actualización de medicare - ningapi.ning.com/files/rkarpppcatmsnfzszn09pinz1fxghogzng2zkw2… ·...

1

First Coast Service Options, Inc. (FCSO)

Training Event

Presented by Provider Outreach & Education

Actualización de Medicare

Asociación de Hospitales de Puerto Rico

9 de octubre de 2013

Presentado por

1

First Coast Service Options, Inc.

Departamento de educación al proveedor

Mirella Macias, RN

César Hernández, BS

2


Training Event


Relevo de responsabilidad

This presentation was prepared by First Coast for informational

and educational purposes only; it is not legal advice or a legal

document, and should not be relied upon. The presentation serves

as a general summary of complex rules and regulations which may

change; the presentation is not guaranteed to be complete,

correct, timely or current, and First Coast bears no responsibility or

liability for the results or consequences of the use or reliance on

the information in this presentation. No portion or element of this

presentation may be copied, in whole or in part, for profit-making

purposes without the express written consent of First Coast.

2

Acrónimos

ADR -- Additional Development Request

CC -- Complications/Cormorbidities

CERT -- Comprehensive Error Rate Testing

CMS -- Centers for Medicare and Medicaid Services

CPT -- Current Procedural Terminology

DRG -- Diagnosis Related Group

ED -- Emergency Department

HCPCS -- Healthcare Common Procedure Coding System

ICD-9-CM -- International Classification of diseases, 9th edition

Clinical Modifications

IOM -- Internet Only Manuals

LCD -- Local Coverage Determination

MAC -- Medicare Administrative Contractor

3

3


Training Event


Acrónimos (cont.)

MCC -- Major Complications/Cormorbidities

MCE -- Medicare Code Editor

MR -- Medical Review

MUE -- Medically Unbelievable Edits

NCCI -- National Correct Coding Initiative

NCD -- National Coverage Determination

OIG -- Office of the Inspector General

PCA -- Progressive Corrective Action

PDS -- Provider Data Summary

PEPPER -- Program for Evaluating Payment Patterns

Electronic Reports

RA -- Recovery Auditor

4

Agenda

5

Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)

Programa de recobro por auditoría (RA)

Regla CMS 1455-R

Regla CMS 1599-R

Revisión médica pre-pago

Recordatorio para ICD-10

Secure Provider Online Tool (SPOT)

Recursos

4


Training Event


Objetivos

Al final de esta sesión ustedes

podrán Describir los hallazgos del programa CERT y del programa RA

Identificar los impactos relacionados a las reglas 1455-R y

1599-R

Entender los impactos relacionados a la transición de ICD-10

Reconocer el portal de Internet SPOT

Identificar los recursos disponibles

6

Programa pruebas integrales

de tasas de error (CERT)

7

5


Training Event


Tasa de error CERT

A nivel nacional

Fuente: http://paymentaccuracy.usaspending.gov 8

A nivel de jurisdicción

Tasa de error CERT (cont.)

7.23%

2.20%

12.00% 8.25%

7.68%

12.06%

11.98%

12.12%

10.37%

11.38%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Parte A Non-DRG DRGsolamente

Parte B Conjunto

2012 2013*

9 *Proyectado al 1ro de agosto

http://paymentaccuracy.usaspending.gov/

6


Training Event


Tasa error First Coast J9

2012 1,739 reclamaciones revisadas

7.68% de error

$861,926.10 en sobrepagos

$1,469,626,410.18 extrapolado al universo de reclamaciones

2013* 2,258 reclamaciones revisadas

11.38% de error

$1,871,445.39 en sobrepagos

$2,050,900,968.58 extrapolado al universo de reclamaciones

*Proyectado al 1ro de agosto 10

Programa de recobro por auditoría

(RA)

11

7


Training Event


RA

Connolly Consulting Associates, Inc. 50 Danbury Road

Wilton, CT 06897

www.connollyhealthcare.com/RAC

[email protected]

1-866-360-2507

12

RA (cont.)

Hallazgos del RA A nivel nacional solamente

Medicare Quarterly Provider Compliance Newsletter

www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedQtrlyCompNL_Arch

ive.pdf

13

http://www.connollyhealthcare.com/RAC

mailto:[email protected]

http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedQtrlyCompNL_Archive.pdf

http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedQtrlyCompNL_Archive.pdf

8


Training Event


Hallazgos

Estadías cortas Basado en datos obtenidos de First-look Analysis Tool for

Hospital Outlier Monitoring (FATHOM)

Hospitalizaciones de uno o dos días

Requisitos para hospitalización no fueron cumplidos

Condición del paciente no justificó hospitalización

Servicios pudieron haber sido prestados de forma

ambulatoria

SE1037 Guía sobre decisiones para admitir y hospitalizaciones

http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-

Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/downloads/SE1037.pdf

14

Hallazgos (cont.)

Dosis vs unidad facturadas J9035: Injection bevacizumab, 10mg

C9257: Injection bevacizumab, 0.25mg

J9310: Injection rituzimab, 100mg

No se esta calculando las unidades correctamente basado en

dosis

Asegure que unidades de drogas administradas son reportadas

correctamente con relación a la dosis y la definición del código

HCPCS

15

http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/SE1037.pdf











9


Training Event


Regla CMS 1455-R

16

CMS 1455-R

Trasfondo Muchas reclamaciones de hospitalización denegadas como

medicamente innecesarias ni razonables

Proveedores y beneficiarios apelan decisiones a Jueces

administrativos y Junta de apelaciones

Jueces y Junta aprueban servicios de Parte B durante

hospitalización solamente sin importar tiempo límites

Creó problemas administrativos

Medicare no tenía procesos ni mecanismos para adjudicar

este tipo de reclamaciones

17

10


Training Event


CMS 1455-R (cont.)

Efectivo 13 de marzo de 2013 Establece proceso para facturar servicios de Parte B ofrecidos

durante y después de una admisión denegada

Facturar servicios de Parte B que hubieran sido pagados si el

beneficiario hubiera sido atendido de forma ambulatoria

Aplica solo a admisiones denegadas como no médicamente

innecesarias ni razonables por un contratista de Medicare

Excepción a la regla

Servicios que requieren estatus de observación

Servicios ambulatorios

Visita a sala de emergencia

Servicios de observación

18

CMS 1455-R (cont.)

Ventana de pago de tres días Provee para pago por servicios prestados dentro de los tres días

antes de la admisión

El status del paciente sigue siendo “inpatient”

Re-facturar no afecta elegibilidad para calificar para servicios en

centro de enfermería especializada

19

11


Training Event


CMS 1455-R (cont.)

Aplica Mientras regla está en vigor

Antes de la fecha de efectividad, pero el tiempo para someter

apelación no ha expirado

Antes de la fecha de efectividad, pero solicitud de apelación

está pendiente

No aplica Denegaciones por tiempo límite antes del 13 de marzo de 2013

Beneficiario agotó beneficios de Parte A

Beneficiario no tiene Parte A

Auditorías interna o revisiones de utilización

20

CMS 1455-R (cont.)

Recordatorio Facture solo servicios de Parte B durante la admisión y la

ventana de pago de tres días

Médicamente necesarios y razonables

Cumplen con las reglas de Medicare

Debe mantener documentación en expediente que apoye

servicios re-facturados

Estatus del paciente continúa siendo “inpatient” y no puede ser

cambiado a “outpatient”

Paciente fue formalmente admitido y no hay estatuto que

permita cambiar el estatus después de alta

21

12


Training Event


Regla CMS 1599-R

22

CMS 1599-R

Tres cambios significativos Facturación de la Parte B para hospitalizaciones denegadas

Expande CMS 1455R

Orden y certificación de médico para hospitalizaciones

Criterio para revisión médica de hospitalizaciones

23

13


Training Event


CMS 1599-R (cont.)

Auditorias internas Regla final IPPS 2014

Tipo de factura (TOB) 110

Todos los servicios prestados desde la admisión hasta la alta

Non-covered

Días no cubiertos

Estatus del paciente apropiado

Occurrance Span Code M1 y las fechas de servicio

Todos los códigos de diagnóstico

Todos los códigos de procedimiento

24

CMS 1599-R (cont.)

Certificación y orden de admisión Por médico que tiene privilegios en el hospital

Requerido para admisiones

Certificación comienza con orden de admisión

Completado antes de dar de alta al paciente

Documentado en el expediente médico

25

14


Training Event


CMS 1599-R (cont.)

Certificación médica Orden de admisión por médico

MD, DO, Dentista, Podiatra

Médico responsable o con conocimiento del caso

Razón para admisión

Tiempo estimado de hospitalización

Plan para cuidado post-hospitalario

Firma y fecha

26

CMS 1599-R (cont.)

Orden de admisión Instrucción que el paciente debe ser formalmente admitido

Especificar admisión para servicios de hospitalización

Ej. “Admit to inpatient”

Firmada por profesional de la salud

Licenciado por el Estado a admitir pacientes a hospitales

Con privilegios para admitir otorgados por el hospital

Con conocimiento del curso de tratamiento del paciente,

plan de tratamiento, condición al tiempo de admisión

Provista antes o al momento de la admisión

27

15


Training Event


CMS 1599-R (cont.)

Hospitalizaciones Consistentemente alto porcentaje de error

Servicios médicamente necesarios pero no la admisión

Error CERT en 2012

Estadías de un día o menos = 36%

Estadías de dos días = 13.2%

28

CMS 1599-R (cont.)

Criterios de hospitalización Admisiones en y después del 1 de octubre de 2013

Médico espera que paciente requiera cuidado médico en

hospital por lo menos dos (2) medianoches

Razón y juicio clínico para admisión tienen que estar claramente

documentados

29

16


Training Event


CMS 1599-R (cont.)

Basada en factores y juicio clínico Incluyendo

Historial del paciente

Comorbilidades

Severidad de signos y síntomas

Necesidad médica del paciente

Riesgos de eventos adversos

30

CMS 1599-R (cont.)

Excepciones a criterios nuevos Admisiones relacionadas a “inpatient-only procedures”

Consideradas médicamente necesarias y razonables

Situaciones fuera de esta norma tienen que estar claramente

documentadas

Paciente muere

Paciente es trasladado a otra institución

Paciente se va del hospital en contra de consejo médico

31

17


Training Event


CMS 1599-R (cont.)

Punto de referencia para tiempo Reloj comienza cuando el paciente comienza a recibir servicios

en el hospital

Sala de emergencia

Otras áreas del hospital

Médico puede contar este tiempo para determinar si paciente

requiere admisión

Servicios ambulatorios no cuentan como tiempo de admisión

Admisión comienza cuando se emite la orden

32

Periodo de revisión médica pre-pago

33

18


Training Event


Revisión médica pre-pago

Revisión del estatus del paciente Asegurar entendimiento conforme a regla de las dos

medianoches

Muestra de 10

Admisiones entre 1 de octubre y 31 de diciembre

Identificar proveedores que entendieron la regla

Identificar proveedores con alto porciento de error

Proveer educación

34

Recordatorio ICD-10

35

19


Training Event


Trasfondo

Fecha de cumplimiento 1 de octubre de 2014

No excepciones ni periodo de gracia

Fecha de cumplimiento igual para todos los usuarios

Códigos ICD-9CM no aceptados por servicios prestado en o

después del 1 de octubre de 2013

No impacto a códigos “Current Procedural Terminology” (CPT) o

“Healthcare Common Procedure Coding System” (HCPCS)

36

Pasos de implementación

1.Organice esfuerzos de implementación

2.Establezca plan de comunicación

3.Análisis de impacto

4.Organice esfuerzos interdepartamentales

5.Desarrolle presupuesto

6.Diseñe y desarrolle sistemas internos

7.Desarrolle un plan de adiestramiento

8.Comuníquese con vendedores de sistemas

37

20


Training Event


Pasos de implementación (cont.)

9. Aplicación de planificación

10. Adiestramiento

11. Análisis de procesos del negocio

12. Desarrollar cambios en las políticas

13. Medir los resultados

14. Implementación de códigos -- vendedor al cliente

15. ¡En vivo! (fecha de implementación)

38

Secure Provider Online Tool (SPOT)

Tu conexión directa a datos

de Medicare

39

21


Training Event


¿Porqué el nombre SPOT?

40

El nombre Secure Provider Online Tool

hace hincapié en el enfoque a los

proveedores mientras protege información

confidencial del paciente

El SPOT es una aplicación web que ofrece

la ventaja de acceso seguro y a tiempo

real a la información de Medicare a través

de una interface fácil de utilizar

Orejita: Acceso al registro de SPOT es a través del Individuals

Authorized Access to CMS Computer Services (IACS) de CMS.

Requisitos IACS

Requiere validar el NPI, PTAN, y

SSN/TIN del proveedor

Solicitantes tienen que identificar el

nombre y rol del oficial autorizado o

delegado de la práctica/institución

según aparece en el record de

PECOS

Orejita: Puede utilizar PECOS web para determinar quien es el oficial

autorizado o delegado de la práctica o institución. Si no sabe, puede

enviar carta al departamento de acreditación y contratos en papel

timbrado y firmado solicitando la información.

41

22


Training Event


Navegación

Las funciones del SPOT están accesibles mediante un sistema

de navegación por fichas (tab)

Cada ficha representa diferentes categorías

Claim Status

Benefits/Eligibility

Payment History

Data Reports

Help

42

Ayuda

Guía de usuario -- Provee

instrucciones paso a paso

FAQs -- Preguntas más

frecuentes

Feedback -- Provee para enviar

preguntas a nuestro equipo o

para enviar comentarios sobre el

SPOT

24/7 -- Disponible 24 horas al

día todos los días

43

23


Training Event


Sesión de preguntas y respuestas

¿Qué preguntas tienen para nosotros?

44

Recursos

45

24


Training Event


First Coast Service Options Inc.

Medicare.fcso.com

Medicareespanol.fcso.com

46

Recursos de First Coast (cont.)

Secure Provider Online Tool (SPOT) http://medicareespanol.fcso.com/Landing/256960.asp

Recursos de ICD-10 http://medicareespanol.fcso.com/ICD-10/

47

http://medicareespanol.fcso.com/



http://medicareespanol.fcso.com/Landing/256960.asp

http://medicareespanol.fcso.com/ICD-10/



25


Training Event


Recursos de First Coast (cont.)

Centro de recursos CERT http://medicareespanol.fcso.com/Landing/206522.asp

Programa RA http://medicareespanol.fcso.com/Landing/205017.asp

Apelaciones http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp

First Coast University www.FCSOUniversity.com

48

Centers for Medicare & Medicaid

Services

www.cms.gov

49



http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp

http://www.fcsouniversity.com/

http://www.cms.hhs.gov/

http://www.cms.hhs.gov/

26


Training Event


Recursos de CMS

CMS ruling 1455-R http://www.cms.gov/Regulations-and-

Guidance/Guidance/Rulings/Downloads/CMS1455R.pdf

MM8185 CMS Administrator's Ruling: Part A to Part B Rebilling of Denied

Hospital Inpatient Claims


Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf

50

Recursos de CMS (cont.)

MM8185 CMS Administrator's Ruling: Part A to Part B Rebilling of Denied

Hospital Inpatient Claims


Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf

MM8277 Implementation of CMS Ruling 1455-R (Medicare Program; Part

B Billing in Hospitals)


Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM8277.pdf

51

http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Rulings/Downloads/CMS1455R.pdf





http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf






















http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM8277.pdf











27


Training Event



Inpatient Hospital Reviews http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-

Systems/Monitoring-Programs/Medical-

Review/InpatientHospitalReviews.html

Orden y certificación http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-

Payment/AcuteInpatientPPS/Downloads/IP-Certification-and-

Order-09-05-13.pdf

52


Manuales en línea de CMS http://www.cms.gov/Manuals/IOM/list.asp

Medicare Benefit Policy Manual

Publicación 100-04, Capítulo 6, Sección 10

Medicare Claim Processing Manual

Publicación 100-04, Capítulo 4, Sección 10.12

ICD-10 Online Implementation Guide https://implementicd10.noblis.org/

53

http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medical-Review/InpatientHospitalReviews.html













http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Downloads/IP-Certification-and-Order-09-05-13.pdf





















http://www.cms.gov/Manuals/IOM/list.asp

https://implementicd10.noblis.org/

28


Training Event


Resumen

Hoy hemos compartido Información sobre el programa CERT y el RA

Información sobre la regla CMS 1455-R y 1599-R

Cambios en la revisión medica pre-pago para reclamaciones de

hospitalización

Un recordatorio sobre la implementación de ICD-10

El portal de Internet de proveedores de First Coast, SPOT

Los recursos disponibles

54

actualización de medicare - ningapi.ning.com/files/rkarpppcatmsnfzszn09pinz1fxghogzng2zkw2… ·...

Documents