procto.amprocto.am/downloads/vestnik 2017.docx · web viewprocto.am

''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна Периодический научный сборник. 2017г.

П А М Я Т Ь

ИВАН ГЕРАСИМОВИЧ АГАДЖАНЯНДоктор медицинских наук, профессор

12 августа 2017 года ушел из жизни один из ярких предста-вителей здравоохранения нашей республики, доктор медицинских наук, профессор Иван Герасимович Агаджанян.

И.Г. Агаджанян родился 8-го августа 1939 г. в Ереване. В 1946г. поступил в среднюю школу им. Мравянa, которую закончил в 1956г. и поступил на лечебный факультет Ереванского Государст-венного медицинского института. После окончания института с 1962 по 1964гг. работал урологом и врачом скорой помощи в городе Кировакане.

В 1964 году И.Г.Агаджанян поступил в аспирантуру при Ереванском институте усовершенствования врачей и был направлен в урологическую клинику I Ленинградского медицинского инсти-тута им. академика И.П.Павлова, возглавляемую одним из ведущих урологов СССР профессором Ашотом Михайловичем Гаспаряном. По окончании аспирантуры и после защиты кандидатской диссер-тации в 1967 году вернулся в Армению и продолжил работу в клинике урологии, руководимой А.А.Мидояном. В 1971 году

3


И.Г.Агаджанян возглавил клинику и доцентский курс урологии в ГИДУВе.

В 1978 году в ГИДУВе была организована кафедра урологии, бессменным руководителем, которой являлся Иван Герасимович.

В 1981 году Иван Герасимович защитил в Москве на Ученом совете II МОЛГМИ докторскую диссертацию, посвященную иссле-дованию влияния минеральной воды «Джермук» при мочекаменной болезни и хроническом пиелонефрите. Научным консультантом докторской диссертации был академик АМН СССР Н.А.Лопаткин.

Профессиональную подготовку профессор И.Г.Агаджанян получил и в передовых клиниках России, США, Франции, Италии.

Огромную роль в развитии современной урологии сыграли его связи с коллегами из нашей диаспоры, которые ему удалось наладить в конце 80-х годов и которые коренным образом изменили менталитет армянских урологов.

Многократные поездки за границу помогли Ивану Герасимо-вичу поднять урологическую специальность на мировой уровень. При непосредственном участии и под руководством профессора И.Г.Агаджаняна впервые в Армении внедрены эндоурология, дис-танционная литотрипсия, уретерореноскопия, перкутанные опера-ции на почке, ортотопическая и аугментационная цистопластики, операции при недержании мочи у женщин, пластика уретры, уретерокаликостомия с резекцией почки по усовершенствованному им методу. И.Г.Агаджанян первый из урологов Армении в ноябре 1987 года произвел пересадку почки в Институте хирургии им. А.Л.Микаеляна.

И.Г.Агаджанян уделял огромное внимание подготовке квали-фицированных кадров, прививая им нормы высокой морали и нравственности врача. Под руководством профессора И.Г.Агаджан-яна защищено более 15 кандидатских диссертаций, он является консультантом 4-х докторских диссертаций своих учеников.

В 1991 году по инициативе И.Г.Агаджаняна в Национальном институте здравоохранения МЗ РА, на базе Института хирургии им. Микаеляна была организована первая в республике университетская

4


клиника урологии, внедрена резидентура, создана аудиовизуальная библиотека, где мастерство, знания и опыт передаются напрямую, из рук в руки, от Учителя к ученикам. Эта идея была поддержана ди-ректором Института хирургии им. Микаеляна покойным Гамлетом Сергеевичем Тамазяном.

В 1999 году проф. И.Г.Агаджанян основал Армянскую ассо-циацию урологов с участием урологов диаспоры.

Заслуги профессора Ивана Герасимовича Агаджаняна в его многолетней практической, организационной, научно-педагогичес-кой деятельности позволяют признать его основателем современной урологической школы в Армении.

В 1998 году Иван Герасимович был избран членом Академии хирургических наук, в 2000 году – Академии медицинских наук Армении, иностранным членом АМН Грузии, в 2001 году – членом Академии медико-технических наук, в 2002 году – Академии естественных наук России. C 2012 г. был председателем Ученого Совета института хирургии им. Микаеляна. Является активным членом Европейской и членом-корреспондентом Американской урологических ассоциаций с 1996г.

И.Г.Агаджаняна отличала истинная интеллигентность, высокий профессионализм, верность выбранному жизненному пути. Его жизнь и неутомимая, полная горения деятельность ученого, врача, педагога – пример служения во благо здоровья нации.

Национальное Собрание Республики Армения высоко оценило вклад профессора И.Г.Агаджаняна в развитие армянской урологии, наградив медалью Почета в связи с его 70-летием.

Светлая память о нем навсегда останется в сердцах коллег и учеников, его близких, больных, которым он вернул здоровье.

5


Энфенджян А.К.

ГЕМОРРОИДАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ(Oбзор литературы)

Геморроидальная болезнь у беременных женщин встречается довольно часто и, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 35%, а после родов – 41% и зависит от сроков развития плода. Наряду с некоторыми причинами провоцирующим геморрой, харак-терно возникновение запоров с третьего триместра или усугубление запоров, которым страдали еще до беременности. В этих случаях немаловажное значение имеет наличие анатомических особенностей толстой кишки (долихосигма, мегаколон, колоптоз и пр.) Возникно-вению геморроя или его обострению непосредственно после родов способствуют травматизация тканей промежности, большие разме-ры плода, высокое внутрибрюшное давление во время потуг, а также ряд особенностей родовой деятельности и соответствующей помощи во время родов. [11,14,15,18,22,24,31].

Характерными симптомами геморроя являются кровотечение при дефекации, выпадение внутренних узлов через задний проход, воспаление с отеком узлов или их тромбозом.

Кровотечение при дефекации, как правило, возникает из внут-ренних узлов и может варьировать от нескольких капель до обиль-ных кровопотерь. Кровь имеет ярко-красную окраску и может выде-ляться брызгами или струей.

В стадии обострения геморроя, в большинстве случаев первич-но поражаются внутренние узлы, а наружные узлы вовлекаются в процесс в следствии воспаления. Реже встречается изолированное воспаление (тромбоз) отдельных наружных геморроидальных узлов с образованием плотного и болезненного тромба разных размеров – от 0,5 до 3,0 см.

Если для хронического геморроя боль не является основным симптомом, то для острого геморроя (когда возникает тромбоз в

6


узлах) это уже основная жалоба. Характер болей тоже имеет зна-чение, ведь боли могут быть по причине сочетания геморроя с анальной трещиной или возникновения другого проктологического заболевания, в том числе и острого парапроктита.

При изменении характера болей в анальной области и других жалоб при хроническом или остром геморрое необходим повторный осмотр для исключения развития сочетанных проктологических заболеваний у беременных. [1,5,6,13,17,19,28,31].

К другим жалобам относятся анальный зуд, чувство постоян-ного или временного жжения в анальной области, дискомфорт, выделение слизи, недержание газов или следы жидкого кала на белье, которые связаны с нарушением «герметичности» анального сфинктера за счет выпавших внутренних геморроидальных узлов.

С целью установления влияние беременности на возникновение геморроя (В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер.1984 г.) было обследовано 2500 беременных и 500 женщин, не имевших в анамнезе беремен-ности. В первой группе из 2500 геморрой выявлен у 1004, что сос-тавляет 40.2%. Во второй группе из 500 нерожавших только у 37(7,4%). При этом если у беременных в возрасте до 20 лет гемор-рой был у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет – у каждой второй. Авторы проследили частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков. Наибольшая частота геморроя проявлялась во 2 и 3 триместре первой и второй беременности. Из 1004 больных геморроем женщин у 217(21,6%) было сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе у 98 выявлено обширное поражение веноз-ной системы нижних конечностей, промежности наружных половых органов, паховых областей и живота. Запоры у беременных наблю-дались в 53%, в том числе у больных геморроем в 86% случаев. [9,15,17,26,29,33].

Беременность и роды являются одним из основных факторов развития геморроя у женщин, Шехтман М.М. в своей книге «Руко-водство по экстрагенитальной патологии у беременных» приводит данные Н.В.Муна (1985), который обследовав 3500 беременных и

7


578 небеременных женщин, установил, что геморрой встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц. Кроме того, он обнаружен у 13,1% беременных женщин при объек-тивном обследовании, хотя они не предъявляли никаких жалоб. Геморрой возникает при первой и второй беременностях, при последующих частота его резко снижается. Мы выявили геморрой у 50 из 129 беременных женщин: в 1-ом триместре он наблюдался у 33% беременных, во 2-ом - у 35%, в 3-ем - у 42%; после родов - у 41% родильниц. Эти наблюдения еще раз подтверждают о целесообразности ранней диагностики геморроя у беременных и разработки плана профилактики и лечения совместно с проктологом. [22,23,32,34].

Причины геморроя у женщин и факторы риска. Основными анатомо-физиологическими причинами геморроя у

женщин являются: преобладание артериального кровенаполнения сосудов сплетения над венозным оттоком, что создает предпосылки к развитию застойных явлений и деформированию сплетений; дистрофически-дегенеративные изменения продольной мышцы подслизистого слоя прямой кишки и связки Паркса, выполняющих роль фиброзно-мышечного каркаса для геморроидальных сосудов; микротромбозы сосудистых сплетений; варикозная болезнь ге-морроидальных вен; травматическое повреждение анальных мышц. [9,16,19 36].

В результате указанных причин происходит деформация кавер-нозных тел, их расширение, выпячивание в просвет прямой кишки или выпадение из анального отверстия (в зависимости от лока-лизации). Факторы, способствующие развитию геморроя у женщин: нарушения дефекации (запоры, чрезмерно плотные каловые массы); малоподвижный, сидячий образ жизни; систематическое длительное пребывание в положении стоя (производственная необходимость при работе на немеханизированном производстве, в сфере обслу-живания, в некоторых областях медицины и т. д.); избыточная масса тела; спаечный процесс в полости малого таза с вовлечением в

8


патологический процесс толстого кишечника; вегетативная дис-функция; тяжелая физическая работа; сердечная недостаточность; застойные явления в системе портальной вены, приводящие к перегрузке сосудов нижней части тела (после перенесенных цир-роза, гепатита, на фоне острых инфекционных процессов, приема некоторых препаратов, злоупотребления алкоголем и т. п.); хрони-ческие заболевания органов малого таза (аднексит, сальпингоофо-рит, цистит) [3,6,12,13,18,24]. Наиболее частым фактором, провоци-рующим развитие или обострение уже имеющегося геморроя у женщин, является беременность. По некоторым данным частота встречаемости геморроя у женщин, не имевших в анамнезе родов, приблизительно в 5 раз меньше, чем у рожавших. Вероятность развития геморроя в этом случае также напрямую зависит от возрас-та: беременность после 30 лет осложняется геморроем у женщин в среднем в 3 раза чаще, чем у беременных в 20 лет. Приблизительно у 50% женщин, страдавших геморроем во время беременности, в первые несколько недель послеродового периода наступает его обострение. В процессе родов головка плода, проходя по родовым путям, сдавливает сосуды малого таза, что приводит к нарушению венозного оттока и формированию застойных явлений в кровенос-ном русле.[1,12,13,35]. Выраженность этих процессов зависит от продолжительности родовой деятельности: чем она длительнее, тем более страдает местное кровообращение. Геморроидальные узлы резко набухают, увеличиваются в размерах, становятся напряженно плотными, синюшными. При прорезывании головки внутренние геморроидальные узлы, при их значительной выраженности, выдав-ливаются наружу, возможен их разрыв. После родов, с постепенным сокращением сфинктера заднего прохода, внутренние узлы умень-шаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы тромбируются, и возникает острый геморрой.

9


П а т о г е н е з г е м о р р о я .По данным Г.И. Воробьева, Ю.А. Шелыгина, Л.А.Благодарного

«Геморрой» (2002г.) и монографии «Колопроктология» под редак-цией Ю.А.Шелыгина (2015г.), причиной развития геморроя явля-ются два фактора.[2,20].

Первый – сосудистый фактор. В его основе лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя.

Второй фактор – механический. Под воздействием неблаго-приятных факторов и с увеличением размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удер-живающая геморроидальные узлы в анальном канале, постоянно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала развивается геморрой.

На основе вышеизложенного патогенеза геморроя, авторы выделяют четыре стадии заболевания.

Первая стадия геморроя. Мышца подслизистого слоя прямой кишки и связочный аппарат изменены незначительно, но среди эластичных мышечных волокон встречаются единичные дистрофи-ческие мышечные клетки. Застой крови в кавернозных тельцах ве-дет к увеличению геморроидальных узлов, что вызывает незначи-тельное нарушение функции фиброзно-мышечного каркаса, вслед-ствие чего внутренние увеличенные геморроидальные узлы выбу-хают в просвет анального канала и периодически кровоточат.

Вторя стадия. В мышцах Трейца и связочном аппарате продол-жают развиваться дистрофические процессы, но в большинстве мышц сохраняются эластичные мышечные волокна. Под воздейст-вием неблагоприятных факторов (беременность, запоры, длительное натуживание при дефекации, тяжелая физическая работа и др.) происходит увеличение в размерах геморроидальных узлов.

10


Поэтому в этой стадии выпадающие внутренние геморроидальные узлы самостоятельно вправляются за счет сохранения эластичности фиброзно-мышечного каркаса. Клинически эта стадия характе-ризуется выпадением с самостоятельным вправлением внутренних геморроидальных узлов в анальный канал. Увеличение в размерах внутренних геморроидальных узлов приводит к истончению стенок слизистой оболочки узла и геморроидальному кровотечению.

Нарастающая слабость фиброзно-мышечного аппарата гемор-роидальных узлов способствуют расширению улитковых артерий и увеличению притока крови к кавернозным тельцам, что, соот-ветственно, ведет к увеличению размеров геморроидальных узлов.

Третья стадия. Мышца подслизистого слоя прямой кишки в большей степени утрачивает свою эластичность, в ней усиливаются дистрофические изменения, но она частично сохраняет свои функции. Клинически эта стадия проявляется выпадением геморрои-дальных узлов и вправлением их в анальный канал ручным спо-собом. Истончение слизистой оболочки внутренних геморроидаль-ных узлов приводит к периодическому кровотечению. Мышца подслизистого слоя прямой кишки и фиброзно-эластичный каркас внутренних узлов еще сохраняет свои функции, но значительно утрачивает эластичность. Отмечаются множественные разрывы мышцы Трейца, поэтому в этой стадии заболевания геморроидаль-ные узлы вправляются только с помощью ручного пособия и имеет место постоянное выпадение кровоточащих узлов.

Четвертая стадия. Происходит полное разрушение связочно-мышечного аппарата анального канала удерживающего геморрои-дальные узлы. В мышце Трейца происходит полное замещение мышечных эластических клеток соединительной тканью. В резуль-тате этих процессов происходит постоянное выпадение геморрои-дальных узлов с невозможностью их вправления в анальный канал.

Характерным является хроническое течение заболевания, которое периодически сменяется острым процессом, в основе кото-рого лежит тромбоз внутренних или наружных геморроидальных узлов. Тромбоз связан с нарушением микроциркуляции и дисфунк-

11


цией улитковых артерий и отводящих вен, что ведет к замедлению кровотока, резкому расширению кавернозных и к повреждению эндотелия.

К л а с с и ф и к а ц и я г е м о р р о я . По форме – внутренний, наружный и комбинированный. По

течению – хронический и острый. По стадии – 1 стадия, крово-течение без выпадения узлов. 2 стадия – выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с или без кровотечения. 3 стадия – выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с или без кровотечения. 4 стадия – постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможностью их вправления в анальный канал, с или без кровотечения.

Острый геморрой. 1 стадия – тромбоз узлов без воспалительной реакции. 2 стадия – тромбоз узлов с их воспалением. 3 стадия – тромбоз узлов с их воспалением на подкожную клетчатку, с отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов. [2,19, 20,21].

Под острым течением заболевания также понимается профуз-ное, обильной кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующей срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Д и а г н о с т и к а . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а .Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диаг-

ноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы опре-деляются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягкоэластической консистенции, покрытых сли-

12


зистой оболочкой. При пальцевом исследовании следует опреде-лить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. При этом можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпа-дающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохо-да при натуживании. Аноректальное кровотечение, помимо геморроя, является характерным и для других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном и гранулематозном колите, злокачест-венных опухолях толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоско-пию, проводить колоно- или ирригоскопию, эндо-рентгенологичес-кие методы исследования назначаются по строгим жизненным пока-заниям, чтобы не осложнять течение беременности.

Из заболеваний, с которыми следует проводить дифферен-циальный диагноз, прежде всего необходимо помнить о возможном выпадении слизистой оболочки или же всех стенок прямой кишки, при котором выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами. Дифференциальный диагноз прово-дится также с выпадающими гипертрофированными анальными сосочками, остроконечными перианальными кондиломами, ворсин-чатой опухолью и раком прямой кишки.[3,5,11.20,21,27].

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е .Если использовать медикаменты самостоятельно, без назна-

чения гинеколога и проктолога, то результат воздействия на орга-низм ребенка может быть непредсказуем, так как многие средства просто не проходили соответствующее тестирование, и их безопас-ность для беременных женщин клинически не доказана. Поэтому при появлении первых же неприятных симптомов нужно обратиться к врачу, который назначит лечение и подберет препараты. Скорее всего, это будут свечи на основе щадящих компонентов натураль-ного происхождения (прополис, облепиха), также специалист может

13


порекомендовать мази или гели, способствующие укреплению стенок сосудов. Немаловажно соблюдать специальные меры гигие-ны: после каждого стула омывать область ануса прохладной водой (18-22°С), что тренирует сосуды. Под запрет в этот период попадает физиотерапия, так как существует опасность преждевременной стимуляции матки.[1,7,10,11,12,16,22,23, 24,30].

Для того чтобы обезопасить себя от такого неприятного заболевания, как геморрой, необходимо проводить профилактику. Для этого нужно вести нормальный подвижный образ жизни: прово-дить различные пешие прогулки, совершать различные упражнения, которые необходимы для увеличения мышц тазовой области. Комплекс специальных лечебных упражнений назначаются вашим лечащим врачом. Полностью исключается острая пища и алкоголь, желательно добавлять при приготовлении пищи петрушку, укроп, тимьян, розмарин, базилик.

Прием воды и соков. В первой половине беременности — до 2 литров жидкости в сутки. Во второй половине — 1,2–1,5 литра в день. Использовать пищевую клетчатку, которая содержится в большинстве сырых овощей и фруктов, в изделиях из ржаной и отрубной муки, в черносливе, овсяной, гречневой и ячневой крупах. Грубые волокна помогают предотвратить запоры, возникающие во время беременности и способствующие появлению геморроя. Ограничить употребление простых углеводов: изделий из белой рафинированной муки и сладостей. Режим питания крайне важно соблюдать для того, чтобы организм привыкал к определенному ритму функции кишечника для профилактики запоров.

Сохраняйте активность и во время беременности (гимнастика, прогулки), ведь длительное пребывание на ногах, малоподвижный и сидячий образ жизни — одни из главных причин развития геморроя.

Для лечения геморроидальной болезни рекомендуются сле-дующие мази:

1.Гепариновая мазь — средство наружного применения, кото-рое считается эффективным и целесообразным исключительно на

14


ранних стадиях развития болезни. Используя препарат, можно устранить отечность, болевые ощущения и приостановить развитие воспалительного процесса. Антикоагулянтные свойства этого ле-карства препятствуют образованию тромбов, а также эффективно рассасывают уже существующие.

2.Мазь Гепатромбин Г – также разрешено использовать при геморрое у беременных. Медикаментозное средство наружного применения обеспечивает эффективное и безопасное лечение тром-бозов и геморроидальной болезни, активизируя процессы цирку-ляции крови, препятствуя таким образом развитию застойных прояв-лений. Мазь устраняет отечность и болевые ощущения. Мазь Гепатромбин Г применяется при наружном геморрое, нанося на пораженные участки тонким слоем 2–4 раза в день, а после исчезновения болезненных ощущений – 1 раз в день в течение 7 дней. Однако поскольку в состав данного лекарства входит неболь-шое количество гормонов, его можно применять исключительно по назначению врача, который будет строго контролировать терапев-тический процесс.

3.Троксевазин широко применяется в медицинской сфере от геморроя при беременности в силу своей высокой эффективности и нетоксичности. Данный препарат помогает избавиться от проявле-ний воспалительного характера, повышает венозный тонус и элас-тичность, оказывает благоприятное воздействие на состояние сосу-дов.

4.Постеризан — весьма эффективный препарат от геморроя для беременных. Данная ректальная мазь обеспечивает надежное лечение на ранних стадиях геморроидальной болезни, способствует быстрому устранению таких неприятных симптомов, как отечность, анальные трещины, болевые ощущения, зуд и жжение, локали-зующиеся в области аноректальной зоны, улучшает венозный тонус, обладает ранозаживляющим, бактерицидным эффектами и активи-зирует регенерационные процессы, что важно для интенсивного восстановления поврежденных тканей и слизистых оболочек.

15


5.Релиф — лечение геморроидальной болезни у беременных при помощи данного лекарства может быть рекомендовано лечащим врачом в случае ярко выраженных показаний или же отсутствии эффективности других медикаментов. Лекарство обладает натураль-ным составом, однако в некоторых случаях приводит к развитию аллергических реакций и повышению показателей свертываемости крови. При такой ситуации необходимо приостановить терапевти-ческий процесс и обратиться за консультацией к лечащему врачу.

6.Мазь Вишневского — классическое средство для устранения симптоматики, Особенно эффективно в случае воспаления и выпа-дения геморроидальных узлов при тромбозе узлов.

7.Мазь Флеминга рекомендована для устранения геморрои-дальных симптомов во время беременности. В состав лекарства входят экстракты лекарственных трав, что обеспечивает эффектив-ное и безопасное лечение.

8.Безорнил — препарат растительного происхождения.

Свечи от геморроя, разрешенные беременным:1. Папавериновые свечи — универсальное и безопасное сред-

ство, широко применяемое от геморроя при беременности. Препарат характеризуется своей многофункциональностью и комбинирован-ным воздействием. Эффективно устраняют болевой синдром, вса-сываясь непосредственно в пораженные слизистые оболочки прямой кишки, снимают отечность, ослабляют степень давления на кишеч-ную область, обладают антисептическими свойствами.

2. Облепиховые суппозитории – идеальное средство для лече-ния геморроя у беременных женщин в силу своего исключительно натурального растительного состава и абсолютного отсутствия противопоказаний. Лекарство снимает раздражение, устраняет процессы воспалительного характера, обладает успокаивающим, обволакивающим эффектом.

3. Свечи с экстрактом прополиса обладают выраженным проти-вовоспалительным и ранозаживляющим воздействиями, способ-ствуют нормализации кровотока и ускорению регенерационных

16


процессов. Лечение противопоказано в случае повышенной индиви-дуальной чувствительности к прополису и склонности к аллер-гическим реакциям.

4. Глицериновые свечи представляют собой широко распрос-траненное средство для лечения геморроидальных проявлений. Препарат способствует смягчению каловых масс и значительно облегчает процесс дефекации. Применение данного лекарства помо-гает избавиться от болевых ощущений, трещинок и эрозийных поражений, локализующихся в области аноректальной зоны.

5. Гомеопатические суппозитории существенно ускоряют лече-ние геморроидальной болезни, улучшая общее состояние пациентки. Характеризуется натуральным составом, включающим исключи-тельно растительные компоненты, соответственно, совершенно безопасен для беременных женщин. Особенность применения гомеопатических суппозиториев заключается в том, что их следует вводить перед сном, после предварительно проведенных гигиени-ческих процедур.

6. Ихтиоловые суппозитории не дают ярко выраженного тера-певтического эффекта, однако могут применяться при борьбе с геморроем в качестве обеззараживающего средства, препятствую-щего развитию осложнений инфекционного характера.

7. Натальсид – ректальные суппозитории включают вещество, добываемое из бурых морских водорослей. Свечи состоят исключи-тельно из натуральных компонентов, а потому разрешаются к применению беременным женщинам даже на 31-38 неделе. Препа-рат обладает кровоостанавливающим действием, снимает воспа-ление, заживляет раны. Его применяют при всех видах геморроя, а также для лечения анальных трещин. При введении в прямую кишку свеча разбухает, что способствует облегчению процесса дефекации. Натальсид, является эффективным и безопасным средством для комплексной терапии геморроидальной болезни у беременных. В составе комплексной терапии препарат способствует более быст-рому исчезновению клинических признаков геморроидальной болезни у беременных: он уменьшает болевой синдром, кровянис-

17


тые выделения после акта дефекации, снижает выраженность зуда в области заднего прохода, а также устраняет запоры. Натальсид обладает выраженным противовоспалительным эффектом: он снижает уровень противовоспалительного интерлейкина-6, что ведет к уменьшению общей и местной воспалительной реакции и сокращает сроки лечения. Рекомендуется для комплексной терапии (10 - 14 дней местного применения) геморроидальной болезни у беременных. Применение: по 1 суппозиторию 2 раза в день вводить в течение 1–2 недель, в зависимости от тяжести заболевания.

8. Гепатромбин Г представляет собой комбинированный препа-рат, в состав которого входят 3 активных компонента – гепарин, преднизолон, полидоканол. Гепарин – антикоагулянт прямого дейст-вия, активирует антитромбин III, нейтрализуя ряд факторов (XIIa, XIa, Xa, XIIIa), нарушает переход протромбина в тромбин. При местном применении гепарин препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, способствует регенерации соединительной ткани. Преднизолон – синтетический глюкокортикоид, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, уменьшает зуд, чувство жжения. Полидоканол – соединение группы полиэтиленгликолей, оказывает местное склерозирующее и анальгезирующее действие. Таким обра-зом, фармакологический эффект данного комбинированного препа-рата для лечения геморроя связан с местноанестезирующим, проти-вовоспалительным, антитромботическим, спазмолитическим и противозудным эффектом.

Свечи Гепатромбин Г используют при внутреннем геморрое 2 раза в день в течение 5–7 дней, после исчезновения болезненных ощущений 1 раз в сутки еще 7 дней. Клиническая переносимость оценивалась пациентками и врачами по шкале: отличная, хорошая, средняя, плохая. Переносимость лечения препаратами Гепатромбин Г была отличной и хорошей в 95% случаев.

Детралекс 500мг. Таблетки для употребления внутрь, произ-водитель «Лаборатория Сервье Индастри», Франция. Показания:

18


симптоматическая терапия острого и хронического геморроя. Терапия симптомов венозно-лимфатической недостаточности при хронических заболеваний вен (устранения и облегчения симптомов).

Применение при беременности и кормлении грудью. Детралекс относится к категории венотонизирующих средств. В основе этого препарата используются флавоноиды – вещества растительного происхождения. Активными компонентами являются гесперидин и диосмин, благодаря действию которых удается устранить венозные застои различного происхождения. Благодаря применению Детра-лекса можно восстановить тонус и микроциркуляцию крови в мелких сосудах. Капилляры при этом становятся более упругими и пластичными, уменьшается их ломкость. Кроме того, удается нала-дить лимфодренаж.

Экспериментальные исследования не обнаружили тератоген-ного эффекта препарата. Клинические исследования не выявили данных, которые говорят об отрицательном влиянии Детралекса на плод. Поэтому препарат можно применять в третьем триместре. В случае обострения геморроя использование Детралекса не может заменить специфическое лечение других патологий аноректальной области.

При остром геморрое – по 2 тбл. 3 раза (4 дня) и продолжить прием еще 6 дней по 1 тбл. 3 раза. При хронической форме геморроя по 1 тбл. 3 раза 10 дней.

Перед началом применения препарата Детралекс пациенту рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Выбор метода лечения геморроя в зависимости от выражен-ности симптоматики, применение дозволенной комбинированной фармакотерапии позволит достаточно эффективно купировать острый процесс, снизить число обострений и оказать профилак-тическое воздействие на геморроидальную болезнь. [7,8,10,11,14, 18,20,28].

Таким образом, беременность, не является основным патоге-нетическим фактором геморроя, часто вызывает его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных

19


часто осложняет течение родов и послеродовой период. Консуль-тации проктолога на ранних стадиях беременности позволят выработать общую тактику профилактики и лечения геморроидаль-ной болезни.

Кафедра колопроктологии ЕГМУ им. Мхитара Гераци.

Л и т е р а т у р а

1. Айламазян Э.К. Акушерство. // Санкт Петербург, 7-е издание, СпецЛит. 2010, 543с.

2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой // М., Митра–Пресс, 2002.

3. Воробьев Г.Н. Основы колопроктологии. // Ростов на Дону, Феникс, 2010. 215с.

4. Воробьев Г.Н., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Г. Организационные аспекты амбу-латорной хирургической помощи проктологическим больным. Актуальные проблемы проктологии. // Тез.докл. Всеросс.конф., СПБ., 1993, с.5-8.

5. Воробьев Г.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. // М., Литера-тура, 2010, 206с.

6. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. // М.,Медицина, 1988, 459с.

7. Гивировская Н.Е. Принципы и возможности консервативного лечения геморроя у беременных. // Рус. мед. Журн. “Хирургия”. Урология. 2010, т.18, №29, с.1772‒1775.

8. Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Основные принципы лечения геморроя у бе-ременных и родильниц РМЖ. // 2002, №7, с.371.

9. Капуллер Л.Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возник-новении геморроя. // Автореф.дисс. доктора мед.наук. М., 1974, 25с.

10. Краснова Н.А., Грачева Т.И. Лечение геморроя у беременных и родильниц. // Научно-практический журнал “Акушерство и гинекология” 2011, №8, с.98-101.

11. Манзюк Е.Е. Профилактика осложнений беременности, родов и послеродо-вого периода у пациенток с различными формами геморроя. // Медико-соц. пробл. семьи. 2009, т.14, №3, с.100‒109.

12. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. // Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2016, 1040с.

20


13. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Гинекология. // Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2014, 988с.

14. Ривкин В.Л. Геморрой у беременных: особенности течения и лечения // Consilium medicum: Экстрагенитальная патология. 2010, т.12, №6, с.55‒56.

15. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепрохoдного канала. // М.,Медицина, 1994, 239с.

16. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. // М., Медицина, 1984, 175с.17. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. // М., Медпрофилактика.

2000, 158с.18. Ривкин, В.Л. Геморрой у беременных, особенности течения и лечения. // М.,

Бибком, 2012, с.45-51.19. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. // М., Медицина, 1984, 383с.20. Шелыгин Ю.А. Колопроктология. // Изд. “ГЭОТАР-Медиа”, 2015, с.30-52. 21. Шелыгин Ю.А.,Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. // М.,

Литература. 2012, с.64-89. 22. Шехтман М. Руковолство по экстрагенитальной патологии у беременных. //

Издание третье. М., "Триада", 2005, 816с. 23. Шехтман М.М. Геморрой. // Журнал "9 месяцев" 2001, c.10-11.24. Шехтман М.М., Козинова Н.В. Геморрой у беременных // Consilium

medicum: Гинекология. 2004, т.6, №6, с.31–34.25. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman. //

Gastroenterol. Clin. Biol. 2008, vol.32, №5, pt.2. p.210–214.26. Abramowitz L., Batallan A. Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed

external hemorrhoid) during pregnancy and post–partum. // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2003, vol.31, №6, p.546–549.

27. Aigner F., Bodner G., Gruber H. et al. The vascular nature of hemorrhoids // J.Gastrointest. Surg. 2006, vol.10, №7. p.1044–1050.

28. Aigner F., Gruber H., Conrad F. et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease// Int. J. Colorectal Dis. 2009, vol.24, №1. P.105–113.

29. Alonso Coello P., Mills E., Heels Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemor-rhoids complication: a systematic review and meta–analysis // Am. J. Gastroenterol. 2006, vol.101, №1, p.181–188.

30. Chand M., Nash G.F., Dabbas N. The management of haemorrhoids // Br. J. Hosp. Med. (London). 2008, vol.69, №1, p.35–40.

31. Contou J. Complications des hemorroides. // Rev. med., 1997, 22 (20), p.1199-205.

32. Gojnic M., Dugalic V., Papic M. et al. The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2005, vol.2, №2. p.183–184.

21


33. Kaidar–Person O., Person B., Wexner S.D. Hemorrhoidal disease: A comprehen-sive review // J. Am. Coll. Surg. 2007, vol.204, №1, p.102–117.

34. Muller-Lobeck H. Hemorrhoids: trends in treatment. // Chirurg, 2001, 72(6), p.667-76.

35. Sneider E.B., Maykel J.A. Diagnosis and management of symptomatic hemor-rhoids // Surg. Clin. N. Am. 2010, vol.90, №1, p.17–32.

36. Wasvary H.J., Hain J., Mosed-Vogel M. et al. Hemorroids // Dis. Colon Rectum. 2001, 44 (8), p.1069-73.

Նահապետյան Ն.Ռ.

ՄԻՋԻՆ ԱԿԱՆՋԻ ԽՈԼԵՍՏԵԱՏՈՄԱՅԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄԸ(Գրականության վերլուծություն)

Խոլեստեատոմայով ուղեկցվող քրոնիկ միջին օտիտների վիրահատական բուժումը օտովիրաբույժի առջև դնում է երեք հիմնախնդիր՝ արմատախիլ անել պրոգրեսիվող հիվանդությունը՝ հստակ վիրահատական մոտեցումներով ստեղծելով չոր և ապահով ականջ, հիվան-դության կրկնությունները կանխարգելեու նպատակով, ըստ անհրաժեշտության կատարել պտկաձև ելունի վիրահատություն և ձևափոխել թմբկախորշի ու պտկաձև ելունի անատոմիան, և լսողությունը վերականգնելու համար վերականգնել կամ վերակառուցել ձայնի հաղորդման տրանսֆորմացիոն մեխանիզմը [1]: Այս ամենը միասին կարելի է անվանել թմբկախորշի և պտկաձև ելունի ֆունկցիոնալ վիրաբուժություն (ԹՊՖՎ), Functional Middle ear and Mastoid Surgery (FMMS):

Խոլեստեատոմայի վիրաբուժության մեջ առկա են երեք կարևոր հիմնահարցեր. առաջին՝ հանգամանքներ հիվանդի կողմից (տարիքը, մասնագիտությունը, ընդհանուր առողջական վիճակը, ԼՕՌ օրգանների վիճակը, մասնավորապես եվստախյան փողի ֆունկցիան), երկրորդ՝ վիրաբույժի ընտրությունը, նրա փորձառությունը, որը ժամանակի ընթացքում կարող է ենթարկվել փոփոխության,

22


և երրորդ՝ տեղային հանգամանքները՝ ծանրալսության աս-տիճանը. լսողության իջեցումը միակողմանի է, թե երկկողմանի (միակ լսող ականջ), վիրահատվող և հակառակ կողմի ականջի առանձնահատկությունները (պտկաձև ելունի օդակիրությունը), խոլեստեատոման միա-կողմանի է, թե երկկողմանի, խոլեստեատոմայի առանձնա-հատկությունները կախված նրա ծագումից և ծագման տեղակայումից, տարածման ուղղուց, աճի արագությունից, հիստոլոգիական բնույթից [2]:

Խոլեստեատոման համարյա բոլոր դեպքերում թմբկախորշի հիվանդություն է, որ որոշ դեպքերում, կախված պաթոլոգիայի տիպից, տարածվում է դեպի պտկաձև ելուն: Երկրորդային ձեռք բերովի խոլես-տեատոմայի դեպքում պտկաձև ելունի ընդգրկումը կազմում է 20-60%, առաջնային ձեռք բերովի խոլեստեատոմայի դեպքում՝ 80% (կախված նրանց ծագման տեղից և տարածման ուղղուց): Բացի դրանից, ռեզիդուալ խոլեստեատոման, բաց կամ փակ մաստոիդեկտոմիայից հետո, հանդիպում է մեծամասամբ թմբկախորշում՝ 20-30% և միայն 6% պտկաձև ելունում [3,4,5,6,8] :

Փոքր, մեծ կամ հսկա խոլեստեատոմա ասելով դժվար է իրականում ճիշտ նկարագրել ախտաբանությունը: Այդ հարցում զգացվում է ստադիավորման կարիք: Կան թմբկախորշա-պտկային խոլեստեատոմայի բազմապիսի դասակարգումներ.

Ըստ էթիոլոգիայի միջին ականջի խոլեստեատոման լինում է առաջնային ձեռք բերովի, երկրորդային ձեռք բերովի, բնածին, որ նկարագրում է խոլեստեատոմայի առաջացման տեղը և հիստոլոգիական բնույթը [1]: Ըստ բազմաթիվ հետազոտությունների, խոլեստեատոմայի բոլոր տեսակներն էլ ունեն նույն հիստոլոգիան: Խոլեստեատոման կիստայանման գոյացություն է, եղջերացող էպիթելից կազմված մատրիքսով, որը պարունակում է էպիթելի եղջերացած թեփուկներ և սուբէպիթելիալ շարակցական հյուսվածք [7]: Խոլեստեատոմայի առաջացման պաթոգենեզը դեռևս պարզված չէ: Հիմնվելով

23


Էնդոսկոպիայի վրա առաջնային ձեռք բերովի խոլեստեատոմայի համար առաջ են քաշվել նոր պոստուլատներ: Առաջնային խոլեստեատոման լինում է էպիտիմպանալ կամ ատիկային և մեզոտիմպանալ: Ատիկային խոլեստեատոման առաջանում է թմբկաթաղանթի թույլ մասի ներհրումից, որը հետևանք է ատիկի ընտրողական թերի օդափոխության՝ դիսվենտիլյացիայի [8,9,10,11]: Մեզոտիմպանալ խոլես-տեատոման առաջանում է եվստախյան խողովակի ֆունկցիայի խանգարման հետևանքով, որի ժամանակ լինում է լարված մասի տոտալ ներհրում, որը կարող է ուղեկցվել նաև թույլ մասի ներհրումով: Մեզոտիմպանալ խոլեստեատոման կարող է առաջանալ նաև նախկինում տարած միջին օտիտի հետևանքով առաջացած սպիական հյուսվածքի առկայության հետևանքով, որն առաջացնում է նորմալ օդափոխությանը խանգարող լորձաթաղանթի ծալք: Նման դեպքում սովորաբար լինում է լարված մասի որևէ հատվածի ներհրում, ավելի հաճախ ռետրո և հիպոտիմպանալ շրջանում [8,12,13]:

Երկրորդային ձեռք բերովի խոլեստեատոմայի էթիոլոգիան հիմնված է նախկինում առաջացած թմբկաթաղանթի պատռվածքի վրա: Այն սովորաբար լինում է եզրային, կարող է ընդգրկել կամ չընդգրկել օղը [14]: Այս պայմաններում մաշկը ներթափանցում է միջին ականջ, որը ձևավորում է խոլեստեատոմայի մատրիքսը:

Բնածին խոլեստեատոման եղջերացող էպիթելի մնացորդն է միջին ականջում, որն ունի մարգարտյա սպիտակ գույն նորմալ թմբկաթաղանթից ներս, նախկինում ականջից արտադրության, պերֆորացիայի, կամ ականջի վրա կատարած որևէ միջամտության բացակայության պայմաններում [15,16,17]:

Tos-ը [18] օտոսկոպիկ դասակարգել է խոլեստեատոման հետևյալ կերպ. թմբկաթաղանթի թույլ մասի խոլեստեատոմա, սինուսային խոլեստեատոմա, որ սկսվում է թմբկաթաղանթի հետին-վերին հատվածի ներհրման կամ թափածակման հետևանքով և տարածվում է

24


դեպի թմբկային ծոց, հետին տիմպանում, թմբկաթաղանթի լարված մասի խոլեստեատոմա, որը առաջանում է թմբկաթաղանթի ամբողջ լարված մասի ներհրման հետևանքով՝ ընդգրկելով նաև եվստախյան փողի բացվածքը և կարող է տարածվել դեպի ատիկ:

Tos –ը [19] հետագայում ձևափոխել է իր դասակարգումը հետևյալ կերպ. ատիկի խոլեստեատոմա, լարված մասի խոլեստեատոմա՝ I տիպ (եզրային հիվանդություն), լարված մասի խոլեստեատոմա՝ II տիպ (կենտրոնական հիվանդություն):

Meyerhoff և Truelson-ը [20] առաջարկել է խոլեստեատոմայի դասակարգում` առաջնային, երկրորդային երրորդային և բնածին, հիմնված պաթոֆիզիոլոգիայի, տեղակայման, եվստախյան խողովակի ֆունկցիայի, ոսկրիկների դեֆեկտի և բարդությունների առկայության վրա, սակայն այս դասակարգումը չկիրառվեց կլինիկական նշանակություն չունենալու հետևանքով: Saleh և Mills-ը [2] առաջարկել են տեղամաս-ոսկրիկ-բարդություն (Site-Ossicles-Complications (SOC)) դասակարգումը, որի էությունը հետևյալում է. S1- եթե խոլեստեատոման սահմանափակվում է այն տեղամասով, որտեղ այն առաջացել է, S2- երբ խոլեստեատոմա տարածվել է այլ տեղամաս, S3- երբ այն ախտահարել է երեք տեղամաս, S4- երբ այն ախտահարել է չորս տեղամաս, S5-Երբ առաջնային ախտահարված տեղամասից բացի այն ախտահարել է չորս կամ ավել տեղամաս: Հեղինակներն առանձնացրել են ախտահարման ենթակա յոթ տեղամաս. ատիկ, անտրում, թմբկախորշ, պտկաձև ելուն, եվստախյան փող, լաբիրինթ, միջին գանգափոս:

00- երբ լսողական ոսկրիկներն ինտակտ են, O1- երբ կա սալի քայքայում առանց ոսկրիկների շղթայի խզման, O2- երբ սալը և ասպանդակի վերին կառուցվածքները քայքայված են, O3- երբ մրճիկի գլխիկը և սալը բացակայում են և ասպանդակի վերին կառուցվածքները քայքայված են:

C0- երբ չկա բարդություն, C1- երբ կա մեկ բարդություն, C2- երբ առկա է մեկ և ավելի բարդություն:

25


2002 թվականին William Potsic-ը [22] առաջարկեց բնածին խոլեստեատոմայի դասակարգում, իսկ Telmesani et al [23] առաջարկեցին խոլեստեատոմայի դասակարգում՝ հիմնված հիվանդության տարածվածության վրա պտկաձև ելունում, թմբկախորշում և ատիկում: Սա ավելի կիրառական էր, բայց, միևնույն է, չընդունվեց օտոլոգների միությունների կողմից:

Belal-ը 2005 թվականին՝ հիմնվելով օտոէենդոսկոպիայի տվյալների վրա [2,24] առաջարկել է բավականին վստահելի դասակարգման համակարգ, որը կիրառելի է խոլեստեատոմայի ցանակացած դեպքի համար, որը կարելի է շտկել ներվիրահատական հայտնաբերումների ժամանակ և ծառայում է ուղեցույց միջին ականջի ֆունկցիոնալ էնդո-սկոպիկ վիրահատությունների ժամանակ որպես օբյեկտիվ գնահատման միջոց խոլեստեատոմայի կլինիկական արտահայտությունների համեմատության ժամանակ: Belal –ի թմբկախորշա-պտկային խոլեստեատոմայի դասակարգումն ունի հինգ ստադիա, կախված տեղակայումից թմբկախորշում (T), պտկաձև ելունում (M) և բարդությունների առկայությունից (C), ելնելով առաջնային զննման, օտոմիկրոսկոպիայի (էնդոսկոպիայի) տվյալներից, ճառագայթային հետազոտության (աքսիալ, կորոնալ, և սագիտալ բարձր վերլուծության կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա) և կլինիկա-ճառագայթային տվյալների համադրման վրա:

T-ն ցույց է տալիս թմբկախորշի ներգրավումը: T0- թմբկախորշը ներգրավված չէ, Trp - առկա է ներհրված գրպանիկ (նախախոլեստեատոմային վիճակ), T1- խոլեստեատոման գրավում է թմբկախորշի մեկ շրջան- region, T1a- էպիտիմպանումի մեկ կողմը, T1b- մեզոտիմ-պանումի մեկ կողմը, T2- խոլեստեատոման գրավում է մեկ շրջանի երկու կողմը, T2a- էպիտիմպանումի երկու կողմում, T2b- մեզոտիմպանումի երկու կողմում, T3- խոլեստեատոման տարածվում է միջին ականջի մեկ շրջանից մյուսը (վերտիկալ տարածում), T4- հիպոտիմ-պանիկ խոլեստեատոմա, որ լցնում է ամբողջ (թմբկախորշի

26


շրջանները (էպիտիմպանում, մեզոտիմպանում, հիպոտիմպանում) կողմերը (առաջային և հետին մրճիկի կոթի համեմատ):

M - պտկաձև ելունի ներգրավումը: M0- Պտկաձև ելունը ներգրավված չէ, M1- խոլեստեատոման տարածված է միայն անտրումում, M2- խոլեստեատոմա տարածվում է պտկաձև ելունի խորշիկներ:

C – բարդություն – complication, C0- չբարդացած խոլեստեատոմա, C1 - արտագանգային բարդություններ C2, Ներգանգային բարդություններ:

Ստադիաները.I. Trp-1 M0 C0; II. T2 M0 C0; III. T3 M0 C0; IV. T4 M0 C0,

Trp-3 M1 C0, ցանկացած T M2 C0, ցանկացած T ցանկացած M C1, V. ցանկացած T ցանկացած M C2:

Marchioni-ն և Presutti-ն [25] տվել են խոլեստեատոմայի իրենց դասակարգումը՝ հիմնվելով հիվանդության հիմնական տեղի, տարածված ենթատեղի, խոլեստեատոմայի մատրիքսի, հիվանդի տարիքի վրա հետևյալ կերպ.

Էպիտիմպանալ խոլեստեատոմաI – Տեղակայումa) կողմնային ատիկ (առաջային էպիտիմպանումի

հետ),b) միջային ատիկԵնթատեղ.a) մեզոտիմպանում, b) պրոտիմպանում, c) հիպոտիմպանում, d) ռետրոտիմպանում, e) անտրում, f) պտկաձև ելունՏարածվածությունը.C1-սահմանափակ ատիկային տարածում, C1a-

ներգրավում է միայն կողմնային ատիկը, C1b- ներգրավում է նաև միջային ատիկը, C2- մեկ կամ երկու ենթատեղում տարածված խոլեստեատոմա, C2a- խոլեստեատոմայի

27


հետին տարածում դեպի անտրում և պտկաձև ելունի խորշիկներ, C2b- խոլեստեատոմայի ստորին տարածում դեպի մեզոտիմպանում, պրոտիմպանում և հիպոտիմպանում, C2c- և հետին, և ստորին տարածում, C3- խոլեստեատոման ընդգրկում է ռետրոտիմպանալ տարածությունը (թմբկային ծոց, ենթաթմբկային ծոց, սուբպիրամիդալ տարածություն և/կամ դիմային նյարդ),

C4 - խոլեստեատոման տարածվում է դեպի ներքին ականջ կամ ապառաժի գագաթ,

C4a - միջին գանգափոսի կարծրենու ընդգրկման որևէ նախաաստիճան,

C4b - օտիկ կապսուլայի և/կամ լաբիրինթի և/կամ նախադռան և/կամ խխունջի ինֆիլտրացիա,

C4c - ապառաժի գագաթի ինֆիլտրացիա քնային զարկերակի, ներքին ականջի ներգրավմամբ կամ առանց դրա:

II - ախտահարման բնութագիրը.S1 - pouch shape - խոլեստեատոման պարկաձև է, S2 –

ինֆիլտրատիվ մատրիքսով խոլեստեատոմաIII - հիվանդի բնութագիրը. A - հասուն տարիք, B -

մանկական տարիք:Մեզոտիմպանալ և երկրորդային ձեռք բերովի

խոլեստեատոմայի դասակարգումը.T - թմբկախորշ (մեզոտիմպանալ հատված). T1-

մեզոտիմպանալ խոլեստեատոմա առանց, պրոտիմպանում, T2- մեզոտիմպանալ խոլեստեատոմա թաքնված գրպանիկներից մեկի ներգրավմամբ, T3 – 2 կամ ավելի գրպանիկների ներգրավում:

A - ատիկ. A0 - ատիկի ներգրավում չկա, A1- կողմնային ատիկի ներգրավում, A2 - միջային ատիկի ներգրավում, A3 - ամբողջ ատիկի ներգրավում

M - պտկաձև ելուն. M0 - ներգրավում չկա, M1 - անտրումի խոլեստեատոմա, M2 - անտրումից հետ խոլեստեատոմա, M3 - ամբողջ պտկաձև ելունի խոլեստեատոմա

28


E -եվստախյան խողովակ. , E0 - նորմալ ֆունկցիա, E1- փակ փող:

Բնածին խոլեստեատոմայի դասակարգում (Potsic et al).

I աստիճան- 1կվադրանտ առանց լսողական ոսկրիկների և պտկաձև ելունի ընդգրկման

II աստիճան - մի քանի կվադրանտ առանց լսողական ոսկրիկների և պտկաձև ելունի ընդգրկման

III աստիճան - ոսկրիկների ընդգրկումով, ընդհուպ մինչև քայքայում առանց պտկաձև ելունի ընդգրկման

IV աստիճան - պտկաձև ելունի ընդգրկաում անկախ այլ տարածվածությունից:

Որոնումները շարունակվում են: Օտովիրաբույժները ձգտում են միջին ականջի խոլեստեատոման լիարժեք նկարագրող պարզ, հասկանալի դասակարգման, որը կհանդիսանա հիմք ինչպես պրակտիկ գործունեության, այնպես էլ գիտական հետազոտությունների համար:

“Աստղիկ” ԲԿ, քիթ-կոկորդ-ականջ հիվանդությունների ամբիոն

Ա մ փ ո փ ո ւ մՆահապետյան Ն.Ռ.

Միջին ականջի խոլեստեատոմայի դասակարգումը(Գրականության վերլուծություն)

Խոլեստեատոմայով ուղեկցվող քրոնիկ միջին օտիտների վիրահատական բուժումը նպատակ ունի արմատախիլ անել պրոգրեսիվող հիվանդությունը՝ ստեղծելով չոր և ապահով ականջ, կանխարգելով հիվան-դության կրկնությունը: Երկրորդ նպատակը նորմալ անատո-միայի պահպանումն է և լսողության վերականգնումը:

Խոլեստեատոման համարյա բոլոր դեպքերում թմբկախորշի հիվանդություն է, որ որոշ դեպքերում է միայն, կախված պաթոլոգիայի տիպից, տարածվում է դեպի պտկաձև ելուն: Այդ իսկ պատճառով, ժամանակակից

29


օտովիրաբույժները նախընտրում են էնդաուրալ մոտե-ցումով մաքրել միջին ականջը ախտաբանական պրոցեսից, պահպանելով նրա լորձաթաղանթը և օդակիրությունը և վերականգնելով ձայնի հաղորդման տրանսֆորմացիոն մեխանիզմը, իսկ պտկաձև ելունի վիրահատությունը կատարել միայն ըստ անհրաժեշտության: Այս միտումը հանգեցնում է խոլեստեատոմայի դասակարգման անհրա-ժեշտությանը ըստ ախտաբանության և պրոցեսի տարածման:

Տվյալ աշխատանքը հանդիսանում է գրականության մեջ տեղ գտած միջին ականջի խոլեստեատոմայի տարբեր դասակարգումների ամփոփում:

S u m m a r y

Nahapetyan N.R.Classificationof middle ear cholesteatoma

(Literature review)

The objective in the surgical management of chronic otitis media with cholesteatoma is eradication of disease and the creation of a dry, safe ear that has a low likelihood of recurrence. Secondary goals included hearing reconstruction and preservation of normal anatomy.

Choleasteatoma is a middle ear disease in almost all the cases, and extends in varying percentages to the mastoid according to its patholo-gical type.Nowadays, forcholesteatoma surgery there is a tendencyto prefer the middle ear approach to remove pathology, preserving middle ear mucous membrane and aeration, reconstructing the middle ear mechanism, and do mastoidectomy only when needed.Thus, there is need a surgical classification based on the site of the pathology and its extensions.The literature review of various classifications of middle ear cholesteatoma is represented in this article.

30


Р е з ю м еНагапетян Н.Р.

Классификация холестеатомы среднего уха(Oбзор литературы)

Целью хирургического лечения хронического среднего отита с холестеатомой является эррадикация заболевания с созданием сухого, надежного уха с низкой вероятностью повторения заболе-вания. Вторая цель включает себя сохранение нормальной анатомии и востановление слуха. Холестеатома в большинстве случаев забо-левание среднего уха и распространяется в сосцевидный отросток только в некоторых случаях в соответствии с ее патологического типа. Основываясь на этом, в наши дни, в хирургии холестеатомы имеется тенденция выбора эндаурального подхода, с сохранением слизистой и аэрации среднего уха, реконструкции трансформа-ционного механизма звукопроведения, а мастоидэектомия произво-дится только при необходимости. Таким образом, возникает необхо-димость классифицировать холестеатому на основании ее патологии и распространения.

В данной статье обобщен литературный обзор различных клас-сификаций холестеатомы среднего уха.

Գ ր ա կ ա ն ո ւ թ յ ո ւ ն1. Belcadhi M. Predictive factors of recurrence in pediatric cholesteatoma surgery.

// J Int. Adv. Otol. 2008, 4:118-24. 3.2. Aziz Belal, Mahmoud Reda, Ahmed Mehana, Youssef Belal. Functional Middle

Ear and Mastoid Surgery ( FMMS ). // Int. Adv. Otol. 2013; 9:(1) 21-29.3. Olszewska E., Wagner M., Sprekelsen M. Etiopathogenesis of cholesteatoma. //

European arch.Otolaryngol 2004; 201: 6-24.4. Kapur R. Causes of failure of combined approach tympanoplasty in the treatment

of acquired cholesteatomas of the middle ear and the mastoid. // J Laryngol Otol. 1995; 109:710-2.

5. Jackler R. The surgical anatomy of cholesteatoma. // Otolaryngologic Clinic of . 1989; 22:883-96.

31


6. Zhang G., Chen J., Sun W. Classification and surgical management of localized attic cholesteatoma: singleinstitution experience and follow-up. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010; 72:96-100.

7. Daniele Marchioni et al. Endoscopic approaches to the middle ear cholesteatoma. // Endoscopic ear surgery. Thieme, 2015; 10: 132-150.

8. Sudhof S., Tos M. Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immuno-histochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory. // Am J Otol 2000; 21: 786-792.

9. Semaan M.T., Megerian C.A. The pathophysiology of cholesteatoma. // Otolaryngol Clin North Am 2006; 39::1143-1159.

10. Marchioni et al. The contribution of selective dysventilation to attical middle ear pathology. // Med hypothesis 2011; 77: 116-120.

11. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M. et al. Selective epitympanicdysventilation syndrome. // Laryngoscope 2010; 120:1028-1033.

12. Shunyu N.B., Gupta S.D. et al. Histological and immunohistochemical study of pars tensa retraction pocket. // Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 145: 628-634.

13. Srinivasa V., Banhegyi G. et al. Pars tensa retraction pockets in children: treatment by excision and ventilation tube insertion. // ClinOtolaryngol Allied Sci 2000; 25: 253-256.

14. Louw L. Aquired cholesteatoma pathogenesis: Stepwise explanations. // J Laryngol Otol 2010; 124: 587-593.

15. Persaud R., Hajioff D. et al. Evidence-based review of aetiopathogenetic theories of congenital and acquired cholesteatoma. // J LaryngolOtol 2007; 121:1013-1019.

16. Kazahaya K., Potsic W.P. Congenital cholesteatoma. // CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 398-403.

17. Karmody CS, Byahatti SV et al. The origin of congenital cholesteatoma. Am J Otol 1998; 19: 292-297.

18. Lau T., Tos M. Long-term Results and Recurrence Rate. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114:1428-34.

19. Tos M., Lau T. Late results of surgery in different cholesteatoma types. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1989; 511:33-49.

20. Meyerhoff W.L., Truelson J. Cholesteatoma staging. // Laryngoscope. 1986; 96:935-9.

21. Saleh H., Mills R. Classification and staging of cholesteatoma. // Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999; 24:355-9.

22. Potsic W.P., Samadi D.S. et al. Staging system for congenital cholesteatoma. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 1009-1012.

23. Telmesani L,. Sayed H., Bharani N. Proposed clinical classification of cholestea-toma. // Egiptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences 2009;10:50-53.

32


24. Aziz Belal, Mahmoud Reda, Ahmed Mehana, YousefBelal. A New Staging System for Tympano-mastoid Cholesteatoma. // Int. Adv. Otol. 2012; 8:(1) 63-68]

25. Presuti L.M., Marchioni D. Endoscopic approaches to the middle ear cholestea-toma: Classification and indication for surgery. // Endoscopic ear surgery 2015; 10: 132-150.

Mesropyan H.B., Nahapetyan N.R., Minasyan A.M.

ENDOSCOPIC SURGERY FOR BENIGN SINONASAL AND CRANIAL BASE TUMORS

(Literature review)

Since its introduction in the mid-1980s, functional endoscopic sinus surgery (FESS) has become the standard surgical intervention for patients with chronic sinusitis refractory to medical therapy. FESS was the first procedure to address the underlying pathophysiologic mechanisms of sinusitis as first described by Messerklinger [1] in 1978.

Through his endoscopic examination of the nose, Messerklinger made of a number of discoveries that were instrumental in the deve-lopment of FESS.

Although FESS initially represented a less invasive, more targeted, and more effective techniques than its predecessors, conventional FESS

33


has evolved beyond this description. Originally, proponents emphasized that FESS provides a conservative and effective surgical intervention, rarely requiring a middle meatal antrostomy or stripping of diseased nasal mucosa. Over time, however, there has been a departure from these conservative principles, with a tendency toward more aggressive inter-vention. As a result, surgeons have excessive freedom in the nose, and the procedures are not standardized [2].

Surgical technique has been influenced by an improved understan-ding of wound healing and mucosal physiology. The concept of mucosal preservation has become central to modern endoscopic surgical techni-que. Histologic studies support the principle that minimizing the trauma to and the denuding of sinus mucosa accelerates postoperative wound healing and optimizes recovery of sinus mucosal function [3]. New instrumentation has facilitated the consistent execution of mucosal-pre-serving technique. A variety of through-cutting forceps allows the precise removal diseased mucosa without stripping adjacent tissue. Microdeb-riders also provide a means of efficient sharp tissue dissection that mini-mizes mucosal stripping [4]. Microdebriders have also transformed the technique of nasal polypectomy, offering better visualization and reduced blood loss than possible with standard resection techniques. Furthermore, tissue resected through microdebriders retains adequate histologic integrity to allow pathologic diagnosis of resected specimens [5].

One of the more important technologic advances that have directly influenced the discipline of rhinology is computer-aided navigation in endoscopic surgery. Derived from stereotactic technologies in brain and spinal surgery, image-guidance technology as developed for rhinologic surgery has enabled the intraoperative localization of critical intranasal and skull-base surgical anatomy during endoscopic procedures. The two primary modalities of localization, optical and electromagnetic, offer accuracy within 2 mm under optimal circumstances [6,7].

Indication for the use of computer-aided localization for endoscopic endonasal surgery continue to evolve. The technology has been used to confirm the location of critical structures such as the orbit, cranial base, optic nerve, and carotid artery. Localization is particulary useful when

34


critical landmarks are missing or altered because of previous surgery or erosive or distorting effects of disease [8].

Technical advances in instrumentation and surgical method have broadened the application of endoscopic surgery to a wide variety of indications [9,10].

As endoscopic sinus surgery (ESS) has progressed over the last decade, new techniques have been introduced to aid with the resection of tumors in regions that traditionally have been difficult to access or have required significant resection of normal tissue to access the tumors [19,35]. In general the approaches are more suitable for benign tumors (inverted papilloma, juvenile angiofibroma), but as techniques and adjuvant therapy develop, these techniques will become useful for the resection of some malignant tumors (adenocarcinoma, olfactory neuroblastoma, carcinosarcoma squamous cell carcinoma, melanoma, chondrosarcoma).

Endoscopic techniques have also been successfully applied to a wide variety of skull-base lesions. In by the endoscopic era, the newly acquired facility for approaching the skull base transnasally has created a new standard for minimally invasive approaches to cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles, especially those involving the ethmoid or medial sphenoid sinuses. Surgeons can now approach the resection of skull-base lesions with greater confidence, knowing that most collaterally induced skull-base defects are readily reparable endoscopically. In transphenoidal pituitary surgery, use of endoscopic technique has resulted in shorter hospitalization times and decreased patient morbidity [12,13]. Angled nasal endoscopic also offer the ability to visualize areas where residual hypophyseal tumor may persist unrecognized. Beyond the sella, lesions of the clivus, petrous apex, and orbital apex have also been successfully approached endoscopically [14,34].

Endoscopic endonasal surgery is a minimally invasive technique used mainly in neurosurgery and otolaryngology. A neurosurgeon or an otolaryngologist, using an endoscope that is entered through the nose, fixes or removes brain defects or tumors in the anterior skull base. Normally an otolaryngologist perfoms the initial stage of surgery through

35


the nasal cavity and sphenoid bone: a neurosurgeon performs the rest of the surgery involving drilling into any cavities containing a neural organ such as the pituitary gland.

One criticism might be that it is impossible to remove a tumor of any significant size en bloc using this approach. From a practical standpoint, it is rarly possible to remove these tumors en bloc through any open approach currently popular (e.g., a combined subcranial and midfa-cial degloving approach has been described for large inverted papillomas by Fliss et al) [15]. An experienced endoscopic sinus surgeon, however, would have no difficulty removing these same tumors through a transnasal approach with much lower hospital stays and associated morbidity rates [16,17].

In addition to the obvious cosmetic advantage of an endonasal approach, there are also practical advantages. The midface degloving approach and the lateral rhinotomy and medial maxillectomy approach for inverted papilloma have the potential for cosmetic deformity and an adverse functional impact on nasal airflow. An endonasal approach avoids both problem [18].

Surgical approaches to the anterior skull base:The transnasal approach is used when the surgeon needs to access

the roof of the nasal cavity, the clivus, or the odontoid. This approach is used to remove chordomas, chondrosarcoma, inflammatory lesions of the clivus, or metastasis in the cervical spine region. The anterior septum or posterior septum is removed so that the surgeon can use both sides of the nose. One side can be used for a microscope and the other side, for a surgical instruments, or both sides can be used for surgical instruments [19,44].

This approach is the most common and useful technique of endos-copic endonasal surgery and was first described in 1910 concurrently by Harvey Cushing and Oskar Hirsch [20,21]. This procedure allows the surgeon to access the sellar space or sella turcica. The sella is a cradle, where the pituitary gland sits. Under normal circumstances, a surgeon would use this approach on a patient with a pituitary adenoma. The

36


surgeon starts with the transnasal approach prior to using the transsphenoidal approach. This allows access to the sphenoid ostium and sphenoid sinus. The sphenoid ostium is located on the anterosuperior surface of the sphenoid sinus. The anterior wall of the sphenoid sinus and the sphenoid rostrum is then removed to allow the surgeon a panoramic view of the area [19,22,43].

The invention of the angled endoscope is used to go beyond the sella to the suprasellar region. This is done with the addition of four approaches. First the transtuberculant and transplanum approaches are used to reach the suprasellar cistern. The lateral approach is then used to reach the medial cavernous sinus and petrous apex. Lastly, the inferior approach is used to reach the superior clivus. It is important that the Perneczky triangle is treated carefully. This triangle has optic nerves, cerebral arteries, the third cranial nerve, and the pituitary stalk. Damage to any of these could provide a devastating post-surgical outcome [19,21,41].

The transpterygoidal approach enters through the posterior edge of the maxillary sinus ostium and posterior wall of the maxillary sinus. This involves penetrating three separate sinus cavities: the ethmoid sinus, the sphenoidal sinus, and the maxillary sinus. Surgeons use this method to reach the cavernous sinus, lateral sphenoid sinus, infratemporal fossa, pterygoid fossa, and the petrous apex. Surgery includes a uninectomy (removal of the osteomeatal complex), a medial maxillectomy (removal of maxilla), a ethmoidectomy (removal of ethmoidectomy (removal of ethmoid cells and/or ethmoid bone), a sphenoidectomy (removal of part of sphenoid), and removal of the maxillary sinus and the palatine bone. The posterior septum is also removed at the beginning to allow use of both nostrils [19,23].

The transethmoidal approach makes a surgical corridor from the frontal sinus to the sphenoid sinus. This is done by the complete removal of the ethmoid bone, which allows a surgeon to expose the roof of the ethmoid, and the medial orbital wall. This procedure is often successful in the removal of small encephaloceles of the ethmoid osteomas of the

37


ethmoid sinus wall or small olfactory groove meningiomas. However, with larger tumors or lesions, one of the other approaches listed above is required [19].

Approach to sellar region: For removal of a small tumor, it is accessed through one nostril. However, for larger tumors, access through both nostrils is required and the posterior nasal septum must be removed. Then the surgeon slides the endoscope into the nasal choana until the sphenoid ostium is found. Then the mucosa around the ostium is caute-rized for microadenomas and removed completely for macroadenomas. Then the endoscope enters the ostium and meets the sphenoid rostrum where the mucosa is retracted from this structure and is removed from the sphenoid sinus to open the surgical pathway. Then the floor of the sella turcica is opened with a high speed drill being careful to not pierce the dura mater. Once the dura is visible, it is cut with microscissors for precision. If the tumor is small, the tumor can be remove by an en bloc procedure, which consists of cutting the tumor into many sections for removal. If the tumor is larger, the center of the tumor is removed first, then the back, then the the sides, then top of the tumor to make sure that tha arachnoid membrane does not expand into the surgical view. This will happen if the top part of the tumor is taken out too early. After tumor removal, CSF leaks are tested for with fluorescent dye, and if there are no leaks, the patient is closed [19,39,40].

Approach to suprasellar region: This technique is the same as to the sellar region. However the tuberculum sellae is drilled into instead of the sella. Then an opening is made that extends halfway down the sella to expose the dura, and the intercavernous sinuses is exposed. When the optic chiasm, optic nerve, and pituitary gland are visible, the pituitary gland and optic chiasm are pushed apart to see the pituitary stalk. An ethmoidectomy is performed the dura is then cut, and the tumor is removed. Thes types of tumors are separated into two types [19,37,38].

Prechiasmal Lesions: This tumor is closed to the dura. The tumor is decompressed by the surgeon. After decompression, the tumor is removed taking care to not disrupt any optic nerve or major arteries.

38


Postchiasmal Lesions: This time the pituitary stalk is in the front because the tumor is pushing it towards the area the dura was opened. Re-moval then starts on both sides of the stalk to preserve the connection between the pituitary and the hypothalamus and above pituitary gland to protect the stalk. The tumor is carefully removed and the patient is closed up.

Skull base reconstruction: When there is a tumor, injury, or some type of defect at the skull base whether the surgeon used an endoscopic or open surgical method, the problem still arises of providing separation of the cranial cavity and cavity between the sinuses and nose to prevent cerebrospinal fluid leakage through the opening referred to as a defect [24,25,40].

Pituitary gland surgery: This surgery is turned from a very serious surgery into a minimally invasive one through the nose with the use of the endoscope.

The traditional sublabial-transseptal-transsphenoidal and the trans-septal-transsphenoidal approaches are associated with postoperative seque lae that include facial and endonasal swelling and pain. Postoperative morbidity may be compounded by the frequent need for nasal packing or septal splints. Sinonasal complications such as sinusitis, nasal synechiae, septal perforation, and numbness of the upper incisors are common. Other rare but significant complications include sagittal fracture of the maxilla and bilateral optic nerve injury caused by the excessive opening of the self-retainer speculum. Direct endonasal approaches (i.e., not involving a transseptal approach) using a microscope technique may produce less sinonasal complications [26,27,28,42].

Endoscopic transsphenoidal approaches, by way of transnasal or transseptal routes, have been the subject of multiple reports. Endoscopes with angled lenses provide direct visualization of the surgical field. Several reports demonstrate that endoscopes provide superior exposure when compared with microscopes [29,30]. Some investigators report superior outcomes comparing endoscopic techniques with microscopic techniques [31,32,36,43,44]. In addition, the endoscopic transnasal-

39


transsphenoidal approach obviates the need to use a nasal speculum with its potential for complications.

The role of endoscopically assisted resection of malignancies remains poorly defined and somewhat controversial. The current litera-ture, when analyzed using an evidence-based approach, lacks well-desig-ned controlled series to adequately evaluate the efficacy of endoscopic approaches. Skull-base malignancies are rare and diverse in nature, and wide variations in tumor grade, stage, and type make outcome comparisons difficult. Most reports are either case reports or case series. These case series do indicate that prudent application of endoscopic techniques can be of value, at least as an adjunct to traditional resection techniques [33,40,41,42,45]. The primary advantages of endoscopically assisted craniofacial or skull-base resection include improved illumina-tion of posterior lesions, increased precision in resecting tumor margins, and potentially less destructive approaches that facilitate more rapid healing. It is hoped that larger clinical experience will allow the deve-lopment of consensus regarding appropriate guidelines for endoscopically assisted skull-base and craniofacial resections.

YSMU, ENT department, “Astghik” MC.

S u m m a r y

Mesropyan H.B., Nahapetyan N.R., Minasyan A.M.Endoscopic surgery for benign sinonasal and cranial base tumors

(Literature review)

Benign sinonasal and anterior skull base neoplasms are a pathologic and clinically varied group of tumors. The advent of rigid telescopes has revolutionized the management of rհinologic disease. These instruments have been used as a diagnostic and therapeutic tool for paranasal sinus inflammatory disease, also have been used successfully to manage selected tumors, inverting papilloma, angiofibromas, hypophyseal tumors. Transnasal endoscopic-assisted techniques to the clivus region can be safe and effective. Endoscopic-assisted approaches provide

40


improved visualization and are a superior alternative to open surgical approaches in most cases. Surgeons must always remember that, although high technology such as endoscopes, image-guided surgery systems, imaging studies, and advanced anesthetic drugs were essential for the development and improvement of the skull base surgery, the success of this type of surgery depends on perfect knowledge of the anatomy, intense endoscopic surgery training, and a multidisciplinary partnership.

Р е з ю м еМесропян А.Б., Нагапетян Н.Р., Минасян А.М.

Эндоскопическая хирургия при доброкачественных опухолей околоносовых пазух и основания черепа

(Обзор литературы)

Доброкачественные новообразования околоносовых пазух и передней части основании черепа представляют собой патологичес-кую и клинически разнообразную группу опухолей. Появление жестких телескопов имело революционное значение при лечении риногенных заболеваний. Эти инструменты используются как в диагностических и терапевтических целях при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа, так и при опухолевых процессах, такие как инвертированные папилломы, ангиофибромы, гипофизарные опухоли. Трансназальная эндоскопическая хирургия в области ската может быть довольно безопасной и эффективной. Эндоскопический подход обеспечивает улучшенную визуализацию и является лучшей альтернативой открытым хирургическим вмешательствам в большинстве случаев. Но, несмотря на высокие технологии, такие как эндоскопы, навигационные системы хирур-гии, лучевая диагностика и т.д., успех такого рода операций зависит

41


от совершенного знания анатомии, интенсивных трейнингов в области эндоскопической хирургии, междисциплинарного партнер-ства.

Ա մ փ ո փ ո ւ մՄեսրոպյան Հ.Բ. Նահապետյան Ն.Ռ. Մինասյան Ա.Մ.

Էնդոսկոպիկ վիրահատությունները հարքթային ծոցերի և գանգի հիմի բարորակ ուռուցքների

դեպքում (Գրականության վերլուծություն)

Հարքթային ծոցերի և գանգի հիմի առաջային հատվածների բարորակ նորագոյացությունները բազմազան են իրենց ախտաբանությամբ և կլինիկական ընթացքով: Ռինոգեն հիվանդությունների բուժման գործում պինդ տելեսկոպերի ի հայտ գալը հեղափոխական նշանակություն ունեցավ: Այդ գործիքները մեծ կիրառություն ունեն ինչպես հարքթային ծոցերի բորբոքային հիվանդությունների, այնպես էլ ուռուցքային պրոցեսների (արտաշրջված պապիլոմաների, անգիոֆիբրոմայի, հիպոֆիզար ուռուցքների) ախտորոշման և բուժման համար: Clivus-ի շրջանում ներքթային էնդոսկոպիկ վիրահատությունները կարող են իրականացվել բավական անվտանգ և արդյունավետ: Շատ դեպքերում էնդոսկոպիկ մոտեցումը ապահովում է ավելի լավ տեսանելիություն և հանդիսանում է ավելի լավ այլընտրանք վիրահատական բաց եղանակների համեմատությամբ: Չնայած այդ բարձր տեխնոլոգիաների կիրառմանը, ինչպիսիք են էնդոսկոպերը, վիրահատական նավիգացիոն համակարգերը, ճառագայթային ախտորոշումը և այլն, այդ վիրահատությունների հաջողությունները հիմնականում կախված են անատոմիայի կատարյալ իմացությամբ, էնդոսկոպիկ վիրաբուժության ինտենսիվ դասընթացների մասնակցությամբ և տարբեր ոլորտների մասնագետների փոխհամաձայնեցված աշխա-տանքով:

42


R e f e r e n c e s

1. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. // Baltimore: Urban and Schwarzen-berg: 1978.

2. Wormald P.J. Endoscopic Sinus Surgery: Anatomy, Three-Dimentional Recons-truction, and Surgical Technique. // Best ENT Book 2005-British Medical Association; p 125-134.

3. Moriyama H. et al. Healing process of sinus mucosa after endoscopic sinus surgery. // Am. J Rhinol 1996:10(2):61-6.

4. Bernstein J. M. et al. Initial report on postoperative healing after endoscopic sinus surgery with the microdebrider. // Otolaryngol Head Neck Surg 1998: 118(6): 800-3.

5. Zweig J.L. et al. Histopathology of tissue samples removed using the microdeb-rider technique: implications for endoscopic sinus surgery. // Am J. Rhinol 2000:14(1):27-32.

6. Anon J.B. Computer-aided endoscopic sinus surgery. // Laryngoscope 1998: 108(7):949-61.

7. Metson R. et al. A comparison of image guidance systems for sinus surgery. // La-ryngoscope 1998:108(8 Pt1):1164-70.

8. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Intraoperative use of computer aided surgery. // September 12. 2002, revised November 4. 2002.

9. Schulze S.L. et al. Outcomes of the modified endoscopic Lothrop procedure. // Am J Rhinol 2002:16(5):269-73.

10. Kountakis S.E., Gross C.W. Long-term results of the Lothrop operation. // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003:11(1):37-40.

11. Thaler E.R. et al. Endoscopically assisted anterior cranial skull base resection of sinonasal tumors. // Am J Rhinol 1999:13(4):303-10.

12. Jho H.D. Endoscopic transsphenoidal surgery. // J Neurooncol 2001:54(2):187-95.13. Nasseri S.S. et al. Endoscopic transnasal pituitary surgery: report on 180 cases. //

Ann J Rhinol 2001:15(4):281-7.14. Kingdom T.T., DelGaudio J.M. Endoscopic approach to lesions of the sphenoid

sinus orbital apex, and clivus. // Am J Otolaryngol 2003:24(5):317-22. 15. Fliss D.M. et al. The combined subcranial and midfacial degloving technique for

tumor resection: Report of three cases. // J Oral Maxillofac Surg 58:106-110, 2000.

16. Califano J. et al. Inverted sinonasal papilloma. // Am J Phatol 156:333-337, 2000.17. Chee L.W.J., Sethi D.S. The endoscopic management of sinonasal inverted

papillomas. // Clin Otolaryngol 24:61-66,1999.

43


18. Lueg E.A. et al. An objective analysis of the impact of lateral rhinotomy and medial maxillectomy on nasal airway function. // Laryngoscope 108:1320-1324,1998.

19. Anand, Vijay K. Practical Endoscopic Skull Base Surgery // 2007. San Diego, CA: Plural Publishing. ISBN 159756060-X.

20. Liu J.K. et al. Harvey Cushing and Oskar Hirsch: early forfathers of modern transsphenoidal surgery // J. Neurosurg. 2005 Dec. 103(6):1096-104.

21. Lanzino G et al. Transsphenoidal Approach to Lesions of the Sella Turcica: Historical Overview Barrow Quarterly (18ed). Barrow Neurological Institude (3). // Retrieved 3.2013 Dec.

22. Kaylie D.M. et al. Revision lateral skull base surgery. // Otol neurotol. 2006 Feb:27(2):225-33.

23. Cantu G. et al. Surgery for malignant maxillary tumors involving the middle cranial fossa. // Skull Base. 2010 Mar: 20(2):55-60.

24. Abou-Al-Shaar H. et al. Expanded Endonasal Endoscopic Approach for Resection of an Infrasellar Craniopharyngioma. // World Neurosurg. 2016 Aug21. Pii: S 1878-8750(16)30710-0.

25. Pernezczky A. et al. Cavernous Sinus Surgery Approach Through the Lateral Wall. // Acta-Neurochirurgica 1988 (92): 76-82.

26. Cooke R.S., Jones J.A.C.: Experience with the direct transnasal transsphenoidal approach to the pituitary Fossa. // Br J Neurosurg 8:193-196,1994.

27. Griffith H.B., Veerapen R.: A direct transnasal approach to the sphenoid sinus: Technical note. // J Neurosurg 66:140-142,1987.

28. Stevens M.H., Apfelbaum R.I.: Transnasal pituitary tumor surgery. // Laryn-goscope 100;817-819,1990.

29. Sheehan M.T. et al. Preliminary comparison of the endoscopic transnasal versus the sublabial transseptal approach for clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. // Mayo Clin Proc 74:661-670,1999.

30. Spencer W.R. et al: Approaches to the sellar and parasellar region: Anatomic comparison of the microscope versus endoscope. // Laryngoscope 109:791-794,1999.

31. Jarrahy R. et al: Assessment of the efficacy of endoscopy in pituitary adenoma resection. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126:1487-1490, 2000.

32. Wurster C.F., Smith D.E.: The endoscopic approach to the pituitary gland. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120:674,1994.

33. Snyderman C.H. et al. Endoscopic Reconstruction of Cranial Base Defects following Endonasal Skull Base Surgery // Skull Base. 2007 Jan. 17 (1):73-78.

34. Tsirbas A. et al: comparison of endoscopic and external techniques. // Am J. Rhinol 2005:19(3):322-5.

44


35. London S.D. et al. Endoscopic management of benign sinonasal tumors: adecade of experience. //Am J Rhinol 2002;16(4);221-7.

36. Hormann K.: Tumors of the nasal cavity and the paranasal sinuses. // Otolaryngol Pol 54:251, 2000.

37. Badie B. et al. Endoscopic-guided direct endonasal approach for pituitary surgery. // Surg Neurol 2000;53: 168–72 14.

38. Jane J.A. Jr. et al. Pituitary surgery: transsphenoidal approach. // Neurosurgery 2002;51:435–42.

39. Zhang Y. et al. Endoscopic transsphenoidal treatment of pituitary adenomas. // Neurol Res 2008;30:581–6.

40. Hobbs C.G. et al. Management of intra-operative cerebrospinal fluid leak follo-wing endoscopic trans-sphenoidal pituitary surgery. //J Laryngol Otol 2011; 125:311–13.

41. Alfieri A., Jho H.D. Endoscopic endonasal approaches to the cavernous sinus: surgical approaches. // Neurosurgery 2001;9: 354–62.

42. Cappabianca P., Cavallo L.M., de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoi-dal surgery. // Neurosurgery 2004;55:933–41.

43. Kabil M.S., Eby J.B., Shahinian H.K. Fully endoscopic transnasal versus transseptal transsphenoidal pituitary surgery. // Minim Invasive Neurosurg 2005; 48:348–54.

44. Schaberg M.R., Anand V.K., Schwartz T.H., Cobb W. Microscopic versus endo-scopic transnasal pituitary surgery. // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:8–14.

45. Ciric I. et al. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. //Neurosurgery 1997; 40: 225–36.

УДК 616.36-004.5

Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Джуманиязов Д.А., Байбеков Р.Р.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

45


ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

По определению Всемирной организации здравоохранения цир-роз печени (ЦП) – это хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся перестройкой нормальной структуры печени с развитием фиброза и узловой трансформации. [9,22] Представляя собой конечный гистологический вариант трансформации печеноч-ной паренхимы, различный спектр заболеваний печени может прогрессировать до развития цирроза от нескольких недель до нескольких десятков лет.[25] В большинстве стран заболеваемость ЦП составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения.[6] По данным ВОЗ 10% населения мира имеет хронические заболевания печени, что составляет более 500 миллионов человек, при этом более 20 миллионов человек по всему миру страдают циррозом и (или) раком печени. Ежегодно от печеночной недостаточности умирают более двух миллионов человек.[20] По прогнозам ВОЗ в ближайшие десятилетия число таких пациентов увеличится более чем на 60%, что обусловлено широким распространением гепато-тропных интоксикаций и вирусных поражений печени.[2,3,11,14]. Следует отметить, что на основании выполненных вскрытий, распространенность ЦП может достигать 4-10%.[15]

Среди осложнений ЦП выделяют два основных, наиболее часто определяющих фатальный прогноз заболевания: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) и прогрессирование печеночной недостаточности с энцефалопатией. В группу потенциального риска кровотечения из ВРВПЖ входят 20-50% больных с портальной гипертензией (ПГ). Летальность при геморрагическом синдроме составляет 30-80%. При развитии пече-ночной комы этот показатель увеличивается до 80-90%[4,13,16,20].

Несмотря на многолетние исследования этой патологии, на фоне открывшихся за последние десятилетия фармакологических и хирургических возможностей, лечение ЦП, по-прежнему, относится

46


к наиболее сложным проблемам современной гепатологии [12,17, 20,24].

Среди всего спектра хирургических вмешательств особое вни-мание уделяется лечебно-профилактическим малоинвазивным тех-нологиям. Основными преимуществами последних являются не только низкая травматичность по отношению к традиционным операциям, но и возможность их применения даже у самого тяже-лого контингента больных, особенно в ургентной хирургии кровоте-чений портального генеза.

В этом ряду наиболее перспективными и конкурентоспособ-ными являются различные методики эндоскопических вмешательств на ВРВПЖ. Развитие этих технологий позволило вывести их в разряд «метода первой линии», как на высоте кровотечения, так и при высоком риске его развития.

Не менее дискутабельными являются вопросы прогностической оценки результатов эндоскопических вмешательств и определения риска рецидива пищеводно-желудочных геморрагий, что требует стратифицированного подхода к исследованию выживаемости боль-ных ЦП после выполнения этих методик. Другим спорным факто-ром является доступность эндоскопического вмешательства, что нередко неоправданно расширяет показания к его применению. Паллиативный характер локального воздействия на ВРВПЖ не всегда удовлетворяет потребности клинической практики и обуслав-ливает необходимость изучения целесообразности и эффективности сочетания эндоскопических технологий с другими хирургическими вмешательствами, в частности комбинирования с различными вариантами декомпрессивных или разобщающих операций.

Материалы и методы. Для оценки эффективности эндос-копических вмешательств в исследование включено 449 больных ЦП с ПГ, поступивших с кровотечением из ВРВПЖ или угрозой его рецидива за период с 1996 по 2015 годы.

Все больные были распределены на 2 группы исследования. В основную группу вошли 239 больных, получавших лечение за

47


период с 2008 по 2015 годы, в контрольную группу – 210 больных за период с 1996 по 2007 годы. Распределение по группам основано на том, что в основной группе эндоскопические вмешательства стали применяться значительно шире, как с целью профилактики, так и по экстренным показаниям.

Эндоскопическое склерозирование (ЭС) варикозных вен пище-вода применено у 332 (73,9%) больных. Эндоскопическое лигирова-ние (ЭЛ) варикозных вен пищевода применено у 117 (26,1%) пациентов.

В экстренном порядке в группах сравнения поступило 102 пациента в контрольной и 119 – в основной группе. В плановом порядке поступили 108 и 120 больных соответственно.

Возрастной состав варьировал от 19 до 66 лет. Средний возраст составил 31,2 года. Мужчин было 289 (64,3%), женщин – 160 (35,7%).

При проведении экстренной эндоскопии источником кровоте-чения явились варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) у 81 (79,4%) больных контрольной группы и 91 (76,5%) пациентов в основной группе. Источник в кардии желудка (КЖ) определен в 21 (20,6%) и 28 (23,5%) случаев соответственно.

В обеих группах выполнено 76 портосистемных шунтов (ПСШ), 19 – в контрольной группе и 57 в основной. Всем больным для остановки кровотечения произведено 1-2 сеанса эндоскопи-ческих вмешательств с эффективным гемостазом и последующей предоперационной подготовкой для выполнения ПСШ в сроки от 6 до 25 суток после кровотечения.

У большинства больных выполнены селективные анастомозы – дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) – 49 (64,5%). Цент-ральный анастомоз выполнен у 27 (35,5%). В группе центральных шунтов выполнялись спленосупраренальный анастомоз, латеро-латеральный спленоренальный анастомоз и спленоренальный анас-томоз с «Н» вставкой из внутренней яремной вены.

48


Результаты. В наших наблюдениях, эффективный эндоско-пический гемостаз получен у 76 (74,5%) больных в контрольной группе, в основной группе этот показатель составил 84,9% (101 больной). Соответственно эффективности гемостаза необходимость в экстренной операции также различалась. В контрольной группе оперирован 21 (20,6%) пациент, в основной группе – 14 (11,8%) больных (табл. 1). С начала 2005 года в экстренном порядке пред-почтение отдается методике операции тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора (ТРГЭК). Эти вмешательства более перспективны в отношении долгосрочности прогноза профи-лактики рецидива кровотечения из ВРВПЖ.

В группе с кровотечением из КЖ эффективный гемостаз получен у 42,9% (9 из 21 больного) в контрольной группе и 71,4% (20 из 28) в основной группе. Оперированы 9 (42,9%) и 7 (25%) больных соответственно. Общая летальность составила 7 (33,3%) и 4 (14,3%) случаев.

Т а б л и ц а 1.Эффективность эндоскопического гемостаза и частота летальности в

зависимости от функционального класса по Сhild- Pugh

Показатель

Контрольная группа Основная группаФункциональный

класс

Все

го

Функциональный класс

Все

го

«А» «В» «С» «А» «В» «С»

Общее количество

18 48 36 102 19 55 45 119

17,6

%

47,1

%

35,3

%

100%

16,0

%

46,2

%

37,8

%

100%

Эффективный эндоскопический гемостаз

16 38 22 76 18 47 36 101

88,9

%

79,2

%

61,1

%

74,5

%

94,7

%

85,5

%

80,0

%

84,9

%

Неэффективный эндоскопический 2 10 14 26 1 8 9 18

49


гемостаз или невозможность проведения 11

,1%

20,8

%

38,9

%

25,5

%

5,3%

14,5

%

20,0

%

15,1

%

Летальность

0 4 10 14 0 3 6 9

0,0%

8,3%

27,8

%

13,7

%

0,0%

5,5%

13,3

%

7,6%

Операция Пациоры или ТРГЭК (неэффективный эндоскопический гемостаз)

2 10 9 21 1 8 5 14

11,1

%

20,8

%

25,0

%

20,6

%

5,3%

14,5

%

11,1

%

11,8

%

Летальность после операции

0 2 5 7 0 1 2 3

0,0%

20,0

%

55,6

%

33,3

%

0,0%

12,5

%

40,0

%

21,4

%

Общая летальность

0 6 15 21 0 4 8 12

0,0%

12,5

%

41,7

%

20,6

%

0,0%

7,3%

17,8

%

10,1

%

В таблице 2 приведена эффективность эндоскопического гемос-таза в зависимости от его локализации в пищеводе. Небольшое количество наблюдений отмечено с кровотечением из с/3 пищевода. В 100% эндоскопические манипуляции позволили добиться гемос-таза. При геморрагии из н/3 гемостаз достигнут в 87,5% случаев в контрольной группе и в 94,4% - в основной группе. В зоне кар-диоэзофагеального перехода (КЭП) эти показатели составили 73% (27 пациентов) и 83,3% (40 больных).

Т а б л и ц а 2.Эффективность эндоскопического гемостаза в зависимости от

локализации источника кровотечения

Источник кровоте-

чения

Контрольная группа Основная группа Всегоn=102 n=119 n=221

Кол-во Абс. % Кол-

во Абс. % Кол-во Абс. %

50


с/3 пищевода 12 12 100% 7 7 100% 19 19 100%

н/3 пищевода 32 28 87,5% 36 34 94,4% 68 62 91,2%

КЭП 37 27 73,0% 48 40 83,3% 85 67 78,8%

Кардия желудка 21 9 42,9% 28 20 71,4% 49 29 59,2%

Всего 102 76 74,5% 119 101 84,9% 221 177 80,1%

С целью профилактики кровотечения после его эндоскопи-ческой остановки, больным дополнительно произведено по 1-3 сеанса ЭС или ЭЛ. В среднем повторные сеансы ЭС проводились через 3-4 дня. Во время проведения профилактических сеансов ЭС и ЭЛ в обязательном порядке проводился динамический контроль над состоянием пациентов, прогрессированием различных осложнений ЦП, на фоне которых проводилась консервативная терапия. Прог-рессирование различных осложнений привело к переводу 19 (18,6%) пациентов в контрольной группе и 16 (13,4%) в основной группе из функционального класса «В» в класс «С». Основными факторами были нарастающий отечно-асцитический синдром и прогрессиро-вание гепатоцеллюлярной недостаточности. В классе «С» прогресси-рование этих осложнений отмечено в 14,7% (15 больных) и 6,7% (8), но при этом необходимо отметить, что к 10-12 дню постгеморра-гической реабилитации из класса «С» в класс «В» переведено 8 (7,8%) и 19 (16%) пациентов. В целом по группам, улучшение состояния определено у 21,6% пациентов контрольной группы и 33,6% в основной группе, ухудшение в 41,2% и 23,5% случаев, стабильное у 37,3% и 42,9% больных.

В последние годы все больше специалистов для оценки функ-ционального резерва печени применяют еще одну шкалу. В 2000 году в клинике Mayo (Rochester, USA) для больных ЦП после трансъюгулярного внутрипечёночного ПСШ (TIPS) была разра-ботана система оценки прогноза MELD (Model for End-Stage Liver Disease – модель конечной стадии заболевания печени). За короткий

51


период использования доказана ее эффективность по отношению к другим больным с терминальными заболеваниями печени. Шкала MELD основана на логарифмической зависимости показателей МНО, билирубина и креатинина в сыворотке крови.

Балл MELD для оценки тяжести конечной стадии печеночных заболеваний (ЦП) определяет прогноз краткосрочной (3-х месячной) дотрансплантационной выживаемости у детей старше 12 лет, подростков и взрослых. Показатель MELD имеет важнейшее значе-ние относительно выживаемости пациента в листе ожидания и необходимости трансплантации в определенный момент времени. Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD>18. Поэтому в зависимости от показателей по шкале MELD пациенты должны регулярно наблюдаться для переоценки баллов.

В наших наблюдениях показатели шкалы Child-Pugh в классе «А» составили 6,2±0,1 балла, по шкале МELD в этой группе - 9,1±0,2 балла. В классе «В» - 8,4±0,3 и 12,4±0,3 балла соответствен-но. В классе «С» - 11,6±0,3 и 18,2±0,4 балла (рис. 1).

Определение значения МELD проведено у 69 пациентов (с 2011 года), и имело принципиальное значение в плане определения сроков для радикального лечения. В нашем исследовании эти пока-затели отражали состояние больных в период развития геморра-гического синдрома. Класс «А» - 11 (15,9%) больных, класс «В» - 36 (52,2%) и класс «С» - 22 (31,9%).

52


«А» «В» «С»0

4

8

12

16

20

9.1

12.4

18.2

6.2

8.4

11.6Шкала MELD

Шкала Child-Pugh

Рисунок 1. Показатели баллов по шкалам прогноза течения цирроза печени и риска

летальности.

В 68,1% случаев развитие геморрагического синдрома у боль-ных ЦП отмечается на фоне компенсированного и субкомпен-сированного течения заболевания с высоким прогнозом краткосроч-ной (3-х месячной) выживаемости (P<0,001), определенной по шкале MELD, и соответствием классу «А» по Child-Pugh – 15,9% пациен-тов с показателем 9,1±0,2 балла (MELD), классу «В» - 52,2% (12,4±0,3 балла). Сохраненный функциональный резерв гепатоцитов на фоне цирроза (MELD<15 баллов и классы «А» и «В» по Child-Pugh) обуславливает благоприятный долгосрочный прогноз безтрансплантационной выживаемости (P<0,001), тогда как частота летальности уже при первом эпизоде кровотечения из ВРВПЖ в этой группе достигает 11,1% с последующим многократным ростом этого показателя при рецидиве.

Далее рассмотрены результаты эндоскопических вмешательств в группе планово поступивших больных. В контрольной группе в 100% случаев вмешательства проведены на ВРВП. В основной группе в 6 (5%) случаях выполнено плановое лигирование вен кар-

53

P<0.001

P<0.00

Бал

лы


дии желудка. В обеих группах выполнено приблизительно одина-ковое количество сеансов с лигированием или склерозированием вен (табл. 3).

Т а б л и ц а 3.Эндоскопические вмешательства в группе плановой профилактики

рецидива кровотечения из ВРВПЖ

ПоказательКонтрольная

группаОсновная

группаАбс. % Абс. %

Количество больных 108 120Эндоскопические вмешательства при ВРВ пищевода 108 100% 114 95,0%

Эндоскопические вмешательства при ВРВ КЖ 0 0,0% 6 5,0%Количество сеансов склеротерапии или лигирования 1,39±0,07 1,33±0,05

Количество венозных склерозированных или лигированных вен 1,45±0,06 1,48±0,06

Кровотечение после эндоскопических манипуляций 6 5,6% 2 1,7%

Операция Пациоры или ТРГЭК 2 1,9% 1 0,8%Общая летальность 1 0,9% 0 0,0%

Кровотечение после вмешательства отмечено в 6 (5,6%) случаев в контрольной группе и 2 (1,7%) в основной группе. Экстренная операция потребовалась только 2 (1,9%) и 1 (0,8%) пациентам. Летальность в контрольной группе составила 0,9%, а в основной группе отсутствовала.

Обобщая результаты всех вмешательств можно отметить следующее. Эффективность выполнения эндоскопических вмеша-тельств составила 82,4% (173 из 210 пациентов) в контрольной группе и 90% (215 из 239) в основной группе. Экстренная операция после эндоскопических манипуляция выполнена у 23 (11%) и 15 (6,3%) больных. Общая летальность составила 10,5% (22 пациента) и 5% (12) соответственно (рис. 2).

54


Следует отметить, что в основной группе достигнутый гемоста-тический эффект и предпринятая тактика постгеморрагической реабилитации позволили в большей степени расширить возмож-ности для применения сочетанной этапной тактики. Уже в течение двух недель после эпизода геморрагии с эффективным эндоскопи-ческим гемостазом ПСШ выполнено 17 (8,1%) больных в контроль-ной и 59 (24,7%) в основной группе.

В отдаленном периоде прослежено 319 больных в обеих группах. Также из анализа отдаленных результатов исключены боль-ные, которым на фоне неэффективности эндоскопического гемос-таза были выполнены различные варианты экстренных разобща-ющих операций. Выпали из исследования 72 пациента.

Основным параметром для оценки отдаленных результатов явился анализ рецидивов кровотечений из ВРВПЖ. С учетом выполненных декомпрессивных операций у части больных, в этот анализ пациенты после ПСШ не были включены. В течение одного месяца после выписки в различные клиники Республики с рециди-вом геморрагического синдрома поступили 10 (8,2%) из просле-женных 122 больных контрольной группы и 5 (4,2%) пациентов из 118 в основной группе. В течение 6 месяцев кровотечение развилось еще у 9 (7,4%) и 5 (4,2%) пациентов соответственно. В сроки от 6 до 12 месяцев это осложнение отмечено еще у 13 (10,7%) и 10 (8,5%) пациентов. До 3-х лет – 16 (13,1%) и 10 (8,5%).

Интересным представляется анализ не только в группах срав-нения, но и среди пациентов, у которых гемостаз был достигнут только консервативными мероприятиями, включая зонд Блекмора-Сегстакена. Из 28 таких больных кровотечение в трехлетний период наблюдения развилось у 17 (60,7%), причем у 13 (46,4%) уже в сроки до года после первичного эпизода.

По причине летальности в отдаленный период мы распреде-лили больных на прогрессирование ЦП и рецидив геморрагического синдрома. В различные сроки от нарастающей печеночной недоста-точности умерло от 5 (4,1%) до 15 (12,3%) в контрольной группе и

55


от 3 (2,5%) до 10 (8,5%) в основной группе. От кровотечения от 4 (3,3%) до 9 (7,4%) и от 2 (1,7%) до 4 (3,4%) соответственно.

Контрольная группа Основная группа0%

20%

40%

60%

80%

100% 82.4%90.0%

11.0% 6.3%10.5% 5.0%8.1%

24.7%

Эффективное выполнение Операция Пациоры или ТРГЭК

Общая летальность Выполнение ПСШ или ТРГЭК в ранние сроки после кровотечения

Рисунок 2. Ближайшие результаты эндоскопических вмешательств.

Следует отметить, что кровотечение провоцирует прогресси-рование печеночной недостаточности и даже при успешной оста-новке рецидива геморрагического синдрома, у части больных после выписки из медицинских учреждений отмечено отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессировала печеночная недоста-точность.

В целом в контрольной группе в отдаленный период до 3-х лет 41 (33,6%) больных умерли от нарастающей печеночной недоста-точности и 22 (18%) больных от геморрагий. В основной группе эти показатели были ниже, составив 24 (20,3%) и 1 (9,3%) больных соответственно. Летальности среди больных с кровотечением соста-вила 45,8% в контрольной группе (умерло 22 из 48 больных) и 36,7% в основной группе (умерли 11 из 30) (рис. 3).

56


Группа без эндоскоп.вмешательств

Контрольная группа Основная группа0%

20%

40%

60%

80%

100%

28.6% 33.6%

20.3%

46.4%

18.0%

9.3%

65.0%

45.8%36.7%

75.0%

51.6%

29.7%

От прогрессирующего цирроза печениОт рецидива кровотеченияСреди больных с рецидивом кровотеченияПо группе в целом

Рисунок 3. Частота летальности в сроки до трех лет наблюдения после

эндоскопических вмешательств.

Проведенный анализ показал, что доля больных без рецидивов кровотечения из ВРВПЖ только при выполнении эндоскопических вмешательств составила 27% (33 пациента) в контрольной группе и 54,2% (64) в основной группе. При этапной тактике с выполнением ПСШ после эндоскопических вмешательств этот показатель составил 32,4% (45) и 109 (61,6%). В структуре больных без леталь-ности от ЦП в отдаленный период (81 больной) с выполненными эндоскопическими вмешательствами рецидива кровотечений не отмечено в 40,7% (33) случаев в контрольной группе и 68,1% (64 из 94) в основной группе. В свою очередь при комбинировании эндоскопии и ПСШ в структуре больных, не включая умерших от прогрессирующего ЦП, доля отсутствия рецидива составила 45,9% (у 45 из 98 больных) и 71,2% (у 102 из 153 прослеженных в отдален-

57


ный период без учета умерших от ЦП). В группе больных, где не проводились никакие эндоскопические вмешательства и пациенты получали только консервативную терапию только в 3 (10,7%) случаях удалось избежать рецидива кровотечения, что определяет малоэффективность изолированных терапевтических попыток сни-жения риска рецидива геморрагического синдрома.

Динамическое наблюдение за пациентами показало, что приме-нение только эндоскопических вмешательств позволило достичь полной эрадикации вен только в 11,7% (у 28 из 240 пациентов). Поэтапное проведение нескольких сеансов лигирования и склероте-рапии у этих пациентов позволило добиться снижения степени ВРВП до усиления венозного рисунка или полного исчезновения. Примечательно, что в зависимости от возраста больных, в большей степени эффекта эрадикации удалось добиться в группе старше 50 лет – у 6 (18,2%) из 33 пациентов. В группе до 30 лет этот показатель составил 7,9% (у 6 из 76 пациентов), в группе до 50 лет – 12,2% (у 16 из 131 больного).

Для оценки выживаемости анализированы пациенты в обеих группах исследования: в основной – 239 больных, в контрольной – 210 пациентов. Этапными точками для анализа явились данные по летальности или выживанию пациентов в ближайший период после эндоскопических вмешательств, и далее в сроки через 1-3-6-12-36 месяцев после этих манипуляций.

На рис. 4 приведены сравнительные кривые выживаемости в группах сравнения, распределенных аналогично другим главам ис-следования. За последние годы, на фоне внедренных новых методов эндоскопического гемостаза или профилактики рецидивов крово-течений портального генеза удалось достоверно улучшить (P<0,001) долгосрочный прогноз выживаемости. Так, годовая выживаемость в основной группе составила 76%, тогда как в контрольной группе этот показатель был существенно ниже – 58%. Это можно объяснить несколькими причинами.

58

- Основная группа

- Контрольная группа


Рисунок 4. Сводная кривая выживаемости больных ЦП после эндоскопических

вмешательств в группах сравнения.

Во-первых, часть больных с кровотечениями поступала в исходно тяжелом состоянии с функциональным классом «С» по Child-Pugh. И стационарная летальность была 23 пациента в конт-рольной группе и 13 больных в основной группе. Даже при успешном гемостазе и отсутствии рецидивов кровотечения в участи больных отмечалось прогрессирование ЦП с развитием декомпен-сации и последующим летальным исходом. Во-вторых, в сроки до 3-х лет наблюдения рецидивы кровотечения стали причиной леталь-ности у 9,3% больных основной группы и 18% пациентов в контрольной группе, что соответственно повлияло на кривую выжи-ваемости. В-третьих, с учетом, что большинство больных имели цирроз вирусной этиологии, прогрессирование патологического процесса в печени также в 20,3% и 33,6% случаев привело к летальным исходам. Период в 24 месяца преодолели только 41% больных в контрольной группе и 62% пациентов в основной группе. Кроме описанных выше факторов, в плане отсутствия рецидивов

59


геморрагического синдрома имело значение выполнение у части больных (по показаниям) дополнительных мер, а именно деком-прессивных операций, что по факту значительно нивелировало риск этого осложнения, тем самым повлияв на улучшение кривой выживаемости у больных основной группы. Трехлетняя выжи-ваемость составила 22% в контрольной группе против 52% в основной группе. Следует отметить, что, к сожалению, после успеш-ной попытки профилактики кровотечения из ВРВПЖ, прогрес-сирование ЦП рано или поздно потребует выполнения радикального лечения – трансплантации печени, и ввиду отсутствия этого типа операций в нашей стране, выживаемость больных этой категории будет относительно невысокой.

О б с у ж д е н и е . Этапная тактика в отношении ведения боль-ных ЦП с угрозой развития геморрагического синдрома приветст-вуется многими гепатологическими школами. В странах с развитой трансплантационной службой миниинвазивные вмешательства, в частности эндоскопические или эндоваскулярные манипуляции, позволяют продлить период ожидания пересадки печени, так как летальность от геморрагического синдрома в листе ожидания превы-шает 25%. Для стран с отсутствием возможности радикального лече-ния, риск развития кровотечения из ВРВПЖ диктует необходимость оптимизации лечебно-профилактических мероприятий без учета вероятности трансплантации печени в перспективе. Проведенные исследования показали, что современный арсенал эндоскопических технологий позволяет обеспечить адекватный гемостаз, однако для улучшения отдаленных результатов более трети больных требуется принятие дополнительных профилактических мер, так как даже поэтапное выполнение лигирования или склеротерапии не позволяет достичь полной эрадикации вен. На этом фоне клиники, облада-ющие различными техническими возможностями, комбинируют профилактические методы. В частности, эндоскопические вмеша-тельства применяют как средство воздействия непосредственно на источник кровотечения, а с целью декомпрессивного эффекта используют различные варианты портокавального шунтирования.

60


Эти операции делятся на две группы: традиционные и эндовас-клярные. Суть трансъюгулярного внутрипечёночного ПСШ (Transju-gular intrahepatic portosystemic shunting - TIPS) заключается в соеди-нении внутрипечёночного ответвления портальной вены с печё-ночной веной. Как вариант ПСШ, TIPS также можно отнести к пар-циальным, в связи с возможностью создания различного диаметра шунта. В результате использования этой методики поддерживается гепатопетальный кровоток и имеет место отчётливая портальная декомпрессия.

TIPS имеет несколько преимуществ перед классическим ПСШ. Во-первых, TIPS оставляет интактной брюшную полость и сосуды портальной системы, что очень важно для пациентов, которым планируется трансплантация печени. Во-вторых, TIPS не требует глубокой анестезии и экстубационного наркоза. И, наконец, такие послеоперационные осложнения, такие как нарастание асцита, ране-вая инфекция и т.д. здесь исключены. Однако, частота повторных кровотечений после этой операции составляет около 20% и большим недостатком является высокий риск развития тромбоза шунта или печеночной энцефалопатии.

По нашему мнению, ПСШ должно по-прежнему рассмат-риваться как вариант выбора способа портальной декомпрессии, особенно у больных с неэффективным фармакологическим и эндос-копическим лечением, а также при отсутствии показаний для транс-плантации печени. С учетом вышеизложенного, приводим анализ выживаемости больных ЦП после эндоскопических вмешательств и в комбинации с ПСШ (рис. 6).

Применение только различных вариантов эндоскопических вмешательств на ВРВПЖ, даже с учетом динамического контроля и выполнении дополнительных сеансов лигирования или склеротера-пии, позволило достичь 78% годичной выживаемости. В группе больных с выполненным ПСШ этот показатель составил 88%. Более отчетливое различие отображают следующие периоды наблюдения. Выживаемость в сроки 24 месяца составила только 54% в группе эндоскопии, тогда как комбинированная тактика улучшила этот

61

- Основная группа

- Контрольная группа


показатель до 78%. В сроки к 3 годам наблюдения эти показатели составили 34% против 64%. В целом достоверность различия показателя выживаемости составила P<0,001.

Рисунок 5. Кривая выживаемости больных ЦП после эндоскопических вмешательств

и выполненного вторым этапом ПСШ.

В целом, конечно, ПСШ выполняется только по определенным показаниям, и не со всеми больными можно рисковать. Это отно-сится к пациентам функционального класса «С» с декомпенсацией ЦП, когда эндоскопия остается приоритетным методом остановки и профилактики кровотечений из ВРВПЖ. При условии стабилизации состояния и перевода этих больных в более легкие функциональные классы, можно решать вопрос о выполнении декомпрессивной операции. В других случаях целесообразно применение только

62

- Группа с ПСШ- Группа без ПСШ


миниинвазивных методик, в частности эндоскопических и эндовас-кулярных вмешательств, так как эта группа больных ввиду тяжести течения ЦП уже будет рассматриваться как потенциальные канди-даты на радикальное лечение.

Рисунок 6. Выживаемость больных после эндоскопических вмешательств без

летальности от декомпенсации ЦП в отдаленный период.

Для более объективной картины, мы сравнили кривые выжи-ваемости в группе больных с эндоскопическими вмешательствами и их сочетанием с ПСШ без учета умерших на фоне декомпенсации ЦП пациентов. Показатели выживаемости были несколько лучше, чем в общей совокупности больных, однако по-прежнему были хуже группы с ПСШ. Так, годовая выживаемость составила 80%, двухлет-няя – 58% и трехлетняя – 42%. В группе с этапным выполнением

63


эндоскопических методик и ПСШ эти значения составили – 88%, 78% и 64% соответственно (рис. 6).

Таким образом, современные возможности эндоскопических технологий позволяют значительно улучшить результаты лечебно-профилактических мероприятий при кровотечении из ВРВПЖ или угрозе его рецидива, однако этапная тактика с выполнением мини-инвазивных вмешательств и в последующем декомпрессивной опе-рации, позволяет улучшить показатели выживаемости больных с 80% до 88% в сроки до 1 года и с 42% до 64% в сроки к 3 годам наблюдения.

В ы в о д ы . В 68,1% случаев развитие геморрагического синд-рома у больных ЦП отмечается на фоне компенсированного и субкомпенсированного течения заболевания с высоким прогнозом краткосрочной (3-х месячной) выживаемости (P<0,001), определен-ной по шкале MELD, и соответствием классу «А» по Child-Pugh – 15,9% пациентов с показателем 9,1±0,2 балла (MELD), классу «В» - 52,2% (12,4±0,3 балла).

Сохраненный функциональный резерв гепатоцитов на фоне цирроза (MELD<15 баллов и классы «А» и «В» по Child-Pugh) обуславливает благоприятный долгосрочный прогноз безтрансплан-тационной выживаемости (P<0,001), тогда как частота летальности уже при первом эпизоде кровотечения из ВРВПЖ в этой группе достигает 11,1% с последующим многократным ростом этого пока-зателя при рецидиве.

Прогностическое значение профилактических эндоскопических вмешательств определяется уровнем снижения риска развития кро-вотечений из ВРВПЖ, так только при консервативной профилактике в сроки до 3-х лет наблюдения, осложнение рецидивирует у 60,7% больных с показателем постгеморрагической летальности - 46,4%, тогда как их выполнение снижает эти значения до 18,0% соот-ветственно.

Современные возможности эндоскопических технологий зна-чительно улучшили результаты лечебно-профилактических меро-приятий при кровотечении из ВРВПЖ или угрозе его рецидива, при

64


этом приверженность этапной тактике, с сочетанием миниинва-зивных и традиционных декомпрессивных вмешательств, позволили увеличить показатели выживаемости больных с 80% до 88% - в сроки до 1 года и с 42% до 64% - к 3 годам наблюдения.

АО «Республиканский Специализированный центр хирургии имени академика В.Вахидова»,

г. Ташкент, Узбекистан.

Ա մ փ ո փ ո ւ մՆազիրով Ֆ.Գ., Դեվյատով Ա.Բ., Բաբաջանով Ա.Խ.,

Ջումանիյազով Դ.Ա., Բայբեկով Ռ.Ռ.Լյարդի ցիրոզով հիվանդների գոյատևումը և էնդոսկոպիկ

միջամտությունների արդյունավետությունը պորտալ ծագման արյունահոսությունների կանխարգելման մեջ

Նպատակը։ Կատարել լյարդի ցիրոզով հիվանդների գոյատևման վերլուծություն և գնահատել էնդոսկոպիկ միջամտությունների արդյունավետությունը պորտալ ծագման արյունահոսությունների մեջ։

Նյութերը և մեթոդները ։ Էնդոսկոպիկ միջամտու-թյունների արդյունավետությունը գնահատելու համար հետազոտվել են ՊՀ լյարդի ցիրոզ ունեցող 449 հիվանդներ, որոնք ընդունվել են կլինիկա արյունահոսությունով կամ արյունահոսության վտանգի սպառնալիքով․ սկսած 1996թ․ մինչև 2015թ. Հիվանդների բաժանվել են 2 խմբի։ Հիմնական խմբի մեջ մտել են 239 հիվանդներ, որոնք բուժվել են 2010-2015թթ., ստուգիչ խմբում ընդգրկվել են 210 հիվանդներ, բուժված 1996-2010թթ.:

Եզրակացություն։ Էնդոսկոպիկ տեխնոլոգիաների ժամանակակից հնարավորությունները զգալիորեն բարելավում են արյունահոսությունների բուժական-կանխարգելիչ միջոցառման արդյունքները կամ նրանց ռեցիդիվների առաջացման սպառնալիքները, ընդ որում փուլային տակտիկային, համադրված նվազագույն ինվազիվ և ավանդական դեկոմպրեսիոն միջամտություններով ,

65


առավելություն տալը, թույլ են տալիս զգալիորեն ավելացնել հիվանդների կյանքի տևողությունը 80% մինչև 88% – մինչև 1 տարի և 42% մինչև 64% - 3 տարի։

S u m m a r yNazyrov F.G., Devyatov A.V., Babadjanov A.Kh.,

Dzhumaniyazov D.A., Baybekov R.R.Survival of patients with liver cirrhosis and the effectiveness of

endoscopic interventions in the prevention of portal genesis bleedings

Aim. To analyze the survival of patients with liver cirrhosis, and to assess the effectiveness of endoscopic interventions in the prevention of portal genesis bleedings

Materials and methods. To evaluate the efficacy of endoscopic interventions, our study included 449 liver cirrhotic patients with portal hypertension in the period from 1996 to 2015, admitted with bleeding from variceal bleedings or the threat of its recurrence. All patients were divided into 2 groups of the study. The main group included 239 patients treated between 2010 and 2015 in the control group - 210 patients in the period from 1996 to 2010.

Results. The analysis showed that the percentage of patients without recurrence of variceal bleeding when performing only endoscopic interventions was 27% (33 patients) in the control group and 54.2% (64) in the main group. With the phased tactics of portosystemic shunt performance after endoscopic interventionsthis figure amounted to 32.4% (45) and 109 (61.6%). In the structure of mortality of patients without cirrhosis in the long-term period (81 patients) with endoscopic interventions recurrence of bleeding were observed in 40.7% (33) cases in the control group and 68.1% (64 of 94) in the main group. In turn, when combined endoscopy and portosystemic shunting in the structure of the patients, without counting deaths from progressive liver cirrhosis, the proportion of absence of recurrence was 45.9% (in 45 of 98 patients) and 71.2% (in 102 out of 153 tracked in the remote period excluding deaths from cirrhosis). In the group of patients that do not carry out any

66


endoscopic intervention and the patients received only conservative therapy only in 3 (10.7%) cases it was possible to avoid recurrence of bleeding, which determines the therapeutic ineffectiveness isolated attempts to reduce the risk of recurrence of hemorrhagic syndrome.

Conclusion. Modern possibilities of endoscopic technologies have significantly improved the results of treatment and prevention of varicose bleeding or the threat of its recurrence, and the commitment to the phased tactics, with a combination of minimally invasive and traditional decompressive surgery, allowed to increase the survival rates of patients with 80% to 88% - up to 1 year and from 42% to 64% - to 3 years of follow-up.

Р е з у м еНазыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х.,

Джуманиязов Д.А., Байбеков Р.Р.Выживаемость больных циррозом печени и эффективность

эндоскопических вмешательств в профилактике кровотечений портального генеза

Цель. Провести анализ выживаемость больных циррозом пече-ни и оценить эффективность эндоскопических вмешательств в профилактике кровотечений портального генеза

Материалы и методы. Для оценки эффективности эндоско-пических вмешательств в исследование включено 449 больных ЦП с ПГ, поступивших с кровотечением из ВРВПЖ или угрозой его рецидива за период с 1996 по 2015 годы. Все больные были распре-делены на 2 группы исследования. В основную группу вошли 239 больных, получавших лечение за период с 2010 по 2015 годы, в контрольную группу – 210 больных за период с 1996 по 2010 годы.

Результаты. Проведенный анализ показал, что доля больных без рецидивов кровотечения из ВРВПЖ только при выполнении эндоскопических вмешательств составила 27% (33 пациента) в контрольной группе и 54,2% (64) в основной группе. При этапной тактике с выполнением ПСШ после эндоскопических вмешательств

67


этот показатель составил 32,4% (45)и 109 (61,6%). В структуре больных без летальности от ЦП в отдаленный период (81 больной) с выполненными эндоскопическими вмешательствами рецидива кро-вотечений не отмечено в 40,7% (33) случаев в контрольной группе и 68,1% (64 из 94) в основной группе. В свою очередь при комби-нировании эндоскопии и ПСШ в структуре больных, не включая умерших от прогрессирующего ЦП, доля отсутствия рецидива составила 45,9% (у 45 из 98 больных) и 71,2% (у 102 из 153 просле-женных в отдаленный период без учета умерших от ЦП). В группе больных, где не проводились никакие эндоскопические вмешатель-ства и пациенты получали только консервативную терапию только в 3(10,7%) случаях удалось избежать рецидива кровотечения, что определяет малоэффективность изолированных терапевтических попыток снижения риска рецидива геморрагического синдрома.

З а к л ю ч е н и е . Современные возможности эндоскопических технологий значительно улучшили результаты лечебно-профилакти-ческих мероприятий при кровотечении из ВРВПЖ или угрозе его рецидива, при этом приверженность этапной тактике, с сочетанием миниинвазивных и традиционных декомпрессивных вмешательств, позволили увеличить показатели выживаемости больных с 80% до 88% - в сроки до 1 года и с 42% до 64% - к 3 годам наблюдения.


1. Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. //Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131.

2. Гусев Д.А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика мани-фестных форм микст-гепатита В+С у лиц молодого возраста. //Автореф.... дисс.канд. мед. наук. ВМедА. СПб., 2001; 20 с.

3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. //Под ред. А.А. Шептулина. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000; 432 с.

4. Назыров Ф.Г., Девятов А.В. Развитие хирургии портальной гипертензии в Узбекистане // Журнал «Medical express», №4, 2009, стр.6-7.

5. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Портосистемное шунтирова-ние – приоритетное направление профилактики пищеводно-желудочных

68


кровотечений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии №3, 2010, Т.15, стр.36-41.

6. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, кли-ники, диагностики, лечения // Русск. мед. журнал / Приложение Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики). - 2003. - Т.5,№2. - С.37-42.

7. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Роль и место трансъюгулярного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении ослож-нений портальной гипертензии. // Сборник научных работ объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета «Современные достижения в общей хирургии».2009. Стр 223.

8. Barber K., Madden S., Allen J. et al. “United Kingdom liver transplant selection and allocation working party. // Elective liver transplant list mortality: deve-lopment of a United Kingdom end-stage liver disease score,” Transplantation, vol. 92, no. 4, pp. 469–476, 2011.

9. Friedman L.S., Cirrhosis. In: Papadakis M.A., McPhee S.J., eds. // Current Consult: Medicine. New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006: 230-231.

10. Fukumitsu K., Yagi H., and Soto-Gutierrez A., Bioengineering in organ transplan-tation: targeting the liver //Transplantation Proceedings, vol. 43, no. 6, pp. 2137–2138, 2011.

11. Gish R.G. Treating hepatitis C: the state of the art. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2004; 33(1): 51-S9.

12. Grizzi F. On the reversal of liver cirrhosis: mystery or reality? // Clin Exp Pharmacol Physiol 2012; 39: 401–3.

13. Heidelbaugh J.J., Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure: part II. // Complications and treatment. Am Fam Physician. 2006 Sep 1;74(5):767-76.

14. Hui A.Y., Chan H.L., Leung N.W. et al. Survival and prognostic indicators in patients with hepatitis В virusrelated cirrhosis after onset of hepatic decom-pensation. // J.Clin. Gastroenterol. 2002; 34: 569-572.

15. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology - principles and practice. // Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 2002.

16. Luca A., Miraglia R., Caruso S. et al . Short - and long-term effects of the trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. // Gut 2011;60:846–52.

17. Mukerji A.N., Patel V., Jain А. Improving Survival in Decompensated Cirrhosis // International Journal of Hepatology. Volume 2012 (2012), Article ID 318627, 14 pages.

69


18. Orloff M.J., Vaida F., Haynes K.S., Hye R.J., Isenberg J.I., Jinich-Brook H. Randomized controlled trial of emergency transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus emergency portacaval shunt treatment of acute bleeding esophageal varices in cirrhosis. // J Gastrointest Surg. 2012 Nov;16(11):2094-111.

19. Rosemurgy A.S., Frohman H.A., Teta A.F., Luberice K., Ross S.B. Prosthetic H-graft portacaval shunts vs transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts: 18-year follow-up of a randomized trial // J Am Coll Surg. 2012 Apr;214(4):445-53.

20. Schuppan D., Afdhal N.H. Liver cirrhosis. // The Lancet, vol. 371, no. 9615, pp. 838–851, 2008.

21. Schuppan D., Afdhal N.H. Liver cirrhosis. // The Lancet, vol. 371, no. 9615, pp. 838–851, 2008.

22. Sоrensen H.T., Thulstrup A.M., Mellemkjar L. et al., Long-term survival and cause-specific mortality in patients with cirrhosis of the liver: a nationwide cohort study in Denmark. // Journal of Clinical Epidemiology, vol. 56, no. 1, pp. 88–93, 2003.

23. Sozen H., Karakayali H., Moray G. et al. Analysis of postsurgical complications in 75 living liver transplantation donors. // J. Gastrointest Surg., 2006. May; 10(5): p. 646-51.

24. Starr S.P., Raines D. Cirrhosis: Diagnosis, Management, and Prevention // American Family Physician, 2011-12-15, Volume 84, Issue 12, Pages 1353-1359.

25. Wolf D.C. Cirrhosis. // Medscape, Sep 2011.

ДК 617.5-089

Эйрамджян Г.Г. Абрамян А.Г. Арутюнян А.С. Петросян С.А

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И РАССТРОЙСТВАМИ

Прогресс медицинской науки в значительной степени обязан достижениям электроники, новым инженерным технологиям, меди-ко-биологическим исследованиям, современным диагностическим возможностям, новой аппаратуре и многим другим в лечении ряда

70


заболеваний. В 60 годах созданы оптические квантовые генераторы - лазеры, что в сущности, означает источник света, где путем внеш-него освещения достигается возбуждения атомов определенного вещества. Испускаемый свет, в узком спектральном диапазоне сфокусирован в виде высококогерентного монохроматического поляризованного пучка электромагнитных волн. Использование естественного света в лечебных целях было еще при фараоне Амен-хотепа 4, описано в трудах Гипократа, Цельса Галена, ибн Сина и других. В последующем появились источники света с более устой-чивым лечебным эффектом, чем солнцелечение. Нильс Финсен предложил концентрировать солнечные лучи для лечения красной волчанки, а также кожную оспу за что в 1903 году ему была присуж-дена Нобелевская премия.

Развитие физики и техники привели к довольно быстрому развитию квантовой медицины, что расширило диапазон использо-вания такой аппаратуры, в связи с чем возникает проблема подго-товка кадров, которые будут работать в области квантовой меди-цины. Это становится более актуальным, ибо возникают новые нап-равления в области применения лазеров, влияние лазеров на клетки изучение биохимических реакции лечение ряда патологии, дальней-шего раскрытия механизмов действия лазерного излучения и изуче-ние его физических свойств. Перспективными считаются низкоэнер-гетические лазеры в видимой части спектра для стимулирования регенеративных процессов. Такие исследования позволяют решать многие научные и практические задачи, возникающие сегодня на пути защиты людей.

Р а з л и ч а ю т : 1. Наружное или чрезкожное воздействие, если процесс лока-

лизован поверхностью. 2. На точки акупунктуры-лазерная рефлексотерапия. Бескров-

ная, безболезненная, комфортная. Возможно сочетание с медикамен-тами, фитотерапией и классической иглотерапией.

3. Внутриполостной путь – эндоскопический, либо при помощи специальных насадок в красном или инфракрасном диапазоне. 4.

71


Внутривенное лазерное облучение крови через пункцию локтевой или любой поверхностной вены. Используют лазерное излучение в красной области 632,8нм и в инфракрасной области до1264нм.

НИЛИ(низкоинтенсивное лазерное излучение) действует на атомно-молекулярном, клеточном, органном, и на уровне целост-ного организма.

Клинический интерес представляет органный уровень и весь целостный организм.

На органном уровне: понижение рецептативной чувствитель-ности, уменьшение длительности фаз воспаления, уменьшения интенсивности отека и напряжения тканей, увеличение поглощения тканями кислорода, повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей, активация транспорт-ных веществ через сосудистую стенку.

На уровне целостного организма: Клинический эффект на уровне целостного организма - противовоспалительный, обезболива-ющий, десенсибилизирующий, регенераторный. Иммунокорриги-рующий, гипохолестеринемический, бактерицидный и бактериоста-тический. Улучшается региональное кровообращение.

Имея в виду вышеизложенное мы использовали НИЛИ в лечении группы новорожденных и грудных детей с гнойно-воспа-лительными заболеваниями, в послеоперационном периоде, при желтухе различного генеза.

При необходимости в лечении применялся комплекс терапии с применением антибиотиков, физиотерапии, сочетание лазеротера-пии с другими физиотерапевтическими процедурами, а при ряде случаев применялись хирургические вмешательства разного уровня и объёма.

Стационарное лечение проводилось в отделении физиотерапии Университетской Клиники, а амбулаторное лечение проводилось клинике Доктор Лазер, где глубоко изучаются проблемы лазероте-рапии, за что данное лечебное учреждение было награждено ме-далью Святителя Луки. Последняя учреждена общественной органи-зацией братство всех Светлой Российской Православной Церкви.

72


Вручается за инновации в области медицины. Клиника лазерной медицины Доктор Лазер - первое учреждение, награжденное этой медалью. Эта медаль вторая в истории Армении. Первой был награжден проф. П.П.Ананикян.

За последние 15 лет ЛТ получили около 600 детей в возрасте от новорожденных до 18 лет с различными заболеваниями.

Половина детей, из 277 получивших в процессе лечения ЛТ были в возрасте до 1 года. Основной акцент ставился именно на этот возраст, учитывая особенно уязвимость к заболеваниям гнойно-септического характера в данной категории больных.

Так, например, с острым гематогенным эпифизарным ос-теоzмиелитом 98 больных, с перитонитом, первичным и вторичным 28, с гонитом различной этиологии 13. Всего 139 больных. Осталь-ные138 были старше 1 года. Среди 93 детей с синдромом желтухи различной этиологии ЛТ получили 63 больных. Из них до года 44 ребенка. На фоне проводимой терапии с использованием НИЛИ почти вдвое желтуха исчезла быстрее, чем у остальных новорож-денных и грудных детей. При синдроме желтухи ЛТ снижает уровень билирубина, позволяет избежать гипербилирубинемичес-кую энцефалопатию, что в свою очередь. снижает перинатальную и неонатальную смертность.Нами применялось НИЛИ с дюспата-лином у 129 больных с функциональными расстройствами ЖКТ. 43 больных до 1 года.

Наличие противовоспалительного, противоотечного, аналге-зирующего, десенсибилизирующего и иммунокорригирующего эффекта ЛТ у больных с гнойно-септическими заболеваниями про-ходит за счет увеличения коллатералей и улучшения микроциркуля-ции в этой области, что приводит к активному и быстрому зажив-лению ран на участке патологии. Быстрее идет обратное развитие органных расстройств и восстановление утраченных функции с предотвращением процесса развития критических состояний.

Применение внутривенной и местной ЛТ при гнойно-септи-ческих заболеваниях разной этиологии в комплексе с традиционной терапией значительно сокращает сроки лечения, реабилитации,

73


количество применяемых лекарств. Уменьшает процесс инвалид-ности, что имеет большое значение в организации лечебного процесса.

“Мурацан” клинический комплекс. Кафедра детской хирургии ЕГМУ им.М.Гераци.

Ա մ փ ո փ ո ւ մԷյրամջյան Գ.Գ. Աբրահամյան Ա.Գ. Հարությունյան

Ա.Ս. Պետրոսյան Ս.Ա. Թերապևտիկ առանձնահատկությունները նորածինների և

կրծքի հասակի երեխաների մոտԲժշկական գիտության զարգացումը հագեցած է

նորագույն ինժեներական տեխնոլոգիաներով, բժշկակա-կենսաբանական հետազոտություններով, դիագնոստիկ հետազոտություններով և նորագույն սարքավորումներով: Ստեղծված են օպտիկական կվանտային գեներատորներ, որոնք հանդիսանում են բնականոն լույսի աղբյուր, որտեղ արտաքին լուսավորմամբ հասնում ենք ատոմային նյութի համապատասխան գրգռման աստիճանի: Ճառագայթվող լույսը նեղ սպեկտրալ դիապոզոնում արտացոլվում է որպես մոնոխրոմատ բևեռացված էլեկտրոմագնիսական ալիքի խուրձ:

Ֆիզիկայի և տեխնոլոգիայի զարգացումը նպաստել է քվանտային բժշկության զարգացմանը, որը լայնացրել է տվյալ ապարատի օգտագործման դիապազոնը և հարկավոր է նոր կադրերի վերապատրաստում, որոնք աշխատելու են քվանտային բժշկության բնագավառում: Լազերային ճառագայթային բնագավառում առաջանում են նոր ողղություններ: Կիրառելի են համարվում ցածր-էներգետիկ ճառագայթները, որոնք նպաստում են ռեգեներատիվ պրոցեսներին:

Տարբերում են արտաքին կամ մաշկային ազդեցության լազերոռեֆլեկտոր թերապիան անարյուն, անցավ, հարմարավետ, հնարավոր է համակցում դեղորայքային ֆիտոթերապիայի և ասեղնաբուժության հետ:

74


Ներխոռոչային, արյան լազերային ճառագայթում վերանրա-կային երակի պունկցիայից:

ՆԻԼԻ-ին ազդում է ատոմ-մոլեկուլյար-բջջային օրգան համակարգի և ամբողջ օրգանիզմի վրա:

Հետաքրքրություն է ներկայացնում ՆԻԼԻ օգտագործումը բուժական միջոցառման նպատակով արյան միկրոցիրկուլյացիան բարելավելու նպատակով,ինչպես նաև բակտերեոցիդ և բակտերեոստատիկ հատկությամբ որը նպաստում է հետվիրահատական վերքերի ավելի արագ լավացման, առանց որևիցէ տեղային ինֆիտրատիվ բարդության դրսևորման:

Բոլոր վերը թվարկվածները նպաստում են հետվիրա-հատական, թարախա-բորբոքային վերքերի ավելի արագ լավացմանը, կարճացնում է վերականգնողական փուլը, նվազեցնում է օգտագործվող դեղորայքի քանակը, որը բավականին կարևոր է երկրի բնակչության ծանր սոցիալ-տնտեսական պայմաններում:

S u m m a r yEyramjyan G.G., Abrahamyan A.H., Harutyunyan A.S.,

Petrosyan S.A.The advantages of using laser therapy in newborns and infants with

various diseases and disorders

The progress of medical science owes much of electronics advances, new engineering technology, biomedical research, advanced diagnostic capabilities, new equipment and many other things in the treatment of a number of diseases.

The development of physics and technology have led to a fairly rapid development of quantum medicine, which expanded the range of use of such equipment, in connection with which there is a problem training, who will work in the field of quantum medicine.

It is necessary in the treatment of complex applied antibiotic the-rapy, physical therapy, laser therapy combination with other physiotherapy procedures and in some cases.

75


We use science intensive laser LLLT on the skin, intracavitary - apparatus CAPI-1, with a wave length 0,63 mkm, power 1,5-2mVt. In stationary and ambulatory and home treatment conditions.

Over the last 15 years, radiation therapy received about 600 children aged 0 to 18 years with a variety of diseases.

Р е з ю м еЭйрамджян Г.Г. Абрамян А.Г. Арутюнян А.С. Петросян С.А.

Преимущества применения лазерной терапии у новорожденных и грудных детей с различными заболеваниями и

расстройствами

Наличие противовоспалительного, противоотечного, аналгези-рующего, десенсибилизирующего и иммунокорригирующего эффек-та ЛТ(лазерная терапия) у больных с гнойно-септическими заболе-ваниями проходит за счет увеличения коллатералей и улучшения микроциркуляции в этой области, что приводит к активному и быстрому заживлению ран на участке патологии. Быстрее идет обратное развитие органных расстройств и восстановление утрачен-ных функции с предотвращением процесса развития критических состояний.

Применение внутривенной и местной ЛТ при гнойно-септичес-ких заболеваниях разной этиологии в комплексе с традиционной терапией значительно сокращает сроки лечения, реабилитации, количество применяемых лекарств. Уменьшает процесс инвалид-ности, что имеет большое значение в организации лечебного процесса.


76


1. Клебанов Г.И., Страшкевич И.А., Чичук Т.В. и др. Влияние эндогенных фо-тосенсибилизаторов на лазер-индуцированный прайминг лейкоцитов крови // Биол. мембраны. 1998. Т. 15(3). С. 273-285.

2. Ромм А.Р., Шерстнев М.П., Волков В.В., Владимиров Ю.А. Действие лазерного облучения на перекисную хемилюминесценцию раневых экссу-датов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1986. № 10. С. 426-428.

3. Оценка эффективности комплексной терапии гнойно-септических заболева-ний у детей с использованием низкоинтенсивного лазерного облучения крови. (Абрамян А.Г. Эйрамджян Г.Г. Погосян К.Э. Арзуманян Э.Г.) 2005г.

4. Применение лазеротерапии в хирургической гастроэнтерологии у ново-рожденных. (Абрамян А.Г., Эйрамджян Г.Г., Овакимян М.С., Ахвердян К.Р.) (Материалы 8 международного СБ научно-медицинского форума, С. Петербург, N6-2/2006 Э624, стр М3, N6)

5. Применение методов лазерной терапии при функциональных нарушениях ЖКТ. (ВанянН. А., АбрамянА.Г., ЭйрамджянГ.Г.) (Материалы 14 конгресса ДГР, стр 261-262 2007)

6. About opportunities of a laser therapy at diseases of children's age. (Eyramjyan G.G., Abrahamyan A.H.. ) (Abstract book of 2nd International Medical Congress in Armenia. Pp 43. 2007 )

7. Лазерная терапия как метод выбора в реабилитации Новорожденных (Абрамян А.Г., Эйрамджян Г.Г..) (3 международная конференция – Совре-менные аспекты реабилитации в медицине, 2007)

8. Continuous noninvasive glucose monitoring sensor by using near-field microwave for laser therapy. K. Lee, C. Kim, A. Abrahamyan (Конференция: Современ-ные аспекты реабилитации в медицине. Ереван, Армения. Материалы конференции. 2015)

9. Интраваскулярное лазерное облучение крови в лечении острого гематоген-ного остеомиелита у детей. ( АбрамянА.Г., ЭйрамджянГ.Г., АрутюнянА.С.) (Материалы Первого всеармянскогохирургического конгресса, 2003, 6.23 стр 210)

10. К вопросу лечения гнойно-септических заболеваний у детей с исполь-зованием низкоинтенсивного лазерного излучения. (Баблоян А.С., Абрамян А.Г., Эйрамджян Г.Г..)(Материалы Первого всеармянского хирургического конгресса, 2003, 6.23 стр 198)

11. К вопросу о применении лазеротерапии в педиатрии. (Абрамян А. Г., Эйрамджян Г.Г.)(Сборник научных трудов сотрудников универ. клиник, Ереван 2005, стр 7-9)

12. Наш опыт применения лазерного излучения в дифференциации и лечении синдрома желтух детей. (Абрамян А.Г., Эйрамджян Г.Г..) (Анналы хирур-гической гепатологии, Москва 2005, т.10, N2, стр 172)

77


13. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в гемотрансфузионной терапии у детей. (Абрамян А. Г., Эйрамджян Г.Г.) (Новое в трансфу-зиологии, Выпуск 2, Киев 2005, стр 55-57).

УДК 616.001.514

Саакян Ц.А.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ О МЕЖВЕРТЕЛЬНЫХПЕРЕЛОМАХ И ИХ ЛЕЧЕНИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Вертельные или чрезвертельные переломы характеризуются тем, когда линия перелома проходит через интертрохантера и в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние, нередко сопро-вождаются отрывом малого вертеля. Переломы проксимального конца бедренной кости по сути тяжёлое и опасное повреждение, которые осложняются травматическим шоком, тем более у старых людей, дающие высокую смертность.

Вертельные переломы наряду с переломами шейки представ-ляют большую социальную проблему.

Распространённость и социально-экономический эффект дан-ной патологии в некоторых странах без преувеличения соответ-ствует понятию эпидемии (Корзун О.А. и др.).

По литературным данным (Айвазян А.В., Каплан А.В. Фрид-ленд М.О. и др) более 80% всех шеечных и вертельных переломов попадают на возраст свыше 60 лет. Женщины получают подобные переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причём у старых людей чаще встречаются вертельные, а у пожилых шеечные (Каплан А.В.)

Безусловно, причина этого обстоятельства кроется в инволю-тивных процессах старческого организма, когда на этой почве развиваются тяжёлые хронические заболевания, которые практи-чески подрывают основные физиологические функции организма –

78


сердечно-сосудистую, дыхательную, нервно-регуляторную и фер-ментативную. Именно поэтому определённо тяжело протекают клинически переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости и вообще переломы крупных костей у стариков. Нередко подобные переломы у этой категории больных приводят к различ-ным осложнениям и к смерти.

По литературным и нашим скромным материалам количество переломов шейки и вертельные переломы бедра заметно участились, тем более в Армении. У нас под рукой имеются парадоксальные данные статистики - в прошлые годы при 35 тысячном населении города Дилижан мы имели ежегодно 3-4 случаев межвертельных переломов, а за последние годы, когда число населения уменьшилось до 15 тысяч мы регистрируем более 12 случаев подобных переломов у пожилых людей. Объяснить подобный фе-номен даже теоретически трудно, но в любом случае мы это связываем с изменением качества питания, что у людей, тем более у пожилых, за последние годы стало скудным в связи с социальной неустойчивостью населения. Мало употребляются мясные и молочные продукты.

Вопросы межвертельных переломов и их лечения, неодно-кратно поднимались на научных форумах по травматологии и орто-педии в Армении с международным участием, обсуждали всесто-ронне, мы представили свои данные, но исчерпывающих объясне-ний на них не последовало. Но тем не менее, чрезвертельные переломы бедренных костей у пожилых людей встречаются часто и относятся к наиболее тяжёлым повреждениям скелета, однако, как отмечалось выше, причины межвертельных переломов и переломов шейки бедра, у пожилых людей этиопатологически освещены не -достаточно, скорее всего необоснованно научно.

Мы предполагаем, что при системной возрастной болезни, когда в организме старых людей развивается гипокальцения, дефи-цит кальция в органах дополняется за счёт костной ткани, разви-вается остеопароз вертелов, в губчатом веществе которых обра-зуются большие "пустоты", а корковый слой истончается и

79


становится слабым и хрупким, и потому легко поддаётся перелому даже при небольшом, воздействии внешней силы. Анамнез при чрезвертельных переломах бедренной кости довольно типичный. Практически любое, случайное более или менее сильное падение пожилого человека с ударом зоны тазобедренного сустава чревато переломами проксимального конца бедренной кости.

Возникающие вертельные переломы могут быть без смещения, и со смещением, а также вколоченные и не вколоченные. Каплан А.В. различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедренной кости.

При всех видах чрезвертельных переломов появляется интен-сивная боль в зоне тазобедренного сустава, что в покое носит уме-ренный характер, но при попытке произвести активные или пассив-ные движения боли принимают мучительный характер.

У больных с чрезвертельными переломами бедренной кости отмечается припухлость и гематома в области сустава, иногда широко распространяется по наружной поверхности верхней трети бедра. В отличие от вертельных переломов, при шеечных переломах гематома в области тазобедренного сустава отсутствует. Исходя из этого и при наличии интенсивного болевого синдрома можно отличить вид перелома, даже без рентгеновского исследования перелом шейки от вертельных.

Кроме того при переломах шейки бедренной кости характерно положение наружной ротации конечности, а при вертельных пере-ломах наружная ротация отсутствует. При вертельных переломах со смещением и образования варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 4-6 см, иногда и больше.

В любом случае травма - тяжёлые переломы и возникшие осложнения со стороны жизненно важных органов, заметно ухуд-шают течение болезни и исход лечения. У некоторых пострадавших развивается старческий маразм с расстройством психики, трофики с нарушением функции тазовых органов, в итоге сепсис.

Именно такими тяжёлыми висцеральными заболеваниями главным образом и определяется, тяжесть клинического течения и

80


исходов у престарелых людей с переломами шеечной - вертельной зоны бедренной кости и переломов больших трубчатых костей вообще.

Лечение вертельных переломов бедренной кости по сути является сложной геронтологической проблемой в травматологии. Безусловно, первая помощь больным с подобными переломами заключается в иммобилизации повреждённой конечности в первые же минуты с помощью подручных и специальных средств. Далее, после установления наличия перелома необходимо произвести обезболивание общего порядка и локально на месте перелома нужно ввести 2% новокаин в количестве 20-30 мл в наиболее болезненную точку проксимального конца бедра.

В связи с подобными переломами и их осложнениями у людей старческого возраста трудно искать одну более или менее эффек-тивную методику их лечения. Часто ежедневно перед специа-листами травматологами конкретно стоит этот вопрос. Каждый существующий метод лечения имеет свои отрицательные стороны, так как ни один из них не полностью гарантирует благоприятный результат лечения. Но, то, что в лечении подобных больных необходимо одновременного участия квалифицированного тера-певта это несомненно! Только совместная активная работа специа-листов терапевта и травматолога может привести к положительному результату лечения больных престарелого возраста.

В недалёком прошлом консервативное лечение являлось прак-тически единственным методом. Сущность консервативного лече-ния была в том, что поврежденная конечность иммобилизуется разными способами-мешками песка, манжеточным вытяжением, гипсовым лонгетом или же на шине Белера, скелетным вытяжением с последующим накладыванием кокситной гипсовой повязки, гипсового лонгета, в лучшем случае гипсового сапожка с дерота-ционной доской. Каждый из них имеет как положительные, так и отрицательные стороны, — одни нестабильно фиксируют повре-ждённую конечность, другие, как кокситная повязка, невыносимы в преклонном возрасте. Нам импонирует метод накладывания гип-

81


сового сапожка с деротационной доской. Данный способ, в какой то степени является спасением травмированных людей пожилого возраста. Мы часто пользуемся этим способом иммобилизации.

Технически мы поступаем так: накладываем гипсовый сапожок с открытыми пальцами и деротационной деревянной планкой по задней поверхности пятки в поперечном направлении к оси голени, с каждой стороны оставляя 10-12см, что фиксирует конечность, препятствуя боковым движениям стопы. Гипсовый сапожок с деревянной планкой напоминает хвост самолета. Нужно понимать, что данный способ фиксации повреждённой конечности можно считать относительным, поскольку при каждом движении верхней половины тела обязательно происходят определённые движения в зоне перелома.

С этой целью оригинально использование деротационных ортезов, которые охватывают нижнюю половину голени, стопу с голеностопным суставом, с боковыми ограничивающими боковыми выступами.

Хочется подчеркнуть, что при лечении вертельных, переломов скелетным вытяжением необходимо соблюдать следующие правила: при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости без отведения повреждённой конечности. При переломах со смещением отломков конечности нужно придать отведение. Груз при этом не должен превышать 4-5кг, время вытяжения - 6-7 недель. Необходимо учесть, что длительное вынужденное положение больных на спине может привести к тяжёлым лёгочным и сердечно сосудистым осложнениям. Для профилактики всего этого необходимо постоянная дыхательная и лечебная гимнастика. Всё это нужно повторять несколько раз в течение дня, необходим, тщательный уход за ними и предупреж-дение пролежней, комплексное медикаментозное лечение под наблюдением опытного терапевта.

В связи с развитием хирургии в травматологии и анестезио-логии нередко приходиться прибегать к операции остеосинтеза у больных с чрезвертельными переломами даже у старых людей,

82


используя при этом всевозможные металлические фиксаторы – начиная с трёхлопастного гвоздя до двухлопастного с боковой плас-тинкой, часто используются и компрессионные винты, болты и др.

При оперативной стабилизации очень удобной в применении является углообразная конструкция, которая одной стороной крепится к шейке и головке бедренной кости, а другой к диафизу. Удобны к применению и разъемные конструкции, которые состоят из диафизарной накладки и трёхлопастного гвоздя.

Методика остеосинтеза отработана как один из вариантов лечения вертельных переломов у престарелых людей. Однако до настоящего времени не достаточно полностью проведён анализ результативности и осложнений, чётко не определены показания и противопоказания к применению того или другого фиксатора с учётом сопуствующих заболеваний, критерий оптимального их выбора, сроки проведения операции и вариантов ведения больных.

Определённый процент неудовлетворительных результатов у оперированных больных объясняется попыткой травматологов расширить круг показаний к операции. В итоге нужно подчеркнуть, что основным методом лечения чрезвертельных переломов у людей пожилого и старческого возраста нужно считать консервативный, в подавляющем большинстве случаев лечение проводятся в городских и районных больницах, которые часто лишены достаточной диаг-ностической базы, не укомплектованы соответствующими кадрами. К сожалению, именно в такие больницы поступают в экстренном порядке пострадавшие с различными сопуствующими заболева-ниями и сочетанными травмами. Определённая категория больных с переломами вертельной зоны лечатся в домашних условиях, даже участковыми врачами.

В общей сложности, широкий диапазон разработанных методов консервативных и оперативных методов лечения больных с перело-мами в вертельной зоне позволяют добиться в какой то степени положительных результатов у значительного большинства больных. В любом случае лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых людей, учитывая глубокие изменения у них фермента-

83


тивных и эндокринных функций организма нужно назначить специальную диету, витаминотерапию, применение стероидов и других укрепляющих организм мероприятий. Безусловно, этим должны заниматься квалифицированные терапевты с травмато-логами. Кроме того, поскольку вероятность развития пролежней у старческого возраста необходим качественный уход за ними.

Дилижанский медицинский центр.

Ա մ փ ո փ ո ւ մՍահակյան Ց.Ա.

Մեծահասակների մոտ միջտամբիոնային կոտրվածքների և նրանց բուժման հարցերի շուրջը

Ազդրոսկրի միջտամբիոնային կոտրվածքները մեծահասակների մոտ հանդիպում են հաճախ և կազմում են բոլոր կոտրվածքների ավելի քան 20 %:

Այդ կոտրվածքները էությամբ ծանր են և վտանգավոր, մանավանդ ծեր հասակի անձանց մոտ:

Նման կոտրվածքների բուժումը հիմնականում կոնսերվատիվ է՝ վնասվածքաբանի և թերապևտի հսկողության տակ:

ճիշտ ցուցումների ընտրության պայմաններում բուժման վիրահատական եղանակը շատ արդյունավետ է:

S u m m a r ySahakyan Ts.A.

Interosseous fraktures in the eldery and their treatment

Thigh-bone interosseous fractures are common in the elderly and are more than 20% of all fractures. These fractures are very serious and dangerous in nature, especially in the elderly. The treatment of such

84


fractures is conservative under the supervision of a therapist and traumologist. With proper prescription operative intervention will be productive.


1. Айвазян А.В. Травматология и ортопедия (на армянском языке). // Ереван, 2011г., стр. 463-468.

2. Азизов М.К. К вопросу о лечении вертельных переломов бедренной кости. // Вест. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2000г., №3, стр. 56-59.

3. Алибеков М.М. К лечению вертельных переломов бедренной кости. // Новые технологии в травматологии и ортопедии. Материалы VI съезда трав-матологов, ортопедов Узбекистана, Ташкент, 2003, стр. 247-248.

4. Волков С.В. с соавт. Применение фиксатора РФН-А в лечении переломов вертельной области у соматически отягощённых пациентов пожилого и старческого возраста. // Травматология и ортопедия России, 2007, №3.

5. Дракин А.И. с. соавт. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. // VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы док. Н.Новгород, 1997, с. 388.

6. Калниньш Х.Н. Анализ результатов лечения больных с вертельными пере-ломами бедренной кости в Рижском институте травматологии и ортопедии и Елгавской центральной больнице. // Труды РИИТО выпуск XI, посвящен-ного 25-летию института.

7. Каплан А.В. с. соавт. Переломы шейки и вертелов бедренной кости. // Труды I всесоюзного съезда травматологов ортопедов. Москва, Медицина, 1965г., с. 118-121.

8. Ключевский В.В. с. соавт. Оперативное лечение переломов вертельной области. // Вестен. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005г., №4, с. 19-22.

9. Корзун О.А. Хирургическое лечение вертельных переломов проксимального отдела бедра. Анализ ближайших результатов у 62 пациентов. // Респуб-ликанский научно практически центр травматологии и ортопедии, Бело-руссия 2013г.

10. Николенко В.К. с. соавт. Лечение вертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. // Новые технологии в медицине: тез. науч. Практ. Конф. С международным участием. Курган, 2000, с. 217.

11. Фридланд М.О. Материалы I Всесоюзного съезда травматологов- ртопедов. // Москва, Медицина, 1956, с.121-124.

85


12. Шаповалов В.М. и др. Сравнительный анализ различных методов лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости. // Травматоло-гия и ортопедия России, 2006, № с.311.

13. Якимов Н.А. и др. Сравнительная оценка отделённых результатов лечении переломов проксимального отдела бедренной кости. // VII съезд травмато-логов-ортопедов России. Тез. док. Новосибирск, 2002, том 2, с.168.

Тадевосян Г.Г., Энфенджян А.К., Григорян Р.А.

АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(Реферат)

Темой данной статьи является широкое применение возмож-ностей клинической алгоритмической диагностики болезней органов брюшной полости. Клиническое алгоритмическое мышление обхва-тывает диагностические возможности касательно всех заболеваний органов живота, независимо от их локализации, характера заболева-ния, этиологии патологического процесса. В этом списке находятся терапевтические, хирургические, инфекционные болезни, острая гинекологическая патология, болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, гепато-биллиарной системы, селезенки, брюшины, а так же все болезни кровеносной системы брюшной полости. Клиническое алгоритмическое мышление позволяет очень быстро и с минималь-ными данными проводить дифференциальную диагностику и распознавание заболевания, независимо от конкретной специаль-ности и квалификации врача.

Клиническое алгоритмическое мышление с использованием компьютерной техники, а также безграничные интернет-возмож-ности, рассчитаны для всех врачей, которые имеют дело с пато-логией органов брюшной полости. Алгоритмическая компьютерная

86


программа может быть полезна также для преподавателей, студен-тов медицинских ВУЗ-ов и институтов усовершенствования врачебной квалификации.

Оптимальне принципы клинического мышления как осно-ва кардинального улучшения качества медицинской помощи населению.

Среди врачей общего профиля, распространено убеждение, что для улучшения качества медицинской помощи и результатов лечения требуется современная и высокотехнологичная диагности-ческая аппаратура.

Для доминирования такой идеи есть резонное объяснение. Последние десятилетия богаты впечатляющими достижениями ме-дицинской науки и техники, в частности, применительно к пато-логии органов живота. К сожалению, вся эта инфраструктура сосре-доточена в больших городах, в крупных клиниках и к ним нет широ-кого доступа для людей, которые ежедневно посещают поликлиники больших и малых городов, сел отдаленных регионов страны. Медицинская помощь населению должна быть быстрой, общедос-тупной, и высокоэффективной, дающей немедленные результаты в неограниченно широких масштабах. Возможно ли это вообще, в принципе? Очень даже возможно, как утверждают и доказывают авторы монографии “БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ЖИВОТА. Алгоритмы дифференциальной диагностики, распознавание, тактики”, под руко-водством Л.Б Наумова, Р.С. Мамиконяна, В.Л. Наумова (1990 г.)

Есть три основных направления диагностики как научной дисциплины:

1. Изучение методов наблюдения и исследования больного – врачебная диагностическая техника.

2. Изучение диагностического значения симптомов болезни – семиология.

87


3. Изучение особенностей мышления при распознавании заболевания – методика диагноза.

В настоящее время хорошо изучено и пользуется широкой популярности первое направление. Гораздо менее изучено второе направление. Медицина не знает точной “диагностической цены” каждого симптома. Студентов и врачей не учат важнейшей задаче - выявлять самые значимые, незаменимые, самые информативные симптомы. Их учат запоминать и выявлять все симптомы всех бо-лезней подряд. И совсем неизученным можно считать третье нап-равление – методику диагностического клинического мышления. Между тем, резкое массовое улучшение качества диагностики зависит от активной разработки не первого, технического, а второго и третьего - чисто методических направлений. Если удастся выде-лить минимум самых информативных симптомов (второе направ-ление), можно будет получить наиболее ценную информацию о состоянии больного при минимуме клинических и вспомогательных исследований. Можно будет без всякого ущерба для больного, а наоборот, с пользой для него, отказаться от множество исследо-ваний, которые ныне проводиться по традиции, чем в силу клини-ческой необходимости.

Принципы диагностического мышления:1. Нозологический принцип диагностического мышления. 2. Синдромный принцип диагностического мышления.3. Принцип оптимальной диагностической целесообразности.4. Алгоритмы дифференциальной диагностики.

Методы диагностического мышления:1. Метод обоснования диагноза.2. Метод дифференциальной диагностики

Нозологический принцип диагностики. Распознавание болезней, в основу которого положены извест-

ные сведения о конкретных проявлениях разных заболеваний (нозо-логических единиц). Диагноз считают установленным, если симп-

88


томы болезни данного конкретного больного совпадают с храня-щимся в памяти врача или в соответствующей литературе призна-ками какой-либо определенной нозологической единицы, симптомы которой принято считать эталонами. Диагноз ставиться в результате сопоставления симптомов, выявленных у данного больного, с симп-томами заранее известных болезней.

Синдромный принцип диагностического мышления.Синдром – это симптомокомплекс, который проявляется одина-

ково или сходно при возможных для данного синдрома различных заболеваниях разных органов и систем, независимо от этиологии и патогенеза этих заболеваний, а также от пораженного органа или системы (например, боль в животе, желтуха и т.п.)

Отсюда, синдромный принцип диагностики (клинического мышления) – это распознавание и разграничение болезней, в основу которого положены мыслительные операции только с тем кругом патологических процессов и болезней, которые проявляются еди-ным ведущим синдромом или синдромокомплексом, независимо от их принадлежности к разным нозологическим единицам, группи-ровкам болезней или даже если они поражают разные органы и системы.

Вначале определяется ведущий синдром или синдромы, при помощи которой определяется конкретный диагноз, после чего учитываются важнейшие и решающие симптомы, для подтвержде-ния данного диагноза.

Ведущий синдром – это выделенный врачом клинический или параклинический (рентгенологический, лабораторный) симпто-мокомплекс, который доминирует в клинической картине заболева-ний данного больного и (или) является наиболее информативным.

Важнейшие симптомы отличают следующие особенности:1. Симптомы наиболее характерны для данного конкретного

заболевания.

89


2. Симптомы при данной болезни встречаются существенно чаще других менее важных признаков, которые заранее отсеяны и не упоминаются в симптоматической характеристике заболевания.

3. Будучи частыми и характерными для данной болезни, указанные важнейшие симптомы встречаются при других клини-чески сходных заболеваний, притом часто также в качество важней-ших и даже решающих. Таким образом важнейшие симптомы лишь значительно ограничивают круг дифференциально диагностики наиболее вероятных болезней внутри данного синдрома.

4. Преимуществом важнейших симптомов является, как правило, общедоступность обнаружения приведенных симптомов. Здесь отобраны чаще всего такие симптомы, которые выявляются при самых простых методах клинического обследования.

Решающие симптомы отличают следующие особенности:1. Данные симптомы являются доказательством именно данной

конкретной болезни среди других сходных с нею наиболее вероятных болезней.

2. Решающие симптомы отобраны по принципу “необходимого и достаточного”. То есть, для доказательства именно данной болезни необходимо обнаружить либо все, либо, что очень важно, даже часть этих решающих симптомов. И это достаточно чтобы уверенно поставить диагноз данного заболевания.

3. Среди решающих симптомов приведены и такие, которые выявляются элементарными методами клинического обследования, включая жалобы, анамнез, опрос и т.п., и такие, которые обнару-живаются специальными методами исследования, например, лапа-роскопией, пункционной биопсией, бактериологическим исследо-ванием.

4. Будучи наиболее характерными для болезни, некоторые решающие симптомы все же не всегда стопроцентно имеются при этой болезни. Именно поэтому среди решающих названы несколько наиболее значимых информативных и доказательных признаков, выделяющихся разными методами исследования.

90


5. Как правило, в алгоритме дифференциальной диагностики в качестве разграничивающего и обеспечивающего диагноза данной болезни приведен один из решающих или важнейших симптомов. Если у больного отсутствует единственный решающий симптом, приведенный в алгоритме, то при наличии у него данной болезни обязательно должен быть другие решающие симптомы.

6. Формирование синдромного алгоритмического мышления обеспечивает каждому врачу наиболее достоверную диагностику болезней в кратчайшие сроки, наиболее простым и коротким путем на основе решающих симптомов.

Принцип оптимальной диагностической целесообразности – эффективная дифференциальная диагностика и достоверное распознавание болезни в кратчайшее время при минимальном объе-ме врачебных исследований и учете минимального числа решающих симптомов.

Алгоритм дифференциальной диагностики – это точное общепонятное предписание о поэтапном выполнении в определен-ной последовательности элементарных умственных операций и действий для установления диагноза каждого из всех важнейших заболеваний, обусловивших данный ведущий синдром.

Алгоритм должен отвечать следующим важнейшим свойствам:1. Определенность – то есть простота и однозначность его

поэтапных операций. Иными словами, предписания алгоритма дол-жен понять и правильно выполнить любой, даже неквалифициро-ванный человек, способный прочесть эти предписания.

2. Массовость – то есть данный алгоритм должен быть приго-ден для достоверной дифференциальной диагностики всех важней-ших болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом или синдромокомплексом.

3. Результативность – обязательное установление диагноза болезни (при условии правильного выявления симптомов, предус-мотренных алгоритмом), либо достижение эффекта, предусмотрен-

91


ного алгоритмами лечения. Иными словами, если с помощью алго-ритма врачу не удается поставить правильный диагноз, это сви-детельствует о двух причинах: либо симптомы, предписанные алго-ритмом, выявлены неверно и мысль врача пошла по другой ветви алгоритма, либо имеется дефект самого алгоритма, в чем повинны его создатели.

4. Дискретность – расчленение клинического мышления при диагностике или лечении больных на простейшие мыслительные операции, расположенные в оптимальной последовательности.

Мы предлагаем вашему вниманию 23 синдрома: 15 клини-ческих и 8 рентгенологических, которые охватывают дифферен-циальной диагностикой сотни болезней и состояний, суммарно 715 диагностических заключений.

Ниже перечислены синдромы и суммарное число болезней и состояний, диагнозы которых читатель поставит в рамках каждого синдромного алгоритма:

1. Алгоритм клинической дифференциальной диагностики диспепсий – 4 диагноза.

2. Синдром дисфагии – алгоритмы клинической и рентгено-логической дифференциальной диагностики – 57 диагнозов.

3. Синдром боли в животе – 61 диагноз.4. Алгоритм дифференциальной диагностики и тактики хи-

рурга, вскрывшего брюшной полости – 30 диагнозов и тактических заключений.

5. Синдром рвоты – 101 диагноз.6. Синдром кровавой рвоты – 32 диагноза.7. Синдром свежей крови в испражнениях и мелены – 29 диаг-

нозов.8. Алгоритм определения наличия и степени геморрагичес-

кого шока – 9 диагностических и тактических заключений.9. Синдром поноса – 95 диагнозов.10. Синдром тенезмов- 6 диагнозов.11. Синдром запора – 28 диагнозов.

92


12. Синдром желтухи – 75 диагнозов.13. Синдром гепатомегалии – 63 диагноза.14. Синдром спленомегалии – 43 диагноза.15. Синдром асцита – 25 диагнозов.16. Синдром острых брюшных катастроф – 27 диагнозов.17. Синдром патологических изменений складок слизистой –

10 диагнозов.18. Синдром ограниченного сужения пищеводного канала и

дефект наполнения – 4 диагноза.19. Синдром диффузного сужения пищеварительного канала –

7 диагнозов.20. Синдром органического расширения просвета пищевари-

тельного канала – 3 диагноза.21. Синдром диффузного расширения пищеварительного кана-

ла – 2 диагноза.22. Синдром смещения (дислокации) органа – 8 диагнозов.23. Синдром деформации органа – 6 диагнозов.

Итак, по 23 синдромам с помощью алгоритмов дифферен-циальной диагностики можно быстро и общедоступными сред-ствами дать 715 диагностических заключений. Ряд болезней проявляется разными синдромами и тогда по алгоритмам разных синдромов ставится диагноз одной и той же болезни. Это резко повышает достоверность данного диагноза.

Наша же миссия заключается в том, что мы создали компью-терную версию алгоритмов диагностики болезней органов брюшной полости, благодаря чему метод станет доступным огромному коли-честву врачей для практической деятельности и использования в педагогическом процессе обучения студентов медицинских инсти-тутов.

Кафедры колопроктологии и сердечно-сосудистой хирургии ЕГМУ им. М.Гераци,

АОЗТ “Институт Хирургии Микаелян”.

93


УДК 616-006.66

Акопян С.А., Арутюнян Л.А., Акопян Л.С.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ(Клинические рекомендации)

В 2016 году в Европе было зарегистрировано 412900 новых случаев рака толстой и прямой кишки, что составило 12,9% в структуре злокачественных заболеваний. В этом же году в Европе от рака толстой и ободочной кишки умерло 217400 человек, что составило 12,2% в структуре смертности от злокачественных ново-образований. Примерно у 25% больных уже при первичном диагнозе обнаруживаются отдаленные метастазы, а у половины пациентов они разовьются в дальнейшем. В Армении так же наблюдается рост заболеваемости раком толстого кишечника. Ежегодно в Армении регестрируется 600 – 800 пациентов с диагностированным раком толстого кишечника. У 30-40% больных при первичном обследо-вании обнаруживаются метастазы в печень и легкие, еще у 15-20% больных метастазы в печень или легкие выявляются в течении 3-5 лет, после первичной радикальной операции. Представленные кли-нические рекомендации утверждены группой ESMO в 2015 году.

Постановка диагноза. • При подозрении на метастазирование необходимо выпол-

нить адекватное радиологическое обследование (обычно компьютер-ная томография или МРТ), ультразвуковое исследование печени, рентгенографию органов грудной клетки. В комплекс обследования должны быть включены развернутые биохимические анализы крови,

94


функциональные пробы печени, функция внешнего дыхания, а так же исследования онкомаркеров.

• Впервые выявленные отдаленные метастазы требуют цито-логической или гистологической верификации. В случаях типичного метастазирования (не вызывающие сомнения метастазы в легкие или печень), исходного высокого риска метастазирования, интервала после удаления первичной опухоли до 3 лет, морфологическую ве-рификацию можно не проводить. Оценка общего состояния, сопут-ствующей патологии, состояния органов и систем помогает опре-делить дальнейшую тактику лечения.

Оценка прогноза. • Для выявления потенциально хирургически операбельных

больных обследование должно включать физикальный осмотр, об-щий и биохимический анализы крови с оценкой функции почек и печени, определение РЭА, КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Исходное общее состояние является важнейшим прог-ностическим фактором. Другими прогностическими факторами яв-ляются число лейкоцитов в крови, уровни щелочной фосфатазы, лактата дегидрогеназы, билирубина и альбумина в сыворотке крови.

• Дополнительные необходимые исследования выполняются перед потенциально радикальным оперативным вмешательством. ПЭТ с 18-фтордеокси-глюкозой может дать дополнительную инфор-мацию в дифференциальной диагностике выявленных очагов неяс-ного генеза или выявить новые очаги в случае планируемого хирур-гического вмешательства.

План лечения.• План лечения должен быть обсужден мультидисциплинарной

группой, в которую должны входить колопроктолог, хирург-гепа-толог, онколог и реаниматолог, особенно если имеют место потен-циально резектабельные метастазы.

95


• Перед началом терапии важно определить, является ли пациент потенциально курабельным. К последним относятся не только больные с исходно операбельными метастазами в печень, но и с ее массивным поражением, единичными метастазами в легкие. В случае хорошего ответа на химиотерапию некоторые из этих пациентов также могут быть радикально прооперированы.

• Задачами паллиативной терапии являются продление жизни и устранение болезненных симптомов заболевания, но без существен-ного ущерба качества жизни.

• Паллиативная химиотерапия должна начинаться незамедли-тельно с включением 5-фторурацила в различных вариантах. Инфу-зионные режимы лейковорина/5-фторурацила менее токсичны, чем болюсные. Альтернативой инфузиям 5-фторурацила/лейковорина являются капецитабин или UFT.

• Комбинированные режимы 5-фторурацил/лейковорин/оксали-платин (комбинация FOLFOX) или 5-фторурацил/лейковорин/ири-нотекан (комбинация FOLFIRI) повышают частоту объективных ответов, улучшают безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с 5-фторурацилом/лейковорином. Эффективность режи-мов FOLFOX и FOLFIRI одинакова, различается их токсичность: больше алопеций и фебрильных нейтропений с иринотеканом, боль-ше полинейропатий с оксалиплатином [I,B]. В двух исследованиях («CAIRO» и «FOCUS») было показано, что последовательное назна-чение химиотерапии не уступает комбинированной химиотерапии по показателям общей выживаемости. Таким образом, применение монотерапии фторпиримидинами в первой линии лечения возможно в отдельных случаях или у ослабленных больных [I,B]. Если же достижение объективного ответа важно (в свете потенциальной резекции метастазов), то лечение следует начинать с комбини-рованной химиотерапии [IV]. Было показано, что наибольшая продолжительность жизни достигается у больных, получивших все три активных химиопрепарата (оксалиплатин, иринотекан, 5-фторурацил), не важно в какой последовательности.

96


• Комбинация оксалиплатина с капецитабином (CAPOX или XELOX) является равнозначной альтернативой режиму FOLFOX [I,A]. Комбинация иринотекана (250 мг/м2 ) с капецитабином (2000 мг/м2 1-14 дни) обладает большей токсичностью по сравнению с FOLFIRI. По этой причине данный режим редко применяется в оригинальных дозах. Снижение доз препаратов (иринотекана до 200 мг/м2, капецитабина до 1600 мг/м2) позволяют снизить токсичность без ущерба эффективности.

• Оптимальная продолжительность химиотерапии при мета-статическом колоректальном раке остается неясной. Могут быть предусмотрены перерывы в терапии или менее интенсивное поддер-живающее лечение, особенно при достижении кумулятивной ток-сичности и контроля болезни. Поддерживающее лечение фторпи-римидинами после завершения этапа комбинированной химиотера-пии увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с пол-ной отменой лечения [I,B]. Возобновление комбинированной химио-терапии обычно применяется при прогрессировании заболевания.

• Вторая линия химиотерапии показана больным в удовлетво-рительном общем состоянии. При прогрессировании после моноте-рапии фторпиримидинами обычно назначаются режимы с включе-нием оксалиплатина или иринотекана. У больных с прогрессиро-ванием на FOLFOX возможно проведение химиотерапии на основе иринотекана и наоборот.

• Бевацизумаб увеличивает время до прогрессирования и про-должительность жизни в комбинации с химиотерапией первой линии 5-фторурацил/лейковорин и 5-фторурацил/лейковорин/ири-нотекан (IFL) [I,B]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX увели-чивает безрецидивную и общую выживаемость в качестве второй линии терапии [I,B]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX или XELOX в первой линии терапии увеличивает безрецидивную выжи-ваемость [I,B]. Бевацизумаб обладает специфичной для своего клас-са препаратов токсичностью: артериальная гипертензия, протеину-рия, артериальные тромбозы, перфорации полых внутренних орга-нов, нарушение заживления ран. Пациенты старше 65 лет, перенес-

97


шие ранее артериальные тромбозы, имеют существенно повышен-ный риск их повторения во время терапии бевацизумабом. Нет моле-кулярных маркеров, позволяющих предсказывать эффект на беваци-зумаб.

• Моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста (EGFR) — цетуксимаб и панитумумаб — демонстри-руют эффективность в монотерапии при резистентном к химиоте-рапии процессе. Монотерапия цетуксимабом достоверно увеличи-вает продолжительность жизни больных, рефрактерных к химиоте-рапии, по сравнению с одним поддерживающим лечением (BSC) [I,B]. Монотерапия панитумумабом достоверно увеличивает время до прогрессирования больных по сравнению с одним поддерживаю-щим лечением (BSC). В исследовании с панитумумабом улучшение продолжительности жизни не было достигнуто, так как больные после прогрессирования на поддерживающем лечении переводились на терапию панитумумабом (crossover). Показана большая актив-ность от добавления цетуксимаба к иринотекану у диссеминирован-ных больных, чем при терапии одним цетуксимабом. Нет достаточ-ных данных, позволяющих сделать аналогичный вывод для паниту-мумаба. Активность цетуксимаба и панитумумаба ограничена попу-ляцией больных с отсутствием мутации гена K-RAS (так называе-мый, «дикий тип»). Анти-EGFR антитела не должны применяться у больных с наличием мутации K-RAS. Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии больных с диким типом K-RAS стала стандартом лечения.

• Добавление цетуксимаба к комбинации FOLFIRI в первой линии терапии достоверно увеличивает частоту объективных отве-тов, выживаемость до прогрессирования и продолжительность жиз-ни у больных с отсутствием мутации K-RAS [I,B]. Добавление панитумумаба к режимам FOLFOX и FOLFIRI в I и II линиях терапии приводит к увеличению выживаемости до прогрессирова-ния и тенденции к пролонгации продолжительности жизни.

98


• Совместное одновременное назначение анти-EGFR антител и бевацизумаба ухудшает результаты лечения и не должно приме-няться вне рамок исследований.

• Антитела к EGFR у большинства приводят к возникновению у большинства больных акнеформной сыпи. Другими класс-специфи-ческими побочными эффектами является диарея и гипомагнезиемия. Цетуксимаб, как химерное моноклональное антитело, несколько чаще вызывает аллергические реакции, по сравнению с полностью гуманизированным антителом — панитумумабом.

Резектабельный метастатический колоректальный рак. • При солитарных или локализованных метастазах в печень

или легкое необходимо рассмотреть вопрос о возможности их хирургического удаления.

• В настоящее время критериями резектабельности печени являются остаточный объем печени свыше 30%, не менее двух прилежащих друг к другу сегмента печени, сохранение адекватного кровоснабжения и желчеотведения.

• После радикального (R0) удаления метастазов в печени или легких 5-летняя общая выживаемость составляет 25-35% [II,A]. Удаление части метастазов с паллиативной целью не показано. Изу-чается значение радиочастотной аблации в сочетании с системной терапией как альтернативы хирургическому лечению или в допол-нении к нему в случаях, где невозожно выполнить радикальную резекцию. При резектабельных метастазах в печень проведение предоперационной химиотерапии комбинацией FOLFOX (оксали-платин, инфузионный 5-фтору-рацил, лейковорин) приводит к улучшению 3-летней безрецидивной выживаемости на 7-8% [I,B]. Предоперационная химиотерапия включает в себя 3 месяца (6 курсов) лечения до операции и 3 месяца после резекции метастазов.

• Исходно резектабельные метастазы в печень могут стать операбельными в случае успеха химиотерапии. В случае полного исчезновения части метастазов следует, по-возможности, выполнять их резекцию, так как в большинстве случаев в них находят микро-

99


скопическую опухоль. У больных с резектабельными метастазами должна назначаться комбинированная химиотерапия. Имеются неко-торые данные, свидетельствующие о повышении частоты радикаль-ных резекций печени в результате применения трехкомпонентной комбинации (режим FOLFOXIRI). Однако высокая токсичность этого режима ограничивает его широкое применение. Комбинация двух цитотоксических препаратов с цетуксимабом или паниту-мумабом (при отсутствии мутации гена K-RAS) увеличивает частоту радикальных резекций печени у больных с исходно нерезектабель-ными метастазами.

Хирургическое лечение может выполняться через 3-4 недели после завершения химиотерапии и не ранее, чем через 6-8 недель от последнего назначения бевацизумаба. Резекция печени должна выполняться сразу же, как процесс стал резектабельным, т.к. уве-личение числа курсов химиотерапии приводит к росту частоты послеоперационных осложнений.

Оценка эффективности лечения.Жалобы, физикальный осмотр, РЭА (если он был исходно

повышен), КТ пораженных областей выполняются через 2-3 месяца после начала паллиативной химиотерапии [IV].


1. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluoroura-cil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. // Lancet 2000; 355: 1041–1047.

2. de Gramont A, Figer A, Seymour M et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. // J Clin Oncol 2000; 18: 2938–2947.

3. Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. // J Clin Oncol 2004; 22: 229–237.

4. Grothey A, Sargent D, Goldberg R, Schmoll HJ. Survival of patients with advan-ced colorectal cancer improves with the availability of fluorouracilleucovorin, irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. // J Clin Oncol 2004; 22: 1209–1214.

100


5. Van Cutsem E, Hoff PM, Harper P et al. Oral capecitabine vs intravenous 5- fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised phase III trials. Brit // J Cancer 2004; 90: 1190–1197.

6. Rougier P, Van Cutsem E, Bajetta E et al. Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: 1407–1412.

7. Seymour M, Maughan T, Ledermann J et al. Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. // Lancet 2007; 370: 143–152.

8. Koopman M, Antonini N.F., Douma J. et al. Sequential versus combination che-motherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlled trial. // Lancet 2007; 370: 135–142.

9. Chibaudel B., Maindrault-Goebel F., Lledo G. et al. Can chemotherapy be disco-ntinued in unresectable metastatic colorectal cancer? The GERCOR OPTIMOX2 Study. // J Clin Oncol 2009; 27: 5727–5733.

10. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. // Eur J Cancer 2006; 42: 2212–2221.

11. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. // Lancet 2008; 371: 1007–1016.

12. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. // N Engl J Med 2004; 350: 2335–2342.

13. Saltz LB, Clarke S, Dıaz-Rubio E et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. // J Clin Oncol 2008; 26: 2013–2019.

14. Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan refractory metasatic colorectal cancer. // N Engl J Med 2004; 351: 337–345.

15. Jonker D, OCallaghan C, Karapetis C et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl // J Med 2007; 357: 2040–2048.

16. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S et al. Open-label phase III trial of panitu -mumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. // J Clin Oncol 2007; 25: 1658–1664.

101


17. Amado RG, Wolf M, Peeters M et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. // J Clin. Oncol 2008; 26: 1626–1634.

18. Wong SL, Mangu PB, Choti MA et al. Clinical evidence review on radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. // J Clin Oncol 2010; 28: 493–508[Oct 19 2009 Epubahead of print].

19. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. // N Engl J Med 2008; 359: 1757–1765.

20. Saltz LB, Clarke S, Dıaz-Rubio E et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. // J Clin O

21. Cassidy J, Clarke S, Dıaz-Rubio E. et al. Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. // J Clin Oncol 2008; 26: 2006–2012.

22. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. // J Clin Oncol 2009; 27: 663–671.

23. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. // N Engl J Med 2009; 360: 1408–1417.

24. Tol J., Koopman M., Cats A. et al. Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. // N Engl J Med 2009; 360: 563–572.

25. Nordlinger B., Van Cutsem E., Rougier P. et al. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. // Eur J Cancer 2007; 43: 2037–2045.

26. Nordlinger B, Van Cutsem E., Gruenberger T. et al. European Colorectal Metasta-ses Treatment Group; Sixth International Colorectal Liver Metastases Workshop. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. // Ann Oncol 2009; 20: 985–992.

27. Schmoll HJ, Sargent D. Single agent fluorouracil for first-line treatment of advanced colorectal cancer as standard? // Lancet 2007; 370: 105–107.

АОЗТ “ Институт хирургии Микаелян”

102


УДК 616-08-055

Համբարձումյան Վ.Գ., Համբարձումյան Գ.Ա., Հովհանիսյան Վ.Հ.

ՍՏԱՄՈՔՍԻ ԴԻՍՏԱԼ ՍՈՒԲՏՈՏԱԼ ՄԱՍՆԱՀԱՏՈՒՄԻՑ ՀԵՏՈԲԵՐԱՆԱԿՑՄԱՆ ԸՆՏՐՈՒԹՅԱՆ ՏԱՐԲԵՐԱԿԸ

Չնայած վերջին տարիների ընթացքում նկատվում է ստամոքսի քաղցկեղի հիվանդացության նվազում, այն համարվում է ամենատարածված չարորակ ուռուցքներից մեկը` բերելով տարեկան 500 հազար մարդկանց մահվան: Անցկացնելով ուռուցքաբանների վերջին 2-3 տասնամյակների լարված աշխատանքների վերլուծություն, կարելի է հավաստի ասել, որ այս հիվանդության ժամանակ քիմիո- և ճառագայթային բուժման արդյունքները մնում են թերի, իսկ համակցված և համալիր բուժման մեթոդները առանձնապես չեն բարելավում ապրելիության ցուցանիշները: Այդ պատճառով ներկայումս չկա միանվագ կարծիք այդ հիվանդների բուժման ադյուվանտ մեթոդի մասին: Հետևաբար, վիրաբուժական մեթոդը ներկայումս էլ մնում է միակ և հիմնական բուժման մեթոդ, որը հնարավորություն է տալիս լիարժեք ապաքինման:

Ստամոքսի մասնահատում կատարելիս վիրահատության ժամանակ վիրաբույժը լուծում է երկու կարևոր խնդիր. Առաջինը՝ ուռուցքի հեռացում լոկոռեգիոնար մեթաստազների հետ, երկրորդը՝ ռեկոնստրուկտիվ վերականգնողական փուլի անցկացում (բերանակցման ձևավորում ստամոքսի կճատի և բարակ աղու միջև): Արմատական վիրահատության եղանակը ստանդարտիզացված է և նախատեսում է ստամոքսի սուբտոտալ մասնահատում (կամ գաստրէկտոմիա) պարտադիր կատարելով լիմֆադենէկտոմիա D2 ծավալից ոչ պակաս: Դրա հետ մեկտեղ վիրաբուժական գաստրո-էնտերոլոգիայի շուրջ 130 տարվա գոյության ընթացքում 1881 թվականին TBillroth կողմից բարեհաջող կատարված

103


գաստրոէնտերոբերանակցումից հետո նկարագրվել է գաստրոէնտերոբերանակցման մոտ 100 տարբերակ և այդ թիվը գնալով աճում է: Բացի դա, եթե վիրահատության I փուլը ի վերջո կանխորոշում է հիմնական հիվանդության առողջացման հնարավորություն (հիվանդների քանակը), ապա միջամտության վերականգնողական փուլից է կախված, վիրաբուժների մեծամասնության կարծիքով, վիրահատված ստամոքսում հիվանդության հնարավոր զարգացման և արտահայտության աստիճանը (հիվանդի կյանքի որակը):

Որ խնդիրն է կարևոր: Ինչպես են փոխկապակցված նախապատվությունները: Անխոս, ուռուցքաբանական վիրահատության հիմնական պահանջներին են վերաբերվում աբլաստիկության և արմատականության ապահովումը, ինչպես նաև հետվիրահատական մահացության նվազեցումը: Այդ պատճառով բերանակցման տեսակի որոշումը անցնում է երկրորդ տեղ, իսկ հետվիրահատական ֆունկցիոնալ արդյունքների ապահովումը կրում է երկրորդային, ենթակա բնույթ: Մինչդեռ պետք է հիշել, որ այդ երկրորդային նպատակների ձեռքբերումները կարող են լավացնել ոչ միայն մոտակա, այլ նաև բուժման հեռակա արդյունքները:

Չնայած ստամոքսի կճատի և բարակ աղու բերանակցման տարբերակները բազմաթիվ են, սակայն գործնական աշխատանքում ընտրությունը մեծ չէ: Հիմնականում ստամոքսի կճատի և բարակ աղու միջև բերանակցման հնաոճ տեսակները մնում են վիրաբուժության պատմության էջերի վրա և նրանց հայտնագործողների հիշողության մեջ: Փաստացի պրակտիկ բժիշկները, որպես կանոն, ընտրում են ուղիղ գաստրոդուոդենոբերանակցման՝ ըստ Բ-I, բերող կարճ գալարի հետհաստաղիքային տերմինոլատերալ գաստրոյեյունոբերանակցման՝ ըստ Գոֆմեյստեր – Ֆինստերերի, աղիճ աղու երկար գալարի վրա առաջահաստաղիքային տերմինոլատերալ և միջաղիքային բերանակցման՝ ըստ Բալֆուրի և հետհաստաղիքային

104


գաստրոյեյունալ “ծայրը կողքի” ըստ Ռուի 35-50սմ. երկար գալարի վրա բերանակցման միջև: Վերջին 3 մեթոդներին միավորում է 12-մատնյա աղու անջատումը սննդային խյուսի անմիջական պասաժից (այսինքն նաև անջատվում է դուոդենալ մարսողության փուլը), ինչը բնորոշ է բոլոր տեսակի բերանակցումներին ըստ Բիլրոտ II (Բ –II):

Որևէ տարբերակի ընտրությունը (decisionmaking) ինքն իրենով խինդիր է դառնում: Ինչու է վիրաբույժը ընդունում այս կամ այն որոշումը: Ցանկացած կոնկրետ դեպքում որ փաստարկներն են գերակշռում ընդդիմախոսի կարծիքին:

Որոշման ընդունման հիմքում, որպես կանոն, ընկած է սովորույթը: Այսպիսով, այն երկրներում, որտեղ ստամոքսի քաղցկեղը հանդիսանում է սոցիալական խնդիր և վիրաբուժական կենտրոնների փորձը շատ է (Ճապոնիա, Չինաստան, Կորեա), հիմնականում կատարում են բերանակցում ըստ Բ-I, իսկ Արևմտյան Եվրոպայում, որտեղ ստամոքսի քաղցկեղը ավելի քիչ են վիրահատում, նախնտրում են Ռուի մեթոդը, իսկ Հայաստանի հիվանդանոցներում նախնտրում են հիմնականում Գոֆմեյստեր – Ֆինստերերի և Բալֆուրի տարբերակները:

Այս ամենի հետ կապված կարևոր է տեղեկությունների ընդհանրացումը, որոնք բացահայտում են ամենից շատ հայտնի և լայն կիրառում գտած գաստրոէնտերոբերանակցման ինչպես առավելությունները, այնպես էլ խնդիրները:

Ուղղակի գաստրոդուոդենոբերանակցման (Բ-I) բացահայտ առավելությունը այն է, որ պահպանվում է դուոդենալ մարսողության փուլը (սննդախյուսի լիարժեք մշակման հնարավորություն լեղու և պանկրեատիկ հյութի միջոցով), որի հետևանքով որոշ չափով կարող են պահպանվել հետադարձ կապի մեխանիզմները, և հավանաբար աուտոկրին և պարակրին խթանները, որոնք կարգավորում են ստամոքսային մարսողությունը: Տասներկումատնյա աղու փականային ապարատը, հավանաբար, որոշ չափով կոմպենսացնում է կորցրած պիլորիկ սեղմմանը, ինչը արտահայտվում է ոչ ինտենսիվ

105


լեղու հետհոսքով դեպի ստամոքսի կճատ, ինչն էլ հաստատվում է հարաբերական քիչ հաճախականությամբ հիմնային ռեֆլյուքս – գաստրիտով (հիմնականում 20-60%):

Մյուս կողմից, տասներկումատնյա աղու լորձաթաղանթի վրա ստամոքսախյուսի ֆիզիոլոգիական ազդեցության շնորհիվ կծկողականության վաղ վերականգնման բավարար պայմանները արտացոլվում են հետվիրահատական գաստրոստազի ոչ բարձր հաճախա-կանությամբ և արտահայտվածությամբ: Բ-I բերանակցման դեպքում իսպառ բացակայում են անատոմիական պայմանները սուր կամ քրոնիկ բերող գալարի համախտանիշի զարգացման համար: Բ-I մասնահատման ստանդարտ մեթոդը համարվում է տեխնիկապես ավելի հեշտ, ժամանակի առումով շահավետ (դրվում է մեկ բերա-նակցում), այդ պատճառով դա նախընտրում են կատարել տարեց հիվանդների դեպքում (“Նրանց համար չկա ոչինչ ավելի կարևոր, քան ժամանակը” - սբ. Բերնարդ): Ստանդարտ պայմաններում բերանակցման կարերի անբավարարություն հաճախ չի դիտվում (0,5-1,5% դեպքում): Այս տարբերակի ևս մեկ առավելություն է մահացության ոչ բարձր ցուցանիշը ( 0,2-3,0%; միջինում 1-2%):

Սակայն այս տարբերակի բերանակցման ձևավորումը բարդանում է, եթե հիվանդը անամնեզում ունեցել է 12-մատնյա աղու խոցային հիվանդություն, որը բերել է կոճղեզի սպիական դեֆորմացիայի և նրա լուսանցքի ստենոզի: Այս պայմաններում բարդություններ են առաջանում 12-մատնյա աղու վերին հորիզոնականի և վայրէջ հատվածի մոբիլիզացիայի հետ: Բացի այդ, կոճղեզի հատման գիծը պետք է լինի ավելի դիստալ՝ բուլբոդուոդենալ անցման հետստենոտիկ մասում, ինչը դժվարեցնում է գաստրոդուոդենոբերանակցման հետին շուրթի ձևավորումը և կարող է բերել նրա հավելյալ ձգման, որը իր հերթին բարձրացնում է բերանակցման կարերի անբավարարության հավանականությունը:

106


Բ-I մեթոդի ընտրության ժամանակ կարևոր արգելք են հանդիսանում ուռուցքի անատոմիական տարածվածության առանձնահատկությունները և հյուսվածաբանական կառուցվածքը: Գաստրոդուոդենոբերանակցման ձևավորման արգելք են հանդիսանում՝ նեոպլազիայի ուշ փուլը և նրա տարածումը պիլորիկ սեղմանից 12-մատնյա աղու վերին հորիզոնականի վրա, ինչպես նաև ենթալորձային էնդոֆիտ աճով ցածր տարբերակված քաղցկեղը: Քանի որ վիրաբուժը ձգտելու է ապահովել մասնահատման եզրերի աբլաստիկությունը, ապա հնարավոր է առաջանա բերանակցման եզրերի ձգվածություն, որը կդրդի նրա անբավարարության զարգացումը: Նմանատիպ իրավիճակ է լինում, եթե ուռուցքը տարածվում է պրոքսիմալ ուղղությամբ՝ ստամաքսի մարմնի վրա: Այս դեպքում նույնպես դժվարություններ են առաջանում բերանակցման ձևավորման համար ըստ Բ-I: Առաջին հերթին վիրաբույժը կարող է սահմանափակել վիրահատության արմատա-կանությունը ի օգուտ ստամոքսի կճատի չափսերի պահ-պանման, ինչը հնարավորություն կտա առանց ձգվածության 12-մատնյա աղու հետ բերանակցման համար, բայց դա իր հերթին կբարձրացնի բերանակցման շրջանում ախտադարձի հավանականությունը: Մյուս կողմից, ադեկվատ մասնահատումը ուռուցքի տեսանելի պրոքսիմալ եզրից ոչ քիչ 8-10սմ հեռավորության վրա կճատի հետագա լիարժեք մոբիլիզացիայով (հետին ստամոքսային և կարճ զարկերակների կապում) կբարձրացնի ստամոքսի կճատի շարժունակությունը, բայց մյուս կողմից կարող է բերել նրա իշեմիկ նեկրոզի:

Այս ամենը հաշվի առնելով, Հայաստանում ձևավորվել է մի կարծրատիպ, որ վիրաբույժը, որպես օրենք, քաղցկեղի կապակցությամբ, ստամոքսի մասնահատման ժամանակ ըստ Բ-I սահմանափակում է տվյալ օրգանի հատման ծավալը, որպեսզի առանց ձգվածության կատարի գաստրոդուոդենոբերանակցում, այսինքն գիտակցաբար կատարվում է ոչ արմատական վիրահատություն:

107


Ստամոքսի ըստ Բ-I սուբտոտալ մասնահատման համար գերակշիռ հակացուցումներ են ուղեկցող հիվանդությունները, որոնց ժամանակ ցուցված է 12-մատնյա աղու շունտավորում – սահմանափակված դուոդենոստազ, 12-մատնյա վայրէջ և ստորին հորիզոնական հատվածների դիվերտիկուլներ, քրոնիկ ախտադարձային պանկրեատիտ, ենթաստամոքսային գեղձի զարգացման արատ (օղականման ենթա-ստամոքսային գեղձ):

Քննարկելով ստամոքսի ըստ Բ-II մասնահատման և ըստ Գոֆմեյստեր – Ֆինստերերի բերամակցման վիրահատության առանձնահատկությունները, առաջնահերթ քննարկվում է այդ բերանակցման ձևավորման հնարավորությունը նույնիսկ սուբտոտալ մասնահատման սահմանային ծավալի դեպքում (այսինքն երբ ստամոքսի կճատի ծավալը ամենափոքրն է), քանի որ ստամոքսի կճատի և բերանակցվող բարակ աղու գալարի միջև ձգվածություն, որպես օրենք, չի լինում: Գաստրոէնտերոբերանակցման այս տարբերակը թույլ է տալիս զերծ մնալ հնարավոր բարդություններից 12-մատնյա աղու կոճղեզի խոցա-սպիական դեֆորմացիայի հայտնաբերման դեպքում:

Այս բերանակցման թերությունները բացահայտ են՝ 12-մատնյա աղիով սննդախյուսի պասաժի բացակայությունը, աղու բերող գալարից աղիքային պարունակության անկառավարելի հետհոսքը ստամոքսի կճատ նպաստում է պոստգաստրոռեզեկցիոն համախտանիշների զարգացման (ռեֆլյուքս-գաստրիտ, ռեֆլյուքս-էզոքագիտ, դեմպինգ-համախտանիշ – 75-100, 20-50, 20-30% հիվանդների մոտ համապատասխանաբար):

“Ֆինստերերի պայտի” անչափ բարձր ձևավորումը (բերող գալարի բարձր ֆիկսումը շատ սուր անկյան տակ նոր ձևավորված ստամոքսի կճատի փոքր կորության վրա) կամ բարակ աղու բերող գալարի չափից շատ շարժունակությունը կարող է խթան հանդիսանալ “բերող գալարի” համախթանիշի զարգացմանը 6-12 % հիվանդների

108


մոտ: Այդ դեպքում վտանգ է առաջանում 12-մատնյա աղու կճատի կարերի անբավարարության հետագա մահացու բարդություններով: Ընդհանուր այս տարբերակով բերանակցման դեպքում ծանր և միջին ծանրության հետվիրահատական բարդությունները առաջանում են կրկնակի անգամ ավելի հաճախ, քան ըստ Բ-I մասնա-հատումից հետո: Հավանաբար, այս հանգամանքով է պայմանավորված միջինում 25-30% հիվանդների երկարատև հոսպիտալացումը, համապատասխանաբար հիվանդների բուժման միջին արժեքը 20-30% բարձր է, քան ըստ Բ-I բերանակցման դեպքում:

Ըստ Ռուի վերականգնման ժամանակ վիրահատությունը ժամանակի առումով երկարում է, քանի որ պետք է կարել 12-մատնյա աղու կճատը և ձևավորել երկու բերանակցում՝ գաստրոէնտորոբերանակցում (Ռու գալարի և ստամոքսի կճատի միջև) և միջգալարային բերանակցում (Ռու գլարարի և բարակ աղու բերող հատվածի միջև): Այս տեսակի բերանակցման դեպքում ստամոքսի կճատի չափսերը չեն սահմանափակվում, հազվադեպ է զարգանում դեմպինգ–համախտանիշ, ինչպես նաև ռեֆլյուքս–գաստրիտ և ռեֆլյուքս–էզոֆագիտ (0 – 10% դիտարկումների դեպքում):

Վիրահատության այս տարբերակը համարվում է Բ-I նկատմամբ նպատակահարմար նախընտրանք, եթե ուռուցքը տարածվում է 12-մատնյա աղու կոճղեզի վրա և (կամ) ենթաստամոքսային գեղձի վրա, ինչպես նաև ինֆիլտրատիվ քաղցկեղի դեպքում, երբ կա անցում ստամոքսի մարմնի վրա և պետք է ընդլայնել մասնահատման սահմանները մինչև առավել սուբտոտալ (ստամոքսի ծավալի 80-85%), պնդում են, որ Ռու-բերանակցումը բնութագրվում է կճատում ուռուցքի ախտադարձի և գաստրոէնտերեբերանակցման կարերի անբավարարության ցածր հավանականությամբ: Ռու-բերանակցման դեպքում շատ հազվադեպ է լինում 12-մատնյա աղու կճատի կարերի անբավարարություն, ինչը,

109


հավանաբար, պայմանավորված է բերող գալարում գերճնշման բացակայությամբ:

Մյուս կողմից այս բերանակցման համար սպեցիֆիկ է համարվում ստամոքսի կճատում գաստրոստազի (5-15% հիվանդների մոտ) և “Ռու–ստազ համախտանիշի” զարգացումը, որի հիմքում կարող են լինել ինչպես մեխանիկական (Ռու-գալարի ոլորում, նրա վրա “երկփողի” ձևավորում, միջգալարային բերանակցման ստրիկտուրա), այնպես էլ ֆունկցիոնալ պատճառները (Ռու-գալարում մանրեների աճի գերակշռման համախտանիշ): Բացի այդ, ըստ Ռուի անջատված գալարի ձևավորման ժամանակ, տեղի է ունենում նրա տարանջատումը 12-մատնյա աղու ռիթմավարի հետ, և այդ պատճառով հնարավոր է դառնում Ռու–գալարի կայուն էլեկտրական դիսրիթմիայի առաջացումը: Սակայն ներկայումս բացահայտ է, որ Ռու–համախտանիշի հաճախականությունը բավականին նվազում է ստամոքսի մասնահատման ծավալի մեծացման հետ մեկտեղ:

Ըստ Ռուի բերանակցման թերություններին է վերաբերվում նաև, հետվիրահատական ուշ շրջանում, խոլելիթիազի (15-20% հիվանդների մոտ) զարգացման բարձր հաճախականությունը: Բացի այդ, խոլեդոխոլիթիազի հայտնաբերման ժամանակ, ըստ Ռուի մասնահատումից հետո, առաջանում են դժվարություններ դուոդենալ մեծ պտկիկի վրա էնդոսկոպիկ միջամտությունների համար, որը սահմանափակում է էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիայի և ընդհանուր լեղածորանից քարերի էկստրակցիայի հնարավորությունը (ինչքան շատ է Ռու-գալարի երկարությունը, այնքան քիչ հնարավոր է էնդոսկոպիկ վիրահատությունը):

Ի տարբերություն ըստ Ռուի և Գ-Ֆ վերականգնման, որոնց ժամանակ հատում են լայնական հաստ աղու միջընդերքը և ֆիքսում են գաստրոէնտերոբերանակցումը մեզոկոլոնի պատուհանիկում, ըստ Բալֆուրի վիրահատության ժամանակ բերանակցումը տեղադրվում է լայնական հաստ աղուց առաջ: Դա բերում է նրան, որ

110


լայնական հաստ աղու անոթային ցանցը չի վնասվում թե՛ առաջնային վիրահատության և, թե՛ կրկնակի վիրահատության ժամանակ՝ ուռուցքի տեղային ախտադարձի կապակցությամբ: Բացի այդ, եթե նույնիսկ առաջանում է հիվանդության կրկնություն, ապա ավելի հեշտ է լինում կատարել ստամոքսի կճատի մոբիլիզացիա: Բերանակցման այս մոդիֆիկացիայի առավելությունը համարվում է այն, որ ուռուցքի տեղային ախտադարձի զարգացման ժամանակ ավելի քիչ հնարավոր է լինում գաստրոէնտերոբերանակցման ճնշումը մեծացած լիմֆատիկ հանգույցներով, ինչը դիտվում է թե ըստ Բ-I վիրահատության ժամանակ ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի շրջանում և, թե լայնական հաստ աղու միջընդերքի պատուհանիկում ըստ Ռուի և Գ-Ֆ բերանակցումների ժամանակ:

Պետք է նշել, որ Բալֆուրի եղանակի դեպքում միջգալարային բերանակցումը նվազեցնում է էնտերոգաստրալ ռեֆլյուքսի հաճախականությունը (30-75%) և արտահայտվածությունը, ի տարբերություն Գ-Ֆ եղանակի, բայց չի բացառում այն լիովին:

Հաշվի առնելով ներկայացվածը, կարելի է պնդել, որ որոշ դիտարկումներում ստամոքսի ուռուցքի ինքն իրենով տարածումը, ինչպես նաև 12-մատնյա աղու անատոմիական առանձնահատկությունները, սահմանափակում են վիրահատության նախնական մշա-կած ծրագրի հնարավորությունները ի օգուտ ուրիշի՝ առավել ադեկվատ և անվտանգ: Կարևոր է այն, որ վիրաբույժի նախընտրելի մոտեցումները, որոնք կիրառվում են ստանդարտ պայմաններում, չդառնան “անխախտելի հաստատուն”, որը կկապի “վիրաբույժի ձեռքերը” և արգելք կհանդիսանա ելք գտնելուն դժվար իրավիճակներում:

Այսպիսով.1. Աշխարհում լայն տարածում ստացած

գաստրոէնտերոբերանակցման ոչ մի տարբերակ զերծ չէ թերություններից՝ ուռուցքի դեպքում ստամոքսի մասնահատման եղանակի ընտրությունը չի կարող լինել

111


մրցակցային և պետք է մտնի վիրաբույժի իրավասության մեջ, դրա հետ մեկտեղ պետք է անպայման հաշվի առնել հիվանդի հետվիրահատական վերականգնման առանձնահատկությունները:

2. Բ-I մոդիֆիկացիայի ժամանակ իրապես կարելի է իրականացնել ուռուցքաբանական արմատականության հիմնական դրույթները՝ մասնահատման ադեկվատ ծավալ և լիմֆադենէկտոմիա:

3. Ստամոքսի քաղցկեղի անախտադարձային ընթացքի երաշխիքներ գոյություն չունեն; կրկնակի միջամտության հնարավորությունը և անհրաժեշտությունը պետք է հաշվի առնել ի սկզբանե՝ առաջնային վիրահատության ժամանակ; կրկնակի վիրահատության համար առավել բարենպաստ տեխնիկական պայմաններ են լինում, եթե առաջին վիրահատությունը կատարվել է ըստ Բալֆուրի (աղիքային երկար գալարի առաջահաստաղիքային տեղադրություն):

4. Գաստրոէնտերոբերանակցման միակ տարբերակը, որը կարող է կանխարգելել էնտերոգաստրալ լեղային ռեֆլյուքսը, դա՝ Ռու-գալարի վրա բերանակցումն է:

5. Ստամոքսի կճատի և բարակ աղու միջև բերանակցման տեսակի ընտրության վերջնական որոշում պետք է կայացնել ստամոքսի և 12-մատնյա աղու մոբիլիզացիայից և անատոմիական փոխհարաբերության գնահատումից հետո՝ հաշվի առնելով վիրաբույժի սեփական փորձը և հիվանդանոցի սովորույթները:

ՀՀ ԱՆ Վ.Ա.Ֆանարջյանի անվան Ուռուցքաբանության Ազգային Կենտրոն

Գ ր ա կ ա ն ո ւ թ յ ո ւ ն1. Birendra K., Ming-Min C., Min Yan et al. Gastric cancer surgery: Billroth I or

Billroth II 2. Chan D., Fan Y., Lin C. et al. Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy

to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pylori infection // J. Gastrointest. Surg. – 2007; 12: 1732–40.

3. Fukuhara K., Osugi H., Takada N. et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy for distal gastrectomy? // BMC Cancer. – 2009; 9: 428–56.for gastric

112


cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux // World J. Surg. – 2002; 26 (12): 1452–57.

4. Hoya Y., Mitsumori N., Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer // Surg. Today. – 2009; 39 (8): 647–51.

5. Montesani C., D'Amato A., Santella S. Billroth I versus Billroth II versus Roux-en-Y after subtotal gastrectomy. Prospective randomized study // Hepatogastro-enterology. – 2002; 49: 1469–73.

6. Nunobe S., Okaro A., Sasako M. et al. Billroth 1 versus Roux-en-Y reconstruc-tions: a quality-of-life survey at 5 years // Int. J. Clin. Oncol. – 2007; 12: 433–9.

7. Osugi H., Fukuhara K., Takada N. et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis // Hepatogastroenterology. – 2004; 51 (58): 1215–8.

8. Pedrazzani C., Marrelli D., Rampone B. et al. Postoperative complications and functional results after subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction for primary gastric cancer // Dig. Dis. Sci. – 2007; 52 (8): 1757–63.

9. Sah B., Zhu Z., Chen M. et al. Effect of surgical work volume on postoperative complication: superiority of specialized center in gastric cancer treatment // Langenbecks Arch. Surg. – 2009; 394: 41–7.

10. Tanaka S., Matsuo K., Matsumoto H. et al. Clinical outcomes of Roux-en-Y and Billroth I reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer: What is the optimal reconstructive procedure? // Hepatogastroenterol. – 2011;58(105):257–62.

Harutyunyan Arman S.(Professor Assistant of Chair of Pediatric Surgery of Yerevan State Medical University, Pediatric Surgeon at Department of Surgery of “Muratsan” Clinical Complex, YSMU).

THE STATISTICAL REVIEW OF CASES OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS (NEC) AT “MURATSAN”

CLINICAL COMPLEX’ ICU OF YSMU FOR PERIOD 2011 (VII) - 2016 (III)

Supervisors:Bagrat A. Baveyan (The head of clinical complex “Muratsan”, YSMU).Hrant Z. Kalenteryan (The head of newborns’ intensive care unit of clinical complex “Muratsan”, YSMU).

113


Avet A. Aslanyan, (The head of pediatric surgery clinic of complex “Muratsan”, YSMU).

Key-words:Necrotizing enterocolitis in newborns, NEC – lethalis, newborn’s peritoneal dreanaging, neonates’ intestinal perforation, neonates’ intensive care unit.

Abbreviations:NEC - Necrotizing enterocolitis in newborns (ICD - p.77)ICU - intensive care unitNICU – neonates’ intensive care unitYSMU - Yerevan State Medical University aft. M. Heratsi (www.ysmu.am)

Abstract:During 5 years in neonates’ intensive care unit of “Muratsan”

clinical complex of YSMU there were 3028 newborns with 213 cases of NEC (7%). 77 (36.2%) – patients died. 136 (63.8%) – patients discharged or transferred to other departments. Age of majority cases: 1-4 days old – mortality maximum 1-3 days old. Weight range of majority (78.4%) cases 500 – 2000 grams – mort. max – 1000-1500 gr.

12 newborns (5.6 %) – were operated – with 83.3% of mortality.22 newborns (10.3%) – were drainaged – with 90.9% of mortality.187 newborns (87.8%) – were treated conservative – with 29.4% of

mortality.The results leads to change the strategy and use the new approaches

for NEC diagnose and treatment. Moreover we think that it is better to use the NEC prevention strategy combining well known strategies to one concept including enteral administration of antibiotics, antifungal agent, probiotics, plus early trophic feeding with human breast milk, resulting in a low NEC incidence within a neonatal intensive care unit.

Introduction:Necrotizing enterocolitis (NEC) - an acquired multifactorial

nonspecific inflammatory condition - is characterized by variable damage to the newborns’ intestinal tract, ranging from mucosal injury to full-thickness necrosis and perforation [1]. NEC remains a major cause of

114

http://www.ysmu.am/


death for neonates undergoing surgery. The incidence of NEC has increased in the past decades, as the advantages in neonatology and the modern neonatal intensive care unit have led to the increased survival of infants of even smaller birth weight and younger gestational age [2].

NEC occurs in one to three in 1,000 live births [3, 4], equally often in female and male [4]. NEC most commonly affects babies born between 30 and 32 weeks and is often diagnosed during the second week of life [5, 6]. The mortality from NEC has been cited as 10– 50% of all affected infants [7]. The surgical mortality has decreased over the last several decades from 70% to numbers between 20 and 50% [7].

NEC has a multifactorial etiology and the pathogenesis has not fully been elucidated. The classic histological finding is coagulation necrosis present in over 90% of specimens [8]. This finding suggests the importance of ischemia in the pathogenesis of NEC [7]. Inflammation and bacterial overgrowth are also present [8]. There is an assumption that NEC occurs by the interaction of three events: Initially a mucosal injury occurs due to intestinal ischemia, followed by inflammation of the disturbed mucosal integrity with subsequent necrosis of the affected area. The further steps are colonization by pathogenic bacteria and excess protein substrate in the intestinal lumen. Furthermore the immunologic immaturity of the neonatal gut has been implicated in the development of NEC [3].

NEC does not occur in utero.

115


Arman S. HarutyunyanHigher risk

- Typically occurs in the second to third week of life in premature (born less than 37 weeks),

- Low birth weight,- Formula-fed infants (Human milk contains growth factors,

antibodies and immune cells which may help prevent the problem),- Perinatal asphyxia.- Polycythaemia.- Respiratory distress.- Congenital anomalies (myelomeningocele, congenital heart

disease and etc.)

116

Invade the wall

of the intestine.

Inflamation

Perforation Sepsis


NEC affects most commonly the terminal ileum, caecum and ascending colon. Typical clinical signs include abdominal distension, bile- or blood stained emesis or gastric aspirate, abdominal wall erythema and bloody stools. Diagnosis is based on radiographic evidence as bowel distension, ileus, pneumatosis intestinalis or bowel perforation [9].

Table 1.

Bell Staging continues to be used as the standard of practice to diagnose, stage, and treatment of NEC in the NICU (see the table 1). For descriptive purposes and for disease stratification, the Bell scoring system

117

Некротизирующий Энтероколит


has been widely utilized, which assesses the degree of NEC severity as mild (Bell stage I), moderate (Bell stage II) or severe (Bell stage III) [10].

Management includes parenteral nutrition and antibiotics, or surgical approach with bowel resection [9]. Treatment of NEC depends on the clinical staging.

The initial course of treatment consists of the following:In cases of suspected NEC, stage I • Stop enteral feedings - "nil per os"• Perform nasogastric decompression• Cultures of blood• Intravenous (IV) fluids, total parenteral nutrition (TPN)• Initiate broad-spectrum antibiotics (eg, ampicillin,

gentamicin, and clindamycin or metronidazole)Surgical consultation is obtained once NEC is confirmed

Stage II or III. • Respiratory support, • Inotropic (cardiac function) support, • Fluid resuscitation and correction of acid-base imbalance. • Require blood product transfusions from develop disseminated

intravascular coagulation (DIC)• All intensive care support

The principal indication for surgical

intervention in NEC is a perforated or necrotic intestine.

Other indications include clinical deterioration and severe abdominal distention causing abdominal compartment syndrome (organ dysfunction or failure due to a severe increase in the pressure within the abdomen.)

118


Two surgical approaches are usually done depending on clinical presentation. Laparotomy with resection (removal) of necrotic bowel and/or primary peritoneal drainage

This article presents the statistical review of NEC cases in NICU of “Muratsan” Clinical Complex of YSMU for period 2011(July) -2016 (March). We performed a retrospective analysis of all cases of NEC - the age, hestation, weight, sex, diagnose and treatment methods with outcome (Table 2).

Table 2.

119


During 5 years in “Muratsan” clinical complex’ NICU there were 3028 newborns patients with 213 cases of NEC (7%). (Table 3).

T a b l e 3.

Year Sum NEC % NEC ∑ %2011 (July) 306 6,5 20 9.4%

2012 569 3,5 20 9.4%2013 615 7,6 47 22.1%2014 699 7,7 54 25.4%2015 689 9,1 63 29.6%

2016 (March) 150 6 9 4.1%3028 213 (7%) 100%

Number of all patientsat age 0-28

days

Percent of patients with

NEC in a given year

Number of patients with

NEC

Percent of patients with NEC by years

Patients with NEC, sorted by age. Patients with NEC, sorted by weight.Age

(days) Sum Age (days) Sum Weight % of sum Number

1 98 11 1 ≤ 500 0.5 % 12 24 12 3 ≤ 1000 16.4 % 353 28 13 1 ≤ 1500 35.2 % 754 16 14 3 ≤ 2000 26.8 % 575 8 15 2 ≤ 2500 7.5 % 166 6 18 1 ≤ 3000 5.6 % 127 8 20 1 ≤ 3500 6.6 % 148 5 21 1 ≤ 4000 0.9 % 29 4 22 1 ≤ 4500 0.5 % 1

120


10 1 26 1 100% 213213 NEC cases

Most cases in first 4 days of life. Majority cases of weight rangeof 500 to 2000 grams 78.4%

Patients with NEC, sorted by age with lethal data.(see Chart 1)

Agedays Sum Let Age

days Sum Let

1 98 36 11 1 12 24 12 12 3 23 28 10 13 1 04 16 6 14 3 15 8 1 15 2 06 6 1 18 1 07 8 3 20 1 08 5 2 21 1 09 4 1 22 1 010 1 1 26 1 0

213 – NEC number 77 – LethalisMost cases in first 4 days of life.

121


1 day

3 day

5 day

7 day

9 day

11 da

y13

day

15 da

y20

day

22 da

y0

20

40

60

80

100

120

SumLet

Chart 1.Patients with NEC, sorted by age with lethal data.

Patients with NEC, sorted by weight with lethal data.(see Chart 2)

More cases in 1500 gr. of weight. Average max lethal range of 1000 to 2000 grams 89.6%.

122


≤ 500 ≤ 1000

≤ 1500

≤ 2000

≤ 2500

≤ 3000

≤ 3500

≤ 4000

≤ 4500

0

10

20

30

40

50

60

70

80

QuantLet

Chart 2.Patients with NEC, sorted by weight with lethal data.

Patients with NEC, sorted by hestation weeks with lethal data. (see Chart 3)

Hestation Sum % Let %

24-25 w 4 1.9 % 3 3.9 %26-27 w 20 9.4 % 15 19.5 %28-29 w 43 20.2 % 28 36.4 %30-31 w 44 20.7 % 12 15.6 %32-33 w 54 25.4 % 11 14.3 %34-35 w 29 13.6 % 5 6.5 %36-37 w 10 4.7 % 2 2.6 %38 w 1 0.5 % 0 0? weeks 8 3.8 % 1 1,30%Total 213 100% 77 100%Majority cases in gestation range of 32-33 weeks, with lethal

123


maximum cases of 28-29 weeks.

24-25 w

26-27 w

28-29 w

30-31 w

32-33 w

34-35 w

36-37 w

38 w ? weeks

0

10

20

30

40

50

60

SumLet

Chart 3.Patients with NEC, sorted by hestation weeks with lethal data.

Patients with NEC, sorted by NOSOLOGY data.

Perforatio intestini, Peritonitis 24

Intrauterine Infection 37

Intrauterine Sepsis 24

Intrauterine Pneumonia 25

Respiratory insufficiency 53

Respiratory distress syndrome 30

Pneumothorax 14

Low weight 7

Disseminated intravascular coagulation 9

Intrauterine growth retardation 6

CNS - hemorrhage 4

124


Patients with NEC, sorted by outcome data.

NEC

Lethal Discharge Pathology Surgery

77 51 82 3

2011 20 8 (40%)

2012 20 10 (50%)

2013 47 16 (34%)

2014 54 20 (37%)

2015 63 18 (28%)

2016 9 5 (55,6%)

36,2 % 63,8%

Number 77 136

Patients with NEC, sorted by surgical method of treatment

Operated Lethalis Survival

12 10 (83,3%) 2 (16,7%)

Patients with NEC, sorted by treatment with peritoneal drainage.

Drainaged Lethalis Survival22 20 (90,9%) 2 (9,1%)

Patients with NEC, sorted by conservative treatment

Conservative Lethalis Survival187 55 (29,4%) 132 (70,6%)

125


T h e r e s u l t s :During 5 years in NICU of “Muratsan” clinical complex of YSMU

there were 3028 newborns with 213 cases of NEC (7%).77 (36.2%) – patients died. 136 (63.8%) – patients discharged or transferred to other departments.

Age of majority cases: 1-4 days old – mortality maximum 1-3 days old.

Weight range of majority (78.4%) cases 500 – 2000 grams – mort. max – 1000-1500 gr.

12 newborns (5.6 %) – were operated – with 83.3% of mortality. 22 newborns (10.3%) – were drainaged – with 90.9% of

mortality. 187 newborns (87.8%) – were treated conservative – with 29.4%

of mortality.The conclusion: There is a visible tendency of increase of cases number of NEC. High rate of mortality. Difficulty in diagnostic Further deep research is needed

The results leads to change the strategy and use the new approaches for NEC diagnose and treatment. Moreover we think that it is better to use the NEC prevention strategy combining well known strategies to one concept including enteral administration of antibiotics, antifungal agent, probiotics, plus early trophic feeding with human breast milk, resulting in a low NEC incidence within a neonatal intensive care unit [9], as it shown in practical works of prof. B. Urlesberger in “Multi-modal approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis” work. It takes us to start NEC prophylaxis to high risk newborns. And we think that the NEC prophylaxis scheme will be used in newborns with NEC diagnosed too. The results will be shown in next research works.

Ա մ փ ո փ ո ւ մ126


Հարությունյան Ա.Ս.Մխիթար Հերացու անվան Երևանի Պետական Բժշկական

Համալսարանի «Մուրացան» Հիվանդանոցային Համալիրում 2011 – 2016թթ. ժամանակահատվածում նորածինների

մեռուկային (նեկրոտիկ) էնտերոկոլիտի դեպքերի վիճակագրական վերլուծությունը

Նորածինների մեռուկային (նեկրոտիկ) էնտերոկոլիտը (ՆԷԿ) – ձեռքբերովի, բազմապատճառային, ոչ սպեցիֆիկ, բորբոքային հիվանդություն է, որը բնութագրվում է նորածինների աղեստամոքսային ուղու արտահայտված ախտահարմամբ՝ լորձաթաղանթի վնասումից մինչև բոլոր շերտերի նեկրոզ և թափածակում:

ԵՊԲՀ «Մուրացան» Հիվանդանոցային Համալիրում 5 տարիների ընթացքում բուժում են ստացել 3028 նորածին՝ որոնցից 213 (7%)-ի մոտ ախտորոշվել է ՆԷԿ:

77 (36,2%) – մահվան ելքով; 136 (63,8%) – դուրս գրված կամ տեղափոխված այլ

բաժանմունքներ:Դեպքերի մեծամասնությունում տարիքը՝ 1-4 օրեկան,

մաքսիմալ մահացությունը՝ 1-3 օրեկան: Մարմնի քաշի դիապազոնը մեծամասնության (78,4%)

դեպքերում՝ 500 – 2000 գր, մաքսիմալ մահացությունը՝ 1000-1500գր:

12 նորածիններ (5,6 %) – վիրահատվել են – 83,3% մահացությամբ:

22 նորածիններ (10,3%) – դրենավորվել են – 90,9% մահացությամբ:

187 նորածիններ (87,8%) – ստացել են կոնսերվատիվ բուժում – 29,4% մահացությամբ:

Արդյունքները և եզրակացություն. ՆԷԿ-ի դեպքերի քանակի տեսանելի աճի տենդենց: Մահացության բարձր հաճախականություն: Դժվարություններ ախտորոշման ժամանակ: Հետագա հետազոտությունների անհրաժեշտություն:

127


Արդյունքները հանգեցնում են ՆԷԿ-ի ախտորոշման և բուժման ռազմավարության փոփոխման և նոր մոտեցումների մշակման անհրաժեշտությանը: Ավելին, մենք գտնում ենք, որ ավելի արդյունավետ է կիրառել ՆԷԿ-ի կանխարգելման մոտեցումը՝ կառուցված մեկ կոնցեպցիայով, որը ներառում է հակաբիոտիկների, հակասնկային դեղամիջոցների և պրոբիոտիկների էնտերալ ներմուծումը և կրծքի կաթի վաղ կիրառումը՝ բերելով ՆԷԿ-ի զարգացման հաճախականության նվազեցմանը, ինչը նկարագրված է մի շարք հեղինակների պրակտիկ աշխատանքներում: Մենք պետք է կիրառենք ՆԷԿ-ի կանխարգելումը բարձր ռիսկի նորածինների խմբում: Եվ մենք կարծում ենք, որ ՆԷԿ-ի կանխարգելման սխեման կկիրառվի նաև ՆԷԿ ախտորոշված նորածինների մոտ: Արդյունքների մասին կտեղեկացնենք հաջորդ աշխատանքներում:

Р е з ю м е

Арутюнян А.С. Статистический обзор случаев некротического энтероколита новорожденных (НЭК) в Клиническом Комплексе «Мурацан»

Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М. Гераци за период 2011-2016 гг.

Некротизирующий энтероколит (НЭК) - преобретенное, многофакторное, неспецифическое, воспалительное заболевание - характеризующееся значительным повреждением кишечного тракта новорожденных, от повреждения слизистой до полного некроза всех слоёв с перфорацией.

В течении 5лет в отделении интенсивной терапии клинического комплекса «Мурацан» получило лечение 3028 новорожденных с 213 случаями НЭК (7%):

77 (36,2%) – с летальным исходом.

128


136 (63,8%) – выписаны или переведены в другие отделе-ния.

Возраст бол-ва случаев: 1-4 дня - максимальная смертность - 1-3 дня.

Дипазон веса в бол-ве (78,4%) случаев 500 – 2000 гр – макс. смертность – 1000-1500гр.

12 новорожденных (5,6 %) – прооперированы – с 83,3% смертностью.

22 новорожденных (10,3%) – дренированы – с 90.9% смерт-ностью.

187 новорожденных (87,8%) – получили консервативное лечение – с 29,4% смертностью.

Результаты и Заключение: Видимая тенденция к увеличению числа НЭК. Высокая частота смертности. Затруднения в диагностике. Необходимость дальнейшего исследования. Результаты приводят к необходимости изменения стратегии и

использованию новых подходов в диагностике и лечении НЭК. Более того, мы считаем, что лучше использовать стратегию профилактики НЭК, сочетающую хорошо известные стратегии с одной концепцией, включая энтеральное введение антибиотиков, противогрибкового агента, пробиотиков и раннее вскармливание человеческим грудным молоком, что приводит к низкой частоте развития НЭК, как показано в практических работах ряда авторов. Нам нужно начать профилактику НЭК для новорожденных с высоким риском. И мы считаем, что схема профилактики НЭК будет использоваться у новорожденных с уже диагносцированным НЭК. Результаты будут показаны в следующих исследовательских работах.

R e f e r e n c e s

129


1. Shelley C Springer, JD, MD, MSc, MBA, FAAP, (Necrotizing enterocolitis; Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine; Medscape, 2016).

2. Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI (1997). The epidemiology of necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States. Am J Public Health 87(12):2026–2031

3. Kosloske AM (1984) Pathogenesis and prevention of necrotizing enterocolitis: a hypothesis based on personal observation and a review of the literature (Review). Pediatrics 74(6):1086–1092

4. Noerr B (2003) Current controversies in the understanding of necrotizing enterocolitis. Part 1 (Review). Adv Neonatal Care 3(3):107–120

5. Kliegman RM, Fanaroff AA (1981) Neonatal necrotizing enterocolitis: a nine-year experience. Am J Dis Child 135(7):603–607

6. Ladd AP, Rescorla FJ, West KW, Scherer LR III, Engum SA, Grosfeld JL (1998) Long-term follow-up after bowel resection for necrotizing enterocolitis: factors affecting outcome. J Pediatr Surg 33(7):967–972

7. Henry MC, Moss RL (2004) Current issues in the management of necrotizing enterocolitis (Review). Semin Perinatol 28(3):221–233

8. Ballance WA, Dahms BB, Shenker N, Kliegman RM (1990) Pathology of neonatal necrotizing enterocolitis: a ten-year experience. J Pediatr 117(1 Pt 2):S6–S13

9. G. Schmolzer, B. Urlesberger, Michaela Haim, J. Kutschera, G. Pichler, E. Ritschl, B. Resch, F. Reiterer, W. Müller; Multi-modal approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis: clinical report and review of literature; Ped Surgery Int (2006) 22:573–580 DOI 10.1007/s00383-006-1709-5 Published online: 15 June 2006 Springer-Verlag 2006

10. Diego F. Niño, Chhinder P. Sodhi, David J. Hackam; Necrotizing enterocolitis: new insights into pathogenesis and mechanisms; 13, 590-600 (2016) doi:10.1038/ nrgastro.2016 119

130

https://www.nature.com/articles/nrgastro.2016.119#auth-3



http://reference.medscape.com/guide/pediatrics-cardiac


В Н И М А Н И Ю А В Т О Р О В

1. Статьи должны быть завизированы круглой печатью руководителя учреждения - ''K печати разрешается''.

2. Статьи должны содержать информацию в следующей последовательности:

индекс УДК инициалы и фамилии авторов; название статьи. текст учреждение, где выполнена работа – на языке статьи. абстракты – на 3 языках c указанием фамилий авторов и

названием работы. библиография (литература) – в алфавитном порядке, сна-

чала отечественная, затем зарубежная, с полной информацией о цитируемом источнике. Ссылки на источник в тексте приводятся в

131


квадратных скобках в виде цифровых обозначений. подписи, адреса и контактные телефоны авторов.3. Фoрмты текста и графики: Microsofаt Word для текста и Microsoft Excel для диаграмм

– любых версий текст на одной стороне листа через 1,5 интервала, разме-

ром фонта (Times New Roman, Sylfaen (армянский текст) - 12, шири-на полей 1.5 см., рисунки и графика – JPEG, TIF, BMP, PCX.

в тексте указываются номера рисунков и схем. 4. Статья должна быть представлена в двух видах: печатном

(2 экземплара) и электронном. 5. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи, а также печатать их в виде кратких сообщений. 6. Непринятые к печати статьи не возвращаются.

Статьи, оформленные не в соответствии с указанными прави-лами, рассматриваться не будут.

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Память. Иван Герасимович АГАДЖАНЯН…...................................3

Энфенджян А.К. Геморроидальная болезнь и беременность. (Oбзор литературы).......................................................................................6

Նահապետյան Ն.Ռ. Միջին ականջի խոլեստեատոմայի դասակարգումը (Գրականության վերլուծություն)............................................................................................22

Mesropyan H.B., Nahapetyan N.R., Minasyan A.M. Endoscopic surgery for benign sinonasal and cranial base tumors. (Literature review) .......................................................................................33

Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., 132


Джуманиязов Д.А., Байбеков Р.Р. Выживаемость больных циррозом печени и эффективность эндоскопических вмешательств в профилактике кровотечений портального генеза.......................................................................................................45

Эйрамджян Г.Г., Абрамян А.Г., Арутюнян А.С., Петросян С.А. Преимущества применения лазерной терапии у новорожденных и грудных детей с различными заболеваниями и расстройствами.......................................................................................69

Саакян Ц.А. Некоторые вопросы о межвертельных переломахи их лечении у пожилых людей............................................................77

Тадевосян Г.Г., Энфенджян А.К., Григорян Р.А. Алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости. (Реферат) ...................................................................................85

Акопян С.А., Арутюнян Л.А., Акопян Л.С. Диагностика и .лечение при метастатическом колоректальном раке. (Клинические рекомендации ).....................................................................93

Համբարձումյան Վ.Գ., Համբարձումյան Գ.Ա., Հովհանիսյան Վ.Հ. Ստամոքսի դիստալ սուբտոտալ մասնահատումից hետո բերանակցման ընտրության տարբերակը...........................................102

Harutyunyan A.S. The statistical review of cases of necrotizing enterocolitis in newborns (NEC) at “Muratsan” Clinical Complex ICU of YSMU for period 2011 (VII) - 2016 (III) ..................112

133


Գ ի տ ա - գ ո ր ծ ն ա կ ա ն ա մ ս ա գ ի ր

Լրատվական գործունեություն իրականացնող`“Միքայելյան վիրաբուժության ինստիտուտ” ՓԲԸ

Պետական գրանցման վկայական 01Ա-001636 տրված է 03.08.1994թ.

Տպաքանակը` 100

Խմբագրության հասցեն` 0052, Երևան, Հասրաթյան փ., 9Հեռ.` 28 17 90

www.surgery.amE-mail: [email protected]

Թողարկման պատասխանատու` գլխավոր խմբագիր Ա.Էնֆենջյան

Հեռ.` (091) 48 92 53E-mail: [email protected]

Н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й ж у р н а л134

mailto:[email protected]


Исполнитель издательской деятельности:АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”

Удостоверение гос. регистрации 01А-001636 выд. 03.08.1994г.

Тираж 100

Адрес: 0052 Ереван, ул. Асратяна, 9Тел.: 28 19 70

www.surgery.amE-mail: surgery @ netsys . am

Ответственный за выпуск главный редактор А.Энфенджян Тел.: (091) 48 92 53

E-mail: [email protected]

135

procto.amprocto.am/downloads/vestnik 2017.docx · web viewprocto.am

Documents