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DÉBORA BICUDO DE FARIA SCHÜTZER

VIVÊNCIAS EMOCIONAIS DE MULHERES OBESAS COM VARIAÇÃO ADEQUADA DE PESO DURANTE A

GESTAÇÃO: UM ESTUDO CLÍNICO QUALITATIVO

EMOTIONAL EXPERIENCES OF OBESE WOMEN WITH ADEQUATE WEIGHT VARIATION DURING

PREGNANCY: A CLINICAL QUALITATIVE STUDY

CAMPINAS 2014

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

DÉBORA BICUDO DE FARIA SCHÜTZER

VIVÊNCIAS EMOCIONAIS DE MULHERES OBESAS COM VARIAÇÃO ADEQUADA DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO:

UM ESTUDO CLÍNICO-QUALITATIVO

ORIENTADOR: PROF. DR. EGBERTO RIBEIRO TURATO

COORIENTADORA: PROFA. DRA. FERNANDA GARANHANI DE CASTRO SURITA

EMOTIONAL EXPERIENCES OF OBESE WOMEN WITH ADEQUATE WEIGHT VARIATION DURING PREGNANCY:

A CLINICAL QUALITATIVE STUDY

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, para obtenção de Título de Mestra em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde Materna e Perinatal. Master’s dissertation presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of the School of Medical Sciences, University of Campinas, to obtain the MSc grade in Health Science, in the Concentration Area of Maternal and Perinatal Health.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA DÉBORA BICUDO DE FARIA E ORIENTADA PEL0 Prof. Dr. EGBERTO RIBEIRO TURATO.

Assinatura do Orientador

Campinas

2014

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Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Schützer, Débora Bicudo de Faria, 1983-

F225v

Vivências emocionais de mulheres obesas com variação adequada de peso durante a gestação: um estudo clínico-qualitativo / Débora Bicudo de Faria Schützer. -- Campinas, SP: [s.n.], 2014.

Orientador: Egberto Ribeiro Turato. Coorientador : Fernanda Garanhani de Castro Surita. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.

1. Obesidade. 2. Gravidez. 3. Pesquisa qualitativa. 4. Revisão sistemática de literatura. 5. Psicologia. I. Turato, Egberto Ribeiro,1954-. II. Surita, Fernanda Garanhani de Castro,1964-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Emotional experiences of obese women with adequate weight variation during pregnancy: a clinical qualitative study

Palavras-chave em inglês:

Obesity

Pregnancy

Qualitative research

Systematic review

Psychology

Área de concentração: Saúde Materna e Perinatal

Titulação: Mestra em Ciências da Saúde

Banca examinadora:

Egberto Ribeiro Turato [Orientador]

Maria Yolanda Makuch

Tania Maria José Aiello Vaisberg

Data de defesa: 20-08-2014

Programa de Pós-Graduação: Tocoginecologia

vii

Dedico este trabalho...

Aos meus pais, Almir e Janice, que me ensinaram a ter curiosidade e admiração por tudo o que é humano. E ao meu irmão Tiago.

ix

Agradecimentos

Ao meu orientador, Egberto Ribeiro Turato, por despertar em mim o interesse em fazer

ciência através da pesquisa-clínico-qualitativa, aos ensinamentos e apoio durante todo

o mestrado e por ser uma pessoa sensível, com disponibilidade e paciência para

ensinar em qualquer situação.

À minha coorientadora Fernanda Surita pelo seu carisma, dedicação, acolhimento e

ensinamentos sobre o viver e o saber da ginecologia e obstetrícia.

Ao Rudolf por me trazer tranquilidade e carinho em todos os momentos. Por

compreender minhas ausências e ansiedades durante nosso namoro, noivado e

casamento concomitantes ao mestrado.

À Lia pela amizade, incentivo e por não medir esforços para me ajudar nesse percurso

acadêmico.

À minha família e amigos pelo apoio e cuidado constantes. Em especial aos meus

sogros, Klaus e Darlene, pela generosidade em doarem seus conhecimentos e tempo.

Aos colegas do Laboratório de Pesquisa Clínico-Qualitativa pelas discussões

fundamentais sobre o método clínico-qualitativo, por acompanharem interessadamente

cada etapa desta pesquisa e por compartilharem o desejo e os esforços em prol da

saúde emocional dos seres humanos. Em especial, agradeço à Dione Ribeiro pelo

carinho e incentivo no início deste percurso; à Carla Vieira pelo afeto e elaboração

conjunta de idéias e conceitos para cada etapa desta pesquisa; e à Vera Alves pelas

contribuições na elaboração do trabalho qualitativo.

Á banca da qualificação, Profa. Dra. Laura Nascimento e em especial ao amigo e Prof.

Dr. Ronis Magdaleno Junior, pelas contribuições enriquecedoras para este trabalho.

Às colegas do grupo de pesquisa do grupo de Saúde Reprodutiva e Hábitos Saudáveis

SARHAS. Em especial, à Simony Lira do Nascimento pela parceria nos estudos e

artigo.

x

À Denise Barbosa pela prestatividade e colaboração na secretaria da pós-graduação

da Tocoginecologia.

Ao Bruno Medeiros e Mariana Lima pelos trabalhos de tradução para o inglês.

À FAPESP e à CAPES pelo apoio financeiro.

A toda equipe de profissionais do Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM

pela disponibilidade com que me receberam e não mediram esforços para viabilizar

todo o trabalho em campo.

A cada mulher que dedicou um tempo de sua vida para me conceder uma entrevista e

possibilitar que esta pesquisa fosse realizada.

xi

“Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim decidir entre rir ou

chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar; porque descobri, no caminho incerto

da vida, que o mais importante é o decidir.”

Cora Coralina

xiii

Sumário

Símbolos, Siglas e Abreviaturas ................................................................... xv

Resumo ......................................................................................................... xvii

Summary ........................................................................................................ xix

1. Introdução ................................................................................................ 21

1.1. Questões introdutórias ...................................................................... 21

1.2. Obesidade ......................................................................................... 22

1.3. Tratamento da obesidade ................................................................. 24

1.4. Aspectos psicológicos da obesidade ................................................. 25

1.4.1. Obesidade e transtornos psiquiátricos .................................. 25

1.4.2. Obesidade e psicodinâmica .................................................. 26

1.4.3. Obesidade e fatores psicossociais ....................................... 28

1.5. Aspectos clínicos relacionados à obesidade na gestação ................ 29

1.6. Aspectos psicológicos relacionados à obesidade na gestação ......... 30

2. Objetivos .................................................................................................. 33

2.1. Objetivo Geral ................................................................................... 33

2.2. Objetivos específicos ........................................................................ 33

3. Sujeitos e Métodos .................................................................................. 35

3.1. Desenho do estudo ........................................................................... 35

3.2. Aculturação e características do campo de pesquisa ....................... 37

3.3. Composição da amostra ................................................................... 40

3.4. Interação com os sujeitos .................................................................. 43

3.5. Técnica para coleta de dados ........................................................... 44

3.6. Técnica de Tratamento e Análise de Dados ..................................... 45

3.7. Validação........................................................................................... 49

3.8. Cuidados Éticos ................................................................................ 51

4. Publicações .............................................................................................. 53

4.1. Artigo 1 .............................................................................................. 53

xiv

4.1.1. Carta de submissão .............................................................. 53

Psychological issues on obese pregnant woman: a systematic review .............................................................................................. 55

4.2. Artigo 2 .............................................................................................. 82

Experiências emocionais de mulheres obesas com variação adequada de peso durante a gestação: um estudo qualitativo .............. 83

5. Discussão ............................................................................................... 115

6. Conclusões ............................................................................................. 121

7. Referências Bibliográficas .................................................................... 123

8. Anexos .................................................................................................... 131

8.1. Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................. 131

8.2. Anexo II – Modelo do Roteiro e Instrumento de Coleta de Dados - Abordagem Inicial ............................................................................ 134

8.3. Anexo III Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ........................ 139

8.4. Aprovação da emenda para alteração do título da pesquisa ........... 141

xv

Símbolos, Siglas e Abreviaturas

BMI Body Mass Index

CAISM Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti - Centro de

Atenção Integral à Saúde da Mulher

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CEP Comitê de Étoica em Pesquisa

CONEP Ética em Pesquisa – Conselho Nacional de Saúde

DTG Departamento de Tocoginecologia

FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

FCM Faculdade de Ciências Médicas

g grama (s)

IMC Índice de Massa Corporal

IOM Institute of Medicine

Kg Quilograma(s)

Kg/m² Quilograma(s) por metro quadrado

LPCQ Laboratório de Pesquisa Clínico-Qualitativa

OMS Organização Mundial da Saúde

PNE Pré-Natal Especializado

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

xvii

Resumo

Objetivo: Compreender as vivências emocionais relatadas por gestantes

obesas que tiveram variação adequada de peso durante o acompanhamento

pré-natal no Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP.

Métodos: Para contextualização e compreensão do objeto de estudo, realizou-

se uma revisão sistemática de literatura em bases de dados. Foram acessadas

bases de dados e contempladas publicações entre janeiro/2003 até junho/2013,

que abordavam diretamente aspectos psicológicos na intervenção ou vivência

da gestante obesa. Foram incluídos 08 artigos nesta revisão, 03 de metodologia

qualitativa e 05 de metodologia quantitativa. Para a pesquisa de campo foi

utilizado o desenho clínico-qualitativo. A amostra de sujeitos foi intencional e

concluída pelo critério de saturação de informações com 13 mulheres Utilizou-

se a técnica de entrevista semidirigida de questões abertas. A técnica de

tratamento de dados incluiu: transcrição na íntegra das entrevistas, releituras

flutuantes para desvelar núcleos de sentidos das falas das entrevistadas,

categorização em tópicos para discussão e análise qualitativa de conteúdo.

Cuidados éticos foram tomados seguindo as normas preconizadas pelo

Conselho Nacional de Saúde. Resultados: A revisão sistemática indica que

aspectos emocionais como depressão, ansiedade e estresse estão associados

ao IMC na gestação; sendo que quanto maior o IMC, maiores os índices dos

aspectos psicológicos referidos. Os estudos qualitativos revisados indicam que

xviii

a experiência da mulher obesa quando gestante envolve sentimentos em

relação ao estigma da obesidade, ao julgamento, sentimentos de humilhação e

críticas aos profissionais de saúde quanto aos preconceitos e falta de suporte à

mulher nessa situação. Da análise dos dados qualitativos emergiram quatro

categorias, sendo que três mostram um caminho de cuidado com o corpo que

as mulheres obesas percorreram durante a gestação: 1) O corpo começa a ser

pensado; 2) O desafio da dieta; 3) A relação com a equipe de saúde pré-natal.

E a quarta categoria que revela uma origem da motivação para a mudança: 4)

O potencializador das mudanças. Conclusão: A revisão sistemática de

literatura indica que há um numero relativamente pequeno de estudos que

consideram os aspectos psicológicos na gestação de uma mulher obesa. Existe

uma demanda psicológica destas de que a equipe de cuidado pré-natal as

vejam para além dos estigmas da obesidade e das questões gestacionais. A

pesquisa de campo aponta que a gestação é um momento oportuno para a

mulher entrar em maior contato consigo mesma e notar seus conflitos

emocionais. Através das transformações no corpo, a mulher pode iniciar um

processo mais refinado de autocuidado e vivência da unidade corpo-mente. O

medo da própria morte ou do bebê, ocasionada pelos riscos que a obesidade

oferece, demonstrou ser um grande potencializador de mudanças. A relação

com os profissionais da equipe de saúde exerce um papel importante no

suporte motivacional à gestante obesa.

Palavras-chave: Obesidade, Gravidez, Revisão Sistemática, Pesquisa

Qualitativa, adesão ao tratamento.

xix

Summary

Objective: To understand the emotional experiences reported by obese

pregnant women that had adequate variation in weight during the pre-natal

follow-up at the Pre Natal Care Outpatiet Clinic of the CAISM/UNICAMP.

Methods: For understanding and contextualization of the object of study, a

systematic review of the current literature was firstly done on databases about

the subject obesity in pregnancy in its psychological aspects. For the systematic

review in literature, databases and covered publications between January/2003

to June/2013 were accessed, which approached directly psychological aspects

in the intervention or experiences of obese pregnant women. Eight articles were

included in this review, 03 regarding qualitative methodology and 05 quantitative

methodology. For the field survey, the Clinical Qualitative Method was used. The

sample of subjects was intentional and completed by the criterion of information

saturation with 13 women, the technique of interview with open questions was

used. The interviews were conducted individually in the Prenatal Care outpatient

clinic of the CAISM/Unicamp. The technique of data included: full transcript of

the interviews, floating rereading to unveil cores of meanings from interviewees'

discourse, categorization in topics for discussion and qualitative analysis of

content. Ethical Care was taken following the standards recommended by the

National Health Council. Results: The systematic review indicates that emotional

aspects such as depression, anxiety and stress are associated with body mass

xx

index in pregnancy; being that the higher the BMI, the higher the rates of

referred psychological aspects. The qualitative studies reviewed indicate that the

experience of obese women when pregnant involves feelings in relation to the

stigma of obesity, judgement, feelings of humiliation and criticism to the health

professionals as to the prejudices and lack of support for women in this

situation. The analysis of the qualitative data in this research emerged from four

categories. Three of them show a path of caution with the body that obese

women have taken during the pregnancy: 1) The body begins to be thought; 2)

The challenge of the diet; 3) The relationship with the prenatal health team; and

the fourth category that reveals a source of motivation for changing: 4) Changes

enhancer. Conclusion: The pregnancy is an opportune moment for women to

come into greater contact with themselves and to notice their emotional

conflicts. Through the changes in the body, the woman can start a more refined

process of self-care and the experience of body-mind unit. The fear of death

itself or the baby´s, caused by risks that obesity offers, proved to be a great

enhancer effect of changes. The relationship with the professional health team

plays an important role in motivational support to pregnant obese women. The

team of obstetric health must understand and take good care of obese pregnant

women beyond the stigmas and the condition of pregnancy, in an integral way.

Keywords: Obesity, Pregnancy, Qualitative research, Systematic Review,

Psychology.

Introdução 21

1. Introdução

1.1. Questões introdutórias

A presente pesquisa tem como objeto de estudo mulheres obesas que

tiveram bom êxito na variação de peso durante a gestação e realizaram

seguimento pré-natal no Ambulatório Especializado do CAISM/UNICAMP. Foi

dado enfoque às vivências emocionais destas mulheres em relação ao sucesso

no controle de peso durante a gestação. O conhecimento sobre as

experiências, motivações, e o modo como estas mulheres se organizam

emocionalmente para terem êxito na variação de peso durante a gestação, é

ainda escasso.

Os resultados deste trabalho, composto também por uma revisão

sistemática de literatura, propõem-se a contribuir com novos conhecimentos no

que se refere à compreensão dos aspectos afetivos e psicológicos das

gestantes com obesidade, partindo do pressuposto que fornecendo elementos

para instrumentalizar os profissionais da saúde que prestam assistência pré-

natal, estes podem cuidar de forma mais adequada da gestante com obesidade

e oferecer condições que favoreçam sua adesão às preconizações do serviço

de saúde e, dessa forma, contribuir também para a saúde materna pós-

gestacional.

22 Introdução

Os esforços empregados neste estudo concentraram-se na complexidade

do diálogo interdisciplinar entre os saberes da psicologia/ psicologia médica e a

ginecologia e obstetrícia. Buscou-se considerar a obesidade uma morbidade

multifatorial, a partir de uma visão integral do ser humano, como um ser

biológico, social e psicológico.

Compondo a introdução teórica do presente estudo, apresenta-se, a

seguir, o conceito de obesidade e suas questões epidemiológicas, em seguida

os aspectos psicológicos da obesidade abrangendo fatores psiquiátricos,

psicodinâmicos e psicossociais. Na sequência consideram-se as questões

clínicas da obesidade na gestação e, por fim, são tratados os aspectos

psicológicos presentes durante a gestação de uma mulher obesa.

1.2. Obesidade

A obesidade é definida pela Organização Mundial da Saúde (1) como o

acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode trazer prejuízos à saúde.

Considerada um dos principais problemas de Saúde Pública da sociedade

contemporânea, sua prevalência vem aumentando sistematicamente ao longo

das últimas décadas, tanto em países desenvolvidos como em boa parte dos

países em desenvolvimento. A obesidade alcançou globalmente proporções

epidêmicas, com mais de 1,4 bilhão de adultos acima do peso, destes

aproximadamente 300 milhões são mulheres com obesidade (1). Em 2008, 65%

da população mundial viviam em países em que o excesso de peso e

obesidade matavam mais pessoas do que doenças relacionadas ao baixo peso.

Introdução 23

É considerada a quinta maior causa de morte em todo o mundo. O risco de

doenças cardiovasculares, diabetes, alguns tipos de câncer e distúrbios

musculoesqueléticos aumentam com o aumento do IMC (1).

Uma forma de avaliar a obesidade é através do índice de massa corporal

(IMC). Quando o indivíduo apresenta o IMC igual ou maior que 30, ele é

considerado obeso. Define-se o IMC a partir do cálculo entre o peso de uma

pessoa, em quilos, dividido pelo quadrado da sua altura, em metros - kg/m2

(1,2).

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (3) indicam que o

excesso de peso e a obesidade entre as mulheres cresceram 50% nos últimos

30 anos no país. De acordo com a pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (4) do Ministério da

Saúde, 51% da população brasileira com mais de 18 anos estão acima do peso

ideal. Atualmente, 18% das mulheres brasileiras estão obesas.

Do ponto de vista médico, a obesidade reflete um desbalanceamento

entre o excesso de comida ingerida e o gasto energético do indivíduo (1, 5).

Entretanto, pesquisas recentes apontam também para a associação de

aspectos genéticos da obesidade (6,7).

A epidemia de obesidade tem exigido grandes esforços por parte dos

profissionais de saúde de todo o mundo na tentativa de encontrar tratamentos e

meios efetivos de controlar e tratar a questão. É consenso na literatura que a

etiologia da obesidade é bastante complexa e de caráter multifatorial (1,8).

24 Introdução

Envolve, portanto, fatores históricos, ecológicos, políticos, socioeconômicos,

psicossociais, biológicos e culturais (9,10). Entretanto, os estudos sobre

obesidade têm focado principalmente os aspectos biológicos relacionados ao

estilo de vida, mais especificamente no que diz respeito ao binômio dieta e

atividade física (1,8).

Ainda que haja consenso de que a vulnerabilidade à obesidade é

fortemente determinada pelos aspectos biológicos, sua associação a fatores

psicológicos são relevantes para o manejo clínico de indivíduos obesos (4).

1.3. Tratamento da obesidade

São inúmeros os estudos e tratamentos para a diminuição ou manutenção

do peso. O manejo clínico da obesidade é difícil, pois não se pode garantir o

emagrecimento e principalmente a manutenção da perda de peso para a

maioria dos grandes obesos (11, 12).

O tratamento da obesidade deve ter como objetivo principal a melhora do

bem-estar e da saúde metabólica do indivíduo, diminuindo assim os riscos de

doenças (11, 13).

O sucesso dos resultados dos tratamentos da obesidade está relacionado

a atingir um peso saudável e não necessariamente o peso ideal (12), levando-

se em consideração que pequenas perdas de peso podem produzir ganhos

significativos para a saúde do indivíduo.

Introdução 25

Dentre os tratamentos não cirúrgicos possíveis para a obesidade, estão:

tratamento dietético, tratamento psicoterapêutico, tratamento farmacológico e

atividade física. Em função do aumento da população de obesos e das

frustrações em relação aos tratamentos convencionais, observou-se um

aumento siginificativo de tratamentos cirúrgicos da obesidade (11, 12).

1.4. Aspectos psicológicos da obesidade

O corpo obeso pode conter inúmeros significados para o indivíduo. A

investigação dos comportamentos, aspectos psiquiátricos, psicodinâmicos e

psicossociais mostram-se relevantes na avaliação e tratamento da obesidade

(5).

1.4.1. Obesidade e transtornos psiquiátricos

A obesidade em si não é classificada como um transtorno psiquiátrico

(14), mas está relacionada a fatores psicológicos como o controle, a percepção

de si, a ansiedade e o desenvolvimento emocional (9). Quando se fala da

população geral de obesos há consenso atualmente de que não se pode

afirmar que ela é classificada para todos como uma manifestação somática,

relacionada necessariamente a um conflito psicológico (14).

Há evidências contundentes de que transtornos psiquiátricos são uma

preocupação maior em relação a indivíduos que procuram tratamento para a

obesidade, pois estes relatam mais históricos de psicopatologias (15).

Entretanto, existe uma discrepância entre amostras comunitárias e clínicas em

26 Introdução

estudos que avaliam condições psiquiátricas e obesidade, já que em estudos de

amostra comunitária os indivíduos obesos não apresentam mais psicopatologia

do que os de peso normal (4).

Além de buscar entender a relação da obesidade e transtornos

psiquiátricos em geral, muitos pesquisadores têm procurado avaliar se a

obesidade se constitui em um transtorno alimentar. Os indivíduos obesos de

fato comem mais do que os indivíduos de peso normal, mas a quantidade de

alimento ingerido é proporcional à sua maior massa corporal magra (16).

Entretanto, há estudos que indicam que alguns grupos de indivíduos obesos

possuem padrões anormais de alimentação, como aqueles com transtorno de

compulsão alimentar periódico e síndrome de comer noturno (4).

1.4.2. Obesidade e psicodinâmica

A obesidade é objeto de investigação de autores de abordagem

psicodinâmica, que estuda as forças psicológicas que agem sobre o

comportamento humano e consideram a interação das motivações conscientes

e inconscientes do indivíduo. Dentro desta perspectiva, a obesidade pode ser

vista como a expressão fenomenológica de uma determinada estrutura

psíquica, envolvendo uma complexa trama de dificuldades emocionais e de

interação com o meio, vivenciadas em fases precoces do desenvolvimento

humano (17).

Segundo Mahler (18), a imagem corporal da criança fundamenta-se em

suas experiências iniciais nos campos sensorial e motor, experimentados na

Introdução 27

sua relação com a mãe. A criança aprende e apreende o mundo intermediada

por essa relação. Winnicott (19) escreve que o processo de inter-relação entre

psique e soma constitui uma fase inicial e importante no desenvolvimento do

indivíduo, advindo da relação mãe-bebê, e que proporcionará ao bebê o

sentimento de ser, de existir. Falhas podem ocorrer em todo esse processo,

gerando diversos tipos de distúrbio, inclusive doenças psicossomáticas (20).

McDougall (21, 22) sugere que algumas dores mentais e conflitos

psíquicos são exteriorizados no proprio corpo e não se situam nas criações

psicóticas e nem nas elaborações neuróticas. A autora apresenta os fenômenos

somáticos como pertencentes a uma ordem pré-simbólica, advindas de

experiências psicológicas dolorosas, ansiogênicas, amedrontadoras no início da

vida e que por um momento não puderam dar origem a uma representação

mental.

Dentre os grupos de indivíduos obesos que apresentam compulsão

alimentar, a reflexão psicodinâmica a partir do conceito de adicção, postulado

por McDougall (22), se faz relevante. O termo adicção em sua etiologia está

ligado a um estado de escravidão. A autora afirma que os roteiros da adicção

são conhecidos por todos os indivíduos, na tendência que têm de fugir da dor

psíquica advinda das frustrações que marcam a vida de todo o ser humano

para paraísos substitutivos. Entretanto há aqueles que se utilizam de um objeto

(ser ou coisa) como elemento no qual descarregam tudo aquilo que lhes parece

demasiadamente dificil de assumirem como algo seu. Neste sentido procurarão

28 Introdução

compulsivamente objetos que podem servir como depósito de seus estados

mentais.

1.4.3. Obesidade e fatores psicossociais

Pessoas obesas geralmente são alvos de preconceito e discriminação

importantes nas diversas situações cotidianas, como: piadas, programas de

televisão, entre outras (14).

Diversos estudos descrevem atitudes e estereótipos negativos em relação

à obesidade por parte da população em geral, inclusive dos profissionais da

saúde. E que a percepção destes estigmas pelo paciente obeso faz com que

este sinta mais dificuldades em procurar ajuda adequada (14, 23, 24, 25).

Do ponto de vista psicossocial, as pessoas que vivem com obesidade

relatam dificuldade em agir para reverter o quadro, indicando que as

intervenções dos profissionais de saúde devem ser adaptadas para abordar

tanto as necessidades individuais como as da comunidade e garantir que os

estereótipos sociais sejam evitados (26).

O tratamento da obesidade deve envolver ações inter e multidisciplinares,

com abordagens que incluam além da farmacologia, a dieta, a atividade física, a

psicoterapia, intervenções cirúrgicas, entre outras. A falta de reconhecimento da

necessidade de envolvimento de outros profissionais no tratamento limita o seu

alcance. É importante considerar também as questões pessoais, familiares e

sociais para que o indivíduo obeso inicie e dê continuidade ao tratamento da

obesidade (27).

Introdução 29

1.5. Aspectos clínicos relacionados à obesidade na

gestação

Do ponto de vista médico a gestação, por si só, leva a mulher a um risco

gravídico que associado a outros fatores, como a obesidade, pode elevar o

risco de complicações tanto à gestante quanto ao concepto (28). Entre os

resultados obstétricos desfavoráveis relacionados à obesidade na gestação,

citam-se: diabetes gestacional, síndromes hipertensivas da gravidez, trabalho

de parto prolongado, parto cirúrgico, macrossomia, sofrimento fetal,

desproporção céfalo-pélvica, trauma, asfixia, morte perinatal e prematuridade,

feto grande para a idade gestacional (28,29). Comparadas às mulheres de peso

normal, as obesas têm maior risco de morte não apenas na vida adulta, mas

também no ciclo gravídico-puerperal (28). Segundo dados recentes, no Reino

Unido, 35% de todos os casos de morte materna eram de mulheres obesas,

comparados com 23% da população materna geral – um aumento dramático, se

comparado aos 16% de obesidade no relatório de mortalidade de 1993 (30).

As diretrizes atuais do IOM (31) incluem desde 2009 uma faixa específica

e relativamente estreita para ganho recomendado de peso em mulheres obesas

no período pré-gestacional. O IOM (31) considera obesidade na gestação

quando o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional é maior que 30kg/m2,

entretanto as suas diretrizes não oferecem recomendações específicas para

cada nível de obesidade. Contudo, estudo recente de Gavard & Artal (32)

comprovou que mulheres com ganho de peso durante a gravidez menor do que

a atual recomendação do IOM (31) tinham uma redução significativa do risco de

30 Introdução

ter um bebê grande para a idade gestacional. O Colégio Americano de

Obstetras e Ginecologistas (33) reconheceu recentemente que: '' Para uma

grávida obesa que ganhe menos peso do que o recomendado, mas tem um feto

crescendo adequadamente, não existe evidência de que incentivando o

aumento de ganho de peso para corresponder as diretrizes do IOM irá

melhorar os resultados materno ou fetal''.

1.6. Aspectos psicológicos relacionados à obesidade

na gestação

Resultados de estudos recentes demonstraram que aspectos emocionais

como depressão, ansiedade e estresse estão associados ao IMC no período da

gestação. Quanto maior o IMC pré-gravídico, maiores os índices dos aspectos

psicológicos referidos (34, 35, 36, 37). Os estudos também constataram que a

relação entre autoestima e IMC é inversamente proporcional, quanto maior o

IMC menor o índice de autoestima (35,36).

O conceito de lócus de controle é um importante aspecto a ser

considerado na gestação da mulher obesa, pois se refere à percepção do

indivíduo sobre as principais causas subjacentes aos eventos de sua vida,

podendo representar o quanto a pessoa acredita que ela tem o controle sobre

os eventos da própria vida (lócus interno) ou se ela considera que fatores

externos a controlam (lócus externo). Os resultados demonstram que há

associação entre o aumento do IMC e maiores escores de lócus externo,

evidenciado principalmente nas obesas mórbidas (35, 38,39).

Introdução 31

Em estudos qualitativos (23, 24, 25) são discutidas diversas categorias

que emergiram da análise da fala das sujeitas, a partir de suas experiências

com o corpo obeso, o controle de peso e a relação com profissionais da saúde.

Temas como o estigma da obesidade, o julgamento, a humilhação, inclusive

dos profissionais de saúde, destacaram-se nos resultados apresentados. Estes

estudos também revelaram a presença de emoções negativas, experiências

emocionais de desconforto e fatores psicológicos importantes que devem ser

percebidos e considerados pela equipe de saúde na tentativa de apoiar e

motivar a mulher nessa condição.

A gravidez é um momento de grandes mudanças físicas, psicológicas e

sociais na vida da mulher. A assistência pré-natal tem um papel importante nos

cuidados com a saúde materno-fetal, incluindo as necessidades emocionais. A

saúde física e emocional da mulher são aspectos inseparáveis neste momento

de vida (40). A gravidez é um dos maiores marcos no desenvolvimento da

personalidade da mulher, passando naturalmente por um período de reajustes e

reestruturações em muitas dimensões: mudança em sua identidade, novos

papéis sociais e conflitos internos e externos (41).

Para Smith e Lavender (42) a gravidez é um período ideal para a

intervenção de profissionais da saúde em relação à obesidade, pois: 1) as

mulheres estão muito próximas dos profissionais, realizando exames de rotina,

retornos frequentes e recebendo uma série de novas orientações; 2) durante a

gestação as mulheres podem perceber e aceitar melhor o seu peso do que

32 Introdução

quando não estavam grávidas e se conscientizar dos benefícios de ter um estilo

de vida mais saudável para si mesma e para seu futuro bebê.

Diante do exposto, conhecer os significados emocionais dados pelas

mulheres obesas em relação ao êxito na variação de peso durante a gestação

em um ambulatório de pré-natal especializado em um serviço de referência é

um caminho importante em direção à saúde materna e à atenção aos aspectos

psíquicos envolvidas na obesidade e adesão ao tratamento.

Objetivos 33

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral

Compreender as vivências emocionais relatadas por gestantes obesas

que tiveram variação adequada de peso no acompanhamento pré-natal no

Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP.

2.2. Objetivos específicos

i. Discutir, através de uma revisão sistemática da literatura atual em

bases de dados, sobre o tema obesidade na gestação em seus

aspectos psicológicos para contextualização e compreensão do objeto

de estudo, considerando estudos de metodologia qualitativa e

quantitativa;

ii. Discutir as experiências emocionais das mulheres obesas relacionadas

à variação adequada de peso durante a gestação e os significados

psicológicos que as mesmas atribuem ao apoio dos profissionais da

equipe multidisciplinar de saúde.

34 Objetivos

Sujeitos e Métodos 35

3. Sujeitos e Métodos

3.1. Desenho do estudo

De acordo com o primeiro objetivo específico do presente estudo,

realizou-se uma revisão sistemática de literatura (43) registrada no International

Prospective Register of Systematic Rewiew (PROSPERO) sob o número

CRD42013004665 (44). Foram consultados o Centre for Reviews and

Dissemination (CRD) databases e o Cochrane database of Systematic Reviews

para verificar a possível existência de outras revisões na área, delimitar as

questões a serem respondidas pela revisão e os principais resultados

esperados. Como parte do trabalho de revisão da literatura foram acessadas as

bases de dados: PubMed/MEDLINE, Web of Science, SciELO e EMBASE,

utilizando três MeSHTerms (Medical Subject Headings): (“Obesity” and

“Pregnancy” and “Psy*” or “Psychology”). A busca foi adaptada através da

adoção de filtros de busca de acordo com os seguintes critérios: artigos

realizados com humanos, sexo feminino; adultas, publicados entre janeiro de

2003 até junho de 2013. Foram considerados estudos ou práticas que

abordavam diretamente aspectos psicológicos na intervenção ou vivência da

gestante obesa nos seguintes tipos de estudo: coorte prospectiva, corte

transversal, caso-controle, ensaio clínico e pesquisas qualitativas. Foram

excluídos aqueles que: não apresentavam originalidade; associavam a

obesidade a outra comorbidade; eram revisões bibliográficas ou falavam

36 Sujeitos e Métodos

diretamente do serviço pré-natal ou equipe de saúde. Os estudos incluídos

foram avaliados segundo os critérios indicados pelo CONSORT, RATS e

STROBE dependendo do desenho de estudo descrito em cada artigo.

Esta revisão não só atende ao primeiro objetivo específico da presente

pesquisa, como também serviu de base para a intrumentalização da

pesquisadora para a realização da pesquisa qualitativa de campo. Foi por meio

dessa revisão de literatura que a pesquisadora pôde preparar-se teoricamente

para apreensão e compreensão do objeto de estudo.

Para cumprir o segundo objetivo proposto, realizou-se um estudo clínico-

qualitativo. Trata-se de uma especificidade do método qualitativo aplicado às

ciências da saúde e, sendo uma metodologia qualitativa, destaca-se que o alvo

da pesquisa está nos significados que o fenômeno ganha para aqueles que o

vivenciam (45). No caso da pesquisa clínico-qualitativa a investigação está nos

significados que indivíduos (pacientes, famílias, profissionais) dão a fenômenos

no enquadre clínico (46).

Como parte fundamental desta estrutura metodológica está o discurso do

entrevistado. A investigação científica, neste caso, é pelo significado dado às

experiências pelos sujeitos, partindo do pressuposto de que este é um meio

eficaz de apreender e inferir resultados que revelam nexos de sentido (47).

A metodologia clínico-qualitativa possui três particularidades, que a define

(46):


Atitude Existencialista: valorização das angústias e ansiedades pelo

adoecer;

Atitude Clínica: valorização da acolhida dos sofrimentos emocionais da

pessoa e do desejo de proporcionar ajuda;

Atitude Psicanalítica: valorização dos elementos subjacentes à

entrevista, admitindo ainda que aspectos inconscientes estão

presentes na relação entrevistador-entrevistado.

No método clínico-qualitativo a coleta de dados acontece no setting

natural dos entrevistados, ou seja, no local onde são pacientes e estão

envolvidos em seus processos clínicos (46).

Outro aspecto importante é o próprio pesquisador como instrumento

principal para a coleta e análise de dados da pesquisa. O pesquisador, dentro

desta proposta metodológica, compõe seu trabalho a partir das suas próprias

experiências e seus saberes teóricos.

Um detalhamento acerca de características importantes do método clínico-

qualitativo será apresentado a seguir em itens específicos.

3.2. Aculturação e características do campo de

pesquisa

A fase inicial da pesquisa clínico-qualitativa é a aculturação (46), na qual o

pesquisador estabelece uma relação direta com os representantes da

população a ser estudada, conhecendo e apropriando-se da linguagem e do


modo de pensar daquela população, em uma relação contínua entre as

diferentes culturas do pesquisador e do pesquisado. A aculturação deste

trabalho foi feita no Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM/

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas –

UNICAMP. As informações provenientes desta fase, tanto percepções da

pesquisadora como relatos de diálogos com profissionais ou gestantes foram

anotadas no diário de campo durante seis meses e utilizadas para reformular as

perguntas inicialmente propostas para as entrevistas, e também dos objetivos

específicos da pesquisa. A pesquisadora nesta etapa pôde vivenciar e

acompanhar diferentes espaços de atendimento do serviço, tais como: grupos

de conversa da enfermagem, consultas médicas de pré-natal, grupos de

atendimento e consultas individuais da equipe de nutrição, recepção e

agendamento de consultas, sala dos professores responsáveis pelos

residentes, sala de espera das gestantes e acompanhantes, Unidade de

Avaliação Perinatal e pesagem das gestantes realizadas pela equipe de

enfermagem.

Tendo em vista a formação da pesquisadora em psicologia, a inserção em

um ambiente de atendimento ginecológico obstétrico foi uma mudança de

paradigma, que proporcionou experiências diversificadas e diante de algumas

situações surgiu uma “sensação de estranhamento”, que exigiu reflexões e

elaboração da pesquisadora. Este foi um momento privilegiado em que a

pesquisadora pôde apreender e fazer novas compreensões da relação médico-

paciente, da percepção da intimidade do contato físico com o corpo do outro, da


exposição e entrega do paciente e o diálogo objetivo entre ambos. A relação

paciente-serviço também foi apreendida e analisada. Estes aspectos estão

descritos nos resultados e discussão desta dissertação.

O Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti - Centro de

Atenção Integral à Saúde da Mulher - CAISM/ UNICAMP foi inaugurado em

março de 1986. O CAISM é referência nacional na assistência à saúde da

mulher e do recém-nascido, atendendo exclusivamente através do SUS,

contando com uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, além de promover

o ensino, a pesquisa e a extensão.

O CAISM possui um quadro de pessoal com cerca de 1.200 funcionários e

136 leitos de internação para mulheres, além dos leitos de neonatologia. Atende

mais de 100 municípios, atingindo 82.000 consultas ambulatoriais por ano. Seu

Corpo Clínico conta com aproximadamente 95 médicos, 530 profissionais de

enfermagem e 33 residentes, além de 49 docentes.

O hospital possui dois ambulatórios de atendimento pré-natal: o pré-natal

de alto risco (PNAR), que atende gestantes referendadas por alguma condição

clinica ou obstétrica de risco, e o pré-natal especializado (PNE) que atende

gestantes com complexidade maior, após a triagem inicial do PNAR. O PNE

atende ambulatórios específicos de medicina fetal, infecções na gestação,

endocrinopatias, doenças psiquiátricas, cardiopatias, hipertensão arterial,

doenças reumáticas, doenças hematológicas e oncológicas e complicações

obstétricas. Essas patologias são divididas em cinco ambulatórios durante a

semana. O presente estudo foi feito especificamente no Ambulatório que ocorre


às quartas-feiras, onde são atendidas gestantes com hipertensão, doenças

reumáticas, renais, hematológicas e oncológicas. Os atendimentos são

realizados pelos médicos residentes do 2º, 3º e 4º anos de residência em

ginecologia e obstetrícia em três salas de atendimento e a supervisão é feita

por três docentes da área de obstetrícia. Existe uma equipe multidisciplinar no

ambulatório composta por enfermeiros, nutricionistas, assistente social e

psicólogo.

3.3. Composição da amostra

Para o estudo clínico-qualitativo a construção da amostra foi intencional e

homogênea. (46, 48, 49). As participantes foram escolhidas pela pesquisadora

por apresentarem características comuns que as unem ao próprio tema da

pesquisa para possibilitar uma análise aprofundada:

i. Mulheres com mesma condição clínica: obesidade;

ii. Mesmo evento de vida: a gravidez,

iii. Apresentaram variação adequada de peso durante a gestação

iv. Receberam orientações padronizadas no serviço de pré-natal

especializado do CAISM/UNICAMP.

Os critérios de inclusão deste estudo foram:

Maiores de 18 anos de idade;

Gestantes de 34 semanas ou mais de gestação


Quadro clínico de obesidade (IMC ≥ 30 Kg/m2) anterior ao período

gravídico;

Estar em acompanhamento pré-natal no ambulatório de Pré-Natal

Especializado do CAISM/UNICAMP;

Conscientes do tema da pesquisa e concordantes em participar da

entrevista após leitura e assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido (anexo 1).

Apresentar variação de peso na gravidez até o limite máximo

recomendado pelo Institute of Medicine para obesas, conforme

indicado na Tabela 1.

Tabela 1- Novas recomendações para peso total e taxa de peso ganho durante a gravidez, IMC pré-gestacional.

As gestantes incluiídas neste estudo que perderam ou mantiveram o peso,

foram avaliadas clinicamente e não se constatou prejuízo materno-fetal. Os


itens considerados pelos médicos do ambulatório pré-gestacional quanto à

evolução clínica da gestação são: doenças orgânicas maternas associada à

perda de peso como neoplasias, doenças do colágeno ou outras doenças

consuptivas ou alterações do crescimento fetal.

Os critérios de inclusão acima se compõem de itens acurados na

delimitação do objeto de estudo. Na investigação qualitativa, por se buscar

nexos de sentido, estes dados não se arrogam, portanto, em critérios de

inclusão ou exclusão no sentido de se constituir em variáveis para se fazer

mensuração e comparação matematizada, segundo o raciocínio da correlação

causal – típico das estratégias epidemiológicas e dos estudos experimentais.

No entanto, nos estudos humanísticos em saúde, os dados biodemográficos

são comumente registrados na coleta de dados e quando estes ganham nexo

de sentido em relação às falas reportadas no conjunto das entrevistas, são

evidentemente resgatados para a etapa da discussão. De qualquer modo, o uso

destes dados podem vir a posteriori caso façam sentido.

Para o fechamento da amostra utilizou-se o critério de saturação de

informações, que consiste na interrupção da coleta de dados após a

constatação de que novas falas passam a ter acréscimos pouco significativos a

partir da análise de dados feita de forma concomitante às entrevistas pelo

pesquisador (50) e validado pelos pares acadêmicos, que na presente pesquisa

foram os pesquisadores do Laboratório de Pesquisa Clínico-qualitativa do

Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências


Médicas da UNICAMP. Dessa forma, a amostra foi fechada com 13

entrevistadas (quadro 1).

3.4. Interação com os sujeitos

Entende-se que esta pesquisa não apresentou riscos para a saúde das

entrevistadas. Entretanto, algumas delas tiveram lembranças e emoções

durante a entrevista e foi oferecida uma segunda possibilidade de encontro com

a pesquisadora ou a psicóloga do serviço. Na avaliação das entrevistadas não

houve necessidade de um segundo encontro.

Participantes Idade Situação Conjugal Idade Gestacional Paridade*

IMC Pré-

gestacional

Variação de peso

gestacional (Kg)

1 29

Mora com

companheiro 39 1 31 +6

2 28

Mora com


3 37

Mora com


4 31 Solteira 34 5 48 +7

5 27

Mora com


6 35 Casada 34 2 53 0

7 29 Casada 35 2 39 -2,3

8 29

Mora com

companheiro 35 1 65 -1,75

9 36

Mora com

companheiro 36 7 31 +6,5

10 26 Casada 38 2 33 +6,3

11 36 Casada 36 2 33 -4,2

12 42 Casada 36 3 42 +0,9

13 34 Separada 37 2 52 +4

Quadro I: Características biodemográficas dos sujeitos, Campinas 2013.

A ordem da tabela refere-se a ordem cronologica das entrevistas. *Incluindo a Gestação atual. **Os IMCs foram calculados sobre o peso pré -

gestacional declarado pela entrevistada e considerados a partir da analise peso inicial de acompanhamento do serviço.


3.5. Técnica para coleta de dados

Na pesquisa qualitativa, os instrumentos de trabalho de campo visam a

fazer a mediação entre o projeto teórico-metodológico e a realidade empírica

(51). No presente estudo foi utilizada a técnica de entrevista semidirigida ou

semi-estruturada com questões abertas (52), permitindo à entrevistadora fazer

as necessárias adaptações a partir das informações obtidas. Deste modo,

possibilitou-se às entrevistadas que discursassem sobre suas experiências,

podendo, posteriormente, chegar às significações dadas por elas próprias a

determinados fenômenos existenciais ligadas à condição da adequação de

peso enquanto grávidas e obesas.

A entrevista semidirigida foi composta por um roteiro básico (anexo 2), no

qual os assuntos listados estão de acordo com o delineamento do objeto de

estudo e foi desenvolvido a partir das reflexões e percepções da pesquisadora

no período de aculturação. Este roteiro fornece ao pesquisador uma referência,

garantindo que os temas pressupostos sejam abordados na conversa. Permite,

portanto, compreender o ponto de vista do entrevistado, induzindo-o a uma

conversa sobre a experiência (51). Na entrevista semi-dirigida o pesquisador

permite a expressão, o mais livre possível, do entrevistado, para explorar o

tema-problema e também possibilitar os achados de serendipidade, aqueles

que são encontrados por acaso (53).

Todos os dados foram coletados pela própria pesquisadora, em sala

adequada do ambulatório, geralmente antes das consultas pré-natais


agendadas, seguindo os critérios sugeridos pelo Método Clínico-Qualitativo

(46):

i. Estabelecimento do rapport: momento em que pesquisador e

entrevistado criam um sentimento de empatia, confiança e

responsividade mútua;

ii. Esclarecimentos acerca do tema e objetivos da pesquisa e assinatura

do Termo de Consentimento Livre Esclarecido;

iii. Coleta de dados de identificação da entrevistada e a solicitação da

permissão para o uso de gravador;

iv. Aplicação da entrevista semidirigida de questões abertas, observando-

se aspectos comportamentais da entrevistada, que foram registrados

no diário de campo.

3.6. Técnica de Tratamento e Análise de Dados

A análise de dados é concomitante à coleta de dados, permitindo à

pesquisadora a constatação de repetições ou poucos acréscimos de conteúdo

nos dados obtidos para delimitar o fechamento da amostra. Para isso, as falas

das entrevistadas foram agrupadas em temas ou enunciados que

configurassem pré-categorias (54) apresentadas e discutidas em reunião com

os pares do Laboratório de Pesquisa Clínico Qualitativa/ FCM.

A técnica utilizada para o tratamento dos dados foi a Análise de Conteúdo,

que compreende um conjunto de técnicas de pesquisa que permite replicar e


validar inferências sobre os dados de pesquisa dentro de um contexto científico

(51). Procura constantemente, do ponto de vista operacional, atingir um nível

profundo, que desvende sentidos escondidos e significados em mensagens

obscuras para atingir uma possível representação do conteúdo (55) Em uma

pesquisa qualitativa, a análise está presente nos diferentes estágios de

investigação como parte integrante desde a coleta de dados (56).

A análise de conteúdo é um procedimento frente aos dados qualitativos

para emergir temas – categorias – e se vale da comunicação como ponto de

partida. Em análise de conteúdo, produzir inferências confere ao método

relevância teórica. Neste caso, a produção de inferências sobre o texto objetivo,

implica em embasá-las com pressupostos teóricos de diversas concepções de

mundo e com as situações concretas de seus produtores (57).

No tratamento de dados qualitativos é importante ressaltar dois conceitos

fundamentais: o caráter polissêmico e a perspectiva êmica. O primeiro conceito

considera a característica polissêmica presente na complexidade do discurso

humano, ou seja, a pluralidade de sentidos atribuídos pelos sujeitos que

vivenciam os fenômenos sob estudo (57). A perspectiva êmica de uma

pesquisa é aquela em que o pesquisador compreende seus dados a partir da

perspectiva subjetiva dos indivíduos em estudo, interpretando os resultados de

acordo com a própria lógica e significados atribuídos pelos participantes (53).

De acordo com a proposta metodológica clínico-qualitativa (46),

apresentam-se, a seguir, fases importantes do tratamento dos dados obtidos.

Inicialmente compreende-se a necessidade de preparar o material em um


processo de editoração através da transcrição na íntegra das entrevistas

gravadas e observações do pesquisador, formando o chamado corpus

transcrito. Em seguida, faz-se “leituras flutuantes” do corpus transcrito.

Turato (46) lembra-nos que “leitura flutuante”, termo advindo de conceitos

psicanalíticos, é uma fase de pré-análise, na qual o pesquisador estabelece

contato com o material coletado, deixando-se ler e “ser lido” pelo material

através de um conhecimento profundo do texto e permitindo-se invadir por

impressões e atividades inconscientes, que suspendam ao máximo a atenção

dirigida (58). As leituras flutuantes possibilitam ao pesquisador ter uma visão

para além das mensagens explícitas.

O passo seguinte é a seleção das unidades de análise ou significados.

Essas unidades são construídas a partir dos temas que emergem da análise

das entrevistas. Nesta fase se concentra parte do trabalho criativo do

pesquisador que, a partir dos dados coletados, seleciona fragmentos, apreende

significados e cria enunciados. É importante delinear com transparência os

motivos da escolha deste ou daquele fragmento, tendo em vista que a relação

entre o pesquisador e o material pesquisado é de intensa interdependência. É

na dinâmica entre os objetivos do trabalho, as teorias, os dados da pesquisa e

intuições do pesquisador que emergem as unidades de análise que serão

futuramente categorizadas (57).

A etapa que se segue corresponde ao trabalho de categorização (46).

Nesse processo destacam-se os assuntos segundo o seu grau de intimidade ou

proximidade, organizando os temas que podem exprimir significados e


elaborações importantes e que vão ao encontro dos objetivos do estudo para

produzir novos conhecimentos (57). No caso da pesquisa clínico-qualitativa, a

escolha é pela categorização não apriorística, àquelas que emergem totalmente

do contexto das respostas dos sujeitos.

Turato (46) ressalta a necessidade de o pesquisador “sentir” o seu

material e não se ater somente às teorias de análise de dados. Segundo

Campos (57) “a análise de conteúdo não deve ser um formalismo excessivo,

que prejudique a criatividade e a capacidade intuitiva do pesquisador, ao

mesmo tempo não pode ser tão subjetiva, que leve o pesquisador a impor suas

próprias idéias ou valores”.

A validação externa do material encontrado é fundamental para dar

consistência e reconhecimento científico aos achados da pesquisa e

apresentação dos resultados.

As etapas e peculiaridades para análise de conteúdo utilizadas no

presente estudo foram:

i. Transcrição das entrevistas pela própria pesquisadora;

ii. Leituras flutuantes do material transcrito;

iii. Comentários e impressões surgidos destas leituras e escritos em

coluna ao lado direito das páginas de transcrição;

iv. Agrupamento de falas das entrevistadas que apontavam para um

mesmo sentido e destaque de falas significativas, que mesmo


aparecendo em apenas uma entrevista denunciam uma vivência

coletiva e/ou um sentimento presente em outras entrevistadas, mas

não verbalizados;

v. Organização em categorias amplas – emergiram das falas quatro

grandes categorias: 1) O corpo começa a ser pensado; 2) O desafio da

dieta; 3) A relação com a equipe de saúde pré-natal; 4) O

potencializador de mudanças.

vi. Exame exaustivo e minucioso para refinamento do material –Validação

pelos pares – Orientadores e membros do LPCQ (Laboratório de

Pesquisa Clínico-Qualitativa) e apresentação em eventos científicos e

atividades acadêmicas.

3.7. Validação

Turato (46) destaca a importância da chamada validação interna ao

pesquisador. É necessário considerar toda a formação, conhecimento,

experiência que ele possui e seu domínio das técnicas e procedimentos de

pesquisa. Esses elementos constituem-se em importante base a partir da qual o

pesquisador conduzirá o seu trabalho com acuidade e sensibilidade (59).

A validade interna de uma pesquisa clínico qualitativa é assegurada pela

apreensão do pesquisador das vivências do entrevistado em situações

específicas de sua vida. A entrevista deverá apreender isto e garantir que os

achados revelam uma experiência, uma realidade (46, 52, 53). Nesse sentido a


formação profissional e clínica da pesquisadora - em psicologia e psicanálise -,

contribuiu para a escuta e observação cuidadosa e sensível das entrevistadas e

viabilizou maior articulação das teorias psicodinâmicas publicadas na literatura.

Além disso, a pesquisadora teve conhecimento e planejamento do método, das

técnicas e procedimentos, segundo a literatura disponível.

Em relação ao que se denomina validade externa ao pesquisador, Turato

(46) afirma que os pesquisadores qualitativistas procuram convergência e

estratégias de investigação que, sobrepostas, dão um rigor metodológico e

garantem a validade dos achados e conclusões de uma pesquisa.

A validação externa é um processo que envolve a participação dos pares

acadêmicos, do pesquisador e seus achados em relação à pesquisa. É uma

interação na qual se apresentam e discutem os dados e resultados da

pesquisa, procurando assim eliminar possíveis distorções ou viéses oriundos do

pesquisador. Compreende-se como pares acadêmicos o orientador, grupos de

pesquisa, eventos científicos e semelhantes (46, 59).

A presente pesquisa foi realizada com a contínua supervisão do professor

orientador, da coorientadora, bem como pelos pares do grupo de pesquisa a

que a pesquisadora está filiada – Laboratório de Pesquisa Clínico-

Qualitativa/UNICAMP, em reuniões ocorridas semanalmente. Os dados também

foram apresentados e discutidos com alguns alunos da pós-graduação da

Tocoginecologia/ FCM/UNICAMP. As apresentações dos resultados parciais

desta pesquisa em eventos científicos nacionais e internacional demonstram


também a consistência dos dados e achados e corroboram o processo de

validação deste estudo.

3.8. Cuidados Éticos

O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, em

outubro de 2012, sob o parecer nº 166.686, CAAE 07533412.3.0000.5404,

tendo como instituição proponente o Hospital da Mulher Prof. Dr. José

Aristodemo Pinotti-Centro de Atenção Integral da Saúde da Mulher. Este

estudo considerou as exigências previstas na Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde. Participaram deste estudo somente as mulheres que

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, lido e assinado

juntamente com a pesquisadora antes do início das entrevistas em sala

adequada do Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM. Por conter

mais de uma página, a pesquisadora e cada entrevistada rubricaram a primeira

folha do TCLE e assinaram a última página do referido termo. Cada

entrevistada recebeu uma via do TCLE e outra foi arquivada pela pesquisadora.

As participantes da pesquisa concordaram espontaneamente em conceder as

entrevistas conforme consta no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A

pesquisadora garantiu que qualquer questão ou esclarecimento sobre o estudo

seria respondida de forma satisfatória para a entrevistada. Os dados que

pudessem identificar as participantes foram omitidos do estudo para garantir o

sigilo e privacidade das mulheres envolvidas.

Publicações 53

4. Publicações

Os resultados são apresentados em formato de artigo. Compõem os

resultados desta pesquisa dois artigos, cada qual correspondente a um objetivo

específico da presente pesquisa.

4.1. Artigo 1

O artigo intitulado Psychological issues on obese pregnant woman: a

systematic review corresponde à revisão sistemática de literatura e foi

submetido à revista Plos One.

4.1.1. Carta de submissão

PONE-D-14-23880

Psychologic issues on obese pregnant woman: a systematic review

PLOS ONE

Dear Mrs. Faria,

Thank you for submitting your manuscript entitled "Psychological issues on obese pregnant woman: a

systematic review" to PLOS ONE. Your assigned manuscript number is PONE-D-14-23880.

We will now begin processing your manuscript and may contact you if we require any further

information. You will receive an update once your manuscript passes our in-house technical check;

you can also check the status of your manuscript by logging into your account

54 Publicações

at http://pone.edmgr.com/.

Please visit EveryONE (http://blogs.plos.org/everyone), the PLOS ONE community blog for our

published authors and readers, to find out what the journal is thinking, changing and doing.

If you have any inquiries or other comments regarding this manuscript, please

contact [email protected].

Thank you for your support of PLOS ONE.

Kind regards,

PLOS ONE

http://pone.edmgr.com/

http://blogs.plos.org/everyone

mailto:[email protected]

Publicações 55

Psychological issues on obese pregnant woman: a systematic review

Débora Bicudo de Faria¹*, Fernanda Garanhani Surita²*, Simony Lira

do Nascimento3, Carla Maria Vieira4*, Egberto Turato4*

1 Psychologist, master's degree student at the Department of Obstetrics and

Gynecology. Faculty of Medical Sciences from State University of Campinas

(FCM/UNICAMP).

2 Obstetrician, PhD, professor at the Department of Obstetrics and

Gynecology - FCM/UNICAMP.

3 Physiotherapist, PhD student at the Department of Obstetrics and

Gynecology - FCM/UNICAMP.

4 Nutritionist, PhD, professor at the School of Nutrition, Methodist University

of Piracicaba.

5 Psychiatrist, full professor at the Department of Medical Psychology and

Psychiatry – FCM/UNICAMP.

* Researchers at the Laboratory of Clinical-Qualitative Research –

FCM/UNICAM

56 Publicações

Abstract

Introduction: The number of women of reproductive age with obesity has

grown in recent years and represents an important aspect of the overall growth

in the number of obese people worldwide. Pregnancy is an ideal moment for

health professionals’ intervention. However, few researches focus on emotional

issues during an obese woman’s pregnancy. The purpose of this literature

systematic review is to identify, by means of qualitative and quantitative studies,

the psychological aspects considered/evaluated during the prenatal care of the

obese pregnant women, as well as which are the psychological interventions

adopted by health services in these cases. Method: Access to Databases

(PubMed, Web of Science, Embase and SciELO) and publications released

from January 2003 to June 2013 using "Obesity", "Pregnancy" and "Psy*" or

"Psychology" as MeSH terms. The study designs considered were prospective

cohort, cross-sectional, case-control, clinical trial and qualitative research. Eight

articles were included in this review - three of qualitative methodology and five of

quantitative methodology. Results: The majority of the studies demonstrate

that emotional aspects such as depression, anxiety and stress are associated to

the raising of BMI during pregnancy. The results show a state of psychological

distress from the categories of qualitative studies, specially related to humiliation

and exposure to stigmas linked to obesity and gestation. Conclusion: There is

an emotional demand related to obesity in pregnancy that should be taken into

consideration by prenatal multidisciplinary care teams. The psychological

demands of obese women during pregnancy suggest the need for the obstetric

Publicações 57

health care team to deepen the look, the listening and the support while trying to

understand beyond the stigmas and the condition of the pregnant woman in its

wholeness.

Keywords: Psychology, Obesity, Pregnancy, Systematic Review

1) Introduction

Considered one of the major public health problems in contemporary

society, the number of obese people has systematically increased over the last

decades, both in developed and underdeveloped countries1. Obesity has

reached epidemic proportions, for more than a billion people worldwide are

considered overweight - at least 300 million considered clinically obese.

Furthermore, obesity is the ultimate cause of overall increase in disabilities and

chronic diseases1. These circumstances have demanded great efforts from

health professionals in attempt to find effective means of controlling and treating

obesity. As part of this global epidemic, the number of overweight/obese women

of reproductive age is also increasing2.

Considering the fact that obesity might be related to organic factors as well

as social, cultural and psychological aspects3, and that pregnancy is a period of

great physical, psychological and social changes in a woman's life, prenatal

assistance plays a crucial role in the care of maternal-fetal emotional needs.

Women’s physical and psychological health during this period are inseparable

matters4. The life cycle of a pregnant woman is one of the major milestones in

58 Publicações

the development of her personality, which naturally goes through a period of

readjustment and restructuring in many dimensions, such as identity, social

roles, and emotional conflicts5.

Pregnancy is an ideal time for health professionals’ intervention, firstly

because it is a period in which women are very close to them, as they are

performing routine tests and getting a number of new guidelines. Secondly,

because during pregnancy women are more willing to better understand and

accept their weight, and may become more aware of the benefits of having a

healthier life style, both for herself and for her future baby6. Having a weight gain

within the recommended ranges is one of the ways to improve maternal and

infant outcomes7.

The biological condition of pregnancy promotes changes in women’s

bodies and minds, altering the way they look at themselves and their bodies5.

This kind of self-awareness can be usually hindered under the obese condition

due to individual emotional circumstances and also stigma and social

discrimination8, 9. The need for deeper studies on this topic was the trigger for

undertaking this systematic review, which aims to identify in both qualitative and

quantitative studies which are the psychological aspects during pregnant obese

women’s prenatal care and which are the psychological interventions adopted in

relation to them.

Publicações 59

2) Methodology

Systematic literature review10. Before starting this study, the Centre for

Reviews and Dissemination11 (CRD) databases and the Cochrane Database of

Systematic Reviews12 were consulted in order to check the existence of other

reviews on the topic. After that, it was registered at the International Prospective

Register of Systematic Review13 (PROSPERO) under the number

CRD42013004665.

In order to revise the literature, the following databases were accessed:

PubMed/MEDLINE14, Web of Science15, ScIELO16, and EMBASE17, using three

MeSH Terms (Medical Subject Headings): "Obesity" and "Pregnancy" and

"Psy*" or "Psychology". The research was adjusted by adopting search filters

according to the following criteria: articles on humans, females, adults, published

between January 2003 and June 2013, studies or practices that directly

addressed the psychological aspects of intervention or experience of obese

pregnant women. Studies of prospective cohort, cross-sectional, case-control,

clinical trial and qualitative researches were considered. Those which had no

originality, related obesity to other comorbidities, consisted of literature reviews

or specifically addressed prenatal professionals or services, were excluded.

The search for articles in the selected databases was conducted by

reading their titles and abstracts. After the elimination of duplicated articles, the

remaining ones were fully read for reassessment. The eligibility of the included

articles was defined either by its title and abstract or by fully reading it. This

classification was performed by two independent researchers-evaluators (DBF

60 Publicações

and SLN), who gathered at the end of each session of categorization to confront

their results and solve discrepancies by consensus. Whenever consensus was

not reached, they would consult with a third reviewer (FGS).

We included studies that met over 60% of the criteria set by CONSORT18,

STROBE19 and RATS20, depending on the study design described in each

article. In the analysis through RATS20 - Relevance of study question,

Appropriateness of qualitative method, Transparency of procedures, Soundness

of interpretive approach – 24 questions from the manual were answered with

yes or no for each of the three articles that used the qualitative methodology.

Most of the questions from the three selected qualitative articles were answered

with “yes”.

In order to have a descriptive and critical analysis of the results, they were

divided into quantitative and qualitative studies, in a way that the characteristics

and relevant information from each study were summarized. This review

followed the criteria of the PRISMA Statement10.

3) Results

A total of 683 articles were found in the first search, from which 57 were

related to the topic. After the exclusion of duplicates, 43 articles were accessed

through the abstracts and, according to the inclusion criteria, 22 articles were

read in full.

Publicações 61

Finally, eight articles were included in this review. From those, three

studies used qualitative methodology and five used quantitative methodology to

evaluate the psychological factors in obese pregnant women (Figure 1).

3.1.) Characteristics of studies

The included studies were developed in several countries. Out of the five

articles that used quantitative methodology, three are from the United States21,

22, 23, one is from Belgium24 and one is from Sweden25. Two of the articles which

used qualitative methodology are from the United Kingdom26, 27 and one is from

Sweden28.

All of the studies included refer to the gestational period of obese women,

but the data collection occurred at different stages: four studies evaluated data

collected during pregnancy 21, 22, 24, 27; three other studies collected data during

pregnancy and postpartum23, 25, 26. One qualitative study collected data only on

postpartum28.

We identified among the quantitative studies that depression symptoms

were measured in four studies21, 22, 23, 24 and anxiety symptoms were measured

in three others21, 23, 24, those being the psychological aspects most associated

with obesity and mentioned on this review. The psychological aspects of stress

and self-esteem were evaluated in two studies21, 23. Internal locus of control

(LOC) and mastery were measured in one study21. One study25 is about an

intervention, this is the reason why its results were analysed separately.

62 Publicações

3.2) Quantitative Studies

The results of the articles (Table 1) were described according to the

psychological aspects evaluated:

Depression: There is a strong association between pre-gestational BMI

and depression, showing that the higher the BMI the higher the risk of major

depressive disorder. The odds ratio adjusted by education and gestational age

was 1.7 (95% CI - 0.9-3.4) for overweight women and 2.9 for obese women. The

prevalence of depression in pregnant women at 20, 30 and 36 weeks was

respectively 21.3, 25.6 and 24.3 for overweight women and 41.9, 43.8 and 31.7

for obese women. For each increase of 1-kg/m² in BMI, the risk of depression

increases in 7% (adjusted odds ratio 7.1 (95% CI - 1:02 -1:11)22. Overweight,

obese or morbidly obese women have higher scores of depression compared to

underweight and normal weight women (p<0, 05): 10.3 ± 8.0 (underweight),

11.1±9.4 (normal weight), 13.0 ± 10.3 (overweight), 14.3±10.7 (obese),

17.2±11.6 (morbid obesity) 21. Women with pre-pregnancy BMI > 26Kg/m² have

higher levels of depressive symptoms compared to women with BMI ≤ 26Kg/m²

at different stages of pregnancy: 24.88% versus 16.8% between 15-20 weeks

and 28.3% versus 19.8% between 24-29 weeks (p< 0.001)23. There were no

differences between the symptoms of depression in women with normal weight

(19.5-26 kg/m²) and obese women (BMI ≥ 29 kg/m²) in the first trimester. The

same study also shows that in the second and third trimesters of pregnancy

women with normal weight had a decrease in depression symptoms, while

obese women maintained the level24.

Publicações 63

Anxiety: There is an association between increased BMI and increased

anxiety traits, and obese and morbidly obese women have significantly higher

scores than the other BMI categories (p<0.05), being 35.3 ± 9.6 (low weight),

35.4 ± 10.1 (normal weight), 37.2 ± 10.0 (overweight), 38.6 ± 11.0 (obese), 41.8

± 11.7 (morbidly obese) 21. Women with pre-pregnancy BMI > 26Kg/m² show

higher levels of anxiety compared to women with BMI < 26Kg/m² at gestational

weeks 15-20 and 24-29, that being significant in both periods (p < 0.01 and

p=0:02)23 . Obese women begin pregnancy with lower scores of anxiety;

however, they significantly increase in the second and third trimesters of

pregnancy when compared to women with normal weight24.

Stress: There is an association between higher BMI and increased

perception of stress. Obese and morbidly obese women had significantly higher

scores than the other categories of BMI: 19.0 ± 7.2 (underweight), 19.6 ± 7.6

(normal weight), 20.4 ± 7.9 (overweight), 22.2 ± 8.1 (obese), 23.9 ± 8.6 (morbid

obesity) 21. Women with pre pregnancy BMI > 26Kg/m² show higher levels of

stress than women with BMI < 26Kg/m² at different pregnancy stages (17-22

and 27-30 gestational weeks), that being significant in both periods (p = 0.01).

The average score of 17-22 weeks was 19.1 ± 7.4 and 21.4 ± 8.2 for women

with BMI ≤ 26Kg / m² and > 26Kg / m² respectively23.

Self-esteem: There is an inversely proportional relationship between BMI

and self-esteem, and the morbidly obese have lower self-esteem scores. The

values found were: 51.3 ± 8.0, 51.7 ± 7.8, 50.3 ± 8.0, 50.3 ± 8.6, 47.7 ± 9.5

respectively for underweight, normal weight, overweight, (obese and morbidly

64 Publicações

obese - p < 0.05) women21. Another study23 demonstrated that women with pre-

pregnancy BMI >26Kg/m² have lower levels of self-esteem than women with

BMI ≤ 26Kg/m² between gestational weeks 15-20. The average score was 51.9

± 7.4 for women with BMI ≤ 26Kg/m² and 50.2 ± 8.1 for women with pre-

pregnancy BMI > 26Kg/m² (p = 0.01).

Locus of control: Locus of Control refers to an individual's perception about

the underlying main causes of events in his/her life, and may represent how

much control a person believes he/she has over the events of his/her life

(internal locus) or if he/she considers that external factors control his/her life

(external locus). There is an association between increased BMI and higher

scores of external locus, predominantly observed in the morbidly obese21.

Mastery: Mastery refers to the range from having self-control to being

fatalistically ruled. There is an inverse relationship between BMI and Mastery,

and the morbidly obese have lower scores of Mastery21.

Claesson’s intervention study (2010) included obese women with the goal

of limiting the weight gain to 7Kg. There were 151 women in an intervention

group and 188 in a control group. The intervention group received visits from a

specially trained midwife with motivational interviews for behaviour change

(guidelines set forth by Miller and Rollnick) and recommendations to do aerobic

exercises in the water. The control group took part only in the prenatal routine

care program. There were on average 22 visits during pregnancy in the study

group, which consisted of 30-minute weekly individual sessions to listen to their

experiences, motivate them to change behaviour and maintain it. The

Publicações 65

prevalence of anxiety symptoms during pregnancy varied between 24% and

25% in the intervention group and between 22% and 23% in the control group.

Five percent of women in the intervention group and 4% of women in the control

group showed symptoms of anxiety during pregnancy and at the postpartum

evaluation. The prevalence of depression symptoms during pregnancy varied

between 19% and 22% in the intervention group, but was constant at 18% in the

control group. Six percent of women in the intervention group and 4% in the

control group showed symptoms of depression during the course of pregnancy

and at the postpartum evaluation. There were no differences between the two

groups concerning demographic characteristics, weight gain in kilograms, or

distribution of anxiety and depression scores, neither on the anxiety fluctuation

and depression symptoms over time.

3.3) Qualitative Studies

We present qualitative articles (Table 2) and their results through

elaborated categories in each study, as follows.

Furber (2011) study proposes two subthemes concerning the feelings

associated with pregnancy when the woman is obese:

1. The humiliation of being pregnant when obese and stereotypes associated

with pregnancy and obesity: Many women have mentioned situations of

stigma associated with being obese while pregnant, reinforced by

interactions with health professionals, which generated feelings connected

with aversion and embarrassment related to their own weight, besides guilt

and self-consciousness. Pregnant women in the UK are encouraged to

66 Publicações

participate in water exercise in order to promote physical activity and

maintain fitness. The women in this study pointed out those lessons in the

water were a source of embarrassment, because they feared exposing their

bodies alongside other pregnant women who were perceived as more

attractive and fit. According to the author, that may explain why none of the

interviewees attended such classes during pregnancy. Some women talked

about the experience of being watched by the general public and hearing

disparaging remarks about their size. The data provided insights into how

stereotypical beliefs about obesity are expressed during pregnancy. For

instance: women that only during pregnancy found out that their friends had

pre-judgments about their eating habits and weight gain. Several women

expressed disappointment about their pregnancy not being noticed by others

until the third trimester of gestation.

2. The medicalization of obesity when a woman is pregnant: it was perceived

by women in maternity care that pregnancy associated with obesity was

emphasized as high-risk and the focus was on the well-being of the baby

rather than mother and child as a whole. The experiences of these women

revealed that prenatal care neglected their feelings. A common and

persistent experience during ultrasound procedure was of sadness and

humiliation, highlighting that sonographers often documented difficulties in

visualizing the fetus, without prior explanation. Family and friends could also

have access to these documents, and its reference to BMI caused

embarrassment to the pregnant women.

Publicações 67

Furness (2011) identified two overarching themes, the first one is directly

related to psychological factors and their sub-themes, and the one that follows is

described in the suggestions of qualitative studies of interventions. In the study

obstetricians received the same invitation made to other health professionals,

but did not participate:

1. Explanations for obesity and weight management - four key subthemes:

a) Information, knowledge and abilities: The women related eating and doing

physical activities to weight and health, but lacked confidence about the

requirements of ingestion, food security and appropriate levels and

types of exercise during pregnancy.

b) Psychological and lifestyle factors - The following issues were pointed

out:

o Self-talk: women identified that sometimes they used pregnancy as

a reason to overeat and cover up previous eating disorders.

Assuming that the weight gain in pregnancy would be quickly lost

afterwards, some women reported that after childbirth they

continued for months, or even years, to treat pregnancy as an

excuse for obesity. These women had the realisation that this

internal dialogue was not realistic. This fact suggests that some

input from health professionals responsible for prenatal care may

help obese women cope with these internal messages and support

them in order to make necessary changes at an early stage.

68 Publicações

o Motivation: the women reported enormous struggle to find

motivation to: exercise, change eating habits and maintain positive

efforts for long periods of time.

o Social support: women reported feeling lonely and isolated at

times. The support of others motivated them to eat well and

become more physically active.

c) Stigma: Although conscious about changes in attitude, they felt

stigmatized due to their weight and vulnerable to negative judgments.

They also reported embarrassment about their weight during and after

pregnancy, and feeling exposed in social situations.

d) Communication: They feel penalized for being obese and may be

annoyed by unspoken anxieties and resentments.

Nyman (2010) has identified five themes from the experiences related by

women:

1. Be constant aware of obese pregnant body: the interviewees were aware of

their obese body, although overweight was seen as a temporary state. They

desired to weigh less, but showed themselves undecided about their ability

to lose weight. The body was experienced as "it" and only a "carrier / barrier"

for the baby. Physical problems, pain and discomfort prevented them from

being active and mobile. The tests performed on the body were not

perceived as conducted on themselves, but as examinations of pregnancy

and baby. The pregnancy had "life" in the body and nature took care of that,

without them having the opportunity to influence the process. Still, the

Publicações 69

pregnancy was seen as the only period in which it was acceptable to

possess and reveal a big stomach.

2. Being exposed and judged to scrutiny: Women had a predominant desire

that their weight was not the focus for caretakers. Being judged by their body

size has created sensations of alienation besides the feeling of not being

seen as other women were. Thoughts about the kind of clothes and gear that

would not be large enough were worrisome and frustrating. Weight controls

were perceived as uncomfortable.

3. Negative emotions and experiences of discomfort: Women felt guilty

because of their obesity and the implicit concerns of this condition during

pregnancy and childbirth, both for their babies’ sake and their own. Also

concerns about incorrect drug doses, thrombosis or the need of caesarean

section. Anger and sadness about gaining too much weight during

pregnancy and fear of not being able to lose it later were also pointed out.

Avoiding weight gain during pregnancy seemed almost impossible. Low self-

esteem was considered the reason for the anticipation of differential

treatment compared to fit women. Chatting and joking about their size helped

alleviate situations of discomfort and nervousness.

4. Humiliating treatment: When they felt treated in an offensive manner,

feelings of shame and guilt arose. Other people’s advices and comments did

not help them to lose weight, but actually increased their desire to eat.

Experiences such as being advised not to become pregnant made them

angry and guilty. Having the perception that caretakers were rude, grumpy or

impatient reinforced the feeling of being less worthy than non obese women.

70 Publicações

Helplessness, disappointment and the feeling of not being understood were

experienced in appointments with caretakers, whose focus was not on their

needs.

5. Reassuring meetings: When caretakers were attentive and interested, the

discomfort was reduced. Feelings of joy were described when they were

encouraged to achieve goals, such as stopping smoking or reducing weight

gain. Being seen behind the fat and feeling treated like anyone else brought

surprise and joy. The interest, intimacy, good mood and affinity with the

caretaker made them feel special. The experience of taking part in their own

care also decreased discomfort.

Interventions

Furness (2011) suggests some possible interventions on women care

regarding overweight/obesity from the accounts of the interviewees:

1. Consistency and continuity: continuity of care by the same professionals as

well as hearing clear messages about pregnancy and weight favours the

development of the relationship.

2. Non-judgmental support: Practical support strategies help motivate obese

woman. Consistent care with clear warnings besides non-judgmental support

are appreciated by them.

3. Interaction opportunities: many benefits come from the interaction with other

midwives and pregnant women. When asked to imagine the ideal

Publicações 71

motherhood, women wanted more opportunities to meet and support each

other in healthy lifestyles, online and personally.

4) Discussion

Our systematic review of scientific literature about the psychological issues

observed in obese pregnant women during prenatal demonstrated the need for

more convergence and studies on the topic.

The quantitative studies indicate that emotional aspects such as

depression, anxiety and stress are associated with BMI during pregnancy21, 22, 23,

24. Being that the higher the BMI, the higher the rates of the mentioned

psychological aspects. The studies that found the relationship between self-

esteem and BMI as inversely proportional support findings of associations

between psychological factors and obesity21, 23. The qualitative studies

selected26, 27, 28 indicate that pregnant obese women experience feelings

regarding the stigma of obesity, judgment, humiliation and critics related to

healthcare professionals regarding prejudice and lack of support for women in

this situation.. The analysis of these results suggest the need for further

investigation as to whether the conditions of humiliation and stigma influence the

levels of stress, anxiety, depression and low self-esteem. On the other hand,

there is the possibility of assuming that these emotional aspects can be linked to

the origin of obesity in its complexity, which involves mental and emotional

issues, beyond sociocultural and organic conditions3.

72 Publicações

The results demonstrate a state of psychological distress as indicated by

the values in quantitative studies and the categories that emerged from the

qualitative studies. Such emotional pain must be perceived and accepted by the

healthcare team in an attempt to support and motivate these women29.

Furness27 and Furber’s26 studies demonstrate that continuity of care by the same

professionals during prenatal care develops a relationship of trust and promotes

messages about weight and pregnancy that are heard more clearly and in an

acceptable manner. In the study by Furness27, women themselves suggest

improvements in the care of obese pregnant women, asking for more

opportunities to meet and support each other. This same study brings up the

attention to nuances that can make a difference in the relationship between

women and the care team, as well as increase their adherence to proposals,

when it mentions women who did not attend water classes because they felt

embarrassed to expose their bodies.

Through the reviewed studies’ discussions and conclusions, and mainly by

the words of women themselves in qualitative studies, one can infer that there is

still little attention and preoccupation from the care team related to psychological

aspects of health service routine regarding pre-natal assistance. Generally, the

team’s recommendations consider only nutritional aspects and physical

activities, neglecting the emotional aspects that affect adherence to treatment.

The results of Furness’ study reveal that psychological and lifestyle factors

are pointed out by women and midwives as the dominant explanations for

obesity in pregnancy. It indicates the great influence emotional issues have on

Publicações 73

overweight women and the attention professionals should pay to these aspects.

However, as suggested by Nyman's study, it is important that obese women get

to be seen behind the fat, assuring that they feel treated in the same way as any

other pregnant woman.

Claesson's study cannot be overlooked, as it reveals results that extend

the discussion, demonstrating a similar degree of anxiety in pregnant women

both in control and intervention groups. It hypothesized that participation in the

intervention program would increase psychological well-being and would

therefore result in a lower prevalence of anxiety or depressive symptoms. There

is evidence that socio demographic aspects correlate with the results. This study

was not randomized and this may have influenced the results of this research.

The intention of associating quantitative and qualitative studies in the same

review was to demonstrate different aspects that can be addressed within the

same theme, analysed from different angles. They are not complementary

studies because their methodological and theoretical assumptions are different,

however they can provide insights, as well as broader and deeper discussions. It

is important to highlight that this is not a quantitative-qualitative review, as a

careful look was adopted in order to consider the complexity of each

methodology. The scientific attitude in quantitative and experimental methods is

a search for an explanation for the behaviour of things, as it can be seen in the

quantitative studies results of this review. . The scientific attitude in qualitative

studies means to seek understanding of the human being dynamics, considering

74 Publicações

the nexus of feelings from the experiences of the interviewees, as evidenced by

qualitative studies selected in this review 31, 32, 33,34.

Although this study is a comprehensive systematic review, it has a number

of limitations. If at one hand the methodological heterogeneity deepened the

discussion, on the other it prevented quantitative studies meta-analysis or

qualitative studies meta-synthesis. The shortage of psychological issues in

medicine also made it difficult to assess the methodological quality of this article,

since it allows greater risk of bias. Limiting dates in order to verify the most

recent studies in the area may also have limited significant findings in older

dates.

The composition of the authors in this article related several training areas,

including obstetrician/midwife, physiotherapist, psychiatrist, psychologist and

nutritionist, favouring different looks within the common interest in improving the

quality of care to these women. Thus, bias in some area or specific theory was

avoided.

5) Conclusions and future directions:

The results show that the psychological demands of obese women in

pregnancy suggest the need for obstetric health care teams to deepen the

focus, listen and support in trying to understand beyond the stigmas and the

condition of pregnant women in its entirety. For that to happen, psychosocial

professionals should compose or offer referential support to basic prenatal and

perinatal monitoring teams. Further studies that evaluate the experiences of

Publicações 75

obesity in pregnancy are required considering emotional issues related to

overweight, as well as studies evaluating the relationship between emotional

variables and sociocultural aspects.

6) Acknowledgements:

We thank the research group from the Laboratory of Clinical-Qualitative

Research (LPCQ) in the Psychiatry Department of the Faculty of Medical

Sciences from State University of Campinas for their important contributions.

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80 Publicações

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Publicações 81

BMI: Body Mass Index, Kg/m2: Kilogram by square meter

Table 2. Qualitative studies on the psychological aspects observed in obese women during pregnancy

Furness, 2011, UK 6 women with BMI ≥

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pregnancy and 7 midwives.

Nyman, 2008, Sweden

Explore the experiences of

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Furber, 2010, UK

Author, Year, Country Purpose of the Study Particular Method Studied Group

Figure1

82 Publicações

4.2. Artigo 2

O artigo intitulado Experiências emocionais de mulheres obesas com

variação adequada de peso durante a gestação: um estudo qualitativo

corresponde à pesquisa qualitativa de campo.

Publicações 83

Experiências emocionais de mulheres obesas com variação adequada de peso durante a gestação: um estudo qualitativo

Faria DB1,2, Surita FGC1,2, Alves V2,3, Vieira CM2,3, Turato ER2,3.

1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências

Médicas, Universidade Estadual de Campinas.

2Laboratório de Pesquisa Clínico Qualitativo, Faculdade de Ciências

Médicas, Universidade Estadual de Campinas.

3Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de

Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas.

84 Publicações

Resumo

Introdução: Como parte integrante do crescimento da população com

obesidade, o número de mulheres com sobrepeso/obesidade em idade fértil

vem aumentando nos últimos anos. A obesidade pode ser compreendida como

um problema de saúde de caráter multifatorial e complexa. Poucas pesquisas

focalizam as questões psicológicas durante a gestação de uma mulher obesa. A

gravidez é um período oportuno para a intervenção de profissionais da saúde

em relação a obesidade, pois as mulheres podem aceitar melhor o seu peso e

terem mais possibilidades de se conscientizar dos benefícios de uma

modificação nos seus estilos de vida. Metodologia: Desenho clínico-qualitativo,

não-experimental e não-randômico. A amostra de sujeitos foi concluída pelo

critério de saturação de informações e utiliza a técnica de entrevista

semidirigida de questões abertas. As entrevistas foram realizadas no

ambulatório de pré-natal especializado do Hospital CAISM / Unicamp, um

serviço público terciário de saúde, região Sudeste do Brasil. A técnica de

tratamento de dados inclui: transcrição na íntegra das entrevistas, releituras

flutuantes para desvelar núcleos de sentidos das falas das entrevistadas,

categorização em tópicos para discussão e análise qualitativa de conteúdo.

Resultados: Foram realizadas 13 entrevistas. A análise das entrevistas revelou

quatro categorias. Sendo que três delas mostram um caminho de cuidado com

o corpo que as mulheres obesas percorreram durante a gestação: 1) O corpo

começa a ser pensado; 2) O desafio da dieta; 3) A relação com a equipe de

saúde pré-natal. E a quarta categoria que revela uma origem da motivação

Publicações 85

para a mudança: 4) O potencializador das mudanças. Conclusão: A gestação é

um momento oportuno para a mulher entrar em maior contato consigo mesma e

notar seus conflitos emocionais. Através das transformações no corpo, a mulher

pode iniciar um processo mais refinado de autocuidado e vivência da unidade

corpo-mente. O medo da própria morte ou do bebê, ocasionados pelos riscos

que a obesidade oferece, demonstrou ser um grande potencializador de

mudanças. A relação com os profissionais da equipe de saúde exerce um papel

importante no suporte motivacional à gestante obesa.

Palavras-chave: estudo qualitativo, obesidade, gestação, ganho de peso,

adesão ao tratamento.

1. Introdução

O número de pessoas obesas aumentou sistematicamente nas últimas

décadas em todo o mundo1. Como parte integrante dessa população, o número

de mulheres com sobrepeso/obesidade em idade fértil também é crescente2.

Este fato coloca-se como um desafio aos serviços de saúde, pois a obesidade

pré-gestacional e/ou o ganho excessivo de peso durante a gestação pode trazer

prejuízos para a mulher e o bebê. Dentre os fatores de risco citam-se a

diabetes gestacional, síndromes hipertensivas da gravidez, bebê grande para a

idade gestacional, entre outras3,4,5.

A obesidade é considerada um problema de saúde que tem um caráter

multifatorial e complexo6,7. Do ponto de vista predominantemente na saúde,

86 Publicações

ainda que com algumas divergências, a obesidade é conceituada como uma

doença1. As características da obesidade demandam estudos amplos que vão

além dos aspectos biológicos. Contudo, os estudos sobre obesidade e

obesidade na gestação têm focado principalmente o binômio dieta e atividade

física1,7.

Muito embora fatores psicossociais como depressão, ansiedade, estresse

e baixa autoestima estejam associados à obesidade durante a gestação2,8,9,10, é

escassa a quantidade de pesquisas que focalizam as questões psicológicas

durante a gestação de uma mulher obesa8.

A gravidez é um momento de grandes mudanças físicas, psicológicas e

sociais na vida da mulher. A saúde física e emocional da mulher são aspectos

inseparáveis neste momento de vida11. Neste sentido, a gravidez se apresenta

como um período oportuno para a intervenção de profissionais da saúde em

relação a obesidade, pois nesta fase de vida as mulheres podem aceitar melhor

o seu peso, estar mais perto dos profissionais e ter mais oportunidades de se

conscientizar dos benefícios de um estilo de vida mais saudável para si mesma

e para seu futuro bebê12. O estudo de Nyman13 revela que as gestantes com

obesidade perceberam a gravidez como o único período em que era aceitável

assumir e revelar suas gorduras.

Tendo em vista que a gravidez é este momento privilegiado na vida de

uma mulher obesa no que diz respeito a uma maior atenção consigo mesma, o

objetivo do presente estudo foi compreender as vivências emocionais de

mulheres obesas que tiveram bom êxito na adequação de peso durante a

Publicações 87

gestação em acompanhamento pré-natal no Ambulatório de Pré-Natal

Especializado do CAISM/UNICAMP, hospital escola da região sudeste do

Brasil. Os resultados deste trabalho visam instrumentalizar a equipe de

profissionais da saúde que prestam assistência pré-natal a estimular a adesão

das gestantes obesas às orientações preconizadas pelo serviço durante suas

gestações e dessa forma contribuir também para a saúde materna pós-

gestacional.

2. Sujeitos e Métodos

Utilizou-se o método clínico-qualitativo14, que é uma particularidade dos

métodos qualitativos trazidos das ciências humanas aplicado à área da saúde.

O método clínico-qualitativo se propõe a investigar os significados que os

indivíduos atribuem aos fenômenos vividos quando em assistência à saúde. O

interesse do pesquisador pelo significado das coisas, decorre do fato de que

este tem um papel organizador na vida dos seres humanos. O que as

experiências representam, dá molde à vida das pessoas e passa também a ser

partilhado culturalmente15. Para isso, a pesquisa acontece no setting natural do

sujeito16. É um método exploratório, não-experimental, não-randômico.

A fase inicial deste estudo - a aculturação - consiste em um período de

tempo no qual o pesquisador estabelece uma relação direta com os

representantes da população a ser estudada, conhecendo e apropriando-se da

linguagem e do modo de pensar da mesma. A aculturação deste trabalho foi

feita no Ambulatório de Pré-Natal Especializado de um Serviço Público de

88 Publicações

Referência da saúde da mulher na região sudeste do Brasil. As informações

provenientes desta fase, percepções da pesquisadora e relatos de diálogos

com profissionais ou gestantes, foram anotadas no diário de campo para

delimitar o roteiro de perguntas das entrevistas.

Para a coleta de dados foi utilizada a entrevista individual semidirigida com

questões abertas17, isto é, um roteiro de questões delineadas a partir do objeto

de estudo e que fornecem ao pesquisador um apoio. Deste modo, no decorrer

das entrevistas, as mulheres puderam discursar livremente sobre suas

experiências, permitindo que posteriormente se chegasse às significações

dadas por elas próprias a determinados fenômenos existenciais ligadas à

condição da adequação na variação de peso enquanto grávida e obesa18.

Todos os dados foram coletados pela primeira autora do artigo (DBF), em

sala adequada do ambulatório. As participantes concordaram espontaneamente

em conceder as entrevistas. Após estabelecimento de rapport, foram feitos os

esclarecimentos acerca do tema e objetivos da pesquisa e coletada a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, bem como dados

de identificação da entrevistada. Foi solicitada a permissão para o uso do

gravador. Durante a entrevista foram observados e registrados aspectos

comportamentais da entrevistada. Realizou-se uma entrevista com cada

participante.

A construção da amostra foi intencional, com pessoas escolhidas

deliberadamente de acordo com o tema da pesquisa e consideradas portadoras

de representatividade social da situação estudada14,19,20. Os critérios de

Publicações 89

inclusão para a amostra foram: gestantes maiores de 18 anos de idade; de 34

semanas ou mais de gestação (afim de garantir que estivessem no final da

gestação); quadro clínico de obesidade pré-gestacional (IMC ≥ 30 Kg/m2); fazer

acompanhamento pré-natal no ambulatório de Pré-Natal Especializado do

CAISM/UNICAMP; apresentar variação de peso na gravidez até o limite

recomendado pelo Institute of Medicine21 para gestantes obesas. Gestantes

que perderam ou mantiveram o peso durante a gestação foram avaliadas pelos

médicos do ambulatório e comprovado não haver prejuízo materno fetal em

relação a este aspecto.

Para o presente estudo foram realizadas 13 entrevistas com duração

média de 45 minutos. As características biodemográficas das entrevistadas

encontram-se registradas no quadro 1.

Para o tratamento dos dados foi utilizada a técnica de Análise de

Conteúdo, que consiste em um conjunto de técnicas de análise que permitem

replicar e validar inferências sobre os dados de pesquisa dentro de um contexto

científico18,22. Inicialmente houve a transcrição na íntegra das entrevistas e

observações do pesquisador - corpus transcrito. Posteriormente foi realizada a

leitura flutuante do material, deixando-se invadir por impressões e atividades

que suspendam ao máximo a atenção dirigida23. O passo seguinte foi a seleção

das unidades de significados orientados pelas questões a serem respondidas

pela pesquisa. A etapa que se seguiu corresponde ao trabalho de

categorização14 na qual destacaram-se os assuntos segundo seu grau de

intimidade ou proximidade, organizando os temas que exprimiam significados e

90 Publicações

elaborações importantes e que iam ao encontro dos objetivos do estudo para

produzir novos conhecimentos24. A validação externa do material encontrado se

deu pelos pares do Laboratório de Pesquisa Clínico Qualitativa da Faculdade

de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e também em

eventos científicos nacionais e internacionais.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e considerou as

exigências previstas no Conselho Nacional de Saúde do Brasil.

3. Resultados/Discussão

As entrevistadas ao serem informadas que o estudo estava ligado a

variação adequada de peso durante a gestação, demonstraram disponibilidade

e prazer em conceder uma entrevista em que pudessem relatar os desafios

enfrentados nesse período de suas vidas. Assim discursaram livremente sobre

experiências e seus sentimentos em relação à obesidade e à gestação.

Esta atitude confirma achados da literatura acerca da gravidez como

momento oportuno para a gestante obesa ver e assumir seu corpo12,13. No

presente estudo, a disponibilidade das entrevistadas pode ter sido ainda maior,

pois se tratava de pesquisar o êxito que elas obtiveram em relação ao controle

de peso durante a gestação.

Analisar as motivações e seus significados emocionais na geração de

mudanças de hábitos de saúde e autocuidado é complexo e abrangente. São

Publicações 91

inúmeros os fatores externos e internos que podem influenciar a mudança de

hábitos e cuidados das mulheres obesas em relação ao controle adequado de

peso durante a gestação. Os resultados desta pesquisa indicam que considerar

os riscos que a obesidade oferece, assumir o medo e tomar para si a

responsabilidade de controlar o peso mostra-se uma tarefa árdua para a

gestante obesa. É colocado diante dessas mulheres um desafio para além das

mudanças de comportamento. Trata-se de um desafio existencial de achar em

si motivações para gerar mudanças:

...você tem que pôr na cabeça que tem que fazer

aquilo, porque quem gosta de comer, gosta de

comer...você tem que pôr na cabeça primeiro e depois o

corpo (Entrevistada 6)

A análise das entrevistas revelou quatro categorias. Sendo que três delas

mostram um caminho de cuidado com o corpo que as mulheres obesas

percorreram durante a gestação: 1) O corpo começa a ser pensado; 2) O

desafio da dieta; 3) A relação com a equipe de saúde pré-natal. A quarta

categoria revela a origem da motivação para a mudança: 4) O potencializador

das mudanças.

A partir da análise de conteúdo das entrevistas, das observações clinicas

e do referencial teórico psicodinâmico, apresenta-se a seguir estas categorias,

concomitantemente discutidas.

1) O corpo começa a ser pensado

92 Publicações

As entrevistadas, na reflexão acerca da variação adequada de peso,

associaram o ato de comer às suas emoções:

... Eu acho que é ansiedade que faz uma pessoa

engordar. Se você está ansiosa com alguma coisa, ou

preocupada, você come, às vezes não está com fome,

mas come e parece que mastigando você vai se

acalmando. Comigo é assim: eu preciso comer para me

acalmar. (Entrevistada 3)

Este trecho demonstra a associação das entrevistadas entre a obesidade

e condições emocionais, tais como: ansiedade, preocupação, nervosismo,

estresse. Ao relatar que mastigando pôde sentir-se mais calma, a entrevistada

3 revela uma tentativa de pensar o corpo, em um processo de integração entre

mente e corpo, como refere Figueiredo25 “ uma mente que, por assim dizer,

ganha a espessura, a opacidade e a dinâmica de um corpo, e um corpo que,

em contrapartida, mentaliza-se”.

Ao associar o ato de comer e obesidade a um aspecto mental, essas

mulheres trouxeram à tona um tema de investigação da filosofia, antropologia e

psicologia nos últimos séculos: a relação corpo e mente. Para Merleau-Ponty o

corpo é justamente o que encarna o sujeito no mundo, que mediatiza a relação

do sujeito com ele26,27,28. As entrevistadas deste estudo mostraram que ao

conseguirem olhar para seu corpo obeso durante a gestação, puderam também

pensar sobre sua forma de ser e de sentir.

Winnicott29, 30 aponta que a natureza humana é uma questão de psique e

soma, interrelacionados. Sabe-se que em um desenvolvimento saudável a

Publicações 93

psique e o soma não são distinguiveis a princípio, a mãe deve acolher o bebê

em seu “ambiente interno” e o proteger das tensões internas e externas em

direção a formação de um psicossoma. É o psicossoma que fará a

intermediação entre as intensas exigencias vindas do mundo interno e as

exigências do mundo externo. Existem falhas nesse processo de

desenvovimento, que podem originar funcionamentos mais primitivos, sem

intermediação organizadora da capacidade de pensar, sendo o corpo

submetido à descargas de tensão emocional. Questões como estas podem se

presentificar na base de transtornos mentais como as adicções, obesidade

mórbida etc31,32 . O fragmento da entrevista 3 demonstra como o ato de comer/

mastigar pode estar relacionado a essa descarga de tensões e a dificuldade de

nomear ou identificar os sentimentos, mas que no momento da entrevista pôde

ser associado a “preocupação”, “nervoso”, “ansiedades.

Tem que pôr na cabeça, tem que encarar, são só nove

meses que passa e você não vê, se você não tomar

cuidado, já pus na minha cabeça que daqui para frente

também vai ser... Vou continuar me cuidando...tem que

ter a vontade de querer mudar...igual agora tem

necessidade, mas você tem que ter coragem, tem que

pôr na cabeça e fazer, tem que ter vontade, pode

demorar um pouco, mas a gente muda. (Entrevistada 6)

Os achados deste estudo apontam para as possibilidades das

entrevistadas em vivenciar um corpo que tem uma mente e vice-versa. Esta

integração foi percebida pelas proprias entrevistadas, exemplificado pela

entrevistada 6. Ao verbalizar a relação entre seus sentimentos e a vontade de

94 Publicações

comer, elas explicitaram que o controle do peso e a adesão a dieta estão

intimamente ligados a componentes psicológicos. Esta experiência integradora

possibilitou-as perceberem que é possivel fazer novas escolhas, como aderir a

novos hábitos alimentares.

2) O desafio da dieta

Aderir à dieta foi uma experiência fortemente significativa para as

entrevistadas. Adotar novos hábitos alimentares e se perceberem no controle

possibilitou que se sentissem vitoriosas e transformadas. Ao mesmo tempo, um

histórico de insucessos, certos estados mentais desfavoráveis e a vontade de

comer colocaram-se como desafios diário para essas mulheres.

... a dieta é um desafio para a gente que vem naquele

embalo de comer, ansiedade, de repente você tem que

fechar a boca, é difícil para quem tem obesidade, falar

que é fácil fazer dieta, não é, tem que passar muita

vontade, muita fome, mesmo a dieta sendo bem

balanceada, eu tenho vontades (Entrevistada 12)

Antes eu comia e comia, comia, não tinha limite.

Ontem mesmo comi um pedaço de bolo e depois falei

não vou comer mais nada de massa, eu comi um mamão.

Hoje já tenho esse limite na hora de ter o neném, de eu

engordar, de acontecer alguma coisa comigo, a

preocupação das consequências. Porque hoje eu sei que

se eu engordar muito a consequência vai ser muito pior

para mim (Entrevistada 4)

Estes resultados coincidem com o estudo qualitativo de Furness33, que

afirma que as gestantes obesas relatam uma grande luta em encontrar

Publicações 95

motivação para realizar exercícios, alterar hábitos alimentares e manter

esforços positivos por longo período de tempo. Este mesmo estudo refere que

mulheres obesas tratam a gravidez como uma “desculpa” para a obesidade.

Neste sentido, os resultados do presente estudo divergem ao apontar que a

tomada de consciência sobre a obesidade pode ocorrer durante a gestação,

trazendo mudanças significativas para a vida, exatamente como refere

Nyman13. Para este autor, a gravidez foi percebida pelas gestantes com

obesidade como o único período em que era aceitável ter e revelar suas

gorduras. Smith e Lavender12 corrobora o dado, apontando que a gravidez é um

período ideal para a intervenção de profissionais da saúde, pois as mulheres

podem aceitar melhor o seu peso, estão mais perto dos profissionais e têm

mais oportunidades de se conscientizar dos benefícios de um estilo de vida

mais saudável para si mesmas e para seu futuro bebê.

Deste modo, a adesão a dieta colocou as entrevistadas em um caminho

de maior independência dos estigmas e emoções negativas. Entretanto, não

podemos afirmar que estas emoções não estejam presentes mesmo na

gestante obesa que tem variação adequada de peso durante a gestação. As

emoções negativas e experiências de desconforto relatados no estudo de

Nyman13 também se revelaram nesta pesquisa. As entrevistadas relataram

sentimentos de tristeza, raiva, medo e a questão do vício da comida. Estes

aspectos trazem à tona a possibilidade do corpo obeso ser uma via de

expressar seus desejos, insatisfações e contradições34.

96 Publicações

... eu não tenho controle, se eu como doce eu quero

salgado, se eu como salgado eu quero doce, se eu tomo

água, agora quero refrigerante (Entrevistada 8)

O estudo de Nyman13 mostra que as gestantes obesas estão conscientes

de seu corpo obeso “grávido” e revelam o desejo de pesar menos, ao mesmo

tempo referem-se à hesitação quanto à sua capacidade de perder peso. Os

resultados do presente estudo se assemelham aqueles citados, no tocante ao

fato de que as entrevistadas puderam também relatar suas hesitações e

desafios em relação a dieta à adicção e a responsabilidade e controle sobre

seus hábitos de vida.

Diante do desafio da dieta e da tomada de consciência de seu corpo

obeso e das consequências para sua saúde e a do bebê, a gestante obesa se

vê diante de um dilema: aderir a dieta e hábitos que a trarão um estilo de vida

mais saudável ou continuar passiva diante de seus sentimentos e do controle

de sua própria vida? Os resultados desta pesquisa mostram que as gestantes

obesas com variação adequada de peso conseguiram escolher e manter a dieta

e um autocuidado, enfrentando suas hesitações e conflitos. Percebe-se nas

entrevistas, como demonstra o fragmento da entrevista 8, o desafio e a luta

diários para assumir o controle de seus desejos

Essas questões vão ao encontro de algumas postulações de McDougall35

sobre adicção. A autora descreve uma atitude passiva do sujeito adicto em

relação ao objeto de sua compulsão. Há uma luta interna na qual o sujeito

adicto se vê mergulhado, é uma situação de escravidão, não somente ao outro

Publicações 97

externo, mas principalmente a um “outro” dentro de si. Corroborando a

proposição de McDougall35, Goodman36 propõe uma definição de adicção como

um processo em que um comportamento pode funcionar tanto para produzir

prazer quanto para proporcionar alívio do desconforto interno.

Eu comecei a trabalhar e começou a dar uma

melhorada na minha autoestima e isso fazia ao invés de

fazer melhorar, eu comia mais, ao invés de pensar não

vou comer para eu emagrecer, para eu ter saúde e ficar

melhor, aí que eu comia, é uma coisa mais forte,

compulsiva... é difícil emagrecer, controlar aquela

ansiedade, aquela vontade de comer e você não poder

comer, acho que é igual um vício de droga, é o vício da

comida (Entrevistada 4)

O discurso da entrevistada aponta que a relação com a comida pode ser

equivalente a uma adicção à droga e revela sua posição subjetiva de

assujeitamento ao vício37. O que indica as particularidades na relação dessas

mulheres em relação ao desafio de aderir a dieta, na tentativa de libertação de

uma condição subjetiva de escravidão diante da comida e de encontrar

alternativas para pensar o seu desconforto interno.

Ao conseguirem cuidar de si e do peso as entrevistadas mostraram

assumir maior controle de si e da dieta, demonstrando assim uma forma de lidar

e enfrentar mais ativamente sua compulsão por comer. Este controle tem sido

referido na literatura sobre obesidade e questões emocionais como Lócus de

controle. Um construto elaborado para descrever as crenças do indivíduo sobre

98 Publicações

as principais causas subjacentes aos eventos de sua vida. Este conceito tem

sido ampliado progressivamente, tanto que alguns autores o apresentam

relacionado a uma orientação cognitiva, perceptiva e motivacional, enquanto

outros adotam uma perspectiva fenomenológica e existencial38,39.

A literatura mostra que as gestantes obesas apresentam scores mais altos

de lócus de controle externo, isto é, a crença de que fatores externos controlam

sua vida; e menores scores de lócus de controle interno, que se referem a

crença de que ela própria tem o controle sobre os eventos de sua vida2. Ao

refletir sobre o êxito na variação de peso, os resultados desta pesquisa se

coadunam aos da literatura, indicando que as entrevistadas assumiram para si

uma certa responsabilidade de cuidar da própria saúde e do controle do peso

na gravidez. Entretanto é importante ressaltar que os resultados deste estudo

indicam que mesmo apresentando um grau maior de responsabilidade pelos

seus atos, as entrevistadas de alguma forma creditaram essa mudança mais ao

medo de acontecer algo com o outro (agente externo) e não com ela mesma

“não é só a gente tem o bebê também...mas é por causa de estar grávida

mesmo” (Entrevistada 12). McDougall40 afirma que os roteiros da adicção são

conhecidos por todos os seres humanos, na tendência que temos de querer

fugir da dor psíquica advinda das frustrações da vida para paraísos

substitutivos. Há aqueles que se utilizam de um objeto (ser ou coisa) como

objeto de descarga de tudo aquilo que lhes parece demasiadamente dificil de

assumirem como algo seu. Neste sentido procuram compulsivamente objetos

que podem servir como depositários de seus estados mentais. Uma vez,

Publicações 99

havendo a possibilidade de se aperceberem da tendência de responsabilizar

um outro por suas próprias questões, são necessarios muitos esforços e lutas

para vencerem a compulsão a essa tendência.

Tanto o conceito de adicção formulado por McDougall35 quanto o de Locus

e controle externo clarificam os achados deste estudo que indicam o grande

desafio vivido pelas gestantes obesas entrevistadas de olhar para si, tomar

consciência do próprio corpo, de seus habitos, reconhecerem suas conquistas e

dificuldades e mudarem sua forma de se relacionar não só com o alimento, mas

com sua vida:

Hoje eu já acho mais fácil lidar com a alimentação, é

muito mais saudável comer uma salada, um refogado, do

que ficar comendo só porcariada entendeu, eu sei que

isso está fazendo bem pra mim e para a neném, hoje

está assim, eu lido mais com isso...mas no começo foi

difícil...Foi uma mudança na mente e no corpo, mudança

geral mesmo. Valeu a pena ter feito tudo isso, porque até

então eu não saberia lidar com isso (Entrevistada 11)

A adesão de novos hábitos alimentares trouxe consequências

significativas na vida dessas mulheres. Um resultado que este estudo delineia é

que algumas entrevistadas tiveram perda de peso ou manutenção do peso

durante a gestação, sem prejuízos para sua saúde ou do bebê.

3) A relação com os profissionais da equipe de saúde pré-natal

O acompanhamento e cuidado pré-natal, através das consultas médicas,

nutricionais, exames de rotina e atendimento da enfermagem mostrou-se como

100 Publicações

um espaço oportuno para incentivar essas mudanças. A relação das gestantes

obesas com os profissionais da equipe pode ser um facilitador nesse processo.

A relação com os profissionais de saúde permeou uma parte considerável

do relato das entrevistadas, evidenciando a importância dessa relação para que

essas mulheres obesas conseguissem uma variação adequada de peso

durante a gestação.

Aqui eu melhorei, porque aqui eu posso conversar.

Toda consulta você pode entrar, elas conversam, estou

num peso bom, mas elas vão cobrar porque engordei 1

Kg em 14 dias, acho que se tem alguém ali conversando,

conversando, explicando, mostrando, ajuda muito

(Entrevistada 4)

A equipe de saúde é percebida como agente que se revela no apoio

importante para o fortalecimento psicológico destas mulheres para assim

enfrentar as angústias próprias das vivências em questão e aderirem de modo

mais completo a novos hábitos, entre outras medidas terapêuticas e preventivas

em saúde. O suporte de outras pessoas ajuda a motivá-las a comer de forma

mais saudável e torná-las mais ativas. O cuidado consistente, com avisos

claros e um cuidado sem julgamento são apreciados por elas33. As

entrevistadas evidenciaram que a maneira com a qual o profissional aborda a

questão da obesidade é muito significativa para a gestante obesa.

Os resultados deste estudo se assemelham a pesquisa de Furness33, na

qual o autor revela também a importância da consistência e continuidade no

acompanhamento pré-natal de gestantes com obesidade. A continuidade dos

cuidados pelos mesmos profissionais favorece o desenvolvimento da relação,

Publicações 101

assim como mensagens claras sobre a gravidez e o peso ajudam essas

mulheres a modificar seus hábitos.

No âmbito dos significados emocionais destas condutas, Winnicott41

postula que a continuidade do ser é assegurada pela constância do cuidado

materno ao bebê. É a constância de um bom cuidado materno que possibilita à

criança experimentar “uma continuidade do ser”, que sustenta seu sentimento

de ser real e de ser sempre o mesmo por meio de suas diversas experiências.

Esse sentimento é a base do si-mesmo, é como o centro da gravidade do ser41.

Desta forma, a importância da consistência e continuidade no acompanhamento

pré-natal da mulher obesa gestante em relação a uma equipe de profissionais

pode ser compreendida, de forma análoga à função da experiência do bebê em

relação a mãe conforme descrito por Winnicott.

…passei umas seis vezes com a mesma medica, ela é

um amor, tirou todas as minhas dúvidas (Entrevistada 8)

…a medica que começou comigo até agora é

maravilhosa, a equipe da nutricionista também muito boa

e enfermeiras... no posto você faz um pré-natal lá, “ah!

Está engordando, está bom mãe, vai para casa! ”, te

pesa, tira a pressão, vê o coração do neném e te libera,

aqui não, aqui você faz todos os exames, faz tudo o que

tem que fazer, fica internada...eles vão a fundo...é uma

equipe que trabalha em função de te ajudar na gravidez

(Entrevistada 11)

A confiança que pode ser estabelecida nessa relação de cuidado com a

mulher gestante obesa, através de mensagens verdadeiras sobre gravidez e

obesidade e o olhar integral e cuidadoso da equipe podem favorecer uma

102 Publicações

vivência de maior confiança para essa mulher enfrentar os desafios

relacionados a obesidade. A rotina de consultas, exames, internações e

preocupações com o ganho de peso foram percebidos pelas entrevistadas

como atenção e cuidados profundos. A atenção e o suporte que a equipe de

saúde pode oferecer é uma ferramenta importante frente às ansiedades, a

culpa e aos sentimentos de desesperança e incapacidade de controlar o peso

As entrevistadas se referiram positivamente ao atendimento do serviço,

relatando experiências que favoreceram o diálogo e um ambiente de cuidado

integral pela equipe multidisciplinar de acompanhamento pré-natal. Entretanto,

algumas entrevistadas queixaram-se da rotatividade dos médicos no serviço e

falaram da importância de continuarem sendo atendidas pelo mesmo médico

para que conseguissem desenvolver a confiança.

Ao se referirem ao diálogo com alguns profissionais de saúde, as

entrevistadas revelavam que nesses encontros, muitas vezes, sentiam-se

“travadas, envergonhadas” e por isso falavam sobre a gestação de uma forma

que mostrava mais seus conhecimentos sobre o assunto, do que de fato suas

experiências e seus hábitos.

Eu imaginei outra coisa...que fosse uma nutricionista

perguntando como controlei o peso e eu já tinha a

resposta na língua” (Entrevistada 8).

Furber42 em um estudo qualitativo com gestantes obesas, afirma que as

participantes de seu estudo tiveram o sentimento de que o acompanhamento

pré-natal negligenciou seus sentimentos. Os estudos sobre gestantes obesas

Publicações 103

trazem uma reflexão sobre a importância da relação dos profissionais de saúde

com seus pacientes. As mulheres entrevistadas demonstraram a necessidade

de serem vistas de forma integral. Resultado este também apontado em outras

pesquisas qualitativas que abordaram temática semelhante e delinearam os

benefícios que podem ser conquistados através da interação entre a equipe de

profissionais e as gestantes33,42.

Cuidar dessas mulheres de forma integral pode permitir diálogos mais

genuínos e insights importantes para a própria gestante, além de direcionar a

conduta de acompanhamento da equipe para aquela mulher.

Conversas como esta de hoje, essa entrevista,

poderiam ter ajudado mais, sim. Tem muita coisa para

conversar (Entrevistada 12).

O contato com profissionais de saúde atenciosos e interessados pode

propiciar às gestantes experiências de participação no seu próprio cuidado13,

assim como o contato com profissionais de saúde que reforcem estigmas

associados a estar grávida e obesa geram, nelas, sentimentos de aversão,

constrangimento com o próprio corpo e auto culpa.

4) O potencializador das mudanças

O presente estudo configura uma relativa semelhança com estudos atuais

acerca dos significados emocionais presentes na gestação de uma mulher

obesa assim como os aspectos psicológicos avaliados nestas mulheres. As

104 Publicações

entrevistadas nos deram também a possibilidade de compreender um elemento

potencializador no processo de adequação da variação de peso gestacional5,21.

Ao abordarem as motivações para aderirem à dieta e a um processo de

maior autocuidado durante a gestação, as entrevistadas relataram sentimentos

ligados à própria saúde e à saúde do bebê. Destacaram que o cuidado com a

gravidez e o bebê foram motivados pelo medo da obesidade causar algum

problema ao futuro filho (a) ou mesmo levar à morte materna.

...Estou conseguindo...é muito risco, tento evitar, e

não é só a gente, tem o bebê também...mas é por causa

de estar grávida mesmo...vai que engorda e piora, meu

filho (mais velho) fica sem mim e a irmãzinha dele, né?

Então, preferi evitar (Entrevistada 12)

Em muitos idiomas o medo encontra um vocabulário extenso de sentidos

e expressões, tais como: angustia, ódio, ansiedade, susto. Para as

entrevistadas, os significados emocionais referidos às suas motivações para

adesão a um novo estilo de vida e para adequarem seu peso dentro do

recomendado foram indicados pelos sentimentos de culpa e medo,

provenientes da ideia de causar danos ao objeto-filho amado.

Para Melanie Klein43,44 sentimentos de medo e culpa estão intimamente

ligados e fazem parte do desenvolvimento da vida emocional humana. Para a

autora é a ansiedade depressiva, que se liga ao medo da não sobrevivência do

objeto amado. O temor de perder o objeto amado e o anseio para reconquistá-

lo, mesmo em fantasia, é um motor importante para a culpa e para a tentativa

de reparar os danos43,44. Neste sentido, é possível compreender que o medo e

Publicações 105

a culpa para as entrevistadas gerou a possibilidade de reparar um possível

dano causado pela condição da obesidade através da adoção de novos hábitos

de saúde e cuidado. Entretanto, é importante ressaltar que a experiência em

relação ao medo e à culpa pode não ser necessariamente positiva, conforme

afirma Furber42 que a gestante obesa no contato com profissionais de saúde

que reforçam estigmas da obesidade na gestação, geram sentimentos de

aversão, constrangimento com o próprio corpo e autoculpa. Isto reforça os

achados desta pesquisa que afirmam a importância da equipe de saúde em

identificar estes sentimentos no sentido de apoiar essas mulheres a

vivenciarem uma culpa que gere mudanças positivas e não reforçar estigmas

ligados a obesidade e um sentimento negativo de autoculpa.

O relato da entrevistada 11 evidencia a questão do medo da morte e da

sua tomada de consciência:

A Dra. Foi muito clara, se você não se cuidar a nenê

pode falecer na sua barriga e você nem notar, foi um

choque, foi aí que comecei a fazer tudo direitinho..

E a entrevistada 1 expressa a vivência da culpa:

Imagina você sendo culpada por uma coisa futura no

seu filho que você poderia ter evitado?!

Mesmo a questão da morte não sendo destacada pelo profissional da

saúde, percebe-se que este é um aspecto muito significativo para potencializar

a mudança. Trata-se de tema recorrente no relato das entrevistadas e é o medo

da morte que mobiliza mudanças.

106 Publicações

A defesa contra a ideia de morte é uma constante na natureza da psique

humana45. O fragmento da entrevistada 12 demonstra a tentativa das

entrevistadas em evitar uma angustia maior, algo irreparável durante a

gestação. As entrevistadas relataram sentirem-se mobilizadas pelas

informações acerca dos riscos de uma gestação quando obesas, o que lhes

gerou medo da morte: dela ou do bebê. Para essas mulheres o reconhecimento

de uma gestação com potencialidade de morte ou de um dano irreparável na

própria saúde ou do bebê serviu como mobilizador para mudanças no hábito

alimentar e nos cuidados com a saúde em geral.

A energia mobilizadora criada pelas entrevistadas pode ser compreendida

à luz dos instintos de vida e de morte. Melanie Klein43 postula que o ser

humano desde o início de sua vida já os possui. A autora afirma que ao

supormos a existência do instinto de morte, também devemos supor que nas

camadas mais profundas da mente há uma reação a este instinto, um medo de

aniquilação da vida. E esse trabalho interno é responsável pelas primeiras

ansiedades e a luta entre os instintos persiste por toda a vida, estando presente

em todas as situações de ansiedade. Para a autora, a angustia sempre se dá

em uma situação vincular e utiliza estratégias defensivas para se proteger

sempre de um perigo sentido internamente e dotado de significados. A autora

compreende a angustia como fator impulsor do desenvolvimento mental. É

necessária uma quantidade suficiente de angustia para a formação de símbolos

e fantasias. A capacidade de tolerar a angústia, segundo Klein, é a condição

para o contato e expansão do mundo mental44,46.

Publicações 107

A possibilidade de entrar em contato com o corpo obeso durante a

gestação, juntamente com a capacidade de tolerar a angustia ligada ao medo e

a culpa de provocar a morte/perda de si mesma ou do bebê possibilitou que

essas mulheres evitassem seus desejos de comer determinados alimentos ou

quantidades e adotassem um novo estilo de vida durante a gestação.

Limitações do estudo

Este estudo procurou considerar os nexos de sentido a partir de vivências

das mulheres obesas que tiveram variação adequada de peso durante a

gestação. Entretanto, não foram considerados os diferentes níveis de

obesidade, sendo incluídas no mesmo estudo mulheres que apresentavam IMC

de 31 a 65. Como as mulheres foram encaminhadas ao serviço no final do

primeiro trimestre de gestação, o IMC pré-gestacional foi calculado sobre os

dados declarados pelas entrevistadas. Em relação a avaliação da equipe de

saúde, foram tomados cuidados éticos para ressaltar o papel da pesquisadora

durante as entrevistas como alguém não pertencente ao serviço, entretanto

como as entrevistas aconteceram dentro do serviço, existe a possibilidade das

entrevistadas terem omitido críticas negativas a equipe de saúde.

É importante ressaltar que por se tratar de uma pesquisa clínico-qualitativa

os resultados do presente estudo não são generalizáveis, dizem respeito

somente a população aqui estudada dentro de um contexto específico. Os

achados das experiências emocionais das gestantes obesas que tiveram

variação adequada de peso na gestação dão suporte ao debate atual na

tentativa de compreender o fenômeno da obesidade em gestantes e

108 Publicações

instrumentalizar a equipe de saúde no cuidado pré-natal com população

semelhante. Essa constatação não impede o reconhecimento de que princípios

ou conceitos que essa pesquisa evidencia podem ser úteis em outras

circunstâncias.

4) Conclusão

Conhecer os significados emocionais atribuídos por estas mulheres

quanto ao êxito na adequação do peso registrado ao longo da gestação

contribui para o desenvolvimento de práticas que podem promover à saúde

materna e em particular à aderência aos tratamentos preconizados pela equipe

assistencial. A gestação é relatada como um momento oportuno para a mulher

entrar em maior contato consigo mesma, com seu corpo, e assim notar mais

acuradamente seus conflitos emocionais, que poderiam passar desapercebidos

se não fosse essa condição. Através das transformações no corpo, fruto das

mudanças fisiológicas próprios desta fase, as mulheres pesquisadas indicam

que podem iniciar um processo mais refinado de autocuidados e vivência da

unidade corpo-mente. O sentimento de medo da própria morte ou do bebê,

ocasionados pelos riscos que a obesidade oferece, é referido como um grande

potencializador de mudanças, possibilitando essas mulheres optar por novos

hábitos de vida durante a gestação. Concomitantemente, a relação com os

profissionais da equipe de saúde exerce um papel importante no suporte

motivacional à gestante obesa, é importante oferecer um olhar, uma escuta e

um apoio que compreendam e cuidem da mulher de forma integral. Daí

Publicações 109

percebe-se a necessidade das diretrizes e orientações de saúde que não deem

ênfase somente a atividade física ou aos hábitos alimentares no tratamento da

obesidade, mas também considerem os aspectos psicológicos durante a

gestação da mulher obesa

Neste sentido, percebemos que mais estudos com os profissionais de

saúde de serviço pré-natal são necessários assim como estudos que revelem

as vivências emocionais em relação à obesidade no puerpério.

Agências financiadoras:

Auxílio à pesquisa regular FAPESP processo 2012/23121-5.

Participação dos pesquisadores:

Transcrição na íntegra das entrevistas (DBF); releituras flutuantes (DBF),

categorização em tópicos para discussão (DBF, FGS, CMV, VA, ERT) e análise

qualitativa de conteúdo (DBF, CMV, VA, ERT).

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114 Publicações

Participantes Idade Situação Conjugal Idade Gestacional Paridade*

IMC Pré-

gestacional

Variação de peso

gestacional (Kg)

1 29

Mora com


2 28

Mora com


3 37

Mora com


4 31 Solteira 34 5 48 +7

5 27

Mora com


6 35 Casada 34 2 53 0

7 29 Casada 35 2 39 -2,3

8 29

Mora com

companheiro 35 1 65 -1,75

9 36

Mora com

companheiro 36 7 31 +6,5

10 26 Casada 38 2 33 +6,3

11 36 Casada 36 2 33 -4,2

12 42 Casada 36 3 42 +0,9

13 34 Separada 37 2 52 +4

Quadro I: Características biodemográficas dos sujeitos, Campinas 2013.

A ordem da tabela refere-se a ordem cronologica das entrevistas. *Incluindo a Gestação atual. **Os IMCs foram calculados sobre o peso pré -

gestacional declarado pela entrevistada e considerados a partir da analise peso inicial de acompanhamento do serviço.

Discussão 115

5. Discussão

"[...] o corpo é o veículo do ser no mundo"

(Merleau-Ponty, p.94)60

Diante da complexidade do objetivo de compreender as vivências

emocionais das obesas gestantes que tiveram variação adequada de peso na

gestação, foram muitos os desafios e indagações. As experiências relatadas

pelas entrevistadas em relação ao controle de peso na gestação dão a

dimensão da riqueza e dinamismo quando se busca compreender fenômenos

humanos.

Os dados desta pesquisa propiciam uma reflexão acerca da excessiva

separação dos estudos e especialidades da ciência moderna em relação aos

aspectos psicológicos e biológicos do ser humano. Coloca diante dos

pesquisadores acadêmicos e profissionais da saúde um desafio maior em

compreender e cuidar do corpo/mente de maneira integral, considerando a

íntima relação que existe entre ambos. Nos relatos das entrevistadas, assim

como na revisão sistemática de literatura, é evidenciada uma queixa das

mulheres sobre a falta de um olhar integral às suas demandas, que muitas

vezes se veem reduzidas às questões físicas no cuidado pré-natal, enquanto os

aspectos emocionais são percebidos muitas vezes como negligenciados. Estes

116 Discussão

achados coadunam-se com as postulações de Kristeva (61) acerca do homem

contemporâneo como aquele que prende seu sofrimento ao corpo, somatiza, e

por isso, tem apresentado novas doenças da alma, resultado de um

afastamento de si mesmo, de sua subjetividade.

Diante disso, o relacionamento das pacientes com os profissionais do

serviço de saúde merece destaque. As entrevistadas deste estudo

apresentaram o quanto esse relacionamento é um fator importante de influência

para sua adesão às preconizações do serviço, como dieta, exercício físico,

entre outras. Ou seja, os aspectos psicológicos (mente) presentes na relação

das pacientes com o serviço foram fatores importantes na determinação dos

cuidados que as entrevistadas tiveram em relação ao seu próprio corpo e à

alimentação.

Esta necessidade de suporte e atenção dada pela equipe se assemelha a

conceitos apresentados por Winnicott (62). Para o autor, a mãe

“suficientemente boa” é provedora dos cuidados que o bebê necessita e oferece

ao pequeno humano um “holding”, um colo, uma sustentação. É a maneira

como a mãe trata e se preocupa com o bebê, assim como o prazer que tem de

cuidar dele que se evidenciam através da forma como o segura, o envolve, olha

para ele e todos os demais procedimentos associados ao cuidado do bebê. O

holding assegura ao bebê uma apresentação contínua do mundo, base do

sentimento de continuidade do ser, de confiança no mundo e de existência

pessoal. Fazendo um paralelo entre o cuidado materno com o bebê e o

cuidado do serviço de saúde com a gestante obesa, percebeu-se, nas

Discussão 117

entrevistas, referências positivas ao relacionamento com o serviço e com os

profissionais do serviço pré-natal. Estes exerceram um papel importante na

direção de ajudá-las a olhar para si e enfrentar suas ansiedades, dando-lhes

sustentação em suas hesitações e dificuldades.

Os resultados da presente pesquisa possibilitam ampliar essa questão no

sentido de que foi identificado que, quando a equipe indica os riscos da

obesidade na gestação e garante o suporte, estas mulheres puderam entrar em

contato com suas dores, aqui identificadas como medo da morte, e enfrentar os

desafios de aderir a um novo estilo de vida. Convém ressaltar que não basta

apenas indicar à gestante obesa os riscos que ela e seu bebê correm, é

fundamental, ao lado disso, dar um suporte relacional para que a gestante

possa suportar isso e lidar com o medo e a culpa de forma construtiva para

desenvolver e sustentar novos hábitos de cuidados com a alimentação e

consigo mesma.

As entrevistadas, acompanhadas do olhar atento da equipe de saúde,

puderam encontrar no medo de causar a própria morte e/ou do bebê, devido

aos riscos que a obesidade oferece, a possibilidade de cuidarem mais de si

mesmas e aderirem a novos hábitos de vida. Neste sentido, estas mulheres

encontraram no momento da gestação a possibilidade de olhar para si e

pensarem seus medos, indicando que elas, do ponto de vista psicodinâmico,

encontraram um trajeto diferente das que se expressam pela compulsão.

Miranda (63) assevera que as mentes de pessoas com questões de transtornos

alimentares e obesidade procuram burlar a possibilidade de pensar a dor,

118 Discussão

revelando uma dificuldade de dar representabilidade mental a experiências

dolorosas.

As entrevistadas revelaram que o medo está ligado à origem desse

processo de transformações internas e externas na vida da obesa gestante. O

medo da morte foi um grande potencializador de mudanças para as mulheres

que conseguiram aderir à dieta e manter uma variação adequada de peso

durante toda a gestação.

O desafio de aderir à dieta foi outro tema que se mostrou relevante no

discurso das entrevistadas. Estas se referem às suas lutas constantes para

aderir à dieta, que foi possibilitada pelas suas capacidades de integrar o corpo e

a mente de modo a controlar suas ansiedades. À medida que podem se

aproximar mentalmente do seu corpo e nele pensar, há uma possibilidade maior

de controlar as ansiedades e atender de forma mais adequada às necessidades

do corpo. Do ponto de vista psicodinâmico, é uma tentativa de fazer o caminho

inverso à descarga corporal do impulso, que segundo Magdaleno Junior (11)

está na etiologia da impulsividade nas adicções e na obesidade mórbida. Ao

invés de descarregar as ansiedades diretamente no corpo através do processo

de mastigar e ingerir alimentos, cria-se na gestante a possibilidade de

interromper esse automatismo ao se fazer a pausa necessária para mentalizar

ou pensar sua condição. A adesão à dieta e hábitos mais saudáveis de

alimentação colocam, para essas mulheres, um grande desafio frente aos seus

desejos e hábitos anteriores. A oportunidade de pensar em si mesma e de

perceber os riscos da obesidade para sua saúde e do bebê, coloca diante

Discussão 119

dessas mulheres um dilema constante: seguir com os riscos e assumir suas

consequências ou adotar hábitos mais saudáveis de vida.

A análise qualitativa dos dados obtidos nas entrevistas permitiu a

constatação de que a gestação foi justamente o que oportunizou este insight

para as mudanças de vida dessas gestantes. As mudanças físicas e biológicas

advindas desta condição e o relacionamento com a equipe de saúde do pré-

natal propiciam um momento privilegiado para obtenção de novas

compreensões sobre si mesmas. Isto vai ao encontro de afirmações presentes

na literatura (24, 42) que consideram a gestação como um momento oportuno

para as intervenções da equipe de saúde em relação à obesidade e também

para a mulher obesa olhar e assumir o seu corpo.

Os resultados da revisão sistemática contribuem para uma visão

multifatorial da obesidade, para além das questões biológicas, ao identificarem

aspectos emocionais no acompanhamento de uma gestante obesa, como

ansiedade, depressão, baixa autoestima, estresse, altos escores de lócus

externo, menores escores de lócus interno e maestria (34, 35, 36, 37). Esta

visão assemelha-se aos achados qualitativos da presente pesquisa, que

revelam a importância das questões relacionais e emocionais para o êxito na

variação adequada de peso da mulher obesa durante a gestação.

Considerando a obesidade do ponto de vista psicodinâmico como uma

forma de expressão de ansiedades internas e que o processo de adesão ao

tratamento de controle de peso envolve um processo psíquico complexo de

integralização psicossoma, é importante considerar o profissional da área

120 Discussão

psicossocial para compor ou apoiar referencialmente as equipes básicas de

acompanhamento pré-natal, perinatal e pós-natal. Neste sentido, desde a

decada de 1930, Winnicott, médico pediatra e psicanalista, teve a preocupação

de alertar obstetras que diversas perturbações emocionais podem estar na

base de certos quadros clínicos comuns (64) e tece uma crítica aos

profissionais da saúde que focam apenas o componente físico do paciente, não

vendo que as desordens psicossomáticas situam-se entre o mental e o físico.

O presente estudo procurou considerar a complexidade da obesidade. Os

resultados aqui apresentados e que revelam a originalidade deste estudo

partiram da articulação dos dados encontrados na literatura científica e na

pesquisa de campo. Os resultados alcançados contribuem para ampliar a

compreensão das possibilidades de mudanças na vida da gestante obesa e

orientar propostas de intervenção no cuidado da saúde da gestante obesa.

Este estudo permite ampliar a compreensão das vivências emocionais de

mulheres obesas em relação aos significados dados por elas ao êxito na

variação adequada de peso durante a gestação. É importante ressaltar que os

resultados obtidos nesta pesquisa derivam de uma amostra intencional dentro

de um contexto específico. Em outros contextos e outra amostra podem ser

encontrados outros resultados.

Conclusões 121

6. Conclusões

Acreditamos ter alcançado, de forma satisfatória, através da metodologia

específica para a revisão sistemática e método clínico-qualitativo na pesquisa

de campo, os objetivos geral e os específicos desta pesquisa: Compreender as

vivências emocionais de mulheres obesas que tiveram êxito na adequação de

peso durante a gestação em acompanhamento pré-natal no Ambulatório de

Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP; realizar uma revisão sistemática

de literatura; e uma discussão das experiências emocionais das mulheres

obesas relacionadas à variação adequada de peso durante a gestação e os

significados emocionais que as mesmas atribuem ao apoio dos profissionais da

equipe multidisciplinar de saúde.

1. Na revisão sistemática de literatura foi encontrado um número relativamente

pequeno de artigos que analisam os aspectos psicológicos no

acompanhamento de obesas gestantes. Os resultados da revisão, que

agrupou estudos de metodologia quantitativa e qualitativa, indicam a

necessidade de a equipe de saúde obstétrica aprofundar o olhar, a escuta e

o apoio na tentativa de compreender, para além dos estigmas e da condição

da gravidez, a mulher de forma integral e atentar aos sinais de depressão,

ansiedade e estresse que estão associados ao aumento do IMC na

gestação.

122 Conclusões

2. É de grande importância que os profissionais da equipe de saúde pré-natal

ofereçam um espaço de acolhimento para as angústias das gestantes

obesas em relação aos possíveis riscos e conflitos presentes na tentativa de

aderir às orientações preconizadas pelos profissionais da equipe do serviço

de saúde. Ressalta-se que o medo das obesas em relação a causar danos

irreversíveis para si ou o bebê é um fator importante na mobilização de

mudanças. Entretanto, é preciso tratar essa questão com cuidado. Posturas

da equipe de saúde que reafirmam estigmas e ameaçam sem acolher,

terminam por dificultar a adesão da paciente aos cuidados propostos,

enquanto o suporte atento e cuidadoso da equipe pode favorecer a

transformação do medo em estímulos para mudanças de vida.

As questões com as quais se defrontou este trabalho, complexas e

abrangentes, colocam a necessidade de mais estudos acerca do tema. É

importante que futuras pesquisas envolvam os profissionais da saúde do pré-

natal, seus conceitos e vivências em relação à obesidade na gestação. Outro

aspecto que merece maiores estudos é como as mulheres obesas que

mantiveram na gestação uma variação adequada de peso se comportam no

puerpério em relação a essa questão.

Referências Bibliográficas 123

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64. Dias EO. A teoria do amadurecimento de D. W. Winnicott. 2 ed. São

Paulo: DWW Editorial, 2012.

Anexos 131

8. Anexos

8.1. Anexo I – Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido

Título da pesquisa: Relatos de gestantes obesas com ganho

ponderal adequado durante o pré-natal em serviço obstétrico de referência

– um estudo clínico-qualitativo.

Pesquisadora responsável: Débora Bicudo de Faria

Orientador: Prof. Dr. Egberto Ribeiro Turato

Coorientadora: Profa. Dra. Fernanda Surita

Instituição: CAISM–Ambulatório PNE/ UNICAMP

O objetivo desta pesquisa científica é compreender os significados

emocionais atribuídos pelas gestantes obesas que aderiram às

orientações preconizadas pela equipe multidisciplinar do Ambulatório de

Pré-Natal Especializado no CAISM/UNICAMP na adequação do ganho de

peso durante a gestação. Para tanto, serão realizadas uma ou duas

entrevistas, que podem durar aproximadamente uma hora, em sala

adequada e sigilosa, no momento em que elas aguardam a consulta ou

exames pré-natais. Serão feitas perguntas para se alcançar os objetivos

da pesquisa, nas quais você nos contará um pouco da sua vida, de seus

sentimentos e emoções sobre as suas vivências durante essa gestação.

Cuidados éticos serão tomados nesta entrevista e pesquisa seguindo as

normas preconizadas pelo Conselho Nacional de Saúde - Resolução

196/96.

132 Anexos

Os registros (gravações, anotações) feitos durante a entrevista

ficarão sob sigilo. O seu nome não será comunicado aos demais

profissionais que trabalham nesta Instituição, mas o relatório final,

contendo citações anônimas, estará disponível para os interessados,

inclusive para apresentação em encontros científicos e publicação em

revistas especializadas, sem citar o seu nome.

Este estudo poderá não lhe trazer benefícios diretos ou imediatos,

além da oportunidade de poder conversar sobre suas questões, mas

poderá haver mudanças no manejo e cuidados às gestantes em situações

clínicas semelhantes às suas, após os profissionais de saúde tomarem

conhecimento das conclusões deste trabalho.

Este TERMO é para certificar que eu,

_________________________________________________________,

concordo em participar voluntariamente e gratuitamente do projeto

científico acima mencionado e por meio deste, dou permissão para ser

entrevistado e para que estas entrevistas sejam gravadas.

Fui informada de que os resultados serão divulgados, porém sem

que meu nome apareça associado à pesquisa e que, após cinco anos da

pesquisa, as gravações serão apagadas.

Fui informada de que um técnico fará a transcrição da fala gravada

para um texto em computador e que alguns colegas pesquisadores

poderão conhecer o conteúdo, tal como foi por mim falado, para discutirem

os resultados, sem me identificarem.

Fui informada de que não há riscos para minha saúde, resultantes

da participação na pesquisa, mas também de que poderei ter lembranças

e emoções durante a entrevista e que receberei assistência e

encaminhamentos adequados, se necessário.

Fui informada de que sou livre para recusar a dar resposta a

determinadas questões durante as entrevistas, bem como para retirar meu

Anexos 133

consentimento e terminar minha participação a qualquer tempo sem

penalidades e sem prejuízo aos atendimentos e tratamentos.

Fui informada de que as entrevistas ocorrerão em sala adequada e

sigilosa no momento em que estiver aguardando as consultas medicas ou

exames pré-agendados no ambulatório, sem que a entrevista prejudique o

atendimento pré-natal;

Fui informada de que terei a oportunidade para perguntar sobre

qualquer questão que eu desejar, e que todas, se possível, deverão ser

respondidas a meu contento depois de encerrada a entrevista.

Quaisquer dúvidas sobre as questões éticas do estudo poderão ser

esclarecidas junto à própria pesquisadora, Débora Bicudo de Faria, na

Secretaria de Obstetrícia do CAISM/UNICAMP através do telefone (19)

3521-9304.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências

Médicas – UNICAMP também pode ser contatado em casos de dúvidas

sobre questões éticas do estudo através do telefone: (19) 3521-8936, no

endereço Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126, Distrito de Barão Geraldo

- Campinas – SP - CEP: 13083-887.

NOME:_________________________________________________

ASSINATURA:___________________________________________

Pesquisadora:___________________________________________

134 Anexos

8.2. Anexo II – Modelo do Roteiro e Instrumento de

Coleta de Dados - Abordagem Inicial

Campinas, ___ de _____________ de 2013.

Nome da entrevistada:_____________________________________

Endereço:_______________________________________________

Estamos desenvolvendo um estudo no CAISM–UNICAMP, com as

gestantes obesas, que aderiram às orientações preconizadas pela equipe

multidisciplinar do Ambulatório de Pré-Natal Especializado do

CAISM/UNICAMP na adequação do ganho de peso ponderal durante a

gestação. Os resultados desta pesquisa poderão colaborar com a

terapêutica e propor estratégias que possam instrumentalizar a equipe de

profissionais da saúde que prestam assistência pré-natal a estimular a

adesão das mulheres obesas ao tratamento recomendável durante suas

gestações e inclusive contribuir para a saúde materna pós-gestacional.

Gostaríamos de contar com a sua colaboração voluntária ao nosso

convite que consiste em uma entrevista para participar deste estudo.

ABORDAGEM INICIAL

Meu nome é Débora Bicudo de Faria. Sou psicóloga e estou

pesquisando as vivências emocionais de gestantes obesas, que aderiram

às orientações preconizadas pela equipe multidisciplinar do Ambulatório

Anexos 135

de Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP na adequação do ganho

de peso durante a gestação.

O seu nome me foi indicado pelo fato de você ser uma gestante

obesa que tem aderido às orientações da equipe profissional do

CAISM/UNICAMP e mantido o ganho de peso dentro do indicado pelas

referencias da literatura.

Estou lhe convidando para participar do meu estudo e se for possível

a sua cooperação, teremos um ou dois encontros para falarmos consigo e

levantarmos os dados necessários ao estudo. Os encontros ocorrerão em

local e horário agendados, com duração possivelmente de uma hora. Você

gostaria de colaborar com este estudo?

Se concorda, continuo:

Para o nosso trabalho, é recomendável que gravemos nossa

conversa, podemos contar com o seu consentimento?

Esclareço que a sua identidade será mantida em sigilo quando os

dados forem apresentados em congressos ou publicados. Seus dados

apenas serão usados para esta pesquisa.

Apresento o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, lemos

conjuntamente e na concordância, coletamos assinatura e entregamos

uma cópia do TCLE a participante.

Agendamos dia, horário e local para a participação na pesquisa.

Ficha de caracterização e roteiro-diário de campo.

Entrevista N._________

Local: CAISM/UNICAMP

136 Anexos

Data: ____ / ____ /____

Início: _____: _____h. Término: ____ : ____h.

Duração em min.: ____

Entrevistador: ___________________________________________

Assinatura: _____________________________________________

A) Dados de identificação pessoal da entrevistada:

Nome completo:

Endereço para contato:

Telefone para contato:

Data de nascimento:

Profissão:

Naturalidade:

Procedência / Há quanto tempo:

Estado civil / Situação conjugal atual / Há quanto tempo:

Com quem mora:

Religião (denominação) / Religiosidades (prática):

Semana de gestação:

Peso:

Altura:

IMC:

Anexos 137

Peso pré-gestacional:

Situação econômica em salário mínimo:

Número de gestações (incluindo a atual):

Número de filhos:

Escolaridade: 1º grau ( ) 2º grau ( ) 3º grau ( )

( ) completo ( ) incompleto

Número de consultas no ambulatório:

Início do pré-natal:

Comorbidades:

B) Questões sobre as vivências emocionais de gestantes obesas,

que aderiram às orientações preconizadas pela equipe multidisciplinar do

Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP na

adequação do ganho de peso durante a gestação.

Questão disparadora: Conte-me um pouco sobre como tem se

sentido nessa gestação em relação ao peso?

Você pensou ou fez algo em relação ao seu peso nessa gestação?

Quais foram suas motivações?

O que você acha que faz alguém engordar?

Conte-me como você se sentiu nas consultas de pré-natal aqui no

ambulatório do CAISM/UNICAMP?

138 Anexos

O que tem pensado sobre o bebê que vai nascer?

O que sentiu em relação à equipe de profissionais que cuida de você

aqui no ambulatório?

C) Dados da observação e auto-observação do entrevistador:

Apresentação pessoal do informante, seu comportamento global,

expressões corporais, gesticulações, mímica facial, expressões do olhar,

estilo e alterações na fala (silêncios, fala embargada, lapsos de língua e

outros atos falhos, colocações inibidas e desinibidas, alterações no timbre

e volume da voz), risos, sorrisos, choros e manifestações afins

(reações/manifestações contratransferências).

Anexos 139

8.3. Anexo III Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

140 Anexos

Anexos 141

8.4. Aprovação da emenda para alteração do título da

pesquisa

vivÊncias emocionais de mulheres obesas com …repositorio.unicamp.br/jspui/bitstream/reposip/...ao...

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