8/7/2019 westjmed00199-0112

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C r o s s- c u l t u r a lM e d i c i n eM u l t ip e C a u s a l i t y :C o n s e q u e n c e s

f o rM e d i c a lP r a c t i c eCORINNEN . NYDEGGER,P h D , S a n F r a n c i s c o

When a s c i e n t i f i c a l l yt r a i n e dh e a l t h p r o f e s s i o n a li s c a l l e du p o n t o d e a l w i t hp a t i e n t sh o l d i n gd i f f e r i n gc a u s a l v i e w so f i l l n e s s ,t h er e s u l t i n gl a c k o f c o m m u n i c a t i o ni s f r u s t r a t -i n gt o b o t h .T h i s d i s c u s s i o n t r a c e s s ome i m p l i c a t i o n sf o rm e d i c a lp r a c t i c eo f s i g n i f i c a nc u l t u r a ld i f f e r e n c e si n t w o a s p e c t s o f c a u s a l p a r a d i g m so f i l l n e s s :( 1 )t e r m s a c c e p t e da n d( 2 )d i m e n s i o no r l e v e lo f c a u s a l i t yt y p i c a l l ys o u g h t .T h e s e c o n d i s t h emor e p e r v a s i va n d i n t r a c t a b l ep r o b l e m , h a v i n g d i s t i n c t i v ec o n s e q u e n c e sf o r t h e r o l e o fc u r e r ,s y m p -t o m a t o l o g y ,d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t .

M d e r n m e d i c a ls c i e n t i s t sa r e a p tt o b e e t h n o c e n -t r i ca b o u t c a u s a l i t y ,a s s u m i n gt h a tq u e s t i o n sa n d

s t a t e m e n t sa b o u t c a u s e s h a v e o n l yo n e m e a n i n gw h i c hi s s e l f - e v i d e n ta n d g e n e r a l .T h i si s n o t t h ec a s e .C a u s a lt h i n k i n gi s s o c i a l l yd e t e r m i n e d .T h a t i s , n o t i o n sa s t ow h a t c o n s t i t u t e sa n a d e q u a t ec a u s a le x p l a n a t i o na r e a s

r o o t e di n t h e p e r s p e c t i v e so f e a c h s o c i e t ya s a r e i t si d e a so f r i g h ta n d w r o n g .N o r ,a s h i s t o r ys h o w s ,a r es u c hn o t i o n sf i x e d :i d e o l o g i e sa n d t e c h n o l o g i e sc h a n g et h r o u g ht i m ea n d t h em e a n i n g so f " c a u s e "c h a n g ew i t h

t h em . 1 ' 2C l o s e rt o h o m e ,we f i n dt h a tc a u s a l i t yi s

a l s or e l a t i v et o d i s c i p l i n a r ys t a n c e a n d t o t h en a t u r e o f t h ep r o b l e ma t h a n d : l i k em a p s , " t h es o r t o f e x p l a n a t i o nw h i c hi s a p p r o p r i a t ef o ro n e p u r p o s e i s n o t a p p r o p r i a t ef o ra n o t h e r . " 8And e v e nw i t h i no u r own m e d i c a lt r a d i -t i o n ,m a n yi s s u e si n c a u s a la t t r i b u t i o nr e m a i np r o b l e m -a t i c . 4

T h e p r a c t i c eo fm e d i c i n ei s d e p e n d e n to n a t w o - w a yf l o w o fi n f o r m a t i o n .C a u s a l r e l a t i v i t yi s c o n s e q u e n t i a lf o rt h i sp r o c e s si n s o f a ra s a p h y s i c i a n ' sp a t i e n t sd o n o ts h a r eh i ss c i e n t i f i cp e r s p e c t i v e . 5T h i si s m o s t o b v i o u s l yt h ec a s ew h e np a t i e n t sa r em e m b e r so f s o c i e t i e so u t s i d et h eWe s t e r nt r a d i t i o n .B u t we n e e dn o t g o s o f a ra f i e l d :i t i s a l s ot r u ef o r m a n y e t h n i ca n d e v e n m a i n s t r e a m

m e m b e r so f o u r own s o c i e t y . 6 ' 7When a s c i e n t i f i c a l l yt r a i n e dh e a l t hp r o f e s s i o n a li s c a l l e du p o n t o d e a lw i t ha p a t i e n th o l d i n gd i f f e r i n gc a u s a lv i e w s ,t h e r e s u l t i n gl a c k o fc o m m u n i c a t i o ni s f r u s t r a t i n gt o b o t h . 8 ' 9

T h ep r o b l e mi s n o t o n e o fd i v e r g e n tl o g i c s ,f o rl o g i c a lp r o c e s s e sa r et h es a m e t h ew o r l do v e r .W h a td i f f e r sa r ea s p e c t so f t h ec a u s a lp a r a d i g m :t h ee l e m e n t s( o rt e r m s )

c o n s i d e r e da p p r o p r i a t ei n e x p l a n a t i o n s ,a n d t h e l e v e l so f c a u s e a p p r o p r i a t e l ya d d r e s s e d . 1 0 - 1 8O b v i o u s l y ,w h a ti s a p p r o p r i a t ei s t h e c o n t e n t o n w h i c h l o g i co p e r a t e s ,n o t i t s s t r u c t u r e .N e v e r t h e l e s s ,s u c hc o n t e n td i f f e r e n c ea r ef u l l yc a p a b l e ,i n t h e m s e l v e s ,o f w r e a k i n gh a v o c i nm e d i c a lp r a c t i c e .

C a u s a l P a r a d i g m sQ u e s t i o n sa b o u t c a u s e *a r e f u n d a m e n t a lt o h u m a n

t h o u g h t .Wo r k i n c o g n i t i v ed e v e l o p m e n t 1 4 " 5s u g g e s t s

t h a tK a n t c o r r e c t l ya t t r i b u t e dt h en o t i o no f c a u s e t o t h es t r u c t u r eo f t h eh u m a nm i n di t s e l f .P u t s i m p l y ,w e a r eu n a b l e t o c o n c e i v eo f a n e v e n tt h a th a sn o c a u s e .W emay d o n o m o r e t h a nw o n d e rw h a t t h ec a u s e m i g h tb e ,b u tw e a r e s u r et h a t t h e r ei s o n e .B e y o n dt h i s ,t h eq u e s t i o no f c a u s e i s n o l o n g e rs i m p l e .

T o a s ka b o u t c a u s e i s a m b i g u o u sa n d may i n c l u d ea n y o f a n u m b e ro f q u e s t i o n s .T h em o s t b a s i ca n d u n i -v e r s a la r ew h y ( W h a t i s r e s p o n s i b l e ?W h a ti s t h ep u r -p o s e ? )a n d h o w( I nw h a tm a n n e rd i dt h i se v e n to c c u r ? ) .T h r o u g h o u tc e n t u r i e so f p h i l o s o p h i c a ld e b a t e ,c a u s a ld i s t i n c t i o n sa n d c l a s s i f i c a t i o n sh a v e m u l t i p l i e d ,a l o n gw i t ht e c h n i c a lt e r m s .T o a v o i dm i s u n d e r s t a n d i n gw ew i l lf o l l o wt h eu s a g e o f a n t h r o p o l o g i s t ss u c h a s P e c k " 'a n d C l a r k ' 7a n d r e f e rt o t h e d e t e r m i n a t i o no f f i n a lr e s p o n s i b i l i t yo r p u r p o s e a s u l t i m a t ec a u s e ( t h ew h yq u e s t i o n s )a n d t h em e c h a n i c so f o c c u r r e n c ea s i m m e d i -a t ec a u s e ( t h eh o wq u e s t i o n s ) .

A l t h o u g hu l t i m a t ea n d i m m e d i a t ec a u s e sc a n b ec o n -

T h e a u t h o r i s i n d e b t e dt o Dr O t t o G u t t e n t a gf o r h i s h e l p f u lc o m m e n t son v a r i o u s p h i l o s o p h i c a lp r o b l e m so f c au sa l a n a l y s i s .

THE WESTERNJOURNALOF MEDIC INE

R e f e r t o : N y d e g g e rCN: M u l t i p l e c a u s a l i t y :C o n s e q u e n c e sf o r m e d i c a l p r a c t i c e( C r o s s - c u l t u r a lM e d i c i n e ) .W e s t J Med 1 9 8 3M a r ; 1 3 8 : 4 3 0 - 4 3 6 .From t h eM e d i c a lA n t h r o po l o g y P r o g ra m ,U n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,S a n F r a n c i s c o .

R e p r i n tr e q u e s t s t o C o r i n n e N . N y d e g g e r ,P h D , A s s o c i a t e P r o f e s s o r ,M e d i c a lA n t h r o p o l o g yP r o g r a m ,U n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,S a n F r a n c i s c o ,S a nF r a n c i s c o ,CA 9 4 1 4 3 .

4 3 0

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M U LT I P L EC A U S A L I T Y

s i d e r e dd i f f e r e n td i m e n s i o n so f c a u s a l i t y ,t h e ya l s oa p -p e a r a s d i f f e r e n tl e v e l so f e x p l a n a t i o n ss o u g h t .F o r e x -a m p l e , d o we a c c e p ta b a c t e r i a li n v a s i o n a s c a u s e o fa n i l l n e s sa n d s e e k n o f u r t h e r ?Or d o we a s k w h y t h ei n f e c t i o no c c u r r e d ? I f we s u c c e e d i n d e t e r m i n i n gt h ec i r c u m s t a n c e so f i n f e c t i o n ,d o we g o o n t o a s k w h yt h o s ec i r c u m s t a n c e so c c u r r e d ?Do we a s k a b o u t p u r -p o s e ? T h e q u e s t i o n sc a n g o o n a n d o n . T h e

p o i n ta t

w h i c h w e s t o p ,s a t i s f i e db y t h e l e v e lo f e x p l a n a t i o nr e a c h e d ,i s p r i m a r i l yd e t e r m i n e db y t h ec a u s a l p a r a d i g mw e h a v e l e a r n e dt o a p p l y t o t h i sp a r t i c u l a rk i n d o fe v e n t .W i t h i nm o d e r nm e d i c i n e ,f o r e x a m p l e ,o n e s p e -c i a l t yo f t e nb e g i n si t s c a u s a lq u e s t i o n sa t t h e p o i n tw h e r e a n o t h e r s t o p s( e p i d e m i o l o g ya n d b a c t e r i o l o g y ,f o r e x a m p l e ) . E v e r y p a r a d i g m ,t a c i t l yo r e x p l i c i t l y ,t a r g e t sa p r e f e r r e dl e v e lo f c a u s a le x p l a n a t i o nf o r s p e -c i f i cc l a s s e so f e v e n t s ,a n d i n g e n e r a lp l a c e sr e l a t i v e l yg r e a t e re m p h a s i so n u l t i m a t eo r i m m e d i a t ec a u s e .

T h e p u r p o s eh e r ei s t o t r a c eo u t s o m eo f t h ei m p l i c a -t i o n sf o rm e d i c a lp ra c t i c e o fs i g n i f i c a n tc u l t u r a ld i f f e r -e n c e s i n b o t h a s p e c t so f c a u s a lp a r a d i g m so f i l l n e s s :( 1 ) t e r m s ,l a r g e l yi m m e d i a t ec a u s e s ,t h a ta r e a c c e p t -a b l e( v i r a li n f e c t i o nv e r s u s d e m o n i cp o s s e s s i o n )a n d( 2 ) d i m e n s i o no r l e v e lo f c a u s a l i t yt y p i c a l l ys o u g h t( i mm e d i a t ev e r s u su l t i m a t e ) .T h e s e c o n d i s t h em o r ep e r v a s i v ea n d i n t r a c t a b l ep r o b l e m .

I m m e d i a t eC a u s e so f I l l n e s s :T h e Q u e s t i o no f HowE v e r y c u l t u r er e c o g n i z e sa n t e c e d e n t - c o n s e q u e n tr e -

l a t i o n s :t h ef a m i l i a r" I fX , t h e n Y" B u t t h e r ea r em a j o rc u l t u r a ld i f f e r e n c e sa s t o w h i c hXs a r e p e r m i t t e d a n dw h i c hm e c h a n i s m sa r e a c c e p t a b l et o r e l a t eX a n d Y.T h e s e t e r m s a n d m e c h a n i s m sa r e b o u n d i n t om o d e l sw h i c h ,a t t h es a m e t i m e ,b o t h e x p l a i na n d d e f i n er e a l i t y .T h e s c i e n t i f i cp a r a d i g m ,f o re x a m p l e , t y p i c a l l yd e l i m i t si t sr e a l i t yt om a t e r i a lt e r m s a n d r e s t r i c t sc a u s a lr e l a t i o n st o a n t e c e d e n t so p e r a t i n gt h r o u g h m e a s u r a b l em e c h a -n i s m s s u c h a s c h e m i c a lr e a c t i o n s . 1 8

A s t h e h i s t o r yo f s c i e n c ed o c u m e n t s ,d i s c o v e r yo fn ew m e c h a n i s m smay a l t e r p r e v a i l i n gc o n c e p t s o fc a u s e ,h e n c e t h e r e a l i t yd e f i n e db y t h e p a r a d i g m . E x -p l a n a t i o n so f e l e c t r i c i t ya n d r a d i o a c t i v i t y ,f o re x a m p l e ,e a c h m o d i f i e do u r c o n c e p to f m a t t e r a n d e x p a n d e do u rr e p e r t o i r eo f c a u s a lm e c h a n i s m s .And s o o u r p e r s p e c -t i v e sc h a n g e d ,b y w h i c hw e mean - i n a l i t e r a ls e n s e -t h a twe s e ea d i f f e r e n tw o r l d .

H o w e v e r , a s K u h n ' 9 s h o w e d , p a r a d i g m s a r e i n -h e r e n t l yc o n s e r v a t i v e .F a c e dw i t h i n e x p l i c a b l ed a t a ,t h e

t e n d e n c yi s t o r e f o r m u l a t et h e mt o f i t ,o r t o r e j e c tt h e mo u t r i g h t .F o r e x a m p l e , c l a i m so f d e a t h s b y w i t c h c r a f ta n d c o n t r o lo f a u t o n o m i cp r o c e s s e sb y y o g i sw e r e i n i t i -a l l yr e j e c t e db e c a u s e t h e yc o u l d n o t b e f i t t e di n t ot h ep r e v a i l i n gs c i e n t i f i cp a r a d i gm .As n e wm e c h a n i s m sw e r ed i s c o v e r e da n d b r o u g h t i n t o t h e p a r a d i g m , s t a t e so fm i n dc o u l d b e r e p h r a s e d i n t h e s et e r m s a n d t h ec l a i m sa c c e p t e d .( A c u r r e n t i n s t a n c eo f t h i s p r o c e s s i s t h es c i e n t i f i cc o mm u n i t y ' si n v e s t i g a t i o no f a c u p u n c t u r e . I fa n a c c e p t a b l em e c h a n i s mc a n b e f o u n d - t h a t i s , o n ew h i c hf i t si n t oo u r p a r a d i g m - t h ec l a i m sf o r a c u p u n c -

t u r e c a n b e a s s e s s e dw i t h o u t t h e c o g n i t i v ed i s c o m f o r ts o a p p a r e n t t o d a y . )

T h ep o i n ti s t h a ta l lp a r a d i g m sl i m i ta n d s h a p e r e a l i t y ." P e r c e p t i o no f w h a t i s b e l i e v e dt o e x i s td e v e l o p si n t oe x i s t e n t i a lp r o p o s i t i o n s . " 2 0 ( p 5 0 3 )R e a l i t yi s t h ec o n s e n s u so f a g r o u p ' sl e a r n e dp e r c e p t i o n s - w e n e v e r s i m p l y" s e e i t a s i t i s . "When d e a l i n gw i t h a l t e r n a t i v e( t h a ti s ,

n o n s c i e n t i f i c )m e d i c a l p r a c t i c e s ,l i t t l es e n s e c a n b em a d eo f t h e m u n l e s swe make a n e f f o r tt o u n d e r s t a n dt h e i ru n d e r l y i n gp r e m i s e s a n d m o d e l s . S i n c e e x c e l l e na n a l y s e sa r e a v a i l a b l eo f a n a r r a y o f c a u s a l t e r m s i np a r a d i g m so t h e r t h a n o u r o w n , 2 1 - 2 4we w i l lg i v eo n l yo n e e x a m p l e t o i l l u s t r a t et h e m e d i c a l c o n s e q u e n c e sa r i s i n gf r o m t h ew i d e s p r e a dc o n c e p to f s o u ll o s s .

S o u l L o s s

I n many c u l t u r e sh u m a n sa r e a s s u m e dt o h a v e o n eo r m o r e s o u l sw h i c hc a n t e m p o r a r i l yb e l u r e d o r d r i v e no u t o f t h e b o d y w i t h v a r i o u sc o n s e q u e n c e st o h e a l t h .Among t h e I l o c a n o ( P h i l i p p i n er i c e - f a r m e r s )t h e s o u ll e a v e st h e b o d y u n d e r c o n d i t i o n s o f f e a r , s h o c k o r

i n t e n s el o n g i n g ,a s i n h o m e s i c k n e s s .C h i l d r e n ' ss o u l s ,b e i n gl e s sf i r m l ys e a t e dt h a n a d u l t s ' ,a r ee a s i l yd i s l o d g eb y e v e n m o d e r a t e s t r e s s l e v e l s . 2 5S o u l l o s s c a u s e st r e m o r s , t i c s ,d i z z i n e s s ,f a i n t i n g ,d e l i r i u m a n d c om a -i n t e r r u p t i o n so f n o r m a l c o n s c i o u s n e s sa n d c o n t r o l ( t h eL a t i n A m e r i c a na i l m e n t s u s t o i s f e l t t o h a v e a s i m i l a rc a u s e ) . 2 6

S o u l l o s so c c u r s i n a p a r a d i g mw h i c h i n c l u d e s d e -t a c h a b l es o u l sa n d a m e c h a n i s mo f m y s t i c b o n d i n gt op l a c eo r p e r s o n . T h i s p a r a d i g mu n d e r l i e sa l l a s p e c t so fs o u ll o s s a s a m e d i c a l s y n d r o m e .F o r e x a m p l e , s i n c eb o t h p a t i e n ta n d p r a c t i t i o n e rr e g a r d s o u l l o s s a s al i k e l yc a u s e o f a c h i l d ' si l l n e s s ,t h e y w i l lf o c u s o n s y m p -t o m s

o f i n t e r r u p t e dc o n s c i o u s n e s s

t o t h en e g l e c to f o t h e rs y m p t o m ss u c h a s f e v e r ,p a l l o ra n d r i g i d i t y .T h i s f o c u se n c o u r a g e s t h e g r o u p i n g o f a l l l o s so f c o n s c i o u s n e s ss y m p t o m si n t oo n e d i a g n o s t i cc a t e g o r y ,p r e s u m e dt oh a v e t h ecommon c a u s e o f s o u ll o s s .Due t o t h en a t u r eo f t h i sc a u s e ,t h et r e a t m e n t i n d i c a t e di s t o l u r et h es o u lb a c k i n t o t h e b o d y b y t e c h n i q u e s t h a tw e a k e n t h emy s t i c b on d s.

G i v e n t h e t e r m s o f t h ep a r a d i g mw i t h i nw h i c h t h e s es y m p t o m sa r ep e r c e i v e d ,b o t h d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n ta r ea p p r o p r i a t ea n d r a t i o n a l .O f c o u r s e t h e y a r e" m a g -i c a l . "S o i s o u r x - r a y t o a n I l o c a n o v i l l a g e r .M a g i ci s ac o n t e x t u a l l yd e t e r m i n e dt e r m a n d h a s l i t t l et o d o w i t hr a t i o n a l i t y ,b u t h a s e v e r y t h i n gt o d o w i t h c o n c e p t i o n s

o f r e a l i t y . 2 7 ' 2 8We m i g h t d e f i n em a g i c a s a t e c h n o l o g yb a s e d o n a n o t h e r ' sr e a l i t y .

When t w o d i s p a r a t ev e r s i o n so f r e a l i t yme e t , c on -f u s i o na n d m i s c o m m u n i c a t i o nc a n b e e x p e c t e d .A p a -t i e n t ,c e r t a i nh i s i l l n e s si s s o u ll o s s ,c a n n o t u n d e r s t a n dt h eWe s t e r nd o c t o r ' si n s i s t e n c eo n s e c o n d a r ys y m p t o m sa n d i r r e l e v a n td a t a .T h e d o c t o r ,p r e s s i n gf o r f u l l d e -s c r i p t i o no f s y m p t o m sa n d b a c k g r o u n da s h i sp a r a d i g mr e q u i r e s ,c a n n o t u n d e r s t a n dt h ep a t i e n t ' sr e l u c t a n c et op r o v i d e i n f o r m a t i o n .D i a g n o s e s a n d r e c o m m e n d e dt r e a t m e n t s m a d e u n d e r t h e s e c o n d i t i o n sa r e o f t e nr e -

MARCH1 9 8 3 * 1 3 8 * 3 4 3 1

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M U LT I P L ECAUSALITY

j e c t e d ,t o t h e d o c t o r ' sb e w i l d e r m e n ta n d a n n o y a n c e .M i s u n d e r s t a n d i n g sl e a d r e a d i l yt o m u t u a l c h a r g e so fi n c o m p e t e n c eo n t h eo n e h a n d a n d s u p e r s t i t i o no n t h eo t h e r ,v i t i a t i n gf u r t h e ra t t e m p t s t o p r o v i d e a n d o b t a i nm e d i c a lc a r e .When t h e s e c o n d p a r a d i g md i f f e r e n c e -d i m e n s i o n so f c a u s a l i t y - e n t e r s t h ep i c t u r e ,d i f f i c u l t i e sa r em u l t i p l i e d .

U l t i m a t eC a u s e o f I l l n e s s :T h e Q u e s t i o no fWhyT h e l i k e l i h o o d o fa s t r u c t u r a lb a s i so f c a u s a lt h o u g h t

e m p h a s i z e st h ep r i m a c yo f u l t i m a t ec a u s e q u e s t i o n s .A

c h i l d ' sf i r s tq u e s t i o na b o u t c a u s e i s W h y ?An d i t i s f i r s ta n s w e r e d i n p u r p o s i v e t e r m s : i t r a i n st o make t h ef l o w e r sg r o w ; t h e c a r m o v e s t o t a k eu s f o r a r i d e .C a u s e i s u l t i m a t ep u r p o s e . H o w e v e r ,t h e d i s t i n c t i v ef e a t u r eo fm o d e r ns c i e n c eh a s b e e n t h ee x t e n t o f r a d i c a ld e l i m i t a t i o no f c a u s a lp a r a d i g m st o i m m e d i a t ec a u s e s .T h e r e f o r ea l a r g e p a r to f g r o w i n gu p i n o u r s o c i e t yi sl e a r n i n ga p p r o p r i a t ec a u s e s t a t e m e n t s ;t h a ti s , l e a r n i n gt o a n s w e r q u e s t i o n sa b o u t c a u s e b y s p e c i f y i n gc h a i n so f i m m e d i a t e a n t e c e d e n t - c o n s e q u e n tr e l a t i o n s .U l t i -m a t e , p u r p o s i v e c a u s e s h a v e b e e n r e l e g a t e dt o r e l i g i o no r p h i l o s o p h ya s n o n s c i e n t i f i ci s s u e s .M e d i c a l l y ,t h i sm e a n st h a tw h e na p a t i e n ta s k sw h y

h e i s i l l , h e r e c e i v e sa n a n s w e ra b o u t how h e b e c a m ei l l .S i n c em o d e r nm e d i c i n eh a s i d e n t i f i e da n i m p r e s s i v ea r r a yo f c a u s a ls e q u e n c e s , t h e s c i e n t i s tf e e l sh e h a sp r o v i d e d a s a t i s f a c t o r ya n s w e r . I n c o n t r a s t ,m o s t s y s -t e m s o f m e d i c i n eo u t s i d et h eWe s t e r nt r a d i t i o nd o n o tl i m i tt h e m s e l v e st o i m m e d i a t ea n t e c e d e n t s ,b u t g o b e -y o n d t h e m t o d e a le x p l i c i t l yw i t h o t h e ra s p e c t so fc a u s e . *Ty p i c a l l yt h e e m p h a s i si s more o f t e no n u l t i -m a t e c a u s e s t h a n o n i m m e d i a t e .I n s u c h s y s t e m s ,t h em a n n e ri n w h i c ha n i l l n e s sh a s d e v e l o p e di s a s s u r e d l yo f i n t e r e s t ,b u t w h y i t o c c u r r e d i s o f p a r a m o u n ti m -p o r t a n c e . 2 9 , 3 0

A s c i e n t i s ti s l i k e l yt o e x p l a i nt h i sd i f f e r e n c eo f f o c u sb y l a c ko f k n o w l e d g e ,t h ei n a b i l i t yo f o t h e rs y s t e m s t oa c c u r a t e l ya c c o u n t f o rt h ec a u s e s o f m o s t i l l s .A c c o r d -i n gt o t h i sl i n eo f r e a s o n i n g ,i f n a t u r a l i s t i ce x p l a n a t i o n so f i l l n e s sw e r e u n d e r s t o o d ,t h e r ew o u l db e n o n e e d t os e a r c hf o ru l t i m a t ec a u s e . T h i s a r g u m e n tp r e s u m e st h a t" s c i e n t i f i c "a n s w e r s a r e s a t i s f y i n gt o t h eWe s t e r npa -t i e n ta n d u l t i m a t ec a u s e q u e s t i o n sa r e n o l o n g e ra s k e d .In f a c tt h i si s b y n o m e a n st h ec a s e :p a t i e n t sc o n t i n u et o a s k t h ep u r p o s i v ew h y ?M o d e r nm e d i c i n ea b j u r e st h eq u e s t i o n ,b u t i t d o e s n o t v a n i s h w h e n i g n o r e d .T h ea n s w e r i s s i mp ly s ou g h to u t s i d es c i e n c e .

F o r y e a r s ,a r e l a t e da n d m o r e e x o t i c d i f f e r e n c eh a sr e c e i v e d t h eb u l k o f t h ea t t e n t i o n - t h a t o f p e ' r s o n a l i z a -t i o n . D e v e l o p m e n t a l i s t sh a v e s h o w n t h a t t h ey o u n gc h i l d ' sw o r l d i s a p e r s o n a l i z e dw or l d w he r e i nv i r t u a l l ya l l o b j e c t sa r em o t i v a t e d ,h e n c e c a u s e s a r e p r e d o m i -n a n t l yp u r p o s e f u l a g e n t s . ' 4By m a t u r i t y ,p e r s o n a l i z i n gh a s b e e n r e d u c e dt o s o c i a l l ya c c e p t a b l e l e v e l sa n d p u r -

* S e c u l a rm e d i c i n e ( d r u g s ,m a s s a g e , o i n t m e n t s a n d t h e l i k e ) i s w e l ld e v e l o p e di n mos t m e d i c a l s y s t e m s , b u t b e c a us ei t i s d i r e c t e d p r i m a r i l yt o w a r d s i m p l e s ymp t om a l l e v i a t i o na nd u n a m b i g u o u sc a u s e s ( e x p o s u r e t oc o l d ,m u s c l e s t r a i n ) ,i t w i l ln o t b e d e a l tw i t h h e r e . T h e i n t e r e s t e d r e a d e rc a n f i n dma n y r e f e r e n c e s i n L a n d y . 2 3

p o s e a s c a u s e i s n ow a t t r i b u t e do n l y t o t h o s e t h i n g st h a tc a n b e p e r s o n a l i z e d ,h e n c ec a n h a v e m o t i v e s .C u r -r e n t l y ,m o d e r nWe s t e r nu s a g e l i m i t sp e r s o n a l i z i n gt oa n i m a t e t h i n g s ,p r i m a r i l yh u m a n s ;t h e r e f o r ep u r p o s i v ec a u s e i s a l s os o l i m i t e d .

I n c o n t r a s t ,many o t h e rc u l t u r e sa l l o wm o r e l a t i t u d ei n p e r s o n a l i z i n gt h e i rw o r l d s ; p u r p o s e a s c a u s e n e e dn o t b e

l i m i t e dt oh u m a n s .T h e r e f o r ei t i s common

f o ri l l n e s st o b e a t t r i b u t e dt o p e r s o n s ( w i t c h e s ,g h o s t s )o rp e r s o n a l i z e df o r c e s( g o d s ,s p i r i t s )w or k i n g b ym e a n so f v a r i o u si m m e d i a t ec a u s e s .T h e se m ec h an i sm s ,h o w -e v e r ,may b e e i t h e rs u p e r n a t u r a lo r n a t u r a l i s t i c . 3 1 ' 3 2

H o w e v e r ,i t i s e a s y t o b e c o m ed i s t r a c t e db y t h i si s s u e .I n i t s e l f ,t h e a t t r i b u t i o no f p e r s o n a l m o t i v a t i o nt o f o r c e swe r e g a r da s i n a n i m a t ei s n o t n e c e s s a r i l yc o n -s e q u e n t i a l .I t i s t h e l e v e lo r t y p e o f c a u s e t y p i c a l l ys o u g h t t h a ti s t h em o r e i m p o r t a n t d e t e r m i n a n to f t h en a t u r e o f a m e d i c a ls y s t e m .F o r e x a m p l e ,a l t h o u g hmanys y s t e m s d o a s s u m e t h ee x i s t e n c eo f p u r p o s e f u la g e n t s ,t h i si s n o t t h ec a s e i n a n u m b e ro f t r a d i t i o n st h a ts e ei l l n e s sa s t h eo u t c o m eo f d i s t u r b a n c e so f e q u i l i b r i u m -

w i t h i nt h e b o d y , b e t w e e nb o d y a n d s o u lo r b e t w e e ns e l fa n d t h es o c i a lo r s p i r i t u a lo r d e r . 9 ' 3 3 ' 3 4I n s u c h s y s -t e m s ,d e p e r s o n a l i z a t i o ni s o f t e nt h er u l e .N e v e r t h e l e st h es e a r c hf o ru l t i m a t ec a u s e s o f d i s e q u i l i b r i u mh a s h a df a r - r e a c h i n gc o n s e q u e n c e sw h i c hh a v e r e s u l t e di n m e d i -c a l s y s t e m sv e r y d i f f e r e n tf r o m o u r o w n .

P o p u l a r a c c o u n t s h a v e m a d e u s m o s t f a m i l i a rw i t hd r am a t i c c o n t r a s t si n t r e a t m e n t : c h e m o t h e r a p yv e r s u si n c a n t a t i o n s ,p e n i c i l l i nv e r s u s p u r g a t i v e s .B u t t h es e a r c hf o r u l t i m a t ec a u s e s i n f l u e n c e s t h ee n t i r es y s t e m ,f r o mp r o f e s s i o n a l t r a i n i n gt h r o u g h d i a g n o s i s .T h e f o l l o w i n gd i s c u s s i o nw i l le m p h a s i z et h e s el e s sp u b l i c i z e d ,b ut e v e nm o r e c o n s e q u e n t i a l ,i n f l u e n c e s .

M e d i c a lP r o f e s s i o n a l s

I n s o m e r e s p e c t sa l l p r o f e s s i o n a lc u r e r s( i n c l u d i nWe s t e r np h y s i c i a n s )a r e s i m i l a r .On t h e c u r e r ' sp a r t ,t h i s r o l e e n t a i l st h e a p p r e h e n s i o no f f o r c e sa t w o r kt h a ta r e o b s c u r et o l a y m e n ,i n t e n s ea n d s u s t a i n e de f f o r t st o c u r e i l l s ,a n d h i g hs o c i a ls t a t u si f s u c c e s s f u l .Ons o c i e t y ' sp a r t ,t h e r ei s e s t e e mm i n g l e dw i t h f e a ro f p o s -s i b l em i s u s e o f s p e c i a ls k i l l s .I n m o s t s y s t e m s o t h e rt ha n o u r o w n , t h ec u r e r ' sr o l ei s d i s t i n c t i v eb e c a u s eh ea l s o a c c e p t sd e t e r m i n a t i o no f u l t i m a t ec a u s e s a s am e d i c a lp r o b l e m , t h u sa s a n e c e s s a r y p a r to f h i s j o b .W i t h i ns u c h p a r a d i g m st h i si s c o m m o n s e n s ep r a c t i c a l i t yi n c a s e so f s p i r i t - i n d u c e di l l n e s s ,f o r e x a m p l e , t h e i m -

p o r t a n t q u e s t i o ni s n o t how t h i s i s a c c om p l i s h e d ,b u tw h a t i s r e s p o n s i b l e .I f t h i sc a u s e i s n o t c o m b a t t e d ,t h ep a t i e n tc a n n o t b e p e r m a n e n t l yc u r e d a n d w i l ls u f f e ra t t a c ka f t e ra t t a c k .S i n c ec a u s a la g e n t sa r e o f t e ns p i r i t s ,f o r c e so f n a t u r e

o r w i t c h e s ,t h e c u r e r t h e n m u s t d e a lw i t h p o t e n t a n dd a n g e r o u sf o r c e si n o r d e r t o me d i a t e b e t w e e np a t i e n t sa n d t h e s o u r c e s o f t h e i ri l l s .In a d d i t i o nt o w h a t e v e rs e c u l a rs k i l l sh e p o s s e s s e s ,h i s r o l ed e m a n d ss u p e r n o r -m a l p o w e r .S u c hp o w e rmay b e a c q u i r e di nv a r i o u sw a y s ,d e p e n d i n go n c u l t u r a lr u l e sa n d c u r e r ' ss p e c i a l i z a t i o n

THE WESTERNJOURNALOF MEDICINE3 2

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MULTIPLE CAUSALITY

b u t t e a c h i n ga l o n e i s n o t e n o u g h . P o w e rmay b e i n -h e r i t e d ,b e i n d u c e db y d r u g s ,t r a n c e o r f a s t i n g ,a n d b ee v e n u n b i d d e n ,i m p o s e d b ys p i r i t s .H o w e v e ri t may b ea c q u i r e d ,t h e p o w e r i s o u t s i d e t h e n o r m a l a n d i n t h er e a l m o f t h es a c r e d . 3 5T h i s d i s t i n c t i o nb e t w e e nc u r e r sa n d l a y s p e c i a l i s t si n s e c u l a rp r a c t i c ei s c l e a ri n t h ef o l l o w i n ga c c o u n t s o f t h e s o u r c e o f t h es k i l l so f t w oI l o c a n o p r o f e s s i o n a l s :* M i d w i f e( s e c u l a rp r a c t i t i o n e r ) :A n y o n ec a n b e a m i d w i f ei f t h e yh a v e t h e p a t i e n c et o l e a r n ,t h o u g hi t i s t r u es o m e a r e b e t t e ra t i t t h a n o t h e r s .I wa s t a u g h tb y a n o l d woman . . . . S h e h e l p e d me a t f i r s t ,b u t g r a d u a l l yId i d m o r e a n d m o r e . ( C .N . N y d e g g e r ,P h D , u n p u b l i s h e dd a t a ,1 9 5 6 ) .

* C u r e r ( s a c r e dp r a c t i t i o n e r ) :P a c i f i c or a n home a s i f c r a z y ,h i t t i n ga n y o n e i n h i s w a y . H i sn e i g h b o r sc a u g h t h i m a n d t o o k h im t o h i s h o u s e w h e r e t h e yt i e dh i m , w h i l e h e s t r u c ko u t a n d s h o u t e d . He c o n t i n u e dl i k et h i sf o r some t i m e ,f i g h t i n gw i t h t h e n o t - h u m a n s :h e wa s a f r a i da n d d i d n o t w a n t t o a c c e p t t h e r e l a t i o n s h i p .F i n a l l yh e s u r -r e n d e r e dt o t h e m a n d b e c a m en o r m a l a g a i n - f o r i f y o u d o n o tg i v ei n t h e y may c a u s e y o u r dea th - and h e b e c a m ea w e l l -known c u r e r . 3 6 ( P 7 4 )

B e c a u s ec a u s a la g e n t sa r e o f t e ns u p e r n a t u r a la n d ac u r e r ' sr o l ei s t h e n a n a l o g o u st o a p r i e s t ' s ,i t h a s b e e nc l a i m e dt h a ts uc h m ed i c i n ei s c o n f u s e dw i t h r e l i g i o n . 2 9 ' 3 7B u t t h i si s t r u eo n l yi f we i n s i s to n o u r o c c u p a t i o n a lb o u n d a r i e s .From a c u r e r ' sp e r s p e c t i v e ,h e i s p r a c t i c i n gm e d i c i n ew h a t e v e rwe c a l l i t . I t i s i n t e r e s t i n g ,i n t h i sr e g a r d ,t o n o t e t h a tw h e nv a r i o u ss h a m a n i s t i cp r a c t i c e sw e r e s h o w nt o h a v e t h e r a p e u t i cv a l u e f o rm e n t a l i l l n e s s ,w e b e g a n t o c a l lt h e s ea c t i v i t i e s" c u r a t i v e "r a t h e rt h a n" r e l i g i o u s . "In common w i t h a l l c u l t u r a lc a t e g o r i e s ," m e d i c i n e "a n d " d o c t o r "a r ei n t h em i n do ft h eb e h o l d e r .

S y m p t o m sS y m p t o m se n t e r i n t oa m e d i c a ls y s t e m a t two l e v e l s :

a p a t i e n t ' su s e o f s y m p t o m st o d e t e r m i n eh i s n e e d f o rm e d i c a la t t e n t i o n ,a n d a p r o f e s s i o n a l ' su s e o f s y m p t o m si n d i a g n o s i s .O u t o f a l l t h e f l u c t u a t i n gp h y s i c a ls e n s a -t i o n sa n d m e n t a l s t a t e st h a tb o m b a r dt h ep a t i e n t ' sc o n -s c i o u s n e s s ,h e s e l e c t so u t o n l ya f e w a s s i g n so f m a l -f u n c t i o n ,o f i l l n e s s .How i s t h i ss c r e e n i n ga c c o m p l i s h e d ?W h a tc r i t e r i aa r e e m p l o y e d ?

O v e r w h e l m i n g l yt h e c r i t e r i aa r e c u l t u r a l ,l e a r n e d i nr e l a t i o nt o s p e c i f i cp a r a d i g m so f i l l n e s s .T h i s s u b j e c ti sd i f f i c u l tt o d i s c u s s ,f o ro u r t e r m i n o l o g yi m p l i e sa g o o dd e a lm o r e t h a n i s u s e f u lh e r e .T h e p h r a s es y m p t o mr e c o g n i t i o ni s c o m m o n l yu s e d t o r e f e rt o a p a t i e n t ' sa w a r e n e s so f a m e d i c a l l yr e l e v a n tc o n d i t i o n .H o w e v e r ,

r e c o g n i t i o ni m p l i e st h a ta " r e a l "s y m p t o mi s p r e s e n t ,o f w h i c h t h ep a t i e n tb e c o m e sa w a r e . B u t t h e p r o c e s sa c t u a l l yi s t h a t o f c r e a t i n ga s y m p t o mb y s e l e c t i n go u t c e r t a i ns e n s e - p e r c e p t i o n sw h i c h a r e t h e n l a b e l e d" s y m p t o m . "S e l e c t i o no c c u r s i n r e l a t i o nt o a s p e c i f i cp a r a d i g m a n d i s m e a n i n g f u lo n l y i n r e l a t i o nt o t h a tp a r a d i g m . W i t h i l l n e s sa s w i t h o t h e rt r o u b l e s ," t h ee f f o r tt o f i n da n d i m p l e m e n ta r e m e d yi s c r i t i c a lt o t h ep r o c e s s e so f o r g a n i z i n g ,i d e n t i f y i n g ,a n d c o n s o l i d a t i n gt h e t r o u b l e . " s 3 8 ( P 1 2 2 )

S y m p t o ml a b e l i n gi s n o m o r e t h a n t h e f a m i l i a r

p r o c e s s o f l a b e l i n ga n y s e n s e - p e r c e p t i o n ,w h i c hi n v o l v el e a r n e dc a t e g o r i e sa n d l e a r n e d c r i t e r i ao f i n c l u s i o nT h a t s u c h c a t e g o r i e sd i f f e rf r o m c u l t u r et o c u l t u r ei sn ow w e l lk n o w n .A l t h o u g ht h e s p e c t r u m , f o r e x a m p l ei s a p p a r e n t l yp e r c e i v e da s s u c h u n i v e r s a l l y ,t h e c o l o rc a t e g o r i e si n t ow h i c hi t i s d i v i d e dd i f f e ra r b i t r a r i l y( t h a ti s , o n e g r o u p ' sb l u e may i n c l u d ea n o t h e r ' sg r e e n ,a n ds o f o r t h ) .T h e a s p e c t o f l a b e l i n go f i m p o r t a n c eh e r e i si t s r e l a t i o nt o p a r a d i g m s .A s i m p l ee x a m p l ei s t h e t o -m a t o : i s i t a f r u i t o r a v e g e t a b l e ?N e c e s s a r i l y ,t h ea n s w e r i s " i t d e p e n d s . " I t d e p e n d so n t h e c o n t e x t o fd i s c o u r s ea n d o n h i g h e rl e v e lc o n s t r u c t s o f f u n c t i o nw h i c hg i v em e a n i n ga n d s p e c i f yt h e c o n d i t i o n su n d e rw h i c h s o m e t h i n gi s a f r u i to r v e g e t a b l e .

I n t h i sf a s h i o n ,s y m p t o m sd e p e n do n c o n s t r u c t sa n dp a r a d i g m so f i l l n e s s .Many f a c t o r se n t e r i n t os y m p t o ml a b e l i n g .S im p l e f r e q u e n c yh a s b e e n r e p e a t e d l yd o c u -m e n t e d a s o n e s u c h f a c t o r :some d i s o r d e r sa r e s ou b i q u i t o u st h a tt h e yb e c o m en o r m a l f o r t h e s ep o p u l a -t i o n sa n d t h o s en o t s o a f f l i c t e da r e s e e n a s a b n o r m a l . *M o r es u b t l es o c i o c u l t u r a lf a c t o r sh a v e a l s ob e e n s h o w nt o b e i m p o r t a n t :h e a l t hv a l u e s ,c u l t u r a le m p h a s e so nc e r t a i np o r t i o n so f t h e b o d y , u s e o f d e n i a la n d s oo n . 6 ' 4 1T h e e f f e c t so n t h i sp r o c e s s o f d i f f e r i n gc o n s t r u c t sa n d l e v e l so f c a u s a l i t yi n m e d i c a lp a r a d i g m sh a v e b e e nn e g l e c t e di n t h i sl i t e r a t u r e ,y e t t h e ya r eb a s i ca n d c o n -s e q u e n t i a l .We b e g i na s c h i l d r e nt o l e a r nt o l a b e ls p e c i f i cs e n -

s a t i o n sa s s y m p t o m s : " I h a v e a s t o m a c h a c h e .I f e e lf e v e r i s h . "W e a l s ol e a r n( a l b e i to f t e ni n c o r r e c t l y )w h i c hs y m p t o m sa r em i n o ra n d c a n b e d e a l tw i t h a t home a n dw h i c h a r e s e r i o u sa n d s h o u l d b e b r o u g h t t o a p r a c t i -t i o n e r ' sa t t e n t i o n .C u l t u r a lm o d e l so f i l l n e s ss e l e c ts o m ec o n d i t i o n sa s i m p o r t a n t ,b u t n o t o t h e r s .T h e s e l e c t e dc o n d i t i o n sa r e g r a d u a l l yl e a r n e d a s s y m p t o m s .F o r e x -a m p l e , A m e r i c a n st a k et e m p e r a t u r e sb e c a u s et h e y h a v el e a r n e dt h a tf e v e ri s a s y m p t o m ,a l t h o u g h t h e y ma y n o tk n o w p r e c i s e l yo f w h a t . T h e I l o c a n o i m m e d i a t e l yl a b e la n y s w e l l i n ga s a s y m p t o m( o f p r o b a b l e w i t c h -c r a f t ) ,b u t f e v e rma y b e i g n o r e du n t i li t i s e x t r e m e .

When t h e m e d i c a l p a r a d i g m e m p h a s i z e s u l t i m a t ec a u s e ,i l l n e s sc a t e g o r i e sa r em o r eo f t e nd e f i n e di n t h e s et e r m s t h a n b y i m m e d i a t ec a u s e o r p h y s i c a ls e n s a t i o n( w i t c h c r a f tr a t h e rt h a n i n f l a mm a t i o n , f o r e x a m p l e ) .S y m p t o m sa r e t h e r e f o r el e s so f t e ni l l n e s s - s p e c i f i c 4 2a n da r eo f s e c o n d a r yi m p o r t a n c et o p a t i e n ta n d c u r e ra l i k e .A r e l a t i v el a c k o fi n t e r e s t i ns y m p t o m a t o l o g yi s p r o -n o u n c e d i n c u l t u r e sl i k e t h e N a v a j o , w h o s e m e d i c a lp a r a d i g m i s a n e q u i l i b r i u mm o d e l . F o r a N a v a j o p a -

t i e n t ,a n y p e r s i s t e n td i s c o m f o r ti s a s i g no f d i s c o r d a n c ea n d d i s e q u i l i b r i u m ,b e i t d e p r e s s i o n ,c h e s tp a i n so ra c h i n gj o i n t s .T h e p r e s e n t i n g s y m p t o mc o m m o n l yt a k e st h e f o r m " I f e e lb a d a l l o v e r . "T h i s i s p e r f e c t l yc l e a rt o a N a v a j o d i a g n o s t i c i a nwho i n i t i a t e sa s e a r c h f o rc a u s e o f t h ed i s t u r b a n c e .N e i t h e rp a t i e n tn o r c u r e r n e e dp u r s u e s y m p t o m sf u r t h e r .

I n a c c o r d a n c ew i t h t h i sc a u s a lp a r a d i g m , a N a v a j op a t i e n th a s b e e n t a u g h t t o d i s c r i m i n a t eo n l y a c r u d e

* F o r e x a m p l e , A c k e r k n e c h t 3 2r e p o r t s t h i s f o r a s k i n d i s e a s e i n S o u t hA m e r i c a , Wa l l a c e 3 9 n o t e s a s i m i l a r a c c e p t a n c e o f h a l l u c i n a t i o n s a n dC l a r k 4 0 r e p o r t s i g n o r i n g o f c o u g h i n g , s w e a t i n g a nd c h i l d r e n ' s d i a r r h e a .

MARCH1 9 8 3 * 1 3 8 * 3 4 3 3

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v o c a b u l a r yo f s y m p t o m s .N o r d o e s h e s e et h en e e d f o rf u r t h e rr e f i n e m e n t ,s i n c et h e p r o b l e mi s a s c e r t a i n i n gw h y a n i m b a l a n c eh a s o c c u r r e d ;w i t h a f e w e x c e p t i o n s ,s y m p t o m sa r e i r r e l e v a n tt o t h i s p r o b l e m . H o w e v e r ,ap h y s i c i a nf i n d s" f e e l i n gb a d a l l o v e r " a n i n a d e q u a t ed e s c r i p t i o na n d c a n n o t u n d e r s t a n dw h yh i sr e q u e s t sf o rf u r t h e rs p e c i f i c i t ya r e m e t w i t h i n c o m p r e h e n s i o n .

T h e r e i s a t w o - w a yf l o wo f i n f l u e n c eb e t w e e nd i a g -n o s t i c c a t eg o r i e sa n d s y m p t o ml a b e l i n g .C o n t r a r y t ot e x t b o o k o r g a n i z a t i o n ,o u r s y m p t o m sa r e s h a p e d b yo u r c u l t u r e ' sd i a g n o s t i cc a t e g o r i e sa n d b y t h e c a u s a lb a s e so f o u r m e d i c a lp a r a d i g m .When l a ya n d p r o f e s -s i o n a lp a r a d i g m s a r e e s s e n t i a l l yt h e s a m e , s y m p t o ml a b e l i n gi s s i m i l a r ;p a t i e n ta n d p r a c t i t i o n e rs p e a kt h es a m e m e d i c a l l a n g u a g e .B u t w h e n p a r a d i g m sd i f f e r ,m i s c o m m u n i c a t i o nt y p i c a l l yr e s u l t se v e n a t t h i s i n i t i a lc o n t a c t ,s e t t i n gt h es t a g ef o r f u r t h e rd i f f i c u l t i e s . 4 3

D i a g n o s i s

In a l l m e d i c a l s y s t e m s ,t r e a t m e n t i s d e t e r m i n e db yd i a g n o s i s .B u t w h e n t h e s y s t e m e m p h a s i z e su l t i m a t ec a u s e s ,d e t e r m i n a t i o no f t h ep r o c e s s ( i m m e d i a t ec a u s e )i s o f s e c o n d a r yi m p o r t a n c e ,i f n o t i r r e l e v a n t .In t h i sc o n t e x t ,c o n s t e l l a t i o n so f s y m p t o m st e n dt o b e u n r e -l i a b l ed i a g n o s t i cc r i t e r i a .I n t h e f i r s tp l a c e ,s y m p t o m sa r eo f t e na m b i g u o u s ,p o i n t i n gi n many d i r e c t i o n s .S e c -o n d ,t h ep o w e r so f t h es u p e r n a t u r a la r e b r o a d : i f s u c ha n a g e n c y i s r e s p o n s i b l e ,t h e s a m e s y n d r o m ec a n t a k emany g u i s e s .T h i r d ,e v e n u n a m b i g u o u sa i l m e n t smayn o t p r o v i d ec a u s a l l yd i a g n o s t i ca n s w e r s ; f o r e x a m p l e ,s m a l l p o xi s o f t e nt h o u g h tt o b e s p r e a d( c a u s e di n t h eu l t i m a t es e n s e )b y s u p e r n a t u r a l s . 3 6

B a c k g r o u n di n f o r m a t i o ni s a m a j o r s o u r c e o f d i a g -n o s t i ch i n t sf o r a l l m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s .B u t a n i n -d i g e n o u sm e d i c a lh i s t o r yb e a r sl i t t l er e s e m b l a n c et o

t h a to b t a i n e db yap h y s i c i a n ,a l t h o u g hi t i s

af u n c t i o n a le q u i v a l e n t .T h e l a t t e r ' si n t e r e s t sa r e i n c h i l d h o o d i l l -

n e s s e s ,s y m p t o ml i s t sa n d t h el i k e - a n a r r o wf o c u so nt h ep a t i e n th i m s e l f .T h e i n d i g e n o u sc u r e r i s more o f t e nc o n c e r n e dw i t h s u c h t h i n g sa sb r e a k i n go f t a b o o s ,w o r k -i n g i n s p i r i t - h a u n t e dp l a c e s ,b a d r e l a t i o n sb e t w e e nn e i g h b o r s - ab r o a d p i c t u r eo f t h ep a t i e n ti n h i s s o c i a lc o n t e x t .T h e t w o k i n d so f h i s t o r i e sc o n v e r g em a i n l yi nd e t e r m i n i n gs o u r c e s o f i n f e c t i o no r p o i s o n i n gw h e nq u e s t i o n so f w o r k a n d l e i s u r eh a b i t s ,s o c i a lc o n t a c t sa n d m o v e m e n t sa r e a l s op e r t i n e n tw i t h i nt h e s c i e n t i f i cp a r a d i g m .P a t i e n t sa r e a c c u s t o m e dt o c e r t a i nk i n d so f q u e s -

t i o n s ,w h i c h m a k e s e n s e t o t h e m w i t h i nt h e i rown

m o d e l so f i l l n e s s ;t h e yu n d e r s t a n dt h a tt h e ya r e d i a g -n o s t i c a l l yr e l e v a n t ,t h o u g ht h e ymay n o t k n o ww h y . S owe e x p e c t q u e s t i o n sa b o u t o u r h e a l t hh i s t o r y ,b u t n o ta b o u t d i s l i k eo f o u r i n - l a w s .T h e i n d i g e n o u sp a t i e n tu n d e r s t a n d sh i sc u r e r ' sn e e d t o k n o ww h e r eh e h a s b e e nc u t t i n gwood ( t o e s t i m a t ep r o b a b i l i t i e so f a n g e r i n gw o o d s p i r i t s ) ,b u t h e i s u n l i k e l yt o s e e t h e p o i n to fq u e s t i o n sa b o u t a s w e l l i n g - i n - t h e - n e c ki l l n e s si n c h i l d -h o o d .

D i a g n o s i si s e v e n m o r e d i f f i c u l tf o ri n d i g e n o u sc u r e r st h a n f o r o u r own p r o f e s s i o n a l s .F i r s t ,s y m p t o m sa n d

i l l n e s sc a t e g o r i e sa r el e s su s e f u l ,f o rt h ec u r e ri s c h a r g e dw i t h d e t e rm i n i n gu l t i m a t ec a u s e s .A l t h o u g hm e d i c a lh i s t o r i e smay l i m i tp o s s i b i l i t i e s ,t h e ya r e u n e q u i v o c a lo n l y i n c a s e s o ff l a g r a n tt r a n s g r e s s i o no f t a b o o s . S e co n d , i n s t a n c e s o fa p p a r e n t c a u s e s m a s k i n g d e e p e rc a u s e s a r en o t u n c o m m o n ;a d i a g n o s i smay b e c o r r e c ty e t i n ad e qu at e b e c au sei t d i d n o t r e a c h t h e u l t i m a t ec a u s e .T h i r d ,d i a g n o s e so f w i t c h c r a f ta n d t a b o o b r e a k -

i n go f t e ni n v o l v em e m b e r so f t h ep a t i e n t ' sf a m i l yo rc o mm u n i t y .A f a u l t yd i a g n o s i si n t h e s ec a s e sc a n b em o r e d a n g e r o u st o c u r e rt h a n p a t i e n t .F o u r t h ,i f s u p e r n a t u r a la g e n c yo r w i t c h c r a f ti s s u s -

p e c t e d ,t h es a c r e dp o w e ro f t h ec u r e r i s p r e r e q u i s i t ef o rd i a g n o s i si t s e l f .O n l y t r a n c e ,d i v i n a t i o n - s o m eb e y o n d -n o r m a l e x p e r i e n c e - c a nl e a dt o c o r r e c tc a u s a la t t r i -b u t i o n .W h e t h e r t h e c u r e r ' sm e d i c a l p a r a d i g m i se l a b o r a t e 8 ' 4 4o r r e l a t i v e l ys im pl e , 36 ' 4 5 t h em a j o r i t yo f d i -a g n os t i c d e c i s i o n s a r eb a s e do n c o n t a c tw i t h t h es a c r e d , 3 0a l w a y s a s o u r c e o f p o t e n t i a ld a n g e r t o t h ec u r e r .T h i si n g r e d i e n to f d i a g n o s i si s e m p h a s i z e di n s y s t e m s l i k et h a t o ft h eN a v a j o ,w h oh a v e p l a c e dd i a g n o s i sa n d t r e a t -m e n t i n t h e h a n d s o f d i f f e r e n ts p e c i a l i s t s .T r e a t m e n ts k i l l si n v o l v er i t u a l i z e dc o n t a c t s w i t h s u p e r n a t u r a lw h i c ha r et a u g h td u r i n ga l e n g t h y a p p r e n t i c e s h i p .D i a g -n o s t i cs k i l l ,o n t h ec o n t r a r y ,i s u n t e a c h a b l e : i t i s a n i n -h e r e n ta b i l i t yt o d i v i n e ,m e r e l yr e f i n e db y p r a c t i c e .

H o w e v e ra c c o m p l i s h e d ,d i a g n o s i si s n e v e r i d i o s y n -c r a t i co r u n s y s t e m a t i c .I t t o o i s s h a p e d b y t h eg e n e r a lc u l t u r a lc o n t e x t a n d c o n s t r a i n e db y t h em e d i c a lp a r a -d i g mw i t h i nw h i c hi t o c c u r s . 4 6 - 4 8T h e r a n g eo f d i a g n o s e sf o r b r o a d c l a s s e so f i l l n e s si s a l w a y s l i m i t e da n d t h ec u r e r w h o s ed i a g n o s e sd e v i a t en o t a b l yf r o m t h i sp a t t e r ni s s u s p e c t .T h e s e d i a g n o s t i cp a t t e r n smay a p p e a r u n -s y s t e m a t i c :s o m e t i m e s t h e yr e f e r t o t h e i m m e d i a t ec a u s e ( s u c ha s s o u ll o s s ) ,a t o t h e rt i m e st o p u r p o s e f u l l

c a u s a la g e n t s( w i t c h c r a f t )a n d e v e n t o We s t e r n

d i s e a s ec a t e g o r i e s( s m a l l p o x ) .B u t u n d e r l y i n gt h e a p p a r e n tc o n f u s i o ni s a p a r a d i g m - r e l a t e do r d e r l i n e s sw h i c hb e -c o m e sa p p a r e n t w h e nw e f o c u so n t h eq u e s t i o no f u l t i -m a t e c a u s e - w h yr a t h e rt h a n h o w .

T r e a t m e n t

" H i e r a r c h i e so f r e s o r t "i n c u r a t i v ep r a c t i c e sh a v em u c hi n common t h ew o r l do v e r . 3 44 9 5 'In e v e r y s o c i e t yk n o w n ,m i l d s y m p t o m sa n d common a i l m e n t sa r ef i r s tt r e a t e db y h o m e r e m e d i e s .P o u l t i c e sa n d p o t i o n sa r eu n i v e r s a l ;h e a t t r e a t m e n t sa n d m a s s a g ea r ew i d e s p r e a da s i s p r a y e r f o r s u p e r n a t u r a li n t e r v e n t i o n .I n d i g e n o u sl a ym e d i c i n ea l s oh a s r e m e d i e st o d e a lw i t h m i n o r i l l s

t h a th a v e s u p e r n a t u r a lc a u s e s :c h a r m s , r i t u a l s ,i n c a n -t a t i o n sa n d t h e l i k e .C o n t r a r y t o p o p u l a r a s s u m p t i o n ,n o t a l l s u p e r n a t u r a l l yc a u s e d i l l sa r eg r a v e o rm y s t e r i -o u s ;t h e ymay o f t e nb e d i a g n o s e da n d c u r e d b y homer e m e d i e sw i t h n o m o r e f u s st h a n we m a k eo v e r a c o l d .In a m i l d c a s eo f c h i l d r e n ' ss o u ll o s s ,f o r e x a m p l e ,s i m p l ei n c a n t a t i o n sa n d o b j e c t - m a n i p u l a t i o nc a n n e u -t r a l i z et h eb o n d i n gm e c h a n i s ma n d l u r eb a c k t h es o u l .

H o w e v e r ,i f l a ym e d i c i n ep r o v i d e sn o r e l i e f ,o r i f t h es y m p t o m sa r e a m b i g u o u s ,p r o f e s s i o n a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t a r e i n d i c a t e d .( T h e s e d a y s ,o n e o f t h ep r o -

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MULTIPLE CAUSALITY

f e s s i o n a l sc o n s u l t e di s l i k e l yt o b e a We s t e r np h y s i c i a n .T h e c o n d i t i o n su n d e r w h i c hh e o r s h e i s c o n s u l t e dh a v eb e e n s t u d i e di n many s o c i e t i e s . 2 2 ' 5 2 - 5 7 )

T h e d i s t i n c t i o nb e t w e e n s e c u l a ra n d p r o f e s s i o n a lm e d i c i n ec a n n o tb e r e d u c e ds i m p l y t o t r e a t m e n tm o d a l -i t i e s ,o f n a t u r a l i s t i cv e r s u s s u p e r n a t u r a l( f o re x a m p l e ,m a s s a g ev e r s u sr i t u a l ) .B o t h a r ep r e s e n ti n m o s t c u r i n g ,b e i t l a yo r p r o f e s s i o n a l .T h e p r o f e s s i o n a l ' st r e a t m e n ti s d i s t i n c t i v ei n t h a th e e i t h e rh a s s p e c i a lk n o w l e d g e( m o d e r np h y s i c i a n s ,N a v a j o s i n g e r s )o r s a c r e d p o w e r( I l o c a n oc u r e r s )n o t s h a r e d w i t h h i s f e l l o w s .T h u se v e r y d a y r e m e d i e s a n d common s u b s t a n c e smay b et r a n s f o r m e do r e m b e l l i s h e di n m e d i c a l t r e a t m e n t ,f o rt h e d i s t i n c t i o ni s n o t o f m o d a l i t y ,b u t o f p r o v e n a n c ea n d p o w e r . F o r e x a m p l e , i n o n e t r e a t m e n t a n I l o c a n oc u r e ru s e d s i x s a c r e d a n d s i x s e c u l a re l e m e n t s . 5 6 t P 5 7 )B u t t r e a t m e n t ,l i k ed i a g n o s i s ,i s c o n s t r a i n e db y i t s c u l -t u r a lc o n t e x t :s o c i e t i e sa c c e p t a l i m i t e dr a n g e o f t r e a t -m e n t p a t t e r n s .T h e c u r e r i s n o t f r e et o i n v e n ta t w i l l ,t h o u g h h e may e m b e l l i s h t r a d i t i o n a lt r e a t m e n t s i nh i g h l yi n d i v i d u a lw a y s .

T h e p u r p o s e o f t r e a t m e n ti s t o c u r e - a l a y m a n ' st e r m ,v e x a t i o u st o d e f i n ea n d o n e t h a th a s b e e n d i s -c u s s e d much o f l a t e .We w o u l d e x p e c t c a s e so f t o t a lr e m i s s i o no f s y m p t o m st o q u a l i f ya s c u r e si n a n y s y s -t e m . B u t t h i s i s n o t c e r t a i n .T a k e a s i m p l e f r a c t u r er e s u l t i n gf r o m a f a l l :a f t e ra c l e a nm e n d ,a We s t e r npa -t i e n tc o n s i d e r sh i m s e l fc u r e d .H o w e v e r ,a n I l o c a n o pa -t i e n tw o u l db e u n c e r t a i n :m i g h t n o t t h ef a l lh a v e b e e nc a u s e d b y a n g r y s p i r i t s ?Do t h e yr e m a i n u n a p p e a s e d ,p e r h a p s w a i t i n gt o d o a n o t h e r i n j u r y ?T h e c u r e r a c -c e p t st h i sp o s s i b i l i t ya s a m e d i c a l p r o b l e ma n d ,a s a ni n t e g r a lp a r to f h i st r e a t m e n t ,s e e s t oi t t h a ta p p r o p r i a t es t e p sa r e t a k e n t o f o r e s t a l lt h e d a n g e r .S i m i l a r l y ,aN a v a j o p a t i e n t ,a l t h o u g h f r e e do f s p e c i f i cs y m p t o m s ,

may r e m a i n c o n v i n c e dt h a ts o m e t h i n gr e m a i n s o u t o fb a l a n c e i n h i sw o r l d ,t h r e a t e n i n gf u r t h e ri l l n e s s .U n t i lt h e a p p r o p r i a t er i t u a l sa r e p e r f o r m e d ,h i s c u r e i s n o tc o m p l e t e .T h u s d e c i s i o n sa s t o w h a t c o n s t i t u t e sp r o p e rt r e a t m e n ta n d w h e na c u r e i s c o m p l e t e da r ed e t e r m i n e da s m u c hb y c a u s a ln o t i o n sa s b y p h y s i c a ls t a t e .

C o n c l u s i o n

I n d i g e n o u s s y s t e m s o f m e d i c a l b e l i e fa r e c o m p l e xa n d v a r i e d ,b u t e v e n t h i s b r i e f d i s c u s s i o ns h o w st h ei m p o r t a n t c o n s e q u e n c e so f d i f f e r i n gc a u s a ln o t i o n s .N o t o n l y d o c a u s a lt e r m s o f m e d i c a l p a r a d i g m s v a r ya m o n gs y s t e m s ,b u t t h e t a r g e tl e v e l so f c a u s e d i f f e r .

M o s t o f t h e w o r l d ' sm e d i c a l s y s t e m s t r y t o a n s w e rq u e s t i o n sa b o u t u l t i m a t ec a u s e s ,e n t a i l i n gd i s t i n c t i v ec o n s e q u e n c e sf o r t h ep r o f e s s i o n a l ' sr o l e ,s y m p t o m a t o l -o g y ,d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t .

A l t h o u g hi n d i g e n o u sa n d s c i e n t i f i cp e r s p e c t i v e sa r en o t n e c e s s a r i l ya n t i t h e t i c a l ,t h e yc o m m o n l yt a l kp a s to n e a n o t h e r ,r e s u l t i n gi n c o n f u s i o na n d m i s i n t e r p r e t a -t i o n .O n l y i f we u n d e r s t a n d a n I l o c a n o c u r e r ' sp e r -s p e c t i v ec a n we u n d e r s t a n d h i s e q u a t i n go f m o d e r nWe s t e r na n d t r a d i t i o n a lC h i n e s ed o c t o r s :" T h e i r m e d i -c i n ei s p i e r c i n gw i t h n e e d l e s .I d o n o t u s e t h i s . . . I

t a l kw i t ht h e s p i r i t s "( C . N . N y d e g g e r ,P h D , u n p u b -l i s h e dd a t a ,1 9 5 6 ) . S i n c eb o t h d e a lm e r e l y w i t h e f f i -c i e n tc a u s e s ,t h e y a r e s c a r c e l yw o r t h d i s t i n g u i s h if r o m o n e a n o t h e r .

REFERENCES

1 . N o r t h r o p FSC: Th e n e u r o p h y s i o l o g i c a l m e a n i n g o f c u l t u r e ,I nG a l d s t o n I ( E d ) : M a n ' s I m a g e i n M e d i c i n e a n d A n t h r o p o l o g y . N e wYo r k , I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s ,1 9 6 3 ,p p 4 7 7 - 5 0 1

2 . R o s e n k r a n t zB : C a u s a l t h i n k i n g i n Er ewhon a n d e l s e w h e r e . J Me d

P h i l o s 1 9 7 6 ; 1 : 3 7 2 - 3 8 43 . B r o m l e yDB : P e r s o n a l i t y D e s c r i p t i o n i n O r d i n a r y L a n g u a g e . L o n d o n ,

J o h n W i l e y& S o n s , 1 9 7 74 . Wa r t o f s k y M ( E d ) : C a u s a l i t y i n m e d i c i n e . J Me d P h i l o s ( s p e c i a l

i s s u e ) ,1 9 7 6 ; ( 1 )5 . K l e i n m a n A , M e n d e l s o h nE : S y s t e m s o f m e d i c a l k n o w l e d g e : A

c o m p a r a t i v e a p p r o a c h . J Me d P h i l o s 1 9 7 8 ; 3 : 3 1 4 - 3 3 06 . Z o l a I : C u l t u r e a n d s ymp t om s -An a n a l y s i s o f p a t i e n t s 'p r e s e n t i n g

c o m p l a i n t s . Am S o c i o l Re v 1 9 6 6 ;3 1 : 6 1 5 - 6 3 07 . Hand W ( E d ) : Amer ican F o l k M e d i c i n e . B e r k e l e y , CA, U n i v e r s i t y

o f C a l i f o r n i a P r e s s , 1 9 7 68 . A d a i r J : P h y s i c i a n s , m e d i c i n e me n a n d t h e i r Nav a h o p a t i e n t s ,I n

G a l d s t o n I ( E d ) : M a n ' s I m a g e i n M e d i c i n e a n d A n t h r o p o l o g y . N e wYo r k , I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s ,1 9 6 3 ,p p 2 3 7 - 2 5 7

9 . A d a i r J , D eu sc h l e K : T h e P e o p l e ' s H e a l t h . New Yo r k , A p p l e t o n -C e n t u r y - C r o f t s , 1 9 7 0

1 0 . R a d i n P : P r i m i t i v e Ma n a s P h i l o s o p h e r , r e v i s e d .New Yo r k , DoverP r e s s ,1 9 5 7

1 1 .T u r n e r V : Th e F o r e s t o f S y m b o l s : A s p e c t s o f Ndembu R i t u a l .I t h a c a , C o r n e l l U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 6 7

1 2 . L e v i - S t r a u s s C : Th e S a v a g e M i n d . C h i c a g o , U n i v e r s i t y o f C h i c a g oP r e s s ,1 9 6 6

1 3 . P o r k e r t M: Th e d i l e m m ao f p r e s e n t - d a y i n t e r p r e t a t i o n so f C h i n e s em e d i c i n e , In K l e i n m a nA , K u n s t a d t e r P A l e x a n d e rE R , e t a l : M e d i c i n ei n C h i n e s e C u l t u r e s , DHEW p u b l i c a t i o n N o . 7 5 - 6 5 3 . 1 9 7 5 , p p 6 1 - 7 5

1 4 . P i a g e t J : Th e C h i l d ' s C o n c e p t i o no f P h y s i c a l C a u s a l i t y . New Yo r k ,H a r c o u r t , 1 9 3 0

1 5 . P i a g e t J : B i o l o g y a n d K n o w l e d g e .C h i c a g o , U n i v e r s i t y o f C h i c a g oP r e s s , 1 9 7 1

1 6 . P e c k J G : D o c t o r m e d i c i n e a n d b u s h m e d i c i n e i n K a u k i r a , Hon-d u r a s , In We a v e r T ( E d ) : E s s a y s o n M e d i c a l A n t h r o p o l o g y - Vo l 1 .S o u t h e r n A n t h r o p o l o g i c a l A s s o c i a t i o n P r o c e e d i n g s . A t h e n s , G a , U n i v e r -s i t y o f G e o r g i a P r e s s ,1 9 6 8 , p p 7 8 - 8 7

1 7 . C l a r k MM: Beyond d i a g n o s i s - A n n u a lF a c u l t y R e s e a r c h L e c t u r e ,U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , S a n F r a n c i s c o . E x c e r p t s i n UCSF M a g a z i n e1 9 8 0 ; 3 : 3 2 - 3 3

1 8 . E n g e l GL: Th e n e e d f o r a n ew m e d i c a l m o d e l : A c h a l l e n g e f o rb i o m e d i c i n e .S c i e n c e 1 9 7 7 ; 1 9 6 : 1 2 9 - 1 3 6

1 9 . Kuhn T : Th e S t r u c t u r e o f S c i e n t i f i cR e v o l u t i o n s . C h i c a g o , U n i v e r -s i t y o f C h i c a g oP r e s s , 1 9 6 2

2 0 . R u e s c h J : Th e h e a l i n g t r a d i t i o n s :Some a s s u m p t i o n smad e b y p h y -s i c i a n s ,I n G a l d s t o n I ( E d ) : M a n ' s I m a g e i n M e d i c i n ea n d A n t h r o p o l o g y .N ew Yo r k , I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s , 1 9 6 3 , p p 5 0 2 - 5 2 0

2 1 . K i e v A ( E d ) : M a g i c , F a i t h , a n d H e a l i n g . N ew Yo r k , F r e eP r e s s ,1 9 6 42 2 . Loudon JB ( E d ) : S o c i a l A n t h r o p o l o g ya n d M e d i c i n e . A s s o c i a t i o n

o f S o c i a l A n t h r o p o l o g yMonog r aph 1 3 . L o n d o n , Academic P r e s s , 1 9 7 6

2 3 . Landy D ( E d ) : C u l t u r e , D i s e a s e , a n d H e a l i n g . N ew Yo r k , Mac-m i l l a n , 1 9 7 72 4 . Logan M, Hu n t E ( E d s ) : H e a l t h a n d t h e H um a n C o n d i t i o n . B e l -

m o n t , CA, Duxbury P r e s s , 1 9 7 8

2 5 .N y d e g g e rW, N y d e g g e rC : T a r o n g , In W h i t i n g B ( E d ) : S i x C u l -t u r e s .N e w Yo r k , J o h n W i l e y& S o n s , 1 9 6 3 , p p 6 9 3 - 8 6 7

2 6 . R u b e l A : Th e e p i d e m i o l o g yo f a f o l k i l l n e s s :S u s t o i n H i s p a n i cA m e r i c a . E t h n o l o g y 1 9 6 4 ; 3 : 2 6 8 - 2 8 3

2 7 . L a u g h l i n W: P r i m i t i v e t h e o r y o f m e d i c i n e : E m p i r i c a l k n o w l e d g e ,In G a l d s t o n I ( E d ) : M a n ' s I m a g e i n M e d i c i n ea n d A n t h r o p o l o g y .N e wYo r k , I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s , 1 9 6 3 , p p 1 1 6 - 1 4 0

2 8 . N o r t h r o p FSC: E t h i c s a n d t h e i n t e g r a t i o n o f n a t u r a l k n o w l e d g e ,InN o r t h r o p FSC, Margen au H ( E d s ) : Th e S t i l l w a t e r C o n f e r e n c e o n t h eN a t u r e o f C o n c e p t s , T h e i r S t r u c t u r e a n d S o c i a l I n t e r - r e l a t i o n s .N e w Yo r k ,F o u n d a t i o nf o r I n t e g r a t e d E d u c a t i o n , 1 9 5 0 , pp 1 1 6 - 1 3 9

2 9 . G l i c k L : M e d i c i n eas a n e t h n o g r a p h i cc a t e g o r y : Th e Gimi o f t h eN e w G u i n e a h i g h l a n d s . E t h n o l o g y 1 9 6 7 ; 6 : 3 1 - 5 6

3 0 . F o s t e r G : D i s e a s e e t i o l o g i e si n n o n - W e s t e r nm e d i c a l s y s t e m s . AmAn th 1 9 7 6 ; 7 8 : 7 7 3 - 7 8 23 1 . G i l l i e sE : C a u s a l c r i t e r i ai n A f r i c a n c l a s s i f i c a t i o n so f d i s e a s e ,I n

Loudon JB ( E d ) : S o c i a l A n t h r o p o l o g ya n d M e d i c i n e ( A s s o c i a t i o n o fS o c i a l A n t h r o p o l o g yMonog r aph 1 3 ) . L o n d o n , Academic P r e s s , 1 9 7 6 ,p p 3 5 8 - 3 9 53 2 . A c k e r k n e c h tE : N a t u r a l d i s e a s e s a n d r a t i o n a l t r e a t m e n t i n p r i m i -

t i v e m e d i c i n e . B u l l H i s t Me d 1 9 4 6 ; 1 9 : 4 6 7 - 4 9 7

3 3 . L e s l i e C ( E d ) : A s i a n M e d i c a l S y s t e m s : A C o m p a r a t i v e S t u d y .B e r k e l e y , U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s , 1 9 7 6

3 4 . Logan M: Humor a l m e d i c i n ei n G u a t e m a l aa n d p e a s a n t a c c e p t a n c eo f mode r n m e d i c i n e . Hum O r g a n i z 1 9 7 3 ; 3 2 : 3 8 5 - 3 9 53 5 . F a b r e g a H J r , S i l v e r D : I l l n e s sa nd S h a m a n i s t i c C u r i n g i n Z i n a -

c a n t a n : A n E t h n o m e d i c a lA n a l y s i s . S t a n f o r d , S t a n f o r d U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 7 33 6 . N y d e g g e rW, N y d e g g e rC : T a r on g : A n I l l o c o s B a r r i o i n t h e P h i l i p -

p i n e s . N e w Yo r k , J o h n W i l e y& S o n s , 1 9 6 6

4 3 5MARCH1 9 8 3 * 1 3 8 * 3

8/7/2019 westjmed00199-0112

http://slidepdf.com/reader/full/westjmed00199-0112 7/7

M U LT I P L ECAUSALITY

3 7 .B i d n e yD : S o - c a l l e d p r i m i t i v em e d i c i n ea n d r e l i g i o n ,I n G a l d s t o n I( E d ) : M a n ' s I m a g e i n M e d i c i n ea n d A n t h r o p o l o g y .N ew Yo r k , I n t e r n a -t i o n a lU n i v e r s i t i e s P r e s s ,1 9 6 3 ,pp 1 4 1 - 1 5 63 8 .E m e r s o nRM, M e s s i n g e r S L : Th e m i c r o - p o l i t i c so f t r o u b l e . S o c

P r o b 1 9 7 7 ; 2 5 : 1 2 1 - 1 3 43 9 .Wa l l a c e AFC: C u l t u r a l d e t e r m i n a n t so f r e s p o n s e t o h a l l u c i n a t o r y

e x p e r i e n c e .Arch Gen P s y c h i a t r y 1 9 5 9 ;1 : 5 8 - 6 94 0 . C l a r k MM: H e a l t h i n M e x i c a n - A m e r i c a nC u l t u r e . B e r k e l e y , U n i v e r -

s i t y o f C al i f o rn i a P r e s s , 1 9 5 94 1 . Z b o r o w s k iM: C u l t u r a l c o m p o n e n t si n r e s p o n s e t o p a i n .J S o c I s s

1 9 5 2 ; 8 : 1 6 - 3 04 2 . F a b r e g a H J r : O n t h e s p e c i f i c i t yo f f o l k i l l n e s s e s .S o u t h w e s t J

An th 1 9 7 0 ; 2 6 : 3 0 4 - 3 1 4

4 3 . A d a i r J , D e u s c h l eK: Some p r c b l e m s o f t he p h y s i c i a n on t h e N a v -a h o r e s e r v a t i o n .Hum O r g a n i z 1 9 5 7 ; 1 6 : 1 9 - 2 3

4 4 .W i l l i sRG: P o l l u t i o n a n d p a r a d i gm s .Ma n 1 9 7 2 ;7 : 3 6 9 - 3 7 84 5 .W h i t i n gB : P a i u t e S o r c e r y .N ew Yo r k , V ik i n gFund P u b l i c a t i o n i n

A n t h r o p o l o g yN o . 1 5 , 1 9 5 04 6 . P a r k G : D i v i n a t i o n a n d i t s s o c i a lc o n t e x t s . J R o y a lA n t h I n s t1 9 6 3 ;

9 3 : 1 9 5 - 2 0 94 7 .T u r n e r V : Th e D r um s o f A f f l i c t i o n .O x f o r d , C l a r e n d o nP r e s s a n d

t h e I n t e r n a t i o n a lA f r i c a n I n s t i t u t e ,1 9 6 8 ( e s p e c i a l l yc h a p 2 , D i v i n a t i o na n d i t s s y m b o l i s m ,pp 2 5 - 5 1 )

4 8 .Harwood A : Some s o c i a ls t r u c t u r a l c o n s e q u e n c e so f d i vi n at i on a sd i a g n o s i s amo n g t h e S a f w a , In Landy D ( E d ) : C ul t u r e , D i s e as e , a n dH e a l i n g . N e w Yo r k , M a c m i l l a n ,1 9 7 7 , p p 1 6 9 - 1 7 54 9 . S c h w a r t z L : Th e h ie r a r c h y o f r e s o r t i n c u r a t i v e p r a c t i c e s :Th e

A d m i r a l t yI s l a n d s ,M e l a n e s i a . J H e a l t h S o c Beh 1 9 6 9 ; 1 0 : 2 0 1 - 2 0 95 0 .B e a l s A: S t r a t e g i e so f r e s o r t t o c ur e r s i n s o u t h I n d i a , I n L e s l i e C

( Ed ) : A s i a n M e d i c a lS ys t e ms . B er k e l e y,U n i v e r s i t y o f C al i f o r ni a P r e s s ,1 9 7 6 , pp 1 8 4 - 2 0 05 1 .Bean LJ : C a l i f o r n i a I n d i a n s h a m a n i s ma n d f o l k c u r i n g , In Hand

W ( Ed ) : A me r i c a nF o l k M e d i c i n e . B e r k e l e y , U n i v e r s i t y o f C al i f or n i aP r e s s ,1 9 7 6 , p p 1 0 9 - 1 2 44 2 . L i e b a n R : S o r c e r y , i l l n e s s ,a n d s o c i a lc o n t r o l i n a P h i l i p p i n e mu -

n i c i p a l i t y .S o u t h w e s tJ Anth 1 9 6 0 ; 1 6 : 1 2 7 - 1 4 3

5 3 . L i e b an R :Th e d a n g e r o u s I n g k a n t o s : I l l n e s sa n d s o c i a lc o n t r o l i na P h i l i p p i n e c o m m u n i t y .Am An th 1 9 6 2 ; 6 4 : 3 0 6 - 3 1 25 4 .O p l e r M: T h e c u l t u r a l d e f i n i t i o no f i l l n e s si n v i l l a g eI n d i a . Hum

O r g a n i z 1 9 6 3 ; 2 2 : 3 2 - 3 55 5 .G o u l d H : Modern m e d i c i n ea n d f o l k c o g n i t i o n i n r u r a l I n d i a . Hum

O r g a n i z 1 9 6 5 ; 2 4 : 2 0 1 - 2 0 85 6 .A l l a n d A : A d a p t a t i o n s i n C u l t u r a l E v o l u t i o n : An Approach t o

M e d i c a lA n t h r o p o l o g y .N e w Yo r k , C o l u i m b i aU n i v e r s i t yP r e s s ,1 9 7 05 7 .L e s l i e C : P l u r a l i s m a n d i n t e g r a t i o n i n t h e I n d i a n a n d C h i n e s e

m e d i c a l s y s t e m s , I n L a n d y D ( E d ) : C u l t u r e , D i s e a s e , a n d H e a l i n g . N ewYo r k , M a c m i l l a n ,1 9 7 7 ,p p 5 1 1 - 5 1 7

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