Cirurgia da Unha

Bertrand Richert, MD, PhDClinical ProfessorUniversity of Liègeand Consultant DermatologistUniversité Libre de Bruxelles, Belgium

Nilton Di Chiacchio, MD, PhDHead of Dermatology ClinicHospital do Servidor Público Municipal de São PauloBrasil

Eckart Haneke, MD, PhDDepartment of DermatologyUniversity of Berne, SwitzerlandDermatology Practice Dermaticum, Freiburg, GermanyCentro de Dermatologia Epidermis, Porto, Portugal, andDepartment of Dermatology, Academic Hospital,University of Ghent, Belgium

Supervisão da Tradução

Nilton Di Chiacchio, MD, PhD

Cirurgia da Unha ISBN 978-85-8053-037-7Copyright © 2012 by Di Livros Editora Ltda.

Rua Dr. Satamini, 55 – TijucaRio de Janeiro – RJ/BrasilCEP 20270-232Telefax: (21) 2254-0335dilivros@dilivros.com.brwww.dilivros.com.br

Edição original:Nail Surgery ISBN-13: 978-041547233-3 Authorized translation from English language edition published by Informa Healthecare, part of Informa plc.Nail Surgery edited by Bertrand Richert, Nilton Di Chiacchio and Eckart HanekeCopyright © 2010 by Informa HealthcareAll Rights Reserved

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

NotaA medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modifi cações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verifi car as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fi m de confi rmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profi ssional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as fi nalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, auto-rizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.

A Editora

Tradução:

EDVANE SILVATradutora, SP

WALTER R. LOUREIROMédico-Assistente Voluntário daClínica de Dermatologia do HSPM–SP

Supervisão da Tradução:

NILTON DI CHIACCHIOMestre e Doutor em Dermatologia pela FMUSPMédico-Chefe da Clínica de Dermatologia do HSPM–SP

Editoração Eletrônica: CLR BalieiroImpresso no Brasil – Printed in Brazil

Este livro é uma homenagem ao Dr. Robert Baran, que assumiuo papel de pai e mentor para mim e a quem a dermatologia deve uma nova disciplina: onicologia.

Também, em reconhecimento à minha mãe por seu constante e incondicional apoio e amor ao longo dos anos.

Agradeço a Josette, por sua frutífera e constante colaboraçãoe sua profunda amizade.

A Dionyssios, por sua paciência e compreensão.

Bertrand Richert

Este livro é dedicado à minha adorada esposa e melhor amiga Rosely, à minha fi lha Ana Carolina e a meu fi lho Nilton, cujo amor, paciência e compreensão têm sido minha força e fonte de inspiração.

Vocês todos têm sido o estímulo do meu trabalho. Isto não poderia ter sido alcançado sem o seu encorajamento e apoio durante estes meses intermináveis.

Nilton Di Chiacchio

Dedico este trabalho à minha amada esposa Elisabeth, que continuamente me ajudou e apoiou, e à memória de meu pai,meu primeiro professor de dermatologia.

Eckart Haneke

Prefácio

Por mais de 20 anos, nós três realizamos cirurgias ungueais diariamente. Pen-samos que a concepção de um livro tutorial com uma abordagem passo a passo seria de grande valia tanto para cirurgiões dermatologistas iniciantes quanto experientes repelidos por este tipo de procedimentos.

Organizamos este livro de acordo com o local do procedimento cirúrgico, não da patologia. Desta maneira, o leitor encontrará cirurgia do leito ungue-al, da matriz, da prega ungueal proximal, etc.

Os primeiros capítulos, cruciais antes de qualquer leitura adicional, são dedicados à anatomia do aparelho ungueal, procedimentos anestésicos e ins-trumentação específi ca. Um capítulo inteiro abrange todos os pré-requisi-tos antes da cirurgia, tais como a consulta pré-operatória, a preparação do campo cirúrgico, os curativos, o controle da dor pós-operatória, etc.

Cada capítulo é organizado da mesma maneira, seguindo o mesmo esque-ma: uma breve visão geral do tópico envolvido, a instrumentação específi ca, o mais adequado tipo de anestesia, o procedimento em si – passo a passo – com ilustrações correspondentes (macrofotografi as de alta resolução e dese-nhos esquemáticos) e, depois, o tratamento da dor pós-operatória, cuidados pós-operatórios, complicações potenciais e seu manejo. Cada procedimento é classifi cado em três graus de acordo com a difi culdade do procedimento cirúrgico. A mesma classifi cação é aplicada para a dor pós-operatória.

Este livro é direcionado para desmistifi car e desfazer os medos e inibi-ções do médico e do cirurgião dermatologista em relação aos procedimentos cirúrgicos do aparelho ungueal.

São Paulo, junho de 2009, eAtenas, junho de 2010

Sumário

(Procedimentos Cirúrgicos em itálico)

Prefácio ................................................................................................................ vii

1. Cirurgia Anatômica do Aparelho Ungueal ............................................ 1Eckart Haneke

Anatomia básica ............................................................................................ 1 Anatomia avançada ...................................................................................... 4 Anatomia microscópica ............................................................................... 7

2. Instrumentação .......................................................................................... 11Bertrand Richert

Equipamento básico .....................................................................................11 Equipamentos avançados .............................................................................14

3. Considerações Gerais .................................................................................16Bertrand Richert

Avaliação pré-operatória e preparação do paciente .................................16 Suspensão dos tratamentos sistêmicos .......................................................17 Desinfecção dos campos cirúrgicos ............................................................18 Curativos ........................................................................................................18 Manejo da dor pós-operatória ....................................................................19 Remoção e substituição do curativo ...........................................................21 Parestesia pós-operatória .............................................................................21

4. Anestesia do Aparelho Ungueal ...............................................................24Bertrand Richert

Agentes anestésicos .......................................................................................24 Materiais .........................................................................................................25 Procedimentos ...............................................................................................25

Bloqueio digital proximal .......................................................................25 Bloqueio digital distal (bloqueio alar) ...................................................26 Bloqueio matricial ...................................................................................27 Bloqueio transtecal ..................................................................................27 Bloqueio hiponiquial ...............................................................................28

Dicas ...............................................................................................................28 Reduzindo a dor da picada da agulha ..................................................28 Reduzindo a dor da infusão do anestésico ............................................28

Complicações e manejo ...............................................................................29

5. Cirurgia da Lâmina Ungueal ....................................................................31Bertrand Richert

Biópsia da placa ungueal ..............................................................................31 Avulsão da placa ungueal .............................................................................31

Avulsão ungueal total: Abordagem distal............................................32 Avulsão ungueal total: Abordagem proximal .....................................34 Avulsão ungueal total com recolocação de placa ...............................36

Avulsão em alçapão (trap door) ......................................................36 Avulsão ungueal curvada .................................................................37

Avulsão ungueal parcial .........................................................................38 Avulsão ungueal parcial com recolocação de placa ...........................39

Proximal ............................................................................................39 Longitudinal ......................................................................................40

6. Cirurgia da Dobra Ungueal Proximal ....................................................42Eckart Haneke, Bertrand Richert e Nilton Di Chiacchio

Paroníquia aguda ..........................................................................................42 Paroníquia crônica ........................................................................................43 Excisão em crescente ....................................................................................46 Retalho eponiquial ........................................................................................47 Fibroqueratoma adquirido ..........................................................................49 Tumor da DUP ..............................................................................................50

7. Cirurgia do Leito Ungueal ........................................................................55Bertrand Richert, Eckart Haneke e Nilton Di Chiacchio

Biópsia do leito ungueal ...............................................................................55 Tumores do leito ungueal ............................................................................59

Eritroníquia longitudinal. ......................................................................59 Granuloma piogênico ............................................................................62 Queratoacantoma ...................................................................................64 Fibroma/Fibroqueratoma ......................................................................66 Fibromixoma acral superfi cial ..............................................................69 Tumor glômico .......................................................................................70 Doença de Bowen ...................................................................................72 Heloma–Onicoclavus .............................................................................74

Paquioníquia congênita. ...............................................................................75 Extensão do leito ungueal para grandes defeitos ......................................76 Cicatrização por segunda intenção para grandes defeitos ......................78 Enxerto do leito ungueal ..............................................................................80

8. Cirurgia das Dobras Laterais ....................................................................85Bertrand Richert

Dobras hipertrófi cas .....................................................................................85 Unha encravada com hipertrofi a de paredes laterais ...............................87

Procedimento de Vandenbo ....................................................................87

Super U .....................................................................................................88 Procedimento de Nöel .............................................................................88 Procedimento de Howard-Dubois ..........................................................89

Corno do sulco lateral ..................................................................................90 Fibroqueratoma .............................................................................................91 Doença de Bowen, carcinoma epidermoide e carcinoma de células

escamosas .......................................................................................................92 Cisto de implantação ....................................................................................95

9. Cirurgia da Dobra Distal ..........................................................................97Bertrand Richert

Encravamento distal .....................................................................................97 Procedimento de Howard-Dubois ..........................................................98 Procedimento de shaving ........................................................................99

Tumores da dobra distal .............................................................................100

10. Cirurgia da Matriz ....................................................................................103Nilton Di Chiacchio, Bertrand Richert e Eckart Haneke

Matricectomia parcial ................................................................................103 Estreitamento da matriz ......................................................................103

Com cirurgia ...................................................................................103 Com quimiocauterização ...............................................................106 Com laser .........................................................................................108 Com radiocirurgia ..........................................................................109

Remoção de espícula ............................................................................110 Encurtamento da matriz ......................................................................112

Matricectomia total ....................................................................................112 Transplante de matriz .................................................................................115 Tumores da matriz ......................................................................................118

Onicomatricoma...................................................................................118 Fibroqueratoma intraungueal .............................................................120 Tumor glômico submatricial ...............................................................121 Pseudocisto mixoide submatricial......................................................122 Excisão da melanoníquia longitudinal ..............................................124

Excisão com punch .........................................................................124 Com excisão elíptica .......................................................................126 Com excisão em crescente ..............................................................128 Com excisão tangencial ..................................................................129

11. Cirurgia da Unidade Ungueal Inteira ...................................................133Eckart Haneke, Bertrand Richert e Nilton Di Chiacchio

Biópsia lateral longitudinal ........................................................................133 Retalho ungueodérmico para desalinhamento congênito do hálux ....135 Remoção de toda a unidade ungueal .......................................................137

Fechamento com cicatrização por segunda intenção .........................139

Fechamento com enxerto ......................................................................140 Fechamento por enxerto dérmico reverso ...........................................143 Retalho de dedos cruzados ...................................................................144

12. Cirurgia da Falange Óssea ......................................................................149Eckart Haneke, Nilton Di Chiacchio e Bertrand Richert

Exostose e osteocondroma ........................................................................149 Condroma ....................................................................................................152 Encondroma ................................................................................................153 Cisto de inclusão .........................................................................................155 Osteoma osteoide ........................................................................................155 Unha em pinça ............................................................................................157

Ressecção seletiva do corno da matriz .................................................159 Ressecção da ponta do corno da matriz mais plastia do

leito ungueal ...........................................................................................159

13. Cirurgia da Articulação da Falange Distal ..........................................165Bertrand Richert

Cisto mixoide (ganglion) ...........................................................................165

14. Trauma Agudo da Unidade Ungueal ....................................................171Eckart Haneke e Bertrand Richert

Hematoma subungueal ..............................................................................171 Outras lesões lacerantes e por esmagamento do aparelho ungueal .....173

15. Cirurgia Estética Para Anormalidades Ungueais Congênitas .........177Bertrand Richert

Desalinhamento da unha do hálux ...........................................................177 Unhas trapezoidais......................................................................................177 Unhas em raquete .......................................................................................178 Implantação vertical do quinto dedo do pé .............................................180 Duplicação da unha do quinto dedo (dedinho duplo) ..........................181

Índice Remissivo ..............................................................................................183

1

1 Anatomia Cirúrgica do Aparelho UnguealEckart Haneke

ANATOMIA BÁSICAO aparelho ungueal é parte integrante de um dos órgãos mais importantes, a ponta do dedo. Ela forma uma uni-dade funcional com a polpa digital, que é extremamente inervada e serve como a ferramenta tátil mais importan-te, com o osso da falange terminal, que dá suporte à pol-pa e carrega a unha, com a articulação interfalangeana distal com seus tendões e ligamentos, e com todos os nervos, especialmente os sensoriais e receptores, e vasos sanguíneos que irrigam a falange distal. Na verdade, praticamente todos os tecidos ectodérmicos e mesodér-micos podem ser encontrados no aparelho ungueal: pele, tecido conjuntivo, osso, articulações, membrana sinovial, ligamentos, bainha dos tendões, artérias, veias, vasos linfáticos, células glômicas, nervos, terminações nervosas, gordura, etc. Eles são interrelacionados em uma forma única (1). Um profundo conhecimento da anatomia do aparelho ungueal e da falange distal é pré--requisito para a cirurgia de unha.

A unidade ungueal consiste em três diferentes estru-turas epiteliais (1- 4):

• Matriz com placa ungueal sendo seu produto.• Leito ungueal que prende com fi rmeza a placa no te-

cido conjuntivo subjacente e osso.• Paroníquio que funciona como uma moldura para a

placa ungueal.

A articulação distal e o osso também são parte do apare-lho ungueal.

MatrizA matriz ungueal é a parte germinativa da unha. É a única responsável pela produção da lâmina ungueal, que é comumente chamada de “a unha”. A matriz situa--se no aspecto dorsal proximal da falange distal e ime-diatamente distal à articulação interfalangeana. É cober-ta na sua maior parte pela dobra ungueal proximal (DUP). Em uma vista dorsal, é uma banda com margens paralelas que são convexas distalmente; desta maneira, seus cantos laterais são mais proximais do que o centro. Isto é de extrema importância ao realizar uma biópsia ungueal longitudinal lateral ou uma excisão em cunha para uma unha encravada. Apenas sua porção mais dis-

tal, a lúnula, é visível como uma estrutura esbranquiça-da em formato de meia -lua situada entre a margem livre da DUP e a cor rosa do leito ungueal (Fig. 1A -C). Em dedos normais, a lúnula é visível somente no polegar e dedo médio. Empurrando a cutícula e a DUP para trás, a lúnula torna-se visível em outros dedos e causa uma aparente unha longa.

A derme da matriz é uma camada relativamente frouxa de tecido conectivo de até 1mm de espessura e recobre as fi bras mais distais da inserção do tendão ex-tensor (Fig. 1B). Há bem pouca quantidade de gordura subcutânea na matriz.

No epitélio da matriz, estão presentes os melanócitos (5,6) que normalmente estão inativos em indivíduos de pele clara, mas podem ser ativados por determinados eventos, como o atrito repetido, fotoquimioterapia com ultravioleta A (PUVA) e agentes citotóxicos. A densida-de dos melanócitos por mm2 é a mesma nas matrizes proximal e distal. Na matriz proximal, os melanócitos estão na maior parte dormentes. Na matriz distal, são identifi cados dois compartimentos: um dormente e ou-tro funcionalmente diferenciado. Esta é a razão pela qual a origem da melanoníquia longitudinal é muito mais frequente na matriz distal (7,8).

Leito UnguealO leito ungueal, também chamado de matriz estéril por alguns cirurgiões de mão, uma vez que não produz substância ungueal, é a continuação distal da matriz. Ele é visto como a área cor -de- rosa que se espalha a partir da borda distal da lúnula até o hiponíquio. Encontra -se muito fi rmemente aderido à lâmina ungueal. Acredita--se que sua cor rosa seja devido à estrutura única da in-terface dermoepitelial, que é composta de cristas epite-liais paralelas e vilosidades papilares. Esta última con-tém de três a cinco capilares, um por cima do outro, que correm longitudinalmente por praticamente todo o comprimento do leito ungueal (Fig. 2A e B). O arranjo paralelo das vilosidades é claramente visto quando a placa ungueal é cautelosamente retirada do leito. O ar-ranjo longitudinal dos capilares é a razão das chamadas hemorragias em estilhaço, pequenas e estreitas listras marrons sob a unha devido à trombose de uma certa porção de um capilar (Fig. 2B). A borda distal do leito

2 CIRURGIA DA UNHA

ungueal é a banda onicodérmica, que é vista como uma banda transversal de 1 a 1,5mm (9). Tem cor rosa escuro na pele clara e marrom nas pessoas mais pigmentadas, entretanto, sua cor pode variar em diferentes doenças ou por compressão que infl uencie na vascularização (10). O leito ungueal de pessoas de pele clara contém muito poucos melanócitos (11).

O leito ungueal é ricamente inervado e contém uma série de corpos glômicos, órgãos especializados forma-dos por shunt arteriovenosos implicados na regulação da temperatura acral.

HiponíquioO hiponíquo é a transição do leito ungueal para o sulco distal. Sua função é selar o leito ungueal da pele livre e do meio ambiente, mas também permitir que a placa ungueal se separe do leito ungueal. Ele forma uma ca-mada granular em contraste com o leito e epitélio da matriz. A ligação do hiponíquio é vista através da unha como a banda onicodérmica (9,10) (Fig. 3).

Dobra Proximal e LateralAs dobras emolduram a unidade ungueal em três lados e são a proximal e a lateral (Fig. 4). As dobras laterais (DL) fundem- se com a dobra proximal (posterior ou dorsal) (DUP). Esta última cobre e protege a maior par-te da matriz e da lâmina ungueal recém- formada. O bol-são formado pela DUP é chamado de sulco ungueal pro-ximal. Sua parte mais proximal é chamada de cul- de- sac (fundo de saco). O aspecto dorsal da DUP é coberto por pele de derme fi na, quase isenta de gordura e sem folícu-los pilosos ou glândulas sebáceas, mas possui algumas glândulas sudoríparas na sua porção mais proximal.

Figura 1 (A) Ilustração esquemática da unha. (B) Visão dorso--oblíqua do aparelho ungueal. Abreviações: FD, falange distal; HO, hiponóquio; L, lúnula; M, matriz; LU, leito ungueal; DUP, do-bra ungueal proximal. (C) Secção sagital do aparelho ungueal. 1. Sulco distal, 2. hiponóquio, 3. leito ungueal, 4. borda distal da lúnula, 5. cutícula, 6. matriz proximal, 7. matriz distal, 8. borda livre, 9. dobras laterais, 10. dobra proximal.

Figura 2 (A) Corte transversal através do leito ungueal mos-trando como os capilares fi cam distribuídos uns sobre os ou-tros. (B) Visão dorsal do leito ungueal mostrando o arranjo lon-gitudinal dos capilares e o mecanismo do desenvolvimento das hemorragias em estilhaço.

Tendão extensor do

dedo

Tendão fl exor do dedo

DUPL

MLU

FDHO

Placa ungueal

Parede lateral

Leito unguealOs capilares do leito ungueal

estão colocados um acimado outro

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL 3

A superfície ventral da DUP tem uma epiderme fi na e achatada, sem qualquer apêndice cutâneo. A margem livre da DUP forma um ângulo agudo, que é o pré--requisito para a formação da cutícula.

As dobras ungueais laterais são rolos achatados dis-talmente que se fundem com o hiponíquio. Elas são fre-quentemente muito pronunciadas nos menores dedos dos pés e, por vezes, no hálux tornando -os propensos ao desenvolvimento de unhas encravadas. Os sulcos late-rais são endentações lisas que enquadram as margens laterais e proporcionam um suporte para a unha, para o qual apresentam um arranjo de tecido conjuntivo espe-cializado.

Placa UnguealA placa ungueal, comumente chamada de “unha”, é uma estrutura queratinosa, formada exclusivamente pela ma-triz. Tem uma curvatura transversa que varia inter e in-traindividualmente. É relativamente plana no dedo mé-

dio e polegar, assim como em muitas pessoas também do o2 ao 4o dedo dos pés. No entanto, existe uma grande va-

riação particularmente nos pés, e é frequente que estes indivíduos com uma curvatura transversa mais pronun-ciada tendam a ter mais problemas, particularmente com unhas encravadas. As unhas também têm uma leve cur-vatura longitudinal convexa, que é mais pronunciada nas unhas baqueteadas. Quando o leito ungueal é mais longo do que o osso da falange terminal, ele tende a crescer um pouco sobre a ponta do dedo do pé, causando uma curva-tura longitudinal mais pronunciada, chamada de unha em gancho. Este também é o caso no pterígio invertido. Coiloníquias, ou unhas em colher, são defi nidas por uma curvatura longitudinal côncava. Isto é fi siológico nos háluces de recém- nascidos.

A curvatura longitudinal é provavelmente devida ao fato de que a matriz proximal prolifera um pouco mais rápido que a distal, o que faz com que a camada dorsal da lâmina ungueal praticamente ultrapasse por cima a camada ventral.

Existe uma considerável variação no formato e no ta-manho dos dedos das mãos e dos pés (Fig. 5). O hálux tem a maior unha, seguido do polegar, médio, indicador, anelar e 5o dedo. Os dedos menores têm unhas menores e no menor deles frequentemente se forma uma unha minúscula. As unhas dos pés são mais largas do que lon-gas. A unha do hálux é quase tão larga quanto longa, en-quanto as demais são claramente mais longas do que lar-gas. Empurrar a cutícula e a margem livre da DUP para trás faz com que as unhas pareçam mais longas.

Vasos Sanguíneos e LinfáticosA falange distal do dedo é alimentada principalmente por artérias volares digitais emparelhadas, que se divi-dem na artéria própria e em um ramo dorsal oblíquo mais fi no próximo da articulação interfalangeana. Esta última encontra a arcada superfi cial, que deriva princi-palmente da artéria própria. Duas outras arcadas su-bungueais derivam da artéria cruzada que se origina da junção das artérias próprias lateral e medial (Fig. 6).

Figura 3 Ilustração esquemática do hiponíquio. Abreviações: BOD, banda onicodérmica; ML, margem livre da lâmina; SD, sulco distal.

Figura 4 Dobras ungueais proximal e lateral emoldurando a unha em três lados.

Figura 5 Comparação entre a forma dos dedos da mão e do pé. Abreviações: L, lúnula; M, matriz.

BOD

ML

SD

LM

LM

Largura LarguraCom

primento

Comprim

ento

4 CIRURGIA DA UNHA

O sistema de drenagem venosa é muito menos abun-dante.

Há muitas anastomoses arteriovenosas na extremi-dade distal do dedo, desde anastomoses simples até os complexos corpos glômicos.

Relativamente, pouco é conhecido sobre a drenagem linfática da falange distal.

NervosNa mão, o nervo mediano supre a superfície volar do dedo indicador, do polegar, e médio, assim como a me-tade radial do dedo anelar, o nervo ulnar, a metade ulnar do dedo anelar e o 5o dedo inteiro, enquanto o nervo radial fornece apenas metade proximal do aspecto dor-sal dos dedos I a III e a metade radial do aspecto dorsal da metade proximal do dedo anelar. Assim, um blo-queio do nervo mediano anestesia os primeiros 3½ das unhas, e o bloqueio ulnar, o restante das unhas (Fig. 7).

Emparelhados, os nervos volar e dorsal seguem ao lado do tendão fl exor e com o feixe neurovascular dor-sal. Não há unanimidade a respeito de quais dedos têm qual tipo de inervação em suas pontas, é suposto que o indicador, médio e anelar obtenham sua inervação dos nervos palmares, enquanto o polegar e o 5o dedo, assim como as pontas dos dedos do pé, sejam inervados pelos nervos dorsais (Fig. 8). Entretanto, ainda falta uma pes-quisa sistemática. Isto é, no entanto, importante para a compreensão do bloqueio anestésico transtecal.

ANATOMIA AVANÇADAComo mencionado anteriormente, a unha faz parte de uma das ferramentas e órgãos sensoriais mais versáteis do ser humano. Embora pareça uma simples placa de queratina cercada em três lados pelas dobras ungueais e ter uma margem distal livre, é um órgão sofi sticado que

suporta as funções sensoriais da ponta do dedo, protege--o e tem um valor inestimável para a destreza. Certas cirurgias exigem um profundo conhecimento de todos os detalhes da anatomia da unha (1,12).

A íntima relação da unha, dedo e articulação com to-dos os seus ligamentos, tendões e cápsula só recente-mente foi estudada em mais detalhes (13,14).

O componente esquelético (Fig. 9) da falange distal é composto pelo osso da falange terminal e articulação interfalangeana distal. A falange tem uma base proximal alargada, um eixo afi nado e uma cabeça, que na falange distal é composta principalmente pelo processus ungui-cularis em forma de ferradura. Enquanto este tem uma superfície áspera para fi xação do tecido conectivo do leito ungueal distal, a superfície dorsal do osso é lisa e levemente côncava de proximal para distal. Na extremi-

Figura 6 Vascularização do aparelho ungueal. Note que as três arcadas ricamente vascularizadas são ramos da artéria digital.

Figura 7 Inervação da mão.

Figura 8 Inervação das falanges distais.

Arcadasubungueal

distal

Arcada subungueal

proximalArcadasuperfi cial

artéria digital

Nervo ulnarNervo medianoNervo radial

polegar

dedo do meio

quinto dedo

Nervo digital dorsal

Nervo digital palmar

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL 5

dade distal, está a corona unguicularis ou as espinhas do processo ungueal. Nas laterais da base da falange termi-nal, há tuberosidades que são os pontos de inserção inte-róssea proximal dos ligamentos laterais, as inserções dis-tais do que são as extensões mais próximo -laterais da co-rona unguicularis. Estes ligamentos interósseos protegem o suprimento neurovascular do leito ungueal (Fig. 10).

Em princípio, as falanges distais dos dedos das mãos e dos pés são similares, mas as falanges dos dedos dos pés são mais curtas e têm cabeça e base mais largas. A forma e o tamanho do osso em grande parte determi-nam a forma e o tamanho da unha. Uma falange óssea

terminal anormal sempre resultará em uma unha anor-mal (15). Isto é visto nos dedos em raquete que têm uma falange terminal curta por causa da ossifi cação prema-tura da epífi se, o que leva a uma unha curta e larga. Hi-pervascularização acral na acro -osteólise neuropática pode conduzir ao alargamento da falange terminal e uma unha alargada. A falange terminal recebe o apoio estrutural e a mobilidade de sua estrutura única e com-plexa de ligamentos, tendões, cápsula articular, bainha fl exora, fáscia e retináculo.

Articulação interfalangeana distal é uma articulação sinovial (16). A base da falange terminal tem duas con-cavidades rasas e uma crista, na qual a superfície bicon-dilar da cabeça da falange média se encaixa. A articula-ção é lateralmente estabilizada por ligamentos laterais e também por ramos laterais de ambos os tendões exten-sores e fl exores (Fig. 1B). Os tendões fl exores e extenso-res inserem -se respectivamente na face ventral e dorsal da base da falange terminal (Fig. 1B). O tendão extensor não tem uma inserção óssea apenas, mas também liga--se à matriz ungueal por uma lâmina superfi cial foliá-cea, que ainda se divide em fi bras que percorrem a su-perfície inferior da matriz e para a DUP (Fig. 1B). Entre a lâmina superfi cial e a profunda sob a matriz, existe uma bolsa de gordura ricamente vascularizada (17,18). Os ligamentos colaterais formam expansões dorsais que fundem- se na matriz ungueal lateral e no tecido conjun-tivo do leito ungueal (19). Pensava -se que a hipertrofi a da expansão lateral dorsal do hálux poderia ser a causa do desalinhamento congênito do hálux. A expansão dorsal dos ligamentos colaterais e dos ligamentos inte-rósseos dá origem a uma expressão distal especial do li-gamento de Cleland, que se ancora na pele lateral da fa-lange distal (16) (Fig. 10).

A matriz produz a placa ungueal (Fig. 11). É também chamada de matriz germinativa ou intermediária, pois é

Figura 9 Radiografi a de uma falange distal normal.

Figura 10 Estrutura ligamentar do aparelho ungueal e tendões. Ilustração esquemática dos tendões extensores e fl exores. (A) Vista dorsal. (B) Vista lateral. Abreviações: bfd, base da falange distal; cu, corona unguicularis; edlte, expansão dorso lateral do tendão extensor do dedo; te, tendão extensor do dedo; tf, ten-dão fl exor; lio, ligamento interósseo; fm, falange média.

Figura 11 Matriz ungueal. Abreviações: L, lúnula; M, matriz; PU, placa ungueal.

te

fm

bfd

lio

lio

cu

te

fm

ft

dleet

lio

PU

L

M40 dias

120 dias

6 CIRURGIA DA UNHA

o único componente a produzir a lâmina ungueal. Co-meça a partir da profundidade do sulco proximal – às vezes virando- se um pouco para o topo do cul- de- sac – até a fronteira distal da lúnula, que é vista como uma estrutura em meia -lua após a margem livre da DUP. Em cortes sagitais, o epitélio da matriz tem uma borda ondu-lada com o tecido conjuntivo da matriz, e sua extremida-de proximal, muitas vezes, forma um ângulo agudo (Figs. 12 e 15). Tal como assinalado anteriormente, a matriz é presa por extensões dos ligamentos colaterais. A distância da ponta proximal do epitélio da matriz a partir da inser-ção do tendão extensor é de cerca de 0,8mm.

A matriz tem uma cor esbranquiçada ao azul -cinza pálido, o que se pensa ser devido ao espalhamento da luz nas células nucleadas da zona onicogênica da matriz. Isto é visto após avulsão da unha, tanto na matriz res-tante quanto na placa ungueal avulsionada, a qual nor-malmente adere do terço superior à metade do epitélio da matriz. A diferença de cor entre a lúnula e o leito un-gueal também se mantém quando os vasos do leito un-gueal são comprimidos e do leito ungueal fi ca pálido.

A matriz tem cerca do dobro da taxa de proliferação da epiderme circundante, mas apenas cerca de um terço do que os bulbos foliculares do cabelo (Haneke, dados pessoais, 1995). A taxa de proliferação lentamente dimi-nui com a idade (20).

O leito ungueal, também chamado de matriz distal ou estéril, é a continuação distal da matriz. Sua fronteira com a matriz é clinicamente dermacada, mas geralmen-te é claramente distinta histologicamente. Seu epitélio é muito fi no e se assemelha ao de uma bainha de um folí-culo piloso catágeno com células crescendo de tamanho em direção à superfície e submetidas à queratinização,

sem uma camada granular (Fig. 13). A fi na camada de queratina produzida pelo epitélio do leito ungueal (Fig. 12) é apenas o sufi ciente para permitir o avanço da lâmi-na ungueal, sem rasgar a sua fi xação. Não se sabe por que a fi xação da lâmina ao epitélio do leito ungueal é tão fi rme em contraste com o epitélio da matriz. O leito un-gueal não produz placa ungueal (21 -25). No entanto, alguns autores afi rmam que o leito ungueal contribui com a parte ventral da lâmina ungueal (26,27). O leito ungueal se estende até a banda onicodérmica, que faz parte do hiponíquio (Fig. 3). Sua cor é rosa -pink devido aos numerosos capilares distribuídos em várias camadas umas sobre as outras seguindo de proximal para distal nas vilosidades do leito ungueal. É dito que o leito un-gueal deriva da matriz (28), mas tem uma taxa de proli-feração muito menor. No entanto, em contraste com a matriz, ele não tem um crescimento direcionado (ver “Extensão do Leito Ungueal”, pp. 76 -78).

A lâmina ungueal é uma lâmina de queratina dura continuamente produzida durante a vida inteira. É du-rável, quimicamente resistente e parcialmente translúci-da. É curvada transversalmente e ligeiramente curvada longitudinalmente. Suas margens proximal e distal são paralelas à borda da lúnula, portanto, se estende mais proximalmente nas suas margens laterais. A fi na cama-da dorsal da lâmina ungueal tem uma superfície lisa e brilhante. Ela é composta de muitos onicócitos forte-mente achatados, com consideráveis estruturas de ade-são intercelular. A camada intermediária é muito mais espessa, mas suas células são menos achatadas do que as da camada superfi cial. A camada ventral é principal-mente queratina do leito ungueal (onicolemal) (Fig. 12). Todas as camadas podem ser distinguidas também pela sua birrefrigência em luz polarizada e padrões de colo-ração especial com Giemsa.

A placa ungueal tem várias funções, entre as quais as mais importantes são a proteção e o aprimoramento das funções sensoriais da ponta do dedo. Ela ajuda na des-

Figura 12 Matriz e camadas da lâmina ungueal: a matriz pro-ximal produz a lâmina superfi cial; a matriz distal (intermediá-ria) produz a maior parte da placa. O leito é responsável por apenas uma fi na camada de queratina subungueal.

Figura 13 Relação entre a unha e o cabelo.

Matriz proximalMatriz proximal

Leito unguealLeito ungueal(matriz estéril)(matriz estéril)

Cabelo / unhaBainha radicular externa/

leito da unha

Bainha radicular interna/ unha ventral

Matriz

MatrizMatrizintermediáriaintermediária

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL 7

treza manual e permite pegar objetos chatos em uma superfície plana. Ela permite arranhar, raspar e abotoar.

A unha do dedo do meio da mão dominante de um adulto jovem cresce aproximadamente 3mm/mês. As unhas dos dedos mais curtos crescem mais lentamente e as unhas dos pés crescem cerca de um terço à metade.

Conforme descrito na seção “Anatomia Básica”, a unha é cercada em três lados pelas dobras proximal e laterais das unhas. Enquanto as dobras ungueais laterais são apenas rolos planos de tecido conjuntivo que nor-malmente se achatam distalmente, a DUP é uma dobra de pele que cobre a maior parte da matriz (Fig. 13). Em uma vista dorsal, sua margem livre é côncava distalmen-te. Em cortes verticais, ela tem um ângulo agudo na ex-tremidade da qual é vista uma formação especializada de queratina, a cutícula (Fig. 14). Ela tem uma função única de vedação e, quando não está presente, corpos estranhos, sujeira e micro- organismos podem entrar no

espaço sob a DUP. Isso pode causar uma paroníquia aguda ou crônica. O que, por sua vez, faz com que a mar-gem livre da DUP inche e perca o ângulo agudo. Uma vez que este é perdido, a superfície inferior da DUP perde boa parte de sua adesão à placa ungueal que está crescendo e a cutícula desaparece espontaneamente. A cutícula é divi-dida em duas partes: a cutícula verdadeira é anexada à unha subjacente recém- formada e produzida pela porção profunda da superfície ventral, enquanto a cutícula falsa é formada pela camada córnea do teto dorsal e terço dis-tal da superfície ventral da DUP (Fig. 14).

A transição do leito ungueal para o sulco distal é cha-mada de hiponíquio. Comparável à cutícula, ele tem uma função de vedação para o epitélio do leito ungueal, e ferimentos causados p or instrumentos de limpeza afi ados podem, portanto, causar o descolamento da lâ-mina ungueal da porção distal do leito ungueal com consecutiva colonização microbiana e infecção.

ANATOMIA MICROSCÓPICAOs diferentes componentes epiteliais das unhas também têm diferentes padrões histológicos.

A superfície dorsal da DUP tem epiderme normal, mas fi na e com vilosidades planas. Existem algumas pe-quenas glândulas écrinas na parte proximal da DUP, mas não existem folículos pilosos ou glândulas sebáceas. A superfície inferior da DUP tem epiderme ortoquera-tótica muito fi na com uma camada granular. A querati-na é ligada à placa ungueal e puxada para fora com o crescimento da unha (Fig. 15A). Da profundidade do sulco proximal, a camada córnea pode ser facilmente identifi cada. Aproximadamente no seu terço distal, ela se separa com sua parte exterior permanecendo ligada à placa ungueal, como a cutícula verdadeira, e a camada interna forma a cutícula livre ou falsa.

Figura 14 Formação da cutícula. A cutícula tem sua origem no eponíquio (face ventral da dobra ungueal proximal, DUP) e no estrato córneo do aspecto dorsal da DUP. Abreviações: PU, pla-ca ungueal; CV, cutícula verdadeira; CF, cutícula falsa.

Figura 15 Anatomia microscópica da (A) matriz e (B) dobra ungueal proximal.

CFCV

PU

8 CIRURGIA DA UNHA

A matriz começa onde a superfície inferior da DUP termina (Figs. 12 e 15B), o que parece ser um pouco va-riável, em vista que em alguns dígitos pode se estender um pouco na superfície inferior da DUP. O epitélio da matriz é relativamente amplo e forma uma borda ondu-lada com o tecido conjuntivo em cortes longitudinais, mas fi nas vilosidades densamente arranjadas em sec-ções transversais (Fig. 15B). As células basais da matriz são pequenas, cuboides e basófi las, e dispostas de forma paralela. Elas mantêm esse aspecto por aproximada-mente 40% da espessura do epitélio da matriz antes de se achatarem e tornarem gradualmente mais eosinofíli-ca. Esta é a zona onicogênica, ou queratogênica, que abruptamente se torna involucrina positiva (Fig. 16). O núcleo das células diminui em tamanho e, juntamente com o citoplasma eosinofílico, queratiniza abruptamen-te, embora sob certas condições restos nucleares podem ser vistos nas camadas profunda da lâmina ungueal. Não há nenhuma camada granulosa. Placas ungueais avulsionadas geralmente têm mais áreas queratogênicas e osinofílicas anexadas à sua superfície inferior. O tecido

conjuntivo da matriz é composto de fi bras colágenas densamente bem agrupadas. Na profundidade da derme matricial, existem alguns pequenos lóbulos de células adiposas, vasos sanguíneos, nervos e corpos de glômi-cos (Figs. 17 e 18).

O leito ungueal possui um epitélio fi no com vilosida-des longitudinalmente dispostos de maneira caracterís-tica. O epitélio tem uma camada basal de células basofí-licas cuboides que gradualmente aumentam em tama-nho quando se movem para cima, mas que realmente não achatam e são, portanto, semelhantes ao interior da raiz das células da bainha catágena do folículo piloso (daí o termo “onicolemal”). Eles não formam uma ca-mada granular, e queratinizam diretamente e apenas produzem uma camada ortoqueratótica muito fi na, cha-mada de unha ventral (Fig. 19). Em cortes longitudinais, a interface entre o epitélio e a derme parece ser plana, mas em secções transversais, são vistas vilosidades igualmente longas e estreitas. Nelas os capilares correm em sentido longitudinal, três a cinco uns sobre os ou-tros. Eles são a razão para as chamadas hemorragias em

Figura 16 Anatomia microscópica do aparelho ungueal, demonstração imuno- histoquímica da involucrina. (A) Matriz. (B) Transi-ção da matriz para o leito ungueal. (C) Leito ungueal. (D) Leito ungueal e ponta do dedo.

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL 9

estilhaço tão frequentemente vistas sob a unha (Fig. 2B). A derme do leito ungueal consiste em colágeno denso com vasos, corpos glômicos e nervos.

O hiponíquio é a transição do leito ungueal para a polpa digital. Na extremidade da unha, é vista uma es-treita zona do epitélio com camada granular e certo es-pessamento epitelial (Fig. 20). Em seguida, o epitélio forma um sulco raso, que é essencialmente preenchido por queratina até que se surjam os típicos sulcos da pele da polpa. Esta contém papilas gustativas de Meissner, bem como corpos de Vater -Pacini, na profundidade da gordura especializada do dedo.

A unha produz queratinas especiais, que pode sofrer mutações em certas doenças, como a paquioníquia con-gênita. Queratinas 1 e 10 são expressadas nas camadas suprabasais da DUP e da pele volar do dedo. Queratinas 5 e 14 são expressadas na camada basal da pele, matriz, leito ungueal e hiponíquio. O leito ungueal produz que-ratinas 6a e 16, bem como 6b e 17, enquanto a queratina dura Ha 1 é produzida pela matriz, que também expres-sa K 17 (29- 31).

As células -tronco da matriz estão localizadas no cen-tro da matriz (32).

A lâmina ungueal é uma placa de cor vermelho- páli-do com onicócitos achatados na coloração de hematoxi-lina- eosina. Particularmente na sua parte proximal pro-funda, podem ser vistos remanescentes de núcleos de queratinócitos da matriz, geralmente como pontos ver-mel ho- escuros, às vezes pontos azul- escuros. Giemsa muitas vezes mostra um padrão de coloração variável de luz vermelha para azul, aparentemente refl etindo dis-cretas alterações bioquímicas. PAS mostra as bordas dos onicócitos (Fig. 21) e é a coloração de rotina histopatoló-gico das onicomicoses. Luz polarizada mostra uma birre-fringência brilhante ao longo da direção das fi bras de

Figura 17 Estruturas neurais no tecido c onjuntivo subungueal.

Figura 18 Tecido conjuntivo da matriz com corpos de Vater--Pacini.

Figura 19 Corte histológico através do leito ungueal. Fonte: cortesia de J. André, Bruxelas, Bélgica.

Figura 20 Corte histológico através do hiponíquio. Fonte: cor-tesia de J. André, Bruxelas, Bélgica.

10 CIRURGIA DA UNHA

queratina. Nas biópsias ungueais longitudinais, as fi bras de queratina do epitélio da matriz seguem continuamente na placa ungueal com orientação oblíqua para cima em direção à extremidade livre da unha. Este padrão das fi -bras de queratina é a razão pela qual a abordagem proxi-mal na avulsão da unha é menos traumatizante.

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Figura 21 Corte histológico da lâmina ungueal ao nível do lei-to ungueal.