43 efficacia terapeutica della bromelina.pdf

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P chirurgia

z Key words: T m, ptpt m, bmnz Parole chiave: Tz m, m ptpt, bmn

SummaryTherapeutic efcacy o bromelain in impacted third molar surgery:a clinical study

Introduction. Bromelain is a general name given to a amily o proteolytic enzymobtained rom Ananas comosus, the pineapple plant. Its considered a potentanti-inammatory and anti-edemigen substance, acting on dierent levels o theinammatory reaction mechanisms, such on the signaling molecules, on the immsystem cells and on the coagulation. Surgery o impacted third molars, the mostcommon procedure in oral surgery, is usually associated with severe postoperativeand swelling. The aim o this study is to evaluate the eectiveness o bromelain in tpostoperative pain and swelling reduction.

Materials and methods. 80 patients were recruited to the study rom patientsattending the maxilloacial surgery unit o the Istituto Stomatologico Italiano orsurgical extraction o lower third molars. Patients were operated in a day-surgerysystem. On the day o surgery, patients started antibiotic and analgesic therapy. Oollowing day, patients were divided in two groups. Patients o group 1 (study grouwere prescribed - in association with on-need analgesic - a therapy with bromelain(g/12 hours, or7 days). Patients o group 2 (control group) were prescribed onlyanalgesic on-need therapy. During the study, 3 parameters were evaluated: pain,swelling, erythema. For the evaluation o these parameters, a VNS scale (Visual NuScale) was used. The rst evaluation visit was perormed 3 hours ater the surgery, second 48 hours ater. The last evaluation visit was perormed 7 days ater. At this vadverse reactions, total analgesic consumption, and tolerability level were recorde

Results. Postoperative edema, pain and erythema values in the study group weresignicantly lower than in the control group. A nalgesic consumption resulted slighlower in the study group. Only one adverse reaction was ound in the control group

Discussions and conclusions. Bromelain is a substance with a potent anti-inammatory and anti-edemigen eect. Studies showed how this substance acts odierent levels o the pathogenetic mechanisms o the acute inammatory responOur study demonstrates how bromelain works mainly as an antinammatory andanti-edemigen, in a kind o surgery whose most requent postoperative complicatthe development o swellings in the ace and neck regions. The lower analgesic efmay be due to the concomitant eective analgesic therapy. In conclusion bromelaa sae and well tolerated substance, which in association with the standard therapallows a better postoperative course o impacted third molars surgery.

Riassunto

Introduzione. Bromelina il nome generalmente dato a una amiglia di enzimi proteoliticiestratti dalla piantaAnanascomosus. considerata una potente sostanza antinammatoriae antiedemigena, agendo a vari livelli nei meccanismi della reazione inammatoria, come imediatori non prostaglandinici dellinammazione, le cellule del sistema immunitario o la viadella coagulazione. La chirurgia dei terzi molari inclusi , nellambito ambulatoriale, una tra lepi suscettibili di dolore ed edema postoperatorio. Lo scopo di questo studio quello di valutarelecacia della bromelina in termini di riduzione dellalgia, del dolore e delledema postoperatori.Materiali e metodi. Sono stati reclutati nello studio un totale di 80 pazienti aferenti presso lUnitoperativa di Chirurgia maxillo acciale dellIstituto Stomatologico Italiano, per lavulsione del terzomolare incluso. I pazienti sono stati operati in regime di day surgery. Il giorno dellintervento i pazienti

hanno iniziato ad assumere una terapia antibiotica e una terapia analgesica. Dal giorno successivo, ipazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi. Al gruppo 1 (gruppo studio) stata prescritta, unitamente alparacetamolo come analgesico al bisogno, una compressa di bromelina ogni 12 ore per 7 giorni. Algruppo 2 (gruppo controllo) stato prescritto unicamente paracetamolo come analgesico al bisogno.Durante lo studio sono stati valutati tre parametri: dolore, edema, eritema. Per la valutazione di questiparametri, stata utilizzata la scala VNS (Visual Numeric Scale). La prima visita di rivalutazione avvenuta circa 3 ore dopo lintervento, la seconda 48 ore dopo. La terza e ultima visita di rivalutazione avvenuta 7 giorni dopo lintervento. In aggiunta alla valutazione dei parametri predetti, stataregistrata la presenza di eventuali eventi avversi, il consumo totale di armaco analgesico, il giudizio ditollerabilit da parte del medico e di ecacia da parte del paziente.Risultati. Il dolore, l edema e leritema postoperatori sono stati signicativamente ineriori nelgruppo studio rispetto al gruppo controllo. Il consumo di analgesici, sia in termini di giorni diterapia che di numero di assunzioni, stato lievemente ineriore nel gruppo studio. Lunicoevento avverso registrato nello studio si vericato in un paziente del gruppo controllo.Discussione e conclusioni. La bromelina una sostanza che ha un potente efettoantinammatorio e antiedemigeno. Studi hanno evidenziato come questa sostanza agisca api livelli nei meccanismi patogenetici della reazione inammatoria acuta. La letteratura riportastudi sulla sua ecacia nella gestione dellinammazione postoperatoria. Il nostro studiodimostra come la bromelina abbia un importante efetto antinammatorio e antiedemigenoin una tipologia dintervento che vede, tra le sue complicanze postoperatorie pi requenti, losviluppo di edemi anche di notevoli dimensioni nelle regioni del capo e del collo. La minoreriduzione del dolore interpretabile considerando che tale parametro era gi controllato da unaterapia analgesica dedicata. Concludendo, la bromelina una sostanza sicura e ben tollerata,che in associazione alla terapia standard nellestrazione dei terzi molari inclusi porta a unmiglioramento del decorso postoperatorio rispetto alla sola terapia standard.

B

Paolo Ordesi1,2

Luca Grassi2

Paolo Persia2

Alessandro Leonida3

Maurizia Macchi4

Roberto Borloni4

Sandro Siervo4

1Dottorando di ricerca in Parodontologia Sperimentale, Dir. prof. M. BalUniversit degli Studi Milano-Bicocca2

Allievo, Programma di formazione post-universitaria, Dir. S. Siervo,Istituto Stomatologico Italiano, Milano3 Ricercatore non confermato, Universit degli Studi di Milano-Bicocca;Responsabile reparto di parodontologia, Clinica Odontoiatrica,Dir. prof. M. Baldoni, ospedale San Gerardo Monza4 Unit operativa di Chirurgia maxillo facciale, Dir. dottor M. Macchi,Istituto Stomatologico Italiano, Milano

Ecacia terapeutica dellabromelina nella chirurgia

dei terzi molari inclusiStudio clinico

Bromelina il nome generalmente dato a

una amiglia di enzimi proteolitici estratti

dalla piantaAnanascomosus. La sua parte

unzionale costituita da una razione

suldrilica. Sono presenti anche escarai,

perossidasi, osatasi acida, inibitori delleproteasi e calcio in orma organicamente

legata1-2.

Studi della sua armacocinetica su modello

animale hanno dimostrato un assorbimento

del complesso enzimatico per via enterale

di circa il 40%, con le pi alte concentrazioni

ematiche raggiunte dopo unora, e una breve

emivita3

. considerata una potente sostanza

antinammatoria e antiedemigena, agendo

a vari livelli nei meccanismi della reazione

inammatoria, come i mediatori non

prostaglandinici dellinammazione, le

cellule del sistema immunitario o la via de

coagulazione.

A livello antinammatorio, la bromelina puagire inibendo la ormazione di bradichini

allinterno del sistema chinina-callicreina,


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come anche inibendo la migrazione e

adesione leucocitaria tramite un eetto

antagonista sui recettori CD1284-7.

A livello immunitario, la bromelina agisce

stimolando la produzione di TNF-,

intererone , interleuchina 1, 2, 6 e GMCSF

(granulocyte-macrophage-colony stimulating

actor), limitando lattivazione dei linociti T

helper CD4+ e riducendo lespressione dei

CD25 e CD448-12, stimola lespressione della

p53 e del Bax e ha eetto inibitorio sulla IB,

ERK 1 e 2 (extracellular regulated protein

kinase), MAPK (p38 mitogen-activated

protein kinase), Akt e NF-kB (nuclear actor-

kappa B)13-15.

La bromelina inibisce laggregazione

piastrinica, sia in vitro che endoteliale16-18

.Inoltre, un efcace agente brinolitico,

stimolando la conversione del plasminogeno

in plasmina19.

A livello clinico, presente unampia

letteratura sullutilizzo della bromelina come

agente sinergico delle terapie tradizionali.

In particolare, stata dimostrata lefcacia

della stessa come adiuvante le terapie

antibiotiche20-22, come ausilio nella terapia

delle inezioni da Escherichiacoli, da Vibrio

cholerae ed elmintiche23-26, delle patologie

croniche inammatorie come il Morbo diCrohn e la colite ulcerosa27, delle inezioni

sinusitiche28-31, delle prostatiti32 e delle

inezioni del tratto urinario33.

Inoltre, stata documentata lefcacia

della stessa per la prevenzione e terapia

di patologie cardiovascolari, quali

langina pectoris, lischemia e linarto

miocardico34-36, e muscolo-scheletriche,

quali traumi muscolari37-38, osteoartriti39-42,

artrite reumatoide43-44. Inne, studi hanno

documentato lefcacia della sostanza

nella riduzione del dolore e delledema

postoperatori45-47. stata altres dimostrata una

pressoch totale assenza di eetti collaterali o

da sovradosaggio48.

Se le condizioni anatomiche lo permettono,

lottavo cresce nella zona tra la parete

posteriore del settimo e il margine anteriore

della branca montante della mandibola.

Quando lottavo sano riesce a guadagnare

una posizione corretta rispetto allarcata e

ad avere corretti rapporti masticatori con il

rispettivo superiore, non sussistono indicazioni

allestrazione.

La modicazione evolutiva della mandibola

umana caratterizzata da uninvoluzione dei

suoi diametri traversi49. Questa caratteristica,

nella grande maggioranza degli individui,

riduce lo spazio di eruzione dellottavo che,

pi tardivo nella comparsa, assai spesso non

trova condizioni anatomiche avorevoli alla

sua uoriuscita. In questi casi lottavo rimane

incluso o semi-incluso allinterno dei tessuti

molli e duri del trigono retromolare.Linclusione porta con s il rischio di

comparsa di patologie di varia natura che

ne determinano lindicazione allestrazione.

Le patologie che pi requentemente sono

legate alla presenza di un ottavo incluso

sono: pericoronarite, lesioni ossee, danni del

secondo molare. In tutti questi casi e in altre

situazioni necessaria lestrazione dellottavo50.

La chirurgia dei terzi molari inclusi ,

nellambito della chirurgia orale e maxillo-

acciale ambulatoriale, lintervento

che si esegue pi comunemente51.Tra le complicanze postoperatorie pi

requentemente riscontrabili sono dolore,

edema, trisma52. Una loro corretta gestione

permette al paziente un maggior comort

e un recupero delle normali condizioni di

salute pi veloce. La terapia armacologia

standard consiste nellutilizzo dellantibiotico

per prevenire inezioni batteriche e di

analgesici quali FANS e paracetamolo

per ridurre i sintomi dellinammazione

postoperatoria, i quali - se pur efcaci

come analgesici - non hanno azione diretta

sulledema e maniestano numerose reazioni

avverse. Lo scopo di questo studio quello

di valutare lefcacia della bromelina in

termini di riduzione delledema e dellalgia

postoperatorie.

Materiali e metodi

Lo studio stato eettuato su un campione

di 80 pazienti aerenti presso la nostra unit

operativa di chirurgia maxillo acciale ed

stato eettuato in un regime di singolo

cieco. Sono stati inseriti pazienti aetti da

disodontiasi degli elementi 38 o 48. Gli

elementi dovevano risultare in una condizione

di inclusione ossea parziale o totale. Criteri

desclusione erano la presenza di patologie

cardiocircolatorie, renali, ematiche, oltre al

tabagismo e a una scarsa igiene orale.

Per evitare variabili, gli interventi sono stati

tutti eseguiti con la medesima procedura.

Eettuata unanestesia tronculare del nervo

alveolare ineriore con mepivacaina 3%

(Mepi Mynol 1,8 ml, Curaden e unanestesiaplessica con mepivacaina 2% + adrenalina

1:100.000 (Mepi Mynol 1,8 ml, Curaden;

nel ornice vestibolare, nei pressi della

regione del terzo molare, stato allestito

un lembo di tipo trapezoidale. Una volta

eseguita la scheletrizzazione del lembo, la

ase successiva dellintervento consistita

nellostectomia, eettuata con resa a

rosetta montata su manipolo dritto e sotto

abbondante irrigazione con soluzione

siologica. Successivamente lodontotomia,

eseguita con resa a ssura sempre montatasu manipolo dritto e sotto irrigazione di

siologica, seguita dalla lussazione e avulsione

dei rammenti dellelemento dentario. Con

cucchiaio chirurgico stata eettuata la

toilette dellalveolo post-estrattivo, che stato

riempito per ni emostatici con della cellulosa

brillare. Inne, il lembo stato chiuso per

prima intenzione, con una sutura in seta 3-0.

Il giorno dellintervento, tutti i pazienti hanno

iniziato ad assumere una terapia antibiotica

(amoxicillina 1 grammo ogni 12 ore per 6

giorni) (Augmentin 1 g, GlaxoSmithKline)

e una terapia analgesica, costituita da una

compressa di paracetamolo da 1000 mg ogni

8 ore ( Tachipirina 1000 mg, Angelini). stata

prescritta lapplicazione topica di impacchi di

ghiaccio sul volto in corrispondenza dellarea


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operata per lintero giorno dellintervento.

Dal giorno successivo, i pazienti sono stati

suddivisi in 2 gruppi, secondo tabelle di

randomizzazione. Al gruppo 1 (gruppo AF)

stata prescritta, unitamente al paracetamolo

come analgesico al bisogno, una compressa

di bromelina ogni 12 ore per 7 giorni (Fortilase

50 mg, Rottapharm Madaus). Al gruppo 2 (C)

stato prescritto unicamente paracetamolo

come analgesico al bisogno. Durante lo studio

sono stati valutati tre parametri - il dolore,

ledema e leritema - indicativi di un quadro

di inammazione acuta. Per la valutazione di

questi parametri stata utilizzata una scala

di punteggio semiquantitativo da 0 a 4, dove

0 corrispondeva allassenza del parametro

clinico studiato e 4 alla presenza dello stesso

secondo un grado molto grave.

La prima visita di rivalutazione avvenuta

circa 3 ore dopo lintervento (t0), la seconda

48 ore dopo (t1). La terza e ultima visita

di rivalutazione avvenuta 7 giorni dopo

lintervento (t2), e in aggiunta alla valutazione

dei parametri predetti, stata registrazione

la presenza di eventuali eventi avversi, il

consumo totale di armaco analgesico, in

termini di giorni e di compresse totali, e, inne,

il giudizio di tollerabilit da parte del medico e

di efcacia da parte del paziente.

Lanalisi statistica stata eseguita utilizzando

il test di U di Mann-Whitney per dati

indipendenti non parametrici per valutare

le dierenze tra i due gruppi di studio e

il test di Wilcoxon per dati appaiati non

parametrici, per valutare la dierenza dei valori

dei parametri tra t0 e t2 (t). stato scelto

un livello < di signicativit del test dell1%

(p


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rispetto al basale (p

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