cancer vesicula y pancreas

5/20/2018 Cancer Vesicula y Pancreas

1/73

Cncer de vescula biliar

Int. Valentina Cisterna CarreraDr. Carlos Alvarez


2/73

Introduccin

El caV se caracteriza por ser de mal pronstico ydiagnstico tardo,

Lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgoantomo patolgico en pacientes operados por presuntapatologa biliar benigna.

En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a

constituir la principal causa de mortalidad de tipooncolgico en la mujer.


3/73

Epidemiologa

Alta incidencia en Indiay en Amrica destacan Chile, Boliviay Mxico.

Primer lugar como causa de muerte por cncer en mujeres yel tercero o cuarto en hombres.

La relacin hombre: mujer es de 1 : 3aprox. En mujeres < 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab, en

hombres de la misma edad alcanza 0,5/100.000 En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las mujeres aumenta 7veces y luego se duplica en cada decenio.

Alcanza su mximo entre los 70 a 79 aos.


4/73

Epidemiologa Destacan VIII, IX y X regin. Araucana Norte posee la tasa de mortalidad mas alta del

mundo con 38,2/100.000 hab. En los ltimos aos se ha observado un aumento en la

incidencia, as como el colnico


5/73

Factores de riesgo

Sexo Edad

Raza Obesidad Paridad alta Carcingenos :


6/73

Etiologa

Colelitiasis es el principal factor de riesgo (90), un clculomayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculosde 1 cm.

En series de pacientes sometidos a colecistectoma electiva porcolelitiasis, se encuentra un cncer de vescula en el 2-3% de laspiezas .

Lavescula en porcelana que tiene una frecuencia de cncer, queflucta entre 20 y 60%.


7/73

Etiologa

La portacin deSalmonella tiphy. Posible explicacin

por accin de azoreductasa, nitroreductasa y -glucoronidasa sobre los cidos biliares. Otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular,

podran tambin relacionarse al desarrollo tumoral.(Streptococco sp el ms frecuente).

Pactes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diezveces mayor que la poblacin general.


8/73

Etiologa

Plipos vesiculares: representan un diagnsticofrecuente, pudiendo corresponder a un plipo de colesterol,un adenoma o una lesin neoplsica.

Un tamao mayor de 10 mm tiene indicacin quirrgica,dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia.

La factibilidad de que un plipo de entre 5 y 10 mm seaneoplsico es de un 15- 28,9%.


9/73

Anatoma Patolgica

Tipos histolgicos Ms frecuentesAdenocarcinoma tubular, el papilar

y los mucinosos.

Menos frecuentesAdenoacantoma y losespinocelulares. DiseminacinVecindad, linftica, hematgena o

celmica Hgado y luego pulmn, sea, suprarrenales, piel, etc

Los tumores papilares crecen de preferencia. enforma intraluminal, superficial y se diseminan porva intraluminal


10/73

Anatoma patolgica.

Fondo 60% Cuerpo 30% Cuello 10%


11/73

Diagnstico generalidades

El diagnstico de lesiones tempranas es la clave para obtenerlargas sobrevidas.

Los mtodos de imgenes tradicionalmente empleados, son

capaces de detectar lesiones que representan estadosavanzados de la enfermedad. La presencia de litiasis vesicular y de alteraciones

inflamatorias crnicas, dificultan considerablemente laobservacin meticulosa de la pared vesicular.

Alto porcentaje de lesiones planas e inaparentes.


12/73

Clnica Presentaciones 1. Casualmente en una colecistectoma (1-2%)

2. Sntomas de enfermedad avanzada: baja de peso, ictericia, dolorHD, masa palpable, adenopatas supraclaviculares, mal vaciamientogstrico

3. Por sus metstasis: hepticas, pulmn, sea, suprarrenales, piel

4. Hallazgo ecogrfico de un plipo: sintomatologa biliar, tamao,evolucin.


13/73

Diseminacin

1. Por contigidad (segmento IV y V heptico) 2. Linftica

3. Por va canalicular (a la va biliar) 4. Hematgena (lo menos frecuente)


14/73

Diagnstico

Ppal medio de dgEco abdominal Engrosamiento de pared vesicular Masa intraluminal

TAC Fuerte sospecha de Ca + Eco sugerente Evaluacin de ictericia obstructiva

Diagnstico preoperatorio Etapificacin


15/73

Imagenologa

En la definicin de la anatoma biliar son tiles lacolangiografa endoscpica retrgrada (ERCP) , y lacolangiografa transparietoheptica.

Eco: gran tumor intravesicular


16/73


17/73

Etapificacin I


18/73

Etapificacin


19/73

Supervivencia por estados


20/73

Tratamiento

En general la resecabilidad es baja (15-20%) debido aldiagnstico tardo. Esto empeora notablemente elpronstico general con sobrevidas que no superan el 5%

a 5 aos

La nica posibilidad teraputica en cncer de la vesculabiliar se ha obtenida mediante la reseccin completa del

tumor antes de la existencia de diseminacin


21/73

Tratamiento Quirrgico

Segnetapificacin

Tu in situ o coninvasin mucosa

Colecistectomasimple

Tu con invasin

de tnicamuscular

Ciruga radical o

colecistectomasimple

Tu con invasinde subserosa Ciruga radical

Linfadenectomadel pedculo

heptico

Reseccin de

segmentos Iva yV (heptico)

Reseccin de vabiliar

Tu con invasinserosa

En generalirresecables

100%

80%

25%


22/73

Ciruga radical

La ciruga radical en bloque tiene como objetivo extirparlas estructuras anatmicas que tienen relaciones devecindad con la vescula biliar, o son sus sitios de drenajevenoso, linftico o biliar y cuya reseccin es factibledejando mrgenes libres de infiltracin tumoral.

Hepatectoma Linfadenectoma

Reseccin de otros rganos: mun cstico, va biliar,pancreatoduodenectoma, colon transverso, entrada de trcares, etc

Rev. md. Chile v.133 n.6 Santiago jun. 2005


23/73

Diagnstico intraoperatorio

Rev. md. Chile v.133 n.6 Santiago jun. 2005


24/73

Terapias adyuvantes El tto adyuvante con quimio y radioterapia no ha demostrado ser

efectivo

Se encuentra en etapa de evaluacin y por ahora debe ser usado enprotocolos controlados, en espera de la definicin de grupos depacientes que se beneficien de estos tratamientos

La quimioterapia ha sido preferentemente usada como paliacin. Se

emplea 5 fluoracilo (5 FU) como droga principal, con respuestas deaproximadamente 10 a 20%, pero sin observar cambiossignificativos en la curva de sobrevida.

Gencitabina, mejores resultados

Rev Chil Cir v.59 n.6 Santiago dic. 2007


25/73

Prevencin


26/73

Guia Clinica 2010 Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos. Minsal 2010


27/73

Cncer de va biliar

Int. Valentina CisternaDr Carlos lvarez


28/73

Clasificacin

Tu de va biliar intraheptica(Colangiocarcinomastambienpuede ser extrahepatico)

Tu de va biliar extrahepticaConfluencia hepaticos: Klastkin

Va biliar proximal (sobreunin cstico coledociano)

Va biliar distal (coldoco) Ampolla de Vater

Ubicacin en orden de frecuencia: ampolla de Vater, coldoco y conductos

hepticos


29/73

Epidemiologa Infrecuentes Localizacin intraheptica la menos frecuente

6ta causa de muerte por cncer digestivo Relacin menos clara con litiasis


30/73

Etiopatogenia No existen factores claramente causantes, solo

asociaciones Litiasis biliar (1/3) Litiasis intraheptica (colangiocarcinoma),

enfermedad de Caroli, Quistes de va biliar Inflamacin crnica de la va biliar Colangitis esclerosante Colitis ulcerosa


31/73

Anatoma Patolgica

Adenocarcinoma, 3 formas Papilarde crecimiento intraluminal, generalmente

multicntricos Nodular referidos como masas localizadas

involucrando un segmento de la va biliar Difusoque provoca un engrosamiento extenso de la

pared de la va biliar, con componente inflamatorioevidente de las estructuras del hilio heptico, lo que lohace muy difcil de diferenciar de la colangitisesclerosante.


32/73

Clnica Sd. Colestsico

Ictericia progresiva + Coluria + Prurito +

Manifestaciones 2arias (alteraciones coagulacin,IRA, Colangitis)

Baja de peso, Anorexia, Distencin Abdominal Ex. Fsico

Pcte ictrico, hgado palpable (colestasia),Vescula palpable indolora (Sg de Courvoisier-Terrier)


33/73

Diagnstico Bioqumica heptica

Hiperbilirrubinemia elevada de predominio directo

Alza de Fosfatasas alcalinas Elevacin de GGT Aminotransferasas normales o levemente altas

Imagenologa

Eco abdominal, TAC, Colangiografa (por ERCP),Colangiorresonancia Nivel de obstruccin, causa exacta y diseminacin


34/73

Tratamiento Reseccin quirrgica

Lesiones proximalesReseccin local con o sin

hepatectoma Lesiones distalesDuodenopancreatectoma

Tratamiento paliativo

Drenaje de la va biliar


35/73

Cncer de pncreas

Int. Valentina CisternaDr. Carlos Alvarez


36/73

INTRODUCCIN

Es el cncer ms frecuente de los tumoresperiampulares (85%).

Diagnstico tardo, debido a sntomasinespecficos.


37/73

EPIDEMIOLOGA

En Chile es la 9 causa de muerte por cncer.

Afecta ms a hombres que mujeres (1,7:1)

Cuarta causa de muerte por cncer en hombres.

El 80% de los casos se presenta entre edades de 60 a 80

aos (Barkin JJ, Goldstein JA: Gastroenterol Clin North Am 28:709-719,1999).

Sobrevida a 5 aos entre 18-24 % (Yeo CJ, Abrams, Grocgow LB, etal.Ann Surg 225 (5): 621-33;discussion 633-6, 1999).


38/73

EPIDEMIOLOGA


39/73

ANATOMA

Longitud entre 13 y 18 cm

Ancho: unos 4 cm

grosor : 5 centmetros

peso de 30 g


40/73

LOCALIZACIN

Cabeza : 60 a 75 %.

Cuerpo y cola : 20 a 25%

Difusa : 10 a 20%.


41/73

FACTORES DE RIESGORiesgo Aumentado

-Edad avanzada-Raza negra-Sexo masculino-CA de colon familiarno polipoideo

-Cncer de mama fam.-Melanoma familiarmltiple atpico-Pancreatitishereditaria-Factores

ambientales:pesticidasTabaco (25%).

Riesgo Posible

Geogrficos

-Diabetes-Pancreatitis

crnica-Horm. sexuales-Tu endocrinos-Fibrosis qustica-Anemia perniciosa

-Dieta alimenticia-Gastrectomaprevia

Riesgo No

Comprobado

-Nivel socioeconmico-Emigracin

-Ciruga lcerapptica-Colecistectoma

-Alcohol-Caf-Radiacin

Figura 1. Factores de riesgo en la aparicin de cncer de

pncreas( modificado de Gold EB, Goldin SB. 1998 )


42/73

TUMORES PNCREAS EXOCRINOa) Clulas Ductales (95%)

BENIGNOS Papiloma

Adenoma ductal

Cistadenoma seroso

Carcinoide

Oncocitoma

MALIGNOS Adenocarcinoma ductal

Carcinoma de clulas

gigantes

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma mucinoso Microadenocarcinoma

Cistadenocarcinoma

Tumor qustico papilar


43/73

ADENOCARCINOMA DUCTAL

Corresponde al 85% a 90% delos casos.

Ms frecuente en los hombres.

Se localiza en la cabeza delPncreas (70%).

Tratamiento: Quirrgico Mortalidad ciruga 2-6%


44/73

TUMORES PNCREAS EXOCRINO

b) Clulas Acinares (5%)

Adenoma

Carcinoma de clulas acinares

J. Valenzuela, J Rods. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag.454-460. 1997.


45/73

TUMORES PNCREAS ENDOCRINO

Insulinoma Gastrinoma Vipoma (sindrome de Verner- Morrison)

pptido intestinal vasoactivo (VIP) Glucagonoma

Somatostatinoma


46/73

TUMORES ENDOCRINOS

El 3 al 5% de los tumores tienen diferenciacin

neuroendocrina.

Pueden presentarse a cualquier edad.

Conducta biolgica inhabitual.

Pueden ser funcionantes o no funcionantes.

Crecimiento lento e insidiosa a pesar de metstasis. Tratamiento:

Ciruga conservadora Es curativa en Insulinoma Terapia antihormonal


47/73

TUMORES NO EPITELIALES

BENIGNOS

Fibroma

Leiomioma

Neurilemoma

Linfangioma

Hemangioma

MALIGNOS

Linfoma Fibrosarcoma

Leiomiosarcoma

Histiocitoma


48/73

MANIFESTACIONES CLNICAS

Se han identificado 4 formas distintas de comenzar

el proceso sintomtico:1. Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.

2. Prdida de peso sin causa aparente.

3. Desarrollo de diabetes sin historia familiar previa, o

agravamiento de Diabetes ya conocida.

4. Dolor de tipo ulceroso y EDA normal.

Douglas HD Jr, Kim SY. Cancer Medicine, Baltimore, William and Wilkins, 1997.


49/73

CLNICA

Lo ms frecuente:

a) Ictericia (90%).

b) Dolor Abdominal (70%).

c) Baja de Peso.


50/73

.

CLNICA

SNTOMAS

Anorexia, prdida de peso, caquexia. 50-90% Dolor abdominal 40-90%

Ictericia progresiva. 40-80% Diabetes (sin antecedentes). 20-85% Sntomas depresivos. 25-75% Prurito (en ocasiones sin ictericia). 25-60% Nuseas y vmitos. 30-40%

Krech RL, Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain Symptom Management, 1991


51/73

CLNICA

SIGNOS: Masa abdominal palpable 25-30% Fiebre (sin foco conocido) 15-20% Vescula distendida no dolorosa

(signo de Courvoisier Terrier). 10-15% Edemas de EEII 10-15% Distensin abdominal 10-15% Hemorragparos

DM Colangitis

Krech RL,Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain SymptomManagement, 1991


52/73

DIAGNSTICO

LABORATORIO: Hiperbilirrubinemia (predominio directo)

FA

Alteracin de VHS.

MARCADORES TUMORALES:

CA 19-9 (90% de sensibilidad).

Marcadores enzimticos, hormonales y oncogenes (K-Ras).

Mutacin de punto en el codn 12 del oncogen K-Ras, y que ms de la mitad

tiene una mutacin o prdida del gen supresor p53. El K-ras podra ser usado

como marcador tumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancretico y

deposiciones.


53/73

IMAGENOLGICOS: Ultrasonografa abdominal (con Doppler en

color).

TAC

ERCP. Laparoscopia.

RNM Ultrasonografa endoscpica.

Arteriografa. Ultrasonografa laparoscpica.

Ultrasonografa intravascular.

DIAGNSTICO


54/73

IMAGENOLOGA


55/73

Imagenologa Adenocarcinoma de cabeza de

pncreas Tumor gigante de la cola del

pncreas


56/73

DIAGNSTICO

Considerando la Ictericia como parte de la sintomatologapricipal tenemos que:

a) Ictericia obstructiva o no obstrutivaHistoria, pruebas hepticas.

Estado de la va biliar intra y extra-heptica.

b) Determinar posible causa de la obstruccin:Litiasis, masa tumoral y cambios inflamatorios.


57/73

c) Determinar la resecabilidad del tumor.Se excluyen aquellos en que se encuentran metstasis a

distancia, ganglios regionales comprometidos, tumor fijo aplanos posteriores, invasin de mesocolon transverso o delmesenterio.

Ricardo Rossi. Cncer. Cncer de Pncreas. Diagnstico y tto. Capitulo 11. Pag 202-208. 2001.

DIAGNSTICO


58/73

Algorritmo de manejo de la ictericia obstructiva distal


59/73

Diagnostico diferencial de la

ictericia obstructiva distal


60/73

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tumores Periampulares:Ampolla de Vater, duodeno,coldoco distal.

Pancreatitis crnica.

Estenosis de la va biliar.

Sarcoidosis y TBC (abdominal)

J. Valenzuela, J Rods. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag.454-460. 2004


61/73

La mayora presenta metstasis al diagnstico, por va

linfgenas y hematgenas.

Presenta un 90% invasin perineural, un 70 - 80%

diseminacin linftica y un 50% de afectacin venosa.

Principales sitios de diseminacin extralinftica: peritoneo

e hgado, infiltrando en su mayora la grasa

peripancretica.

ANATOMA PATOLGICA


62/73

CLASIFICACIN TNMT Tumor primario.

TX El tumor primario no puede evaluarse.T0 No hay evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor limitado al pncreas, 2 cm. de dimetro.

T3 Tumor que infiltra duodeno, va biliar y/o tejido peripancretico.T4 Tumor que infiltra estmago, bazo, colon y/o grandes vasos.

N Ganglios linfticos regionales.

NX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse.

N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1 Existen metstasis en ganglios linfticos regionales.M Metstasis a distancia.

MX Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

M0 No hay metstasis a distancia.

M1 Existen metstasis a distancia.


63/73

TUMOR PRIMARIO: T1 y T2


64/73

TUMOR PRIMARIO: T4


65/73

ESTADIAJE

Etapa 0 Tis N0 M0

Etapa I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Etapa II T3 N0 M0

Etapa III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Etapa IV-A T4 Cualquier N M0

Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1


66/73

TRATAMIENTO

La nica posibilidad de curacin para elCncer pncreas es la Ciruga Radical.

Opciones teraputicas: Tratamiento Neoadyuvante

Tratamientos Paliativos

Tratamiento Quirrgico Radical Tratamiento Adyuvante


67/73

TRATAMIENTO: ETAPA I

20% reseccin Quirrgica total (tumor < 2 cms y en cabeza).

Pancreatoduodenectomia: Operacin de Whipple c/sreseccin vena mesentrica superior (5% de mort. 65%

morbilidad).

Pancreatectoma total y Pancreatectoma distal

(incluye bazo).

Reseccin pancretica radical (reseccin de grasaretroperitoneal, vasos comprometidos y grasa periaortica ypericava), ms QT postoperatoria y RT


68/73

TRATAMIENTO: ETAPA I

PRONSTICO: Depende del tamao tumoral, grado histolgico,

compromiso ganglionar

Sobrevida a 5 aos: 5%

Mortalidad Operatoria: 2-20%.

En esta etapa la RPR ms RT y QMT,

(SV a 2 aos 40%. SV a 5 aos 20%).


69/73

OPERACIN DE WHIPPLE

http://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2js

UHe0&feature=fvwrel
http://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2jsUHe0&feature=fvwrelhttp://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2jsUHe0&feature=fvwrelhttp://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2jsUHe0&feature=fvwrelhttp://www.youtube.com/watch?v=PfFZ2jsUHe0&feature=fvwrel


70/73

TRATAMIENTO: ETAPA II Y III

Pocos pacientes son tcnicamente resecables.

Pancreatectoma sin QT y RT.

Radioterapia c/s Quimioterapia.

Anastomosis quirrgica biliar y/o gstrica como

paliativo, colocacin percutnea de protesis biliar

Bloqueo del nervio celaco (alcoholizacin), yprocedimientos neuroquirrgicos locales para aliviar el

dolor.


71/73

TRATAMIENTO: ETAPA IVA Y IVB

La mayora de los tratamientos van a ser paliativos

En estos pacientes deber hacerse derivacin paliativa dela obstruccin biliar:

Quirrgica Prtesis endoscpicas o percutneas

Deben ensayarse medidas adyuvantes ( QMT y/o RT)

PALIACIN QUIRRGICA V/S


72/73

PALIACIN QUIRRGICA V/SENDOSCPICA

a) Cirugia Abierta (bypass biliar, bypass gstrico, bloqueoceliaco), recomendable en pacientes con expectativasde vida > 6 meses.*

b) Endoscpica(stent biliares, stent duodenales),recomendable en pacientes con expectativas de vida

cancer vesicula y pancreas

Documents