zollinger atlas de cirurgia - grupo gen

E. Christopher Ellison, MD, FACSInterim Dean and Robert M. Zollinger Professor of Surgery and Distinguished Professor

The Ohio State University College of Medicine and Wexner Medical CenterColumbus, Ohio

Robert M. Zollinger, Jr., MD, FACSProfessor Emeritus, Department of Surgery, Case Western Reserve

University School of Medicine and University HospitalsClinical Professor of Surgery, University of Arizona College of Medicine

Formerly, Instructor in Surgery, Harvard Medical School and the Peter Bent Brigham HospitalTuscon, Arizona

Ilustrações da décima ediçãoMarita Bitans

Ilustrações das edições anterioresMarita Bitans, Jennifer Smith, Carol Donner,

Mildred Codding, Paul Fairchild, William Ollila

Revisão TécnicaTarcisio José Cysneiros da Costa Reis

Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco Professor e Coordenador do Curso Médico da Faculdade de Medicina de Olinda

Cirurgião Oncológico do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife

TraduçãoClaudia Lucia Caetano de Araujo (Partes 1, 3, 5, 8, 14)

Patricia Lydie Voeux (Partes 2, 4, 6, 7, 9–13)

Décima edição

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AtlAs de CirurgiA

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IA. Amostras de páginas não sequenciais e em

baixa resolução. C

opyright© 2017 Editora G

uanabara Koogan Ltda.

prefácio

Há cerca de 75 anos, este Atlas foi criado para documentar técnicas cirúrgicas comprova-das e seguras, de uso comum pelos cirurgiões gerais. Houve muitas melhorias e modificações nas nove edições anteriores, incluindo o uso de técnicas de grampeamento para anastomoses gastrintestinais e cirurgia minimamente invasiva. Essas duas técnicas, consideradas avança-das na década de 1990, foram plenamente incluídas na 9a edição e agora estão em uso comum, ensinadas como elementos essenciais na maioria dos programas de residência em cirurgia.

Esta 10a edição conta com vários aprimoramentos importantes. Recrutamos, como espe-cialistas em conteúdo, editores associados que nos ajudaram a identificar novos procedimen-tos a serem incluídos e contribuíram com melhorias muito relevantes no conteúdo existente. Acrescentamos dezenove intervenções cirúrgicas. Entre elas, oito procedimentos que consi-deramos essenciais para a prática de cirurgia geral: linfadenectomia axilar, implante de cateter para diálise peritoneal ambulatorial crônica, fasciotomia, escarotomia, implante de filtros de veia cava inferior, correção de hérnia ventral pela técnica aberta de separação das partes com-ponentes, reparo de lesão ureteral e toracoscopia básica. Além disso, incluímos outros quatro procedimentos gastrintestinais complexos: miotomia esofágica laparoscópica, gastrectomia vertical (em manga) para obesidade mórbida, esofagectomia trans-hiatal e esofagectomia transtorácica. A seção sobre cirurgia vascular contém novas variações sobre trombectomia femoral, derivação femorofemoral, ablação por laser da veia safena e trombectomia da artéria mesentérica superior. Por fim, acrescentamos nefrectomia laparoscópica em doador assistida manualmente e transplante renal.

Houve ainda uma grande reorganização editorial com o acréscimo de dezoito editores associados, cuja especialização foi direcionada para os capítulos sobre diferentes sistemas orgânicos. Os autores e editores associados empreenderam a análise crítica e a atualização de toda a 10a edição. O conteúdo científico de todos os procedimentos cirúrgicos, desde as indi-cações até os cuidados pós-operatórios, foi atualizado com melhorias significativas em cerca de 50 capítulos de texto e imagem.

Durante o preparo da 10a edição, recebemos contribuições úteis de Brian Belval, da editora McGraw-Hill, e de Donna Sampsill, do Departamento de Cirurgia da Ohio State University (OSU). Na 9a edição, a tecnologia de processamento de cores e impressão havia avançado tanto que nossos ilustradores médicos puderam acrescentar cor a pranchas antigas e novas para conferir maior clareza anatômica e aparência mais natural e realista. Nesta 10a edição, nossa ilustradora médica, Marita Bitans, preparou novas ilustrações com gráficos gerados por computador em alta definição de cores, que agora substituem os desenhos originais.

Assim como o Dr. Cutler, que amavelmente permitiu ao seu coautor original continuar após sua saída, da mesma maneira meu pai procedeu comigo. Agora é a minha vez. O Dr. E. Christopher Ellison – filho do Dr. Edwin Homer Ellison, da síndrome de Zollinger-Ellison – tornou-se o novo autor principal, que continuará o Atlas. Ele é professor no Serviço Robert M. Zollinger, no Departamento de Cirurgia do Ohio State University Medical Center. Aceitou ser o principal responsável pelo Atlas e retorná-lo à cidade de Columbus e ao Departamento de Cirurgia da OSU, onde a obra esteve sob os cuidados do primeiro Dr. Zollinger por mais de 40 anos. Por fim, outra observação histórica – todos os trabalhos do Dr. Zollinger, além do texto original e do projeto gráfico de todas as edições anteriores, estão arquivados no Medical Heritage Center, na Prior Health Sciences Library da OSU, onde estão catalogados e disponíveis on-line.

E. Christopher Ellison, MD Robert M. Zollinger, Jr., MD

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sumário

parte 1: fundamentos ............................................................. 1 1 Técnica Cirúrgica ................................................................................... 3 2 Anestesia .................................................................................................. 7 3 Preparo Pré-Operatório e Cuidados Pós-Operatórios .................... 11 4 Cirurgia Ambulatorial ......................................................................... 17

parte 2: anatomia cirúrgica ........................................ 19 5 Suprimento Sanguíneo Arterial das Vísceras do

Abdome Superior ................................................................................. 20 6 Drenagem Venosa e Linfática das Vísceras do Abdome Superior .... 22 7 Anatomia do Intestino Grosso ............................................................ 24 8 Anatomia da Parte Abdominal da Aorta e da Veia Cava Inferior .... 26 9 Anatomia Torácica e Pulmonar .......................................................... 28

parte 3: abdome e tórax ...................................................... 31 10 Laparotomia .......................................................................................... 32 11 Técnica Aberta de Hasson para Acesso Laparoscópico .................. 40 12 Técnica com Agulha de Veress ........................................................... 42 13 Laparoscopia Diagnóstica ................................................................... 44 14 Implante de Cateter para Diálise Peritoneal

Ambulatorial Crônica .......................................................................... 46 15 Incisão de Toracotomia ....................................................................... 48 16 Toracoscopia ......................................................................................... 52

parte 4: esôfago e estômago ........................................ 55 17 Gastrostomia ......................................................................................... 56 18 Gastrostomia Endoscópica Percutânea ............................................. 58 19 Fechamento de Perfuração | Abscesso Subfrênico ........................... 60 20 Gastrojejunostomia .............................................................................. 62 21 Piloroplastia | Gastroduodenostomia ................................................ 66 22 Vagotomia ............................................................................................. 68 23 Vagotomia, Acesso Subdiafragmático ............................................... 70 24 Hemigastrectomia, Operação de Billroth I ...................................... 74 25 Hemigastrectomia, Billroth I com Grampeador .............................. 78 26 Gastrectomia Subtotal ......................................................................... 82 27 Gastrectomia Subtotal | Omentectomia ............................................ 90 28 Gastrectomia, Operação de Polya ...................................................... 92 29 Gastrectomia, Operação de Hofmeister ............................................ 94 30 Hemigastrectomia, Billroth II com Grampeador ............................. 96 31 Gastrectomia Total ............................................................................... 98 32 Gastrectomia Total com Grampeador ............................................. 110 33 Gastrojejunostomia em Y de Roux .................................................. 114 34 Fundoplicatura ................................................................................... 118 35 Fundoplicatura Laparoscópica ......................................................... 122 36 Miotomia Esofágica Laparoscópica ................................................. 126 37 Derivação Gástrica em Y de Roux Laparoscópica ......................... 128 38 Gastrectomia Vertical (em Manga) Laparoscópica ....................... 130 39 Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica ......................................... 132 40 Esofagectomia Trans-Hiatal .............................................................. 134 41 Esofagectomia Transtorácica ............................................................ 144 42 Piloromiotomia .................................................................................. 146

parte 5: intestino delgado, cólon e reto ................................................................................... 149 43 Intussuscepção e Diverticulectomia de Meckel ............................. 150 44 Ressecção do Intestino Delgado ....................................................... 152 45 Ressecção do Intestino Delgado com Grampeador ....................... 154 46 Enterostomia com Grampeador ....................................................... 158 47 Enterostomia ....................................................................................... 160

48 Apendicectomia ................................................................................. 162 49 Apendicectomia Laparoscópica ....................................................... 166 50 Anatomia Cirúrgica do Intestino Grosso ........................................ 170 51 Ileostomia em Alça ............................................................................ 172 52 Colostomia Transversa ...................................................................... 174 53 Fechamento da Colostomia .............................................................. 176 54 Anastomose Colônica com Grampeador ........................................ 178 55 Colectomia Direita ............................................................................. 180 56 Colectomia Laparoscópica Direita ................................................... 184 57 Colectomia Esquerda com Anastomose Terminoterminal .......... 186 58 Colectomia Esquerda Laparoscópica ............................................... 190 59 Ressecção Abdominoperineal .......................................................... 194 60 Colectomia Total e Proctocolectomia Total ................................... 206 61 Ressecção Anterior do Retossigmoide | Anastomose

Terminoterminal ................................................................................ 216 62 Ressecção Anterior com Grampeador ............................................ 218 63 Ressecção Anterior do Retossigmoide | Anastomose

Lateroterminal (Baker) ...................................................................... 222 64 Anastomose Ileoanal ......................................................................... 230 65 Prolapso Retal, Correção Perineal ................................................... 236 66 Hemorroidas, Ligadura Elástica e Excisão ...................................... 242 67 Abscesso Perirretal, Fístula Anal e Fissura Anal ............................ 246 68 Excisão de Seio Pilonidal ................................................................... 252

parte 6: vesícula biliar, ducto colédoco e fígado ................................................................ 255 69 Colecistectomia Laparoscópica ........................................................ 256 70 Colecistectomia Aberta, Técnica Retrógrada ................................. 262 71 Exploração Aberta do Ducto Colédoco .......................................... 268 72 Exploração do Ducto Colédoco, Técnica Transduodenal ............. 270 73 Coledocoduodenostomia .................................................................. 272 74 Colecistectomia | Colecistectomia Parcial ...................................... 274 75 Colecistostomia .................................................................................. 276 76 Coledocojejunostomia ...................................................................... 278 77 Ressecção Local de Tumor de Klatskin ou da

Bifurcação do Ducto Hepático Comum ......................................... 280 78 Biopsia Aberta de Fígado .................................................................. 286 79 Anatomia e Ressecções do Fígado .................................................... 288 80 Ressecção Local de Tumor Hepático (Não Anatômica) ................ 290 81 Hepatectomia Direita (Segmentos V, VI, VII,

VIII ± Segmento I) ............................................................................. 292 82 Hepatectomia Esquerda (Segmentos II, III, IV ± Segmento I) .... 296 83 Hepatectomia Direita Alargada (Segmentos IV, V,

VI, VII, VIII ± Segmento I) .............................................................. 300

parte 7: pâncreas e baço ................................................... 305 84 Drenagem de Cisto ou Pseudocisto do Pâncreas ........................... 306 85 Pancreaticojejunostomia (Cirurgia de Puestow-Gillesby) ............ 312 86 Ressecção da Cauda do Pâncreas ..................................................... 324 87 Ressecção Laparoscópica da Cauda do Pâncreas

com Preservação do Baço ................................................................. 330 88 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) ....................... 332 89 Pancreatectomia Total ....................................................................... 350 90 Esplenectomia ..................................................................................... 356 91 Esplenectomia Laparoscópica .......................................................... 362 92 Preservação do Baço .......................................................................... 366

parte 8: sistema geniturinário .............................. 371 93 Panorama dos Procedimentos Ginecológicos ................................ 373 94 Histerectomia Abdominal Total ...................................................... 374

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95 Salpingectomia | Ooforectomia ........................................................ 378 96 Sistema Genital Feminino | Rotina para

Procedimentos Vaginais .................................................................... 380 97 Técnicas Diagnósticas para Lesões Cervicais |

Dilatação e Curetagem ...................................................................... 382 98 Reparo de Lesão Ureteral .................................................................. 384 99 Nefrectomia Laparoscópica em Doador ......................................... 386 100 Transplante Renal ............................................................................... 390

parte 9: hérnia .............................................................................. 395 101 Correção Laparoscópica de Hérnia Ventral .................................... 396 102 Correção de Hérnia Ventral, Componente Aberto,

Separação de Componentes .............................................................. 400 103 Correção de Hérnia Umbilical ......................................................... 404 104 Correção de Hérnia Inguinal Indireta ............................................. 406 105 Correção de Hérnia Inguinal Indireta (Shouldice) ........................ 414 106 Correção de Hérnia Inguinal Direta (McVay) ................................ 416 107 Correção de Hérnia Inguinal com Tela (Lichtenstein) .................. 418 108 Correção de Hérnia Inguinal com Tela (Rutkow e Robbins) ....... 422 109 Correção de Hérnia Femoral ............................................................ 426 110 Correção de Hérnia Femoral com Tela ........................................... 428 111 Anatomia Laparoscópica da Região Inguinal ................................. 430 112 Correção Laparoscópica de Hérnia Inguinal,

Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP) ......................................... 432 113 Correção Laparoscópica de Hérnia Inguinal, Totalmente

Extraperitoneal (TEP) ........................................................................ 434 114 Correção de Hidrocele ....................................................................... 436

parte 10: sistema endócrino ...................................... 439 115 Tireoidectomia Subtotal .................................................................... 440 116 Paratireoidectomia ............................................................................. 448 117 Suprarrenalectomia Bilateral ............................................................ 452 118 Suprarrenalectomia Laparoscópica Esquerda ................................ 456 119 Suprarrenalectomia Laparoscópica Direita .................................... 458

parte 11: cabeça e pescoço ............................................ 461 120 Traqueotomia ...................................................................................... 462 121 Traqueotomia por Técnica Percutânea Dilacional ......................... 464 122 Dissecção Radical do Pescoço .......................................................... 468

123 Diverticulectomia de Zenker ............................................................ 476 124 Parotidectomia, Lobectomia Lateral ................................................ 478

parte 12: pele, tecidos moles e mama ............... 481 125 Dissecção de Linfonodo Sentinela, Melanoma .............................. 482 126 Anatomia e Incisões da Mama ......................................................... 486 127 Mastectomia Radical Modificada ..................................................... 488 128 Dissecção de Linfonodo Sentinela, Mama ...................................... 492 129 Dissecção Axilar, Mama .................................................................... 496 130 Enxerto Cutâneo ................................................................................ 498

parte 13: procedimentos vasculares ............... 501 131 Endarterectomia de Carótida ........................................................... 502 132 Acesso Vascular, Fístula Arteriovenosa ........................................... 508 133 Acesso Venoso, Colocação de Acesso, Veia Jugular Interna ......... 510 134 Acesso Venoso, Cateter Venoso Central, Veia Subclávia .............. 512 135 Ressecção de Aneurisma da Aorta Abdominal .............................. 514 136 Derivação Aortofemoral .................................................................... 522 137 Tromboembolectomia, Artéria Mesentérica Superior .................. 526 138 Derivação Femorofemoral ................................................................ 528 139 Reconstrução Femoropoplítea ......................................................... 530 140 Derivação Arterial com Veia Safena in Situ ................................... 540 141 Tromboembolectomia Femoral ....................................................... 544 142 Implante de Filtros de Veia Cava Inferior ....................................... 546 143 Ablação Intravenosa por Laser da Veia Safena Magna

e Flebectomia Ambulatorial ............................................................. 548 144 Operações de Derivação para Hipertensão Portal ........................ 550

parte 14: membros ..................................................................... 553 145 Fasciotomia ......................................................................................... 554 146 Escarotomia ........................................................................................ 556 147 Princípios da Amputação .................................................................. 558 148 Amputação Supracondiliana ............................................................ 560 149 Incisão e Drenagem de Infecções da Mão ....................................... 564 150 Sutura de Tendão ................................................................................ 566

índice alfabético ..................................................................... 568

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técnica CirúrgicaCAPÍTULO

1

A assepsia, a hemostasia e a delicadeza com os tecidos são a base da arte do cirurgião. Todavia, nas últimas décadas passou a se enfatizar mais a busca de novos procedimentos que a obtenção de competência técnica, como era antes. Os avanços das técnicas minimamente invasivas deram ao cirurgião grande flexibilidade na escolha de técnicas operatórias. Quase todas as ope‑rações podem ser realizadas por técnica minimamente invasiva. O cirur‑gião tem de decidir qual é a melhor abordagem para cada paciente. Além disso, a aplicação da cirurgia robótica acrescentou uma nova dimensão ao arsenal cirúrgico. Ao longo de toda a evolução da cirurgia, reconheceu‑se que a causa de insucesso é a técnica imperfeita, e não o procedimento pro‑priamente dito. Por conseguinte, é essencial que cirurgiões jovens, assim como os experientes, observem a importante relação entre a arte da opera‑ção e seu subsequente sucesso. O crescente reconhecimento dessa relação deve acentuar o valor da precisão técnica.

A técnica descrita neste livro provém da escola de cirurgia inspirada por William Stewart Halsted. Essa escola, apropriadamente caracterizada como “escola para segurança na cirurgia”, surgiu antes que os cirurgiões em geral reconhecessem a grande vantagem da anestesia. Antes dos ensinamentos de Halsted, a rapidez ao operar não só se justificativa por ser necessária para a segurança do paciente, mas também era louvada como um sinal de habi‑lidade. Embora a anestesia tenha proporcionado uma oportunidade para o desenvolvimento de uma técnica cirúrgica precisa, que garantiria danos mínimos ao paciente, cirurgiões espetaculares continuaram a dar priori‑dade a procedimentos rápidos que negligenciavam o bem‑estar do paciente. Halsted foi o primeiro a demonstrar que, quando se aplicava hemostasia cuidadosa e havia delicadeza no manuseio dos tecidos, um procedimento operatório com duração de 4 ou 5 horas deixava o paciente em melhores condições que um procedimento semelhante realizado em 30 minutos, com perda de sangue e lesão tecidual decorrentes da rapidez. A proteção de cada tecido com extremo cuidado, típica de Halstead, é uma lição difícil que o cirurgião jovem tem dificuldade para aprender. O preparo pré‑operatório da pele, a colocação dos campos sobre o paciente, a escolha de instrumen‑tos e até mesmo a escolha do material de sutura são tão essenciais quanto a maneira de execução dos detalhes. A delicadeza é essencial na realização de qualquer procedimento cirúrgico.

Os jovens cirurgiões têm dificuldade para adquirir esse ponto de vista porque geralmente os professores usam tecidos mortos, fixados quimica‑mente, para ensinar anatomia, histologia e patologia. Portanto, os estudan‑tes consideram os tecidos como um material inerte que pode ser manuse‑ado sem preocupação. Eles precisam aprender que as células vivas podem ser lesadas por manuseio desnecessário ou desidratação. É essencial a revi‑são da anatomia, da patologia e das ciências básicas associadas no preparo diário de jovens cirurgiões antes que eles assumam a responsabilidade de realizar um procedimento cirúrgico de grande porte em uma pessoa viva. Com frequência, o jovem cirurgião se impressiona com a rapidez do cirur‑gião que está mais interessado em cumprir um dia de trabalho que em ensi‑nar a arte da cirurgia. Nessas condições, há pouco tempo para analisar a técnica, discutir a cicatrização da ferida, considerar os aspectos científicos básicos relacionados do procedimento cirúrgico ou criticar os resultados. As complicações da ferida se tornaram outro problema associado à inter‑venção operatória. A cicatrização da ferida é suficiente. Eritema e edema leves nas feridas e ao seu redor são considerados uma evolução natural e não uma crítica ao que ocorreu no centro cirúrgico 3 a 5 dias antes. A aber‑tura da ferida é uma calamidade, mas quantas vezes se culpa o material de sutura ou a condição do paciente? E com que frequência o cirurgião inves‑tiga onde foi exatamente o erro na técnica cirúrgica?

A análise detalhada a seguir de um procedimento cirúrgico comum, a apendicectomia, servirá para ilustrar os cuidados necessários para garan‑tir bons resultados. Antes do procedimento, o cirurgião marca o local de incisão com suas iniciais. Em seguida, o paciente é levado para a sala de cirurgia e anestesiado. A mesa precisa ser colocada no local de iluminação máxima e ajustada para apresentar o abdome e a região inguinal direita. É necessário focalizar a luz de acordo com a posição do cirurgião e dos auxi‑liares e também com o tipo e a profundidade da ferida. Esses detalhes têm de ser planejados e orientados antes da desinfecção da pele. Administra‑se um antibiótico profilático no prazo de 1 hora antes da incisão cutânea e, em casos não complicados, interrompe‑se a administração no decorrer de 24 horas após o procedimento.

A ameaça permanente de sepse demanda vigilância constante por parte do cirurgião. Os jovens cirurgiões precisam adquirir uma consciência assép‑tica e se disciplinar para seguir uma técnica meticulosa de desinfecção das mãos com fricção. O conhecimento da flora bacteriana da pele e do método

apropriado de preparo das mãos antes de entrar no centro cirúrgico, jun‑tamente com a adesão sistemática a uma rotina metódica de desinfecção por fricção, são parte da arte da cirurgia tanto quanto outras facetas que asseguram a cicatrização apropriada das feridas. Um corte, queimadura ou foliculite na mão do cirurgião é tão perigoso quanto a escoriação infectada no sítio cirúrgico.

O preparo pré‑operatório da pele está relacionado principalmente com a limpeza mecânica. É importante cortar os pelos cutâneos do paciente ime‑diatamente antes da operação; de preferência, isso deve ser feito na sala de cirurgia após a anestesia. Essa técnica elimina o desconforto para o paciente, relaxa o sítio cirúrgico e é segura do ponto de vista bacteriológico. O tempo decorrido entre a remoção dos pelos e a incisão deve ser o menor possível para impedir a contaminação do sítio pelo novo crescimento de microrga‑nismos ou a possibilidade de um corte ou escoriação que constituam uma fonte de infecção. A pele é tensionada para que a superfície se mantenha uniforme e lisa durante a tricotomia com aparelhos elétricos descartáveis. O uso de lâminas cortantes para remover os pelos é desaconselhado.

Obviamente, é inútil a desinfecção da pele por escovação na noite ante‑rior à operação e enviar o paciente ao centro cirúrgico com o local da inci‑são coberto com compressa estéril. Entretanto, alguns cirurgiões preferem realizar um preparo preliminar no caso de operações eletivas das articula‑ções, mãos, pés e parede abdominal. Em outros tempos, isso consistiria em escovação da pele com um agente de limpeza várias vezes ao dia, durante 2 ou 3 dias antes da operação. Hoje o paciente pode ser instruído a tomar um banho de chuveiro com um produto de limpeza especial, de preferência gli‑conato de clorexidina, na noite anterior e no dia da cirurgia. Prescrevem‑se antibióticos intravenosos a serem administrados no período de 1 hora antes da incisão planejada.

No centro cirúrgico, após posicionar corretamente o paciente, ajustar os focos e alcançar o plano adequado de anestesia, inicia‑se o preparo final do sítio cirúrgico. Um auxiliar calça as luvas estéreis e completa a limpeza mecânica do sítio cirúrgico com compressas embebidas na solução dese‑jada. O gliconato de clorexidina é o agente de limpeza ideal. Trata‑se pri‑meiro o local escolhido para a incisão; o restante do campo é limpo em círculos concêntricos até cobrir toda a área exposta. Em todas as formas de tinturas e alcoóis usados no preparo da pele, deve‑se tomar cuidado para evitar o surgimento de bolhas cutâneas causadas por acúmulo de soluções ao lado do paciente ou em torno de pregas cutâneas. É importante esperar a secagem completa da solução de preparo antes de colocar os campos para minimizar o risco de incêndio. Em geral, são necessários 3 minutos quando se usa gliconato de clorexidina. De maneira semelhante, não se devem ume‑decer os eletrodos do eletrocardiógrafo (ECG) nem as placas do eletrocau‑tério. Alguns cirurgiões preferem preparar a pele com uma solução iodada ou semelhante.

Para cobrir a pele, podem‑se substituir os campos tradicionais de tecido por um campo plástico estéril transparente, que dispensa as pinças nos ângulos do campo. Esse método é indicado principalmente para cobrir e isolar uma ostomia. O plástico adere à pele graças a um adesivo bacterios‑tático. Após a colocação do campo, faz‑se a incisão diretamente através do material, e o plástico se mantém no local até o fim do procedimento. Quando, por motivos estéticos, a incisão deve seguir com exatidão as linhas de clivagem da pele, o cirurgião desenha suavemente a incisão, com caneta estéril, antes de colocar o campo plástico adesivo. O acréscimo de plástico ao campo comum assegura um campo amplo que é cirurgicamente estéril, em vez de cirurgicamente limpo como se considera a pele preparada. Ao mesmo tempo, a camada de plástico evita a contaminação, caso o campo grande de tecido seja molhado ou rasgado.

As doenças malignas superficiais, como é o caso do câncer de pele, do lábio ou do pescoço, constituem um problema porque a escovação mecânica vigorosa de rotina é muito traumática e provoca irritação ou sangramento. É preferível o preparo delicado com aplicação de antisséptico. Após tricoto‑mia cuidadosa com cortador, deve‑se aplicar com cuidado uma solução ger‑micida. De maneira semelhante, o preparo da pele no paciente queimado tem de ser especial. Além da extrema sensibilidade do tecido, muitas vezes há contaminação macroscópica por terra, gordura e outros elementos. É importante a irrigação abundante das áreas queimadas com soluções isoto‑nicas enquanto se faz a limpeza mecânica com um detergente não irritante.

Lesões como esmagamentos da mão ou fraturas expostas demandam extremo cuidado, e é necessária a atenção meticulosa ao preparo da pele. O preparo apressado e insatisfatório para uma operação de emergência desse tipo pode ter consequências desastrosas. Uma escova de cerdas de náilon e um detergente são usados para fazer a limpeza completa da área durante

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4 Parte 1 Fundamentos

vários minutos. Com um aparelho elétrico, removem‑se os pelos de uma grande área em torno das bordas da ferida. É essencial a irrigação copiosa depois do preparo da pele, seguida por aplicação única de germicida. Pode‑se usar uma solução antibacteriana produtora de espuma para limpar a pele oleosa contaminada das mãos ou em torno de feridas traumáticas.

Após o preparo da pele, o posicionamento do paciente e a colocação dos campos, procede‑se então a uma PAUSA CIRÚRGICA (time out). Durante esse período, todos os médicos e a equipe têm de interromper suas ativida‑des para ouvir e confirmar as informações apresentadas, inclusive o nome do paciente, o procedimento a ser realizado com o local correto, alergias, se foram administrados antibióticos no pré‑operatório e quando estes foram administrados, como mostra o quadro 1 do Capítulo 3.

A incisão cutânea é feita com bisturi. A incisão dos tecidos profundos pode ser feita com eletrocautério em corrente mista. Alguns cirurgiões pre‑ferem o eletrocautério a ligaduras para controlar pequenos sangramentos. Se o nível de energia for muito alto, causa necrose tecidual e possível desvi‑talização de uma maior área de tecidos nos dois lados da incisão.

Não é recomendável usar fios de sutura muito grossos, qualquer que seja o tipo. Rotineiramente devem ser usados fios de seda, sintéticos ou absor‑víveis finos. Cada cirurgião tem sua preferência em relação ao fio de sutura, e novos tipos estão sempre surgindo. O fio de seda fino é mais adequado para suturas e ligaduras, pois a reação tissular é mínima, com preservação da firmeza dos nós. Ao fazer e apertar um nó de cirurgião, o fio de seda não desliza depois que se deixa de tensioná‑lo. Em seguida, o cirurgião faz um nó quadrado para fixar o fio, que é cortado perto do nó. Para fazer os nós, ele tensiona o fio entre um dedo mantido além do nó, em um plano tal que o dedo, o nó e a mão estejam em linha reta. No entanto, é necessário um longo período de prática para dar o primeiro nó e concluir o último nó sem esticar o fio. Esse detalhe técnico tem grande importância, pois é impossível fazer uma ligadura sob tensão ao manusear tecidos delicados ou ao trabalhar em planos profundos de uma ferida. Ao fazer a ligadura de vasos apreendidos com a pinça hemostática, é importante que o lado da parte prensora da pinça oposto ao vaso seja apresentado de tal maneira que se inclua a menor quantidade possível de tecido no nó. Além disso, deve‑se retirar a pinça hemostática logo depois do primeiro nó, deslizando o laço sobre tecido não desvitalizado pela pinça. Não se pode confiar em nós dados com uma só mão e nós rápidos. Cada nó é de vital importância para o êxito de uma ope‑ração que ameace a vida do paciente.

A medida que se aprofunda a ferida, a exposição é obtida por afasta‑mento. Se o procedimento for demorado, convém usar um afastador auto‑estático, pois assegura exposição constante sem cansar os auxiliares. Além disso, a não ser que a anestesia seja profunda, a movimentação constante de um afastador seguro por um auxiliar não só atrapalha o cirurgião como também estimula os nervos sensitivos. Sempre que se ajusta um afastador autoestático, é preciso avaliar com cuidado o grau de compressão tecidual, pois a compressão excessiva pode causar necrose. A dificuldade para obter exposição adequada nem sempre é uma questão de afastamento. A aneste‑sia insatisfatória, a posição errada do paciente, a iluminação imprópria, a incisão inadequada e em lugar incorreto e o uso das mãos em vez de instru‑mentos são fatores a serem considerados quando houver má visibilidade.

O manejo dos tecidos com os dedos não é tão fácil, delicado ou seguro quanto o uso de instrumentos delicados e específicos. Os instrumentos podem ser esterilizados, enquanto as luvas de borracha implicam o risco de uma perfuração por agulha ou ruptura não ser percebida e ocorrer contami‑nação. Além disso, o uso de instrumentos mantém as mãos fora da ferida, o que possibilita uma visão completa do campo, com aumento da segurança.

Depois do afastamento delicado da pele e do tecido subcutâneo para evi‑tar arrancamento, faz‑se a incisão da fáscia com bisturi no mesmo sentido de suas fibras; é preciso evitar a irregularidade das bordas para promover reaproximação exata. As fibras musculares subjacentes podem ser afastadas longitudinalmente com o cabo do bisturi ou eletrocautério, dependendo do tipo de incisão. Os vasos sanguíneos podem ser seccionados entre as pin‑ças hemostáticas e ligados. Após a hemostasia, usam‑se compressas de gaze úmidas para proteger o músculo de traumatismo e contaminação. Agora se podem colocar os afastadores e ver o peritonio.

Com o auxílio de pinça dentada ou hemostática, o cirurgião apreende e eleva o peritonio. O auxiliar segura o peritonio no ponto mais elevado, enquanto o cirurgião o libera. Essa manobra é repetida até que o cirurgião tenha certeza de que a pinça segura apenas o peritonio, sem tecido intra‑ab‑dominal. Faz‑se, com o bisturi, uma pequena incisão entre as pinças. Essa abertura é ampliada com tesoura, inserindo‑se sua extremidade inferior sob o peritonio por 1 cm e levantando‑se o peritonio sobre a lâmina antes

de cortar. Se o omento não se desprender do peritonio, pode‑se colocar a extremidade de uma compressa úmida sobre ele para protegê‑lo da tesoura. A incisão deve ter o mesmo comprimento da incisão muscular, uma vez que o peritonio se distende facilmente com o afastamento, e o fechamento é facilitado se for possível ver bem toda a abertura. Concluída a incisão do peritonio, podem‑se colocar os afastadores para garantir a visão ideal do conteúdo abdominal. O tecido adiposo subcutâneo deve ser protegido con‑tra possível contaminação por compressas estéreis ou um protetor plástico para ferida. Se o apêndice ou ceco não estiverem imediatamente visíveis, a ferida pode ser explorada com os afastadores até localizar essas estruturas.

Embora seja costume de alguns isolar o intestino delgado da região do ceco com várias compressas úmidas, estamos convencidos de que, quanto menos material se introduzir na cavidade peritoneal, melhor. Até mesmo as compressas úmidas de gaze lesam as células superficiais delicadas, que posteriormente constituem um ponto de possível aderência a outras regiões e também uma barreira menor contra as bactérias. O apêndice é levado até a ferida e seu suprimento sanguíneo é analisado, a abordagem estratégica na cirurgia é sempre o controle do suprimento sanguíneo. Os vasos sanguí‑neos situados no mesentério são mais elásticos que o tecido de sustentação e tendem a se retrair; portanto, na ligadura desses vasos, é melhor transfixar o mesentério com uma agulha curva, evitando a lesão vascular. O vaso pode ser seccionado com segurança entre nós firmes, eliminando‑se o risco de que deslize e saia da pinça durante a ligadura. Retira‑se o apêndice pela téc‑nica descrita no Capítulo 48, e o ceco é recolocado na cavidade abdominal. O fechamento se inicia pela procura de compressas, agulhas e instrumentos até que se faça a contagem correta do material utilizado. A reaproximação do peritonio é feita por sutura contínua com fio absorvível.

Com o peritonio fechado, os músculos se aproximam naturalmente, a menos que a separação tenha sido muito grande. A fáscia sobre os músculos é cuidadosamente reaproximada com pontos interrompidos e os músculos voltam à posição de maneira natural. Outra possibilidade, como preferem alguns cirurgiões, é aproximar o peritonio, os músculos e a fáscia por sutura interrompida em plano único.

A coaptação do tecido subcutâneo é essencial para obter um resultado estético satisfatório. A boa aproximação dos tecidos subcutâneos possibilita a retirada precoce dos pontos da pele e, portanto, evita a formação de uma cicatriz larga. A sutura subcutânea é feita com uma agulha curva, incluindo porções grandes através da fáscia de Scarpa, de modo que a ferida se eleve e as bordas cutâneas sejam quase reaproximadas. Os fios devem estar loca‑lizados de maneira a obter exatidão na reaproximação longitudinal e trans‑versal. É fácil evitar a superposição ou o afastamento da pele nas extremida‑des tendo cuidado ao suturar o tecido subcutâneo.

As bordas da pele são unidas por sutura interrompida, sutura subcutânea ou grampos metálicos. Se os tecidos subcutâneos forem suturados correta‑mente, é possível retirar os pontos ou grampos da pele por volta do quinto dia de pós‑operatório. Depois, o apoio adicional para minimizar a separa‑ção da pele pode ser propiciado por várias tiras de fita adesiva. O resultado final é uma linha branca e fina, como cicatriz final, e não uma aparência de “trilho de trem”, que pode ocorrer quando os pontos ou grampos perma‑necem na pele por muito tempo. Para minimizar essa cicatriz indesejável e diminuir a apreensão com a retirada dos pontos, muitos cirurgiões apro‑ximam a incisão com alguns pontos subcutâneos, com fio absorvível, que serão reforçados com tiras de esparadrapo microporoso.

Por fim, colocam‑se curativo e apoio apropriados para a ferida. Se hou‑ver fechamento por primeira intenção e o procedimento tiver sido “limpo”, a ferida deve ser coberta durante pelo menos 48 horas para que não haja contaminação externa. Para isso pode‑se usar um curativo com gaze seca.

O momento e o método de retirada dos pontos da pele são importantes.A ausência de tensão na sutura cutânea e sua retirada precoce, em torno

do terceiro ao quinto dia, evitam cicatrização em padrão hachurado. Em outras partes do corpo, como a face e o pescoço, os pontos podem ser retira‑dos em 48 horas se a aproximação tiver sido satisfatória. Quando se utilizam suturas de retenção, o tempo de permanência depende totalmente da causa de sua utilização; em pacientes idosos, caquéticos, com tosse cronica ou sob efeito de radioterapia, essas suturas podem ser necessárias por até 10 a 12 dias. Podem‑se usar vários dispositivos de proteção (amortecedores) sobre os quais essas suturas de tensão podem ser amarradas para evitar que o fio corte a pele.

O método de retirada dos pontos é importante e idealizado para evitar a contaminação de uma ferida limpa por bactérias da pele. Após limpeza com álcool, o cirurgião pinça a extremidade solta do fio, suspende o nó e afasta‑o da pele puxando um pouco o fio que estava sob a epiderme, corta o fio na

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8 Parte 1 Fundamentos

tempo, reduz a possibilidade de transtornos mentais graves que podem ocorrer após anestesia geral. A indução e a manutenção da anestesia podem ser mais suaves com um bom preparo pré‑operatório das vias respiratórias. Isso se inicia pela interrupção do tabagismo antes da internação e continua com a assistência pulmonar vigorosa que pode incluir aerossolterapia com pressão positiva e broncodilatadores. Uma anamnese cardiológica deta‑lhada na avaliação pré‑operatória detecta os pacientes com insuficiência cardíaca limítrofe, insuficiência coronariana ou doença valvar, que necessi‑tam de farmacoterapia especializada e monitoramento.

ANESTESICOS Em vista da ansiedade da maioria dos pacientes no período pré‑operatório, é frequente a administração de um ansiolítico na área de espera pré‑operatória. Uma vez sobre a mesa de operação, o paciente é pré‑oxigenado antes da indução rápida e suave com um hipnótico e narcó‑tico intravenoso.

A indução de anestesia geral completa demanda controle das vias respi‑ratórias, com máscara laríngea (ML) ou tubo endotraqueal, cuja inserção exige paralisia muscular transitória.

Os relaxantes musculares, tais como succinilcolina ou bloqueadores neu‑romusculares não despolarizantes, devem ser usados para as operações que demandam relaxamento muscular se esse não for propiciado pelo anesté‑sico. Com o uso desses medicamentos, pode‑se obter um relaxamento mus‑cular suficiente em um plano anestésico mais superficial, assim reduzindo a depressão miocárdica e circulatória periférica observada nos planos mais profundos da anestesia. Além disso, há recuperação mais rápida dos refle‑xos protetores, como a tosse, se forem mantidos planos de anestesia mais superficiais. Por fim, porém, é importante observar que os antibióticos ami‑noglicosídeos podem interagir com medicamentos curariformes de modo a prolongar seu efeito e promover respiração espontânea insatisfatória na sala de recuperação e prolongamento do suporte respiratório.

Quando se ultrapassam as doses máximas seguras de anestésicos locais, aumenta a incidência de reações tóxicas. Essas reações, que estão relacio‑nadas com a concentração sanguínea do anestésico local, podem ser clas‑sificadas como estimulação do sistema nervoso central (i. e., nervosismo, sudorese e convulsões) ou como depressão do sistema nervoso central (i. e., sonolência e coma). Os dois tipos de reação podem causar colapso circulatório e insuficiência respiratória. O equipamento de reanimação, que consiste em oxigênio sob pressão positiva, soluções intravenosas, vaso‑pressores e barbitúricos intravenosos, deve estar em local de fácil acesso durante todos os procedimentos cirúrgicos de grande porte com uso de grande quantidade de anestésicos locais. A intensidade da anestesia pro‑duzida pelos anestésicos locais depende de sua concentração e do tamanho do nervo. A medida que aumenta o tamanho do nervo a ser anestesiado, maior é a concentração de anestésico usada. Como a dose máxima segura de lidocaína é de 300 mg, é prudente usar lidocaína a 0,5% quando houver necessidade de grande volume.

A duração da anestesia pode ser prolongada pelo acréscimo de epine‑frina à solução anestésica local. Embora isso prolongue o efeito anestésico e reduza a incidência de reações tóxicas, o uso de epinefrina não deixa de representar um risco. Sua concentração não deve ultrapassar 1:100.000, ou seja, 1 ml de solução a 1:1.000 em 100 ml de anestésico local. Após o término do procedimento cirúrgico e o desaparecimento do efeito vaso‑constritor da epinefrina, pode ocorrer sangramento na ferida se não houver atenção rigorosa à hemostasia. Se o anestésico for injetado nos dedos, não se deve acrescentar epinefrina em virtude da possibilidade de gangrena por espasmo oclusivo dessas artérias terminais, que carecem de colaterais. A epinefrina também é contraindicada em caso de hipertensão, arterioscle‑rose e doença coronariana ou miocárdica.

Em qualquer clínica cirúrgica, há ocasiões em que o anestesiologista deve contraindicar a administração da anestesia ou mesmo adiá‑la. É necessá‑rio refletir seriamente antes de iniciar a anestesia em casos de insuficiência pulmonar grave; operação eletiva em paciente com infarto do miocárdio menos de 6 meses antes; anemia inexplicável grave; choque não tratado satis‑fatoriamente; uso recente ou atual de alguns fármacos como inibidores da monoamina oxidase (MAO) e certos antidepressivos tricíclicos que podem comprometer a segurança anestésica; e, por fim, em qualquer caso em que o anestesiologista acredite que não será possível o manejo das vias respiratórias do paciente, como na angina de Ludwig, ou quando houver grandes massas na faringe, no pescoço ou no mediastino, que comprimam a traqueia.

MORBIDADE E MORTALIDADE CARDIACAS A interrupção da ativi‑dade cardíaca efetiva pode ocorrer a qualquer momento durante uma anestesia ou procedimento cirúrgico realizado sob anestesia local ou geral.

Muitos fatores etiológicos foram citados como causadores de disfunção car‑díaca; no entanto, a hipoxia aguda ou prolongada é, sem dúvida, a causa mais comum. Em alguns casos, a doença cardiovascular não diagnosti‑cada, como estenose aórtica grave ou infarto do miocárdio, foi a causa de parada cardíaca. Muitas complicações cardíacas súbitas estão relacionadas com a técnica anestésica e, com frequência, são precedidas por sinais de alerta muito antes que realmente ocorra a catástrofe. Os fatores anestésicos comuns são superdosagem de anestésicos, tanto pela quantidade total do fármaco quanto pela velocidade da administração; obstrução respiratória parcial prolongada ou não reconhecida; reposição sanguínea insuficiente com atraso no tratamento da hipotensão; aspiração do conteúdo gástrico e incapacidade de manter vigilância constante sobre o sistema cardiovas‑cular do paciente anestesiado. Esse último fator é minimizado pelo uso do estetoscópio precordial ou intraesofágico, eletrocardiograma contínuo, CO2 corrente final e monitoramento da saturação do oxigênio.

É possível reduzir ainda mais as taxas de mortalidade e morbidade por eventos cardíacos por meio de treinamento de todos os membros da equipe cirúrgica no tratamento imediato da parada cardíaca súbita. O tratamento bem‑sucedido da parada cardíaca súbita depende do diagnóstico imediato e da pronta instituição do tratamento. O anestesiologista faz o diagnóstico preliminar ao constatar a ausência de pulso e pressão arterial, e o cirurgião confirma por palpação das artérias ou observação da ausência de sangra‑mento no campo operatório. Os protocolos de suporte de vida cardiológica avançado, elaborados pelo American College of Cardiology, proporcionam orientação razoável para a reanimação. É imprescindível iniciar de imediato a massagem cardíaca externa e desobstruir as vias respiratórias. A admi‑nistração intravenosa de epinefrina é apropriada. Caso esteja se obtendo circulação satisfatória, o pulso deve ser palpável nas artérias carótida e bra‑quial. Muitas vezes, o sangue oxigenado que circula nas artérias coronárias mediante compressão externa será suficiente para iniciar os batimentos de um coração em assistolia. Em caso de fibrilação, deve‑se proceder à desfi‑brilação, que pode ser realizada por corrente contínua, o método preferido. Se todas essas medidas de reanimação não obtiverem êxito, pode‑se consi‑derar a toracotomia com compressão cardíaca ou desfibrilação direta em centro cirúrgico com material e equipe adequados.

O tratamento de um paciente reanimado após parada cardiopulmonar é voltado para manter a ventilação e a perfusão cardiopulmonares satisfa‑tórias, evitando a lesão de órgãos específicos, como a necrose tubular renal aguda ou o edema cerebral. Para isso podem ser usados fármacos vasoati‑vos, esteroides, diuréticos ou hipotermia.

ESCOLHA DA ANESTESIA A perícia do anestesiologista é o fator mais importante na escolha da anestesia. Ele deve escolher os fármacos e mé‑todos com os quais tenha maior experiência. Os efeitos dos fármacos são modificados pela rapidez da administração, dose total, interação de vários medicamentos usados e técnica individual do anestesiologista. Esses fato‑res são muito mais importantes que os efeitos teóricos dos fármacos com base em respostas obtidas em animais. É preciso observar certas precau‑ções quando se usam anestésicos causadores de lesão hepatocelular. Essa recomendação é ainda mais importante nos pacientes aos quais se admi‑nistraram anestésicos halogenados recentemente ou com história suges‑tiva de disfunção hepática após exposição a um anestésico. Além disso, os anestésicos halogenados devem ser usados com cautela em pacientes com exposição ocupacional a toxinas hepatocelulares ou que serão submetidos a cirurgia das vias biliares.

É necessário considerar os seguintes fatores da operação proposta: local, magnitude e duração; volume esperado de perda sanguínea; e posi‑ção do paciente na mesa de operação. Em seguida, avalia‑se a capacidade do paciente de tolerar o procedimento cirúrgico e a anestesia. Os fatores importantes são idade, peso e estado geral do paciente, bem como infecção aguda, toxemia, desidratação e hipovolemia. Portanto, há uma dupla avalia‑ção: primeiro, o estado geral dos sistemas orgânicos vitais do paciente e, em segundo lugar, os riscos superpostos pela doença.

Devem‑se levar em consideração a experiência prévia e as ideias pre‑concebidas dos pacientes em relação à anestesia. Alguns temem perder a consciência, por medo de nunca acordar; outros desejam esquecer. Alguns pacientes, ou seus amigos, tiveram experiências desagradáveis com a raquianestesia e se opõem fortemente a ela. Certas pessoas são sensíveis a anestésicos locais ou tiveram um acesso prolongado de vomitos após anes‑tesia inalatória. Sempre que possível, deve‑se administrar a anestesia prefe‑rida pelo paciente. Se essa opção for contraindicada, deve‑se explicar bem o motivo e descrever o procedimento preferível para dissipar os temores do

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Capítulo 2 Anestesia 9

paciente. Caso a escolha seja a anestesia local ou raquidiana, a pré‑medica‑ção correta minimiza os transtornos psíquicos e aumenta a efetividade do anestésico.

VISITA PRE‑ANESTESICA Se possível, o anestesiologista deve visitar o paciente antes da operação e se informar sobre o quadro do paciente e a operação proposta. Deve avaliar pessoalmente o estado físico e psíquico do paciente e, nesse momento, perguntar sobre a experiência anestésica prévia e a sensibilidade a medicamentos. Ele deve questionar o paciente a respeito de medicamentos usados em casa e garantir a manutenção de medica‑mentos de administração contínua, como betabloqueadores ou insulina.

É preciso perguntar também a respeito de fármacos (como corticosteroi‑des, anti‑hipertensivos, inibidores da MAO e tranquilizantes) que possam interagir com a anestesia planejada. Se o paciente usar algum desses medi‑camentos, devem ser tomadas precauções adequadas para evitar um proce‑dimento anestésico e cirúrgico insatisfatório.

Com frequência, a medicação pré‑operatória é parte do procedimento de anestesia e sua escolha depende do anestésico a ser usado. A posolo‑gia varia com a idade, o estado físico e a condição psíquica do paciente. A pré‑medicação deve eliminar a apreensão, reduzir a taxa metabólica e aumentar o limiar de dor. Ao chegar ao centro cirúrgico, o paciente deve estar despreocupado e tranquilo.

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Laparoscopia diagnósticaCAPÍTULO

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INDICACÕES As indicacões de laparoscopia diagnostica podem ser divi‑didas em tres grandes grupos. As condicões ginecologicas incluem inferti‑lidade, endometriose, amenorreia primária, dor pelvica no sexo feminino e exclusão de apendicite em mulheres com dor pelvica. Na tentativa de fazer um diagnostico acurado ou estadiamento de cancer, pacientes com cancer gástrico, esofágico ou pancreático podem ser submetidos a laparoscopia diag‑nostica para identificar o estágio da doenca e determinar a possibilidade de resseccão ou orientar o tratamento complementar. Em pacientes com linfade‑nopatia intra‑abdominal e possibilidade de linfoma, a laparoscopia diagnos‑tica e indicada para biopsia de um linfonodo representativo com o objetivo de fazer o diagnostico. As condicões benignas representam o terceiro grupo que pode ser beneficiado pela laparoscopia diagnostica. Os pacientes (geralmente aqueles submetidos a procedimentos abdominais previos) com dor abdomi‑nal crônica e obstrucões parciais intermitentes do intestino delgado podem ser beneficiados pela laparoscopia diagnostica e adesiolise. Pacientes com sintomas sugestivos de hernia inguinal, mas sem hernia inguinal evidente ao exame fisico, podem ser beneficiados pela laparoscopia diagnostica. Essas condicões podem ser reparadas por laparoscopia. Nos pacientes com hernia inguinal unilateral, a laparoscopia pode diagnosticar uma hernia inguinal contralateral ou descartar uma hernia contralateral. As incisões laparosco‑picas causam menos dor, e o retorno às atividades normais ou ao trabalho e mais rápido quando não são realizadas manobras terapeuticas.PREPARO PRE‑OPERATORIO A condicão do paciente precisa ser otimizada antes do procedimento cirúrgico. E preciso otimizar a funcão respiratoria com abandono do tabagismo e avaliacão apropriada da funcão pulmonar se indi‑cado. E necessário conversar com o paciente antes da operacão, pois o resul‑tado da laparoscopia diagnostica pode exigir outra cirurgia e, antes da anestesia, deve‑se obter consentimento para esses outros possiveis procedimentos. Caso a finalidade da laparoscopia diagnostica seja a adesiolise apos outros procedi‑mentos abdominais, e preciso analisar o relatorio cirúrgico previo.ANESTESIA E necessária a anestesia geral com intubacão endotraqueal. Deve‑se obter o relaxamento ou a paralisia quimica do paciente com blo‑queadores neuromusculares para facilitar o relaxamento da parede abdomi‑nal e a visão com insuflacão.POSICAO O paciente e colocado em decúbito dorsal com colocacão de uma almofada para obter flexão leve dos quadris e joelhos. Essa posicão ajuda a relaxar a parede abdominal. Caso seja necessário ver a parte superior do abdome (cancer gástrico, esofágico ou pancreático), os bracos devem ser mantidos a 90°. Os monitores de video devem ser posicionados na cabeceira do leito, logo acima dos ombros do paciente, para que os cirurgiões possam ver no outro lado (figura 1). Os bracos dos pacientes submetidos a laparos‑copia da pelve devem ficar ao lado do corpo para que o cirurgião consiga ver o(s) monitor(es) de video colocado(s) aos pes do leito (figura 2).PREPARO OPERATORIO No periodo peroperatorio administram‑se antibioti‑cos ao paciente. Introduz‑se um tubo orogástrico para descompressão gástrica. Na laparoscopia pelvica, introduz‑se um cateter de Foley e usam‑se botas de com‑pressão pneumática sequencial. O preparo da pele e feito da maneira habitual.INCISAO E EXPOSICAO A colocacão tipica de um acesso (port) de 5 ou 10 mm para o videoscopio e de dois acessos operatorios de 5 mm depende da região do abdome a explorar e da preferencia do cirurgião (figuras 1 e 2). O principio geral e de triangulacão. A distancia aproximada entre os acessos deve ser de quatro dedos (6,5 a 10 cm) ou mais, e os dois acessos operatorios devem estar o mais afastados possivel. Um dos acessos operatorios deve ter 10 mm se não houver um videoscopio de 5 mm.

Primeiro, coloca‑se o acesso para o videoscopio pela tecnica aberta de Hasson ou pode‑se usar um trocarte optico apos insuflacão do abdome com agulha de Veress no acesso lateral à cavidade abdominal. Nos pacientes submetidos a exploracão abdominal superior, a canula de Hasson infraumbilical (figura 1) e apropriada, enquanto nos pacientes submetidos a exploracão pelvica ou abdominal inferior o ponto de acesso deve ser supraumbilical (figura 2). Depois de obter acesso ao abdome com seguranca e fixar o acesso com pontos de reparo, insufla‑se o espaco intraperitoneal com dioxido de carbono. O cirurgião ajusta a vazão do gás e a pressão máxima (≤ 15 mmHg). A medida que o abdome se distende, observa‑se o aumento da pressão intra‑abdominal e do volume total de gás. Faz‑se o balanco do branco e ajusta‑se o foco do videoscopio. A extremidade optica, tipicamente em angulo de 30°, e coberta com solucão antiembacamento, e o dispositivo de visualizacão e introduzido no acesso ate o abdome sob visão direta. Os quatro quadrantes do abdome são explorados visualmente (figuras 3 a 5). Observam‑se as aderencias omentais e de outros tipos à parede anterior do abdome na região a ser explorada, que devem ser desfeitas por divulsão ou disseccão cortante. A colocacão dos acessos operatorios comeca com a infiltracão cutanea com um anestesico local de acão prolongada. A agulha local pode ser introduzida perpendicularmente por toda a espessura da parede abdominal e seu local de entrada e verificado com o videoscopio. Procede‑se à incisão da pele e à dilatacão dos tecidos subcutaneos

com uma pequena pinca hemostática. A parede abdominal e transiluminada com o videoscopio para mostrar vasos regionais na musculatura abdominal. Os acessos operatorios de 5 mm são colocados em uma posicão que facilite a disseccão e a exposicão das partes superior e inferior do abdome, com observacão de sua entrada desimpedida no espaco intraperitoneal.DETALHES DA TECNICA Em pacientes submetidos a procedimentos abdominais previos ou com dor abdominal crônica e obstrucão parcial intermitente do intestino delgado, encontram‑se algumas aderencias entre o omento ou o intestino e a parede abdominal, que devem ser desfeitas. Deve‑se dar atencão à área na qual o paciente tem dor, pois as aderencias nesse local podem ser a causa da dor e devem ser totalmente desfeitas. A colocacão do paciente em posicão de Trendelenburg invertida facilita a observacão da parte superior do abdome, afastando o conteúdo abdominal do diafragma. Já a colocacão do paciente em posicão de Trendelenburg faci‑lita a disseccão e a exposicão dos orgãos pelvicos. A rotacão lateral da mesa de operacão para colocar para cima o lado esquerdo ou direito do paciente tambem possibilita que o cirurgião veja a parede abdominal lateral e áreas laterais do abdome que devem ser exploradas. Por esse motivo, o paciente deve estar preso à mesa com cintos ou um apoio para os pes para a eventual necessidade de posicão de Trendelenburg invertida com grande inclinacão. O omento e apreendido perto da parede abdominal com um instrumento rombo atraumático e tracionado com delicadeza. Com o auxilio de tesoura para laparoscopia, o cirurgião faz a incisão da juncão do omento com o peritônio da parede abdominal. Depois de cada incisão, a varredura com divulsão na mesma área libera a proxima região para disseccão cortante. O sangramento deve ser minimo. O eletrocauterio e outros sistemas de coagu‑lacão geradores de calor (dissectores ultrassônicos) devem ser usados com parcimônia e somente quando houver visão total para minimizar a chance de lesão termica do intestino. A existencia de aderencias densas e extensas ou uma enterotomia que não seja reparada com facilidade por laparosco‑pia demandam conversão em laparotomia aberta e reparo, se necessário. Durante toda essa disseccão, e preciso que o cirurgião esteja atento ao surgi‑mento de uma alca intestinal oculta nas aderencias. Tambem se pode sepa‑rar com cuidado os intestinos delgado e grosso da parede abdominal, porem com menor aplicacão de varredura e tracão para evitar uma enterotomia. A observacão de bile ou suco enterico exige que se procure a origem, que pode ser reparada por via laparoscopica ou apos conversão em laparotomia.

Concluida a adesiolise e otimizada a exposicão, explora‑se a região do abdome em questão. O cirurgião examina a superficie anterior do figado e o diafragma. E importante inspecionar o diafragma quando existe suspeita ou confirmacão do diagnostico de cancer gastrintestinal ou pancreático, pois esse e um local comum de doenca metastática. A superficie inferior do figado e exposta por elevacão do orgão com pinca romba (figura 4). A biopsia hepática pode ser realizada por laparoscopia; outra possibilidade e usar uma agulha grossa (tru‑cut) introduzida atraves da parede abdominal, sob observacão laparoscopica direta, ate o local a ser biopsiado. A melhor tecnica para biopsia de lesões diafragmáticas e usar uma pinca de biopsia ou a excisão da lesão com tesoura para laparoscopia. As amostras podem ser retiradas e enviadas para corte por congelamento ou permanente, conforme desejado.

Instrumentos atraumáticos/rombos podem ser usados para “percorrer” o intestino e observar áreas em questão (figura 5). O intestino delgado pode ser percorrido com auxilio de instrumentos atraumáticos passando o intestino apreendido de uma mão para a outra. Mais uma vez, a rotacão da mesa pode facilitar a exposicão. Pode‑se instituir o tratamento de acordo com o resultado da laparoscopia.

O paciente deve ser colocado na posicão de Trendelenburg para o exame da pelve. Isso possibilita o movimento do intestino para a parte superior do abdome e facilita a exposicão dos orgãos pelvicos (figura 6). Os ovários são expostos por elevacão do útero. A superficie peritoneal da pelve e examinada com atencão em casos de suspeita de neoplasia maligna. As biopsias de lesões suspeitas devem ser obtidas conforme a descricão anterior.

Ao termino do procedimento, o abdome e lavado com o irrigador e aspirado. Faz‑se a inspecão meticulosa à procura de locais de sangramento e de bile ou suco enterico, cuja origem deve ser identificada. Todos os acessos operatorios são removidos sob visão direta para garantir que não haja locais de sangramento na parede abdominal. A fáscia de qualquer local de insercão de acesso de 10 mm e fechada por sutura com fio 00 de absorcão tardia. Os locais de insercão de acessos de 5 mm não demandam fechamento da fáscia, apenas da pele. A pele e aproximada por sutura subcutanea com fio fino 4‑0. Aplicam‑se esparadrapos microporosos e curativos estereis secos.

CUIDADOS POS‑OPERATORIOS O tubo orogástrico e retirado antes que o paciente desperte e o cateter de Foley seja retirado, conforme a indicacão. Pode haver dor moderada durante alguns dias. A dieta avanca de acordo com a tolerancia. Dependendo dos resultados e do tratamento prestado por ocasião da laparoscopia, o paciente pode ter alta no mesmo dia ou necessi‑tar de internacão hospitalar.

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Implante de Cateter para diálise Peritoneal Ambulatorial Crônica

CAPÍTULO

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INDICACÕES Em geral, a implantacão de um cateter para diálise perito‑neal ambulatorial crônica (DPAC) e indicada, sobretudo, para pacientes com doenca renal crônica (DRC) em estágios 4 ou 5 ou com diminuicão da taxa de filtracão glomerular abaixo de 20 a 30 cm3/min. Esses pacientes já terão con‑versado com o nefrologista sobre a adequacão da diálise peritoneal ou hemo‑diálise. Em geral, a diálise peritoneal e preferida à hemodiálise para pacien‑tes com disfuncão cardiaca, proteses valvares, doenca vascular importante, disfuncão do acesso vascular para hemodiálise, dificuldade de acesso a um centro de hemodiálise e idade jovem OU compleicão pequena que dificulte o acesso vascular para hemodiálise. Os candidatos à instituicão de DPAC devem ser considerados capazes de manter tecnicas estereis apropriadas ao usarem o cateter para evitar a ocorrencia de peritonite bacteriana por conta‑minacão do cateter. As aderencias intra‑abdominais resultantes de cirurgias abdominais ou peritonite previa podem complicar a instituicão da DPAC.

PREPARO PRE‑OPERATORIO No dia da cirurgia, e necessário fazer a dosagem de eletrolitos para confirmar a ausencia de hiperpotassemia. Nos pacientes diabeticos deve‑se verificar o nivel sanguineo de glicose antes de iniciar o procedimento e tambem durante o procedimento, com correcão de hiperglicemia quando identificada. Administra‑se um antibiotico pro‑filático no periodo de uma hora antes do procedimento com o objetivo de abranger a flora cutanea. O local de saida do cateter e determinado com o paciente de pe para garantir que este consiga ve‑lo e proceder aos cuidados diariamente (isso e importante sobretudo em obesos) e para evitar a linha da cintura.

ANESTESIA A anestesia local acompanhada de sedacão e satisfatoria para a maioria dos pacientes. A anestesia geral pode ser usada para pacientes que não desejam ou não toleram a anestesia local.

POSICAO O paciente e colocado em decúbito dorsal sobre a mesa no centro cirúrgico, com os bracos estendidos a 90° em relacão à mesa, o que facilita a aproximacão dos acessos IV nos membros superiores e o acesso do cirurgião ao abdome sem a interferencia do braco ao lado do corpo do paciente.

PREPARO OPERATORIO Em primeiro lugar, o cirurgião verifica se o cate‑ter e o estilete estão disponiveis (figura 1). Todos os pelos no campo cirúr‑gico são removidos com cortadores imediatamente antes do procedimento. O abdome e preparado desde a sinfise púbica ate a metade da distancia entre o umbigo e o processo xifoide (ou ate uma região mais cefálica), e lateralmente ate a linha axilar media.

INCISAO E EXPOSICAO Faz‑se uma incisão cutanea mediana de 3 a 5 cm, geralmente infraumbilical (acesso mediano), ou paramediana (acesso paramediano), com disseccão ate a fáscia. Faz‑se uma incisão de 2 a 3 cm atraves da fáscia na linha mediana (acesso mediano, figura 2a) ou atraves das laminas anterior e posterior da bainha do músculo reto, com divisão desse músculo (acesso paramediano, figura 2b). O peritônio sob a fáscia e levantado e cria‑se um pequeno orificio, com muito cuidado para evitar a lesão de estruturas intra‑abdominais.

DETALHES DA TECNICA Uma vez criado um pequeno orificio, com tama‑nho suficiente para a insercão do cateter de DPAC, faz‑se uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvivel 4‑0 ao redor da abertura no peritônio. O estilete (figura 1) e inserido no cateter, garantindo que a extremidade com múltiplos orificios laterais esteja na cavidade abdominal. O cateter com estilete e inserido atraves da abertura peritoneal e o ideal e que o cateter seja dirigido para a pelve, para o lado direito do reto (figura 2a). E preciso ter o cuidado de limitar a forca usada ao introduzir o cateter para evitar a lesão de estruturas adjacentes. A extremidade do estilete não deve ultrapassar a extremidade do cateter para tambem minimizar a lesão das estruturas adjacentes. A irrigacão do lúmen do cateter com solucão salina antes da insercão do estilete ajuda a retirar o estilete e evita a mudanca de posicão do cateter apos o posicionamento apropriado na pelve. A sutura peritoneal em bolsa de tabaco e ajustada em torno do cateter logo abaixo do anel (cuff) de Dacron® profundo mais proximo da cavidade abdominal (figura 2b). Outra opcão, se o cateter tiver um anel ou esfera de borracha siliconada (Silastic®), e ajustar a sutura peritoneal em bolsa de tabaco logo acima deste, deixando a fixacão de Silastic® na cavidade abdominal. A fáscia e fechada com firmeza em torno do cateter com uma camada simples de sutura interrompida com fio não absorvivel no 1 logo acima do anel profundo de Dacron® (incisão fascial mediana, figuras 2a e 6) ou duas camadas de sutura com fio não absorvivel no 1 para as laminas anterior e posterior da bainha do músculo reto, fechada com firmeza abaixo e acima do anel profundo de Dacron® (figura 2b), respectivamente. Injeta‑se solucão salina no cateter e espera‑se drenar para confirmar a funcionalidade.

Cria‑se um túnel subcutaneo entre o local de insercão do cateter e a saida cutanea habitual no quadrante inferior direito com pinca hemostática longa e estreita (figura 3). Uma sutura com fio de seda grosso e apreendida com a pinca hemostática e fixada na extremidade livre proximal do cateter (figura 4), que e passada por um túnel subcutaneo ate o local de saida cutaneo, deixando o segundo anel de Dacron® (superficial) 1 a 2 cm abaixo da pele. O cateter e fixado na pele, no local de saida, por sutura com fio monofilamentar não absorvivel 3‑0 bem ajustada ao redor do cateter sem constricão do lúmen interno (figura 5). O adaptador da tampa vedante e o clampe são colocados na extremidade exteriorizada do cateter (figura 5). Vistas transversais das posicões finais dos cateteres com um e dois aneis e suas suturas de fixacão são mostradas no detalhe das figuras 2a, 2b e 6. O cateter e irrigado com solucão heparinizada (500 a 1.000 unidades/ml) para evitar a formacão de coágulos de fibrina em seu interior.

CUIDADOS POS‑OPERATORIOS O paciente recebe alta no mesmo dia do procedimento. A sutura de fixacão do cateter no local de saida cutaneo e removida 2 semanas depois do procedimento. Aguarda‑se a cicatrizacão do local cirúrgico por 2 semanas antes de usar o cateter de DPAC. O uso pre‑maturo do cateter aumenta o risco de formacão de hernia e extravasamento de dialisato em torno do cateter, o que pode precipitar a infeccão da ferida. O paciente e orientado sobre os cuidados diários do local de saida e o uso e manutencão apropriados do cateter.

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Incisão de ToracotomiaCAPÍTULO

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INDICACÕES Essa e a incisão ideal para uma grande variedade de proce‑dimentos eletivos e de emergencia. O coracão, a aorta descendente, a parte inferior do esôfago, os nervos vagos e o hiato diafragmático são bem expos‑tos atraves do lado esquerdo, enquanto as veias cavas, o pulmão direito, a porcão superior das veias hepáticas e a parte superior do esôfago são alcan‑cados pelo hemitorax direito.

A altura da incisão da parede torácica varia com a natureza do procedimento para obter exposicão ideal das porcões superior, media ou basal da cavidade torácica. Uma ou mais costelas podem ser seccionadas na parte posterior e, algumas vezes, removidas, dependendo da mobilidade da parede torácica e da exposicão necessária. Para obter exposicão ideal da porcão superior da cavidade torácica, como no fechamento de um canal arterial persistente ou na resseccão de uma coarctacão, o torax e aberto na altura da quinta costela, que pode ser seccionada na parte posterior, junto com a quarta costela, se necessário. No caso de procedimentos no diafragma e na parte inferior do esôfago, deve‑se abrir a cavidade torácica na altura da sexta ou setima costela. Caso se deseje exposicão maior, podem‑se seccionar uma ou duas costelas acima e abaixo, na altura do colo da costela.

PREPARO PRE‑OPERATORIO E preferivel iniciar a espirometria preven‑tiva no periodo pre‑operatorio para melhorar a complacencia pos‑ope‑ratoria. Os pacientes devem ser orientados a não fumar durante várias semanas antes de uma operacão eletiva. Todos os pacientes candidatos a toracotomia devem ser submetidos a provas de funcão pulmonar e gaso‑metria arterial em ar ambiente. E possivel fazer uma avaliacão complemen‑tar pela observacão da tolerancia do paciente ao subir escadas. Na prática, qualquer paciente capaz de subir tres lances de escada e capaz de tolerar uma toracotomia. Quando um paciente tem funcão pulmonar limitrofe, pode ser apropriada a reabilitacão pulmonar pre‑operatoria intensiva. Em vista da possibilidade de dificuldades tecnicas que exijam resseccão mais extensa que a planejada, e indispensável que o cirurgião esteja muito bem familiarizado com a reserva respiratoria do paciente.

ANESTESIA Antes da toracotomia, todos os pacientes devem ser avaliados por broncoscopia de fibra optica inicial com auxilio de tubo endotraqueal de lúmen único para retirada de eventuais secrecões, verificacão da anato‑mia endobrônquica e pesquisa de massas endobrônquicas. Todas as toraco‑tomias demandam experiencia em anestesia torácica e incluem a implanta‑cão de cateter peridural torácico para controle satisfatorio da dor, um acesso arterial e a capacidade de realizar ventilacão monopulmonar. Normalmente, a ventilacão monopulmonar e realizada com tubo endotraqueal de duplo lúmen apropriadamente posicionado ou com bloqueador endobrônquico. E essencial confirmar a posicão do tubo de duplo lúmen ou do bloqueador endobrônquico antes do uso com broncoscopio de fibra optica.

POSICAO O paciente e colocado em decúbito lateral com os quadris fixa‑dos à mesa por esparadrapo largo (figura 1). O membro inferior em con‑tato com a mesa e fletido no joelho, colocando‑se um travesseiro entre ele e o membro que está por cima, que e estendido. Um lencol ou cobertor enro‑lado e posto sob a axila (“coxim axilar”) para sustentar o ombro e a parte

superior do torax. O braco no lado da toracotomia e estendido para frente e para cima, colocado em um suporte sulcado acolchoado alinhado com a cabeca, o que dá acesso às veias. O braco em posicão inferior e estendido para frente e apoiado sobre um suporte perpendicular à mesa de operacão.

PREPARO OPERATORIO Limpa‑se a pele com antisseptico, e a região da incisão e protegida com campos comuns ou campos plásticos adesivos, seguidos por um grande campo esteril para a toracotomia.

INCISAO E EXPOSICAO (POSTEROLATERAL) O cirurgião coloca‑se posterior ao paciente para fazer a incisão, com o primeiro auxiliar do outro lado da mesa de frente para o cirurgião. A incisão comeca a meia distancia entre a borda medial da escápula e a coluna vertebral, desce paralelamente a essas duas estruturas por alguns centimetros e então se curva formando um S bem aberto um dedo abaixo da extremidade da escápula e, por fim, estende‑se ate o sulco inframamário ou logo abaixo deste, se necessário. Nas exposicões do quarto ou quinto espaco intercos‑tal, a extremidade medial da incisão e prolongada transversalmente na direcão do esterno. Nas aberturas mais baixas do setimo ou oitavo espaco intercostal, ou nas que incluem a transeccão das cartilagens costais para obter exposicão máxima, a extremidade medial dessa incisão curva‑se suavemente na direcão do epigástrio ou ate essa região. Em seguida, o cirurgião aprofunda a incisão diretamente atraves dos músculos latissimo do dorso e serrátil anterior (figura 2). Durante esse processo, cada mús‑culo pode ser elevado individualmente pelos dedos indicador e medio do cirurgião. Isso e realizado penetrando‑se no triangulo auscultatorio for‑mado pela borda superior do latissimo do dorso, borda inferior do mús‑culo trapezio e borda medial da escápula.

A incisão e prolongada anterior e posteriormente atraves das bordas dos músculos trapezio e romboides. Essa incisão posterior deve ser feita paralela à coluna vertebral para diminuir a possibilidade de seccão do nervo acessorio, que inerva o músculo trapezio. Os vasos com sangra‑mento são cauterizados à medida que surgem. Ao palpar o espaco alar‑gado entre a primeira e segunda costelas e a insercão do músculo escaleno posterior na primeira costela, o cirurgião pode contar ate chegar à costela adequada (figura 3). E recomendável abrir o espaco pleural logo acima da parte superior da costela para descartar a possibilidade de lesão do feixe neurovascular (figura 4). A incisão do periosteo e feita diretamente na porcão media da costela (figura 4). Elevam‑se o músculo sacrospinal e a fáscia com auxilio de um descolador de periosteo e introduz‑se um afastador nesse espaco. Um descolador de periosteo de Coryllos e desli‑zado anteriormente ao longo da metade superior da costela (figura 5). Em seguida, o descolador de periosteo de Hedblom e introduzido sob a porcão desnuda da costela e deslizado para cima ao longo da costela, reti‑rando o periosteo restante da metade superior da costela em sentido pos‑teroanterior (figura 6). Apos confirmar que o paciente está em ventila‑cão monopulmonar (i. e., não há ventilacão no lado operado), faz‑se uma pequena incisão na pleura (figura 7). O pulmão desce, o que permite prolongar a incisão ate o ponto desejado. A figura 5 mostra um corte transversal desse acesso. ContinuA

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50 Parte 3 Abdome e Tórax

INCISAO E EXPOSICAO (ANTEROLATERAL) ContinuAção Um metodo alternativo e a incisão direta no espaco intercostal. A incisão atravessa os músculos intercostais ao longo da borda superior da costela. A ligadura simples e suficiente. A disseccão e aprofundada diretamente ate abrir a pleura. A incisão da pleura e estendida anterior e posteriormente com ele‑trocauterio. Os vasos mamários internos, que se unem aos intercostais no esterno, ocupam posicão medial e profunda em relacão às cartilagens cos‑tais e não devem ser lesados durante essa incisão (figura 8). Se houver necessidade de ampliar a exposicão, pode‑se seccionar ou ressecar uma cos‑tela. O periosteo ao longo da borda inferior da costela e retirado para isolar o feixe neurovascular, que e apreendido entre pincas em angulo reto, ligado e seccionado. A costela e seccionada na altura da cartilagem costal do colo com o auxilio de um costotomo (figura 9). Um afastador autoestático e inserido (figura 10) e aberto gradativamente.

FECHAMENTO O fechamento de incisão de toracotomia requer estabili‑zacão do torax em toda a extensão da incisão. Fazem‑se suturas circulares com fio absorvivel no 1 que podem ser amarradas com ou sem a ajuda de um aproximador de costelas (figura 11a). No caso de seccão ou fratura de costelas durante o afastamento, a sutura deve englobar as duas costelas e imobilizar todos os fragmentos costais (figura 11b). A hemostasia com‑plementar e a estabilizacão da costela seccionada são realizadas por sutura atraves do músculo sacrospinal, que e fixada ao colo da costela seccionada e à costela acima (figura 11c). Os músculos torácicos são aproximados por sutura continua ou interrompida com fio absorvivel, como mostra a figura 12. E preciso ter o cuidado de aproximar cada plano separadamente – ou seja, os músculos romboide e serrátil anterior acima do trapezio e do latissimo do dorso. A sutura subcutanea com fio não absorvivel 3‑0 impede a deiscencia da incisão quando se retirarem os grampos cutaneos dentro de 7 ou 8 dias.

Deve‑se instituir drenagem pleural pos‑operatoria em todos os pacientes submetidos a toracotomia. O dreno torácico usado deve ter tamanho satisfatorio, e qualquer calibre abaixo do 32 French será obstruido por coágulos sanguineos. Muitas vezes e vantajoso o uso de dois drenos no pos‑operatorio – um sobre o músculo diafragma no sulco paravertebral posterior e o outro na parte anterior. O dreno posterolateral e exteriorizado por incisões cutaneas na posicão posterolateral mais baixa possivel (figura 12). Os drenos devem ser instituidos antes do fechamento da toracotomia e de preferencia em posicão anterior à linha axilar media para propiciar conforto ao paciente e facilitar a drenagem. Podem‑se usar pontos cutaneos

únicos com fio não absorvivel sem no, atraves das incisões antes da insercão do dreno para ajudar no fechamento quando o dreno for retirado. Ao colocar o dreno, o cirurgião primeiro pinca as bordas inferiores seccionadas dos músculos latissimo do dorso e serrátil anterior, e o auxiliar as afasta superiormente. O cirurgião confecciona um túnel atraves da parede torácica com pincas de Kelly, pinca o dreno e o conduz atraves da parede. O dreno tem dois objetivos principais: remover o ar que sai da lesão no parenquima pulmonar e remover sangue ou soro. Em geral, os drenos são acoplados a selo d’água com ou sem sutura enquanto houver drenagem do espaco pleural ou persistencia de extravasamento de ar (figura 13). No caso de extravasamento excessivo de ar, outro dreno e colocado no segundo ou terceiro espaco intercostal anteriormente, na altura da linha hemiclavicular (figura 13). Um dreno menor de borracha siliconada (Silastic®) e suficiente e será o último a ser retirado. Os drenos possibilitam a expansão pulmonar com aproximacão das superficies pleurais e, portanto, impedem a atelectasia pos‑operatoria e o acúmulo de liquido com infeccão. Os drenos geralmente são aclopados a sistema de drenagem subaquático com ou sem aspiracão negativa (figura 14).

CUIDADOS POS‑OPERATORIOS A colocacão pre‑operatoria de um cate‑ter torácico peridural deve ajudar no controle pos‑operatorio da dor. Caso não seja possivel inserir um cateter peridural por causa de distúrbios da coagulacão ou preferencia do anestesiologista, podem‑se usar bloqueios intercostais acima e abaixo da incisão com anestesico local de acão prolon‑gada ao final da operacão. Os bloqueios intercostais combinados ao uso de dispositivo de analgesia controlada pelo paciente propiciam controle satis‑fatorio da dor.

Deve‑se incentivar o paciente a tossir vigorosamente e a usar espirometria de incentivo. Para ajudá‑lo a tossir deve‑se sustentar o lado operado com um travesseiro. A mudanca frequente de posicão deve ser encorajada. A deambulacão deve ser precoce, com incentivo à prática ativa de exercicios.

Em geral, os drenos torácicos são retirados depois de cumprir seus obje‑tivos, o que e evidenciado por murmúrio vesicular normal no lado operado e radiografias que mostram expansão completa do pulmão e ausencia de acúmulo de ar e liquido. Isso costuma ocorrer no segundo ou terceiro dia de pos‑operatorio. A persistencia de extravasamento de ar pode indicar posi‑cão inadequada do cateter, extravasamento em torno da entrada do dreno ou grande extravasamento brônquico de ar. Nessas circunstancias, e reco‑mendável proceder à broncoscopia precoce e solicitar exames de imagem como radiografias simples ou tomografia computadorizada.

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Capítulo 15 Incisão de Toracotomia 51

Pulmão

Costela Incisão

M. intercostal

Método alternativo

Borda seccionada do M. intercostal

Feixe neurovascular

Feixe neurovascular dividido

Colo da costela

Pulmão

Escápula

CostelaAfastador autoestático

Fechamento da toracotomia

Aproximador de costela

M. intercostal

Para a costela seccionada

M. sacrospinalC

BASutura através do músculo e em torno da costela abaixo

Sutura cutânea

Fechamento do M. latíssimo do dorso

M. serrátil anterior

Suturas de fechamento

Dreno posterolateral posicionado

Segundo espaço intercostal

Dreno anterior (ar)

Para o selo d’água

Fechamento

Dreno posterolateral

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zollinger atlas de cirurgia - grupo gen

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