Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of

Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007

http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/511159

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Implementación de las Recomendaciones

1. Deberán implementarse guías adaptadas localmente para mejorar las variables

implicadas en el proceso de los cuidados y la evolución clínica. (Recomendación

fuerte; nivel de evidencia I)

Beneficios documentados

2. Las Guías sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) deben abordar un

conjunto de elementos en el proceso de atención, y no centrarse en un solo elemento

aislado. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia III)

3. El desarrollo de guías locales debe orientarse hacia la mejora en resultados

específicos y clínicamente relevantes. (Recomendación moderada; nivel de

evidencia III)

Decisiones

Decisión de admisión en el hospital

4. Los scores de gravedad, tales como los criterios CURB-65 (confusión, uremia,

frecuencia respiratoria, presión arterial baja, edad mayor de 65 años), o los modelos

de pronóstico, tales como el índice de gravedad de neumonía (PSI), pueden utilizarse

para identificar a los pacientes con PAC que puede ser candidatos a tratamiento

ambulatorio. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

5. Los Criterios o Puntuaciones objetivas siempre deben complementarse con los

factores médicos subjetivos, incluyendo la NACacidad de tomar de forma segura y

confiable la medicación oral, y la disponibilidad de recursos de apoyo de los

pacientes ambulatorios. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)

6. Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2, precisan habitualmente niveles más

intensos de tratamiento — como la hospitalización o, si es posible servicios de

atención domiciliaria intensivos. (Recomendación moderada; nivel de evidencia

III)

Decisión de admisión en UCI

7. El ingreso directo en UCI es necesario para los pacientes con shock séptico que

requieran vasopresores, o que presente insuficiencia respiratoria aguda que pueda

requerir intubación y ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; nivel II de

evidencia)

8. La Admisión directa a una UCI o Unidad de supervisión de alto nivel se recomienda

para pacientes con 3 de los criterios menores de PAC grave enumerados en la tabla

de abajo. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

Tabla. Criterios de gravedad de la neumonía adquirida en la

comunidad

Criterios menores

Frecuencia respiratoria b > 30 respiraciones por minuto

PaO 2 / FiO 2 b < 250

Infiltrados multilobares

Confusión y desorientación

Uremia (nivel BUN, > 20 mg/dL)

Leucopenia c ( < 4000 células/mm 3)

Trombocitopenia ( < 100.000 células/mm 3)

Hipotermia (temperatura central < 36 grados C)

Hipotensión que requiera reanimación con líquidos agresiva

Criterios Mayores

Ventilación mecánica invasiva

Shock séptico con la necesidad de vasopresores

Pruebas de diagnóstico

9. Además de un conjunto de características clínicas sugestivas, se precisa para el

diagnóstico la presencia de un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra

técnica de imágen, con o sin soporte de datos microbiológicos. (Recomendación

moderada; nivel de evidencia III)

Recomendaciones para el diagnóstico etiológico

10. En los pacientes con NAC debe investigarse la presencia de patógenos específicos que

alterarían significativamente las decisiones de tratamiento (empírico) estándar, siempre

que se sospecha la presencia de tales agentes patógenos en base a indicios clínicos y

epidemiológicos. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)

11. Realizar exámenes diagnósticos de rutina para un diagnóstico etiológico es opcional en

pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada; nivel de evidencia

III)

12. Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de

esputo expectorato para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva), en todos los

pacientes hospitalizados con las indicaciones clínicas enumeradas en la tabla de abajo,

pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones. (Recomendación

moderada; nivel I de evidencia)

13. La tinción de Gram y el cultivo de esputo expectoratado pretratamiento deben realizarse

sólo si puede obtenerse un espécimen de buena calidad, y hay medidas de calidad para

la recogida, transporte, y procesamiento de las muestras. (Recomendación

moderada; nivel II de evidencia)

14. En los pacientes con NAC grave, tal como se define en las guías, deben tomarse

muestras de sangre para cultivo, para exámenes de antígeno urinario para Legionella

pneumophila y Streptococcus pneumoniae, y para cultivo de esputo. En el caso de los

pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal.

(Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

Tabla. Indicaciones clínicas para pruebas de diagnóstico más extensas

Indicación Cultivo de

sangre

Cultivo de

esputo

Legionella

Ag o

Neumococo

Ag o

Otro

s

Admisión en UCI X X X X X un

Fracaso del tto antibiótico en

pacientes ambulatorios

  X X X  

Infiltrados cavitados X X     X b

Leucopenia X     X  

Alcoholismo activo X X X X  

Enfermedad hepática grave X     X  

Enfermedad pulmonar

obstructiva / estructural grave

  X      

Asplenia (anatómica o funcional) X     X  

Viaje reciente (2 semanas)     X   X c

Resultado (+) Ag de Legionella   X d NA    

Resultado(+) Ag de Neumococo X X   NA  

Derrame pleural X X X X X e

Terapia antimicrobiana empírica

Tratamiento para pacientes ambulatorios

Se recomiendan los siguientes regímenes para tratamiento ambulatorio en base a los riesgos

clínicos incluidos en la lista.

15. En pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para Streptococcus

pneumoniae multiresistente:

A. Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendación

fuerte; nivel I de evidencia)

B. Doxiciclina (recomendación débil; nivel de evidencia III)

16. En presencia de comorbilidades, tales como enfermedad crónica, cardiaca, pulmonar,

hepática, renal; diabetes mellitus; alcoholismo; tumores malignos; asplenia;

enfermedades inmunosupresoras o uso de medicamentos inmunosupresores; uso de

antimicrobianos en los 3 meses anteriores (en cuyo caso debe seleccionarse una

alternativa de una clase diferente); u otros riesgos de infección por SP multiresistente:

A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacin o levofloxacina [750

mg]) (recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

B. Un betalactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I de

evidencia) (es preferible amoxicilina a dosis altas [por ejemplo, 1 g 3 veces al día]

o amoxicilina-clavulánico [2 g 2 veces al día]. Las alternativas incluyen ceftriaxona,

cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día]; la doxiciclina (nivel de

evidencia II) es una alternativa al macrólido.)

17. En lugares con una alta tasa (> 25%) de infección con alto nivel de S. pneumoniae

resistente a macrólidos (concentración inhibitoria mínima [MIC], > 16 microgramos/mL),

considerar el uso de los agentes alternativos mencionados en la recomendación 16 para

todos los paciente, incluyendo aquellos sin comorbilidades. (Recomendación

moderada; nivel de evidencia III)

Tratamiento para Pacientes hospitalizados no en UCI

Se recomiendan los siguientes regímenes para el tratamiento de planta de hospital.

18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel que de evidencia)

19. Un betalactámico más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia)

(agentes de beta-lactámico de preferidas incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina;

ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina (nivel de evidencia III) como

una alternativa a la macrólido. Una fluoroquinolona respiratoria debe utilizarse para los

pacientes alérgicos a la penicilina).

Tratamiento del paciente ingresado en UCI

El siguiente régimen es el tratamiento mínimo recomendado para pacientes ingresados en la

UCI.

20. Un beta-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) además de

azitromicina (nivel de evidencia II) o una fluoroquinolona (recomendación fuerte;

nivel I de evidencia) (para los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda una

fluoroquinolona respiratoria y aztreonam).

21. Para la infección por Pseudomonas, utilizar un beta-lactámicos antipneumococo y

antipseudomona (piperacilina-tazobactam, Cefepima, imipenem o meropenem) además

de ciprofloxacina o levofloxacina (a dosis de 750-mg), o un beta-lactámico de los

citados más un aminoglucósido y azitromicina, o un beta-lactámico de los citados más

un aminoglucósido y una fluoroquinolona antipneumocócica (para pacientes alérgicos a

la penicilina, el aztreonam es sustituto del beta-lactámico). (Recomendación

moderada; nivel de evidencia III)

22. Para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la

comunidad (CA-MRSA), agregar vancomicina o linezolid. (Recomendación moderada;

nivel de evidencia III)

Patógenos sospechados en base a consideraciones epidemiológicas

Estas condiciones y agentes patógenos específicos, con el tratamiento preferido, figuran en

los cuadros 8 y 9 en el documento original de las guías.

Tratamiento según el agente patógeno

23. Una vez que se ha detectado la etiología de la NAC en base a métodos microbiológicos

fiables, la terapia antimicrobiana debe orientarse hacia ese patógeno (recomendación

moderada; nivel de evidencia III)

24. El tratamiento precoz (dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas) con

oseltamivir o zanamivir se recomienda en la gripe A. (recomendación fuerte; nivel I

de evidencia)

25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda en los pacientes sin complicaciones

de la gripe, con síntomas de > h 48 de duración (nivel I de evidencia), pero estos

fármacos pueden utilizarse para reducir la carga viral en pacientes hospitalizados o enla

neumonía por gripe. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

Pandemia de gripe

26. Los pacientes con una enfermedad compatible con gripe y con exposición conocida a

aves de corral, en zonas con infección de H5N1, deben ser investigados para la

infección por virus H5N1. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

27. En pacientes con sospecha de infección por virus H5N1, deben utilizarse

precauciones de aislamiento respiratorio y medidas de control de la infección hasta

que la nfección por virus H5N1 sea descartada. (Recomendación moderada; nivel

de evidencia III)

28. Los pacientes con sospecha de infección por virus H5N1 deben ser tratados con

oseltamivir (nivel de evidencia II) y antibacterianos frente a S. pneumoniae y S.

aureus, que son la causa más común de neumonía bacteriana secundaria en los

pacientes con gripe. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

Administración de la primera dosis de antibiótico

29. En los pacientes ingresados en Urgencias (ED), se debe administrar la primera dosis de

antibióticos mientras esté en el ED. (recomendación moderada; nivel de evidencia

III)

Cambio de tratamiento intravenoso a terapia oral

30. Los pacientes deben cambiar de tratamiento intravenoso a terapia oral cuando estén

hemodinamicamente estables y mejoren clínicamente, sean capaces de ingerir

medicamentos y tenga un tracto gastrointestinal funcionando normalmente.

(Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)

31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como estén clínicamente estables, no

tengan otros problemas médicos activos y tengan un ambiente seguro para el cuidado

continuo. La hospitalización mientras reciben tratamiento oral no es necesaria.

(Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

Duración de la terapia antibiótica

32. Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel I de

evidencia), debe estar afebriles durante 48 a 72 horas, y no deben tener más de 1

signo de inestabilidad clínica (véase el cuadro a continuación) antes de la interrupción

de la terapia. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

33. Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si el tratamiento inicial no fue

efectivo contra el patógeno identificado o se complicó por una infección extrapulmonar,

tales como meningitis o endocarditis. (Recomendación débil; nivel de evidencia III)

Tabla. Criterios de estabilidad clínica

Temperatura < 37,8 grados C

Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min

Tabla. Criterios de estabilidad clínica

Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones por minuto

Presión sanguínea sistólica > 90 mm Hg

Saturación de oxígeno arterial > 90%, o PO 2 > 60 mm Hg al aire ambiente

Capacidad para mantener la ingesta oral *

Estado mental normal *

Otras consideraciones de tratamiento

34. Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente a pesar de la reanimación

adecuada con líquidos deben considerarse para el tratamiento con drotrecogin alfa

activada dentro de las 24 horas de admisión. (Recomendación débil; nivel II de

evidencia)

35. Los pacientes hipotensos, tras la resucitación con líquidos con NAC grave deben ser

evaluados por posible insuficiencia adrenal oculta. (Recomendación moderada; nivel

II de evidencia)

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben ser considerados para un

ensayo prudente con ventilación no invasiva (VNI) a menos que requieran intubación

inmediata por hipoxemia grave (fracción/presión de oxígeno arterial de oxígeno

inspirado [PaO 2 / FiO 2 < 150) e infiltrados alveolares bilateral. (Recomendación

moderada; nivel I de evidencia)

37. La Ventilación con bajo VT (6 cm 3 /kg de de peso corporal ideal) debe utilizarse para los

pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía bilateral difusa o síndrome de

dificultad respiratoria agudo. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

Manejo de la Neumonía que no responde

Definiciones y clasificación

El término "neumonía nonresponding" se utiliza para definir una situación en la que hay

una inadecuada respuesta clínica a pesar del tratamiento con antibióticos.

38. Se recomienda el uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta

de respuesta, basada en el momento del comienzo y el tipo de fallo. (Recomendación

moderada; nivel II de evidencia)

Prevención

39. Todas las personas > 50 años de edad, las que tinen riesgo de complicaciones de la

gripe, los contactos domésticos de las personas de alto riesgo, y los trabajadores de la

salud deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada según lo recomendado por el

Comité Consultivo sobre prácticas de inmunización, Centers for Disease Control and

Prevention. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

40. La vacuna intranasal de cepa viva atenuada es una formulación alternativa de la vacuna

para algunas personas de 5 a 49 años de edad sin enfermedades subyacentes crónicas,

incluida la inmunodeficiencia, el asma o las enfermedades crónicas. (Recomendación

fuerte; nivel I de evidencia)

41. Los trabajadores de la salud en establecimientos hospitalarios y ambulatorios o centros

de atención a largo plazo deberían recibir inmunización anual frente a la gripe.

(Recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

42. Se recomienda la vacuna antineumocócica de polisacáridos para personas > 65 años de

edad y para las personas con enfermedades concurrentes de alto riesgo, de acuerdo con

el actual Comité Consultivo sobre prácticas de inmunización. (Recomendación fuerte;

nivel II de evidencia)

43. El estado de vacunación debe valorarse en el momento de ingreso en el hospital etodos

los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación

moderada; nivel de evidencia III)

44. La Vacunación puede realizarse al alta hospitalaria o durante el tratamiento en

pacientes ambulatorios. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

45. La Vacuna contra la influenza se debe ofrecer a las personas al alta hospitalaria o

durante el tratamiento de pacientes ambulatorios durante el otoño y el invierno.

(Recomendación fuerte; nivel de evidencia III)

46. Dejar de fumar debe ser un objetivo para los fumadores hospitalizado por NAC.

(Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

47. Los fumadores que no dejen de fumar también deben ser vacunados contra neumococo

y gripe. (Recomendación débil; nivel de evidencia III)

48. Los casos de neumonía que son motivo de preocupación de salud pública deben

notificarse de inmediato al Estado o el departamento de salud local. (Recomendación

fuerte; nivel de evidencia III)

49. Medidas de higiene respiratoria, incluida la higiene de las manos y las máscaras o

tejidos para los pacientes con tos, deben utilizarse en los ambulatorios y Eds (Dpto de

Urgencias) como un medio para reducir la propagación de las infecciones respiratorias.

(Recomendación fuerte; nivel de evidencia III)

Fuerza de la recomendación

La fuerza de cada recomendación fue clasificada como "fuerte", "moderada" o "débil". Cada

miembro del Comité clasificó independientemente cada recomendación sobre la base no sólo

de la evidencia sino también de su interpretación como experto y de su aplicabilidad clínica.

La clasificación final de cada recomendación es un compuesto de las calificaciones

individuales de los miembros del Comité. Para que una recomendación se considere “fuerte”

en el documento final, se requiere ser clasificada como tal por > 6 (de 12) de los miembros y

que la mayoría de los demás la clasifiquen como “moderada”.

La implicación de una recomendación fuerte es que la mayoría de los pacientes debe recibir

esa intervención.

Por el contrario, recomendaciones moderadas o débiles sugieren que, incluso si una mayoría

seguiría la recomendación, muchos de los profesionales no lo harían.

Calidad de la evidencia

Nivel I (alto): Evidencia derivada de ensayos controlados aleatorios, bien dirigidos.

Nivel II (moderado): Evidencia derivada de ensayos bien diseñados, controlados sin

asignación al azar (incluyendo estudio de cohortes, series de pacientes y estudios de casos y

controles). Estudios de nivel II también incluyen cualquier gran serie de casos en que se llevó

a cabo un análisis sistemático de los patrones de enfermedad o de la etiología microbiana,

así como informes de datos sobre nuevas terapias que no fueron recogidas de un modo

aleatorio.

Nivel III (bajo): se llevó a cabo estudios de casos y la opinión de los expertos. En algunos

casos, las recomendaciones provienen de datos de susceptibilidad antibiótica sin

observaciones clínicas

Recopilación y Traducción: JC Vergara

A continuación se adjuntan las tablas más relevantes: