weekly report finish
DESCRIPTION
weekly report obsgynTRANSCRIPT
WEEKLY REPORT
9 November 2014 – 16 November 2014
Pembimbing
dr. Edihan, Sp.OG
Disusun oleh
Karina Pratiwi 2012-061-088
Ernie Yantho 2012-061-090
Mariani Devi 2013-061-027
Inez Cassandra 2012-061-032
Arya Cipta Widjaja 2013-061-033
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Periode 22 September - 29 November 2014
WEEKLY REPORT
9 NOVEMBER 2014 – 16 NOVEMBER 2014
KASUS OBSTETRIK
No Tanggal Masuk Nama Diagnosa Awal Diagnosa Akhir
1. 9 November 2014
Ny. IS G4P2A1, 23 tahun, gravid
36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
P3A1 usia 23 tahun, post partus maturus secara section cesarean a/i plasenta previa, post tubektomi
2. 11 November 2014
Ny. Y G2P0A1, usia 31 tahun, gravid 39-40 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan preeklampsia berat dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
P1A1, 31 tahun post
partus maturus secara sectio caesaria a.i. preeclampsia berat
3. 11 November 2014
Ny. A G2P1A0, usia 28 tahun, gravid 14-15 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
G2P1A0, usia 28 tahun, gravid 14-15 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
4. 11 November 2014
Ny. H G3P2A0, 35 tahun, gravid
17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion
G3P2A0, 35 tahun,
gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan oligohidramnion
5. 11 November 2014
Ny. R P2A1, 24 tahun, dengan
perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia
P2A1, 24 tahun, post
kuretase dan post hecting portio dan perineum atas indikasi perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, rest plasenta, dan anemia
6. 12 November 2014
Ny. Y G2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
P2A0, usia 23 tahun,
post partus maturus secara spontan per vaginam, post hecting
kepala a/i rupture perineum grade 2 meluas, dengan perdarahan post partum.
7. 12 November 2014
Ny. D G4P2A1, usia 33 tahun, gravid 39 minggu menurut HPHT, inpartu, kala II, dengan hipertensi kronis dan anemia
P3A1, usia 33 tahun, post partus maturus secara spontan per vaginam dengan hipertensi kronis, perdarahan post partum dan anemia
8 13 November 2014
Ny. D G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
9. 13 November 2014
Ny. WK G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion
P1A0, usia 20 tahun,
post partus maturus secara section caesaria atas indikasi oligohidramnion dan rendahnya bishop score
10. 13 November 2014
Ny. SJ G2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan
P2A0, usia 33 tahun,
post partus maturus secara section caesaria atas indikasi letak lintang, makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan
11. 14 November 2014
Ny. S G4P3A0, usia 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT belum inpartu, kala 1 fase laten, dengan ketuban pecah dini, riwayat hemorrhoid grade II, dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
P4A0, 31 tahun post
partus maturus secara spontan per vaginam dengan riwayat hemorrhoid grade II
11. 14 November 2014
Ny. R G2P0A1, 19 tahun, gravid 41-42 minggu menurut HPHT, inpartu, kala 1 fase laten dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
P1A1, usia 19 tahun, post partus maturus secara spontan pervaginam
Kasus 1
G4P2A1, 23 tahun, gravid 36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
Identitas : Nama : Ny. IS
Usia : 23 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 9 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama mulas 18 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
18 jam SMRS pasien merasakan mulas. Mulas hilang timbul. 3 jam SMRS pasien dibawa ke Puskesmas
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat oprasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 6x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :2 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 7 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2009 39 mgg PSP L 3100 gr ASI Sehat2 2011 28 mgg Abortus3 2012 38 mgg PSP P 2700 gr ASI Sehat4 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Laju nadi : 100 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 37,3o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI +/+
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 6x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan ObstetriHPHT : 2 Febuari 2014
Taksiran persalinan : 9 November 2014
Tinggi fundus uteri : 30 cm
Taksiran berat janin : 2635 gram menurut USG
Denyut jantung janin : 148 x/menit
His : 3x dalam 10 menit (sedang)
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 4/5
CTG
Baseline : 150 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : >10 kali dalam 20 menit
His : 2x dalam 20 menit
Kesan : NST reaktif
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : Perdarahan aktif (-), portio tertutup, jaringan (-), fluksus tidak aktif
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 11,4 gr/dL
Ht : 33 %
Leukosit : 10200/µL
Trombosit : 248.000 /µL
Gol. Darah : A/ Rh +
Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 4 menit
GDS : 79 mg/dL
USG : plasenta previa
Diagnosa AwalG4P2A1, 23 tahun, gravid 36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
SikapDuvadillan drip 1 amp, mulai 8 tpmDexamethasone 4x6 mg/ 12 jam
Diagnosa AkhirP3A1 usia 23 tahun, post partus maturus secara section cesarean a/i plasenta previa, post tubektomi
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiIVFD KaenMg3 : RL = 2:1 + oksitosin 2 amp sampai 12 jam post op
Cefotaxime 3x1 gr iv
Tramadol 3x1 amp
Kaltrofen supp 2x1
Cek Hb 6 jam post op
Kasus 2
G2P0A1, usia 31 tahun, gravid 39-40 minggu menurut HPHT belum inpartu, dengan
preeklampsia berat dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Identitas :
Nama : Ny. Y
Usia : 31 tahun
Suku bangsa : Tionghoa
Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawati
Pendidikan : S1
Alamat : Jelambar Baru 5/ 49
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan Utama
Tekanan darah tinggi sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirujuk dari klinik karena sejak 3 hari SMRS tekanan darah pasien selalu tinggi saat
kontrol kehamilan. Tekanan darah pasien 3 hari SMRS 150/100 mmHg. Pasien pun
disarankan untuk kontrol tekanan darah setiap hari ke klinik. 1 hari SMRS, pasien kontrol ke
klinik dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Beberapa jam SMRS, pasien kembali
kontrol ke klinik dan tekanan darah pasien 175/110 mmHg. Sampai masuk ke RS, pasien
belum mendapatkan pengobatan apapun. Sebelumnya pasien rutin kontrol ke klinik dan tidak
pernah menderita tekanan darah tinggi. Tidak ada keluhan yang dialami pasien seperti nyeri
kepala, pusing, ataupun penglihatan yang kabur. Sampai saat ini pasien belum merasakan
adanya kontraksi di perut. Pasien juga belum mengeluh adanya rembesan cairan atau darah
ataupun lendir yang keluar dari kemaluannya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan, kemudian
melanjutkan ANC 10 hari sekali di klinik
Riwayat Haid
Menarche pada usia 13 tahun.
Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 32 hari, lama haid 7 hari, banyaknya haid 3-4 kali
ganti pembalut per hari, kadang-kadang terdapat dysmenorrhea.
Hari pertama haid terakhir 5 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 2 tahun
Riwayat Obstetri
No TahunUsia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1
.2013 3 bulan Abortus
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Laju nadi : 92 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
Auskultasi : bising usus +, 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema +/+, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologis
HPHT : 5 Februari 2014
Taksiran persalinan : 12 November 2014
Tinggi fundus uteri : 28 cm
Taksiran berat janin : 2.325 gr
Denyut jantung janin : 152x/menit
His : -
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : 5/5
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
CTG
Baseline : 145 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 12x dalam 20 menit
His : -
Kesan : NST Reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin : 11,3 gr/dL
Hematokrit : 34%
Leukosit : 7.200 /µL
Trombosit : 288.000 /µL
Golongan darah : O/ Rh +
Waktu pendarahan : 2detik
Waktu pembekuan : 4 detik
Kimia Darah
Gula darah sewaktu : 76 mg/dl
SGOT/AST : 16 U/l
SGPT/ALT : 10 U/l
Ureum : 10 U/L
Urin
Protein : +++ (tiga)
Diagnosa Awal
G2P0A1, 31 tahun, gravid 39-40 minggu menurut HPHT belum inpartu dengan janin tunggal
hidup intrauterine presentasi kepala dengan preeclampsia berat
Sikap
Pro sectio caesaria
MgSO4 loading dose 4 gr IV bolus dalam 20 menit dan maintenance dose 1 gr/jam
Nifedipine 3 x 10 mg
Cefotaxime 1 gr sebelum operasi
Diagnosa Akhir
P1A1, 31 tahun post partus maturus secara sectio caesaria a.i. preeclampsia berat
Diagnosa Janin
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, masa gestasi 38-39 minggu menurut New
Ballard Score, apgar score 8/9, berat badan lahir 2.770 gram, panjang badan lahir 49 cm, jenis
kelamin perempuan dengan diagnosa neonatus sehat.
Terapi
RL 1500 cc/ 24 jam
Maintenance MgSO4 1 gr/jam
Nifedipine 3 x 10 mg tab p.o.
Oksitosin 10 IU / 8 jam bolus IV
Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Kaltrofen 3 x 1 supp
Kasus 3
G2P1Ao, usia 28 tahun, gravid 14-15 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis
gravidarum
Identitas :
Nama : Ny. A
Usia : 28 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Alamat : Pluit Dalam 10/03 no 105
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluh mual muntah yang semakin berat setiap harinya.
Mual muntah biasanya dirasakan terutama saat pasien mau makan. Frekuensi muntah ± 7-8
kali sehari. Isi muntahan berupa air ataupun makanan. Pasien juga tidak memiliki nafsu
makan dan hanya bias makan bubur. Pasien juga mengeluh sering pusing dan lemas. Selain
itu, pasien juga mengeluh sulit BAB. BAK normal namun frekuensinya meningkat. Pasien
sudah berobat ke Puskesmas sebelumnya dan mendapatkan obat mual dan vitamin, namun
tidak ada perbaikan yang dialami pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 3 kali di Puskesmas
Riwayat Haid
Menarche pada usia 12 tahun.
Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari, tidak terdapat
dysmenorrhea.
Hari pertama haid terakhir tanggal 16 Agustus 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 8 tahun
Riwayat Obstetri
No. TahunUsia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2007 9 bulan PSP Laki-laki3000
gramASI Sehat
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 96 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
Auskultasi : bising usus +, 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
HPHT : 6 Agustus 2014
Taksiran persalinan : 13 Aprilr 2014
Tinggi fundus uteri : sulit dinilai
Taksiran berat janin : sulit dinilai
Denyut jantung janin : sulit dinilai
His : -
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Urin Lengkap
Glukosa : -
Protein : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : normal
Ph : 6.0
Berat jenis : 1.020
Darah samar : -
Keton : ++++ (empat)
Nitrit : -
Leukosit : -
Sedimen
Leukosit : 1-2 / LPB
Eritrosit : 0-1/ LPB
Epitel : +
Silinder : -
Kristal : -
Bakteri : -
Lain-lain : -
Diagnosa Awal
G2P1Ao, usia 28 tahun, gravid 13-14 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
Terapi
IVFD RLD5 1 kolf + Neurobion 1 amp loading 300 cc dilanjutkan 200 cc dengan
kecepatan 20 tpm dilanjutkan IVFD RLD5 2000 cc/24 jam
Ranitidine 2 x 1 amp
Primperan 3 x 1 amp
Diagnosa Akhir
G2P1Ao, usia 28 tahun, gravid 13-14 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
Kasus 4
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion.
Identitas : Nama : Ny. H
Usia : 35 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan UtamaNyeri perut bagian bawah sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit SekarangMalam hari SMRS, pasien merasakan keluarnya cairan dari kemaluan, sifatnya encer, berwarna agak cokelat, tidak berbau, dan tidak dapat ditahan. Riwayat coitus terakhir 2 hari SMRS. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 3x di bidan
Riwayat Haid Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :29 Juli 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 15 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2001 9 bulan PSP P 2500 gr ASI Sehat2. 2005 9 bulan PSP P 3000 gr ASI Sehat3. Hamil Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,1o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (-), striae gravidarum (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 4-5x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
HPHT : 29 Juli 2014
Taksiran persalinan : 5 April 2015
Tinggi fundus uteri : Setinggi umbilikus
Taksiran berat janin : (-)
Denyut jantung janin : 164 x/menit
His : (-)
Leopold I : sulit dinilai
Leopold II : sulit dinilai
Leopold III : sulit dinilai
Leopold IV : sulit dinilai
CTG
Tidak dilakukan
Pemeriksaan USG
11 November 2014
Kesan : anhidramnion
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 13 gr/dL
Ht : 38%
Leukosit : 10.300/µL
Trombosit : 295.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion.
SikapPro USG (14 November 2014)
IVFD Ringer Lactat 3000 cc/24 jam
Cefotaxime 3 x 1 gr IV
Vitamin C 1 x 1 amp. IV
Bed Rest
Edukasi pasien untuk banyak minum
Diagnosa Akhir
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan oligohidramnion.
TerapiIVFD Ringer Lactat 3000 cc/24 jam
Vitamin C 1 x 1 amp. IV
Bed Rest
Edukasi pasien untuk banyak minum
Kasus 5
P2A1, 24 tahun, dengan perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia
Identitas : Nama : Ny. R
Usia : 24 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan UtamaPasien mengalami perdarahan ±600 cc post partus sejak ±2,5 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang±2,5 jam SMRS, pasien melahirkan secara spontan, tidak ada penyulit selama persalinan. Sesudah plasenta lahir dan diperiksa, dinyatakan bahwa selaput dan kotiledon plasenda tidak lengkap. Kontraksi saat itu lemah, sehingga diberikan oksitosin 10 U IM, methergin 1 amp., dan misoprostol 0,2 mg supp. Perdarahan berlanjut terus, pasien diloading RL 2 kolf, kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Atma Jaya. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 9x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 15 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir : 10 Februari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 5 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2011 9 bulan PSP L 3500 gr ASI Sehat2. 2013 3 bulan Abortus ASI Sehat3. 2014 9 bulan PSP P 3200
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Laju nadi : 100 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral lembab
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 4 x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
HPHT : 10 Februari 2014
Taksiran persalinan : 17 November 2014
Tinggi fundus uteri : setinggi umbilikus
Taksiran berat janin : (-)
Denyut jantung janin : (-)
His : (-)
Leopold I : tidak dilakukan
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan
CTG
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tampak ruptur perineum grade 2, tampak ruptur portio arah jam 2-3,
fluksus (+).
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 7,2 gr/dL
Ht : 23%
Leukosit : 20.300/µL
Trombosit : 243.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
P2A1, 24 tahun, dengan perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia.
Sikap
Pro Kuretase + hecting portio dan perineum
Transfusi PRC 2 bag
Diagnosa AkhirP2A1, 24 tahun, post kuretase dan post hecting portio dan perineum atas indikasi perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, rest plasenta dan anemia
TerapiCefotaxime 3 x 1 gr IV
Misoprostol 3 x 1 tab po
Asam Mefenamat 3 x 500 mg po
Hemobion 1 x 1 tab
Kasus 6
G2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Identitas : Nama : Ny. Y
Usia : 23 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 12 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan mulas yang dialami 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam SMRS pasien mersakan perutnya mulas, mulas hilang timbul. Selain mulas pasien juga mengeluhkan adanya cairan berwarna bening yang keluar tanpa bisa ditahan, disertai darah sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat oprasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 10x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :29 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat ObstetriNO Tahun Usia
Gestasi Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2013 32 mgg PSP L - - IUFD2 Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Laju nadi : 78 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 5x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema +/+, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan ObstetriHPHT : 29 Febuari 2014
Taksiran persalinan : 6 November 2014
Tinggi fundus uteri : 30 cm
Taksiran berat janin : 2945 menurut Johnson
Denyut jantung janin : 150 x/menit
His : 3x dalam 10 menit
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 1/5
CTG
Baseline : 150 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : tidak ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 10 kali dalam 20 menit
His : tidak ada
Kesan : NST reaktif
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : V/V tak ada kelainan, pembukaan 4 cm, portio tipis lunak, pendataran
30%, bagian terendah janin kepala, denominator ubun-ubun kecil, Hodge 2
Pemeriksaan PenunjangHb : 12,5 gr/dL
Ht : 36 %
Leukosit : 10200/µL
Trombosit : 294.000 /µL
Gol. Darah : B/ Rh +
Protein urine : - (negatif)
Diagnosa AwalG2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
SikapNifedipin 10 mgSaat bukaan lengkap, his adekuat, pimpin ibu meneran
Diagnosa AkhirP2A0, usia 23 tahun, post partus maturus secara spontan per vaginam, post hecting a/i rupture perineum grade 2 meluas, dengan perdarahan post partum.
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 3020 gram, panjang badan lahir 50 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiAmoxicillin 3x500 mg tab po
Pospargin 3x1 tab po
Sangobion 1x1 tab po
Kasus 7:
G4P2A1, usia 33 tahun, gravid 39 minggu menurut HPHT, inpartu, kala II, dengan
hipertensi kronis dan anemia
Identitas :
• Nama : Ny. D
• Usia : 33 tahun
• Suku bangsa : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Jl. Bandengan no 28
• Tanggal masuk : 12 November 2014
Keluhan Utama: ± 1 hari SMRS pasien mengeluh mulas dan nyeri pada perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang: ± 1 hari SMRS, pasien merasa nyeri dan mulas pada perut bagian
bawah setiap 10 menit. ± 4 jam SMRS
Pasien merasa keluar sedikit lendir bercampur darah dari kemaluan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : +
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 4x di puskesmas dan 3x di klinik.
Riwayat Haid
Menarche pada usia 11 tahun.
• Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 3 hari, dysmenorrhea
disangkal.
• Hari pertama haid terakhir 12 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan :
Menikah 2 kali, dengan suami ini sudah 14 tahun
Riwayat Obstetri
No Suami ke tahun Usia Gestasi
Riwayat persalinan
Jenis kelamin BBl ASI/PASI Ket
1. 1 1999 9 bulan PSP Laki-laki 2800 ASI sehat 2. 2 2009 9 bulan PSP perempuan 2800 ASI sehat 3. 2 ini
Riwayat kontrasepsi : -
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
• Tanda-tanda vital
– Tekanan darah: 130/90 mmHg
– Laju nadi : 92 x/menit
– Laju napas : 24 x/menit
– Suhu : 36,7o C
• Mata :Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Mulut : Mukosa oral basah
Thorax :
Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –
Pulmo : bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -.-, wheezing -.-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+. Retraksi putting -/-, ASI -/-
• Abdomen
– Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
– Auskultasi: bising usus +, 5x/menit
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, reflex fisiologis +/+/+/+, reflex patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
• Hari pertama haid terakhir : 12 Februari 2014
• Taksiran Persalinan : 9 November 2014
• Gerakan anak dirasakan : mulai usia kehamilan 4 bulan
• Gangguan selama kehamilan : tidak ada
• Tinggi fundus uteri : tidak diukur
• Taksiran berat janin : tidak dapat ditentukan
• Detik jantung janin : tidak diukur
• His : tidak diukur
• Leopold I : tidak dilakukan
• Leopold II : tidak dilakukan
• Leopold III : tidak dilakukan
• Leopold IV : tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
CTG
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Darah:
• Hb : 9,1 gr/dL
• Ht : 29%
• Leukosit : 9.800 /µL
• Trombosit : 192.000 /µL
• Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
• G4P2A1, usia 33 tahun, gravid 39 minggu menurut HPHT, inpartu, kala II, dengan
hipertensi kronis dan anemia
Sikap
-
Diagnosa akhir
• Ibu :P3A1, usia 33 tahun, post partus maturus secara spontan per vaginam dengan
hipertensi kronis, perdarahan post partum dan anemia
• Neonatus: cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia gestasi 35 minggu menurut New
Ballard Score, Apgar score 9/9, berat badan lahir 3370 gram, panjang badan lahir 49 cm,
jenis kelamin laki-laki dengan diagnosa neonatus sehat.
Terapi
• Amoxicillin 3x500 mg
• Pospargyn 3x1
• Hemobion 1x1
• Pantau tanda-tanda vital
• Observasi mobilisasi, TFU, kontraksi uterus, lochia
Kasus 8
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Identitas : Nama : Ny. D
Usia : 30 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan UtamaRasa mulas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 hari SMRS pasien merasa mulas, kemudian 1 hari SMRS muncul flek berwarna merah kehitaman sebanyak 3 kali. Pasien menyangkal keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan. Pagi hari SMRS pasien datang ke Puskesmas, selama di Puskemas pasien di rawat oleh bidan dan di lakukan observasi untuk persiapan persalinan, 4 jam SMRS ketuban pasien pecah, lalu 2 jam SMRS pasien mengalami pembukaan lengkap dan dipimpin meneran oleh bidan, tetapi bayi tidak juga lahir, maka setelah 1 jam dipimpin meneran pasien dirujuk ke Rumah Sakit Atmajaya.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 12x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 4-7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :13 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
2. 2005 9 bulan PSP P 3200 gr ASI Sehat2. Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Laju nadi : 90 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 5x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
HPHT : 13 Febuari 2014
Taksiran persalinan : 20 November 2014
Tinggi fundus uteri : 37 cm
Taksiran berat janin : 3720 gram
Denyut jantung janin : 148 x/menit
His : 3x/10 menit, durasi 45 detik
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : 0/5
CTG
Baseline : 140 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 9 kali dalam 20 menit
His : tidak adekuat
Kesan : NST reaktif
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio konsistensi tipis lunak,
pembukaan 10 cm, ketuban -, pendataran 100%, presentasi kepala, denominator ubun-ubun kecil
Pemeriksaan PenunjangHb : 11,4 gr/dL
Ht : 34%
Leukosit : 28.800/µL
Trombosit : 324.000 /µL
Gol. Darah : B/ Rh +
Protein urine : -
Diagnosa Awal
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Sikap
Pro vakum
Diagnosa AkhirP2A0, usia 30 tahun, post partus maturus pervaginam dengan ekstraksi vakum.
Diagnosa NeonatusNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 1/4/7, berat badan lahir 3240 gram, panjang badan lahir 51 cm, jenis kelamin laki-laki, dengan diagnosis syndrome aspirasi meconium.
TerapiCefadroxil 3 x 500 mg
Mefinal 3 x 500 mg
Methergin 3 x 0,125 mg
Kasus 9
G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion.
Identitas : Nama : Ny. WK
Usia : 20 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan Utama
Keluarnya lendir kental dari kemaluan sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pasien merasakan keluarnya lendir dari kemaluan ±5cc, yang disertai rasa mulas. Pasien juga merasakan adanya cairan bening yang keluar dari kemaluan yang tidak dapat ditahan. Pagi hari SMRS pasien merasakan keluarnya lendir yan disertai bercak darah.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 7x di klinik
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28-30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :20 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 1 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu : 36,4o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 5x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan ObstetriHPHT : 20 Febuari 2014
Taksiran persalinan : 27 November 2014
Tinggi fundus uteri : 29 cm
Taksiran berat janin : 2490 gram
Denyut jantung janin : 148 x/menit
His : 3x/10 menit, durasi 20-45 detik
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : 3/5
CTG
Baseline : 145 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : tidak ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 2 kali dalam 10 menit
His : kontraksi dengan frekuensi 4-5 x/menit dalam 10 menit
Kesan : NST meragukan
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio konsistensi tebal lunak,
belum ada pembukaan, belum ada pendataran, stasion <-3
Pemeriksaan PenunjangHb : 10,9 gr/dL
Ht : 34%
Leukosit : 12.300/µL
Trombosit : 444.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 4 menit
GDS : 82 mg/dL
USG : oligohidramnion
Diagnosa Awal
G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion
Sikap
Pro SC
Cefotaxim 1 gr IV
RL 1500cc/24 jam
Puasa 6 jam
Diagnosa AkhirP1A0, usia 20 tahun, post partus maturus secara section caesaria atas indikasi oligohidramnion dan rendahnya bishop score
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 40-41 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 2530 gram, panjang badan lahir 52 cm, jenis kelamin laki-laki dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiKaen Mg3 : RL =2:1, ditambah dengan 2 amp oxytocin per kolf hingga 12 jam post op
Cefotaxime 3 x 1 gr
Tramadol 3 x 1 amp
Kaltrofen supp 2 x 1
Kasus 10
G2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia, riwayat SC dengan pre-
eklampsia ringan.
Identitas : Nama : Ny. SJ
Usia : 33 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan rencana SC
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS pasien datang ke Poli bagian kebidanan dan kandungan RS Atmajaya, dilakukan pemeriksaan USG, dari hasil USG didapatkan bayi letak lintang dan taksiran berat jain 4000 gram, sehingga di rencanakan untuk SC.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : +, SC tahun 2006
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 6x di puskesmas
Riwayat Haid
Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :23 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2006 9 bulan SC L 3500 gr ASI Sehat2 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Laju nadi : 84 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 4x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan ObstetriHPHT : 20 Febuari 2014
Taksiran persalinan : 30 November 2014
Tinggi fundus uteri : 34,5 cm
Taksiran berat janin : 4000 gram menurut USG
Denyut jantung janin : 148 x/menit
His : -
Leopold I : -
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
CTG
Baseline : 145 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 7 kali dalam 20 menit
His : tidak ada
Kesan : NST reaktif
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 8,6 gr/dL
Ht : 27 %
Leukosit : 7.500/µL
Trombosit : 300.000 /µL
Gol. Darah : A/ Rh +
Waktu perdarahan : 3 menit
Waktu pembekuan : 5 menit
GDS : 82 mg/dL
Protein urine : + (satu)
USG : letak lintang, dengan taksiran berat janin 4000 gram
Diagnosa AwalG2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan.
Sikap:Nivedipin 3 x 10 mgCeftriaxone 1 gr IVPro SC
Diagnosa AkhirP2A0, usia 33 tahun, post partus maturus secara section caesaria atas indikasi letak lintang, makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan.
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 4050 gram, panjang badan lahir 52 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiIVFD RL:NaCl:D5% =2:1:1, ditambah dengan 2 amp oxytocin per kolf hingga 12 jam post op
Ceftraixone 2 x 1 gr
Ranitidin 2 x 1 amp
Pitosin 3 x 1 amp drip
Asam traneksamat 3 x 500mg
Tramadol 3 x 1 amp drip
Kaltrofen supp 2 x 1
Kasus 11
G4P3A0, usia 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT belum inpartu, kala 1 fase
laten, dengan ketuban pecah dini, riwayat hemorrhoid grade II, dengan janin tunggal
hidup intrauterine presentasi kepala
Identitas :
Nama : Ny. S
Usia : 30 tahun
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl Luar Batang IV RT 004/002 Penjaringan
Tanggal masuk : 14 November 2014
Keluhan Utama
Nyeri perut yang menjalar ke punggung sejak 9 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
9 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri perut yang menjalar hingga ke punggung dan tidak dapat
ditahan. Nyeri dirasakan makin sering dengan durasi makin lama. 6 jam SMRS, pasien mengeluh
keluarnya cairan ketuban yang berwarna jernih dan tidak berbau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hemorrhoid grade II yang muncul setiap hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Benjolan biasanya muncul saat mengejan dan dapat masuk sendiri. Perdarahan (-)
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 9 kali setiap bulan di klinik dengan dokter umum
Riwayat Haid
Menarche pada usia 15 tahun.
Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 6 hari, banyaknya haid 3 kali ganti
pembalut per hari, dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir 20 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 10 tahun
Riwayat Obstetri
No
.Tahun
Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2005 8-9 bulan PSP Laki-laki 2.900 gr ASI
2. 2007 8-9 bulan PSP Perempuan 3.200 gr ASI
3. 2010 8-9 bulan PSP Laki-laki 3.600 gr ASI
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
Auskultasi : bising usus +, 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologis
HPHT : 20 Februari 2014
Taksiran persalinan : 27 November 2014
Tinggi fundus uteri : 30 cm
Taksiran berat janin : 2.750 gr
Denyut jantung janin : 140 x/menit
His : 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 20-45 detik
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : 5/5
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher :
vulvovaginal normal, portio konsistensi lunak, pembukaan 2 cm, pendataran 40%, selaput
ketuban +, cairan ketuban -, presentasi kepala, denominator ubun-ubun kecil kiri, Hodge 1
CTG
Baseline : 140 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : ada
Deselerasi : tidak ada
Gerakan janin : 5 kali dalam 20 menit
His : -
Kesan : NST Reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin : 9,5 gr/dL
Hematokrit : 29%
Leukosit : 5.600 /µL
Trombosit : 175.000 /µL
Golongan darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
G4P3A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT belum inpartu, kala 1 fase laten, dengan
ketuban pecah dini, riwayat hemorrhoid grade II dengan janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala
Sikap
Observasi tanda-tanda vital, denyut jantung janin, dan kemajuan persalinan
Cefadroxil 3 x 500 mg p.o.
Diagnosa Akhir
P4A0, 31 tahun post partus maturus secara spontan per vaginam dengan riwayat hemorrhoid
grade II
Diagnosa Janin
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 38-39 minggu menurut New Ballard
Score, APGAR Score 8/9, berat badan lahir 3.280 gr, panjang badan lahir 49 cm, jenis kelamin
laki-laki dengan diagnosis neonatus sehat
Terapi
Cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Methergin 3 x 0,125 mg
Kasus 12G2P0A1, 19 tahun, gravid 41-42 minggu menurut HPHT, inpartu, kala 1 fase laten, dengan
janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.
Identitas : Nama : Ny. R
Usia : 19 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 14 November 2014
Keluhan UtamaNyeri perut sejak ±9 jam SMRS yang menjalar ke punggung
Riwayat Penyakit SekarangSejak pagi hari SMRS, pasien merasakan nyeri perut yang menjalar ke punggung dengan frekuensi yang semakin lama semakin sering. Selain itu, pasien mengaku terdapat keluarnya keputihan sejak malam hari SMRS. Darah (-), lendir (+), keluarnya cairan dari kemaluan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : riwayat salphingektomi a/i KET (tahun 2013)
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 9x di puskesmas dan Rumah Sakit Atma Jaya
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 3-4 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir : 27 Januari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2013 3 bulan KET2. 2014 Hamil Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Laju nadi : 80 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +, 4-5x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Obstetri
HPHT : 27 Januari 2014
Taksiran persalinan : 3 November 204
Tinggi fundus uteri : 34 cm
Taksiran berat janin : 3410 gr
Denyut jantung janin : 158 x/menit
His : ±2-3 x selama 10 menit, durasi 60-75 detik
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : 3/5
CTG
Baseline : 130 dpm
Variabilitas : normal
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerakan Janin : 2 x dalam 20 menit
His : 1 x dalam 10 menit
Kesan : NST reaktif
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : v/v tidak ada kelainan, portio konsistensi kaku tebal, pembukaan 1 cm,
pendataran ±10%, ketuban (-), presentasi kepala, denominator sulit
ditentukan.
Pemeriksaan PenunjangHb : 11,2 gr/dL
Ht : 34%
Leukosit : 10.000/µL
Trombosit : 161.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
G2P0A1, 19 tahun, gravid 41-42 minggu menurut HPHT, inpartu, kala 1 fase laten, dengan janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.
SikapOksitosin 5 U IV
Diagnosa Akhir
P1A1, 19 tahun, post partus matures secara spontan pervaginam.
Diagnosa NeonatusNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu menurut New Ballard Score, APGAR score 5/7, berat badan lahir 3700 gram, panjang badan lahir 49 cm, jenis kelamin perempuan, dengan diagnosis neonates sehat.
TerapiCefadroxil 3 x 500 mg tabAsam Mefenamat 3 x 500 mg tabMethergin 3 x 0,125 mg tab
KASUS GINEKOLOGI
No Tanggal Masuk Nama Diagnosa Awal Diagnosa Akhir
1. 10 November
2014
Ny. R G2P0A1, 22 tahun, gravid
13 - 14 minggu menurut
HPHT dengan abortus
inkompletus dan anemia
P0A2, 22 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus dan
anemia dalam
perbaikan
2. 12 November
2014
Ny. L P3A0, 49 tahun, dengan
hiperplasia endometrium
simpleks
P3A0, 49 tahun, post
histerektomi laparotomi
a/i hiperplasia
endometrium simpleks
3. 13 November
2014
Ny. S G5P4A0, 35 tahun, gravid
18 - 19 minggu menurut
HPHT, dengan abortus
inkompletus
P4A1, 35 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus
4. 15 November
2014
Ny. M G5P4A0, 32 tahun, gravid
10 - 11 minggu menurut
HPHT dengan abortus
inkompletus dan anemia
P4A1, 32 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus dan
anemia dalam
perbaikan
KASUS 1
G2P0A1, 22 tahun, gravid 13 - 14 minggu menurut HPHT dengan abortus inkompletus dan
anemia
Identitas :
Nama : Ny. R
Usia : 22 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 10 November 2014
Keluhan Utama
Perdarahan dari kemaluan sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mengalami perdarahan dari kemaluan berupa darah berwarna merah yang
disertai adanya gumpalan seperti hati ayam, sebayak ± 450cc/ hari , pasien juga merasaka nyeri
pada perut bagian bawah yag hilang timbul serta rasa pusing dan lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : +
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
ANC : -
Riwayat Haid
Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir :7 Agustus 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2013 14-15
minggu
Abortus
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/50 mmHg
Laju nadi : 102 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 37,1o C
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, linea nigra -, striae gravidarum -
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri bawah
Auskultasi : bising usus +, 3-4x/menit
Ekstremitas
Akral dingin, CRT > 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologi
HPHT : 7 Agustus 2013
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio pembukaan 2 cm, jaringan
(+), stol cel (+), erosi (-), fluksus (-).
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, potio tebal lunak, pembukaan 2cm.
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 4,5 gr/dL
Ht : 13%
Leukosit : 5.700 /µL
Trombosit : 177.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
G2P0A1, 22 tahun, gravid 13 - 14 minggu menurut HPHT dengan abortus inkompletus dan
anemia
Sikap:
Pro Kuretase
Transfusi PRC 2 bag
Diagnosa Akhir
P0A2, 22 tahun, dengan post kuretase a/i abortus inkompletus dan anemia dalam perbaikan
Terapi
IVFD RL 1500cc/ 24 jam
Metronodazole 3 x 500mg
Mefinal 3 x 500mg
Methergin 3 x 0,125mg
KASUS 2
P3A0, 49 tahun, dengan hiperplasia endometrium simpleks
Identitas :
• Nama : Ny. L
• Usia : 49 tahun
• Suku bangsa : Cina
• Agama : Kristen
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Teluk Gong 21D no 7B
• Tanggal masuk : 12 November 2014
Keluhan Utama
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengalami menstruasi yang tidak teratur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengalami menstruasi yang tidak teratur. Pasien mengalami haid
terus menerus sejak 2 bulan SMRS, selama kurang lebih 3 minggu dengan darah yang cukup
banyak. Haid sempat berhenti selama 2 hari, kemudian diikuti dengan keputihan yang disertai
bercak darah. Menurut pengakuan pasien, frekuensi haid lebih dari 1x dalam sebulan dan jumlah
haid juga lebih banyak daripada biasanya (menjadi sekitar 5-6 pembalut penuh setiap harinya).
Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada perut bagian bawah yang menjalar ke pinggang.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sempat dirawat di RSAJ 2 minggu lalu, dilakukan kuretase dan jaringan
diperiksakan ke PA (hasil : endometrium derajat ringan dari hiperplasia simplex)
• HT +, DM +, TB -, alergi -, asma -
• Riwayat operasi apendektomi +
Riwayat Haid
• Menarche pada usia 12 tahun
• Siklus menstruasi teratur, dengan panjang siklus 28 hari, lama haid 5-7 hari,
dysmenorrheal disangkal
Riwayat Perkawinan
• Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 26 tahun.
Riwayat kontrasepsi
• Pernah memakai kontrasepsi. Kontrasepsi terakhir kondom sampai sekarang
Riwayat Obstetri
No Tahun Usia Gestasi Riwayat
Persalinan
Jenis kelamin BBL ASI/PASI Ket
1 1989 9 bulan vakum Laki-laki 3600 gr ASI Sehat
2 1994 9 bulan PSP perempuan 2800 gr PASI Sehat
3 2000 9 bulan PSP perempuan 2800 gr PASI Sehat
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak tenang
• Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
– Tekanan darah : 140/80 mmHg
– Laju nadi : 72 x/menit
– Laju napas : 18 x/menit
– Suhu : 37,1o C
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Mulut : Mukosa oral basah
Thorax :
Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –
Pulmo : bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -.-, wheezing -.-
Mammae : hiperpigmentasi areola -/-. Retraksi putting -/-, ASI -/-
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, linea nigra -, striae gravidarum -
• Auskultasi : bising usus +, 4x/menit
• Palpasi : supel, nyeri tekan minimal di kuadran kiri bawah
• Perkusi : timpani +
Ekstremitas :
akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, reflex fisiologis +/+/+/+, reflex patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologi
HPHT : -
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Darah:
• Hb : 12,7 g/dl
• Ht : 37%
• Leukosit : 6.600 /uL
• Golongan darah: B/ rhesus +
• Trombosit : 452.000 /uL
• LED : 28 mm/jam
• Hitung jenis
– Basofil0%
– Eosinofil 1%
– Batang 2%
– Segment 70%
– Limfosit 23%
– Monosit 4%
• Waktu perdarahan 2 menit
• Waktu pembekuan 4 menit
• SGOT : 36 U/l
• SGPT : 41 U/l
• FUNGSI GINJAL
– Ureum :15 mg/dl
– Kreatinin : 0.5 mg/dl
• KARBOHIDRAT
– Glukosa Puasa: 78 mg/dl
– Glukosa 2 jam PP : 172 mg/dl
• URINE LENGKAP
– Glukosa : -
– Protein : satu (+)
– Bilirubin : -
– Urobilinogen : normal
– Ph : 6
– BJ :1020
– Darah samar : +++
– Keton : -
– Nitrit : -
– Lekosit : -
– Sedimen
• Lekosit : 2-4
• Eritrosit : 60-80
• Epitel : +
• Silinder : -
• Kristal : -
• Bakteri : -
• Lain-lain : -
Diagnosa Awal
P3A0, 49 tahun, dengan hiperplasia endometrium simpleks
Sikap
Pro histerektomi
Diagnosa Akhir
P3A0, USIA 49 tahun, post histerektomi laparotomi a/i hiperplasia endometrium simpleks
Terapi
– IVFD KaEn Mg3 : RL = 2 : 1
– Ceftriaxone 2x1 gr IV
– Tramadol 3x1 amp drip
– Kaltrofen 2x1 supp
– Alinamin F 3x1 amp
– Cek Hb 6 jam post operasi
– Boleh minum setelah 3 jam post operasi
KASUS 3
G5P4A0, 35 tahun, gravid 18 - 19 minggu menurut HPHT, dengan abortus inkompletus
Identitas :
Nama : Ny. S
Usia : 35 tahun
Suku : Betawi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan Utama
Perdarahan dari kemaluan sejak 2,5 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Perdarahan dari kemaluan sejak 2,5 jam SMRS, berupa darah segar berwarna merah ± 180 cc
disertai keluarnya jaringan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut sejak 3,5 jam SMRS.
Saat ini pasien masih mengalami perdarahan dari kemaluan yang disertai nyeri perut yang hilang
timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat oprasi : +, SC tahun 2001
ANC : -
Riwayat Haid
Menarche : usia 14 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir :8 Juli 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 14 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2001 9 bulan SC a/i
plasenta
previa
L 2700 gr ASI Sehat
2. 2003 9 bulan PSP P 3000 gr ASI Sehat
3. 2008 9 bulan PSP P 3200 gr ASI Sehat
4. 2013 9 bulan PSP P 3250 gr ASI Sehat
5. Ini
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Laju nadi : 92 x/menit
Laju napas : 26 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola -/-, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bising usus +,6 x/menit
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologi
HPHT : 8 Juli 2014
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio pembukaan (+), jaringan (+),
stol cel (+), erosi (-), fluksus (+).
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, potio tebal lunak, pembukaan 2cm.
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,8 gr/dL
Ht : 33%
Leukosit : 9.900 /µL
Trombosit : 182.000 /µL
Gol. Darah : AB/ Rh +
Diagnosa Awal
G5P4A0, 35 tahun, gravid 18 - 19 minggu menurut HPHT, dengan abortus inkompletus
Sikap
Pro kuretase
Diagnosa Akhir
P4A1, 35 tahun, dengan post kuretase a/i abortus inkompletus
Terapi
Cefadroxil 3 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Methergin 3 x 0,125mg
KASUS 4
G5P4A0, 32 tahun, gravid 10 - 11 minggu menurut HPHT dengan abortus inkompletus dan
anemia
Identitas :
Nama : Ny. M
Usia : 32 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 15 November 2014
Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam SMRS pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir berupa darah berwarna merah yang
disertai adanya gumpalan seperti hati ayam, mengalir terus, tidak berhenti sampai pasien tiba di
UGD RS, pasien juga merasaka nyeri pada perut bagian bawah yang timbul serta rasa mual,
pusing, dan lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
ANC : belum pernah selama kehamilan ini
Riwayat Haid
Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi :tidak teratur, lama haid 12 hari, dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir :5 September 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
2. 2005 39 mgg PSP P 3000 ASI
2. 2009 39 mgg PSP L 3100 ASI
3. 2011 38 mgg PSP L 3000 ASI
4. 2013 38 mgg PSP P 3200 ASI
5. Ini
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Laju nadi : 72 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu : 36,6o C
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola -/-, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra -, striae gravidarum -
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri bawah
Auskultasi : bising usus +, 3-4x/menit
Ekstremitas
Akral dingin, CRT >2 detik, edema -/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan Ginekologi
HPHT : 5 September 2014
Tinggi fundus uteri : (-)
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio pembukaan 2 cm, jaringan
(+) di mulut portio, stol cel (+), erosi (+), fluksus (+).
Vaginal toucher : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 1 cm.
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 6,7 gr/dL
Ht : 21%
Leukosit : 12800 /µL
Trombosit : 323.000 /µL
Gol. Darah : B/ Rh +
Diagnosa Awal
P0A1, 32 tahun, gravid 10 - 11 minggu menurut HPHT dengan abortus inkompletus dan anemia
Sikap:
Pro Kuretase
O2 4 lpm
Loading cairan 2 line (RL 500 cc, gelafusal di line kanan dan RL+oksitosin 20 unit di line kiri)
Pasang kateter urin
Transfusi PRC 3 bag
Diagnosa Akhir
P4A1, 32 tahun, dengan post kuretase a/i abortus inkompletus dan anemia dalam perbaikan
Terapi
IVFD D5 500 cc (20 tpm)
Furosemide ½ ampul dan Ca glukonas 10 % 1 ampul setelah selesai tranfusi 3 bag
Cefadroxil 3x500 mg po
Methergin 3x0,125 mg po
Asam mefenamat 3x500 mg po
Hemobion 1x1 tab
Cek Hb 4 jam post tranfusi