1 ère rencontre regionale de cancerologie urologique
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1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE. Niort le 22 mai 2003. Dépistage du cancer de la prostate. Dr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERS. DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC PRECOCE DU CANCER DE LA PROSTATE Pr. Jacques IRANI - CHU de POITIERS. 1ère question : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
11èreère RENCONTRE REGIONALE RENCONTRE REGIONALE
DE CANCEROLOGIE DE CANCEROLOGIE
UROLOGIQUEUROLOGIQUE
Niort le 22 mai 2003Niort le 22 mai 2003
Dépistage du cancer de la prostateDépistage du cancer de la prostate
Dr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERSDr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERS
DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC
PRECOCE DU CANCER DE LA PRECOCE DU CANCER DE LA
PROSTATE PROSTATE
Pr. Jacques IRANI Pr. Jacques IRANI - - CHUCHU de POITIERSde POITIERS
1ère question :
Pourquoi dépister ce cancer ?
Dépistage d'un cancer: Dépistage d'un cancer: conditions théoriquesconditions théoriques
la maladie doit être la maladie doit être – fréquente, fréquente, – grave et grave et – pouvoir être diagnostiquée à un stade pouvoir être diagnostiquée à un stade
où elle est curable où elle est curable un test de dépistage un test de dépistage
– facilement acceptable facilement acceptable – très spécifiquetrès spécifique
Dépister ou ne pas dépister?Dépister ou ne pas dépister?
l’effet du dépistage ne peut être l’effet du dépistage ne peut être apprécié que sur des études de apprécié que sur des études de population randomisée. Etudes en population randomisée. Etudes en cours. Résultats?cours. Résultats?
Entretemps: Entretemps: dépistage sauvagedépistage sauvage Faisceau d’arguments en faveur Faisceau d’arguments en faveur
du dépistage du dépistage
Arguments physio-pathologiques Arguments physio-pathologiques et épidémiologiqueset épidémiologiques
1 - Seuls les cancers LOCALISES peuvent être GUERIS
2 - Un cancer LOCALISE ne donne PAS DE SYMPTOME
Un cancer de prostate ne peut donc être GUERI que s’il est RECHERCHERECHERCHE
asymptoSYMPTO
SYMPTO
INCURABLE
CURABLEDétectable
Indétectable
2ème question :
Pourquoi maintenant ?
Le P S AProstatectomie Radicale
Radiothérapie ExterneCuriethérapie
Ultrasons Focalisés
Biopsie Prostatique
48
45
70 ans
65 ans
1 900 1 950 2 000
84
75
1 900 1 950 2 000
48
45
70 ans
65 ans
84
75
Cancer de Prostate : France 2 000
Cancer le plus fréquent chez l’homme :
40 000 nouveaux cas par an
Deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme :
10 000 décès par an
Francim, Prostate 2 000
Ca P Ca P Diagnostic : P S A* P S A
PSA Total
PSA LibrePSA Total 15% 25%
4 10
* Antigène Prostatique Spécifique
Ca P - Ca P - Diagnostic : Biopsie Écho guidée
PROSTATECTOMIE RADICALE
Cancer de Prostate localisé : Traitement
RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
Cancer de Prostate localisé : Traitement
CURIETHERAPIE
Cancer de Prostate localisé : Traitement
Urologie – CHU Nancy 2002
3ème question :
Modalités du dépistage ?
Ages ?
Fréquence ?
Outils et Seuils ?
Populations ?
L’AFU dessine un cadre Ajustement cible-cadre ( mars 2002 ) ( en cours )
- PSA et TR tous les ans - outils, seuils
- de 50 à 75 ans - fréquence
- âge
-populations
La cible idéale 1ère étape 2ème étape
Dépistage du Cancer de la Prostate :L’ approche de l’Association Française d’Urologie ( AFU )
L’Association Française d’Urologie recommande
le DEPISTAGE du CANCER de la PROSTATEDosage du PSA et toucher rectal tous les ans
dès 50 ans et jusqu’à 75 ans
(dès 45 ans si risque familial ou ethnique)
Si le PSA* total est au dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d’un
urologue est recommandée.
Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements doit être
donnée avant la réalisation de ces examens.
* Antigène Prostatique Spécifique Mars 2002
TECHNIQUES ET COMPLICATIONS TECHNIQUES ET COMPLICATIONS
DES BIOPSIES PROSTATIQUESDES BIOPSIES PROSTATIQUES
Dr. Joël ORGET – Dr. Alain DONNAINTDr. Joël ORGET – Dr. Alain DONNAINT
C.H. de NIORTC.H. de NIORT
GENERALITESGENERALITES
Deuxième cause de mortalité par cancer Deuxième cause de mortalité par cancer entre 60 et 75 ansentre 60 et 75 ans
Première cause de mortalité par cancer Première cause de mortalité par cancer après 75 ansaprès 75 ans
Seule certitude diagnostique donnée par Seule certitude diagnostique donnée par
l’ examen du tissu prostatiquel’ examen du tissu prostatique
COMMENT BIOPSIER ?COMMENT BIOPSIER ?
PBP au doigt par voie trans-rectalePBP au doigt par voie trans-rectale PBP écho guidées par voie périnéalePBP écho guidées par voie périnéale PBP écho guidées par voie trans-rectalePBP écho guidées par voie trans-rectale Résection de tissu prostatique (hors sujet ) Résection de tissu prostatique (hors sujet )
BIOPSIE AU DOIGTBIOPSIE AU DOIGT
Aiguille positionnée sur l’index qui la guideAiguille positionnée sur l’index qui la guide Rendement moindreRendement moindre Possibilité de ponction blanchePossibilité de ponction blanche Limitée au cancer localement avancé et Limitée au cancer localement avancé et
évident cliniquement évident cliniquement
BIOPSIE PERINEALEBIOPSIE PERINEALE
Sonde d’ échographie endo-rectale Sonde d’ échographie endo-rectale positionnéepositionnée
Logiciel incorporé permet de visualiser le Logiciel incorporé permet de visualiser le trajet des biopsiestrajet des biopsies
Technique abandonnée car chaque biopsie Technique abandonnée car chaque biopsie nécessite un point de ponction cutanée nécessite un point de ponction cutanée
BIOPSIE TRANS-RECTALEBIOPSIE TRANS-RECTALE
Contrôle échographique des biopsiesContrôle échographique des biopsies Aiguille 18 GaugeAiguille 18 Gauge En consultation ou en ambulatoireEn consultation ou en ambulatoire Préparation rectale et antibiothérapie de 24 Préparation rectale et antibiothérapie de 24
heures par Fluoroquinolonesheures par Fluoroquinolones Anesthésie locale trans-rectale péri- Anesthésie locale trans-rectale péri-
prostatique par Xylocaine des pédicules prostatique par Xylocaine des pédicules latéro-prostatiqueslatéro-prostatiques
COMBIEN DE BIOPSIES ?COMBIEN DE BIOPSIES ?
Au moins 6 biopsies postérieures en zone Au moins 6 biopsies postérieures en zone périphériquepériphérique
En plus 4 biopsies postéro latérales pour En plus 4 biopsies postéro latérales pour augmenter le taux de détection si PSA<10augmenter le taux de détection si PSA<10
Si volume prostatique > 50cc : 2 à 4 biopsies Si volume prostatique > 50cc : 2 à 4 biopsies de la partie antérieure de la prostatede la partie antérieure de la prostate
Si anomalies cliniques ou échographiques : Si anomalies cliniques ou échographiques : biopsie des anomaliesbiopsie des anomalies
RESULTATSRESULTATS
Taux de détection des 6 biopsies : 33%Taux de détection des 6 biopsies : 33% Taux de détection des 10 biopsies : 43%Taux de détection des 10 biopsies : 43% En zone transitionnelle taux de détection En zone transitionnelle taux de détection
faible ( < 2,5 %)faible ( < 2,5 %) Biopsies des vésicules séminales Biopsies des vésicules séminales
recommandées si 2 biopsies positives à la recommandées si 2 biopsies positives à la basebase
REPETITION DES BIOPSIESREPETITION DES BIOPSIES
Après première PBP négative : protocole à Après première PBP négative : protocole à 10 biopsies comportant des prélèvements 10 biopsies comportant des prélèvements latéraux et de la zone transitionnelle (taux latéraux et de la zone transitionnelle (taux de détection 20 % ) de détection 20 % )
Re-biopsie d’emblée si forte suspicion Re-biopsie d’emblée si forte suspicion clinique , biologique ou PIN de haut gradeclinique , biologique ou PIN de haut grade
Taux de détection à la seconde biopsie Taux de détection à la seconde biopsie jusqu’à 50 %jusqu’à 50 %
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Taux de complications : 2 % dont 25% Taux de complications : 2 % dont 25% nécessite une hospitalisationnécessite une hospitalisation
Complications infectieuses : fièvre Complications infectieuses : fièvre prostatiteprostatite
Complications hémorragiques : hématurie Complications hémorragiques : hématurie rectorragie hémospermierectorragie hémospermie
DouleursDouleurs Malaise vagalMalaise vagal
CONCLUSIONCONCLUSION
Geste relativement simple la PBP écho-Geste relativement simple la PBP écho-guidée par voie trans-rectale permet une guidée par voie trans-rectale permet une étude fiable du tissu prostatique au prix d’ étude fiable du tissu prostatique au prix d’ une morbidité faible si les conditions de une morbidité faible si les conditions de réalisation de l’examen sont bien respectéesréalisation de l’examen sont bien respectées
Le PSA complexé permettrait une meilleure Le PSA complexé permettrait une meilleure sélection des patients en réduisant les faux sélection des patients en réduisant les faux positifs (gain de spécificité de 10 à 20 % )positifs (gain de spécificité de 10 à 20 % )
Existe-t-il une alternative à la Existe-t-il une alternative à la
prostatectomie radicale ?prostatectomie radicale ?
Dr. Henry LEREMBOURG - CH La ROCHELLEDr. Henry LEREMBOURG - CH La ROCHELLE
LA PROSTATECTOMIE LA PROSTATECTOMIE RADICALERADICALE
Dr. Didier BONDr. Didier BON - - CH d’AngoulêmeCH d’Angoulême
DEFINITIONDEFINITION
Ablation monobloc de la prostate et des Ablation monobloc de la prostate et des vésicules séminales, suivie d ’une vésicules séminales, suivie d ’une anastomose urètro-vésicaleanastomose urètro-vésicale
Peut être précédée d ’un curage ilio Peut être précédée d ’un curage ilio obturateur bilatéral avec examen obturateur bilatéral avec examen extemporanéextemporané
Développée par Young (1905) et théorisée Développée par Young (1905) et théorisée par Walsh (1983)par Walsh (1983)
TECHNIQUETECHNIQUE
La prostatectomie radicale peut être réalisée La prostatectomie radicale peut être réalisée par voie rétro-pubienne, périnéale ou par voie rétro-pubienne, périnéale ou coelioscopiquecoelioscopique
La voie rétro-pubienne reste la voie de La voie rétro-pubienne reste la voie de référence (ANAES 2001)référence (ANAES 2001)
Pas d ’étude randomisée comparant ces Pas d ’étude randomisée comparant ces différentes techniques en termes de résultatdifférentes techniques en termes de résultat
INDICATIONINDICATION
Tumeur localisée de la prostate chez un Tumeur localisée de la prostate chez un patient ayant une espérance de vie estimée patient ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans supérieure à 10 ans
pT1b - pT1c - pT2pT1b - pT1c - pT2
INDICATION (2)INDICATION (2)
Le problème est le diagnostic pré opératoire Le problème est le diagnostic pré opératoire des stades pT3des stades pT3
Intérêt des tables de Partin (JAMA 1997) ou Intérêt des tables de Partin (JAMA 1997) ou des nomogrammes de Kattan (J.Clin.Oncol. des nomogrammes de Kattan (J.Clin.Oncol. 1999)1999)
A voir l ’efficacité de IRM sur le diagnostic A voir l ’efficacité de IRM sur le diagnostic positif des extensions extra-capsulairespositif des extensions extra-capsulaires
AVANTAGESAVANTAGES
Analyse anatomo-pathologique de la pièce Analyse anatomo-pathologique de la pièce permettant une stadification réelle de la permettant une stadification réelle de la lésion et une analyse fine du score de lésion et une analyse fine du score de Gleason débouchant sur un pronostic précisGleason débouchant sur un pronostic précis
Suivi carcinologique sur le taux de PSA Suivi carcinologique sur le taux de PSA idéalement nul en post opératoireidéalement nul en post opératoire
RESULTATSRESULTATS
Survie spécifique absolue à 10 ans : 90%Survie spécifique absolue à 10 ans : 90%
Survie sans progression biologique est de Survie sans progression biologique est de 80% à 5 ans et 70% à 10 ans80% à 5 ans et 70% à 10 ans
Les symptômes de progression clinique Les symptômes de progression clinique apparaissent 3 à 5 ans après la progression apparaissent 3 à 5 ans après la progression biologiquebiologique
RESULTATS (2)RESULTATS (2)
Survie sans progression est fonction de:Survie sans progression est fonction de:
– Stade clinique: T1 - T2a - T2betcStade clinique: T1 - T2a - T2betc– Gleason inférieur à 7 ou supérieur et égale à 7Gleason inférieur à 7 ou supérieur et égale à 7– PSA: inférieur à 4 - inférieur à 10 - supérieur à 10PSA: inférieur à 4 - inférieur à 10 - supérieur à 10
A noter: pT3 avec marge négative a un A noter: pT3 avec marge négative a un pronostic équivalent à un pT2pronostic équivalent à un pT2
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Mortalité inférieure à 0.5 %Mortalité inférieure à 0.5 %
Incontinence à l ’effort: 7 à 25 % Incontinence à l ’effort: 7 à 25 % Incontinence totale inférieure à 3 %Incontinence totale inférieure à 3 %
Sténose de l ’anastomose: 3 à 5 %Sténose de l ’anastomose: 3 à 5 %
Insuffisance érectile: 40 à 90 %Insuffisance érectile: 40 à 90 %
COMPLICATIONS (2)COMPLICATIONS (2)
Le risque d ’incontinence est en voie de Le risque d ’incontinence est en voie de régression avec la standardisation de la régression avec la standardisation de la technique et la meilleure connaissance technique et la meilleure connaissance anatomique, mais il persiste un risque réel anatomique, mais il persiste un risque réel notamment d ’incontinence d ’effortnotamment d ’incontinence d ’effort
Le risque d ’impuissance post-opératoire peut Le risque d ’impuissance post-opératoire peut diminuer par la préservation uni ou bilatérale diminuer par la préservation uni ou bilatérale des bandelettes neuro vasculaires et l ’utilisation des bandelettes neuro vasculaires et l ’utilisation systématique d ’IIC pré et post opératoiresystématique d ’IIC pré et post opératoire
COMPLICATIONS (3)COMPLICATIONS (3)
L ’incidence de la chirurgie sur la continence et la L ’incidence de la chirurgie sur la continence et la sexualité impose une information précise des sexualité impose une information précise des patients avant l ’interventionpatients avant l ’intervention
L ’incontinence post opératoire semble retentir L ’incontinence post opératoire semble retentir plus sur la qualité de vie que l ’impuissanceplus sur la qualité de vie que l ’impuissance
CONCLUSIONCONCLUSION
La Prostatectomie radicale est un traitement La Prostatectomie radicale est un traitement de choix du cancer de prostate localisé chez de choix du cancer de prostate localisé chez l ’homme de moins de 70 ansl ’homme de moins de 70 ans
Les complications post opératoires sur la Les complications post opératoires sur la continence et l ’érection sont actuellement continence et l ’érection sont actuellement bien documentées et bénéficient d ’une bien documentées et bénéficient d ’une information pré opératoire exhaustiveinformation pré opératoire exhaustive
Cette technique doit donc être proposée à Cette technique doit donc être proposée à chaque patient pouvant en bénéficierchaque patient pouvant en bénéficier
LA CURIETHERAPIE LA CURIETHERAPIE
INTERSTITIELLEINTERSTITIELLE
Pr. Alain DABAN - CHU de POITIERSPr. Alain DABAN - CHU de POITIERS
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
IMPLANTS TEMPORAIRESIMPLANTS TEMPORAIRES
Ir 1992 Ir 1992
Voie rétro-pubienne puis Voie rétro-pubienne puis
Voie périnéaleVoie périnéale
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
IMPLANTS PERMANENTSIMPLANTS PERMANENTS La plus fréquemment utiliséeLa plus fréquemment utilisée
Iode 125 (I 125) Iode 125 (I 125)
Palladium 103 (Pd 103)Palladium 103 (Pd 103) Faible énergie 30 et 20 KVFaible énergie 30 et 20 KV
Irradiation limitée à la prostate et à 3 – 4 mmIrradiation limitée à la prostate et à 3 – 4 mm au delà de la capsule au delà de la capsule
Meilleure efficacité biologique potentielle des isotopes à Meilleure efficacité biologique potentielle des isotopes à
débit de dose élevé pour les cancers peu différenciés :débit de dose élevé pour les cancers peu différenciés : I I 125 (0,07 Gy/h) pour gleason 125 (0,07 Gy/h) pour gleason 6 6
Pd 103 (0,19 Gy/h) pour gleason > 6Pd 103 (0,19 Gy/h) pour gleason > 6
non confirmé non confirmé
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
TECHNIQUE D’IMPLANTATIONTECHNIQUE D’IMPLANTATION AG ou rachi-anesthésie AG ou rachi-anesthésie
Position de lithotomie Position de lithotomie
Echographie endorectale : volume prostateEchographie endorectale : volume prostate
Grille de guidageGrille de guidage
1 à 2 h 1 à 2 h
Hospitalisation à 24 h Hospitalisation à 24 h
DOSIMETRIEDOSIMETRIE Dosimétrie prévisionnelleDosimétrie prévisionnelle
En 2 temps ou en un seul temps En 2 temps ou en un seul temps
Implantation périphérique préférentielle (75% des grains )Implantation périphérique préférentielle (75% des grains )
140 Gy (TG 43) à 90% du volume prostatique 140 Gy (TG 43) à 90% du volume prostatique
Dosimétrie post-implantationDosimétrie post-implantation
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
TECHNIQUE (SOR 2002)TECHNIQUE (SOR 2002)
Standards Standards Une dosimétrie prévisionnelle doit être réalisée avant Une dosimétrie prévisionnelle doit être réalisée avant l’implantation ou lors du temps opératoire l’implantation ou lors du temps opératoire
Les recommandations du TG 43 doivent être appliquées Les recommandations du TG 43 doivent être appliquées pour la prescription de la dose (accord d’experts)pour la prescription de la dose (accord d’experts)
Une dosimétrie doit être réalisée à distance de l’implantation Une dosimétrie doit être réalisée à distance de l’implantation (contrôle de qualité)(contrôle de qualité)
Le patient doit être informé des mesures de radio-protection, Le patient doit être informé des mesures de radio-protection, de la nécessité de rapports protégés, de filtrer les de la nécessité de rapports protégés, de filtrer les
urines et urines et d’informer tout médecin en cas d’intervention d’informer tout médecin en cas d’intervention sur le pelvis sur le pelvis dans les 3 ans suivants.dans les 3 ans suivants.
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATS (implants permanents)RESULTATS (implants permanents)
Northwest hospital SeattleNorthwest hospital Seattle : :
Recul supérieur à 10 ans Recul supérieur à 10 ans 160 Gy 160 Gy 229 patients 229 patients
T1a-T2bT1a-T2b Gleason 2-6 Gleason 2-6
PSA initial 0,4-75PSA initial 0,4-75
SSR biologique à 10 ans : 66%SSR biologique à 10 ans : 66% Mais pas de sélection sur le taux initial de PSAMais pas de sélection sur le taux initial de PSA
Ragde et al, Cancer Ragde et al, Cancer 2000, 83 : 989-10012000, 83 : 989-1001
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATSRESULTATS
Northwest Hospital SeattleNorthwest Hospital Seattle
1988-90 1988-90 125 patients 125 patients T1a-T2bT1a-T2bGleason 2-6 Gleason 2-6 PSA < 20PSA < 20145 Gy (TG43)145 Gy (TG43)
SSR biologique à 10 ans : 87%SSR biologique à 10 ans : 87%
Grimm et al, IJROBP 2001 . J38: 31-40Grimm et al, IJROBP 2001 . J38: 31-40
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATSRESULTATS
Mémorial SKCC New-YorkMémorial SKCC New-York
1989-971989-97
145 Patients145 PatientsT1c-T2bT1c-T2bGleason < 7 Gleason < 7 PSA < 10PSA < 10I 125 : 140-160 Gy I 125 : 140-160 Gy ++ HT (13%) HT (13%)
SSR biologique à 5 ans : 82%SSR biologique à 5 ans : 82%
Zelefsky et al, JCO ; Zelefsky et al, JCO ; 17 : 517-2217 : 517-22
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATSRESULTATS
Memorial SKCC New-YorkMemorial SKCC New-York
1989-961989-96248 pts 248 pts T1c-T2a T1c-T2a Gleason 24% Gleason 24% 7 7 PSA : 1-58 (médiane 7)PSA : 1-58 (médiane 7)I125 : 150 Gy I125 : 150 Gy + + HT HT
SSR biologique à 5 ans : 71%SSR biologique à 5 ans : 71%
Si PSA Si PSA 10 et Gleason 10 et Gleason 6 : 88% 6 : 88%Sans HT : 77 %Sans HT : 77 %
Avec HT : 100%Avec HT : 100%
Zelefsky et al, ISROBP 2000 ; 47 : 1261-6Zelefsky et al, ISROBP 2000 ; 47 : 1261-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATSRESULTATS
Mount Sinaï Hospital New-YorkMount Sinaï Hospital New-York
109 patients (bon pronostic)109 patients (bon pronostic)T1b-T2aT1b-T2aGleason 2-6Gleason 2-6PSA PSA 10 10 I 125 : 160 Gy I 125 : 160 Gy
SSR biologique à 4 ans : 91%SSR biologique à 4 ans : 91%
Stone et al, J.Urol 1999 ; Stone et al, J.Urol 1999 ; 162 : 421-6162 : 421-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATS RESULTATS
Mount Sinaï Hospital New-York Mount Sinaï Hospital New-York
73 patients (pronostic intermédiaire)73 patients (pronostic intermédiaire)
T1b-T2cT1b-T2cGleason 2-7 (32% : 7) Gleason 2-7 (32% : 7) PSA 34% > 20 PSA 34% > 20 I 125 ou Pd 103 seule I 125 ou Pd 103 seule
SSR biologique à 4 ans : 58% SSR biologique à 4 ans : 58%
Stone et al J. Urol 1999 ; 162 : 421-6Stone et al J. Urol 1999 ; 162 : 421-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATS RESULTATS
Mount Sinaï Hospital New-YorkMount Sinaï Hospital New-York
79 patients 79 patients
T1b-T2cT1b-T2cGleason 2-7 (50% : 7)Gleason 2-7 (50% : 7)PSA 21% > 20PSA 21% > 20
I 125 ou Pd 103 + HTI 125 ou Pd 103 + HT
SSR biologique à 4 ans : 85%SSR biologique à 4 ans : 85%
Stone et al J. Urol 1999 . 162-421-6Stone et al J. Urol 1999 . 162-421-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATS : curiethérapie seule RESULTATS : curiethérapie seule
Bon pronosticBon pronostic : :
PSA PSA 10 et Gleason 10 et Gleason 6 6
SSR biologique à 4-10 ans : 83 à 91%SSR biologique à 4-10 ans : 83 à 91%
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
RESULTATS : curiethérapie seuleRESULTATS : curiethérapie seule
Pronostic intermédiaire :Pronostic intermédiaire :
PSA > 10 ou PSA > 10 ou Gleason > 6 Gleason > 6
SSR biologique à 4-10 ans : 58 à 63%SSR biologique à 4-10 ans : 58 à 63%
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
SOR 2002 SOR 2002
Pas de standard Pas de standard
OptionsOptions La curiethérapie prostatique exclusive par implants La curiethérapie prostatique exclusive par implants permanents est une option thérapeutique curative pour les permanents est une option thérapeutique curative pour les patients ayant les caractéristiques suivantespatients ayant les caractéristiques suivantes : :
- T1-T2a- T1-T2a- Gleason - Gleason 6 6 - PSA - PSA 10 10
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNE
Memorial SKCC New-YorkMemorial SKCC New-York
73 patients 73 patients T2a-T3T2a-T3Gleason 55% Gleason 55% 7 7 PSA 44% > 15PSA 44% > 15
RTE 41 Gy + Pd 103 80 GyRTE 41 Gy + Pd 103 80 Gy
SSR biologique à 3 ans : 79%.SSR biologique à 3 ans : 79%.
Dattoli et al , IJROBP 1996 ; 35 : 875-9Dattoli et al , IJROBP 1996 ; 35 : 875-9
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNE
Staten Island Univ. Hospital New-YorkStaten Island Univ. Hospital New-York
212 patients 212 patients T1b-T3 T1b-T3 Gleason : 6-10Gleason : 6-10PSA 21% > 20 PSA 21% > 20 I125 90 Gy + RTE 45 Gy I125 90 Gy + RTE 45 Gy
SSR biologique à 5 ans : 91%SSR biologique à 5 ans : 91%
Zeitlin et al, J. Urol, 1998 ; 160 : 91-5Zeitlin et al, J. Urol, 1998 ; 160 : 91-5
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNEEXTERNE
Northwest Hospital SeattleNorthwest Hospital Seattle : :
82 patients 82 patients T1b – T3aT1b – T3aGleason 22% Gleason 22% 7 7 PSA initial 0,4-138 (14,7)PSA initial 0,4-138 (14,7)RTE 45 Gy puis I125 120 GyRTE 45 Gy puis I125 120 Gy
SSR biologique à 10 ans : 79% SSR biologique à 10 ans : 79%
Ragde et al, Cancer 2000 ; 89 : 135-41Ragde et al, Cancer 2000 ; 89 : 135-41
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET RADIOTHERAPIE CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET RADIOTHERAPIE EXTERNEEXTERNE
SOR 2002SOR 2002
Pas de standardPas de standard
OptionOption
L’association radiothérapie externe et curiethérapie par implants L’association radiothérapie externe et curiethérapie par implants permanents peut être proposée pour les cancers de pronostic permanents peut être proposée pour les cancers de pronostic intermédiaireintermédiaire
RecommandationRecommandation
Evaluer l’intérêt de cette association par rapport à l’association Evaluer l’intérêt de cette association par rapport à l’association radiothérapie externe – hormonothérapie radiothérapie externe – hormonothérapie
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE
Mount Sinaï Hospital New-YorkMount Sinaï Hospital New-York
301 patients 301 patients
T1c-T3 (50% biopsies VS T1c-T3 (50% biopsies VS ))
Gleason 80% Gleason 80% 7 7
PSA 50% > 20 PSA 50% > 20
Curiethérapie + RTE + HT 9 MOISCuriethérapie + RTE + HT 9 MOIS
SSR biologique à 3 ans : 71%SSR biologique à 3 ans : 71%
Stone et al, J. Urol ; 162 : 421-6Stone et al, J. Urol ; 162 : 421-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE SOR 2002SOR 2002
Pas de standardPas de standard
OptionOption
L’association curiethérapie et hormonothérapie pourrait L’association curiethérapie et hormonothérapie pourrait apporter un bénéficie pour les patients ayant un cancer de la apporter un bénéficie pour les patients ayant un cancer de la prostate de pronostic intermédiaire (Gleason > 7 et/ou PSA prostate de pronostic intermédiaire (Gleason > 7 et/ou PSA >10) par rapport à curiethérapie exclusive.>10) par rapport à curiethérapie exclusive.
RecommandationRecommandation
Association curiethérapie plus hormonothérapie uniquement Association curiethérapie plus hormonothérapie uniquement
dans le cadre d’unedans le cadre d’une évaluationévaluation
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE
Mount Sinaï Hospital New-YorkMount Sinaï Hospital New-York
301 patients 301 patients
T1c-T3 (50% biopsies VS T1c-T3 (50% biopsies VS ))
Gleason 80% Gleason 80% 7 7
PSA 50% > 20 PSA 50% > 20
Curiethérapie + RTE + HT 9 MOISCuriethérapie + RTE + HT 9 MOIS
SSR biologique à 3 ans : 71%SSR biologique à 3 ans : 71%
Stone et al, J. Urol 1999 ; 162 : 421-6Stone et al, J. Urol 1999 ; 162 : 421-6
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET
HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE
SOR 2002 SOR 2002
Pas de standardPas de standard
Pas d’optionPas d’option
RecommandationRecommandation
La curiethérapie pour les cancers de mauvais pronostic La curiethérapie pour les cancers de mauvais pronostic
doit être réalisée dans le cadre de la recherche clinique.doit être réalisée dans le cadre de la recherche clinique.
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE TOXICITETOXICITE
Toxicité urinaireToxicité urinaire
- pollakiurie pollakiurie - brûlures lors des mictions brûlures lors des mictions - dysurie, rétention (dysurie, rétention ( cathéter) cathéter)
- 37% grade 137% grade 1- 41% grade 2 (alpha-bloquants)41% grade 2 (alpha-bloquants)- 2,2% grade 3 (rétention urinaire)2,2% grade 3 (rétention urinaire)- 5% résection trans-urétrale 5% résection trans-urétrale - 10% hématurie transitoire10% hématurie transitoire
Toxicité maximale (IPSS) 2 mois après implantation, s’atténue par la suite Toxicité maximale (IPSS) 2 mois après implantation, s’atténue par la suite pour disparaître entre 2 et 4 anspour disparaître entre 2 et 4 ans
Gelblum et al, IJROBP ; 1999 ; 45 : 59-67 Gelblum et al, IJROBP ; 1999 ; 45 : 59-67
Desai et al, Rad Oncol Investig 1998 - 135-41Desai et al, Rad Oncol Investig 1998 - 135-41
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
TOXICITE TOXICITE
Toxicité urinaire (suite)Toxicité urinaire (suite)
IncontinenceIncontinence : 0 à 9%, surtout si résection trans-urétrale : 0 à 9%, surtout si résection trans-urétrale
Facteurs pronostiques de complications urinairesFacteurs pronostiques de complications urinaires : : - résection trans-urétrale résection trans-urétrale
- symptômes urinaire obstructifs pré-existants symptômes urinaire obstructifs pré-existants
- volume de prostate élevé volume de prostate élevé
- dosimétrie (dose > 360 Gy à l’urètre)dosimétrie (dose > 360 Gy à l’urètre)
- technique d’implantation : surdosage de l’urètre technique d’implantation : surdosage de l’urètre
- antécédent de prostatite antécédent de prostatite
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
TOXICITE TOXICITE
Toxicité rectaleToxicité rectale – grade 1 et 2 : < 5% – grade 1 et 2 : < 5%
Impuissance :Impuissance :
Conservation d’une fonction sexuelle normale dans 75% des Conservation d’une fonction sexuelle normale dans 75% des cas cas
Dépend Dépend : : - de l’âge de l’âge
- De la fonction érectile avant la curiethérapie De la fonction érectile avant la curiethérapie
- De la dose au bulbe pénien De la dose au bulbe pénien
- Du temps post-curiethérapie. Du temps post-curiethérapie.
CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE
CONCLUSION CONCLUSION
La curiethérapie de prostate est une option thérapeutique La curiethérapie de prostate est une option thérapeutique curative pour les patients ayant un cancer de la prostate de bon curative pour les patients ayant un cancer de la prostate de bon pronostic.pronostic.
L’association curiethérapie et radiothérapie externe ou L’association curiethérapie et radiothérapie externe ou hormonothérapie ou les deux, doit être évaluée. hormonothérapie ou les deux, doit être évaluée.
La toxicité est essentiellement urinaire (surtout après résection La toxicité est essentiellement urinaire (surtout après résection trans-urétrale : contre-indication relative) et disparaît après 2-4 trans-urétrale : contre-indication relative) et disparaît après 2-4 ans. ans.
SYNTHESESYNTHESE
Dr. Stéphane GUERIF - CHU De POITIERSDr. Stéphane GUERIF - CHU De POITIERS
Indications deIndications de prostatectomie radicale prostatectomie radicale ??
• SOR 2001, AFU 2001, CCAFU 2002
•Espérance de vie >=10 ans
•Standard: Cancer localisé de bon et de pronostic intermédiaire ( >=15 ans )
•Option: Cancer localement avancé
StratStratéégies curatrices dans le cancer de la gies curatrices dans le cancer de la prostate ?prostate ?
•Traitements standards ( 15 ans de recul ): •Prostatectomie•Radiothérapie +/- Hx ou escalade de dose
• Option thérapeutique:•Curiethérapie
CritCritèères de dres de déécision ?cision ?
Pronostic Bon Intermediaire MauvaisT <=T2a >= T3aPSA <=10 >= 20Gleason <=6 >= 8
• Espreance de vie (Age, co-morbidités)
• Modèles Tumoraux prédicitfs
Partins et al Urol 1993, D’Amico AV et al J Clin Oncol 1999
• Curage Ilio obturateur pour pronostic intermédiaire et mauvais (SOR 2001, CCAFU 2002)
CritCritèères de dres de déécisioncision
• L’existence d’obstruction prostatique
• Les données de l’ évaluation des modalités thérapeutiques
• Efficacité
• Toxicité
DonnDonnéeées s d’efficacited’efficacite
• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001, SOR 2001, CCAFU 2002, Middleton et al J Urol 1995, Adolfsson Jet al cancer 1993)
• Pas de critère de jugement d’efficacité commun entre prostatectomie radicale et radiothérapie (externe ou interstitielle)
• Pas d’études prospectives
• Etudes rétrospectives discutables
DonnDonnéeées s dde toxicite toxicitééss
• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001, SOR 2001)
• Pas d’études prospectives
• Etudes rétrospectives discutables
• Pas de critères d’évaluation commun
• Problème de définition de l’incontinence, des sèquelles sexuelles
Curiethérapie de prostateCuriethérapie de prostate
• Option thérapeutique (Espérance de vie >10 ans)
•Curiethérapie monothérapie• T<=T2a et PSA<=10 et Gleason <= 6• Cancer localisé de bon pronostic ( CLBP )• IPSS >=15• RTUP ( CI relative)
•Curiethérapie + Hormonothérapie• (T2b ou PSA <=15 ou Gleason = 7 (CLPI)) et PN0• CLBP avec Volume >50 cc
•ESTRO/EAU/EORTC (Ash D et al Rad & Onc 2000)•SOR / AFU ( 2001 )•GEC/ESTRO (2002)
Radiotherapie externeRadiotherapie externe• Espérance de vie >10 ans• Absence de syndrome obstructif urinaire sevère• Cancer localisé de bon pronostic
• Standard: Radiothérapie externe prostate ( 70 gy ) Hanks et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998
• Cancer localisé de mauvais pronostic ou pronostic intermédiaire
• Pas de standard
• Association Radiothérapie / Hormonothérapie Bolla et al N engl J Med 1997
• Radiotherapie conformationnelle >= 76 gy par RT Hanks et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 Pollack AGK et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002
Choix thChoix thérapeutique ?rapeutique ?
• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001 SOR 2001, CCAFU 2002, Middleton et al J Urol 1995)
• Les conclusions des quelques études comparatives ne permettent pas de proposer une hiérarchisation des thérapeutiques.
Choix thChoix thérapeutique ?rapeutique ?
• Traitements standards ( 15 ans de recul ): •Prostatectomie Radiothérapie•Radiothérapie externe
• Option thérapeutique:•Curiethérapie
Conclusions
•Le praticien et le patient doivent discuter des trois alternatives curatrices
• Le choix thérapeuique nécessite une information complète du Patient
•Efficacité
•Traitement de rattrapage ( <= 65 ans )
•Morbidité incontournable
Existe-t-il un alternative àExiste-t-il un alternative àla cystectomie ? la cystectomie ?
Dr. Jean EYRAUD – CH NIORTDr. Jean EYRAUD – CH NIORT
LA CHIRURGIE LA CHIRURGIE
Dr. Christian PEYRET – Polyclinique de POITIERSDr. Christian PEYRET – Polyclinique de POITIERS
Quels sont les candidats à la chirurgieQuels sont les candidats à la chirurgie ? ?
Lésion infiltrante à l ’examen histologique des Lésion infiltrante à l ’examen histologique des
copeaux de résection (T2 minimum).copeaux de résection (T2 minimum).
Lésions superficielles résistant aux traitements Lésions superficielles résistant aux traitements
locaux (instillations endovésicales), en locaux (instillations endovésicales), en
particulier le CIS particulier le CIS
Bilan d ’extension Bilan d ’extension
TDM abdomino-pelvien TDM abdomino-pelvien UIVUIV TDM thoraciqueTDM thoracique
Optionnels: scintigraphie osseuse et échographie Optionnels: scintigraphie osseuse et échographie hépatiquehépatique
Référentiel Réseau de Cancérologie de Poitou-CharentesRéférentiel Réseau de Cancérologie de Poitou-Charentes
Envahissement ganglionnaireEnvahissement ganglionnaire L ’envahissement ganglionnaire est-il une contre-L ’envahissement ganglionnaire est-il une contre-
indication à la chirurgie?indication à la chirurgie? Etude deMills: 452 patients cliniquement N0M0, 83 (18%) Etude deMills: 452 patients cliniquement N0M0, 83 (18%)
avait un envahissement pN+ lors du curage ilio-obturateur.avait un envahissement pN+ lors du curage ilio-obturateur.
– Survie actuarielle des patients pN+ à 5 ans: 29%Survie actuarielle des patients pN+ à 5 ans: 29%
– 3 facteurs sont statistiquement significatifs (médiane de 3 facteurs sont statistiquement significatifs (médiane de survie):survie):
. nombre de ganglions envahis (< ou > à 5). nombre de ganglions envahis (< ou > à 5)
. Perforation ou respect de la capsule ganglionnaire. Perforation ou respect de la capsule ganglionnaire
. Diamètre des ganglions (< ou > à 5 mm). Diamètre des ganglions (< ou > à 5 mm)
Mills R et al . J Urol 2001Mills R et al . J Urol 2001
Envahissement ganglionnaireEnvahissement ganglionnaire
Consensus pour réaliser une cystectomie totale lors Consensus pour réaliser une cystectomie totale lors d ’un envahissement ganglionnaire modéré pN1.d ’un envahissement ganglionnaire modéré pN1.
En cas d ’envahissement massif (pN2) pronostic En cas d ’envahissement massif (pN2) pronostic catastrophique.catastrophique.
La cystectomie se conçoit uniquement dans le cadre La cystectomie se conçoit uniquement dans le cadre d ’une décision multidisciplinaire associée à un d ’une décision multidisciplinaire associée à un traitement adjuvant.traitement adjuvant.
Le curage ganglionnaire pelvien étendu est alors Le curage ganglionnaire pelvien étendu est alors recommandé.recommandé.
Résultats de la cystectomie: mortalitéRésultats de la cystectomie: mortalité
Période Nb patients % mortalité
Withmore 1948-1955 230 14
Hautmann 1986-1997 363 3,8
Lebret 1981-1997 504 1,6
Soulié 1994-2000 55 1,8
Rosario 1992-1996 101 1,9
Chang 1995-2000 304 0,3
Résultats de la cystectomie: mortalitéRésultats de la cystectomie: mortalité
La mortalité per-opératoire est inférieure à La mortalité per-opératoire est inférieure à 1%1%
La mortalité post-opératoire précoce (< 30 La mortalité post-opératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l ’hospitalisation) est jours et/ou durant l ’hospitalisation) est inférieure à 4% dans les séries les plus inférieure à 4% dans les séries les plus récentes.récentes.
Résultats de la cystectomie: morbiditéRésultats de la cystectomie: morbidité
La morbidité précoce peut atteindre 35% dans certaines La morbidité précoce peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est dominée par les complications séries. Elle est dominée par les complications médicales liées à l ’acte chirurgical et au terrain (ASA médicales liées à l ’acte chirurgical et au terrain (ASA >III) mais aussi d ’ordre chirurgical: iléus prolongé, >III) mais aussi d ’ordre chirurgical: iléus prolongé, fistules anastomotiques, infections systémiques et fistules anastomotiques, infections systémiques et pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce peut atteindre 12%.peut atteindre 12%.
La morbidité tardive (>3 mois) peut atteindre 30%. Elle La morbidité tardive (>3 mois) peut atteindre 30%. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.détérioration au long cours de la fonction rénale.
Résultats de la cystectomie: Résultats de la cystectomie: résultats fonctionnelsrésultats fonctionnels
Continence: chez l ’homme, après entérocystoplastie, Continence: chez l ’homme, après entérocystoplastie, la continence diurne est obtenue dans environ 95% des la continence diurne est obtenue dans environ 95% des cas et la continence nocturne dans 75% des cas.cas et la continence nocturne dans 75% des cas.L ’expérience de l ’entéroplastie est plus récente chez L ’expérience de l ’entéroplastie est plus récente chez la femme avec 88% de continence diurne, 79% de la femme avec 88% de continence diurne, 79% de continence nocturne mais 15% de rétention.continence nocturne mais 15% de rétention.
L ’impuissance après cystectomie varie entre 80% des L ’impuissance après cystectomie varie entre 80% des cas en l ’absence de préservation des nerfs érecteurs à cas en l ’absence de préservation des nerfs érecteurs à 36% en cas de préservation.36% en cas de préservation.
Résultats de la cystectomie totaleRésultats de la cystectomie totale
Rapport du Congrès 2002 de l ’AFU ( M. Zerbib; O. Bouchot)Rapport du Congrès 2002 de l ’AFU ( M. Zerbib; O. Bouchot)
Survies globales et spécifiques à 5 ans, en fonction du stade:Survies globales et spécifiques à 5 ans, en fonction du stade: Lésions tous stades confondus, pN0: 48 à 68 %Lésions tous stades confondus, pN0: 48 à 68 % Tumeur infiltrante, confinée à la vessie (< ou = pT2b,pN0): 53 Tumeur infiltrante, confinée à la vessie (< ou = pT2b,pN0): 53
à 89%à 89% Tumeur infiltrante extra-vésicale (> ou = pT3a,pN0, sans Tumeur infiltrante extra-vésicale (> ou = pT3a,pN0, sans
extension pT4b): 31 à 71%extension pT4b): 31 à 71% Tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux: 74 à Tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux: 74 à
100%100%
M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002
Résultats comparés de la Résultats comparés de la Radio-chimiothérapieRadio-chimiothérapie
Nb patients Chimio % RC % survie
Sauer 79 CDDP 76 41 (5 ans)
Tester 91 CDDP 75 62 (4 ans)
Kachnick 106 CDDP 70 52 (5 ans)
Dunst 139 CDDP 76 47 (5 ans)
Chauvet 109 FU-CDDP 70 36 (5 ans)
Housset 120 FU-CDDP 77 41 (5 ans)
Conservation vésicale après ARCConservation vésicale après ARC
Nb patients Conservation vesicale
Kachnic 106 43%
Tester 91 44%
Chauvet 109 43%
Sauer 79 41%
Housset 120 63%
Indications cystectomie vs ARCIndications cystectomie vs ARC
Cystectomie Sélection ARC
T2,T3,T4a Stade clinique T2
Oui Hydronéphrose Non
Multifocale Localisation Unifocale, petite taille
RTUV incomplète +/-
CIS
RTUV RTUV complète
ARC 1er temps
Tumeur résiduelle +/- pTis
Ré-évaluation Absence de tumeur résiduelle
ARC 2e temps
M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002
Indications cystectomie vs ARCIndications cystectomie vs ARC
La discussion entre ces 2 possibilités La discussion entre ces 2 possibilités thérapeutiques concerne les patients thérapeutiques concerne les patients porteurs de lésions uniques, complètement porteurs de lésions uniques, complètement réséquées, sans CIS associé, soit environ 15 réséquées, sans CIS associé, soit environ 15 à 20% des patients pris en charge.à 20% des patients pris en charge.
Dans ce groupe de patients la résection Dans ce groupe de patients la résection seule entraîne 40% de survie à 5 ans, seule entraîne 40% de survie à 5 ans, l ’ARC environ 60% et la cystectomie 80% l ’ARC environ 60% et la cystectomie 80% de survie à 5 ans.de survie à 5 ans.
ConclusionConclusion
Recommandations AFU 1998 et EAU 2001: pour les Recommandations AFU 1998 et EAU 2001: pour les tumeurs T2 à T4, N0M0 la cystectomie est le tumeurs T2 à T4, N0M0 la cystectomie est le traitement de référence. En cas d ’envahissement traitement de référence. En cas d ’envahissement ganglionnaire microscopique la cystectomie reste ganglionnaire microscopique la cystectomie reste justifié, en cas d ’envahissement macroscopique la justifié, en cas d ’envahissement macroscopique la cystectomie doit être réservée aux tumeurs cystectomie doit être réservée aux tumeurs symptomatiques dans un but de confort.symptomatiques dans un but de confort.
L ’ARC est envisageable pour les tumeurs T2 L ’ARC est envisageable pour les tumeurs T2 uniques, complètement réséquées avec un haut uniques, complètement réséquées avec un haut appareil urinaire normal bien qu’aucune étude appareil urinaire normal bien qu’aucune étude comparative avec la cystectomie n’ait été réaliséecomparative avec la cystectomie n’ait été réalisée
LA RADIO-CHIMIOTHERAPIELA RADIO-CHIMIOTHERAPIE
Dr. Philippe LEFEVRE – CH d’ANGOULEMEDr. Philippe LEFEVRE – CH d’ANGOULEME
RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE INDICATIONSINDICATIONS
NON-INDICATION NON-INDICATION CHIRURGICALECHIRURGICALE
Jusqu’à 56% dans une étude suédoiseJusqu’à 56% dans une étude suédoise
Woehre et al, Cancer: 1993Woehre et al, Cancer: 1993
RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIEINDICATIONSINDICATIONS
Extension locale plus importanteExtension locale plus importante Patients âgésPatients âgés CI médicales à l’anesthésieCI médicales à l’anesthésie
SOUVENT LE SEUL TRAITEMENT SOUVENT LE SEUL TRAITEMENT ENVISAGEABLEENVISAGEABLE
RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE RESULTATSRESULTATS
Contrôle local : 30% (1)(2)Contrôle local : 30% (1)(2) Survie à 5 ans : 40 %Survie à 5 ans : 40 % à 10 ans : 19 % (3)à 10 ans : 19 % (3)
(1) Shipley et al, J.Urol: 1985(1) Shipley et al, J.Urol: 1985 (2) Janhson et al, radiother. Oncol: 1991(2) Janhson et al, radiother. Oncol: 1991 (3) Rôdel et al, JCO: 2002 (3) Rôdel et al, JCO: 2002
RADIO-CHIMIOTHERAPIERADIO-CHIMIOTHERAPIE
1. Améliorer le contrôle local chez les 1. Améliorer le contrôle local chez les patients récusés sur le plan chirurgicalpatients récusés sur le plan chirurgical
2. Permettre une approche conservatrice qui 2. Permettre une approche conservatrice qui a prouvé son efficacité dans différents types a prouvé son efficacité dans différents types de cancer : canal anal, cancer ORL…de cancer : canal anal, cancer ORL…
CONTRÔLE LOCALCONTRÔLE LOCALRADIOCHIMIOTHERAPIERADIOCHIMIOTHERAPIE
Pts StadePts Stade Contrôle local 5 ans Contrôle local 5 ans
Rödel 428 T2T4Rödel 428 T2T4 59% 59%Shipley 72 T2T4 58%Shipley 72 T2T4 58%Chauvet 109 T2T4Chauvet 109 T2T4 45% 45%
Rödel et al; J Clin Oncol: 2002Rödel et al; J Clin Oncol: 2002
Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998
CONTRÔLE LOCALCONTRÔLE LOCALRADIOCHIMIO VS RADIOTHRADIOCHIMIO VS RADIOTH
Coppin 99 patients T2T4bCoppin 99 patients T2T4b
60% vs 40% à 5 ans 60% vs 40% à 5 ans
Coppin et al; J Clin Oncol: 1996Coppin et al; J Clin Oncol: 1996
TAUX DE CONSERVATION TAUX DE CONSERVATION VESICALE A 5 ANSVESICALE A 5 ANS
KachnicKachnic 43%43% 75% pts en RC75% pts en RC RödelRödel 42%42% >80%>80% ShipleyShipley 44%44% 73%73% ChauvetChauvet 43%43%
Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997
Rödel et al; J Clin Oncol: 2002Rödel et al; J Clin Oncol: 2002
Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998
Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998
SURVIE A 5 ANSSURVIE A 5 ANS
HoussetHousset 120pts120pts T2T4T2T4 63%63% KachnicKachnic 106pts106pts T2T4T2T4 52%52% ChauvetChauvet 109pts109pts T2T4T2T4 36%36% ShipleyShipley 123pts123pts T2T4T2T4 49%49% RödelRödel 45pts45pts T1T4T1T4 67%67%
Housset et al; J Clin Oncol: 1997 Housset et al; J Clin Oncol: 1997 (abstract)(abstract)
Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Chauvet et al; Cancer Radioth: Chauvet et al; Cancer Radioth:
19981998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Rödel et al; Int J Radiat Oncol Rödel et al; Int J Radiat Oncol
Biol Phys: 2002Biol Phys: 2002
LES RECHUTES LES RECHUTES INFILTRANTESINFILTRANTES
– RödelRödel 11% 11%– KachnicKachnic 17%17%– ShipleyShipley 15%15%
Lorsque la cystectomie de rattrapage est possible, la Lorsque la cystectomie de rattrapage est possible, la survie spécifique sans récidive est de 50% à 5 ans et de survie spécifique sans récidive est de 50% à 5 ans et de 45% à 10 ans alors qu’elle n’est que respectivement de 45% à 10 ans alors qu’elle n’est que respectivement de 21% et 18% lorsqu’elle est réalisée immédiatement 21% et 18% lorsqu’elle est réalisée immédiatement chez les non répondeurs (Rödel et al). chez les non répondeurs (Rödel et al).
LES RECIDIVES LES RECIDIVES SUPERFICIELLESSUPERFICIELLES
Shipley Shipley 28%28% KachnicKachnic 28%28% RödelRödel 9%9%
Toutefois ces récidives sont le plus souvent accessible à un Toutefois ces récidives sont le plus souvent accessible à un traitement local, le taux de cystectomie de rattrapage variant traitement local, le taux de cystectomie de rattrapage variant dans ces séries de 0 à 20%.dans ces séries de 0 à 20%.
Shipley et al, J Clin Oncol: 1998.Shipley et al, J Clin Oncol: 1998.Kachnic et al, J Clin Oncol: 1997Kachnic et al, J Clin Oncol: 1997Rödel et al, J Clin Oncol: 2002Rödel et al, J Clin Oncol: 2002
COMPLICATIONS TARDIVESCOMPLICATIONS TARDIVES
Toxicité urinaire grade III et IVToxicité urinaire grade III et IV– RTOG 89-03RTOG 89-03 8%8%– RödelRödel 5%5%
cystectomie de rattrapage 2%cystectomie de rattrapage 2%
Toxicité digestive grade III et IVToxicité digestive grade III et IV- RTOG 89-03- RTOG 89-03 5%5%- Rödel- Rödel1.5% grade IV1.5% grade IV
Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998
QUALITE DE VIEQUALITE DE VIE
35 patients recul médian de 8.7 ans35 patients recul médian de 8.7 ans 19/26 ont une évaluation uro-dynamique normale19/26 ont une évaluation uro-dynamique normale 29/34 ne signalent aucun troubles urinaires ou que 29/34 ne signalent aucun troubles urinaires ou que
très occasionnellementtrès occasionnellement
55% des hommes ont des érections « satisfaisantes »55% des hommes ont des érections « satisfaisantes »
Zietman et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys: 2002 (abstract)Zietman et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys: 2002 (abstract)
CONCLUSIONCONCLUSION
La radio-chimiothérapie permet d’améliorer La radio-chimiothérapie permet d’améliorer le contrôle local chez les patients récusés le contrôle local chez les patients récusés sur le plan chirurgical par rapport à une sur le plan chirurgical par rapport à une radiothérapie seule.radiothérapie seule.
CONCLUSIONCONCLUSION
Elle offre la possibilité d’une approche Elle offre la possibilité d’une approche conservatrice avec des taux de survie qui conservatrice avec des taux de survie qui semblent comparables à ceux de la semblent comparables à ceux de la chirurgie, chirurgie,
CONCLUSIONCONCLUSION
L’ obtention d’une réponse histologique complète L’ obtention d’une réponse histologique complète est le facteur pronostique principal avec une survie est le facteur pronostique principal avec une survie à 5 ans de 30% chez les non répondeurs et de 70% à 5 ans de 30% chez les non répondeurs et de 70% chez les répondeurs.chez les répondeurs.
Cette différence est liée à la plus grande fréquence Cette différence est liée à la plus grande fréquence de métastases chez les non répondeurs et doit faire de métastases chez les non répondeurs et doit faire discuter d’un traitement chimiothérapique dont discuter d’un traitement chimiothérapique dont aucun jusqu’à présent n’a fait preuve d’un impact aucun jusqu’à présent n’a fait preuve d’un impact important.important.
Housset et al; J Clin Oncol; 1997 (abstract)Housset et al; J Clin Oncol; 1997 (abstract)
CONCLUSIONCONCLUSION
Pr. Bertrand DORE – CHU POITIERSPr. Bertrand DORE – CHU POITIERS