A“GETTINGOUTOFHAND”CLINICALCASE

M.Fiorini*,F.Ferrara,A.Pietrangelo

StrutturaComplessadiMedicina2,DipartimentoadAttivitàIntegratadiMedicine,Medicinad’UrgenzaeSpecialitàMediche

AziendaOspedalieraUniversitariadiModena,Policlinico

ScuolaEstivaSIMIUrgenze2017

CASOESTORIACLINICA

Uomodi63anniricoveratopercomparsadaunasettimanadiintensaasteniaInanamnesi:

•  Cirrosi epatica su verosimile basemetabolica già in fase di scompenso ascitico (Child-PughB9eMELD16)diagnosticatadaunanno,incorsodiapprofondimentodiagnostico(escluse le seguenti eziologie: HBV, HCV, esotossica, autoimmune, deficit di alfa1-antitripsina,emocromatosi,M.diWilson;incorsotestperdeficitdilipasiacidalisosomiale)

•  DMT2interapiainsulinica•  Precedente ricovero (3 mesi prima) per setticemia da S.aureus meticillino-sensibile

(MSSA)trattataconcefazolina.

PARAMETRIVITALIEDESAMEOBIETTIVO

•  PA120/60mmHg

•  FC108bpmR

•  SpO₂100%inaa•  FR22atti(min

•  T°C35.8•  Anuria

•  GlasgowComaScale(GCS)15/15edorientatoST

•  Crepitazionipolmonaribibasali

•  Tonicardiaciinsuccessioneritmicaesoffiocardiacosistolicomesocardico2/6

•  Itterofranco

•  Asciteseverainassenzadisegnidiperitonismoededemideclivi

•  Petecchieedecchimosidiffuseaifianchidell’addomeedagliAAII

qSOFASCORE(quickSequentialOrganFailureAssessment):1

RICOVERATOINMEDICINAINTERNA

OLTREAGLIESAMIBIOUMORALIQUALIAPPROFONDIMENTIRICHIEDERESTI?

q ECGq RXTORACEq ECOADDOMEq ECOCARDIOTRANSTORACICOq ECOCARDIOTRANSESOFAGEOq TCTORACE-ADDOMEq COLTURALESANGUE/URINA/LIQUIDOASCITICOq GALATTOMANNANOEBETA-D-GLUCANOSIERICI

INDAGINIBIOUMORALI•  ANEMIANORMOCITICA:

Hb10.6g/dl,MCV94.6fl,RDW18.2%

•  RIALZODEGLIINDICIDIFLOGOSI:Leucociti17.64migl./mmc,PCR16.1mg/dl,PCT5.3ng/ml

•  ALTERAZIONIDELLACOAGULAZIONE:INR2.17,aPTT1.62,D-dimero3820ng/ml,Fibrinogeno208mg/dl

•  INSUFFICIENZARENALEACUTA:Urea215mg/dl,Creatinina5.05mg/dl,eGFR11ml/min

•  IPERBILIRUIBINEMIA:Bilirubinatot.11.21mg/dl,prevalentementediretta

•  ACIDOSIMETABOLICACOMPENSATA:pH7.42,pCO₂29.2mmHg,HCO₃⁻19,3mmol/L,lattati7mmol/L

•  PIASTRINOPENIA:32migl./mmc

•  DISELETTROLITEMIE:K⁺5.6mEq/L,Na⁺119mEq/L

•  IPERTRANSAMINASEMIA:ALT49U/L,ASTnellanorma

•  Y-GT, FOSFATASI ALCALINA EGLICEMIA:Nellanorma

•  ALBUMINA:1.9g/dl

•  LIQUIDOASCITICO:4114granulocitineutrofili/µl

SOFASCORE10

INDAGINISTRUMENTALI•  ECG:

Ritmosinusale.•  RXTORACE:

Congestioneilarebilaterale.•  ECOADDOME:

Nonrepertidirilievo.

•  ECOCARDIOTT:CuoreiperdinamicosenzaalterazionimorfofunzionalidirilievoconEF70%eØdellaVCIridotto.

INDAGINIMICROBIOLOGICHE

EMOCOLTUREAFREDDO,COLTURALIDIURINAEDASCITE:negativi

BILANCIOCLINICODELLAPRIMAGIORNATADIDEGENZA

SEPSIINCORSODIPERITONITEBATTERICASPONTANEA

•  In considerazione della clinica e della pregressa setticemia da MSSA, impostataantibioticoterapiaconMeropenem,DaptomicinaeClindamicina.

•  LiquidiconintegrazionediNa⁺ev•  BlandaterapiadiureticaconFurosemideperevitaresovraccaricodicircolo•  Albuminaev1.5g/Kg•  VitaminaKev•  Sodiopolistirenesulfonatoperos

TRASFERITOINTERAPIAINTENSIVAPERLAPROSECUZIONEDELLECURE

DOPOPOCHEORE…

Comparsadifebbre(T°C39),statoconfusionale,soporeeriduzionedellaPAM(60mmHg).

SHOCKSETTICO(qSOFASCORE3)

Sospensione della terapia diuretica ed infusione di noradrenalina con difficoltosastabilizzazioneemodinamica.

NEIGIORNISEGUENTI…

EPISODIODIINSUFFICIENZARESPIRATORIADITIPO1

INTUBAZIONEEVENTILAZIONEMECCANICAINVASIVA

AdRxToracepresenzabilateralmentediconsolidamentipolmonarieversamentopleurico.Simantienelaterapiaantibioticaincorso(impostatadamenodi48ore).

PERSISTENZADIANURIA

PRIMATERAPIARENALESOSTITUTIVACONTINUA(CRRT),SUCCESSIVAMENTECOUPLEDPLASMAFILTRATION

ADSORPTION(CPFA)/EMOFILTRAZIONEVENO-VENOSACONTINUA(CVVH)

CIDEDANEMIZZAZIONE

EMOCOMPONENTIEDEMODERIVATI

RIPETIZIONEDIINDAGINIMICROBIOLOGICHE•  UrinocolturapositivaperE.colimultisensibile(probabilecontaminante),colturadi

essudatobronchialepositivaperMSSA,emocolturenegative.

•  Rilevazionedigalattomannanosusieroesuessudatobronchialenegativa.Beta-D-glucano sierico >523,4 pg/ml (verosimile falso positivo in corso di terapia conmeropenemedalbuminae.v.)

Dopo secondo consulto infettivologico, alla luce degli isolamenti, ridotta terapiaantibiotica(de-escalation)aPiperacillina/TazobactameClindamicina.

DALLA5aGIORNATAMIGLIORAMENTOCLINICO

•  Riduzionedegliindicidiflogosi(Leucociti5migl./mmc,PCR4.8mg/dl,PCT0.6ng/ml).

•  Netto miglioramento dello stato neurologico ed estubazione con passaggio aventilazionenoninvasiva.

•  Ripresadelladiuresi concomparsadipoliuria (probabilmente inconseguenzaadundannorenale ischemico).Sostituita lanoradrenalinacon terlipressinaper favorire laperfusionerenale.SospesalaCPFA/CVVH.

...MA…

•  Alcontrolloradiograficoin8agiornataconsolidamentipolmonariaSNinviadirisoluzione,aumentodimensionalediquelliaDX.

•  In 9a giornata nuovo aggravamento della clinica generale con ricomparsa dideterioramento dello stato cognitivo (GCS 6/15), febbre, shock settico edancoranecessitàdiventilazioneinvasiva.

QUALEIPOTESIDIAGNOSTICAE’LACAUSAPIU’PROBABILEDELNUOVOPEGGIORAMENTOCLINICO?

q  INFEZIONEDAPARTEDIBATTERICHEHANNOSVILUPPATOANTIBIOTICORESISTENZE

q  INFEZIONEDAPARTEDIMICOBATTERI

q  INFEZIONEDAPARTEDIAGENTIFUNGINIq NESSUNADELLEPRECEDENTI

ILDECADIMENTOREPENTINODELLOSTATONEUROLOGICOACOSAE’DOVUTO?

q STROKEISCHEMICO/EMORRAGICOq MENINGITE/ENCEFALITEq LOSTATOSETTICOq NESSUNODEIPRECEDENTI

TCENCEFALO

Ipodensitàinsedepontinamedianaedemorragiasubaracnoidea

RMNENCEFALO

Multiple lesioni ischemiche in fase acuta e subacuta confocolai microemorragici petecchiali a carico di cervello,troncocerebraleecervelletto.Circoloarteriosocerebraleconnumerosi tratti stenotici, in particolare arteria basilare conaspettoacoronadirosario

TCTORACE

D i f f u so i spes s imento re t i co l a red e l l ’ i n t e r s t i z i o p o l m o n a r e econsolidamenticonbroncogrammaaereocontestualeacaricodelpolmoneDX.

NUOVEINDAGINIMICROBIOLOGICHE

Rilevazione di galattomannano su essudato bronchialenegativa, positiva quella su siero (0,94). Confermata lapositività con un secondo test su siero (4,07). Positivaanche la ricerca con PCR di Aspergillo sull’essudatobronchiale

CONFERMADIMORTECEREBRALEIN13aGIORNATA

EPILOGOEDISCUSSIONE(1)La successiva indagine autoptica ha mostrato un quadro di aspergillosi invasivacaratterizzatadamolteplicifocolaibroncopneumonicisuppuratiacaricodelpolmoneDXe da localizzazioni secondarie a livello cardiaco con presenza dimiocardite ed ascessomiocardicodelventricoloSN.Unostrokeischemicoapparentementetromboembolicoèstatalacausadeldecessodelpaziente.L’aspergillosi invasiva solitamente si instaura nei pazienti immunocompromessi ed èestremamenterarochesisviluppiinsoggettiimmunocompetenti.Lacirrosiepatica,dacuieraaffettoilnostropaziente,costituisceunnotofattoredirischio.L’infezione da Aspergillo dapprima coinvolge i polmoni e/o i seni paranasali,successivamente può diffondere per via ematogena a diversi organi, tra cui raramenteancheilcuore.Ilcoinvolgimentocardiacodapartedell’Aspergillohaunampioventagliodimanifestazionicliniche(infartomiocardico,aritmie,mio-epicardite,ascessomiocardico)enonsempreèpossibilecoglierneisegniecocardiografici.

EPILOGOEDISCUSSIONE(2)

Allo stato settico del nostro paziente è stata attribuita inizialmente solo un’eziologiabatterica, in considerazione della peritonite batterica spontanea e dell’infezionerespiratoria da MSSA. Per tale motivo la scelta terapeutica è ricaduta suun’antibioticoterapiaadampiospettro.Il transitoriomiglioramentoclinicoconseguentealcontrollodelle infezionibatterichee lariduzionedegliindicidiflogosi,inpartedovutaall’utilizzodiCRRTeCPFA/CVVH,sonostatifuorvianti.Lamancata somministrazionediuna terapiaantifunginahapermessoquindil’instaurarsidiun’aspergillosi invasivaconcoinvolgimentodelventricoloSN, chepoihaprobabilmentecontribuitoallagenesidellostrokeischemicotromboembolico.SiasulsierosiasulBALl’accuratezzadiagnosticadellaricercadell’AspergillomediantePCRèsovrapponibile a quella del test di rilevazione del galattomannano, però è da tenere inconsiderazionechel’esecuzionesusierodiquest’ultimoèmenosensibileneipazientichenonsononeutropenici.Forseperquestaragionenonèstatopossibileassisteredasubitoallapositivizzazionedelgalattomannanosierico.

BIBLIOGRAFIA•  PattersonTF,ThompsonGR3rd,DenningDW,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016Update

bytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2016;63:e1-e60.•  Sulik-TyszkaB,KacprzykP,MadryK,etal.AspergillosisoftheHeartandLungandReviewofPublishedReportsonFungalEndocarditis.

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