medsab.ac.irmedsab.ac.ir/uploads/aaparast-barname_amalhati-soizi… · web viewآموزش...

تعالی بسمه

برنامه عملیاتی واحد کنترل عفونت مرکز آموزشی درمانی امداد سبزوار

اهداف کلی :G1مدیریت وسازماندهی واحد کنترل عفونت:

O1 در سال جاری1-9% الزامات اعتبار بخشی مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت برابر سنجه های 100:اجراء

G2ارتقاء سطح سالمت و ایمنی بیماران و همراهیان:O1 بیماران در زمان پذیرش در سال جاری100:آموزش%

O2 بیماران در حین بستری در سال جاری100 :آموزش%

O3 بیماران در زمان ترخیص در سال جاری100 :آموزش%

O4مراقبت از صددرصد بیماران در مقابل عفونتهای بیمارستانی در سال جاری:

O5 کارکنان به رعایت بهداشت دست در سال جاری100 :الزام %

O6در سال جاری :نگهداری و مراقبت از اقالم پارچه ای و مدیریت صحیح رختشویخانه

O7 بیماران دچار نقص ایمنی در سال جاری100 :مدیریت%

O8 عفونت محل جراحی در سال جاری100 :پیشگیری از %

O9از عفونت مجاری تنفسی که از طریق انتوباسیون ،حمایت تنفسی با ونتیالتور یا100 :پیشگیری % در سال جاریتراکئوستومی ایجاد شده است

1

O10 در سال جاری%موازین کنترل عفونت در اقدامات درمانی و اسکوپی های مربوط به بیماران100 :رعایت

O11 در سال جاری%نظافت و پاکسازی بیمارستان برابر چک لیست تنظیمی100 :رعایت

O12 در سال جاری%بر بکارگیری ضدعفونی کننده ها و گندزداها برابر دستورالعمل های استاندارد100 :نظارت

O13در سال جاری% برابردستورالعمل های استاندارد100 :تهیه کشت و دوره انجام آن

O14 در سال جاری%نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی100 : رعایت

O15 در سال جاری%بیماران حداقل با دو شناسه100 :شناسایی

O16 در سال جاری%از زخم بستر در بیماران100 :پیشگیری

O17 در سال جاری% دستورالعمل تزریقات ایمن 100 :اجرای

O18 در سال جاری100 :مدیریت پسماند و تفکیک پسماندهای عفونی و غیر عفونی و نوک تیز بصورت %

O19 سال% 100استریلیزاسیون مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد قبل از کاربرد بصورت درجاری

O20 درسال جاری100 :رعایت ایزوالسیون برای بیماران با بیماری واگیر احتمالی بصورت %

G3ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان:: O1 از پرسنل در مقابل عفونت های بیمارستانی در سال جاری100مراقبت%

: O2 کارکنان بیمارستان در سال جاری100پیشگیری از عفونت های منتقله از راه خون در میان%

: O3 پرسنل در سال جاری100انجام معاینات دوره ای پزشکی و تشکیل پرونده برای%

: O4 درصد موارد ایمنی هنگام مواجهه با مایعات خطرناک در سال جاری100رعایت

2

: O5 توسط فردی حفاظت وسایل از صحیح جاری% 100استفاده سال در پرسنل

: O6 92%برنامه کشوری واکسیناسیون برای کارکنان در سال100اجرای

: O7 92%کارکنان در سال 100پیشگیری از بروز وشیوع عفونت های بیمارستانی در بین

: O8 پرسنل در مقابل عفونت های فصلی در سال جاری100آموزش%

G4بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت:: O1 92% فرایندهای جاری واحدکنترل عفونت در سال 100 شناسایی واحصاء

: O2 92تعریف شاخص عملکردی برای پایش صد در صد فرایندهای شناسایی شده در سال

: O3 92تهیه چک لیست کنترل تجهیزات و امکانات مورد نیاز برای صدر صد فرایندهای احصاء شده در سال

: O4 92% واحد کنترل عفونت با مشارکت مدیران ارشد در سال 100 شناسایی فرایند های عملکردی کلیدی

: O5کیفیت ارتقا یکسال 100ء طول در عفونت کنترل شده احصاء کلیدی فرایندهای درصد

:O6 استفاده از فن آوری IT از فرایندها به منظور افزایش سرعت و دقت در ثبت و استفاده از50 به میزان % اطالعات و

انتقال داده ها به مدیران ارشد در مدت یکسال

3

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 % الزامات اعتبار بخشی مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت برابر100اجراء

در سال جاری1-9سنجه های O1 G1

بهبود و استاندارد سازی خدمات درمانی S9 O1 G1O1 G1

تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صد شاخص اندازه گیری:

ACT1برنامه استراتژیک: گزارش پيشرفتبرنامه

هزينهالزم

تاريخپايان

تاريخشروع

مسوول اجرا نام فعاليت

1/92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت

-وجود برنامه استراتژیک در واحد کنترل عفونت مطابق1با استاندارد


وجود رسالت بیمارستان منطبق بر استاندارد-21/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت اطالع کارکنان واحد کنترل عفونت از رسالت-3

بیمارستان1/92 1/92 اطالع کارکنان واحد کنترل عفونت از برنامه عملیاتی -4 سوپروایزر کنترل

4

عفونت در راستای اهداف استراتژیک بیمارستان

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 %در1100-9مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت برابر سنجه های اعتبار بخشی

سال جاریO1 G1

بهبود و استاندارد سازی خدمات درمانی S9 O1 G1

O1 G1تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صد شاخص اندازه گیری:

ACT2رئیس واحد: گزارش

پيشرفت برنامه هزينهالزم


تاريخشروع


1/92 1/92 -دارا ی مدرک دکترای تخصصی پاتولوژی11/92 1/92 دارای حکم انتصاب با امضای رئیس بیمارستان -2

5

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1-9مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت برابر سنجه های اعتبار بخشی

%در سال جاری1100O1 G1


O1 G1تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صد شاخص اندازه گیری:

ACT3پرستار واحد کنترل عفونت: گزارش پيشرفتبرنامه

هزينهالزم


تاريخشروع



سال سابقه5-دارا بودن مدرک کارشناسی با بیش از 1کار


گذراندن دوره های آموزشی کنترل عفونت-21/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتدارای حکم انتصاب با امضای رئیس بیمارستان- 3

6

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 %برابر سنجه های اعتبار100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت

در سال جاری1-9بخشی O1 G1


O1 G1 تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صدشاخص اندازه گیری:

ACT4پرونده ی پرسنلی: گزارش



تاريخشروع



وجود پرونده پرسنلی منطبق با استانداردهای -1اعتبار بخشی


-رعایت محرمانه بودن پرونده ها 21/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-وجود مستندات تفویض اختیار 3

7

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 % برابر سنجه های اعتبار100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت



O1 G1تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صدشاخص اندازه گیری:

ACT5:لیست کارکنان گزارش


تاريخ پايان تاريخشروع

مسوولاجرا

نام فعاليت

1/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت وجود لیست کارکنان مطابق استانداردهای اعتبار-1

بخشی1/92 1/92 سوپروایزر

کنترلعفونت

دسترسی به لیست کارکنان درتمامی ساعات شبانه-2روز


عفونت

کاری- 3 نوبت از خارج اورژانسی حضور ریزی برنامه وجود


عفونتکار -4 حجم با متناسب پرسنل چینش و برنامه وجود

8

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 %برابر سنجه های اعتبار100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت



O1 G1تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صد: شاخص اندازه گیری

ACT6:دوره ی توجیهی بدو ورود گزارش



مسوولاجرا

نام فعاليت


عفونت

-در دسترس بودن کتابچه توجیهی منطبق با استاندارد1


عفونت

-اطالع از محتویات کتابچه توجیهی2

9

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1 % برابر سنجه های اعتبار100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت

در سال جاری1-9بخشی G1



ACT7آزمون صالحیت وتوانمندی کارکنان: گزارش



مسوولاجرا

نام فعاليت


عفونت وجود لیست اقدامات ضروری جهت عهده دار -1

شدن نقش ها1/92 1/92 سوپروایزر


وجود مستندات برگزاری آزمون اولیه صالحیت و-2توانمندی


عفونت

-وجود مستندات برگزاری آزمون دوره ای3


عفونت

- وجود مستندات اقدامات اصالحی4


عفونت

وجود مستندات اثر بخشی اقدامات اصالحی -5

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1

10

% برابر سنجه های اعتبار100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونتدر سال جاری1-9بخشی

O1 G1


O1 G1 تعداد موارد انجام شده به کل موارد سنجه ضربدر صدشاخص اندازه گیری:

ACT8:آموزش و توانمند سازی کارکنان گزارش



مسوولاجرا

نام فعاليت


عفونت

-وجود مستندات نیاز سنجی آموزشی ساالنه1


عفونت

-گذراندن دوره های آموزشی الزم سالی یکبار2


عفونت

-وجود برنامه توسعه فردی و مستندات دوره های باز3آموزی


عفونت

گذراندن دوره های آموزشی غیر مدون سالی یکبار -4


عفونت

گذراندن دوره های آموزشی احیای قلبی - ریوی سالی-5یکبار


عفونت

گذراندن دوره های آموزشی در زمینه ی نقش خود در-6 تشخیص ارزشها و عقاید گیرندگان خدمت و رعایت حقوق

آنان سالی یکبار1/92 1/92 سوپروایزر


-گذراندن دوره های آموزشی ارتقاء مهارتهای7رفتاری و ارتباطی سالی یکبار


عفونت

گذراندن دوره های آموزشی در زمینه ی ایمنی-8 بیمار،کنترل عفونت،بهداشت محیط،ایمنی و سالمت

شغلی،آتش نشانی ،مدیریت خطر و مدیریت بحران سالییکبار

11

مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونت G1% برابر سنجه100مدیریت و سازماندهی واحد کنترل عفونتدر سال جاری

1-9های اعتبار بخشی O1 G1



ACT9کتابچه ایمنی و سالمتد شغلی و بهداشت محیط: گزارش



مسوولاجرا

نام فعاليت


عفونتوجود کتابچه منطبق با استانداردهای اعتبار بخشی -1


عفونتوجود بروشور وجزوه آموزشی-2


عفونتاطالع پرسنل از کتابچه و بروشور وجزوه آموزشی -3


عفونترعایت مندرجات در کتابچه توسط پرسنل -4

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2

%بیماران در زمان پذیرش در سال جاری100آموزش O1 G2بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O1 G2

12

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O1 G2 تعداد بیمارانی که آموزش دیده اند به کل بیماران ضربدر صدشاخص اندازه گیری:

برنامه اجرائی:آموزش گزارش





-طراحی پکیج آموزشی جهت بیماران112/92 1/92 پرستار آموزشی آموزش بیماران توسط پرستار آموزشی به کلیه-2

بیماران تازه بستری12/92 6/92 سوپروایزر کنترل

عفونتچک آموزش بیماران بصورت راندومی-3


اعالم نتایج به مدیران ارشد و مسئولین بخشها-4 سوپروایزر کنترل

عفونتانجام اقدامات اصالحی-5

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%بیماران در حین بستری در سال جاری100آموزش O2 G2

13

بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O2 G2

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O2 G2 تعداد بیمارانی که آموزش دیده اند به کل بیماران ضربدر صدشاخص اندازه گیری:

برنامه اجرائی:آموزش گزارش



تاريخشروع


12/92 1/92 پرستار بخش -آموزش بیمار توسط پرستار بخش112/92 6/92 سوپروایزر کنترل

عفونتچک آموزش بیماران بصورت راندومی -2


اعالم نتایج به مدیران ارشد و مسئولین-3بخشها

سوپروایزر کنترلعفونت

-انجام اقدامات اصالحی4

14

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%بیماران در زمان ترخیص در سال جاری100آموزش O3 G2

بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O3 G2بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O3 G2

تعداد بیمارانی که آموزش دیده اند به کل بیماران ضربدر صد شاخص اندازه گیری:برنامه اجرائی:آموزش

گزارشپيشرفت برنامه

هزينهالزم


تاريخشروع



-طراحی کارت ترخیص آموزشی در راستای عفونت1های بیمارستانی

12/92 1/92 پرستار آموزشی آموزش کلیه بیماران ترخیصی توسط پرستار-2آموزشی و دادن کارت ترخیص


-تخصیص شماره تلفن ایرانسل جهت بیماران واعالم3عفونت احتمالی به سوپروایزر کنترل عفونت


-در صورت تماس تلفنی بیمار پیگیری و ارجاع به پزشک4متخصص


بیماران بصورت راندومی-چک آموزش 512/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-تجزیه و تحلیل اطالعات6


اعالم نتایج به مدیران ارشد و مسئولین بخشها-7 سوپروایزر کنترل

عفونتانجام اقدامات اصالحی

15

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2مراقبت از صددرصد بیماران در مقابل عفونتهای بیمارستانی در سال جاری O4 G2


تعداد کل عفونتهای بیمارستانی به کل بیماران بستری ضربدر صدشاخص اندازه گیری:برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه دستورالعمل ها و خط ومشی-1 مراقبت از بیماران در مقابل عفونت

بیمارستانی به بخشها12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت نظارت بر اجرای دستورالعمل ها از طریق چک-2

لیست12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتجزیه و تحلیل چک لیست ها-4


ارائه بازخورد به مدیران ارشد -5 سوپروایزر کنترل


16

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2% کارکنان به رعایت بهداشت دست در سال جاری100الزام O5 G2


100شاخص اندازه گیری: تعداد کل پرسنل رعایت کننده بهداشت دست به کل پرسنل ضربدر برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه دستورالعمل ها و خط ومشی شستشوی-1 دست به بخشها


آموزش حضوری به پرسنل-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت نظارت بر اجرای شستشوی دست از طریق-3

چک لیست12/92 1/92 سوپروایزر کنترل






17

درنگهداری و مراقبت از اقالم پارچه ای و مدیریت صحیح رختشویخانهسال جاری

O6 G2


100: موارد رعایت شده طبق چک لیست به کل موارد ضربدر شاخص اندازه گیری برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع


12//92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت -نظارت بر تهیه اقالم پارچه ای با کیفیت مناسب1

12//92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت

تفکیک البسه های عفونی و غیر عفونی از-نظارت بر2بخشها طبق چک لیست


-نظارت بر تفکیک ماشینهای لباسشویی عفونی و غیر3طبق چک لیستعفونی در لنژری


-نظارت بر استفاده از گندزداها و ضدعفونی کننده ها4طبق دستورالعملها


تجزیه وتحلیل چک لیستها12//92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتارائه بازخورد به مدیران ارشد -6


انجام اقدامات اصالحی-7

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%بیماران دچار نقص ایمنی در سال جاری100مدیریت O7 G2

18

بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 G2بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O7 G2

شاخص اندازه گیری: برنامه اجرائی:

گزارش پيشرفتبرنامه

هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه خط ومشی مدیریت بیماران دچار نقص -1ایمنی به بخشها


نظارت بر اجرای خط و مشی از طریق چک-2لیست


تجزیه و تحلیل چک لیست ها-312//92 1/92 سوپروایزر کنترل




ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2% عفونت محل جراحی در سال جاری100پیشگیری از O8 G2


19

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O8 G2 تعداد عفونت های محل عمل به تعداد کل عملها ضربدرصدشاخص اندازه گیری:

برنامه اجرائی: گزارش پيشرفتبرنامه

هزينهالزم


تاريخشروع


12/92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت ارائه خط ومشی پیشگیری از عفونت قبل ،حین-1

و بعد از عمل به بخشها واتاق عمل12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-ارائه دستورالعمل آنتی بیوتیک پروفیالکسی2


- نظارت بر اجرای دستورالعملها و خط ومشی ها3طبق چک لیست

12/92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت تجزیه و تحلیل چک لیست ها-4

12/92 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت ارائه بازخورد به مدیران ارشد -5

سوپروایزر کنترلعفونت انجام اقدامات اصالحی-6

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2% از عفونت مجاری تنفسی که از طریق100پیشگیری

انتوباسیون ،حمایت تنفسی با ونتیالتور یا تراکئوستومی ایجاد شده در سال جاریاست

O9 G2


100 ساعت ضربدر 48شاخص اندازه گیری: تعداد بیماران دچار پنومونی به کل بیماران انتوبه شده باالتر از برنامه اجرائی:

20


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه خط ومشی پیشگیری از عفونتمجاری-1 تنفسی به بخشها


- نظارت بر اجرای دستورالعملها و خط ومشی ها 212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت پایش بیماران دچار عفونت مجاری تنفسی با فرم-3

1بیماریابی شماره12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتجزیه و تحلیل نتایج فرمها-3




ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%موازین کنترل عفونت در اقدامات درمانی و اسکوپی100رعایت

در سال جاریهای مربوط به بیمارانO10 G2


بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O10 G2....( شاخص اندازه گیری: تعداد بیماران دچار عفونت ادراری بستری) بیماران کل تعداد به و الین،آنژیوکت وی سی محل عفونت

از ساعت 48باالتربرنامه اجرائی:

21


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه خط ومشی مربوطه به بخشها-112/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت - نظارت بر اجرای دستورالعملها و خط ومشی ها از2

طریق چک لیست12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتجزیه و تحلیل نتایج چک لیستها-3




22

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%نظافت و پاکسازی بیمارستان برابر چک لیست تنظیمی100رعایت

در سال جاریO11 G2


شاخص اندازه گیری: موارد رعایت شده به کل موارد چک لیست ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه خط ومشی مربوطه به بخشها-1 12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت - نظارت بر اجرای دستورالعملها و خط ومشی ها از2

طریق چک لیست12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتجزیه و تحلیل نتایج چک لیستها-3




23

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2%بر بکارگیری ضدعفونی کننده ها و گندزداها برابر100نظارت

در سال جاریدستورالعمل های استانداردO12 G2


شاخص اندازه گیری: موارد رعایت شده به کل موارد چک لیست ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط ومشی ضدعفونی-1تجهیزات به بخشها


نظارت بر اجرای ضدعفونی از طریق چک لیست و-2کشت های دوره ای


نظارت برکیفیت ضدعفونی کننده ها -312/92 1/92 سوپروایزر کنترل





24

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2% برابردستورالعمل های استاندارد100تهیه کشت و دوره انجام آن

در سال جاریO13 G2


شاخص اندازه گیری: تعداد کشت های مثبت به کل کشتها ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



انجام کشت از بخشها برابر دستورالعملها-112/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت ارائه نتایج به مسئولین بخشها و طرح در -2

کمیته کنترل عفونت12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت در صورت وجود کشت مثبت انجام کشت -3

کنترلی12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتپایش نتایج کشت ها وانجام ممیزی-4




25

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2O14 در سال جاری%نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی100رعایت G2


شاخص اندازه گیری: تعداد موارد عفونت های ثبت شده به کل عفونت های بیمارستانی ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



1- 1بیماریابی بیماران عفونی ازطریق فرم شماره12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتINIS2-ثبت در نرم افزار


پایش نتایج و طرح در کمیته کنترل عفونت-312/92 1/92 سوپروایزر کنترل




26

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2O15 در سال جاری%بیماران حداقل با دو شناسه100شناسایی G2


شاخص اندازه گیری: تعداد بیمارانی که با دو شناسه شناسایی شده اند به کل بیماران ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط ومشی-1 شناسایی بیماران حداقل با دو شناسه به

بخشها12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت نظارت بر اجرای خط ومشی از طریق چک-2

لیست12/92 1/92 سوپروایزر کنترل





27

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2O16 در سال جاری%از زخم بستر در بیماران100پیشگیری G2


شاخص اندازه گیری: تعداد زخم بستر به کل بیماران ضربدرصدبرنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط ومشی پیشگیری-1از بدسور به بخشها


نظارت بر اجرای خط ومشی از طریق چک لیست-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل






28

در سال جاری% دستورالعمل تزریقات ایمن 100اجرای O17 G2بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O17 G2

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O17 G2100شاخص اندازه گیری: تعداد موارد رعایت شده به کل موارد چک لیست ضربدر

برنامه اجرائی: گزارش



تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط و مشی تزریقات ایمن -1به بخشها


نظارت براجرای صحیح انجام تزریقات ایمن -2طبق چک لیست


تجزیه و تحلیل چک لیستها-312/92 1/92 سوپروایزر کنترل



انجام اقدامات اصالحی -5

ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2O18 مدیریت پسماند و تفکیک پسماندهای عفونی و غیر عفونی و نوک تیز G2

29

% در سال جاری100بصورت بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O18 G2

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O18 G2شاخص اندازه گیری: موارد رعایت شده به کل موارد طبق چک لیست ضربدرصد




تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط و مشی -1مدیریت پسماند به بخشها


نظارت بر تفکیک پسماندها )طبق چک لیست(-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتنظارت ویژه بر تفکیک پسماندهای تیز وبرنده-3


نظارت بر امحاء پسماندهای تیز وبرنده وعفونی -412/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت چک دستگاه امحاء زباله از طریق اندیکاتور-5

بیولوژیک12/92 1/92 سوپروایزر کنترل




ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2 استریلیزاسیون مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد

جاری% 100قبل از کاربرد بصورت سال درO19 G2

30

بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O19 G2بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O19 G2شاخص اندازه گیری: موارد رعایت شده به کل موارد طبق چک لیست ضربدرصد

برنامه اجرائی:استریلیزاسیون گزارش پيشرفتبرنامه

هزينهالزم




ارائه دستورالعمل و خط و مشی استریلیزا -1سیون به بخشها


نظارت و پایش فرایند استریلیزاسیون از -2طریق چک لیست


استفاده از اندیکاتور های شیمیایی و بیولوژیک-312/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتثبت نتایج مربوطه-4


پایش نتایج-512/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتارائه بازخورد به مدیران ارشد-6



ارتقاء سطح سالمت وایمنی بیماران و همراهیان G2 رعایت ایزوالسیون برای بیماران با بیماری واگیر احتمالی بصورت

% درسال جاری100O20 G2

31

بهبود واستاندارد سازی خدمات درمانی S9 O20 G2بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O20 G2شاخص اندازه گیری: موارد رعایت شده به کل موارد طبق چک لیست ضربدرصد

برنامه اجرائی:ایزوالسیون گزارش



تاريخشروع



ارائه دستورالعمل و خط و مشی ایزوالسیون-1به بخشها


نظارت بر اجرای ایزوالسیون بیماران-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتکمیل چک لیست مربوطه-3


تجزیه و تحلیل چک لیستها-412/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتارائه نتایج به مدیران ارشد-5



32

ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3%از پرسنل در مقابل عفونت های بیمارستانی در سال جاری100مراقبت O1 G3


100 موارد رعایت شده طبق چک لیست به کل موارد ضربدر شاخص اندازه گیری:

ACT1دستورالعملها: گزارش



تاريخشروع



-ارائه خط ومشی و دستورالعمل های احتیاطات1استاندارد،تزریقات ایمن وشستشوی دست


تدوین چک لیست نظارتی-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت نظارت بر اجرای دستورالعمل ها طبق چک لیست-3

ها بصورت نامحسوس12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتارزیابی و تجزیه تحلیل چک لیستها -4


ارائه گزارش به مدیران ارشد -5

33

ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3%از پرسنل در مقابل عفونت های بیمارستانی در سال جاری100مراقبت O1 G3


100: تعداد پرسنل آموزش دیده به کل پرسنل ضربدر شاخص اندازه گیریACT2آموزش:


هزينهالزم


تاريخشروع


- 1/92 سوپروایزر کنترلعفونت

-هماهنگی با سوپروایزر آموزشی1- 8/92،9/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-برگزاری کنفرانس ،کارگاه2


-ارائه پمفلت و بروشور آموزشی312/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتface to fac e-آموزش 4


بررسی نتایج آموزش طبق چک لیست-512/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتجزیه تحلیل چک لیست -6


ارائه گزارش به مدیران ارشد-7

ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3

34

%از پرسنل در مقابل عفونت های بیمارستانی در سال جاری100مراقبت O1 G3


100: تعداد رعایت شده به کل موارد چک لیست ضربدر شاخص اندازه گیریACT2امکانات:


هزينهالزم


تاريخشروع



-درخواست و در دسترس قرار دادن امکانات و1 ملزومات شستشوی دست با کیفیت

مناسب)هندراب،مایع صابون،دستمال کاغذی و ...( شش

ماهه دوم شش

ماهه اول سوپروایزر کنترل

عفونت -رضایت سنجی از پرسنل در مورد کیفیت شستشو2

دهنده ها12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-نظارت بر وجود امکانات وملزومات طبق چک لیست3


-تجزیه تحلیل چک لیستها و رضایت سنجی ها412/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتارائه گزارش به مدیران ارشد -5

35

36

ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3 %کارکنان بیمارستان در100پیشگیری از عفونت های منتقله از راه خون در میان



بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O2 G3100 موارد نیدل استیک و فالشینگ ترشحات به کل پرسنل در معرض خطر ضربدر شاخص اندازه گیری:




تاريخشروع



ارائه خط مشی و دستورالعمل ایمنی تزریقات -1 وپروفیالکسی پس از تماس و تفکیک پسماندها ی

تیز وبرنده12/92 1/92 مدیریت تهیه وسایل حفاظت فردی وداروهای-Igm 2 هپاتیت

آنتی ویروس و ویال- ماهه6

دوم سوپروایزر کنترل

عفونتانجام واکسیناسیون پرسنل-4

- ماهه6اول

آزمایشگاه انجام تیتر آنتی بادی هپاتیت ب-512/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتشکیل پرونده جهت پرسنل با مواجهه شغلی -6



عفونت-تجزیه و تحلیل چک لیست ها8


ارائه گزارش به مدیران ارشد -9 سوپروایزر کنترل

عفونتانجام اقدامات اصالحی -10


ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3 پیشگیری از بروز وشیوع عفونت های بیمارستانی در بین

92%کارکنان در سال 100O7 G3


100: تعداد کارکنانی که به عفونت مبتال شده اند به کل پرسنل ضربدر شاخص اندازه گیری برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



-ارائه خط ومشی مربوطه112/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت -آموزش پرسنل در زمینه شستشوی دست،تزریقات2

ایمن،مدیریت پسماند و عفونت های بیمارستانی12/92 1/92 مسئولین بخشها - ایزوالسیون بیماران312/92 1/92 کارشناس

بهداشت- واکسیناسیون پرسنل4

37

ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3 %کارکنان بیمارستان در100پیشگیری از عفونت های منتقله از راه خون در میان



بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O2 G3100 موارد نیدل استیک و فالشینگ ترشحات به کل پرسنل در معرض خطر ضربدر شاخص اندازه گیری:




تاريخشروع



ارائه خط مشی و دستورالعمل ایمنی تزریقات -1 وپروفیالکسی پس از تماس و تفکیک پسماندها ی

تیز وبرنده12/92 1/92 مدیریت تهیه وسایل حفاظت فردی وداروهای-Igm 2 هپاتیت

آنتی ویروس و ویال- ماهه6

دوم سوپروایزر کنترل

عفونتانجام واکسیناسیون پرسنل-4

- ماهه6اول

آزمایشگاه انجام تیتر آنتی بادی هپاتیت ب-512/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتتشکیل پرونده جهت پرسنل با مواجهه شغلی -6



عفونت-تجزیه و تحلیل چک لیست ها8


ارائه گزارش به مدیران ارشد -9 سوپروایزر کنترل



ارتقاء سطح سالمت و ایمنی کارکنان G3%پرسنل در مقابل عفونت های فصلی در سال جاری100آموزش O8 G3


100: تعداد پرسنل آموزش دیده به کل پرسنل ضربدر شاخص اندازه گیری برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع


-وقوع همه گیری112/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت-اطالع رسانی به پرسنل در زمینه همه گیری2


-برگزاری کنفرانس آموزشی312/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت- تهیه پمفلت4

38

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G492% فرایندهای جاری واحدکنترل عفونت در سال 100شناسایی واحصاء O1 G4

توسعه حاکمیت مدیریت پاسخگو S4 O1 G4بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O1 G4

100 تعداد فرایندهای جاری ا شناسایی و شده به کل فرایندها ضربدر شاخص اندازه گیری:




تاريخشروع


1//92 سوپروایزر کنترلعفونت

-تهیه لیست فرایندهای کنترل عفونت1

7/92 سوپروایزر کنترلعفونت

بازبینی و پایش لیست فرایندها-47/92 سوپروایزر کنترل


39

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G492تعریف شاخص عملکردی برای پایش صد در صد فرایندهای شناسایی شده در سال O2 G4

توسعه حاکمیت مدیریت پاسخگو S4 O2 G4

بهبود کیفیت خدمات و نظارت S11 O2 G4100 تعداد شاخص های تعریف شده به کل فرایندهای شناسایی شده ضربدر شاخص اندازه گیری:




تاريخشروع



تعریف شاخص عملکردی برای پایش فرایندهای -1جاری


اجرای شاخص های تعریف شده در بخش ها-212/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونتپایش شاخص ها-4



40

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G4 تهیه چک لیست کنترل تجهیزات و امکانات مورد نیاز برای صدر صد

92فرایندهای احصاء شده در سال O3 G4


تعداد چک لیست ها به کل فرایندها ضربدر صدشاخص اندازه گیری:برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



-تهیه چک لیست امکانات و ملزومات برای هر1فرایند

12/92 1/92 -تکمیل چک لیستها بر اساس زمانبندی2 سوپروایزر کنترل

41

عفونت12/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت- پایش چک لیستها4


- انجام اقدامات اصالحی 5

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G4 % واحد کنترل عفونت با100شناسایی فرایند های عملکردی کلیدی

92مشارکت مدیران ارشد در سال O4 G4


به کل92% با مشارکت مدیران ارشد در سال 100شناسایی فرایند های عملکردی کلیدی شاخص اندازه گیری:100فرایندها ضربدر


پيشرفت برنامههزين

هالزم


تاريخشروع



برگزاری جلسه با حضور مدیران ارشد جهت شناسایی-1و الویت بندی فرایندهای کلیدی

42


- تنظیم صورت جلسه 2 سوپروایزر کنترل

عفونت-اطالع رسانی به مسئولین کلیه واحدها3


اجرای فرایندهای کلیدی-4

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G4کیفیت ارتقا طول 100ء در عفونت کنترل شده احصاء کلیدی فرایندهای درصد

یکسالO5 G4


100شاخص اندازه گیری: فرایندهای ارتقاء یافته به کل فرایندها ضربدر برنامه اجرائی:


هزينهالزم


تاريخشروع



- پایش شاخص ها 1

43


- ممیزی دوره ای بر اساس شاخص های2اختصاصی


-تحلیل داده های جمع آوری شده312/92 1/92 سوپروایزر کنترل

عفونت- اطالع به مدیران ارشد2


-انجام اقدامات اصالحی3

بهبود کیفیت واحد کنترل عفونت G4 % از فرایندها به منظور افزایش50 به میزان ITاستفاده از فن آوری

سرعت و دقت در ثبت و استفاده از اطالعات و انتقال داده ها بهمدیران ارشد در مدت یکسال

O6 G4


: شاخص اندازه گیری برنامه اجرائی:

44


هزينهالزم


تاريخشروع



- ثبت آمار بیماران دچار عفونت های بیمارستانی در1INISنرم افزار


-ارسال اطالعات از طریق ایمیل به معاونت بهداشتی2و مدیریت پرستاری

12/92 7/92 مدیریت پرستاری -ایجاد صفحه کنترل عفونت در سایت مدیریت3پرستاری وتبادل اطالعات


-ثبت آمار و اطالعات فرایندها بصورت برنامه های4کامپیوتری

45

medsab.ac.irmedsab.ac.ir/uploads/aaparast-barname_amalhati-soizi… · web viewآموزش...

Documents