25. erge

Dr. José María Remes-Troche

Departamento de Fisiología DigestivaInstituto de Investigaciones Médico Biológicas

Universidad Veracruzana, Veracruz,Ver.

Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico

• 3 porciones – Cervical– Toráxica– Abdominal

• 3 estructuras - EES - Cuerpo - EEI

• Inervación: -Extrínseca (vago e hipogloso) -Intrínseca (plexos mientéricos y submucosos)

ESOFAGO: ANATOMIA

ESOFAGO: ANATOMIA

E.E.I

ESOFAGO: FISIOLOGIA

DEGLUCIÓN

Fase Oral

Fase Faríngea

Fase Esofágica

EEI

RELAJACION EEI

• Trastorno en el cual el contenido gástrico regresa de forma recurrente hacia el esófago causando pirosis y otros síntomas

• Pirosis: discomfort o sensación de quemazón retroesternal que inicia en epigastrio y puede irradiarse hacia el cuello

• Regurgitación: regreso sin esfuerzo de contenido gástrico o esofágico hacia la faringe sin náusea o arqueo

ERGE: Definición

Fass R. Am J Gastroenterol 2003, 98: S2-S7

Por lo menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el último año.

1. Dolor o molestia urente retroesternal; y

2. Ausencia de RGE patológico, acalasia u otro trastorno motor esofágico

Roma II, 1999.

Pirosis funcionalCriterios diagnósticos

PIROSIS

ERGE

No hay ácido No hay pirosis

Pirosis

Axioma

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

ERGE erosiva Esófago de Barrett

Tres entidades clínicas diferentes

ERGE no erosiva

Esofagitis ErosivaClasificación Endoscópica de Los Angeles

LA G

rade

A

LA G

rade

B

LA G

rade

C

LA G

rade

D

Definición de la ERGE y síndromes que lo constituyen

SíndromeEsofágico

Síndromes Sintomáticos

Síndromes con lesión esofágica

1. Síndrome de reflujo típico

2. Síndrome de dolor torácico por reflujo

1. Esofagitis por reflujo

2. Estenosis por reflujo

3. Esófago de Barrett

4. Adenocarcinoma

SíndromesExtraesofágicos

Asociaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1. TOS

2. Laringitis

3. Asma

4. Erosiones dentales

1. Faringitis

2. Sinusitis

3. Fibrosis pulmonar

4. Otitis media recurrente

Clasificación de Montreal,2006

Fisiopatología

Fisiopatología de la ERGE

• La ERGE es consecuencia de la exposición de la mucosa esofágica a los contenidos gástricos:– Acido– Bilis– Gas

• En la mayoría de los pacientes con ERGE la exposición del esofágo al reflujo es mayor que lo normal

• En algunos pacientes, la exposición al esófago esta dentro de los límites normales, y esto se debe a hipersensibilidad visceral.

Causas de un incremento en la exposición esofágica a los contenidos gástricos

Aclaramiento esofágico inefectivo

• Peristalsis inefectiva

• Salivación disminuida

• Disminución de la secreción esofágica por glándulas submucosas

Disfunción del esfínter esofágico inferior

• Relajaciones transitorias inapropiadas y prolongadas

• Hipotonía del esfínter esofágico inferior

Hernia Hiatal

• Puede atrapar parte del fundus gastrico y sus contenidos por arriba del diafragma, incrementando la posibidildad de reflujo

• Compromete la función del EEI

Incremento de la Presión Intraabdominal

• Embarazo• Obesidad• Estreñimiento• Tos• Ropas apretadas

Retardo en el Vaciamiento Gástrico

• Incrementos en el volumen gastrico y sus contenidos, aumentado la posibilidad de reflujo

• Papel aún controversial

Mecanismos de acción del reflujo en la ERGE

AcidPepsinBicarbonate

Terminaciones nerviosas

El ácido ataca las uniones intercelulares

estrechas

Uniones celulares estrechas

Aumento de los espacios intercelulares

Permitiendo asi la penetración del ácido

Orlando. Am J Gastroenterol 1996

Mecanismos de acción del reflujo en la ERGE

Nerveending

La penetración del ácido y la pepsina permiten el contacto directo

con las uniones estrechas

Lo que ocasiona daño intracelular . Ruptura de celulas y daño mucoso

Orlando. Am J Gastroenterol 1996

AcidPepsinBicarbonate

L a Dieta ?

Cual es el papel de los cambios de vida en la ERGE

• Contrario a lo que se piensa, los factores y el estilo de vida NO son primordiales en la patogenesis de la ERGE

• Se necesitan más estudios para determinar el papel de

los factores y el estilo de vida en la ERGE

• Algunos factores relacionados incluyen:– Tabaquismo– Algunos alimentos y bebidas– Medicamentos

1Dent et al. Gut 1999

Alimentos que pueden acentuar los síntomas de ERGE

• Productos con cafeina• Menta• Acidos grasos• Chocolate

• Condimentos• Jugos y frutas• Tomate• Alcohol

Medicamentos que pueden desencadenar síntomas de ERGE por que disminuyen el tono del EEI

• Agonistas -adrenergicos

• Teofilina

• Anticolinergicos

• Antidepresivos tricíclicos

• Progesterona

• Antagonistas -adrenergicos

• Diazepam

• Bloqueadores de los canales de Calcio

Medicamentos que pueden agravar los síntomas de ERGE por daño directo a la mucosa esofágica

• Tetraciclina• Quinidina• Cloruro de potasio• Sales de Hierro• Antiinflamatorios no esteroideos• Aspirina • Bisfosfonatos

Helicobacter pylori en la ERGE

• La infección pr H. Pylori puede causar una variedad diversa de enfermedades gastrointestinales

• En el contexto de la ERGE, se ha postulado que el H.p puede tener efectos beneficos

H. pylori –protege en contra de la ERGE erosiva?

% p

atci

ente

s co

n eo

sfag

its e

rosi

va

Patients que continuan infectados (n=216)12.9%

p<0.001between groups0

10

15

20

25

30

5

62 1812 3024 36

Meses

Paciente curados de infección por H. pylori (n=244)

25.8%

Labenz et al. Gastroenterology 1997

H. pylori – protege en contra de las complicaciones de la ERGE?

% p

atie

nts

H.

pylo

ri + p=0.016

60

40

20

0

44

33 35.5

15

GERD BE ND/LGD HGD/adeno-

carcinoma(n=217) (n=289)

ns

Weston et al. Am J Gastroenterol 2000

Complicaciones

Complicaciones de la ERGE

• Esofagicas– Esofago de Barrett’s – Adenocarcinoma– Estenosis– Ulceración– Sangrado

• Extra-esofagicas– Asma– Laringitis por reflujo– Ulceras en cuerdas vocales– Estenosis subglticas– Estenosis traqueal

Esofago de Barrett

• “Cambio en el epitelio esofágico de cualquier longitud, que puede ser econocido por endoscopia y cuya biopsia confirma la presencia de METAPLASIA de TIPO INTESTINAL”

Sampliner. Am J Gastroenterol 1998

Esofago de Barrett

Esofago de Barrett –Histología

Columnar epithelium

Goblet cells

Importancia Clínica del Esofago de Barrett

• Lesión premaligna para desarrollo de adenocarcinoma de esofágo

• Pacientes con esofago de Barrett tienen 30’60 veces mayor probabilidad de desarrollar cancer de esofago en la población general

• La incidencia del esofágo de Barrett esta aumentando

1Lagergren et al. New Engl J Med 1999

Esofago de Barrett es una condición premaligna para el desarrollo de Adenocarcinoma de Esofago

Normal

Endoscopy-negative reflux disease

Erosive esophagitis

Barrett’s esophagus

Dysplasia

Esophageal adenocarcinoma

?

?

El riesgo para desarrollar adenocarcinoma de esofago es elevado en pacientes con esofago de Barrett

Hameetaman et al

Robertson et al

Ovasaka et al

Achker and Carey

Spechler et al

Van der Burgh et al

Drewitz et al

Cameron et al

Williamson et al

Study

TOTAL

50

56

32

62

105

166

170

122

176

Patients(#)

939

5

4

3

1

2

8

4

2

5

Cancers(#)

34 (3.6%)

5.2

2.9

6.7

2.6

3.3

9.3

4.8

8.5

3.0

Meanfollow-up(years)

1/52

1/56

1/55

1/166

1/175

1/180

1/208

1/441

1/99

Incidence(cancer/

patient-years)