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16 | La Lettre du Rhumatologue • No 411 - avril 2015

MISE AU POINT

Vitamine D (1,25-dihydroxy-vitamine D, 25-OH-vitamine D et autres métabolites)Vitamin D (1,25 dihydroxy-vitamin D, 25-hydroxyvitamin D and other metabolites

J.C. Souberbielle*

* Service d’explorations fonction-nelles , hôpital Necker -Enfants malades, Paris.

La vitamine D est très importante pour la crois-sance et la santé osseuses. À côté de ses effets classiques bien connus sur le métabolisme

phosphocalcique et osseux, elle a des effets de mieux en mieux documentés sur bien d’autres fonctions de l’organisme. Elle doit être transformée, au niveau hépatique, en 25-hydroxy-vitamine D (25-OHD), puis, au niveau rénal, en 1,25-dihydroxy-vitamine D (1,25-OH2D), ou calcitriol, pour devenir pleinement active en se liant à un récepteur présent dans des tissus cibles qu’elle atteint via la circulation san-guine. Le calcitriol répond parfaitement à la défini-tion d’une hormone, et la vitamine D peut donc être considérée plutôt comme une “pré-pro-hormone” que comme une vitamine. Le nombre de publi-cations médicales et scientifiques sur la vitamine D est considérable, ce qui alimente des informations souvent discordantes dans la “grande presse” et peut générer un certain degré de confusion chez les non-spécialistes. Le texte qui suit fait le point sur certains aspects qui peuvent paraître controversés mais qui sont importants pour la pratique clinique.

Définition de l’insuffisance en vitamine DLe paramètre biologique qui définit le statut vita-minique D est la concentration sérique de 25-OHD (et surtout pas la concentration de calcitriol). Ceci est un consensus.Le mode d’établissement des valeurs de référence utilisé pour la majorité des paramètres biologiques (recruter une population apparemment en bonne santé, doser le paramètre à évaluer et définir un intervalle dans lequel on retrouve 95 % des valeurs mesurées) ne s’applique pas à la 25-OHD. On devrait

en effet définir dans ce cas (par exemple) des “normes” d’été et des “normes” d’hiver, la 25-OHD étant, sous nos latitudes, significativement plus basse en hiver qu’en été. Il s’agit plutôt de déterminer les concentra-tions de 25-OHD au-dessous et au-dessus desquelles un manque ou un excès de vitamine D peut avoir des effets délétères, ou bien les concentrations de 25-OHD pour lesquelles on profitera au mieux des effets bénéfiques de la vitamine D, en se basant le plus possible sur les études d’intervention. On parlera pour la 25-OHD de valeurs “souhaitables” ou “recomman-dées” plutôt que de valeurs “normales” ou “de réfé-rence”. Différents seuils pour ces valeurs souhaitables ont été proposés par des groupes d’experts ou des sociétés savantes dans le cadre de recommandations pour la prise en charge du déficit en vitamine D. Il est important de faire la différence entre les recomman-dations qui concernent la population générale et celles qui concernent la prise en charge des patients.Pour ce qui est de la prise en charge des patients, en particulier ceux porteurs d’une maladie osseuse, rénale ou phosphocalcique, de nombreux experts considèrent qu’une concentration inférieure à 20 ng/ ml (soit 50 nmol/ l) correspond à un déficit en vitamine D (c’est-à-dire ce qu’il faut éviter chez tout le monde), et qu’une concentration de 20-30 ng/ ml (soit 50-75 nmol/ l) correspond à une insuffisance en vitamine D ( c’est-à-dire ce qu’il faut éviter pour – au moins – un certain nombre de patients) [1-6]. Cette valeur seuil de 30 ng/ ml reposait initialement sur la relation entre la 25-OHD et l’hormone parathyroï-dienne (PTH) retrouvée dans des populations en bonne santé apparente (concentration de 25-OHD au-des-sous de laquelle la PTH peut s’élever). Cette valeur de 30 ng/ ml est compatible avec les concentrations de 25-OHD relevées dans les groupes “vitamine D” des essais cliniques qui ont démontré un effet positif de

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La Lettre du Rhumatologue • No 411 - avril 2015 | 17

Points forts » La vitamine D (+ calcium) a des effets bénéfiques prouvés sur : le risque de fractures non vertébrales, le

risque de chutes, et certaines anomalies (fréquentes) du métabolisme phosphocalcique. De très nombreuses études observationnelles et expérimentales sont en faveur d’autres effets “non classiques” (extra-osseux)… mais les preuves définitives sont encore insuffisantes.

» L’insuffisance en vitamine D est très fréquente. En France et selon la saison et la région, 43 à 55 % de la population générale (en bonne santé) a une concentration de 25-OHD sérique < 20 ng/ml.

» Il faut donc penser à la supplémentation en vitamine D, en particulier si un (ou plusieurs) facteur(s) de risque d’hypovitaminose D est (sont) présent(s)… et cela sans dosage préalable de la 25-OHD. Ce dosage reste toutefois important dans certaines situations cliniques, en particulier dans les “fragilités osseuses” et lors des explorations du métabolisme phosphocalcique.

Mots-clésVitamine D

25-hydroxyvimine D

Supplémentation

Dosage de la vitamine D

Ostéoporose

Highlights » Vitamin D (+calcium) has

beneficial effects on the relative risk of non vertebral fractures, falls and several fre-quent anomalies of calcium/phosphorus metabolism. Numerous studies are in favour of various non-classical (extra-osseous) effects of vitamin D but the definitive evidence is still insufficient. » Vitamin D insufficiency is very

frequent. In France, depending on the season and on the geo-graphical area, 43-55% of the general (healthy) population has a serum 25OHD concen-tration below 20 ng/ml. » Vitamin D supplementation

should thus be encouraged, especially in subjects/patients with one or several causes of hypovitaminosis D… without prior 25OHD testing. The mea-surement of 25OHD levels is however of outstanding importance in several situa-tions including osteopathies and explorations of calcium/phosphorus/PTH metabolism.

KeywordsVitamin D

25-hydroxyvitamin D

Supplementation

Vitamin D testing

Osteoporosis

la vitamine D par rapport à un placebo pour diminuer le risque relatif de fractures (7) et de chutes (8). Enfin, elle est associée à une meilleure efficacité antifractu-raire des traitements de fond de l’ostéoporose, et en particulier des bisphosphonates (9).Pour ce qui concerne la population générale, l’Ins-titute of Medicine nord-américain (IOM) considère qu’une concentration de 20 ng/ ml (50 nmol/ l) est largement suffisante chez des sujets en bonne santé (10). Il faut comprendre que ce seuil de 20 ng/ ml n’est pas une valeur à atteindre ou à contrôler avec un dosage sanguin de la 25-OHD mais est plutôt proposé pour définir des apports journaliers recommandés (quels apports de vita-mine D permettent d’atteindre une concentration de 25-OHD supérieure à 20 ng/ml chez environ 95 % de la population générale ?). Il n’est donc pas question de doser la 25-OHD chez tout le monde.De toute façon, toutes les études épidémiologiques montrent que, quel que soit le seuil choisi pour définir l’insuffisance en vitamine D (20 ou 30 ng/ ml), celle-ci est très fréquente dans la population géné-rale : en France, dans la population générale, environ 80 % des participants ont une concentration sérique de 25-OHD inférieure à 30 ng/ ml, et presque la moitié, une concentration inférieure à 20 ng/ ml (11). On réserve en général le terme de “carence” ( c’est-à-dire la possibilité d’apparition de la maladie aiguë due à un déficit profond en vitamine D : le rachitisme ou l’ostéomalacie) à des concentrations de 25-OHD inférieures à 10-12 ng/ ml (4).La limite supérieure acceptable aujourd’hui pour définir un statut vitaminique D satisfaisant se situe entre 60 et 80 ng/ ml. Cette zone correspond en effet aux concentrations maximales retrouvées dans des populations qui s’exposent généreusement à un soleil apportant des UVB toute l’année et est par ailleurs suffisamment éloignée de la concentration minimale associée à une possible intoxication par la vitamine D (150 ng/ ml) [12].

Doit-on doser la 25-OHD avant de traiter, et, si oui, chez qui ?L’intérêt de la communauté médicale et scientifique pour la vitamine D a eu pour conséquence une aug-

mentation très importante du nombre de dosages de vitamine D prescrits en pratique clinique. Comme ces dosages sont remboursés par l’Assurance maladie (B42, soit 11,34 euros en 2014), il est légitime d’éva-luer si ces prescriptions sont réellement justifiées. Il existe un certain nombre de recommandations issues de sociétés savantes définissant les indications du dosage de la 25-OHD. Parmi les recommanda-tions concernant la prise en charge des patients, certaines sont restrictives et limitent les indications, alors que d’autres suggèrent une liste plus longue de situations où il faut doser la 25-OHD. Il existe tou-tefois un socle commun de situations où le dosage est recommandé par tous les experts.On peut proposer de doser la 25-OHD chez les patients qui ont une maladie (ou une anomalie) pour laquelle une concentration cible de 25-OHD associée à des effets favorables est définie avec un niveau de preuve suffisant et lorsque cette cible ne peut être atteinte sans dosage préalable ni sans doser sous supplémentation (ou risque d’être dépassée si on administre des doses trop fortes). La notion de niveau de preuve suffisant peut être soumise à controverse. Elle signifie, pour la majorité des experts, un niveau de 25-OHD défini selon les concentrations mesurées dans les groupes ayant reçu de la vitamine D dans des essais d’inter vention contrôlés qui ont montré des effets positifs (résul-tats meilleurs dans le groupe vitamine D que dans le groupe placebo). Il faut reconnaître que ce type d’information n’est réellement disponible que pour les effets musculosquelettiques (effet sur les chutes et les fractures non vertébrales) et phosphocalciques (contrôle de la calcémie/phosphatémie et de la sécrétion de PTH) de la vitamine D.On peut par ailleurs proposer de doser la 25-OHD chez des patients qui présentent des signes cliniques pouvant évoquer une carence profonde ou une intoxication par la vitamine D (après avoir bien sûr éliminé les autres explications possibles), et dans ce cas il n’y a pas de cible particulière (on veut seu-lement éliminer une concentration effondrée ou très élevée), ainsi que lorsque ce dosage peut aider à interpréter un bilan biologique plus complexe, comme c’est le cas dans le cadre des explorations du métabolisme phosphocalcique qui incluent (au moins) le dosage de la PTH.

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MISE AU POINTVitamine D (1,25-dihydroxy-vitamine D, 25-OH-vitamine D et autres métabolites)

Il s’agit des patients ayant : ➤ un rachitisme ou une ostéomalacie ; ➤ une ostéoporose (avec ou sans fracture) ; ➤ un risque accru d’ostéoporose (ou de perte

osseuse accélérée) parce qu’ils reçoivent des trai-tements potentiellement délétères pour l’os, par exemple des corticoïdes au long cours (à partir de 7 mg d’équivalent prednisone par jour), des anti-aromatases chez des femmes ayant eu un cancer du sein, ou un analogue de la GnRH chez des patients ayant eu un cancer de la prostate ;

➤ un risque accru d’ostéoporose (ou de perte osseuse accélérée) parce qu’ils ont une malabsorp-tion (maladie cœliaque, mucoviscidose, maladie de Crohn, etc.) ;

➤ une chirurgie bariatrique, et en particulier un bypass gastrique en raison de la malabsorption consécutive à cette chirurgie ;

➤ une insuffisance rénale chronique (IRC) aux stades 3b-5 (c’est-à-dire avec un DFG < 45 ml/ mn/ 1,73 m2), mais aussi des patients dialysés et de patients ayant subi une transplantation rénale. Doser la 25-OHD en cas d’IRC et corriger un éventuel déficit comme on le fait dans la population générale est une recom-mandation des derniers guidelines pour la prise en charge des anomalies du métabolisme osseux et minéral des IRC et permet le contrôle (modéré) de l’hyperparathyroïdie de ces patients (13) ;

➤ une hyperparathyroïdie primitive (HPP). On sait maintenant que supplémenter en vitamine D les patients présentant une HPP déficitaires est sans danger (à condition d’utiliser des doses raison-nables) et permet de faire baisser significativement la concentration de PTH, si bien que les experts qui ont rédigé les dernières recommandations sur la prise en charge de l’HPP asymptomatique recom-mandent de traiter par vitamine D tous les patients hyperparathyroïdiens qui sont aussi déficitaires en vitamine D (14). Il est également recommandé de supplémenter tous ces patients par vitamine D (et calcium si nécessaire) après parathyroïdectomie afin d’éviter le “hungry bone syndrome”, d’une part, et d’améliorer leur densité osseuse, d’autre part ;

➤ Chez les patients qui ont une granulomatose, et en particulier s’il s’agit d’une sarcoïdose, il est conseillé de maintenir la concentration de 25-OHD entre 15 et 20 ng/ml afin d’éviter, d’une part, les risques d’hypercalcémie due à une synthèse non contrôlée de calcitriol et, d’autre part, un déficit sévère en vitamine D, fréquent chez ces patients en raison de la peur d’induire une hypercalcémie.On peut aussi conseiller de doser la vitamine D chez les sujets présentant des symptômes persistants et

compatibles avec un déficit profond en vitamine D (par exemple : douleurs musculaires diffuses ; chez les sujets âgés, chutes à répétition inexpliquées) ou une intoxication par la vitamine D (par exemple : calcifications extrasquelettiques, néphro calcinose ou lithiase rénale à répétition) ainsi que chez ceux recevant un traitement connu pour modifier le métabolisme de la vitamine D (certains anticonvul-sivants et barbituriques, comme le phénobarbital, ou antifongiques, comme le kétoconazole). Chez ces patients, il n’y a pas de cible particulière à recom-mander, mais il est logique de considérer que, pour des concentrations entre 20 et 60 ng/ml, la proba-bilité pour que la vitamine D soit impliquée dans ces symptômes est extrêmement faible.Enfin, et plus généralement, le dosage de la 25-OHD est utile chez n’importe quel patient pour lequel une exploration du métabolisme phospho calcique incluant au moins la calcémie, la phosphatémie et la PTH est prescrite, quelle qu’en soit la raison. La concentra-tion de 25-OHD sera particulièrement importante pour l’interprétation d’une concentration élevée de PTH lorsque la calcémie est normale, ainsi que pour l’inter prétation de toute anomalie de la calcémie, de la phosphatémie ou de la calciurie.Les indications pour le dosage de la vitamine D listées ci-dessus peuvent paraître contradictoires avec les conclusions d’un rapport publié récem-ment par la Haute Autorité de santé (HAS) [15] et avec le communiqué de presse qui lui est associé et qui dit que “la HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de la vitamine D en routine en dehors de certaines indications très spécifiques”. Ces indica-tions acceptées par la HAS sont le diagnostic de rachitisme et d’ostéomalacie, les patients ayant subi une transplantation rénale depuis au moins 3 mois, les patients ayant eu une chirurgie de l’obé-sité, les personnes âgées faisant des chutes à répé-tition. De nombreux spécialistes de la vitamine D et des maladies osseuses, digestives, rénales et phosphocalciques se sont émus de ces directives qui ignorent totalement la pratique clinique et les recommandations internationales et nationales. Plusieurs éditoriaux cosignés par de très nombreux experts ainsi que par la majorité des experts recrutés par la HAS pour la préparation du rapport ont été publiés à ce sujet (16). Ces médecins considèrent que ne pas avoir la possibilité de doser la 25-OHD (ou que cet acte ne soit pas remboursé) dans les indications listées au début de ce texte serait un retour en arrière inacceptable. L’encadré compare la liste des indications des dosages de la 25-OHD proposées par de nombreux experts français (16)

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MISE AU POINT

et celles conservées par la HAS dans son rapport (15). Tout le monde a compris que ce rapport n’avait pour but que de dérembourser le dosage de la vitamine D et que, si la HAS continuait à accepter quelques indications, ce n’était que parce qu’elles apparais-saient dans des textes qu’elle-même avait publiés antérieurement (sur la chirurgie bariatrique, sur la transplantation rénale, et sur la prise en charge de la fragilité, et donc des chutes, chez le sujet âgé).

Traitement par la vitamine D

Comme on l’a vu plus haut, l’insuffisance en vita-mine D est très fréquente. Pour maintenir une concentration de 25-OHD au-dessus de 20 ng/ ml, les recommandations des groupes d’experts varient entre 600-800 UI/j (1) et 1 500-2 000 UI/j (2). En France, les apports moyens de la population géné-rale sont de 100 UI/j environ (11). Il y a donc de vraies raisons pour améliorer (augmenter) la consomma-tion de vitamine D. Cela peut se faire par une modifi-cation des politiques de supplémentation de certains aliments (modalités à définir consensuellement) ou par un traitement médicamenteux.Si la voie médicamenteuse est choisie, différentes études publiées récemment permettent d’établir un certain nombre de règles pour le traitement par vitamine D.

Peut-on utiliser indifféremment de la vitamine D2 ou de la vitamine D3 ?

Il est maintenant clair que, lorsqu’on prescrit des doses “espacées”, la vitamine D3 est supérieure à la vitamine D2. En effet, la demi-vie de la 25-OHD3 est nettement plus longue que celle de la 25-OHD2, et permet de maintenir un statut vitaminique D satis-faisant plus longtemps (17). Lorsque le traitement est prescrit en doses journalières, les données sont moins claires, mais vont également dans le sens d’une préférence pour la vitamine D3.

Peut-on prescrire indifféremment un traitement journalier ou des doses “espacées” ?

Alors qu’un traitement journalier peut paraître plus physiologique, un traitement “espacé” peut permettre de favoriser l’adhésion. Une attitude pragmatique peut être de faire choisir les patients,

en leur expliquant les avantages et inconvénients des 2 types de traitement. Ce qui est maintenant bien accepté, c’est que, si on choisit un traitement intermittent, il ne faut pas que les prises soient trop espacées ni trop fortes. En effet, dans un essai d’inter-vention contrôlé récent, des patientes ayant reçu une dose annuelle de 500 000 UI de vitamine D3 pendant 4 ans ont fait plus de chutes et de frac-tures que les patientes ayant reçu le placebo (18). Même si on n’en comprend pas le mécanisme, ce précédent a modifié les pratiques. Concernant le maintien d’une concentration stable de 25-OHD, nous avons la démonstration que l’administration mensuelle d’une dose donnée de vitamine D3 et l’administration quotidienne de 1/30 de cette dose aboutissent à la même concentration de 25-OHD. Pour des intervalles plus longs entre chaque prise, les fluctuations de la 25-OHD sérique deviennent significatives et sont d’autant plus importantes que l’espacement entre les doses est important.Donc, en cas de traitement intermittent, il est conseillé de ne pas prescrire des doses trop fortes et trop espacées. Si, par exemple, on choisit une posologie de 1 500 à 2 000 UI/ j de vitamine D, comme le recommande l’Endocrine Society (2), on peut proposer 100 000 UI de vitamine D3 tous les 2 mois, 80 000 UI toutes les 6 semaines ou, mieux encore si ces posologies deviennent disponibles en France, 50 000 UI tous les mois ou 25 000 UI toutes les 2 semaines.

• Suspicion de rachitisme ou d’ostéomalacie et, plus largement, toute situation de fragilité osseuse caractérisée par des fractures non traumatiques, ou une densité minérale osseuse basse

• Suivi ambulatoire de l’adulte ayant subi une transplantation rénale depuis au moins 3 mois et insuffisants rénaux chroniques au stade 3b et au-delà (DFGe < 45 ml/mn/1,73 m2), y compris les patients traités par dialyse chronique

• Avant et après chirurgie bariatrique, et plus largement dans toute situation de malabsorption

• Évaluation et prise en charge des patients présentant des signes cliniques compatibles avec une carence en vitamine D (personnes âgées sujettes aux chutes répétées inexpliquées ; patients souffrant de douleurs musculosquelettiques diffuses inexpliquées) ou une surcharge en vitamine D (patients présentant des lithiases rénales, une néphrocalcinose ou des calcifications extrasquelettiques)

• Lors d’un bilan phosphocalcique incluant le dosage de l’hormone parathyroïdienne (PTH)

• Respect des RCP des médicaments qui préconisent le dosage de la vitamine D

Ce dosage est inutile lors de la mise en route ou du suivi d’un traitement par la vitamine D en dehors des situations décrites ci-dessus et de l’instauration d’un traitement antiostéoporotique.

Encadré. Propositions d’indications du dosage de la 25-OHD en pratique clinique par l’auteur du présent article. Les mots en caractères gras sont les indications que la Haute Autorité de santé considère comme acceptables (15). Les propositions de nombreux experts français (en caractères normaux) [16] sont en fait des extensions de ces pro-positions basées sur les recommandations internationales et nationales, elles-mêmes fondées sur les données scientifiques.

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MISE AU POINTVitamine D (1,25-dihydroxy-vitamine D, 25-OH-vitamine D et autres métabolites)

Protocoles de traitement par la vitamine D

Comme on peut le deviner en lisant les lignes qui précèdent, il n’existe pas de recette universelle. Par ailleurs, les pratiques de supplémentation dans un pays donné dépendent des spécialités pharma-ceutiques disponibles (voir le tableau I pour les spé-cialités disponibles en France). Plusieurs possibilités

sont proposées, en séparant les situations où on traite sans dosage préalable et celles où on traite en fonction des résultats du dosage de la 25-OHD.

◆ Traitement sans dosage préalable de la 25-OHDLa première possibilité est d’administrer 600 à 800 UI de vitamine D2 ou de vitamine D3 par jour ou bien une ampoule de 80 000 ou 100 000 UI de vitamine D3 tous les 3 mois. Il s’agit d’une solu-tion “a minima”, qui ne permettra pas d’atteindre une concentration sérique de 25-OHD de 20 ng/ ml chez tous les sujets. Elle pourrait s’appliquer chez le sujet jeune (moins de 50 ans ?), sans pathologie, s’exposant raisonnablement au soleil en été ; elle pourrait éventuellement être interrompue pendant les mois d’été.La seconde possibilité s’applique aux sujets qui pré-sentent un ou plusieurs facteurs de risque d’hypo-vitaminose D (> 65 ans, peau pigmentée, port de vêtements couvrants, obésité ou surpoids, pas ou peu d’activités en extérieur, etc.) et correspond à la prise en continu d’une ampoule de 80 000 ou 100 000 UI de vitamine D3 tous les 2 mois ou, mieux lorsque cette posologie sera disponible, de 50 000 UI tous les mois.

Tableau II. Exemple de protocole de supplémentation chez des patients chez qui la 25-OHD a été dosée. Chez ces patients, la cible de concentration de 25-OHD est de 30 à 60 ng/ml.

Étape 1 Étape 2 (qui suppose que l’étape 1 ait été effectuée)

Dosage de la 25-OHD sous traitement

Correction d’une insuffisance en vitamine D (c’est-à-dire donner de la vitamine D afin de faire monter la concentration sérique de 25-OHD au-dessus de 30 ng/ml, soit 75 nmol/l)

• Si concentration sérique de 25-OHD < 20 ng/ ml, prescrire 4 ampoules de 100 000 UI de vitamine D3 ou 5 ampoules de 80 000 UI à raison de 1 ampoule toutes les 2 semaines. Lorsque des doses de 50 000 UI seront disponibles, choisir une dose de 50 000 UI par semaine pendant 2 mois (8 doses au total)

• Si concentration sérique de 25-OHD entre 20 ng/ml et 30 ng/ml, prescrire 2 ampoules de 100 000 UI de vitamine D3 espacées de 2 semaines

Maintien d’une concentration sérique de 25-OHD > 30 ng/ml. Il faut privilégier l’observance. En fonction des préférences des patients, on peut prescrire :

• des doses “espacées” de vitamine D3 (100 000 UI de vitamine D3 tous les 1, 2 ou 3 mois par exemple, en fonction de la correction obtenue)

• des doses journalières de 800 à 4 000 UI de vita-mine D3 ou de vitamine D2 (en France, certaines spécialités permettant ces doses journalières de vita-mine D3 sont des associations calcium + vitamine D3, et il faut donc préalablement évaluer les apports calciques alimentaires pour ne donner ces spécialités que si les apports calciques sont insuffisants)

Signalons par ailleurs les associations bisphosphonate + vitamine D3 (5 600 UI de vitamine D3 par semaine, soit l’équivalent de 800 UI/j), prescrites aujourd’hui fréquemment chez les patients ostéoporotiques

La vérification de l’efficacité du traitement correcteur ou de maintien peut se faire par le dosage de la 25-OHD sérique

• Pour vérifier l’efficacité du traitement correcteur (étape 1), doser la 25-OHD environ 1 semaine après la dernière ampoule de vitamine D3 (par exemple, dans le cas d’une suspicion de malabsorption, ou d’une malabsorption connue, ou d’une pathologie hépatique sévère)

• Pour vérifier si la fréquence des doses “espacées” du traitement d’entretien (étape 2) est adaptée, doser la 25-OHD juste avant la prise d’une ampoule (par exemple, si on prescrit 1 ampoule tous les 3 mois, la constatation d’une 25-OHD < 30 ng/ ml juste avant la prise incitera à prescrire plutôt 1 ampoule tous les 2 mois)

• Pour vérifier si la posologie de doses journalières est suffisante, doser la 25-OHD après 3-6 mois de traite-ment journalier (ou hebdomadaire en cas de traite-ment par association bisphosphonate + vitamine D3). En cas de traitement par vitamine D2, bien s’assurer auprès du laboratoire que la technique de dosage de la 25-OHD utilisée mesure bien la 25-OHD2 et la 25-OHD3. Si la valeur est < 30 ng/ml, augmenter les doses (dans le cas d’un traitement par association bisphosphonate + vitamine D ou calcium + vita-mine D, ajouter de la vitamine D à ce traitement)

Tableau I. Spécialités pharmaceutiques de vitamine D disponibles en France fin décembre 2013. Il ne s’agit que des spécialités de vitamine D native (D2 ou D3). Les formes hydroxylées dispo-nibles, 25-OHD (Dédrogyl®), 1-OH vitamine D (Un-Alfa®) et 1,25-OH2 vitamine D (Rocaltrol®) ne sont à utiliser que dans le cadre de maladies particulières : maladies hépatiques sévères ou malabsorptions, pour la 25-OHD ; hypoparathyroïdies, pseudohypoparathyroïdies, diabètes phos-phatés avec ostéomalacie, insuffisance rénale chronique pour la 1-OH et la 1,25-OH2 vitamine D.

Vitamine D2 (ergocalciférol) Vitamine D3 (cholécalciferol)

Stérogyl® 15A (ou 15H) : 1 ampoule = 600 000 UI de vitamine D2

Zyma D® : 2 types d’ampoules : 80 000 ou 200 000 UI de vitamine D3

Stérogyl® gouttes : 1 goutte = 400 UI de vitamine D2

Zyma D® gouttes : 1 goutte = 300 UI de vitamine D3

Uvestérol® : 3 types de doses = 800 (dose L) ou 1 000 (dose 1) ou 1 500 UI (dose 3) de vitamine D2

Uvédose® : 1 ampoule = 100 000 UI de vitamine D3

Frubiose D® : 1 dose = 1 000 UI de vitamine D2

Vitamine D3 BON® : 1 ampoule = 200 000 UI de vitamine D3

Nombreuses associations calcium + vitamine D3 mais aussi bisphosphonate + vitamine D3 en doses hebdomadaires

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MISE AU POINT

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts direct en rapport avec ce texte. Il a écrit un livre sur la vitamine D commandé par la société DiaSorin (fabricant de réactifs pour le dosage de métabolites de la vitamine D) et a effectué des prestations ponctuelles (EPU, conférences) pour les laboratoires Roche Diagnostics, DiaSorin, Abbott, Novartis santé famille, Shire, Amgen, Lilly, MSD, Rottapharm. Aucune promotion des produits commercialisés par ces différents sponsors n’est apparue, ni dans ce livre, ni dans aucune des prestations ponctuelles déclarées.

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Références bibliographiques

◆ Traitement en fonction des résultats du dosage de la 25-OHD (voir plus haut pour identifier les sujets chez qui cela s’applique)On cherche ici à obtenir une concentration de 25-OHD entre 30 et 60 ng/ml. On sait que la concentration de 25-OHD atteinte après la prise d’une même dose ponctuelle de vitamine D est très variable d’un patient à l’autre. Deux déterminants très importants de l’augmentation de la concentra-tion sérique de 25-OHD lorsqu’on administre une dose ponctuelle de vitamine D sont la concentration initiale de 25-OHD et le poids du patient.Le protocole de supplémentation que nous uti-lisons dans nos unités chez les patients dont la

25-OHD a été dosée est résumé dans le tableau II. Il consiste en une période de “correction” destinée à faire monter la 25-OHD au-dessus de 30 ng/ ml, suivie d’un traitement “d’entretien” permettant de maintenir la concentration de 25-OHD au-dessus de 30 ng/ ml. Pour cette phase de maintien (à pour-suivre à vie ?), on peut, en fonction de la préférence des patients, prescrire soit des doses journalières (800 à 4 000 UI/j de vitamine D2 ou de vita-mine D3), soit une ampoule de 100 000 UI ou de 80 000 UI de vitamine D3 tous les 1, 2, ou 3 mois. Le tableau II permet de déterminer le moment du dosage pour adapter la posologie ou la fréquence d’administration. ■

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