What is the hot topic for nurse???

sepsis : what nurse need to know

พว. ลดดา อนทรพรหมมา

Sepsis-3

Sepsis; ภาวะทมการตดเชอรนแรง ม organ dysfunction รวมดวย มคะแนน SOFA ≥ 2 คะแนน

Septic shock; เปนภาวะ sepsis ทมความรนแรงมากขน ท าใหมความผดปกตของระบบไหลเวยนเลอดและเมตาบอลสมทรนแรง (ม serum lactate ≥ 2 mmol/L ภายหลงใหสารน า เพยงพอแลว และตองใชยา vasopressors

เพอใหคา MAP ≥ 65 mmHg

Organ dysfunction

เปนอาการและอาการแสดงของการอกเสบแพรกระจายทวรางกายจากการตดเชอ (SIRS) ทมอยางนอย 2 ขอขนไป 1) BT > 380C or < 360C

2) HR > 90 ครง/นาท3) RR > 20 ครง/นาท or PaCO2 < 32 4) WBC > 12,000 or < 4,000

Total SOFA score ≥ 2 points- Respiratory- Coagulation- Liver- Cardiovascular- Central nervous system- Renal

Sepsis

Infection

The Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment; SOFA

System/score 0 1 2 3 4

RespirationPaO2/FiO2 (mmHg) ≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100

Coagulation:Plateletsx103 /μL 150 < 150 < 100 < 50 < 20

LiverBilirubin (mg/dl) < 1.2 < 1.2-1.9 2.0 -5.9 6.0-11.9 > 12

Cardiovascular MAP ≥70 MAP <70 Dop <5 Dop 5.1-15 orEpi ≤ 0.1 orNorepi ≤ 0.1

Dop > 15 orEpi > 0.1 orNorepi > 0.1

Central nervous system (GCS)

15 13-14 10-12 6-9 < 6

RenalCr (mg/dl)Urine (ml/day)

1.2 1.2 -1.9 2.0-3.4 3.5 -4.9< 500

< 5.0< 200

Screening For

Sepsis

SIRS อยางนอย 2 ขอ1) BT > 380C or < 360C 2) HR > 90 ครง/นาท3) RR > 20 ครง/นาท or PaCO2 < 32 4) WBC > 12,000 or < 4,000

quickSOFA (qSOFA):

a new bedside clinical score

- RR ≥ 22/min

- GCS ≤ 13 - SBP ≤ 100 mmHg

Baseline observation

- HR, BP, RR, BT- SpO2

- ระดบความรสกตว EWS

Recognition

INFECTION SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS DEATH

Signs

Treatment

↓ Bloodpressure

fluid

↓oxygenation

↓↓Blood pressure

Face mask oxygen

Vasopressors

↓↓oxygenation

Mechanical ventilation

Sepsis continuum

Nurses can help improve outcome in sepsis

Using SBAR for effective communication of sepsis

• Situation นาย ก..admitted with cellulitis of his left leg

มอาการ ขาขางซายปวดมากขนและแดงขยายออกมากขน

• Background นาย ก อาย 82 ป มประวต heart failure และเบาหวาน

2สปดาหพบแผลทขาซาย มาท ER บายเมอวาน ดวยอาการปวดมากขน บวม แดง• Assessment นาย ก v/s เชาน BT 38.50C 2) HR >95 ครง/นาท

RR 26 ครง/นาท BP 94/40 ผลlabเมอวาน WBC 16,000

• Recommendation :หลงจากท ERไมม เจาะlab อกเลย

repeat lab CBC lactate level

1 Resuscitation 8 Mechanical Ventilation

2 Antimicrobials & Culture

9 Glucose

3 Fluids 10 Renal

4 Vasopressors 11 VTE prophylaxis

5 Steroids 12 Stress ulcer prophylaxis

6 Blood products 13 Nutrition

7 Other therapies 14 Goals of care

Guidelines for Management of Sepsis and Septic shock

1. Resuscitation

• Sepsis is a medical emergency, like heart attack or stroke or major trauma

• Resuscitation begin immediately

Hour-1 bundle

Hour-1 bundle (SSC 2018)

1. วดซรมแลคเตท ประเมนซ าหาก > 2 mmol/L

2. Hemoculture กอนใหยาตานจลชพ3. ใหยาตานจลชพทมฤทธกวาง4. ใหสารน า crystalloid 30 ml/kg ในผปวยความดนโลหต

ต า หรอซรมแลคเตท ≥ 4 mmol/L

5. ใหยา vasopressor ในผปวยทมความดนโลหตต า ระหวาง หรอหลงไดรบสารน ากชพแลว เพอรกษาระดบ MAP ≥ 65 mmHg

ดแลใหยา ATB แกผปวยใหเรวทสด ภายใน 1 ชม.

ทกๆ 1 ชม. ของการใหยา ATB ทลาชา เพมอตราเสยงตอการเสยชวต 7.6 %

(Kumar et al, 2006)

Source Control

สบคนหาสาเหตของการตดเชอ และใหการรกษาใหเรวทสดภายใน 6- 12 ชม. หลงการวนจฉย ก าจดและควบคมการตดเชอ ไดแก - debridement - removal access devises

- removal source of infection

ประเมนผปวยขณะท ากจกรรมพยาบาลตามปกต ไดแก

- สภาพผวหนงขณะเชดตว - ต าแหนงของแผล central

line ขณะท าแผลหรอขณะฉดยา

บนทกอาการ/ อาการแสดง ชวยบอกต าแหนงการตดเชอ

Initial resuscitation from sepsis induced BP↓at least 30 ml/kg of crystalloid

MAP ≥ 65 mmHg Normal lactate

3. Fluids

Acetar,RLS

• บรหารสารน าทตอเนอง จนกวา Hemodynamic คงท / ดขน

• Crystalloids initial resuscitation (acetar,RLS)

• เลอกใช Alb กรณใหสารน าทมากแลว

ชวยเหลอแพทยเมอมขอบงชใสCentral line

เฝาระวงและตดตามอาการ

ดแลใหสารน าตามแผนการรกษา Monitoring the patients’

response to fluids during the treatment

- ประเมน CVP

- บนทกคา MAP, HR, Pulse pressure

ประเมนซ าทกครงภายหลงการใหสารน า

4. Vasopressorsผปวยทใหยา

Vasopressors

แนะน าใหท า A-line ทกคน

ใหยา Vasopressors เพอใหคา MAP ≥ 65 mmHg Norepinephrine เปนตวแรกเลอกใช Epinephrine เลอกใชรวมเพอใหระดบความดนโลหตคงท

Dobutamine

(20 µg/kg/min) ใหในกรณ1. myocardial dysfunctions

- elevated cardiac filling pressure

- low cardiac output2. ยงคงมอาการแสดงของภาวะ hypo

perfusionทตอเนอง

monitoring the response to therapy

1) BP 2) global perfusion (lactate level,

skin perfusion) 3) urine output

4) ระดบความรสกตว

บรหารการใหยาVasopressors

5. Steroids

สวนใหญใหยา Hydrocortisone 200 mg/day ไมแนะน าการใหยาในผปวย Sepsis without Shock เมอให low dose Hydrocortisone แนะน าให IV infusion Steroids ควรลดลง เมอ Vasopressor ลดลง

ดแลใหยาตามแผนการรกษา

6. Blood products

การใหเลอด แนะน าใหในผปวยทมคา Hb < 7 g/dL

ดแลการใหเลอดตามแผนการรกษา ประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ จากการใหเลอด หรอ ผลตภณฑ

ของเลอด เจาะเลอดตรวจและตดตามคา Hb

Platelet ≤ 10,000 /mm3 ทไมมภาวะเลอดออก Platelet ≤ 20,000 /mm3 และเสยงตอเลอดออก Platelet ≥ 50,000 /mm3 กรณทตองผาตดหรอ ท าหตถการ

ให Platelet

ใหเลอด Hb < 7 g/dL Hb 7 – 7.5 g/dL

7. Mechanical Ventilation

Sepsis induced ARDS

แนะน าใหปรบตงเครองชวยหายใจ - TV 6 ml/kg

- Plateau pressure≤ 30 cmH2O

- On High PEEP Prone positioning (PaO2/ FiO2 < 150) นอนหวสง 30-45 องศา ปองกน VAP ใช weaning protocol

ดแลปรบเปลยน Setting ตดตามคาเปลยนแปลงตางๆ เฝาระวงภาวะแทรกซอน ขณะจดทา prone position Prevent VAP ดแลขณะ weaning (ใช weaning protocol)

Sedation, Analgesia, Neuromuscular blockade

แนะน าใหใช sedation drug ขนาดต าๆ ในผปวย

ทใชเครองชวยหายใจ

หลกเลยงการใช Neuromuscular blockade หรออาจใชไดแตไมควรเกน 48 ชม.

จ ากดการใชยา sedative ในผปวยวกฤต ลดระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจและลดระยะเวลานอนใน ICU

ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา เฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการใหยา ประเมนการตอบสนองตอยา ใชรปแบบ

Richmond Agitation Sedation Score : RASS

8. Glucose

สงเลอดตรวจ Blood sugar

ทก 1-2 ชม. เมอคงทใหตรวจทก 4 ชม ดแลใหไดรบยาอนสลนตามแผนการรกษา เฝาระวงอาการ Hypo -Hyperglycemia

Keep BS < 180, > 110 mg/dl

Glucose control

9.Renal เตรยมความพรอมของผปวยและอปกรณการรกษา

ส าหรบการท า CRRT เฝาระวงและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

ขณะใหการรกษา ดแลการท างานของเครอง CRRT และแกไขปญหาเมอ

เกด Alarm

เฝาระวงการอดตนของระบบวงจรเลอดและตดสนใจคนเลอดแกผปวย

บนทกการรกษาดวยการท า CRRT

CRRT

10. Venous thromboembolism prophylaxis

- ไมแนะน าใหใชยา Heparin หรอ LMWH ในผปวยทไมมขอบงชของการเกด VTE

- แนะน าใหใชยา ควบคกบเครองปองกน VTE ถามอปกรณ- แนะน าใหใชเครองปองกน VTE เมอผปวยมขอหามในการใชยา

11. Stress ulcer prophylaxis

- แนะน าใหใชยา ในผปวยทมปจจยเสยงตอ GI bleeding

12. Goals of care

- เปาหมายของการดแลใหพดคย กบผปวยและญาต- ควรม end of life care planning- ควรแจงขอมลการรกษา ใหผปวยหรอญาต รบทราบใหเรวทสดเทาทท าได แตไมควรเกน 72 ช.ม. หลงการเขารกษาใน ICU

ICU กบผปวย Septic shock