2013 ACC/AHA - Actualización de las guías de recomendación para el tratamiento del colesterol en

sangre y reducción de riesgo cardiovascular en adultos.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines.

N. J. Stone, J. Robinson, A. H. Lichtenstein et al.

J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

Resumen: Dra. Rafaela Pinto Reyes

Con la intención de aportar una base terapéutica sólida basada en la evidencia para la prevención primaria

y secundaria de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EAC), fue publicada recientemente la

actualización del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) de las

guías de recomendación para el tratamiento del colesterol en sangre y la reducción del riesgo

cardiovascular. Para tales fines se utilizaron datos provistos por estudios controlados randomizados

(ECR) y sus metaanálisis.

La evidencia relevante sobre el tratamiento con estatinas de las dislipemias ha sido evaluada en

numerosos estudios, y los hallazgos de éstos respaldan el uso de estas drogas en la prevención de eventos

de EAC tanto fatal como no fatal, incluyendo dentro del concepto de EAC a la enfermedad coronaria,

accidente cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica y todas las entidades de presunto origen

aterosclerótico.

Existe un nivel de evidencia considerable que demuestra que las estatinas reducen la mortalidad total en

individuos con antecedentes de eventos de EAC previos (prevención secundaria). No obstante, en

prevención primaria la evidencia acerca de la reducción en la mortalidad con el uso de estas drogas es

mucho menos contundente.

   

Los cambios en el estilo de vida continúan siendo la base fundamental para la reducción de riesgo de

EAC. Es importante enfatizar sobre los hábitos saludables y la modificación del estilo de vida, ambos

componentes críticos tanto en la promoción de salud como en la reducción de riesgo de EAC.

Los ejes de las nuevas recomendaciones se focalizaron principalmente en la reducción del riesgo de EAC,

a partir del beneficio que aporta el tratamiento a moderadas y altas dosis con estatinas en prevención

primaria y secundaria. En base a esto se definieron cuatro grupos conceptuales que obtendrían mayor

beneficio con el tratamiento farmacológico y en quienes la reducción del riesgo de EAC sobrepasa el

riesgo de efectos adversos (con exclusión de aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardíaca CF

III/IV y que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis). Dichos grupos son:

- Individuos con clínica de EAC, definida como: SCA, antecedentes de IAM, angina estable o

inestable, ACV, AIT, revascularización o enfermedad arterial periférica.

- Elevación primaria de LDL >190 mg/dL.

- Pacientes diabéticos de entre 40 y 75 años con LDL de 70-189 mg/dL y sin clínica de EAC.

- Individuos sin evidencia clínica de EAC o diabetes con LDL de 70-189 mg/dL y un riesgo

estimado a 10 años mayor al 7,5%.

Se analizó la intensidad del tratamiento con estatinas al inicio, definiendo como tratamiento de moderada

intensidad aquél que produce una disminución del colesterol LDL de entre un 30 y un 50%, y tratamiento

de alta intensidad al que se asocia a una disminución de LDLc >50%, evidenciándose este último como

un factor crítico en la reducción de eventos.

Se establecieron nuevas perspectivas en cuanto al objetivo terapéutico basado en las cifras del colesterol

LDL y/o HDL, ya que se consideró que no existe evidencia lo suficientemente sólida que apoye el uso

continuo de estos biomarcadores para el seguimiento de los pacientes. Las nuevas recomendaciones

consideran que la intensidad apropiada del tratamiento farmacológico con estatinas debería ser la máxima

dosis posible o tolerable a fin de reducir los eventos, y no sólo aquella que reduzca hasta cierto nivel los

valores de colesterol.

Hasta ahora ningún estudio demostró que la titulación de la terapia farmacológica para un valor de LDL

específico o no HDL mejorara los resultados de la EAC. Objetivos tales como valores de LDL <70 mg/dL

y LDL<100 mg/dL para prevención secundaria y primaria de EAC han sido ampliamente usados; sin

   

embargo, la evidencia demuestra que el mayor beneficio en reducción de eventos de EAC se alcanza al

utilizar la máxima dosis tolerada de estatinas en aquellos grupos de mayor riesgo. Según la nueva guía,

otra de las implicancias negativas de fijar el tratamiento en base a las metas de LDLc es que éste podría

resultar en la utilización de una dosis subóptima de estatinas, debido a que la meta de LDL ya fue

alcanzada; o que la adición de una droga hipolipemiante no estatínica para alcanzar una meta específica

de colesterol resulte en una titulación inferior de las dosis de estatinas.

Otro de los puntos interesantes a destacar es la estimación del riesgo a 10 años para ambos sexos, para lo

cual se definió una nueva ecuación de cálculo de riesgo. Esta ecuación incluye variables tales como: edad,

raza, sexo, colesterol total, HDL, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes. A partir del cálculo de

riesgo con estos datos no sólo es posible estimar el riesgo a 10 años, sino también evaluar cuál sería el

riesgo a lo largo de la vida y el porcentaje de riesgo aceptable para cada individuo. El nuevo score de

riesgo también permitiría identificar con más exactitud a los individuos de mayor riesgo que presentarán

mayor beneficio con el tratamiento con estatinas.

En base a la utilidad de la nueva ecuación de riesgo a 10 años, se recomienda su uso como guía para el

inicio de tratamiento con estatinas en la prevención primaria de EAC en individuos sin clínica de EAC y

con un LDL de 70-189 mg/dL, así como también para guiar la intensidad del tratamiento con estas drogas

en pacientes diabéticos (tipo 1 o 2). Sin embargo, para aquellos con clínica de EAC o para pacientes con

LDL >190 mg/dL, que ya se encuentran dentro de uno de los grupos de beneficio con estatinas, no es

apropiado estimar el riesgo a 10 años. Respecto de la estimación del riesgo a diez años, algunos advierten

que una persona de 70 años sin otro factor de riesgo recibirá estatinas, basándose el tratamiento

únicamente en este factor de riesgo. Sin embargo, el riesgo estimado a 10 años es aún superior al 7,5%;

considerando que la mayoría de los eventos de EAC ocurren luego de los 70 años, el tratamiento con

estatinas les daría a estos sujetos el mayor potencial de la reducción absoluta de riesgo.

En cuanto a la prevención primaria, se resalta que la misma debe ser centrada en el paciente. Deben ser

considerados previo al inicio del tratamiento con estatinas el beneficio potencial en la reducción de riesgo,

los efectos adversos e interacciones entre drogas, y las preferencias del paciente.

Existe interés acerca de otros factores que podrían indicar un elevado riesgo de EAC, pero que no fueron

incluidos en la ecuación de la predicción de riesgo de EAC a 10 años.

   

En pacientes seleccionados que no están incluidos dentro de los cuatro grupos conceptuales citados y en

quienes la decisión de iniciar tratamiento con estatinas no es del todo clara, existen factores adicionales

pueden ser considerados. Estos factores incluyen: LDL >160 mg/dL o evidencia de hiperlipidemia

genética; antecedentes familiares de EAC prematura (<55 años en un familiar de primer grado masculino

o <65 años en sexo femenino); proteína C reactiva > 2mg/L; score de calcio >300 UA o >percentilo 75

para edad, sexo y raza; índice tobillo-brazo <0,9; o elevado riesgo de vida de EAC.

A modo de conclusión podemos resaltar que las nuevas recomendaciones basan el eje terapéutico en la

intensidad adecuada del tratamiento farmacológico con estatinas, droga de primera elección ya que es el

único agente hipolipemiante que ha demostrado concluyentemente reducir la mortalidad. Por medio de la

nueva ecuación de riesgo para EAC, es posible identificar pacientes con un riesgo incrementado a 10 años

y establecer la intensidad del tratamiento con estatinas de acuerdo al porcentaje de riesgo umbral, el cual

ha sido establecido en un valor >7,5% a 10 años. Aún restan más estudios que fundamenten el agregado

de otras drogas al tratamiento hipolipemiante con estatinas.