7.4. cancer de pancreas

8/12/2019 7.4. Cancer de Pancreas

1/9

- Manual de chirurgie pentru studeni -

693

Tumorile pancreatice

Dup esutul glandular din care provin, tumorile pancreatice se impart n dou categorii: aleesutului glandular exocrin i ale celui endocrin. Dintre acestea vom studia tumorile cu punct de

plecare insular (insulinoame),gastrinoamele aparinnd unei alte categorii patologice (patologiaulceroas gastro-duodenal). De asemenea, tumorile cu punct de plecare n esutul conjunctiv(sarcoame) sunt cazuri excepionale care nu intereseazaceastlucrare.

1. Tumorile pancreasului exocrin

Adenocarcinomul cu punct de plecare n acinii exocrini pancreatici (cancerul de pancreas) estecea mai frecventtumoare pancreatic. Ea reprezint3-5% din totalitatea cancerelor. Este vorba de otumor a vrstei adulte i naintate, dou treimi dintre bolnavi fiind trecui de 60 ani. De menionateste i faptul ctumora afecteazde douori mai frecvent sexul masculin.

1.1. Anatomie patologicSediul cancerului poate fi diferit. Interesant este faptul c diferite localizri produc osimptomatologie i o semiologie diferit, avnd i sanciuni terapeutice specifice :

Cancerul capului pancreasului reprezint40% din totalitatea tumorilor. Relaiile speciale alecapului pancreasului cu duodenul, coledocul terminal retro- i intrapancreatic produc osimptomatologie predominant biliari digestiv.

Cancerul corpului i cozii este prezent n 28% din cazuri cu rsunet pe circulaia splenic. Cancerul difuz al ntregii glande prezent la 30% din cazuri prezint o simptomatologie

predominant neurologic.exist(rareori) posibilitatea (2%) dezvoltrii unor chisturi pe tumor

(chistadenocarcinom).

Extensia cancerului este rapidi sever. Ea se produce prin mai multe mecanisme :extensie localprin invazie de vecintate la organele adiacente: duoden, cale biliar, vezica bi-

liar, faa inferioara ficatului (cancerul de cap), mezocolon, colonul transvers, stomac, plexuri nervoase(cancerul de corp), vasele splenice, unghiul duodenojejunal, splina (cancerul de coad). (figura 8)

Figura 8: tomografie computerizat: tumor corppancreas. Se observ invazia organelor din jur(ficat, stomac i colon).

pe cale seroas cuprinznd seroasa parietal, insulele neoplazice nsmneaz cavitateaperitonealproducnd metastaze multiple la distan(carcinomatoz) sau tumori genitale metastatice(Krukenberg).

pe cale ganglionar sunt cuprini succesiv ganglionii regionali, intermediari i centrali !

peripilorici, ai pediculului hepatic, ai hilului hepatic, ai arterei splenice, ai grupului celiac, din hilulsplinei, ai arterei mezenterice superioare.pe cale venoasportal, iniial n ficat (primul filtru) iar apoi sistemic n plmni, oase, etc.


2/9

- sub redacia Eugen Brtucu -

694

1.2. Diagonosticul clinic n cancerul de cap de pancreasSimptomele i semnele induse de cancerul de cap de pancreas fiind specifice i diferite de

cancerul corporeo-caudal, justificanaliza lor separat.

1.2.1.Icterul mecanic este aproape ntotdeauna prezent datorit compresiei sau invaziei CBPurmate de impermeabilizarea acesteia, stazbiliarpnla inversarea polului superior al hepatocitelor

Debutul i dinamica acestuia sunt caracteristice. Deseori, icterul este precedat de un pruritinsistent datorat iritaiei terminaiilor nervoase libere din dern de ctre srurile biliare. Icteruldebuteazlent, insidios, progresiv. Iniial de culoare deschis, icterul cutanat i scleral devine rapid deculoare nchis, pn la culori foarte intense (ictrul negru "melas"). n acelai timp se constatcolorarea intens a urinii (cholurie) i decolorarea materiilor fecale (acholie), scaunele devin albe,chitoase datoritlipsei stercobilinei i maldigestiei lipidice.

1.2.2.Durerea difuzcu iradieri dorsale nu este caracteristic. Ea evolueaz n paralel cu icterulfiind datorat pe de o parte distensiei canalelor pancreatice n amonte de tumor, ct i distensieicapsulei Glisson hepatice ca efect al hepatomegaliei de staz.

1.2.3. Fenomene dispeptice sunt prezente variat, avnd cauze diverse :- inapetena, greurile, vrsturile pot fi efectul lipsei fermenilor pancreatici care nu mai ajung nduoden din cauza tumorii care stranguleazcanalul Wirsung.- slbirea ponderal survine prin dereglarea digestiei n special lipidice survenite ca o consecin alipsei fermenilor i a bilei din intestine.- vrsturi abundente, uneori sangvinolente sau chiar hemoragii digestive expriminvazia, compresiasau erodarea duodenului.

1.2.4. Examenul obiectiv precizeazelemente valoroase :- coloraia icterica mucoaseor i tegumentelor unde se constatfrecvent leziuni de grataj- hepatomegalia uor sensibilfra fi dureroascu marginea anterioarrotunjit, depind rebordul

costal (ficat de staz)- vezicula biliardestins, mritde volum, rotund, nedureroas, palpabilsub marginea inferioaraficatului n tensiune. Semnul este greit denumit drept "semnul Courvoissier-Terrier" fiind considerat

patognomonic. De fapt este vorba de o aseriune "legea Courvoissier-Terrier" :"vezicula biliar sedilat cnd CBP este obstruat printr-un cancer, dar nu se dilat atunci cnd obstrucia CBP estecalculoas", explicaia constnd n faptul c o vezicul calculoas devine scleroas i nu se poatedilata.

1.3. Diagnosticul paraclinic n cancerul de cap de pancreas

1.3.1. Semnele de laborator ale reteniei biliare i consecinelor ei sunt multiple i importante :- bilirubinemia are creteri importante, putnd depi valori de 20-25 mg %. De remarcat n aceast

cretere predominena bilirubinei conjugate (direct) care poate ajunge la 80-90% din total;- fosfataza alcalineste crescut;- hipercolesterolemia constituie efectul tulburrilor hepatice;- transaminazele serice sunt modificate n sens pozitiv, neatingnd nsvalorile din ciroza hepaticsauhepatita acut;- tulburri de coagulare evidente prin creterea TC, TS i a indicelui de protrombin ca efect alhipovitaminozei K, vitamincare nu mai este resorbitintestinal n lipsa bilei;- diabetul (uneori inaugural) cu hiperglicemie este efectul alterrii secundare a pancreasului endocrin;- examenul coprologic aratlipsa stercobilinei i fibre nedigerate, n special grsimi;- examenul urinii aratprezena pigmenilor biliari n cantitate mare.

1.3.2. Radiologia digestivstandard sau prin duodenografie hipotonpoate evidenia :- lrgirea cadrului duodenal (desfurat) cu ridicarea pilorului i coborrea unghiului Treitz;


3/9


695

- n cazul invaziei pancreatice a duodenului apare o stenozare excentric a acestuia, uneori (prineroziune) pe marginea intern duodenal apare o imagine asemntoare literei "epsilon" sau "treiinversat" (semnul Frosberg).

1.3.3. Radiologia biliardirect(colangiografia) este imposibildeoarece atunci cnd bilirubinadepete 2-3mg% , emonctoriul hepatic este nlocuit cu cel renal, iar substan a de contrast se elimin

prin rinichi.Astfel, opacifierea cilor biliare se poate face doar direct pe mai multe ci :

- colangiografia transparietohepatic se execut efectund o puncie (eventual teleghidat printomografie computerizat) prin perete-parenchim hepatic pn ntr-un canal biliar dilatat. Injectareasubstanei de contrast va desena ntreaga harta cilor biliare artnd :

dilataia cilor biliare intrahepatice pnla ordinul 4dilataia cilor biliare segmentare i lobaredilataia cii biliare principalepermeabilitatea (sau nu) a canalului cistic stopul substanei de contrast n coledocul terminal care apare efilat, cu un stop concav

cranial (n obstacolul calculos "stopul" apare concav caudal)

- colangiografia direct intraoperatorie executat transcistic dup ablaia veziculei biliare sau directprin puncie transcoledocianarataceleai imagini- colangiografia endoscopicretrogradeste o procedurcare nu aduce informaii valoroase vis--visde cile biliare, segmentul opacifiat dup cateterizarea papilei fiind mic sau absent. n schimb,

procedura endoscopiei duodenale este important, deoarece :aduce informaii despre mpingerea sau laminarea duodenului ;arateroziuni, ulceraii n cancerele invazive ;permite prelevarea de biopsie n aceste cazuri ;difereniazo tumorpancreaticde un ampulom vaterian ;permite recoltarea de lichid (duodenal, pancreatic sau chiar bil) pentru examen citologic.

- colangiografia prin rezonanmagnetic(colangio RMN)Este mai degrabo procedurde rezonanmagnetic(MRI) asociatopacifierii arborelui biliar care

prin metode de reconstrucie digital poate releva harta cilor biliare aducnd n plus informaiileaduse prin metode imagistice speciale (CT i ecografia) care vor fi prezentate imediat.

1.3.4. Evidenierea imagisticglobal(ecografie, CT)Metodele n discutie sunt considerate "standardul de aur" n investigarea tumorilor pancreatice.

Dacprocedura cu ultrasunete (ecografia) este neinvaziv, relativ ieftini accesibil, majoritatea uni-tilor sanitare posednd cte un ecograf, cu totul altfel se pune problema tomografiei computerizate(aparaturscump, necesitnd personal ultracalificat, metodinvaziv). Pe de altparte acurateea in-formaiilor adusprin CT este net superioar, prin reconstrucii digitale ajungndu-se la performanenotabile.

Investigarea ncepe cu ecografia (figura 9) care n funcie de aspectul cilor biliareintrahepaticeconduce la o dihotomie radiologic.

Figura 9: ecografie abdominala: tumorpancreas.Se observdezorganizarea capului pancreatic.


4/9


696

- CBIH dilatate ! se recomandcolangiografia transparieto-hepatic(TPHC)- CBIH nedilatate ! se recomandcolangiopancreatografia endoscopicretrograd(CPRC)

Informaile obinute prin aceste metode (cu fiabilitate maximla CT i medie la ecografie) sunt : gradul de dilatare al cilor biliare intrahepatice de ordinul 2-4 ;(figura 10)

Figura 10: tomografie computerizat: cancer cappancreas. Dilataia veziculei biliare i a ci

biliare principale.

gradul de dilatare a jonciunii canalelor hepatice principale (aspectul caracteristic de"fluture") ; (figura 11)

Figura 11: tomografie computerizat: tumorpancreas. Dilataie #n fluture$ a cilor biliareintrahepatice.

gradul de dilatare a cii biliare principale n poriunea pediculara sa ; aspectul CBP retro i intrapancreatic (ngustare excentric, zimare, terminarea "n coadde

ridiche"), stop total neregulat sau concav superior) ; nivelul obstacolului n raport cu harta CBP ; gradul de distensie i eventuala locuire a veziculei biliare; aspectul parenchimului hepatic i eventuale imagini nlocuitoare de spaiu (localizare,

dimensiuni, densitate) ; tumora pancreatic(localizare, dimensiuni, densitate, contur) ; gradul de distensie a canalelor intrahepatice (principal i secundare) ; existena eventualelor mase adenopatice regionale ; raporturile tumorii (compresie, invazie) cu organele adiacente (duoden, colon transvers,

stomac, baza mezacolonului) i a mezenterului, planul posterior ! planul nervos) ; rsunetul tumorii asupra vaselor splenice (compresie, deplasare , invazie, tromboz) sau

asupra venei porte;


5/9


697

posibilitatea de a recolta biopsie prin puncie teleghidat.Evident, multitudinea de informaii posibil a fi obinute depinde n mare msura de performana

aparatului dar i de experiena i calificarea examinatorului.

1.3.5 alte metode imagisticen vogn urmcu civa ani/zeci de ani, metodele urmtoare se folosesc din ce n ce mai puin

fiind scumpe, periculoase i cu un grad de fiabilitate discutabil.- scintigrama pancreatic efectuat cu Seleniu ! metionin, dup extragerea imaginii ficatului

(care reine i el izotopul) poate arta o"lacun" scintigraficevideniind tumoranecaptant- arteriografia selectivi ultraselectivcu injectare n artera mezentericsuperioar, trunchiul

celiac, artera splenicpoate evidenia o hipervascularizaie segmentarla nivelul tumorii unde vaseleapar anarhice i amputate, precum i o "ncercuire" vasculara tumorii datoratdeplasrii centrifuge avaselor normale peritumorale.

1.4. Tratamentul medical n cancerul de cap de pancreas

Nu se poate pune problema unui tratament medical curativ, acesta neputnd fi dect cel

chirurgical. Msurile terapeutice medicale vizeazdouaspecte

1.4.1. Tratamentul simptomatic vizeazsedarea durerii care din fericire nu este foarte accentuatn cancerul capului pancreasului (spre deosebire de cel corporeocaudal). Ea se poate realiza cuanalgetice obinuite, mai rar cu cele majore (de tip morfinic). O observaie specialpentru tratamentulcu aspirin(metoda Caroli) care are o eficacitate specific(neexplicatnc) n durerile pancreatice cuobservaia c tratamentul necesitdoze mari (3-4 gr/24 h) care pot fi agresive pe mucoasa gastric,solicitnd protecia acesteia (pansament gastric, antisecretorii).

1.4.2. Tratamemtul de pregtire preoperatorie urmrete mai multe obiective.- reechilibrarea, pe ct posibil, a tarelor asociate pentru reducerea riscului operator (tare cardiace,

respiratorii, eventualul diabet inaugural);

Corectarea dezechilibrului n sistemul coagulrii sangvine. n lipsa bilei din intestin, absorbialipidelor este blocatiar pe cale de consecini absorbia vitaminei K liposolubil. Hipovitaminoza Kafecteaz sinteza protorubinei n ficat ducnd la imposibilitatea formrii trombinei n cantitatesuficient, fapt care duce la riscuri hemoragice importante. Este obligatorie deci administrarea

parenteralde vitamina K n preoperator.

1.5. Tratamentul chirurgical n cancerul de cap de pancreas

Primul obiectiv al interveniei const n stabilirea gradului de operabilitate prin metodeleconvenionale (inspecie, palpare) la care adugm la nevoie colangiografia operatorie,

pancreatografie, ecografie operatorie cu transductor special.Se va aprecia att lipsa (sau prezena) metastazelor i a gradului de invazie local pentru a se

aprecia posbilitatea efecturii unei operaii de exerez sau doar paliativ.

1.5.1 Operaia radical este posibil n lipsa metastazelor, a adenopatiei satelite, n tumorile"mobile" neaderente la planul posterior (n special la planul venos portal). Din pcate doar 30-35% dincazuri corespund acestor criterii.

Ablaia capului pancreasului purttor de tumorpresupune o serie de gesturi suplimentare. Ablaia duodenului este impus att de legturile vasculare duodeno-pancreatice

(vascularizaie unitar) ct i de rapoartele reciproce (capul pancreasului este inclus n potcoavaduodenal"ca un cauciuc ntr-o jant").

Ablaia coledocului inferior retro i intrapancreatic CBP este inclus n interiorul capuluipancreatic.

Ablaia veziculei biliare. n lipsa duodenuluiconintor al sfincterului Oddisuntperturbatemecanismele nervoase de reglare a motilitii veziculare, astfel nct vezicula biliar devine un

diverticul aton al CBP generator de stazi infecie.


6/9


698

Ablaia antrului gastric este impustehnic de duodenectomie.Astfel, operaia devine duodenopancreatectomie cefalic. Dupablaie rmn ca segmente:

- trana gastric- calea biliarprincipalsecionat- trana de seciune pancreaticn care se aflcanalul Wirsung.

Aceste trane vor fi implantate ntr-o ans intestinal. Operaia de mare amploare era rezervatmai degrabampulomului vaterian dect cancerului de cap de pancreas, avnd o ratmai mare de eec

postoperator. n ultimii ani odat cu ameliorarea procedurilor de anestezie/reanimare, odat cuperfecionarea aparaturii (stappler, bisturiu electric sau cu argon) dar mai ales datorit folosiriiantisecretoriilor majore (stomatostatin) rata succeselor a ajuns de la 30% la peste 85%.

n acest sens s-a ajuns la performane deosebite de rezecie care devine superradical prin- rezecii segmentare cu reconstrucie plastica venei porte- limfadenectomii complexe- cateterizarea arterei hepatice pentru administrare de citostatice n eventualitatea

metastazelor hepatice sau hepatectomii asociateCu toate acestea, datorit agresivitii bolii, rata supravieuirilor peste 5 ani ajunge cu greu la

15%.

1.5.2 Operaii paliative. Atunci cnd operaia radicalnu este posibildin cauze locale sau pentrucpacientul (btrn, degradat biologic) nu ar putea suporta o intervenie de o asemenea amploare serecurge la o serie de proceduri paliative al cror scop este de a elimina consecinele evoluiei tumorii,consecine grave care ucid bolnavul nainte ca tumora so fac.

a) Restabilirea fluxului biliodigestiv constituie un obiectiv primordial, deoarece n lipsaacestuia hiperpresiunea progresiv din interiorul arborelui biliar va compromite n scurt timpfuncionalitatea hepatocitelor conducnd rapid la insuficiena hepatic i deces. Pentru a evita acestdeznodmnt se va executa o anastomoz ntre un partener biliar, aflat n amonte de obstacol i un

partener digestiv situat n aval de acesta.n funcie de partenerii folosii se pot executa urmtoarele proceduri:

- colecistogastroanastomoza;- colecistoduodenoanastomoza. Ambele proceduri, dei simple ca execuie tehnic au fostcriticate datoritcircuitului biliar icanat de canalul cistic, degradarea anastomozei n timp fiind relativ

frecvent;- colecistojejunoanastomoza (pe ans continu sau n "omega") procedur simpl tehnic

rezervatcazurilor grave, cu bolnavi tarai. Procedura se poate executa chiar prin anestezie local;- coledocoduodenoanastomoza este considerat operaia de elecie cu cele mai bune

rezultate. Ea presupune nsasociat colecistectomia;- coledoco (hepatico) jejunoanastomoza, operaie mai complex rezervat stenozelor mai

nalte ale CBP (tumori CBP, stenoze postoperatorii, etc.).

b) Restabilirea fluxului digestiv se impune n cazurile (circa 20%) n care tumora comprimiduodenul. Derivaia de tip gastroenteroanastomoz poate fi efectuat concomitent cu derivaia

biliodigestivsau ulterior acesteia atunci cnd apare stenoza duodenalcu consecinele ei ocluzive.

c) Restabilirea fluxului pancreatic se face mai rar necesar, mai degrab pentru scdereapresiunii din interiorul canalului pancreatic generatoare de dureri, dect pentru a aduce fermeni ntubul digestiv (uor realizabil prin administrare de concentrate enzimatice per os).

Derivaia se realizeazprin wirsungojejunoanastomoz(latero-lateral).Operaiile paliative amelioreazviaa bolnavului, dar tumora i continuevoluia, supravieuirile

postoperatorii variind ntre 6 i 18 luni.

1.6. Diagnosticul n cancerul de corp i coadde pancreas

Dac n cazul cancerului cefalopancreatic diagnosticul este relativ uor graie multitudinii desimptome, semne i investigaii, diagnosticul cancerului de corp i coadridicalte probleme, fiind deobicei tardiv.


7/9


699

1.6.1. Simptomatologia este necaracteristicdar cu simptome de intensitate mare.- durerea excesiv de puternic, epigastrici cu iradiere dorsal are exacerbri acute, pe un

fond dureros permanent. Ea se datoreazcompresiei sau invazieide ctre tumora bogiei de plexurinervoase supra i retro pancreatice. Durerea determino poziie antalgiccaracteristic! bolnavul esteghemuit, cu genunchii la gur, ncovoiat ("n rugciune mahomedan", poziia "n cocode puc").Acest sindrom (durere+poziie) este cunoscut drept "sindromul pancreatico-solar Chauffard".

- pierderea ponderal este foarte marcat i constituie al doilea simptom definitor. Ea estensoitde inapeten, greuri, astenie marcat. n decurs de 2-3 luni bolnavul poate pierde 30-40 kg

- tulburrile psihice, mai rare, se datoreazde multe ori abuzului de analgetice din ce n ce maiputernice, pnla opiacee, bolnavii devenind dependeni.

1.6.2. Semiologia este sracn raport cu bogia de semne din cancerul cefalopancreatic.- tumora devine palpabil rareori, fapt facilitat de starea de slbiciune extrem! caexie;- splenomegalia este frecvent ntlnit ca efect al compresiei i invaziei vaselor (venei)

splenice;- de multe ori se constattromboze venoase periferice migratorii ca sindrom revelator

1.6.3 Examenele paraclinice. Exceptnd investigaiile asupra cilor biliare (neinteresante n acestcaz) restul investigaiilor imagistice (n special ecografia, CT, pancreatografia) sunt valoroase nstabilirea diagnosticului de cancer de corp. Ecografia Doppler la nivelul venelor splenice poate fi util,la fel splenoportografiaactualmente mai rar folosit.

1.7. Tratamentul cancerului de corp de pancreas

Datorit semnelor i simptomelor nespecifice, diagnosticul cancerului de corp i coad depancreas se stabilete tardiv, uneori datoritefectelor dramatice ale unor metastaze ! vertebrale cu pr-buiri vertebrale i hernii/paraplegii, cerebrale cu simptomatologie neurologic major, pulmonare,etc.

n aceast situaie tratamentul chirurgical se rezumde multe ori la o laparotomie exploratoriecompletateventual de recoltarea unei biopsii pancreatice (manevrcu grad de periculozitate).Rareori este posbilichirurgia de exerez! splenopancreatectomia corporeocaudal. Rmne ca

soluie paliativdenervarea pariala zonei prin splanhicectomie.

2. Tumorile pancreasului endocrin

Sunt mai multe categorii- tumorile nesecretante care se aseamncu tumorile exocrine ! extrem de rare- tumorile secretante de gastrin(gastrinoame) responsabile de apariia ulcerelor digestive

de sorginte endocrin (sindromul Zollinger - Ellison). Ele fac obiectul unui capitol al patologiei

gastroduodenale- tumorile secretante de insulin(insulinoame) de care ne vom ocupa n continuare.

Tumorile secretante de insulin sunt tumori benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame)dezvoltate din celulele "beta" ale insulelor lui Langerhans. Prin proliferarea lor se produce ohiperproducie necontrolat de insulin care produce efecte biologice i clinice cunoscute drept"sindromul de hiperinsulinism" sau "sindromul de hipoglicemie organopancreatic". Acesta trebuiedifereniat de sindroamele de hipoglicemie funcionalct i de unele cazuri de hipoglicemie de cauzorganic(tumori mezenchimale digestive).

Este de menionat faptul c n cazul carcinoamelor insulare, acestea produc rapid metastazehepatice masive care sunt din pcate izosecretante. Faptul conduce la o evoulie dramatic asimptomatologiei.

Excesul de hormon (insulin) produs de tumori eventualele sale metastaze determinscdereabrutala glicemiei. esutul cel mai sensibil la aceastscdere este cel nervos, de aceea manifestrilebolii in de sistemul nervos central.


8/9


700

2.1. Diagnosticul clinic

Diagnosticul se bazeazpe asocierea a 3 categorii de informaii cunoscute sub numele de triadalui Whipple consideratpatognomonic.

simptomele neuropsihice polimorfe se afl pe primul plan. Este vorba de o stare deobnubilare, torpoare mergnd pn la com profund. Uneori sunt prezente crize epileptiforme,

precedate de o "aur" veritabil. Alteori, n formele blnde simptomele se rezum la o stare deoboseal, transpiraii profuze , tulburri intelectuale de atenie i memorie.

Caracteristic n cadrul triadei este orarul simptomelor. Acestea apar n special diminea a,ntre mese, pe nemncate, iar ingestia de glucide concentrate (zahr, bomboane, glucoz) ca i ncazurile mai grave administrarea intravenos de glucoz33% duc la dispariia rapidi spectaculoasafenomenelor. Cum simptomele sunt de regulprecedate de o "aur" (ameeal, transpiraii) bolnavii aude regulasupra lor glucide concentrate a cror ingestie previne criza.

Al treilea element definitor al triadei Whipple este reprezentat de valorile extrem de sczuteale glicemiei recoltatn plincriz(20-30 mg%).

2.2. Diagnosticul paraclinic

Existo serie de probe specifice care pot permite stabilirea diagnosticului.- curba glicemiei jeuneste n general la valori sczute;- n timpul crizelor glicemia scade dramatic;- proba hiperglicemiei provocate aratcurbe turtite;- proba hipoglicemiei provocate evideniazun efect sporit al substanelor hipoglicemiante;- dozarea insulinei aratvalori mult crescute peste normal (n=10-30 /ml);- investigaiile imagistice moderne pun cu uurin n eviden tumora (ecografie, to-

mo-grafie computerizat, MRI, ecografie cu transductor operator).(figura 12)

Figura 12 ! tomografie computerizat: insulinompancreatic. Formaiune bine delimitat a cozii

pancreasului.

2.3. Tratamentul

Tratamentul este exclusiv chirurgical pentru ndeprtarea tumorilor insulinosecretante. Este demenionat faptul cacesta trebuie aplicat ct mai repede dupstabilirea diagnosticului. ntzierea ducela crize repetate ce pot altera iremediabil esutul nervos cerebral.

Pentru ablaia tumorii pot fi folosite mai multe metodea) enucleerea tumorii sau enucleorezecia (ridicarea tumorii mpreuncu o cantitate de esut

pancreatic nconjurtor). Metodele sunt recomandate cazurilor n care tumora este localizatperiferic;b) pancreatectomii mpreuncu tumora. n cazul n care tumora este localizatprofund aceasta

va fi ridicatmpreuncu segmentul pancreatic conintor:- splenopancreatectomia caudal sau corporeocaudal este metoda cea mai des folosit,

majoritatea insulinoamelor fiind localizate n corp/coad;- duodenopancreatectomia cefalicefectuatmai rar (3-4%) atunci cnd tumora este localizatprofund la nivelul cefalic.


9/9


701

Pancreatectomia reducional corporeocaudal este o metod (cu rezultate mai puin bunedect precedentele) care se aplic n cazul n care tumora nu este individualizat, fiind vorba de ohiperplazie difuza celuleor insulinosecretante.

Rezultatele chirurgiei sunt diferite:- foarte bune n tumorile individualizate benigne- mai puin bune n cazul hiperplaziilor difuze- mediocre n cazul tumorilor maligne, chiar cu metastaz unic hepatic (ce poate fi

rezecat)- aproape nule n tumorile maligne cu metastaze multiple.

7.4. cancer de pancreas

Documents