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2020 VERANO TAG | ALERTA Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA

Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

100 Morrissey Blvd Boston, MA 02125 P: 617.287.7638 F: 617.287.7664 [email protected] www.tag.umb.edu

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PROGRAMA GRATIS PARA ESTUDIANTES DE LAS ESCUELAS PUBLICAS DE BOSTON (BPS)

RESUMEN DEL PROGRAMA Desde 1985 y 1988 respectivamente, en colaboración con BPS, el Programa TAG (Talented And Gifted – talentoso y dotado) y Proyecto ALERTA han provisto programas académicos de enriquecimiento que mantiene las riquezas culturales y lingüísticas de estudiantes Latinos e inmigrantes y los usa para avanzar su aprendizaje. Verano TAG | ALERTA proveerá una experiencia de verano divertida, amorosa y basada en la universidad que proporcionará un ambiente seguro y familiar donde los participantes latinos y multilingües pueden: • Experimentar una enseñanza culturalmente receptiva que llene todos los tipos diferentes de necesidades de

aprendizaje y fomente el amor para el aprendizaje, el orgullo cultural y la preparación universitaria;• Aprender con y del personal, estudiantes y familias que reflejan, comprenden y adoptan sus experiencias a través de

conexiones auténticas;• Crear amistades duraderas y relaciones fuertes, conectando estudiantes, familias y personal con la comunidad de

TAG | ALERTA;• Reforzar sus identidades (racial/étnico, cultural, lingüístico, etc.) y la riqueza cultural de su comunidad para usarlo

como un recurso en su trayectoria educativa;• Desarrollar autonomía, liderazgo y autoconfianza;• Descubrir y desarrollar sus talentos y dones tanto en el marco académico como no académico;• Explorar oportunidades postsecundarias viéndose a si mismo como estudiante universitario de UMass Boston y

futuro educador de escuelas BPS.Este verano estaremos sirviendo estudiantes de cursos o grados 5to al 8vo (curso o grado en el año escolar 2019-2020). A los estudiantes se le ofrecerán clases de inglés y matemáticas/STEM, al igual que actividades de enriquecimiento (atléticas y artísticas). Para evaluar el impacto del programa de verano “Boston After School & Beyond” estará administrando hasta cuatro encuestas, detalladas en la página 3. Participar en las encuestas es voluntario y los estudiantes pueden decidir no participar en cualquier momento sin ninguna consecuencia. Si tienen alguna pregunta acerca de esto la oficina podrá comunicarlos con los investigadores.

DETALLES DEL PROGRAMA • Costo: MATRICULA GRATIS para estudiantes de BPS, cursos/grados 5-8 (en el otoño 2020 estarían entrando a 6-9.)• Fechas & Horarios: 6 de julio al 9 de agosto, 2020 (5 semanas), lunes a viernes, 9:00 AM- 3:00 PM.• Transporte: Padres serán responsables del transporte. El programa es accesible por transporte público (línea roja)• Almuerzo: Los estudiantes recibirán almuerzo. Si lo desean, los estudiantes también pueden traer su propio almuerzo • Orientación Familiar Obligatoria: sábado, 20 de junio, 2020, 11:00 AM- 1:00 PM. Se proporcionará refrigerio.• Paseos (fechas sujetas a cambio): viernes, 17 de julio 2020 y viernes 7 de agosto, 2020.• Ceremonia de Graduación: jueves 6 de agosto, 2020 en UMass Boston. Habrá invitación formal.

COMO APLICAR • FECHA LIMITE: Su solicitud completada debe llegar a la oficina para el viernes 22 de mayo, 2020• Correo postal: Programa TAG | ALERTA, Gastón Institute, UMass Boston, 100 Morrissey Blvd, Boston, MA 02125• Someter en Persona UMass Boston, Librería Healey, piso 10, Gastón Institute (habrá rótulos en el piso 10)• Fax: 617.287.7664, Attn: TAG | ALERTA, Gaston Institute• Correo Electrónico: [email protected]

LISTA DE VERIFICACIÓN DE SOLICITUD Utilice la siguiente lista para asegurarse de que está enviando un solicitud completa.

SECTION PAGE Información Estudiantil y Familiar (parte 1 y 2) 1 - 2 Consentimiento para las Academias de Verano 3 Pólizas de UMass Boston 4 Relevos de UMass Boston 5 Formulario de Salud de UMass Boston 6 Autorización & Renuncia para Medicamentos (parte 1 y 2) 7 - 8 Formulario de Examen Físico & Inmunizaciones 9 o adjuntado

Página En

Blanco

INFORMACIÓN ESTUDIANTIL Y FAMILIAR PARTE 1 Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston


2020 SOLICITUD DE VERANO UMASS BOSTON | 1

INFORMACIÓN PERSONAL Nombre de Estudiante:

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

(Mes | Día | Año) Edad: Identidad de Género: Idioma(s) en Casa: Etnicidad/Raza: Indoamericano o nativo de Alaska Asiático(a) Negro(a) o afroamericano(a) Hispano(a) Blanco(a)

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico Otro:

Nacido en los Estados Unidos Nacido en País: Tiempo en los EEUU: Años Meses Dirección:

Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal Contacto:

Teléfono Principal ( Casa Cell) Teléfono Secundario ( Casa Cell) Correo Electrónico

INFORMACIÓN ESCOLAR

Numero de Estudiante BPS: Escuela Actual: *Este numero también se utiliza para el almuerzo en la escuela Año Escolar 2019-2020 Curso/grado actual (primavera 2020): 5 6 7 8 Clase/nivel de ingles (primavera 2020): ELA ELD 4/5 ELD 3 ELD 2 ELD 1 Otro: Nota: ELA-“English Language Arts” (Domina el inglés) ELD-“English Language Development Level” (Aprendiz inglés)

Matemáticas (primavera 2020): Pre-Algebra Algebra 1 Geometría Algebra 2 Pre-Cálculos Otro: Curso/grado en septiembre (otoño 2020): 6 7 8 9 Escuela en septiembre (otoño 2020): Año Escolar 2020-2021 ¿El estudiante tiene un “IEP”? No Si, incluido Nota: No estamos equipados para apoyar estudiantes con altas necesidades.

INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA ¿Como se entero acerca del programa? Este será el año numero en el programa. Talla de camiseta (marque uno): Talla (niño): XS S M XL 2XL Talla (adulto): XS S M XL 2XL ¿Puede el estudiante nadar? Si No ¿Hay algo que nos pueda decir sobre su hijo(a) que nos ayudará a que nuestro programa sea exitoso para el o ella?

INFORMACIÓN DE TRANSPORTE ESTUDIANTIL

Padres serán responsables del transporte de y para la universidad. Por favor indique cómo su hijo(a) llegará/partirá de nuestros programa.

Transporte Público (MBTA) Automóvil ( Dejar y recoger) Otro:

INFORMACIÓN ESTUDIANTIL Y FAMILIAR PARTE 2 Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

(Mes | Día | Año)

INFORMACIÓN FAMILIAR

Padre/Apoderado 1: Relación: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección: Igual al Estudiante Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal

Contacto: Teléfono Principal ( Casa Cell Trabajo) Teléfono Secundario ( Casa Cell Trabajo) Correo Electrónico

¿Cómo le gustaría ser contactado (marque todas las opciones que correspondan)? Llamada Mensaje de Texto Correo Electrónico Padre/Apoderado 2: Relación: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección: Igual al Estudiante Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal Contacto: Teléfono Principal ( Casa Cell Trabajo) Teléfono Secundario ( Casa Cell Trabajo) Correo Electrónico ¿Cómo le gustaría ser contactado (marque todas las opciones que correspondan)? Llamada Mensaje de Texto Correo Electrónico Información de CUSTODIA relevante:

CONTACTO DE EMERGENCIA – Disponibles de lunes a viernes 8:30 AM- 4:00 PM

Contacto #1 Nombre Completo: Teléfono: Contacto #2 Nombre Completo: Teléfono:

PÓLITICA DE ASISTENCIA

Se espera que los estudiantes asistan al programa desde las 8:45 a.m. y deben salir de UMass Boston a las 3:00 p.m. lunes a viernes. Los padres/apoderados deben asegúrese de que su hijo(a) llegue y sea recogido a tiempo todos los días. No se permite que los estudiantes estén en el campus sin supervisión. A los estudiantes solo se les permiten 3 ausencias durante el programa. Asistencia y participación son muy importantes para nosotros, esperamos un 100% de asistencia cada día durante las cinco semanas del programa. La inscripción de estudiantes en nuestro programa puede verse afectada por la asistencia, la tardanza y el comportamiento del estudiante. ¿Podrá su hijo(a) participar plenamente y asistir al programa, a partir del lunes 6 de julio hasta el viernes 7 de agosto? Si No, por favor indique la fecha(s) u horas a las que su hijo(a) no podrá asistir en el verano. Día/Hora: Razón(es):

Padre/Apoderado Firma Nombre por escrito Fecha

CONSENTIMIENTO PARA LAS ACADEMIAS DE VERANO Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

(Mes | Día | Año) Numero de Estudiante BPS

CONSENTIMIENTO PARA LAS ACADEMIAS DE VERANO BOSTON AFTER SCHOOL & BEYOND *IMPORTANTE Las Escuelas Públicas de Boston (Boston Public Schools, “BPS”, por sus siglas en inglés) y Boston Después de la Escuela y Más Allá, Inc. (Boston After School & Beyond, Inc., “BASB”, por sus siglas en inglés) administran la programación de verano.

Evaluación del programa en toda la ciudad: Este programa está participando en un proyecto de evaluación (el “Proyecto de Medición”) de toda la ciudad durante todo o parte del periodo comprendido entre mayo de 2020 hasta julio de 2021. Este Proyecto de Medición, administrado por BASB, intenta comprender la calidad de la programación del tiempo de aprendizaje extendido en el Gran Boston (Greater Boston) y de qué forma los programas apoyan el desarrollo de habilidades y el aprendizaje de los estudiantes. Varias organizaciones de investigación ayudarán en el Proyecto de Medición: el Instituto Nacional de Tiempo fuera del Horario Escolar (“NIOST”, por sus siglas en inglés); el Instituto Pear (“PEAR”); la Corporación RAND y Escuelas Extendidas (llamadas colectivamente “Organizaciones de Investigación”). Al completar, firmar y devolver este Formulario de Consentimiento, usted reconoce y acepta lo siguiente:

1. BASB, Organizaciones de Investigación y BPS tendrán acceso a la siguiente información demográfica y académica sobre su hijo(a) (obtenida de esteprograma y/o de BPS): asistencia del (la) estudiante al programa, escuela a la que asiste, raza, sexo, nivel de grado, edad/fecha de nacimiento,condición de estudiante de inglés (EL, por sus siglas en inglés), condición de educación especial, condición de desamparo, código postal deresidencia, asistencia durante el curso escolar (días presente, días con tardanza, frecuencia), registros de disciplina (total de incidentes desuspensión, días suspendido(a), expulsiones), puntuación en pruebas, Identificación Asignada de Estudiante Estatal (SASID, por sus siglas en inglés)e identificación de Escuelas Públicas de Boston (ID). Estos datos son confidenciales y serán usados solo para fines de evaluación con la intención demejorar la programación del tiempo de aprendizaje extendido.

2. Las Escuelas Públicas de Boston pudieran compartir información demográfica y de asistencia de cada estudiante con el personal no lucrativo de lacomunidad a cargo de la operación del sitio donde se realiza el programa. Estos datos serán usados para la planificación del programa y no seráncompartidos públicamente en ningún momento.

3. Los estudiantes pudieran completar evaluaciones académicas de diagnóstico durante el programa de verano para determinar sus destrezas yprogreso. Los maestros pueden evaluar el desarrollo académico de los estudiantes y/o su aprovechamiento durante el programa de verano. Estainformación podría compartirse con BASB, Organizaciones de Investigación y con el personal docente del curso de las Escuelas Públicas de Boston.Los datos individuales de los estudiantes no serán compartidos públicamente en ningún momento.

4. A Los estudiantes en los grados 4-12 se les pedirá completar la encuesta NIOST sobre Resultados Académicos de Jóvenes, (NIOST Survey onAcademic and Youth Outcomes “SAYO-Y” por sus siglas en inglés). SAYO Y es un breve sondeo que se completará al menos una y como máximo dosveces, que pregunta a los estudiantes sobre sus experiencias en el programa y sus planes para el futuro. La participación en este sondeo esvoluntaria y los estudiantes pueden interrumpirla en cualquier momento sin que se les apliquen sanciones. Las respuestas individuales no seráncompartidas con el programa. Si usted tuviera alguna pregunta acerca de este sondeo, contacte a la Dra. Georgia Hall, llamando al número (781)283-2530 o a través del correo electrónico [email protected], o escriba a Nancy L. Marshall a [email protected].

5. A Los estudiantes de grados 5-12 pudiera pedírseles completar una encuesta llamada Evaluación Holística del Estudiante (“HAS” por sus siglas eninglés) y/o la encuesta Instrumento Común (“CI”, por sus siglas en inglés), desarrolladas por PEAR. HSA es una herramienta que puede ayudar aprofundizar en la comprensión de las necesidades y fortalezas emocionales y sociales de los estudiantes. Los estudiantes completan una breveencuesta acerca de sí mismos. Los resultados de la HSA se emplearán para desarrollar las fortalezas, habilidades y lograr el éxito académico decada estudiante. La CI es una encuesta breve que evalúa el interés de los estudiantes en las ciencias, tecnología, ingeniería y matemáticas. Losresultados de la CI serán usados para mejorar el contenido del programa y la forma en la que se imparte. La participación en la(s) encuesta(s) esvoluntaria y los estudiantes pueden dejar de hacerla(s) en cualquier momento sin que se les apliquen sanciones. BASB, BPS, y las Organizaciones deInvestigación tendrán acceso a los datos y resultados de HSA y CI. PEAR se reserva el derecho de usar todos los datos de HSA y CI para finesinvestigativos y educacionales. Si usted tuviera cualquier pregunta respecto a HSA o CI, contacte a Jane Aibel escribiendo [email protected].

Confidencialidad de los Datos Recogidos: La participación de su hijo(a) en el Proyecto de Medición nos ayuda a comprender mejor la programación del tiempo de aprendizaje expandido en el Gran Boston. Todos los datos recogidos que pudieran identificar a su hijo(a) se mantendrán confidenciales. Cuando se informe en público acerca de los resultados de la investigación, se hará referencia solo a datos de grupo y/o datos sin identificación. En ningún momento se identificará a ningún estudiante en particular en una información pública de ninguna forma. La única excepción de confidencialidad sería en caso de que cualquier información revelada indicara que un(a) menor corre algún peligro.

Divulgación de Video y Fotográficas: BPS, BASB y/o sus socios/agentes pudieran grabar en video o tomar fotos de la participación de su hijo(a) en el programa, utilizando video y/o fotografía digital. Estas imágenes pudieran tomarse durante la programación o después de esta. Estas imágenes podrían usarse con el propósito de compartir la participación de su hijo(a) y las perspectivas asociadas con una audiencia. Las imágenes podrían ser publicadas, expuestas en afiches publicitarios o mostradas a través de una serie de canales de comunicación, incluyendo, pero no limitado a material impreso, televisión y/o en línea.

Al firmar a continuación, doy mi permiso para que mi hijo(a) participe en el Proyecto de Medición y reconozco que he leído, entendido y estoy de acuerdo con todos los aspectos del Programa de Verano y del Proyecto de Medición como aparecen escritos en este formulario.


PÓLITICAS Y LINEAMIENTOS DE UMASS BOSTON Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

PÓLITICAS & PROCEDIMIENTOS DE LA UNIVERSIDAD

PERMISO PARA PARTICIPAR Al firmar el Formulario Médico usted da permiso para que su hijo/a participe en todas las actividades del programa. Si desea que su hijo/a se le impide participar en cualquier actividad, favor de notificarnos por escrito antes del comienzo del programa. No es nuestra póliza de obligar a ningún estudiante a que participe en una actividad. Hacemos nuestro mejor esfuerzo para hacer las actividades agradables para que los estudiantes participen de su propia voluntad.

PROBLEMAS MÉDICOS Todos los participantes están obligados a entregar una solicitud completada antes de comenzar el programa, incluyendo el Historial de Salud de UMass Boston, registro de vacunas, el Consentimiento para el Tratamiento Médico de un Paciente Menor de Edad, y el formulario de Autorización para Administrar Medicamentos. Favor de asegurarse de que estos formularios estén completados y un profesional de salud haya firmado un examen físico su hijo/a en los últimos 24 meses. Favor de proporcionarnos toda la información posible sobre el historial de salud su hijo/a, alergias, medicamentos, y necesidades especiales. Deben incluir un registro de vacunas al día y debe ser firmado por un profesional de salud.

MEDICAMENTOS Todo esfuerzo debe hacerse para administrar los medicamentos de rutina en el hogar con el fin de evitar la interrupción en las actividades diarias del programa su hijo/a. Sin embargo, si el médico de su hijo/a cree que es en el mejor interés médico de su hijo/a administrar los medicamentos durante las horas del programa, favor de entregar la Autorización para Administrar Medicamentos completada. Cada medicamento requiere su propia Autorización para Administrar Medicamentos. La ley estatal no permite la administración de medicamentos durante las horas del programa sin la autorización escrita del médico que autorizo la prescripción. No se les permite a los estudiantes del programa en ningún momento llevar medicamentos de cualquier tipo o recibir medicamentos sin autorización por escrita de un profesional médico y sin la supervisión directa del programa.

AJUSTES DE CLIMA Siempre que sea posible, movemos las actividades al aire libre a instalaciones con aire acondicionado o áreas frescas y sombreadas. Nuestra primera preocupación es la seguridad de su hijo; por lo tanto, reservamos el derecho de realizar las siguientes acciones en climas muy cálidos o fríos: reducir las actividades físicas, sustituir las actividades al aire libre por actividades sedentarias y proporcionar actividades que no estén relacionadas con la especialidad de su hijo (por ejemplo, películas).

NOTIFICACIÓN MEDICA Es nuestra póliza notificarle si su hijo/a se enferma durante el programa o sufre una lesión más grave que una lesión de piel menor, moretones o rasguños.

OBJETOS DE VALOR Recomendamos que participantes no traigan grandes sumas de dinero u otros objetos de valor a UMass Boston. La Universidad no se hace responsable de la pérdida o robo de objetos personales.

PROTECTOR SOLAR El uso de protector solar es altamente recomendado por los Servicios de Salud Universitarios. Lo mejor sería que su hijo/a se lo aplicara antes de salir de casa por la mañana. Pueda que quiera mandar protector solar adicional para el resto del día.

COMPORTAMIENTO INAPROPIADO UMass Boston reserva el derecho a expulsar a cualquier participante que actúa de manera inapropiada o perjudicial, como la intimidación, acoso, o amenaza a otros individuos.

PERMISO Y CERTIFICACIÓN

Yo, el firmante abajo, doy mi permiso para que mi hijo/a participe en todas las actividades de TAG | ALERTA en UMass Boston desde la fecha de su aceptación hasta la duración de su participación en le programa.

Nosotros (el participe y yo) nos comprometemos a apoyar las reglas administrativas del TAG | ALERTA, y las pólizas y procedimientos de UMass Boston descritas arriba, y cooperar con el personal a la mayor medida posible.

Además, al firmar a continuación, afirmo que toda la información proveída en esta solicitud, por mi o cualquier otra persona, es verdadera y completa a lo mejor de mi conocimiento.


RELEVOS DE UMASS BOSTON Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Por favor lea detenidamente los siguientes comunicados y proporcione una firma para cada sección a continuación.

RELEVO DE RESPONSABILIDAD GENERAL Yo, como el padre o apoderado legal del estudiante nombrado arriba, considerando que a mi hijo/a se le permita participar en TAG | ALERTA, en nombre de mi hijo/a, mi familia y mío propio, libero y relevo de responsabilidad a la Universidad de Massachusetts Boston, sus administradores, directores, funcionarios, empleados, agentes, representantes y agentes de y contra cualquier y todo reclamo, pérdidas, daños, gastos (incluyendo honorarios de abogados, y todos los costos del tribunal y el litigio) y responsabilidad (incluida la responsabilidad legal), como resultado de lesiones y/o muerte de cualquier persona o de daño o pérdida de la propiedad resultantes de o en cualquier manera de TAG | ALERTA y la participación de mi hijo en este.


AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE VERANO Por este medio doy mi consentimiento a que mi hijo/a participe en todas las actividades del programa de verano, incluyendo transporte, en la Universidad de Massachusetts Boston desde la fecha de su aceptación y durante su participación en el programa, y por la presente certifico que las declaraciones en este formulario son a mi entender verdaderos. También estoy de acuerdo con apoyar las reglas administrativas del programa y de cooperar con el personal en la medida de lo posible.


AUTORIZACIÓN DEL USO DE IMÁGENES PARA MEDIOS DE COMUNICACIÓN A partir de la fecha de ejecución de esta autorización, fotografías, ya sean fijas o activas, videos, películas y/o imágenes en movimiento (en lo sucesivo, "Imágenes") y/o grabaciones de audio ("Grabaciones") se le pueda tomar a mi hijo/a, individualmente o con otras personas, por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston en el marco de este programa, y acepto que todos los derechos le pertenecen irrevocable, exclusiva, incondicional y perpetuamente a la Universidad de Massachusetts Boston y que tales derechos son asignables libremente por la Universidad de Massachusetts Boston. También estoy de acuerdo con que, sin ningún tipo de compensación o notificación o aprobación por mí, las fotos o grabaciones pueden ser utilizada, reproducidas o su difusión o Publicación por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston, directa o indirectamente para cualquier propósito, incluyendo, pero no limitado a publicidad y/o con fines de promoción, de cualquier manera y en cualquier momento que la Universidad de Massachusetts Boston lo deseé. Entiendo que por este medio libero y descargo a la Universidad de Massachusetts Boston, sus funcionarios, representantes, empleados, agentes, licenciatarios, sucesores y cesionarios de cualquier y todo reclamo, demanda o causa de acción que ahora o en el futuro pueda tener por difamación, invasión de la privacidad o derecho de publicidad, en la infracción del derecho de autor o violación de cualquier otro derecho que surja de o en relación con cualquier utilización de las imagines o grabaciones.


REGLAMENTO DE SEGURIDAD PERSONAL La oficina de Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston se reserva el derecho de limitar o restringir la capacidad de un participante para transportar cualquier artículo, o usar ropa que se considere que representa un riesgo para la seguridad del individuo y / u otras personas mientras participa en el programa. Esto incluye, pero no se limita a armas (ya sean reales o falsas), explosivos, objetos afilados (incluidos dispositivos médicos), ropa inapropiada o ropa con gráficos que se consideren ofensivos. Si el participante o su padre / apoderado se niegan a cumplir con esta política, se puede limitar la participación del participante hasta que el problema se resuelva a satisfacción del representante de Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston. Estoy de acuerdo en cumplir con este reglamento.


AUTORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y RELEVO PARTE 1 Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Fecha de

Nacimiento: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (Mes | Día | Año)

POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Y PROPORCIONE LA INFORMACIÓN Y ADJUNTOS NECESARIOS.

HISTORIAL MEDICO COMO PARTICIPANTE ESTUDIANTIL O PADRE/MADRE/APODERADO, ENTIENDO QUE: La información que se solicita en este formulario es para informar al personal de alguna condición médica pre-existente. Si su hijo/a tiene una condición médica pre-existente, puede que no se recomiende la participación en cualquier actividad extenuante o de recreo. Esta información se mantendrá estrictamente confidencial y sólo será compartido con su permiso. UMass Boston solicita la siguiente información para que, en caso de una emergencia, tengamos información precisa para proporcionar y/o buscar el tratamiento adecuado. Usted es responsable de proporcionar un historial médico preciso. La determinación final sobre la participación del estudiante en el programa es responsabilidad del proveedor de salud consultando por UMass Boston. Si tiene alguna situación médica que no se solicite a continuación, pero que crea que es importante, por favor inclúyala. ¿El estudiante tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones médicas? Marque “S” para Sí y “N” para No.

S N Enfermedad o defecto del corazón S N Asma S N Presión alta S N Sangra fácilmente S N Convulsiones/ epilepsia/ desmayos S N Problemas emocionales/psiquiátricos/de conducta S N Diabetes S N Anemia de células falciformes S N Lentes de contacto/ espejuelos S N Alergias a comida o dieta especial S N Golpe de calor/ agotamiento S N Alergias a medicina: S N Enfermedad o defecto del corazón S N ¿Hay alguna otra condición que limite el correr, nadar o participar en actividades recreativas en grupo?

Si respondió sí al cualquier condición, por favor provea detalles:

¿Su hijo/a necesitará tomar algún medicamento durante las horas del programa? Sí No

Si respondió sí, por favor escriba instrucciones:

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO Por favor proporcione la siguiente información de seguro médico. Esta información es útil pero no necesaria.

Compañía de Seguro Nombre en el Seguro Numero de Seguro/Póliza

OPCIONAL: EMBARAZO La estudiante esta embarazada? No Si, su fecha de nacimiento es:

POR FAVOR LEA Como participante estudiantil o padre/madre/apoderado, entiendo y reconozco que si fallo en comunicar información relevante puede resultar en ser despedido de un programa de verano de UMass Boston. Al firmar mi nombre, represento y garantizo que he proporcionado a UMass Boston todos los materiales e información importante, pertenecientes a la condición médica y física de mi hijo/a, en una manera exacta y completa. Me comprometo a notificar a la enfermera del programa de cualquier cambio en mi estado mental, físico o médico antes del comienzo del programa de mi hijo/a.


AUTORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y RELEVO PARTE 1 Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston





CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DE UN PACIENTE MENOR DE EDADSu hijo/a ha sido admitido a un programa juvenil en UMass Boston. Los Servicios de Salud de La Universidad de Massachusetts Boston ofrece primeros auxilios a los menores que participan en programas de verano patrocinados por la universidad. La ley de Massachusetts requiere el consentimiento de un padre/apoderado para la atención médica de menores incluyendo primeros auxilios. Favor de completar abajo, otorgando su consentimiento y permitiendo que los Servicios de Salud puedan proporcionar primeros auxilios a su hijo/a.Yo, , el padre o apoderado legal del estudiante nombrado arriba (fecha de

nacimiento arriba) autorizo a Los Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston para que proporcionen primeros auxilios a mi hijo/a. Entiendo que si mi hijo/a menor de edad necesita atención médica más amplia seré notificado por un profesional de salud de Los Servicios de Salud. También entiendo que si se determina que la lesión o enfermedad es de alto riesgo o requiera de atención médica inmediata más allá de primeros auxilios, una ambulancia será llamada para llevar a mi hijo/a al hospital y que el proveedor hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo. Al firmar el presente, acepto que he leído y que entiendo este consentimiento y que cualquier pregunta que tenga puede ser contestada llamando a la oficina de Servicios de Salud al (617) 287-5660 antes de firmar este documento.

Padre/Apoderado

Firma Nombre por escrito Fecha

AUTORIZACIÓN, RELEVO Y CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE *Se requiere esta sección si desea o NO desea que el alumno reciba medicamentos de venta libre.

Todos los siguientes medicamentos de venta libre se administrarán según sea necesario, a menos que indique a continuación el medicamento QUE NO QUIERE que su hijo/a reciba. NO PUEDE dispensar el medicamento controlado, excepto en una emergencia:

Acetaminofén Ibuprofeno Benadryl/ Antihistamínico Neutralizador de acidez Pastillas para la tos Protector Solar Ungüento antibiótico triple Loción de calamina Ungüento de hidrocortisona

Se contactará a los padres/apoderados si se presentan condiciones que requieran tratamiento con cualquiera de los medicamentos sin receta mencionados anteriormente que usted ha marcado.

Los siguientes medicamentos se puede administrar a participantes de programas de verano siguiendo el protocolo específico de medicación de emergencia, independientemente del consentimiento de los padres: Benadryl, inhalador de albuterol, solución de inhalación de sulfato de albuterol, Epi-Pen Jr. o Epi-Pen.

Cualquier condición asociada con la fiebre, inflamación significativa y/o que no responda al tratamiento descrito anteriormente será seguida por una consulta con los padres del participante.

Entiendo que dicha administración se realizará bajo la supervisión del personal médico. Autorizo la administración de medicamentos de venta libre a mi hijo según lo indicado anteriormente.


COPIA DEL EXAMEN FÍSICO “SCHOOL/CAMP FORM” Por favor proporcione una copia del examen físico del estudiante realizado en los últimos 12 meses, a veces llamado Formulario de escuela / campamento (School/Camp Form). De lo contrario, puede someter el formulario en la página 8 completado por un médico.

Adjuntado esta la copia del Examen Físico (School/Camp Form) firmado por el médico, realizado en el ultimo año.

Adjuntado esta la pagina 8 de la solicitud, el Formulario de Examen Físico e Inmunizaciones, completado por un médico. (En ingles)

AUTORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y RELEVO PARTE 2 Talented And Gifted Latino Program • Institute for Learning and Teaching College of Education and Human Development • University of Massachusetts Boston





FIRMA DEL PROVEEDOR MEDICO * Si no se proporciona ningún físico, esta sección debe ser llenando por un proveedor de cuidado de salud (en inglés).

De no ser posible que un proveedor de atención médica (doctor, enfermera, asistente medico) complete y firme esta sección puede entregar una copia del registro de vacunas y el examen físico vigente de los últimos 24 meses.

(participant full name) is physically able to participate in a general/sport program designed for with and without disabilities and his/her immunizations are up to date.

Comments/Limitations:

Address: Street Name and Number City State Zip

Contact: Phone Fax

HEALTHCARE PROVIDER

AUTHORIZATION Signature Name (please print) Date

AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS CON RECETA *Esta sección debe ser completado (en inglés) por el prescriptor con licencia si el estudiante tomará medicamentos recetados durante el programa. I request that my patient, as listed above, receive the following medication:

Diagnosis

Name of Medication

Prescribed Dosage, Frequency, and Route of Administration

Time to be taken during program hours (8:30 AM – 2:30 PM)

Duration of Treatment

Possible side effects (if any)

Other recommendations

Name Title

PRESCRIBER Contact

Signature Date

VACUNAS Las siguientes vacunas son requeridas para que los estudiantes puedan participar en nuestro programa. Excepciones: Si está pidiendo una objeción médica o religiosa por favor incluya esa información.

• MEASLES, MUMPS AND RUBELLA (MMR) VACCINES - First dose must be after age 12 months; 2 doses required. • POLIO VACCINES - A minimum of three doses of either inactivated polio vaccine (IPV) or oral polio vaccine (OPV) are required. If a mix of

(IVP/OPV) was used, four doses are required. • DIPHTHERIA AND TETANUS TOXOIDS AND PERTUSIS VACCINE- Minimum of four doses of DTaP/DTP/DT or at least three doses of Td is required. A

booster dose of Td is required for all program participants who will be entering grades seven through 10. For participants who will be entering grades 11 and 12, a booster of Td is required if it has been more than 10 years since the last dose of DTaP/DTP/DT/Td. (Tdap is also acceptable.)

• HEPATITIS B - Three doses of Hepatitis B vaccine are required if born on or after Jan. 1, 1992.

FORMULARIO FÍSICO Y DE VACUNACIÓN Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTA Mauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston



Estudiante: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Identidad de

Género Fecha de Nacimiendo

(Mes | Día | Año)

USE ESTE FORMULARIO SOLO SI NO PUEDE PROPORCIONAR UN EXAMEN FÍSICO “SCHOOL CAMP FORM.”

VACUNAS – COMPLETADO POR EL PROVEEDOR LICENCIA MÉDICA (en inglés) VACCINE DATE/ VACCINE TYPE VACCINE DATE/ VACCINE TYPE Hepatitis B (e.g., HepB, HepB- Hib, DTaP- HepB-IPV)

1 Haemophilus influenzae type B (e.g., Hib, HepB- Hib, DTaP- Hib)

1 2 2 3 3

Diptheria, Tetanus, Pertussis (e.g., DTaP-, DT, DTap-Hib, DTaP-HepB-IPV, Td)

1 4 2 Measles, Mumps,

Rubella (MMR) 1

3 2 4 Varicella (Var) 1 5 2 6 Hepatitis A (HepA) 1 7 2

Polio (e.g., IPV, DTap-HepB-IPV)

1 Pneumococcal Polysaccharide (PPV23)

1 2 2

3 Influenza inactivated (intramuscular) or live

1 4 2

Pneumococcal Conjugate (PCV7)

1 3 2 Other: Meningococcal

is recommended for overnight program

3 4

Serologic Proof of Immunity Check One Chickenpox History

Test (if done) Date of Test Positive Negative Yes, individual has a physician-certified reliable history of chickenpox. Measles

Mumps Date of chickenpox (MM/DD/YY) Rubella Reliable history based on: Varicella physician interpretation of parent/guardian description Hepatitis B physical diagnosis of chickenpox, or Must also check Chickenpox History Box serologic proof of immunity

SIGNATURE OF LICENSED MEDICAL PROVIDER I certify that this immunization information was transferred from the above-named individual’s medical records. The above-named individual is physically able to participate in a general/sport program designed for participants with and without disabilities and his/her immunizations are up to date. Comments/Limitations:

Provider Name Title

Contact

Signature Date

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