1

FLUXUS POSTPARTUM

Dr. Arijaan Valkenburg-vd Berg Gynaecoloog VUmc

FLUXUS POSTPARTUM

Dr. Arijaan Valkenburg-vd Berg Gynaecoloog-Perinatoloog Vumc Amsterdam

Hemorrhagia Postpartum (HPP) Massive Obstetric Hemorrhage Partus: >500 ml bloedverlies in 24 hrs Sectio: > 1000 ml bloedverlies in 24 hrs

Definitie Fluxus

Mild: >500 ml bloedverlies in 24 hrs

Ernstig: > 1000 ml bloedverlies in 24 hrs

Definitie Fluxus

Maar…. Diagnose op schatting en oordeel clinicus ONDERSCHATTING!

Definitie Fluxus

Bose et al. BJOG 2006 Maslovitz et al. Acta Obstet Scand 2008

2

Wereldwijd

Maternale Doodsoorzaak nummer 1

143 000 per jaar

NL: 8% directe maternale sterfte

HPP

3

Incidentie bij Nullipara Matige HPP 19% Ernstige HPP 4.0% Herhalingsrisico 10-15%

Bais et al. EJOGRB 2004

HPP

Kans op transfusie postpartum > 2E EC

Partus 0.8% Sectio 3.1%

Bais et al. EJOGRB 2004

HPP

180.000 partus per jaar

59% ziekenhuis 30% thuis

11% poliklinisch

Nederland

98 ziekenhuizen met verloskunde unit

10 perinatologische centra 33 niet-universitaire opleidingsklinieken

55 algemene ziekenhuizen

Nederland

Landelijke Studie Ethnische Determinanten Maternale Morbiditeit in NL

3

Landelijke Studie Ethnische Determinanten Maternale Morbiditeit in NL

>4 PC

Lemmon Studie 2004-2006 371.021 partus 2552 casus severe maternal morbidity ( 7.1/1000)

Joost Zwart et al. Thesis 2009

Nederland

8†

2004-2006 371.021 partus 2552 casus severe maternal morbidity ( 7.1/1000) Massive Obstetric Hemorrhage 1606 casus (4.5/1000)

Nederland

Massive Obstetric Hemorrhage 4.5/1000 Sterfte door MOH 8 CFR 1:201 Hysterectomie 6.7% Arteriële embolisatie 7.2% Ballon 9.7% (Re) laparotomie 12.5% B-lynch 0.7% Ligatie aa. uterina 1.3%

Nederland

4

Gemiddeld fluxus 3150 cc (max 20.000 cc) 88% postpartum Gemiddeld transfusie 6 units (range 0-50) FFP 48% Thrombocyten 16.2% Novoseven (rFVIIa) 4%

Zwart et al. Transfus Med 2010

Nederland

In NL 29.500 Jehova Getuigen Lemmon 2004-2006 Massive Obstetric Hemorrhage 14/1000 3.1x Maternale sterfte 6x Maternale sterfte tgv MOH 130x

Zwart et al. BJOG 2009

Jehova Getuigen

4 x T

Oorzaken

Tone Tissue

Trauma Thrombin

Abnormale uteruscontractie •  Atonie Overdistensie Uitputting •  Inflammatie door Infectie

Tone

Meerlingzwangerschap Grande multipariteit Polyhydramnion Ante partum bloedverlies Langdurige baring Macrosomie kind Volle blaas

Risicofactoren atonie

5

Placenta problemen • Retentio placentae Accreta Increta

• Placenta Praevia

• Abruptio

Tissue

Schade baringskanaal Ruptuur cervix vagina perineum Gecompliceerde (repeat) sectio Uterusruptuur

Trauma

6

Stollingsproblemen Aangeboren

Hemophilie von Willebrand Verkregen

DIC hyperfibrinolyse antistolling

Thrombin

Associatie met fluxus vooral: LAAG FIBRINOGEEN

Resultante: Zwangerschap Hypercoagulabele status

Anticiperen Actief Nageboortetijdperk

Oxytocine “Snel” afnavelen Controlled Cord Traction

Prendiville et al. Cochrane Database Syst Rev 2000

Preventie

Diagnostiek en Therapie Parallel

Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling

Behandeling Class I Class II Class III Class IV

Blood loss 15% 750ml

15-30% 1000ml

30-40% 1500ml

>40% 2000ml

Non-pregnant 750 ml 1000 ml 1500 ml 2000 ml

Pregnant 1000ml 1300ml 2000ml 2700ml

Resp rate 14-20 20-30 30-40 >40

Pulse <100 >100 >120 >140

Systolic Normal Normal Decreased Decreased

Diastolic Normal Increased Decreased Decreased

Mental state Anxious Anxious Confused

Confused Agitated

Lethargic

Urine ml/hr > 30 20-30 5-15 Negligible

7

Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling

Behandeling

Oxytocine (Syntocinon) Sulproston (Nalador, prostaglandine E2 derivaat ) Misoprostol (Cytotec, prostaglandine E1 analoog)

Uterotonica

Diagnostiek en Therapie Parallel

Uterusmassage Shockbestrijding HOT-ABC Langdurige blaaskatheterisatie Toediening van uterotonica Inspectie van vulva, vaginawand en cervix Natasten Controle van bloedstolling

Behandeling STOP DE BLOEDING

Medicamenteus Uterotonica Tranexaminezuur Calcium Novoseven (rFVIIa)

Tamponade

Bi-manueel Bakriballon

8

STOP DE BLOEDING

Chirurgisch

B-Lynch/ Brace-Suture Ligatie aa. Uterina Ligatie aa. Iliaca interna Hysterectomie

STOP DE BLOEDING

Interventieradiologie Selectieve embolisatie/coiling Ballonoccusie aa hypogastrica

Hysterectomie of Embolisatie

5.7/ 10.000 partus 46% fertiliteitspreservatie

9

En verder….

Communicatie & Samenwerking

Team Verloskamers Anesthesiologie Hematologie Laboratoria Interventieradiologie IC Transfusiedienst

Training

En jullie??

Op de recovery: Voel aan de uterus: gecontraheerd? Kijk tussen de benen: bloed in de mat? Herken de impact voor de patient!

Wetenschap