8/18/2019 1.fix

1/13

1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan Klinik 

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA ! Fe"ruari #$%

UNI&ERSITAS 'ALU OLEO KENDARI

STATUS (ASIEN

 NAMA DOKTER MUDA ) Ris*ki+ S,Ke-

 NAMA (ASIEN ) Tn, Ah.a- nasrullah

/na.a a0ah1.ar2a3 ) Tn, Nur s0ari4  

8/18/2019 1.fix

2/13

2

 N5, Status ) 6% #!

Masuk RS ) ! Fe"ruari #$%

 Na.a ) Tn, Ah.a- nasrullah

Jenis Kela.in ) Laki7laki

Te.pat1Tan22al lahir ) (asar8a95+ ## Januari :;:

Status (erka8inan ) Ka8in

War2a Ne2ara ) In-5nesia

A2a.a ) Isla.

Suku Ban2sa ) But5n

(eker9aan ) Tukan2 59ek  

Ala.at ) (asar8a95

Dikiri. Oleh ) Keluar2a

D5kter 0an2 .enan2ani ) -r, Junu-a RAF+ M,Kes,+ Sp,KJ

Dia2n5sa Se.entara ) Ski*54renia Resi-ual

Ge9ala Uta.a ) Gelisah

8/18/2019 1.fix

3/13

3

LAPORAN PSIKIATRIK 

I. Riwayat Penyakit, Keluhan uta.a -an alasan MRSJ ) (asien -iantar 5leh keluar2an0a,

Den2an keluhan 2elisah se9ak < "ulan 0an2 lalu,

#, Ri8a0at 2an22uan sekaran2

• Keluhan -an Ge9ala ) pasien .asuk UGD ru.ah sakit

 9i8a -en2an keluhan 2elisah se9ak < "ulan 0an2 lalu, (asien 9u2a

serin2 .arah7.arah sen-iri, Ti"a7ti"a e.5si -an serin2 .au 9alan

sen-iri, A8aln0a pasien .en2aku su-ah $ "ulan seperti ini tetapi

.asih "isa -itahan .enurut pasien hal ini -ikarenakan a-a sese5ran2

0an2 .e.e"ri 2una72una kepa-an0a sehin22a pasien ka-an2 .erasa

selalu in2in .arah7.arah -an in2in .e.ukul 5ran2, Menurut pasien

il.u itu -apat .e."uat apapun 0an2 -in2inkann0a -an 9ika il.u itu

.en2enain0a pasien ti-ak -apat .enahann0a, (asien selalu .erasa

ketakutan seperti a-a 5ran2 0an2 in2in .e."unuhn0a -an

.e.ukuln0a, (asien 9u2a .en2aku serin2 .elihat "a0an27"a0an2an,

(asien 9u2a serin2 .en-en2a suara7suara "isikan 0an2 kuran2 9elas,Saat ini pasien sulit untuk ti-ur, Ri8a0at .er5k5k se9ak $ tahun 0an2

lalu+ -ala. sehari pasien .en2ha"iskan le"ih "un2kus r5k5k,

Minu. alk5h5l ti-ak pernah, 'u"un2an -en2an keluar2a "aik, Na4su

.akan .enurun, Se9ak sakit pasien .en9a-i tertutup -an 9aran2

 "erk5.unikasi -en2an tetan22a .aupun keluar2a,

• 'en-a0a1-is4un2si

7 'en-a0a s5sial ) A-a pasien le"ih tertutup+ pen-ia.

-an ti-ak .au "ers5sialisasi -en2an tetan22an0a,7 'en-a0a peker9aan ) A-a sela.a sakit pasien ti-ak "isa

la2i "eker9a se"a2ai petani,

7 'en-a0a 8aku sen22an2 ) A-a ka-an27ka-an2 pasien serin2

.ela.un -aan .en0en-iri,

• Fakt5r stress5r psik5s5sial ) 7 (asien su-ah "er=erai -en2an

istrin0a,

8/18/2019 1.fix

4/13

4

tahun3

Saat ta.at SD pasien .elan9utkan sek5lahn0a -i SM( sa.pai ta.at+

setelah itu pasien ti-ak .elan9utkan sek5lah la2i karena .asalah

ek5n5.i,

!, Ri8a0at .asa -e8asa)

a, Ri8a0at pen-i-ikan ) (asien han0a ta.at SM(

 ", Ri8a0at peker9aan ) pasien "eker9a se"a2ai tukan2 59ek 

=, Ri8a0at pernikahan ) (asien .enikah pa-a tahun ::;

atas -asar suka sa.a suka na.un "er=erai, Setelah itu pasien

 "elu. .enikah la2i sa.pai sekaran2,

-, Ri8a0at kehi-upan s5sial ) pasien senan2 "erk5.unikasi

-en2an 5ran275ran2,

e, Ri8a0at kehi-upan spiritual ) (asien ra9in "eri"a-ah,

4, Ri8a0at 45rensik )

(asien ti-ak pernah terli"at .asalah huku.,

%, Ri8a0at kehi-upan keluar2a ) (asien .erupakan anak ke-ua -ari

-ua "ersau-ara, Sau-ara perta.a pere.puan /6 Tahun3 .enikah -an

.e.iliki 6 5ran2 anak, (asien sen-iri .e.iliki # 5ran2 anak+ anak 

 perta.a pere.puan /; tahun3+ -an anak ke-ua laki7laki /! tahun3,

;, Ri8a0at kehi-upan sekaran2 )(asien tin22al "ersa.a 5ran2 tua -an ke-ua 5ran2 anakn0a,

>, (ersepsi pasien tentan2 -iri -an kehi-upann0a )

(asien sa-ar "ah8a -irin0a sakit -an in2in .en-apatkan pen25"atan

a2ar =epat se."uh,

II. Pemeriksaan status mental /! Januari #$%3

A, Deskripsi u.u.)

, (ena.pilan u.u.) pasien -atan2 -en2an .en22unakan "a9u ka5s

 "er8arna =5kelat+ .e.akai =elana pan9an2 9eans "er8arna hita. -an

.e.akai sen-al 9epit,

8/18/2019 1.fix

5/13

5

#, Kesa-aran ) K5.p5s.entis "eru"ah

8/18/2019 1.fix

6/13

6

#, U9i -a0a nilai ) Baik

! 1.enit

o ( ) > 1.enit

o S )

8/18/2019 1.fix

7/13

7

su-ah "er=erai -en2an istri perta.an0a, Ri8a0at pernikahan pasien .enikah

-en2an tahun ::; na.un "er=erai,

(erilaku -an akti?itas psik5.5t5rik 2elisah+ pe."i=araan kuran2 9elas -an

ter"ata7"ata, Sikap teha-ap pe.eriksa kuran2 k55perati4+ .55- -is45rik+ eksperesi

a4ekti4 tu.5ul+ 5rientasi "aik+ -a0a in2at "aik+ ke.a.puan .en5l5n2 -iri sen-iri

ter2an22u+ ter-apat 2an22uan persepsi "erupa halusinasi ?isual -an au-it5rik, Dan

ter-apat 2an22uan isi pikiran 0aitu 8aha., (e.eriksaan 4isik -an neur5l52i

-ala. "atas n5r.al,

V. "#aluasi multiaksial

 

Aksis I

$ Ber-asarkan hasil -ari ana.nesis -ite.ukan a-an0a p5la perilaku

0an2 se=ara klinis "er.akna seperti 2elisah+ serin2 .arah7.arah+

susah ti-ur+ serin2 9alan sen-iri+ a-an0a hen-a0a s5=ial+ hen-a0a

 peker9aan -an hen-a0a 8aktu sen22an2 sehin22a kasus ini telah

.e.enuhi kriteria pe-5.an -ia2n5stik -an -i25l5n2kan -ala.

gangguan %iwa,

$ Dari ana.nesis -an pe.eriksaan 4isik ti-ak -i-aptkan pen0akit atau

2an22uan siste.ik 5tak atau lainn0a 0an2 -apat .en0e"a"kan-is4un2si 5tak sehin22a -i25l5n2kan -ala. gangguan %iwa non

organik ,

$ Dari hasil an.nesis -ite.ukan a-an0a 2an22uan persepsi tapi

-i-apatkan 2an22uan isi pikiran sehin22a kasus ini -i25l5n2kan

gangguan psikotik ,

$ Ber-asrkan hasil uraian -iatas .aka -isi.pulkan a-alah ski&ofrenia

Resi'ual.

• Aksis II

Dari hasil ana.nesis -iper5leh a-an0a =iri kepri"a-ian paran5i-, (asien

.erassa ketakutan seperti a-a 0an2 in2in .e."unuhn0a -an .e.ukuln0a,

• Aksis III

K5n-isi .e-ik u.u.n0a "aik 

• Aksis IV

(asien su-ah "er=erai -en2an istrin0a -an ter-apat .asalah ek5n5.i -ala.

keluar2an0a,

• Aksis V

8/18/2019 1.fix

8/13

8

6$7

8/18/2019 1.fix

9/13

9

 pasien untuk .en-apat .akanan 0an2 "er2i*i -an .e.inu. 5"atn0a

se=ara teratur hin22a pr5ses pen25"atan selesai,

I*. Pemeriksaan penun%ang

a, Fisik7"i5l52is ) Ti-ak a-a

 ", (sik5.etri ) Ti-ak a-a

*. (iskusi 'an pemahasan

+,-. SKIO+R"NIA

Suatu -eskripsi sin-r5. -en2an ?ariasi pen0e"a" /"an0ak "elu. -iketahui3

-an per9alanan pen0akit /tak selalu "ersi4at kr5nis atau C-eteri"ratin23 0an2 luas+

serta se9u.lah aki"at 0an2 ter2antun2 pa-a peri."an2an pen2aruh 2enetik+ 4isik+

-an s5sial "u-a0a,

(a-a u.u.n0a -itan-ai 5leh pen0i.pan2an 0an2 4un-a.ental -an

karasteristik -ari pikiran -an persepsi+ serta 5leh a4ek 0an2 ti-ak 8a9ar 

/inappr5priate3 5r tu.pul /"lunte-3, Kesa-aran 0an2 9ernih /=lear =5ns=i5usness3

-an ke.a.puan intelektual "iasan0a tetap terpelihara+ 8alaupun ke.un-uran

k52niti4 tertentu -apat "erke."an2 ke.u-ian,

+.,-./. Ski&ofrenia Resi'ual(e-5.an -ia2n5stik)

 

Untuk suatu -ia2n5sis 0an2 .en0akinkan+ pers0aratan "erikut ini harus

-ipenuhi se.ua)

a. Ge9ala Cne2ati?e -ari ski*54renia 0an2 .en5n95l+.isaln0a

 perla."atan psik5.5t5rik+ akti?itas .enurn+ a4ek 0an2 .enu.pul+

sikap pasi4 -an ketia-aan inisiati4+ ke.iskinan -ala. kuantitas+

atau isi pe."i=araan+ k5.unikasi n5n7?er"al 0an2 "uruk seperti

-ala. ekspresi .uka+ k5tak .ata+ .5-ulasi suara -an pasi4 tu"uh+

 pera8atan -iri -an kiner9a s5=ial 0an2 "uruk,

. Se-ikitn0a a-a ri8a0at satu epis5-e psik5tik 0an2 9elas -i .asa

la.pau 0an2 .e.enuhi kriteria untuk -ia2n5sis ski*54renia,

). Se-ikitn0a su-ah .ela.paui kurun 8aktu satu tahun -i.ana

intensitas -an 4rekuensi 2e9ala 0an2 n0ata seperti 8aha. -an

halusinasi telah san2at "erkuran2 /.ini.al3 -an telah ti."ul

sin-r5. Cne2ati?e -ari ski*54renia,

8/18/2019 1.fix

10/13

10

'. Ti-ak ter-apat -e.entia atau pen0akit12an22uan 5tak 5r2ani= lain+

-epresi kr5nis atau institusi5nalisasi 0an2 -apat .en9elaskan

-isa"ilitas ne2ati?e terse"ut,

*I . (IALO0 ANA1N"SIS

Alloanamnesis 'engan kakak pasien2 'an Autoanamnesa.

1inggu2 3/ +eruari ,-3/

DM ) Assala.ualiku. ,

I( ) Walaiku.sala. -5k,

DM ) pasienn0a 0an2 .ana "u

I( ) ini -5k sua.i sa0a,

DM ) 5h,,0a+ -en2an "apak siapa ini "u

I( ) "apak La Riusu

DM ) se"elu.n0a sa0a periksa tekanan -arahn0a -ulu 0a pak, /sa."il

.e.asan2 .anset3,

I( )i0a -5k  

( ) sa0a .au -iapakan ini

8/18/2019 1.fix

11/13

11

DM ) ti-ak -iapakan9i pak, 'an0a -iperiksa sa9a se"entar,

I( )"erapa tekanan -arahn0a -5k

DM ) #$1;$ "u+ "a2us9i "u,

( ) "a2us9i -5k tekanan -arahku

DM ) i0a "a2us9i pak, Oh i0a "u+ kenapa ini sua.ita "u

I( ) ini -5k+ sua.iku -a2elisah sekali

DM ) "e2itu 0a "u+ se9ak kapan ini 2elisahn0a "u

I( )su-ah satu "ulan.i -5k, Da suka 9u2a .arah7.arah sen-iri+ ti"a7ti"a suka

e.5si, Biasa 9u2a -5k -a suka 9alan sen-iri,

DM ) 55hh,,,,, pak la riusu+ "etul itu pak Me.an2n0a apa 0an2 "apak pikirkan

sa.pai7sa.pai suka 2elisah

( ) i0a -5k netul+ a8aln0a itu -5k su-ah $ "ulan 0an2 lalu tapi -ulu .asih

 "isa9i sa tahan+ tapi sekaran2 sa rasa susah sekali.i -5k, Ini sa "e2ini

karena .antan istriku 0an2 kasih sa0a 2una72una -ia 9en2kel sa.a sa0a

.akan0a -ia .au "unuh sa0a,

DM ) 5h 2una72una+ saat kita -ikena apa 0an2 "apak rasakan

( ) 0an2 sa rasa -5k+ itu seperti .au .arah7.arah terus+ "iassa 9u2a sa in2in

 pukul 5ran2,

DM ) a8aln0a apakah 0an2 kita rasakan pak

( ) perta.a 0an2 sa rasa seperti takut sa rasa seperti a-a 5ran2 0an2 .au

 "er"uat 9ahat sa.a sa0a+ seperti a-a 5ran2 0an2 .au "unuh -an pukul

sa0a, Baru sa rasa itu .antan istriku -a ikuti terus sa0a,

DM ) kalau "apak pun0a il.ukah

( ) i0a a-a -5k,

DM ) il.u apa itu pak

( ) ini il.u se"enarn0a ti-ak "5leh a-a 0an2 tahu+ tapi untuk -5kter sa

kassih tahu nah, Ini uil.u apa sa9a 0an2 kita in2inkan "isa -ika"ulkan,

DM ) 5hh,,,, "e2itu+ ini il.u -apat -ari .anakah

( ) -ikasih -ari .antan istriku untuk lin-un2i sa0a,

DM ) kalau il.u ini kena sa.a "apak apa 0an "apak lakukan

8/18/2019 1.fix

12/13

12

( ) sa0a ti-ak "isa "ikin apa7apa, Kalau ini il.u -a kena la2i sa0a sa ti-ak 

 "isa.i tahan,

DM ) 5h "e2itu 0a pak+ "apak serin2 -en2ar suar7suara "isiskan atau .elihat

 "a0an2an7"a0an2an

( ) i0a "iasa sa lihat apala2i kalau 5ran2 0an2 pun0a il.u 0an2 "isa

.en2250an2kan tanah+ "iassa 9u2a sa -en2ar suara7suara -ari "atu tapi itu

suara -ikiri. -ari 5ran2 lain,

DM ) "a2ai.ana ti-urn0a -iru.ah pak, Ti-ak 2elisah9i

( ) sa0a susah sekali ti-ur,

DM ) "apak suka .er5k5k

( )i0a suka

DM )se9ak kapan serin2 .er5k5k

( ) su-ah la.a+ .un2kin le"ih # tahun,

DM ) "erapa "un2kus "iasa -iha"iskan pak

( ) hari itu "isa "un2kus le"ih

DM ) kalau alk5h5l suka .inu. 9u2a

( ) ti-ak pernah -5k,

DM ) a-a .asalah -en2a keluar2a sela.a ini

( ) ti-ak a-a 9u2a,

DM ) "a2ai.ana -en2a .akann0a+ "a2us9i

( ) .alas sa0a .akan+ ti-ak a-a na4suku .akan,

DM ) i"u .enuruta "a2ai.an sikapn0a -en2an sua.ita+ apa .asih serin2 =erita

tentan2 .asalah7.asalahn0a

I( ) ti-ak.i -5k+ se.en9ak sakit se.akin tertutup 9aran2.i 9u2a =erita7=erita

sa. keluar2a,

DM ) serin2 .ela.un 9u2a kalau -iru.ah

I( ) i0a -5k+ serin sekali, Ker9an0a han0a -u-uk7-u-uk, Tapi akhir7akhir ini

.aun0a 9alan terus,

DM ) 5h, Be2itu 0a "u+ kalau se"elu. sakit sua.i0ta ker9a -i.ana

I( ) petani -5k ker9a -ike"un, Tapi sela.a -a sakit ti-ak pernah.i -a ker9a,

Dulu "iasa 9u2a -a ker9a -i"en2kel,

8/18/2019 1.fix

13/13

13

DM ) pak .asih in2at tahun "erapa kita .enikah -en2an sa.a istri perta.a

-an 0an2 sekaran2

( ) ti-ak tahu sa0a lupa.i,

DM ) i"u se9ak kapan serin2 lupa7lupa ini sua.ita

I( ) la.a.i -5k+ "iasa 9u2a -a ti-ak in2at "erapa sau-aran0a, Serin2 9u2a

lupa si.pan "aran2,

DM ) 5h "e2itu 0a "u, Baik "u+ "apak la riusu .un2kin itu sa9a 0an2 sa0a

tan0akan, Bapak La riusu istrhat.i -ulu -i pak+ supa0a =epat se."uh,

I( -an () i0a -5k,