FISIOPATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS DEL FORMAS CLÍNICAS DEL

ACVACV

Dr. Erich Rosas ÁlvarezDr. Erich Rosas Álvarez

Neurólogo Neurólogo

Hospital Gustavo FrickeHospital Gustavo Fricke

Universidad del Mar

Definición ACVDefinición ACV

►Accidente cerebro vascular:Accidente cerebro vascular:

Déficit neurológico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, que dura más de 24 horas y que se debe a una alteración vascular.

EpidemiologíaEpidemiología

►2da causa de morbilidad en mayores 2da causa de morbilidad en mayores de 60 años (OMS 2003.)de 60 años (OMS 2003.)

►Chile :Incidencia anual : 96 / 100.000 Chile :Incidencia anual : 96 / 100.000 hbs. 2da causa de muerte en 1999.hbs. 2da causa de muerte en 1999.

►Riesgo sufrir ACV: 10 % entre los 35 y Riesgo sufrir ACV: 10 % entre los 35 y 74 años.74 años.

►Riesgo recurrencia anual: 5 %.Riesgo recurrencia anual: 5 %.

Fisiopatología Fisiopatología

►FSC : FSC : 50 – 100 ml/100 gr tej 50 – 100 ml/100 gr tej cerebral/minutocerebral/minuto..

►Permanece constante con PAM > 40 y Permanece constante con PAM > 40 y <150 mmHg.<150 mmHg.

►FSC < 20 ml/100g/min = disfunción FSC < 20 ml/100g/min = disfunción neurológica (mecs. compensatorios neurológica (mecs. compensatorios insuficientes).insuficientes).

►FSC FSC < 10 – 15< 10 – 15 ml/100g/min = falla ml/100g/min = falla irreversible de la función de irreversible de la función de membrana.membrana.

►La zona con este FSC ( < 10 – 15), La zona con este FSC ( < 10 – 15), evoluciona a infarto cerebral.evoluciona a infarto cerebral.

►FSC 15 – 25FSC 15 – 25 ml/100g/min: ml/100g/min: zona de zona de penumbra isquémicapenumbra isquémica = células = células funcionalmente deprimidas pero funcionalmente deprimidas pero viables.viables.

►FSC depende de factores vasculares: FSC depende de factores vasculares: PAM, pr intravenosa y calibre vasos; PAM, pr intravenosa y calibre vasos; intravasculares: viscosidad sanguínea intravasculares: viscosidad sanguínea y extravasculares: necesidades y extravasculares: necesidades metabólicas.metabólicas.

►FSC se mantiene constante FSC se mantiene constante soportando variaciones de los distintos soportando variaciones de los distintos factores.factores.

►En la zona de penumbra se produce En la zona de penumbra se produce una despolarización anóxica una despolarización anóxica recurrente liberándose recurrente liberándose glutamatoglutamato..

Proceso de Isquemia celular Proceso de Isquemia celular

►Disminución de O2 y glucosa produce Disminución de O2 y glucosa produce disminución síntesis ATP estimulando disminución síntesis ATP estimulando glucolisis anaeróbica produciendo glucolisis anaeróbica produciendo ácido láctico y acidosis intra y ácido láctico y acidosis intra y extracelular.extracelular.

►La acidosis va a producir falla bomba La acidosis va a producir falla bomba Na/K= Na/K= entrada masiva Na y Clentrada masiva Na y Cl y y aumento K extracelular.aumento K extracelular.

►Se produce Se produce edema celularedema celular por entrada por entrada de agua junto al Na.de agua junto al Na.

►El aumento Na intracelular : El aumento Na intracelular : despolarización prolongada de mb con despolarización prolongada de mb con apertura canales de Ca y liberación apertura canales de Ca y liberación neurotransmisores excitotóxicos: neurotransmisores excitotóxicos: aspartato, glicina y glutamato.aspartato, glicina y glutamato.

►Neurotransmisores excitotóxicos Neurotransmisores excitotóxicos activan receptores como NMDA activan receptores como NMDA provocando apertura canales calcio provocando apertura canales calcio dependientes.dependientes.

►Se produce Se produce entrada masiva de Caentrada masiva de Ca en en las neuronas provocando múltiples las neuronas provocando múltiples reacciones que llevan a la muerte reacciones que llevan a la muerte celular.celular.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

►No modificables:No modificables: EDADEDAD SEXOSEXO RAZARAZA ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

► MODIFICABLES BIEN DOCUMENTADOSMODIFICABLES BIEN DOCUMENTADOS Hipertensión Arterial (I A) Tabaquismo (III C) Diabetes Mellitus / Resistencia insulinica (I A) Estenosis carotidea (I A) Fibrilación auricular (I A) Hiperlipidemia (I A) Patología cardiaca

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

►MODIFICABLES MENOS MODIFICABLES MENOS DOCUMENTADOSDOCUMENTADOS Obesidad (IV C) Sedentarismo (III C) Alcoholismo (IV C) Hiperhomocisteinemia (IV C)

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADESCEREBROVASCULARES

Aterotrombótica

Lacunar

ECV

Isquémica

Hemorrágica

Embólica Cardiogénica

Causa no precisada

Otras

Intraparenquimatosa

Sub-Aracnoidea

Clasificación del NINDSClasificación del NINDS

►Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular asintomática.asintomática.

►Disfunción cerebral focalDisfunción cerebral focal►Demencia vascularDemencia vascular►Encefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva►Flebotrombosis intracraneal.Flebotrombosis intracraneal.

Clasificación del NINDSClasificación del NINDS

►Disfunción cerebral focal:Disfunción cerebral focal: CIT (crisis isquémica transitoria).CIT (crisis isquémica transitoria). InfartosInfartos

►IsquémicosIsquémicos►Hemorrágicos Hemorrágicos

Clasificación SindromáticaClasificación Sindromática

►Síndromes carotídeos ( circulación Síndromes carotídeos ( circulación anterior)anterior) CITCIT Establecidos Establecidos

►Síndromes vertebrobasilares Síndromes vertebrobasilares ( circulación posterior)( circulación posterior) CITCIT Establecidos Establecidos

Circulación anterior Circulación anterior ( carotídeos)( carotídeos)

80% de los ACV isquémicos80% de los ACV isquémicos Amaurosis homolateral monoocularAmaurosis homolateral monoocular Hemianopsia homónima contralateralHemianopsia homónima contralateral Paresia o plejia contralateralParesia o plejia contralateral Parestesias y/o déficit sensitivo en Parestesias y/o déficit sensitivo en

cara, mano, brazo o E I , afasia, cara, mano, brazo o E I , afasia, disartriadisartria

Circulación posterior Circulación posterior ( vertebrobasilar )( vertebrobasilar )

Déficit visual binocularDéficit visual binocular VértigoVértigo AtaxiaAtaxia DisartriaDisartria DisfagiaDisfagia DiplopiaDiplopia Déficit motor o sensitivo bi o unilateralDéficit motor o sensitivo bi o unilateral

Factores de riesgoFactores de riesgo Edad 65 (50 - 80)Edad 65 (50 - 80)HTA - DM - TabaquismoHTA - DM - TabaquismoHiperlipidemia - Hiperlipidemia -

ObesidadObesidadCITCIT 50%50%Inicio Inicio ReposoReposoProgresiónProgresión Lenta- RápidaLenta- RápidaClínica: DéficitClínica: Déficit Depende de la Depende de la localización localización del del infartoinfarto Convulsiones Convulsiones

10%10%Signos Meningeos Signos Meningeos (-)(-)Soplo CarotídeoSoplo Carotídeo (+)(+)

Hipertensión IntracraneanaHipertensión Intracraneana (+) en los (+) en los extensosextensosAnatomía PatológicaAnatomía Patológica Infarto anémicoInfarto anémicoTC - RM TC - RM Infarto Infarto Estudio Vascular Estudio Vascular (+)(+)(ECO, ARM, angio)(ECO, ARM, angio)Estudio cardíaco Estudio cardíaco (-) Fuente embólica(-) Fuente embólica(Clínico, ECG, ECO, Holter)(Clínico, ECG, ECO, Holter) HIVHIV

ATEROTROMBOTICO

LACUNARLACUNARFactores de riesgoFactores de riesgo Edad 65 (50 - 80)Edad 65 (50 - 80)

HTA - DMHTA - DMCITCIT 20%20%Inicio Inicio ReposoReposoProgresiónProgresión LentaLentaClínica: DéficitClínica: Déficit Síndrome lacunarSíndrome lacunar

Convulsiones Convulsiones (-)(-)Signos Meningeos Signos Meningeos (-)(-)

Hipertensión IntracraneanaHipertensión Intracraneana (-)(-)Anatomía PatológicaAnatomía Patológica Infarto lacunarInfarto lacunarTC - RM TC - RM Infarto lacunarInfarto lacunarEstudio Vascular Estudio Vascular (-)(-)(ECO, ATC, ARM, angio)(ECO, ATC, ARM, angio)Estudio cardíaco Estudio cardíaco (-) Fuente embólica(-) Fuente embólica(Clínico, ECG, ECO, Holter)(Clínico, ECG, ECO, Holter) HIVHIV

Síndromes LacunaresSíndromes Lacunares

►Hemiparesia puraHemiparesia pura►Hemisensibilidad puraHemisensibilidad pura►Sensitivo-motorSensitivo-motor►Disartria mano torpeDisartria mano torpe►Hemiparesia atáxicaHemiparesia atáxica

Infarto LacunarInfarto Lacunar

Infartos LacunaresInfartos Lacunares

EMBOLIA CARDIOGÉNICAEMBOLIA CARDIOGÉNICAFactores de riesgoFactores de riesgo Edad 68 (< 50 - > 80)Edad 68 (< 50 - > 80)

FA no valvular, IMFA no valvular, IMValvulopatía, prótesis mecánicaValvulopatía, prótesis mecánicaMiocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatadaMixoma, endocarditisMixoma, endocarditis

CITCIT 15%15%Inicio Inicio Reposo o actividadReposo o actividadProgresiónProgresión RápidaRápidaClínica: DéficitClínica: Déficit Cerebral media (afasia pura)Cerebral media (afasia pura)

Cerebral posterior (Hemianopsia Cerebral posterior (Hemianopsia pura)pura)

Convulsiones Convulsiones 10%10%Signos Meningeos Signos Meningeos (-)(-)

Hipertensión IntracraneanaHipertensión Intracraneana (+) en los extensos(+) en los extensosAnatomía PatológicaAnatomía Patológica Infarto anémico o Infarto anémico o hemorrágicohemorrágicoTC - RM TC - RM Infarto anémico o hemorrágico Infarto anémico o hemorrágicoEstudio Vascular Estudio Vascular (+) Precozmente(+) Precozmente(ECO, ATC, ARM, angio)(ECO, ATC, ARM, angio)Estudio Cardíaco Estudio Cardíaco (+) Fuente embólica(+) Fuente embólica(Clínico, ECG,ECO, Holter)(Clínico, ECG,ECO, Holter)

Infarto CardioembólicoInfarto Cardioembólico

ACV HEMORRÁGICOSACV HEMORRÁGICOS

► Hemorragia IntraparenquimatosaHemorragia Intraparenquimatosa► Causas:Causas:

HTAHTA 60 %60 % Angiopatía AmiloídeaAngiopatía Amiloídea 2 – 17 % 2 – 17 % TumoresTumores 2 – 10 %2 – 10 % MAVMAV 4 – 8 %4 – 8 % Alteraciones CoagulaciónAlteraciones Coagulación 3 – 21 % 3 – 21 % VasculitisVasculitis Drogas Drogas

HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA

► Factores de riesgoFactores de riesgo Edad 63 (50 - Edad 63 (50 - 80)80)

► HTAHTA► CITCIT (-)(-)► Inicio Inicio ActividadActividad► ProgresiónProgresión IntermediaIntermedia► Clínica: DéficitClínica: Déficit Depende de la Depende de la

localización y localización y tamaño de tamaño de la hemorragiala hemorragia

► Convulsiones Convulsiones Hasta 35% Hasta 35% lobareslobares

► Signos Meningeos Signos Meningeos (+)(+)► Hipertensión IntracraneanaHipertensión Intracraneana (+) en las masivas(+) en las masivas► Anatomía PatológicaAnatomía Patológica HematomaHematoma► TC - RM TC - RM HematomaHematoma► Estudio Vascular Estudio Vascular DeformaciónDeformación► (angio, ARM)(angio, ARM) anatomía vascularanatomía vascular► Estudio CardíacoEstudio Cardíaco HVIHVI

Hemorragia IntracerebralHemorragia Intracerebral

►Arterias penetrantes lesionadas por Arterias penetrantes lesionadas por HTA.HTA.

►Putamen.Putamen.►Tálamo.Tálamo.►Protuberancia.Protuberancia.►Cerebelo. Cerebelo. ►Lobar: angiopatía amiloídea en Lobar: angiopatía amiloídea en

ancianosancianos

HICHIC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

► Factores de riesgoFactores de riesgo (-)(-)► CITCIT (-)(-)► InicioInicio ActividadActividad► ProgresiónProgresión RápidaRápida► Clínica: Clínica: DéficitDéficit (-)(-)► ConvulsionesConvulsiones Rara vezRara vez► Signos MeningeosSignos Meningeos (+)(+)► Hipertensión IntracraneanaHipertensión Intracraneana (+)(+)► Anatomía PatológicaAnatomía Patológica HSA, aneurismaHSA, aneurisma► TC - RMTC - RM HSAHSA► Estudio VascularEstudio Vascular AneurismaAneurisma► (ATC, ARM, angio)(ATC, ARM, angio)► Estudio cardíacoEstudio cardíaco Puede darPuede dar arritmiasarritmias

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

►Rotura Aneurisma.Rotura Aneurisma. Defecto lámina elástica interna.Defecto lámina elástica interna. Puntos de bifurcación.Puntos de bifurcación. Asintomáticos hasta que se rompen.Asintomáticos hasta que se rompen. Se instala cefalea intensa y súbita.Se instala cefalea intensa y súbita. Examen clínico puede ser normal al Examen clínico puede ser normal al

principio.principio. Signos irritación meníngea y fiebre.Signos irritación meníngea y fiebre.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

►Malformaciones Arteriovenosas (MAV)Malformaciones Arteriovenosas (MAV) Combinación de HSA e intracerebral.Combinación de HSA e intracerebral. Infancia y adulto joven.Infancia y adulto joven. Cefalea crónica.Cefalea crónica. Soplo globo ocular, carótida y mastoides.Soplo globo ocular, carótida y mastoides.

Aneurisma Aneurisma

Hemorragia SubaracnoídeaHemorragia Subaracnoídea

Malformación ArteriovenosaMalformación Arteriovenosa