ÖDr.Murat Öktem

FizyolojiFizyolojiFizyolojiFizyolojiVitamin D (kalsiferol) bir grupVitamin D (kalsiferol), bir grup yağda eriyen seko-sterol olarak tanımlanabilir.Majör fizyolojik formları:ajö yo oj o a

Kolekalsiferol (Vitamin D3) 7 dehidrokolesterolden UV B yardımı ile7-dehidrokolesterolden UV-B yardımı ile ciltte sentezlenir.

E k l if l (Vit i D2)Ergokalsiferol (Vitamin D2)Maya, mantar ve bazı bitkilerde UV-B yardımı ile sentezlenir.

FizyolojFizyolojiiii

FizyolojiFizyolojiFizyolojiFizyolojiVitamin D vücutta ciddi miktarlardaVitamin D vücutta ciddi miktarlarda sentezlenen tek vitamindir. Bu nedenle hormon olarak da adlandırılır.Sentez için Ultraviyole B gerekir.Se te ç U t a yo e ge e

Dünya üzerinde bulunulan yerMevsimMevsimMelatonin miktarıYaşYaş

FizyolojiFizyolojiFizyolojiFizyolojiVitamin D içeren besinler:Vitamin D içeren besinler:◦ Balık◦ Yumurta◦ KaraciğerğBazı ülkelerde bazı gıdalara (süt, ekmek vb ) vitamin D ilaveekmek vb.) vitamin D ilave edilmektedir

Ne kadar Vitamin D alınmalı?Ne kadar Vitamin D alınmalı?Ne kadar Vitamin D alınmalı?Ne kadar Vitamin D alınmalı?Yaş IU (µg) / günYaş IU (µg) / gün<18 400 (10)18-50 200 (5)( )Gebelik / Emzirme 200 (5)51-70 400 (10)>70 600 (15)

YaşObesiteAlınan vitamin tipiGüneşe maruz kalma düzeyi

Besinlerde vitamin DBesinlerde vitamin DBesinlerde vitamin DBesinlerde vitamin DVitamin D besinlerde çok bulunmazVitamin D, besinlerde çok bulunmaz.En önemli kaynak balık (somon, tuna,

d b ) k iğ tsardunya vb.), karaciğer, yumurta sarısı ve mantardır.

Vit i D (IU)Vitamin D (IU)Somon (100 g) 360Sardunya (50 g) 250Sardunya (50 g) 250Tuna (100 g) 200Yumurta 20 Zenginleştirilmiş Vitamin D (IU)

Portakal suyu (1 bardak) 100Margarin (1 kaşık) 60Süt (1 bardak) 100Mısır gevreği (1 porsiyon) 40

Klasik etki: KemiklerKlasik etki: KemiklerKlasik etki: KemiklerKlasik etki: KemiklerVitamin D’nin en önemli fonksiyonu kalsiyumVitamin D nin en önemli fonksiyonu kalsiyum dengesinin sağlanmasıdır.Bağırsaklardan kalsiyum emilimini ve kalsiyumunBağırsaklardan kalsiyum emilimini ve kalsiyumun kemiklere alınmasını arttırır.Bu nedenle klasik Vitamin D eksikliği, kemik ğ ,demineralizasyonu ile sonuçlanır ve çocuklarda rikets, erişkinlerde osteomalazi ve osteoporozise

d lneden olur.Ayrıca kalsiyum kas gücünü de arttırır.

FizyolojFizyolojiiii

• Vitamin D for Treatment and Prevention of Infectious Diseases: A Systematic Review of Randomized Controlled Trialsdate, the strongest evidence supports further , g ppresearch into adjunctive vitamin D therapy for TB, influenza, and viral upper respiratory tract illnesses. ... Journal Article, Endocrine Practice, July 2009

• Is There a Role for Therapeutic Drug Monitoring of Vitamin D Level as a Surrogate Marker for Fracture Risk?What is the relationship between serum vitamin D levels

d f t i k? ibl i ti f l it i D l l i ti t ithand fracture risk? possible association of low serum vitamin D levels in patients with bone ... Journal Article, Pharmacotherapy, April 2010

• The Vitamin D–antimicrobial Peptide Pathway and Its Role in Protection against InfectionCan Vitamin D bolster the immune system as well as the endocrine system? Abstract and Introduction Abstract Vitamin D deficiency has been correlatedAbstract and Introduction Abstract Vitamin D deficiency has been correlated ... Journal Article, Future Microbiology, December 2009

• Vitamin D Treatment for the Prevention of Falls in Older Adults: Systematic Review and Meta-analysisCan something as simple as vitamin D supplementation reduce the risk of falling in the elderly? the effect of vitamin D therapy on fall Journalthe risk of falling in the elderly? the effect of vitamin D therapy on fall ... Journal Article, J Am Geriatr Soc, September 2010

• Hip Fracture Risk in Relation to Vitamin D Supplementation and Serum 25-hydroxyvitamin D Levels: A Systematic Review and Meta-analysis of RandomisedControlled Trials and Observational StudiesCan vitamin D supplements prevent hip pp p pfractures? This new study explores the evidence. Abstract Background: Vitamin Dsupplementation for ... Journal Article, BMC Public Health, June 2010

• Chronic Tension-type Headache with Vitamin D Deficiency: Casual or Causal Association?This article discusses the relationship of vitamin D deficiency and h d h f t i t h d h d it i D d fi i b th hi hheadaches. of tension-type headache and vitamin D deficiency are both very high ... Journal Article, Headache, December 2009

• Prevention and Management of Vitamin D Deficiency in Children: Part I: Vitamin DRequirementsReview recent studies of vitamin D status in the pediatric population and look at new guidelines for dietary intake Introduction Vitamin D is Journaland look at new guidelines for dietary intake. Introduction Vitamin D is ... Journal Article, Pediatr Pharm, October 2009

• Circulating 25-Hydroxyvitamin D and Risk of Pancreatic Cancer: Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer CancersDoes a higher circulating vitamin D concentration reduce the risk of pancreatic cancer--or might it actually increase risk? Journal Article, American Journal of Epidemiology, August 2010

• Vitamin D, Deciphered, Declassified, and Defined for Your PatientsSandra Fryhofer, MD, provides a clear description of vitamin D and tells how to recommend it for patients in the light of recent evidence. Medscape Internal Medicine, March 2010

• Protective Role of Vitamin D on the Cardiovascular SystemLearn about the proposed cardiovascular protective effects of vitamin D possible modifiable risk factor vitamin D deficiency has been identified Journal Article USof vitamin D. possible modifiable risk factor, vitamin D deficiency, has been identified ... Journal Article, US Pharmacist, March 2010

• Modelling the Seasonal Variation of Vitamin D Due to Sun ExposureCan a mathematical model determine a safe level of sun exposure which would effectively maintain adequate vitamin D levels throughout the year? Journal Article, The British Journal of Dermatology, August 2010

• Vitamin D, Race, and Cardiovascular Mortality: Findings from a National US SampleCan differences in serum levels of Vitamin D account for the disparity in black--white cardiovascular mortality rates? between vitamin D levels ... Journal Article, Annals of Family Medicine, January 2010

• Physical Activity and Bone Mineral Density in Adolescents with Vitamin D DeficiencyThe aim of this study was to th l ti hi t f h i l ti it it i D (25(OH)D) d BMD PA d it i D t tassess the relationship among amount of physical activity, vitamin D (25(OH)D), and BMD. PA and vitamin D status.

... Journal Article, Medicine and Science in Sports and Exercise®, April 2010

• Vitamin D Deficiency and Tuberculosis ProgressionIs there an association between Vitamin D deficiency and tuberculosis? To assess the association between vitamin D deficiency and tuberculosis ... Journal Article, Emerging Infectious Diseases, May 2010

• Does Chronic Sunscreen Use Reduce Vitamin D Production to Insufficient Levels?Although sunscreens can considerably decrease vitamin D production under controlled conditions, normal usage is unlikely to affect Vitamin Dlevels. Journal Article, The British Journal of Dermatology, December 2009

• Gene Variants Associated With Increased Risk for Vitamin D InsufficiencyStudy supports role of genetic factors, as ll di d li h i i l i i i D i d i k f i ffi i N M d M di lwell as diet and sunlight, in circulating vitamin D concentrations and risk for insufficiency. News, Medscape Medical

News, June 2010

• Low Vitamin D Levels Associated With Increased Risk for Cognitive Impairmentfrom NHANES III and another from an Italian population study suggest clinical trials of vitamin D for the prevention of cognitive decline may be in order. ... News, Medscape Medical News, July 2010, p , y

• Death, CVD Risk Declines in People Who "Normalize" Vitamin-D LevelsIn a group of nearly 1000 subjects told they had low vitamin D at baseline, those who managed to up their levels over follow-up were significantly less ... News, Heartwire, March 2010

Diğer fonksiyonlarDiğer fonksiyonlarDiğer fonksiyonlarDiğer fonksiyonlarVücuttaki tüm hücreler gen ekspresyonu içinVücuttaki tüm hücreler gen ekspresyonu için vitamin D kullanır:◦ Kanser

Vitamin D eksikliği normal hücre proliferasyonu ve diferensiasyonunu etkiler. Yapılan araştırmalara göre vitamin D eksikliği olanlarda meme, kolon, prostat kanseri gibi birçok kanser türünün görülme sıklığı daha yüksektir.

◦ Bilişsel performansVitamin D eksikliği olanlarda bilişsel performans düşüktür.ğ ş p ş

◦ İmmün fonksiyonVitamin D eksikliği, tüberküloz, pnömoni, bakteriyel enfeksiyon riskinin artışı ile birliktedirartışı ile birliktedir.T hücre fonksiyonları bozulur. Otoimmün hastalıklar, MS.

◦ Periodontal hastalıklar

Vitamin DVitamin D Kalça kırığı ilişkisiKalça kırığı ilişkisiVitamin D Vitamin D -- Kalça kırığı ilişkisiKalça kırığı ilişkisi

Meme kanseriMeme kanseriMeme kanseriMeme kanseri

Meme kanseriMeme kanseriMeme kanseriMeme kanseri

In the Women's Health Initiative randomized clinical trial of calcium and vitamin D, which included 36,000 women, there was no difference in the incidence of breast cancer between those assigned to placebo or to calcium and vitamin D (Chlebowski RT). Click on the thumbnail to enlarge the graph from that study. However, if the intake of vitamin D included the supplements taken by the subjects, then those with the highest intakes had higher risk of breast cancer.

Kolorektal KanserlerKolorektal KanserlerKolorektal KanserlerKolorektal KanserlerVitamin D probably protectsVitamin D probably protects against colon cancer (Wei MY, Giovannucci E,Freedman DM). Since then, a large nested case control study innested case-control study in Europe found an increased risk in men with low vitamin D (Jenab M). Another study looking at different ethniclooking at different ethnic groups also found lower risk of those in the lowest quintile of vitamin D (less than 16.8 ng/ml) but no difference in theng/ml), but no difference in the other 80% of patients (Woolcott CG).

Prostat KanseriProstat KanseriProstat KanseriProstat KanseriEarly studies suggested the men withEarly studies suggested the men with low vitamin D levels were more likely to get prostate cancer, but newer, larger studies do not find this. Click to enlarge this Forest Plot of prostate cancer from studies of vitamin D.cancer from studies of vitamin D. (Chung) This report was sponsored by the US Agency for Healthcare Research and Quality. In the large Prostate, Lung, Colorectal and ovarian cancer screening trial (PLCO), the risk g ( ),of aggressive prostate cancer was higher in men with higher vitamin D levels, as shown in the colored graph above (Ahn J). Two newer studies within the last year continue to show no significant benefit of vitamin D - one was a case control study of men with different ethnicities, including 329 cases (Park SY) and the other a large nested case control study from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study, which included 652 cases ( Travis RC).

Kardiyovasküler HastalıklarKardiyovasküler HastalıklarKardiyovasküler HastalıklarKardiyovasküler HastalıklarAnnals of Internal Medicine adlı dergide MartAnnals of Internal Medicine adlı dergide, Mart 2010’da vitamin D ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki hakkında 2 yeni sistematik özet ş yyayınlandı.Her iki özette de sonuç olarak vitamin D alımının anlamlı bir yararı olmadığı sonucuna varılmakta ve tüm topluma vitamin D alımı önerilmeden önce daha geniş çaplı randomize çalışmalar yapılmasıdaha geniş çaplı, randomize çalışmalar yapılması önerilmekte.

Lu Wang, MD, PhD; JoAnn E. Manson, MD, DrPH; Yiqing Song, MD, ScD; and Howard D. Sesso, ScD. Systematic Review: Vitamin D and Calcium Supplementation in Prevention of Cardiovascular Events Anastassios G. Pittas, MD, MS; Mei Chung, MPH; Thomas Trikalinos, MD; Joanna Mitri, MD; Michael Brendel, BA; Kamal Patel, MPH; Alice H. Lichtenstein, DSc; Joseph Lau, MD; and Ethan M. Balk, MD, MPH Systematic Review: Vitamin D and Cardiometabolic OutcomesMPH. Systematic Review: Vitamin D and Cardiometabolic Outcomes.

Vitamin D ve MortaliteVitamin D ve MortaliteVitamin D ve MortaliteVitamin D ve Mortalite

Michaelsson K found that in elderly men the mortality rates were increased at both high and low vitamin D levels, and the lowest mortality was seen with vitamin D between 24 and 34 ng/mL. Another study (Dobnig H) from Germany found lower mortality in people in the top 25% of vitamin D levels, compared to those with the lower 25%. The overall levels, however, were quite low; almost everybody was lower than 33 ng/ml. A meta-analysis of clinical trials of vitamin D (average dose was about 500 units/day) found an overall reduction in mortality of 7% (Autier P). Overall there was a non-significant decrease of 7% in the vitamin D groups compared to placebo (Chung) This report was sponsored by the US Agency for Healthcare Research and Quality.

1 251 25 dihidroksivitamin Ddihidroksivitamin D1,251,25--dihidroksivitamin Ddihidroksivitamin DEn sık yanlış istem yapılan testtirEn sık yanlış istem yapılan testtir.Ölçümü zor ve pahalıdır. Dahası vitamin D düzeyi için iyi bir gösterge değildir.değ d1,25 Vitamin D ölçümü endikasyonları

Hi k l i d l◦ Hiperkalsemi sendromlarının ayırıcı tanısında değerlidir.◦ Genetik rikets◦ Tümör kaynaklı osteomalaziy◦ Nefrolitiazis veya hiperkalsiüri

1,251,25--dihidroksivitamin Ddihidroksivitamin DVitamin D metabolitleri kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu arttırır. Ayrıca hücre diferansiasyonu, pre-osteoklastların stimülasyonu gibi etkileri de vardır Kalsitoninstimülasyonu gibi etkileri de vardır. Kalsitonin (1,25 (OH)2 vitamin D) en aktif metabolittir ve osteoblastlarda osteokalsin üretimini arttırır, kemik oluşumunu stimüle eder. Bununla birlikte bu etki bazı klinik çalışmalardabirlikte bu etki bazı klinik çalışmalarda gözlenememiştir.Vitamin D’nin aktif metabolitleri osteoporozis tedavisinde kullanılmaktadır. Kalsitriolün k ikl ü i d ki l l tki i i dkemikler üzerindeki olumlu etkisinin doz bağımlı olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte yapılan çalışmalara göre olumlu etki sadece vitamin D veya kalsiyum eksikliği

l ki il d ö ül kt diolan kişilerde görülmektedir.Kalsitriolün benign bir ilaç olmadığı da unutulmamalıdır. Şimdiye kadar yapılan tüm çalışmalarda idrar kalsiyum düzeyinde artışa ç ş y y şneden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle hiperkalsemi ve böbrek hasarı açısından dikkatli olunmalıdır.

Referans aralıklarıReferans aralıklarıReferans aralıklarıReferans aralıkları

<10 ng/mL Ciddi eksiklik

Vitamin D düzeyi değerlendirilmesi

10-25 ng/mL Eksiklik

25-80 ng/mL Optimal düzey>80 ng/mL Toksisite ihtimali

Binkley N, Low Vitamin D status despite abundant sun exposure. J Clin Endocrinol Metab 92:2130, 2007. copyright 2007, The Endocrine Society

25 OH VITAMIN D3 (HPLC)25-OH VITAMIN D3 (HPLC)

n= 2196

Tek başına vitamin D düşüklüğü, Tek başına vitamin D düşüklüğü, vitamin D takviyesi yapılması için vitamin D takviyesi yapılması için yeterli veri midir?yeterli veri midir?yeterli veri midir?yeterli veri midir?

Tek başına vitamin D düşüklüğü, Tek başına vitamin D düşüklüğü, vitamin D takviyesi yapılması için vitamin D takviyesi yapılması için yeterli veri midir?yeterli veri midir?yeterli veri midir?yeterli veri midir?

Dr.Rao’nun çalışmasına göre hayır !Dr.Rao nun çalışmasına göre hayır !Vitamin D düzeyi ile birlikte PTH düzeyi de mutlaka birlikte değerlendirilmelidirmutlaka birlikte değerlendirilmelidir.Aksi takdirde düşük düzeydeki bir vitamin D’nin mevsimsel bir varyasyona bağlı olupD nin mevsimsel bir varyasyona bağlı olup olmadığı veya süresi/ağırlığı hakkında bilgi sahibi olunamazsahibi olunamaz.

Vitamin DVitamin D –– PTH birlikte ölçümüPTH birlikte ölçümüVitamin D Vitamin D PTH birlikte ölçümüPTH birlikte ölçümüVitamin D PTH Yorum Ne yapılmalı?Vitamin D PTH Yorum Ne yapılmalı?

%18 ↓ N Mevsimsel varyasyon / Yeni başlamış bir

Yüksek doz yükleme gereksiz. Düşük doz verilebilirbaşlamış bir

eksiklikverilebilir.

%44 ↓ ↑ Ciddi ve uzun süreli eksiklik

Yüksek doz kısa süreli erilebilir amasüreli eksiklik süreli verilebilir ama esas önemli olan uzun süreli idame tedavitedavi

%5 N ↑ Kalsiyum N. Primer

k l iknormokalsemik hiperparatiroidizm

%33 N N Normal

Vitamin D ToksisitesiVitamin D ToksisitesiVitamin D ToksisitesiVitamin D ToksisitesiHer ne kadar çok konuşulan bir durumHer ne kadar çok konuşulan bir durum olsa da, çok nadir görülür.Serum 25-OH Vitamin D >200 ng/mLBeraberinde hiperkalsemiBeraberinde hiperkalsemi, hipofosfatemi ve yumuşak doku kalsifikasyonu görülmesi önemlidirkalsifikasyonu görülmesi önemlidir.Bulgular: Bulantı, kusma, diyare, baş ağrısı, polidipsi, poliüri

Vitamin D ÖlçümüVitamin D ÖlçümüVitamin D ÖlçümüVitamin D ÖlçümüVitamin D25-OH Vitamin D1 25 (OH) Vitamin D

HPLC

1,25-(OH)2-Vitamin D

HPLCRIAImmunoassayImmunoassayLC-MS/MS

Immunoassay

25 OH VITAMIN D3 (I o )25-OH VITAMIN D3 (Immunoassay)

n= 5876

25 OH VITAMIN D3 (HPLC)25-OH VITAMIN D3 (HPLC)

n= 2196

Vitamin D kalibratörleriVitamin D kalibratörleriVitamin D kalibratörleriVitamin D kalibratörleriDEQAS standartları: 2007DEQAS standartları: 2007Temmuz 2009: NIST SRM 972 (4 seviye kontrol)Aralık 2009: NIST SRM 2972Aralık 2009: NIST SRM 2972 (kalibratör)Şubat 2010: NIST LC-MS/MS referans metodu

Tai S, et al. Anal Chem. 2010;82(5):1942–1948

CAP survey data for 2006 on commonly used immunoassays for 25-OH-D

S C CSingh, R. J. Clin Chem 2008;54:221-223