viral hemorrhagic fever - ministry of public healthbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/14(3).pdf ·...

คมอการพยาบาลผปวยโรคตดตอ/โรคอบตใหม/โรคอบตซำ 1

Viral hemorrhagic fever เปนกลมโรคทเกดจากเชอไวรส โดยเชอไวรสจะไปทำลายระบบหลอดเลอด ในผปวยทตดเชอ สงผลใหมภาวะเลอดออก ซงความรนแรงของภาวะนมตงแตระดบไมรนแรง ไปจนกระทงเสยชวตได อาการสวนใหญจะเรมตนจาก มไขและปวดตามกลามเนอไวรสทมความรนแรงอาจทำใหเกดภาวะ tissue necrosis และชอกไดในปจจบนนยงไมมการรกษาทเฉพาะเจาะจง สวนวคซนทมอยกปองกนเชอไวรสไดเพยงสองชนดเทานน

Hemorrhagic fever viruses ทำใหเกดอาการแตกตางกน ขนอยกบชนดของไวรส แตสงทพบรวมกนในไวรสทกกลมกคอ การทำลายระบบหลอดเลอดทงหลอดเลอดดำ หลอดเลอดแดงและเสนเลอดฝอยทไหลเวยนอยทวรางกาย โดยไวรสเหลานจะไปทำลายเสนเลอดใหมการรวของของเหลวออกจากเสนเลอดมากขน ซงสงผลใหเกดภาวะเลอดออกไดตงแตเลกนอยไปจนถงปรมาณมาก ภาวะนสามารถเกดขนไดบรเวณใตผวหนงไปจนถงอวยวะภายใน เชน ตา ห ปาก และทวารหนก สำหรบผปวยทเลอดออกมากอาจมอาการชอกและโคมาซ งมแนวโนมท จะเกดอนตรายตอชวตไดสวนใหญอาการมกจะเรมตนตงแต 2 วนถง 2 สปดาห หลงจากทไดสมผสกบเชอไวรส ระยะฟกตวของโรคและอาการของผปวยจะแตกตางกนออกไปและเฉพาะเจาะจงกบไวรสแตละตว

Viral hemorrhagic fever

คมอการพยาบาลผปวยโรคตดตอ/โรคอบตใหม/โรคอบตซำ2

ไวรสททำใหเกด Hemorrhagic fever ม 4 กลมใหญดงน1. Arenaviruses อยในกลม Arenaviridae

virus ในกลมนไดแก Lassa fever virus, New world Arenaviruses(Junin, Machupo, Guanarito และ Sabia viruses) ตวอยางของกลมโรคคอArgentine hemorrhagic fever, Bolivian hemorrhagic fever, Brazilianhemorrhagic fever และ Venezuelian hemorrhagic fever ผทไดสมผสกบเชอดงกลาวจะมอาการดงตอไปนคอ มไข ปวดบรเวณหนาอกหรอหลงเจบคอ อาจจะมการอกเสบและพบ white patch ทตอมทอนซล ไอ ปวดทองอาเจยน ถายเหลว ตาแดง เลอดออกจากเหงอก กระเพาะอาหาร ลำไสหรออวยวะภายในอนๆ หนาบวม การไดยนเสยไป อาจจะเปนแบบชวคราวหรอถาวรกได มนำในปอด สมองอกเสบ (encephalitis)

ระบาดวทยาและการตดตอLassa fever virus เปนเชอไวรสทพบการระบาดในกลมประเทศ

แถบแอฟรกาตะวนตก ซงประเทศในแถบนจะพบผปวยประมาณ 500,000รายตอป ระยะฟกตวของเชอประมาณ 5 - 16 วนสามารถแพรกระจายได3 วธ คอ

1.1 Contact Transmission โดยม Wild rodents:multimammate rat เปนแหลงสำคญททำใหเกดการตดเชอ Lassa fevervirus การสมผสกบสารคดหลงของหนหรอมการปนเปอนของสารคดหลงในสงของเครองใช อาหาร หรอแมแตอปกรณทใชในทางการแพทย กทำใหสามารถตดโรคได

1.2 Airborne หรอ aerosol transmission: สามารถรบเชอไดโดยผานทางการหายใจเอาอากาศทปนเปอนเชอไวรสเขาไป

1.3 Person to person contact: สามารถตดเชอไดโดยการสมผสกบสารคดหลงหรอเลอดของผปวยทตดเชอโดยเฉพาะในระหวาง


ทผปวยทมไขสงและนอกจากนแลวเชอไวรสยงกระจาย ไปยงนำอสจได ดงนนการมเพศสมพนธกบผปวยทตดเชอกสามารถตดโรคได แนะนำใหผปวยงดมเพศสมพนธหลงจากทหายแลวอยางนอย 3 เดอน

สวน Argentine, Bolivian, Brazilian และ Venezuelian fevervirus เปน arenaviruses ทไมคอยมการแพรกระจาย มกพบเฉพาะประเทศในแถบอเมรกาใตโดยเฉพาะในเขตชนบท ระยะฟกตวของเชอเหลานประมาณ7-14 วน

2. Bunyaviruses จดอยในกลม Bunyaviridaeไวรสในกลมนไดแก Rift valley fever viruses, Crimean-Congo

hemorrhagic fever viruses และกลมของไวรสทมชอวา "Agents ofhemorrhagic fever with renal syndrome" ไดแก Hantaan, Dobrava-Belgrade, Seoul และ Puumala viruses ตวอยางของโรคไดแก RiftValley Fever, Crimean - Congo hemorrhagic fever, Hemorrhagicfever with renal syndrome และ Hanta virus pulmonary syndromeสวนอาการตางๆ นนขนอยกบชนดของไวรส โดยสวนใหญจะมอาการดงนมไข, ปวดตามกลามเนออยางรนแรง เจบคอ ปวดศรษะ ไอ ถายเหลวบางรายอาจมอาการของสมองอกเสบได ในกรณของ Crimean - Congohemorrhagic fever จะมอาการเจบตา แพแสง อารมณแปรปรวน ใจสนเลอดออกตามอวยวะตางๆ เชน ผวหนง เหงอก ทวารหนก ไต และอาจเกดภาวะระบบหายใจลมเหลวไดในทสด สวนผปวยมอาการของ Hanta viruspulmonary syndrome จะเกดอาการหายใจลำบาก ทำใหระบบหายใจลมเหลวไดเชนกน


ระบาดวทยาและการตดตอไวรสในกลมนสามารถแพรกระจายสผปวยไดโดยวธการตางๆ ดงนคอ1. โดยอาศยกบสตวจำพวกยง หมด เหบ และไร เปนพาหะนำโรค

ใน Rift Valley Fever virus จะอยใน สตวจำพวก แพะ แกะวว ควาย และอฐ ซงถอเปนแหลงรงโรคในธรรมชาตของเชอ ซงเชอนสามารถแพรกระจายไดโดยยงทไปกดสตวเหลานน เมอเชอแพรกระจายสตวยง และยงมากดคนกทำใหคนสามารถตดเชอได ระยะฟกตวของเชอประมาณ 2 - 5 วน สวนกรณ Crimean-Congo hemorrhagic feverนนจดเปน hemorrhagic fever ทรนแรง ผทตดเชออาจจะถงแกชวตไดพนทระบาดของไวรสชนดนไดแก บรเวณแถบทวปเอเชย ยโรป แอฟรกาและตะวนออกกลาง สามารถแพรกระจายเชอไดโดยอาศยสตวจำพวกหมดเหบ ไร ทไปกดสตวจำพวก วว ควาย แพะ แกะ และหน เชนกน และเมอสตวเหลานมากดคนกสามารถทำใหตดเชอได ระยะฟกตวประมาณ 3 - 12 วน

2. การสมผสกบเลอด เนอเยอ หรอสารคดหลงของสตวพวก ววควาย แพะ แกะทตดเชอ แมแตการรบประทานนมดบของสตวดงกลาวกทำใหมอาการปวยได

3. การสมผสกบสตวจำพวกหน ซงเปนแหลงโรคในธรรมชาตของHanta viruses ซงมพนทระบาดอยในบรเวณประเทศสหรฐอเมรกา แคนนาดาและอเมรกาใต การตดเชอเกดขนโดยการสมผสกบสารคดหลงของหนหายใจ

4. Airborne เอาอากาศทปนเปอนเชอเขาไป ระยะฟกตวของเชอประมาณ 7 - 28 วน

3. Filoviruses จดอยในกลม Filoviridaeไวรสในกลมนไดแก Ebola และ Marberg viruses ซงเปนไวรส

ทมความรนแรงมากทสด อาการตางๆ จะเกดขนภายใน 2 วน ถง 2 สปดาห


ภายหลงไดรบเชอ อาการกคลายคลงกบ hemorrhagic fever virus ตวอนๆไดแก มไข ออนเพลยอยางมาก ปวดกลามเนอ อาเจยน ถายเหลว ถามการตดเชอในระดบทรนแรงขนจะมอาการดงตอไปนคอ ผนจำเลอดหรอ(hemorrhagic rash) มเลอดออกตามอวยวะตางๆ เชน ตา ห ทวารหนกซงมกจะเกดประมาณวนท 5 ของการเกดโรค ผปวยอาจมอาการ ชก ซมลงและโคมาได Ebola และ Marberg virus บางสายพนธ จะทำใหเกดอนตรายแกชวตไดถงรอยละ 50 - 90 ของผปวยทตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทตงครรภ

ระบาดวทยาและการตดตอสตวทเปนแหลงโรคในธรรมชาตของเชอ Ebola และ Marberg

virus น ยงไมมใครทราบ พบมากใน Sub - saharan Africa แตเมอมการตดเชอแลว สามารถแพรกระจายเชอไดโดยวธดงตอไปน

1. Person to person contact คอตดเชอเมอมการสมผสกบสารคดหลง เลอด เนอเยอ หรออวยวะของผปวยโรคเหลาน ผทอยในกลมเสยงคอบคลากรสาธารณสขทดแลผปวย สวนวธการตดเชอทสำคญอกทางหนงคอทางการมเพศสมพนธ เนองจากเชอ Ebola และ Marberg virusสามารถผานเขามาในนำอสจได จงมการแนะนำผปวยวาควรงดมเพศสมพนธอยางนอย 3 เดอนหลงจากหายแลว

2. Contact with nonhuman primate จากการศกษาพบวาการสมผสกบลงทตดเชอกทำใหตดโรคไดเชนกน

4. Flaviviruses อยในกลม Flaviviridaeไดแก Dengue fever viruses, yellow fever viruses, Omsk

hemorrhagic fever viruses และ Kyasanur Forest disease virusesDengue fever และ Yellow fever เปนโรคทคนสวนใหญรจกด ซง


Dengue fever เปนโรคท เปนปญหาหลกของสาธารณสขในขณะน ผปวยทวโลกมประมาณ 50 ลานคนตอป

Yellow fever อาการทเดนชดทสดคอ ผวหนงและตาทมสเหลองสวนอาการอยางอนไดแก มไข ปวดศรษะ ปวดตามกลามเนอ หนาแดงตาสแสงไมได ระยะฟกตวของเชอประมาณ 3 - 6 วน

Dengue fever อาการและอาการแสดงของ Dengue feverแตกตางกนไปตามอาย เดกเลกจะมอาการของผ น และอาการคลายไขหวดใหญทรนแรงแตเดกโตและผใหญจะมไขสง ปวดศรษะ ปวดรอบดวงตาปวดกลามเนอและผน ในกลมทมเลอดออกจะมไขสงมากและตามมาดวยเลอดออก ชก และอาจมระบบหมนเวยนโลหตลมเหลว ระยะฟกตวของเชอประมาณ 2 - 7 วน

Kyasanur Forest disease และ Omsk hemorrhagic feverอาการของทงสองโรคนเปนแบบ biphasic disease คออาการ และอาการแสดงในชวงแรกจะหายไปในชวงส นๆ แลวกลบมาแสดงอกคร งหน งอาการเหลาน ไดแก มไข ซงอาจเปนแบบตอเนอง หรอขนๆ ลงๆ กไดปวดศรษะ ปวดกระบอกตา ปวดแขน และขา มผ นท เพดานในปากตอมนำเหลองทคอโต ถายเหลว อาเจยน มเลอดออกในเยอบตา จมก หรอในระบบทางเดนอาหาร ระยะฟกตวของเชอประมาณ 3 - 8 วน

ระบาดวทยาและการตดตอสวนใหญตดตอโดยผานแมลงซงเปนตวแพรกระจายเชอไวรส ไดแก1. ยง ทง Yellow fever และ Dengue fever เปนการตดเชอ

Flavivirus ทรนแรง สามารถแพรกระจายเชอโดยผานทางยงลายทมชอAedes aegypti ยงจำพวกนมการขยายพนธในนำ พบมากในทวปแอฟรกาใตทวปเอเชย ประเทศในเขตรอนและชวงหลงมผรายงานวาพบยงลายในสหรฐอเมรกา ทะเลคารเบยน และยโรป ทำใหโรคดงกลาวมความชกเพมขน


ในพนทเหลาน2. TICKS: เปนพาหะนำโรค Kyasanur Forest disease และ

Omsk hemorrhagic fever สตวจำพวกนไดแกพวก หมด ไร เหบ เปนตนโรคดงกลาวพบในไซบเรยตะวนตก เชอเหลานทำใหเกดโรคในหนขนาดใหญ

3. การสมผสกบหนทตดเชอและเชอไวรสทปนเปอนมากบนำและอาหารกทำใหเกดโรคได

การวนจฉยการวนจฉย Viral hemorrhagic fever ในชวงแรกทำไดยาก เนองจาก

อาการและอาการแสดงคลายคลงกบโรคอนมาก การจะวนจฉยใหถกตองแมนยำนนแพทยผตรวจควรจะซกประวตการเดนทางไปยงประเทศตางๆ ทมความชกของโรคเหลานสง รวมถงประวตการสมผสกบคนหรอสตวทตดเชอรวมถงสตวทเปนพาหะนำโรค นอกจากนยงตองมการซกประวตรายละเอยดการเดนทางและความเปนไปไดทจะสมผสกบเชอไวรสโดยวธตางๆ สวนการตรวจทางหองปฏบตการกคอการตรวจตวอยางเลอดของผทสงสยวาจะตดเชอเนองจากเชอ Hemorrhagic fever virus เหลานมความรนแรงสงและสามารถตดตอไดงาย ดงนนการตรวจทางหองปฏบตการจงตองทำดวยความระมดระวงเปนอยางมาก

การตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ ในแตละโรคมดงนLassa hemorrhagic fever: จากผลการตรวจเมดเลอดมกพบ

ปรมาณเมดเลอดขาวอาจปกตหรอเพมขนเลกนอย ปรมาณเกรดเลอดอาจปกตหรอตำลงได

South American hemorrhagic fever: ผลการตรวจเมดเลอดพบวามเมดเลอดขาวลดลง เกรดเลอดตำลง สวนการตรวจปสสาวะพบวามโปรตนในปสสาวะ


Crimean - Congo hemorrhagic fever: ผลการตรวจเมดเลอดพบวามปรมาณเมดเลอดขาวเพมขนและเกรดเลอดตำลงในรายทการพยากรณโรคไมด การทำงานของตบพบวาม AST และ bilirubin เพมขน สวนการทำงานของไตพบวาม serum creatinine เพมสงขนได

Hemorrhagic fever with renal syndrome: ผลการตรวจเมดเลอดพบวาม ปรมาณเมดเลอดขาวเพมขนและเกรดเลอดตำลง ความเขมขนของเลอดสงขน พบ atypical lymphocyte ในเลอด อาจมภาวะเกลอแรไมสมดลไดตรวจพบโปรตนในปสสาวะ การวนจฉยโดยวธการ IgM - capture ELISAสามารถตรวจพบไดภายใน 24 - 48 ชวโมง การจะแยกเชอไวรสนนทำไดยาก

Hanta virus pulmonary syndrome: ผลการตรวจเมดเลอดพบวามปรมาณเมดเลอดขาวเพมขนและเกรดเลอดตำลง ความเขมขนของเลอดสงขน พบ atypical lymphocyte ในเลอด พบโปรตนในปสสาวะ Liverfunction test พบวามปรมาณอลบมนตำลง อนๆ กม serum creatinineเพมขน serum lactate เพมขน ตรวจเอกซเรยปอดพบวาม interstitial edemaการวนจฉยทเฉพาะเจาะจงคอการตรวจหา IgM ซงสามารถตรวจพบไดในชวงแรกของการเกดโรค สวนการทำ RT - PCR กใหผลบวกไดในชวง7 - 9 วนแรกของการปวย

Ebola and Marberg viral hemorrhagic fever: CBC พบวามปรมาณเมดเลอดขาวและเกรดเลอดตำลง พบโปรตนในปสสาวะ Liver functiontest พบวามเอนไซม ALT และ AST สงขน การวนจฉยทเฉพาะเจาะจงคอการตรวจหา Antigenโดยวธ ELISA บางรายอาจใชวธ RT - PCR

Yellow fever: ผลการตรวจเมดเลอดพบวามปรมาณเมดเลอดขาวปกต ลดลงหรอสงขนได พบโปรตนในปสสาวะ การทำงานของตบพบวามเอนไซม AST สงขน


Dengue fever: ผลการตรวจเมดเลอดพบวามความเขมขนของเลอดสงขนและเกรดเลอดตำลง การตรวจทาง serology และอาจใชวธ RT - PCR

ถาผลการตรวจวเคราะหเบองตนใหผลเปนบวกหรอคลมเครอตองสงตวอยางไปตรวจยนยนยงหองปฏบตการอางองในตางประเทศ

โรค/เชอ สงสงตรวจ วธ วธการ หมายเหตทสงสย และปรมาณ การตรจ นำสงตวอยาง

โรคไขเลอดออกทมอาการทางปอดและไตรวมดวยโดยมสาเหตจากไวรสฮนตา

- ซรม พลาสมาไมนอยกวา0.5 ml

- Necropsiedtissue (ปอดไต มาม)

- ELISA,FA

- PCR

- เกบโดยวธปราศจากเชอ

- นำสงโดยแชในกระตกนำแขง

การรกษาในปจจบนนยงไมมยาทรกษาไวรสไดเฉพาะเจาะจง ถงแมวาจะม

ยาตานไวรส Ribavirin ทชวยทำใหการดำเนนของโรคสนขนและชวยปองกนภาวะแทรกซอนจากเชอ Arenaviruses และ Bunyaviruses ได การรกษาสวนใหญยงคงเนนทการรกษาตามอาการ เชน ถามภาวะเลอดออกเกดขนการใหปจจยทชวยในการแขงตวของเลอดกเปนสงทสำคญ นอกจากนแลวยงมการรกษาทชวยพยงอาการของผปวยอก ไดแก การใหสารนำ เกลอแรการใชเครองชวยหายใจ การลางไต การรกษาโรคตดเชอแทรกซอนและภาวะแทรกซอนอนๆ


การปองกนและควบคมการตดโรคการปองกนโรค Viral hemorrhagic fever ทดทสดคอการระมดระวง

ตวเองไมใหตดเชอโดยวธการดงตอไปน1. การฉดวคซน : วคซนทมอยในขณะนคอ Yellow fever และ

Argentine hemorrhagic fever ถาจะตองเดนทางไปในประเทศทมความชกของโรคสงควรฉดวคซนกอนไป วคซนสำหรบ Yellow fever เปนวคซนทปลอดภยและมประสทธภาพ มรายงานผลขางเคยงของวคซนนอยมากแตไมแนะนำใหฉดในเดกอายตำกวา 9 ป และหญงตงครรภ โดยเฉพาะไตรมาสแรก

2. การปองกนตนเองจากยงกด เชนการสวมเสอผาสสด แขนยาวขายาว ทายากนยง 20-25% Diethyl toluamine :DEET ทผวหนงและเสอผาถาเปนเดกอาจใช นามนตะไครแทนได

3. การปองกนตนเองถาตองเดนทางไปททมการระบาดของโรคอาจตองมการตรวจสอบตารางเดนทางและขอมลเกยวกบการรกษาความปลอดภย

4. ลางมอเมอสมผสกบสงคดหลงทสงสยวามเชอโรคหรอสวมถงมอปองกน

References1. Rambhia K. Uganda seeds coordinated response to ebola

outbreak. Biosecur i ty Brief ing. December 12,2007.http://www.upmc-biosecurity.org/websute/biosecurity_briefing/archive/international_biosecurity/content/2007-12-07 -ugandaseekscoordresponseebola. Html. Accessed April 15, 2010.


2. Rambhia K.DRC shurs border with Uganda as ebola outbreakpersists. Biosecurity Brief ing. December 14, 2007.http://www.upmc-biosecurity.org/website/Biosecurity_briefing/archive/agents_diseases/Content/viral_hemorrhagic_fevers/2007-12-14-Drcsh utsborderugandaebola.html. AccessedApril 15, 2010

3. Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, et al. Guidelines for isolationprecautions: preventing transmission of Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC). June, 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation 2007 pdf. AccessedApril 15, 2010.

4. Rift valley fever Web page. World Health Organization.http://www.who.inf/mediacentre/factsheers /fs207/en/AccessedApril 15, 2010

5. Infection control for viral hemorrhagic fevers in the Africa healthcare setting. Centers for Disease Control and Prevention; 1998.http://www.cdc.go.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/vhfmanual.htm.Accessed April 15, 2010

6. Viral hemorrhagic fevers Web page. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/viral-hemorrhagic-fevers/DS00539.Accessed April 15, 2010

7. VRC biodefense activities Web page. Vaccine ResearchCenter, National Institutes of Health. http://www.niaid.nih.gov/vrc/biodreport 1104.htm. Accessed April 15, 2010


8. Ebola hemorrhagic fever Web page. World Helth Organization.http:sss.who.int/mediacentre/factsheets/ fs 103/en*index.html.Accessed April 15, 2010.

9. Marburg hemorrhagic fever Web page. World HealthOrganization. http://www.who.int/mediacentre/factsheers/fs_marburg/en/index.html. Accessed April 15, 2010

10. Yellow fever Web page. World Health Organization.http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs 100/en/ AccessedApril 15, 2010.


เชอกอโรค West Nile virus เปน RNA arbovirus (arthropod-borne virus) ซงอย ใน family Flaviviridae จดเปนสมาชกในกลมJapanese encephalitis serocomplex ของ genus Flavivirus ซงประกอบดวย Japanese encephalitis virus, Murray Valley encephalitisvirus และ St Louis encephalitis virus West Nile virus ประกอบดวย2 genetic lineages โดยการแบงกลมอาศยการจดเรยงตวของกรดอะมโนของ envelope proteins ของไวรส West Nile virus กลมทกอใหเกดโรค

West Nile Virus (WNV) Infection

2 - 14 วน หลงจากรบเชอไวรสเขาสรางกาย ซงอาจยาวนานกวานนในผปวยทมความผดปกตของภมคมกน


ในมนษยทสำคญไดแกใน Lineage ท 1 ซงยงถกแบงยอยออกเปน 4 clades(Indian, Kunjin, A และ B) การตดเชอไวรส West Nile เปนสาเหตของการเกดภาวะ epidemic viral encephalitis ทพบบอยทสดของประเทศสหรฐอเมรกา และกอใหเกดการระบาดของภาวะสมองอกเสบครงใหญในซกโลกตะวนตก

ระบาดวทยาและการตดตอผานทางการถกยง Culex ทมเชอไวรสกด นอกจากนยงพบการตดตอ

ผานทางการปลกถายอวยวะทมการตดเชอไวรส ผานทางนำนม ผานทางรกการรบเลอดและผลตภณฑจากเลอด รวมถงการลางไต นอกจากนยงพบรายงานการเกดโรคจากการประกอบอาชพรวมถงจากหองปฏบตการ


อาการและอาการแสดงทางคลนกผปวยกวารอยละ 80 ของการตดเชอ West Nile virus : (WNV)

ไมพบอาการ และรอยละ 20 เกดโรคทหายไดเอง (West Nile fever)อาการทพบ ไดแก กลมอาการคลายไขหวดใหญซงจะคอยๆ หายไดเองอาจพบรวมกบผนชนด maculopapular หรอ morbilliform ตามลำตว หลงหรอแขนขาสวนบน อาการปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ เบออาหารคลนไสอาเจยน เปนตน ผปวยมกมอาการดขนใน 3-6 วน ผปวยนอยกวารอยละ 1 (ประมาณ 1/150) เกดโรคในระบบประสาทสวนกลาง (West Nileneuroinvasive disease) ซงสามารถพบภาวะตางๆ ไดแก meningitis,encephalitis และ acute flaccid paralysis/poliomyelitis มกาประมาณวาผปวยทเกด neuroinvasive WNV infection รอยละ 30 - 40 เกดภาวะmeningitis รอยละ 50 - 60 เกดภาวะ encephalitis และรอยละ 5 - 10เกดภาวะ acute flaccid paralysis การแยกภาวะดงกลาวขางตนอาจไมสามารถกระทำไดโดยงายและยงสามารถพบหลายกลมอาการแสดงในผปวยรายเดยวได อาการแสดงทอาจสนบสนนการวนจฉยภาวะ encephalitisทพบบอยจากการตดเชอ (WNV) หรอไวรสในกลม flavivirus โดยพบในviral encephalitis อนๆ นอยกวา ไดแก tremor, parkinsonism และmyoclonus (พบไดรอยละ 20 - 40)

อาการอ นๆ ทมรายงานแตพบไดนอยมาก ไดแก fulminanthepatitis, pancreatitis, myocarditis, cardiac dysrhythmia/arrhythmia,myositis, rhabdomyolysis, orchitis, nephritis, chorioretinitis, uveitis,vitreitis, optic neuritis และ fatal hemorrhagic fever with coagulopathy


การวนจฉยในผปวยทมความผดปกตจากการตดเชอในระบบประสาทสามารถ

พบความผดปกตตางๆ จากการตรวจทางหองปฏบตการเชน การตรวจนำไขสนหลงในภาวะ meningitis หรอ encephalitis ซงจะพบการเพมขนของเมดเลอดขาวโดยเฉลยประมาณ 225 - 230 cells/μL โดยพบ neutrophilเดนในระยะแรกจากนนคอยเปลยนเปน lymphocyte เดน พบการเพมขนของโปรตนในนำไขสนหลง ระดบนำตาลอาจเปนปกตหรอลดลงเลกนอยการตรวจวนจฉยโดย electroencephalography อาจพบความผดปกตไดถงรอยละ 60 - 100 ในผปวย WNV meningoencephalitis การตรวจelectromyographic และ nerve conduction studies ในผปวย WNV-associated acute flaccid paralysis/poliomyelitis-like syndromeพบความผดปกตเขาไดกบ demyelinating sensorimotor neuropathyการตรวจทางรงสวทยา การตรวจทางพยาธวทยารวมถงการยอมพเศษทางimmunohistochemistry มสวนชวยในการวนจฉยโรค

การวนจฉยทางหองปฏบตการวธการวนจฉยปจจบนสามารถดำเนนการไดดงน

- การตรวจหา WNV - Specific IgM antibody โดยวธAntibody - capture ELISA ใน CSF หรอใน serum ใน CSF สามารถตรวจพบไดในชวงวนแรกของการปวย

- การตรวจหาแอนตบอดตอไวรส West Nile โดยวธ Plaquereduction neutralization test ใน CSF หรอใน serum ซงเปนวธการตรวจวนจฉยมาตรฐาน

- การตรวจหา RNA genome ของไวรส โดยวธ RT- PCR หรอวธReal - time PCR หรอวธ NASBA ใน acute - phase CSF หรอในตวอยางTissues เชน เนอสมอง หวใจ และ buffy coat


- การแยกเชอไวรสใน acute - phase CSF (พบนอยมาก) หรอในTissue

- การตรวจหา Immunohistochemistry ใน brain tissues

การเกบและการนำสงตวอยาง- นำไขสนหลง

เกบนำไขสนหลง หางจากวนเรมปวย 0 - 8 วน ปรมาณ 1 - 2มลลลตร ตวอยางนำไขสนหลง ใชสำหรบการตรวจวธ antibody - captureELISA, virus isolation หรอ RT - PCR

- ซรมเกบซรม 2 ครง ครงแรกหางจากวนเรมปวย 0 - 8 วน และ

ครงท 2 หางจากตวอยางแรก 14 - 21 วน ตวอยางซรม ใชสำหรบตรวจวธantibody - capture ELISA หรอวธ Neutralization

- เนอเยอถามการทำ brain biopsy หรอผปวยเสยชวต ใหสงตวอยาง

เนอสมอง หวใจ เลอด และ buffy coat มาตรวจหาโดยแบงตวอยางเนอเยอออกเปน 2 สวนเทาๆกน สวนแรกแชท -70 C อกสวนให fix ดวย formalinตวอยางเนอเยอสามารถใชในการตรวจวธ gross pathology, histopathology,RT-PCR, virus isolation และ immunohistochemistry

ปดฉลากแจงชอ วนทเกบ และชนดของตวอยาง ใสลงในถงพลาสตกรดปากถงใหแนน นำไปแชในกระตกนำแขงทมปรมาณนำแขงเพยงพอไมละลายกอนถงหองปฏบตการ ซงตวอยางตองถงหองปฏบตการภายใน24 ชวโมง หลงจากเรมสงตวอยาง ถาไมไดสงตวอยางทนทใหแชตวอยางไวในชอง freeze ของตเยนกอน


ตวอยางทจะทำการแยกเชอหรอตรวจวธ RT-PCR ควรนำสงในถงliquid nitrogen หรอนำแขงแหง ทกครงทสงตวอยางใหแนบแบบสงตวอยางมาดวย ในแบบสงตวอยางควรกรอกขอมลใหครบถวน เชน วนเรมปวยวนเกบตวอยาง อาการของผปวย ประวตการเดนทางไปในพนททมการระบาดการฉดวคซนปองกนโรคในกลม flavivirus และการวนจฉยทางคลนก

เครอขายการตรวจวนจฉยในประเทศ1. ฝายอาโบไวรส สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตร

การแพทย กระทรวงสาธารณสข 88/7 หม 4 ซอยโรงพยาบาลบำราศนราดรถนนตวานนท ตำบลตลาดขวญ อำเภอเมอง จงหวดนนทบร 1100โทรศพท : 0-2951-0000 ตอ 99219, 99220 โทรสาร : 0-2951-1498

2. Research Center for Emerging Viral Diseases โครงการวจยและพฒนาวคซน สถาบนวจยและพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยมหาวทยาลยมหดล ศาลายา อำเภอพทธมณฑล จงหวดนครปฐม 73170โทรศพท/โทรสาร : 0-0441-0189

ตางประเทศU.S. Department of Health and Human Services, Public

Health Services, Center for Disease Control and Prevention,National Center for Infection Diseases Division of vector-BornInfection Diseases, Font Collins, Colorado.

การรกษาในปจจบนยงไมมการรกษาทไดผลดในการตดเชอไวรส West Nile

การรกษาเนนการประคบประคองอาการตางๆ อนไดแกการควบคมความ


เจบปวด การรกษาอาการอาเจยน การใหสารนำ การเฝาระวงภาวะความดนในกระโหลกศรษะสง การควบคมอาการชก ตลอดจนการปองกนการตดเชอทตยภมตางๆ

พบอตราตายจากภาวะ WNV neuroinvasive disease ประมาณรอยละ 12 โดยมกพบในกลมผปวยทมอาการของ encephalitis หรอ acuteflaccid paralysis รนแรง

เอกสารอางอง1. Gyure KA. West Nile virus infections. J Neuropathol Exp Neurol.

2009 Oct;68(10):1053-60.2. Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous

system: part 1. Arch Neurol. 2009 Aug; 66(8): 939-48.3. Vector-borne viral infections. In Mandell, Douglas, and

Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone.

4. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/cycle.htm


Nipah virus (NiV) เปนไวรสทม RNA สายเดยวอยใน familyParamyxoviridae, ใน subfamily Paramyxovirinae, ใน genus Henipavirusจดเปน paramyxovirus ทมความรนแรงสงในการกอโรค ตองการ biosafetylevel - 4 containment ในการปฏบตงานทตองเกยวของกบไวรสชนดน

Nipah Virus Infection

ระบาดวทยาและการตดตอมนษยไดรบเชอผานการสมผสกบสตวตดเชอ จากการทำ serological

surveillance และ virus isolation studies ชใหเหนวาสตวทเปนรงโรค


ของไวรส ไดแก flying foxes ซงเปนคางคาวทจดอยใน genus Pteropus,family Pteropodidae หมเปน intermediate host โดยมระยะฟกตวตำกวาสองสปดาหในผปวย รอยละ 90

อาการและอาการแสดงทางคลนกผปวยทไดรบเชอสวนใหญจะเกดอาการปวย (รอยละ 55-85 ) อาการ

ทางระบบประสาทสวนกลางมกเกดตามหลงอาการไข ปวดเมอยกลามเนอคลนไส เวยนศรษะ อาการแสดงทางระบบประสาททพบไดแก การลดลงของtendon reflexes (รอยละ 56), segmental myoclonus (รอยละ 32), nuchalrigidity (รอยละ 28), อาการชก (รอยละ 23) และความผดปกตของcerebellum (รอยละ 9) สาเหตการเสยชวตของผปวยมกเกดจากภาวะbrainstem encephalitis ในผปวยทมอาการรนแรงบางรายพบอาการแสดงอนรวมดวย ไดแก ภาวะไตวาย เลอดออกในทางเดนอาหาร การตดเชอแทรกซอน ตลอดจนอวยวะหลายระบบลมเหลว

การวนจฉยทางหองปฏบตการการตรวจนำไขสนหลงอาจพบภาวะ pleocytosis (รอยละ 75 - 85)

โดยพบจำนวนเมดเลอดขาวในนำไขสนหลงเฉลย 40 เซลล/ลกบาศกมลลเมตรพบการเพมขนของระดบโปรตนในนำไขสนหลง สวนระดบกลโคสในนำไขสนหลงมกอยในเกณฑปกต การเพาะเชอไวรสไดจากนำไขสนหลงมความสมพนธอยางมากกบการเสยชวตของผปวย สามารถใชกลองจลทรรศนอเลกตรอนในการตรวจหาเชอไวรสในนำไขสนหลงได การตรวจวนจฉยทพฒนามาใชในการตรวจหาเชอไวรสไดแก polymerase chain reaction(PCR), serum neutralization tests และ monoclonal antibodiesการตรวจวนจฉยทางรงสวทยาพบวาการทำ CT scan มกปกต แตจะพบ


ความผดปกตจากการตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) ในผปวยเกอบทกราย โดยมกพบความผดปกตเปนหยอมเลกๆ หลายๆ แหง ขนาดประมาณ2-7 มลลเมตร และพบ increased T2 และ fluid-attenuated inversionrecovery signal ของ subcortical และ deep white matter โดยมกไมพบmass effect หรอสมองบวม ความผดปกตทพบรองลงมาไดแก บรเวณcortex, thalamus และ brainstem หากทำ electroencephalogramจะพบความผดปกตโดยพบไดทง diffuse slowing หรอ periodic slow wavecomplexes การตรวจ serum IgM จะพบไดในผปวยเกอบทกรายภายในระยะเวลาอนรวดเรวหลงการตดเชอและเกดการเจบปวย สวนการตรวจserum IgG จะพบในผปวยทกรายใน 2-3 สปดาห

ถาผลการตรวจวเคราะหเบองตนใหผลเปนบวกหรอคลมเครอตองสงตวอยางไปตรวจยนยนยงหองปฏบตการอางองในตางประเทศ

โรค/เชอ สงสงตรวจ วธ วธการ หมายเหตทสงสย และปรมาณ การตรจ นำสงตวอยาง

โรคไขสมองอกเสบจากไวรสนปาห

- ซรม นำไขสนหลงไมนอยกวา0.5 ml

- ชนเนอ เชนสมอง ปอดไต มาม

- นำลาย ปสสาวะนำไขสนหลง

- Nasal swab,throat swabใน VTM 2 ml

- ELISA

- PCR

- เกบโดยวธปราศจากเชอ

- นำสงโดยแชในกระตกนำแขง


การรกษายงไมมการรกษาเฉพาะ แมวาการใช ribavirin สามารถลด

การเสยชวตจากรอยละ 54 เปนรอยละ 32 จากหนงการศกษาซงเปนชนดopen - label กตาม การตดเชอ Nipah virus สามารถทำใหผปวยเกดภาวะrelapsing และ/หรอ late - onset encephalitis ได โดยรอยละ 8 ของผรอดชวตจากภาวะ acute encephalitis จะพบ relapsed encephalitisโดยพบระยะเวลาเฉลย 8 เดอนภายหลงการตดเชอครงแรกและมกแสดงอาการอยางเฉยบพลน

การปองกนและควบคมการเกดโรค1. บคลากรทางการแพทย ใชมาตรการการปองกนการตดเชอ

(Isolation Precaution) ในการดแลผปวย การเกบตวอยางสงตรวจ การตรวจชนสตรโรค และการทำลายตวอยางและสารคดหลงจากผปวย ในกรณการออกไปสอบสวนโรค ใหทำความสะอาดมอดวยสบหลงจากการสมผสสตวหรอซากสตวทกครง

2. คนเลยงสกรในฟารม คนขนสงสกรมชวต คนงานโรคฆาสตวใหใชหลกสขาภบาลทวไป เชน

- สวมกางเกงขายาว เสอแขนยาวสวมถงมอและรองเทาบทใสแวนตา ปดผากนจมกในเวลาทำงาน

- ชำระลางเครองใชเครองแตงกายดวยยาฆาเชอ เชน คลอรนไอโอดน เดทตอลหรอเซพลอน หลงใชแลวทกครง

- ทำความสะอาดมอดวยสบหลงจากเสรจการชำแหละหรอหลงจากการสมผสซากสตว

3. ประชาชนทวไป ใชหลกสขาภบาลทวไป โดยเนนทการลางมอทกครงดวยสบและนำสะอาดเมอสมผสกบ สตว เนอสตว ซากสตว และหามรบประทานเนอสตวดบๆ สกๆ


4. ผปฏบตงานในหองปฏบตการใหปฏบตตามระดบความปลอดภยระดบ 4 (Lab-Biosafety Level 4) ในสตว

- ถาพบสตวปวยดวยกลมอาการไขสมองอกเสบ ใหทำลายสตวปวย สตวรวมฝง แลวทำลายซากโดยการเผาหรอฝง

- ปฏบตตามหลกสขาภบาลในโรงฆาสตว และคอกสตว- หามเคลอนยายสกร มา ทมชวตและไมมชวตเขาออกจากจด

เกดโรคในรศม 2 กโลเมตร- เฝาระวงตดตามความผดปกตหรอการเกดโรคในสตว

โดยเฉพาะสกรทอยในเขตตดตอกบจดเกดโรค

เอกสารอางอง1. Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous

system: part 2. Arch Neurol. 2009;66(9):1065-10742. Zoonotic paramyxoviruses. In Mandell, Douglas, and Bennett's

Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.Copyright ©©©©© 2009 Churchill Livingstone.

3. Michael K. Lo, Paul A. The emergence of Nipah virus, ahighly pathogenic paramyxovirus. Rota Journal of ClinicalVirology 43 (2008) 396-400.

4. Kim Halpin, Bruce A. Mungall. Recent progress in henipavirusresearch. Comp. Immun. Microbiol. Infect. Dis. 30 (2007)287-307.

5. http://virology-microbiology-b.blogspot.com/2009/01/emerging-viruses.html


เปนไวรส RNA สายเดยว จดอยในแฟมล Caliciviridae จนสSapovirus แบงตามลำดบยนเปน 5 genogroup ท กอโรคในคนม3 genogroup คอ GI, GIIและ GIV และมอยางนอย 25 genotypeหลากหลาย serogroup การทเชอมหลายสายพนธเนองจากมการสะสมตำแหนงยนทมการผาเหลาหรออาจเกดจากการแลกเปลยนสารพนธกรรมระหวางไวรส 2 สายพนธทสมพนธกน Norovirus เปนสาเหตหนงททำใหเกดการระบาดของภาวะลำไสอกเสบในเดกและผใหญ ซงอาจพบไดตลอดทงปแตแนวโนมมกระบาดในชวงฤดหนาวอาการมกไมรนแรงแตบางครงกทำใหเกดอาการรนแรงจนเสยชวตไดโดยเฉพาะในเดกเลกและผสงอาย

ระบาดวทยาและการตดตอโรคนตดตอทาง fecal - oral route โดยอาจไดรบเชอจากการ

รบประทานอาหารหรอนำทปนเปอนอจจาระทมเชอหรอตดตอโดยตรงจากคนสอกคนหนง นอกจากนอาจตดตอจากสงแวดลอม หรอสงของเครองใชตางๆมหลกฐานวาสามารถตดตอทางการสดหรอกลนเอาสงทอาเจยนออกทมเชอไวรสชนดนสามารถทนตออณหภมตงแต 0-60 องศา และปนเปอนอยในแหลงนำ และปนเปอนในอาหารหลากหลายประเภท เชน หอยนางรมดบ ผกผลไม ทลางไมสะอาด อาหารททำไมสก เปนตน เนองไวรสชนดนมการผาเหลาแลกเปลยนสารพนธกรรมตลอดเวลา จงมหลายสายพนธ และภมคมกน

Norovirus


ทเกดขนตอสายพนธไมสามารถปองกนขามไปยงชนดอนได ทำใหมนษยสามารถตดเชอ Norovirus ไดตลอดชวต

เชอนสามารถแพรกระจายเชอไดตงแต 1 - 3 วน นบตงแตวนแรกทมอาการ ไวรสนสามารถแพรเชอระดบตำไดนานถง 8 สปดาห ในคนทเคยแขงแรงดมากอน และอาจนานมากกวา 1 ป ในคนทมภมรางกายตำ เชนคนทไดรบการปลกถายอวยวะและอาจแพรเชอไดกอนมอาการของโรคโดยมระยะฟกตวของโรค 10 - 15 ชวโมง

อาการและอาการแสดงทางผปวยมกเรมดวยอาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง ถายเหลวเปนนำ

อาจมไข พบประมาณ 37 - 45% และอาจมอาการ ปวดศรษะ ปวดเมอยตวหนาวสน ปกตผปวยจะมอาการประมาณ 2 - 3 วน แตบางคนอาจมอาการนานถง 4 - 6 วน โดยเฉพาะการระบาดในโรงพยาบาล หรอในเดกอายนอยกวา 11 ป

การวนจฉยทางหองปฏบตการ(ท มา: http://www.dmsc.moph.go.th/webroot/nih/web/

lab_nih52/labNIN52.pdf )1. ชอการทดสอบ

การตรวจวนจฉยโรคอจจาระรวงจากไวรส2. วธวเคราะห

Polyacrylamide gel electrophoresis (PAGE)3. ขอบงชการสงตรวจ

ผปวยมอาการอจจาระรวงเฉยบพลน (Acute diarrhea)4. การเตรยมผปวย -


5. สงสงตรวจปรมาณและภาชนะทใชเกบตวอยาง5.1 เกบตวอยางอจจาระโดยเรวทสด ไมเกน 7 วนของวนท

เรมปวย5.2 ปรมาณอยางนอย 10 มลลลตร (นำพรอมกากอจจาระ)5.3 ใสภาชนะทสะอาด ปดฝาใหสนท ปดฉลากแจงชอผปวย

วนทเกบอจจาระบนภาชนะใหชดเจน6. การสงสงตรวจและขอควรระวง

6.1 ใสหลอดทเกบตวอยางลงในถงพลาสตกรดยางใหแนน6.2 แชตวอยางในกระตกทมปรมาณนำแขงมากเพยงพอ

จนถงปลายทาง6.3 สงตวอยางพรอมประวตผปวยทกรอกขอมลครบถวน

ตามแบบฟอรมของหองปฏบตการ แจงชอทอยผสงตรวจและผตองการทราบผลใหชดเจน

6.4 แจงวน เวลาทตวอยางจะถงปลายทางใหหองปฏบตการทราบทางโทรศพทหรอทางโทรสาร

6.5 หองปฏบตการไมรบตรวจตวอยางทสงทางไปรษณย7. วนเวลาทำการตรวจ

วนทำการ จนทร ถง ศกร เวลาราชการ 8.30 ถง 16.30 น.8. ระยะเวลาทใชในการวเคราะห

7 วน9. การรายงานผล

พบเชอ / ไมพบเชอไวรส10. คาตรวจ

350 บาท / ราย


11. สงรบกวนตอการวเคราะห11.1 ตวอยางไมแชเยนหลงการเกบตวอยางและระหวาง

การนำสง11.2 ตวอยางหกปนเปอน11.3 ตวอยางปนเปอนเชอรา

การรกษาการรกษาภาวะลำไสอกเสบจากเชอ Norovirus ไมตางจากการรกษา

ภาวะทองรวงจากสาเหตอนๆ คอ การรบประทานผงเกลอแรชงดม (Oralrehydration solution) ถาผปวยสามารถรบประทานได ในรายทอาเจยนหรอมภาวะขาดสารนำกใหนำเกลอทางหลอดเลอดรวมกบยาแกอาเจยนยงไมมยาตานไวรสทใชไดผลดกบเชอน ถงแมจะมการศกษาพบวายา Ribavirin และInterferon สามารถขดขวางการแบงตวของ Norovirus ไดกตาม ขณะนยงไมมวคซนทไดผลดในการปองกนการตดเชอน

การปองกนควบคมการเกดโรคสำหรบผปวยเนนการรกษาสขอนามยสวนบคคล ไดแก การลางมอกอน

รบประทานอาหารและหลงออกจากหองนำ ผปวยทเปนผประกอบอาหารควรงดการเตรยมอาหารระหวางทมอาการหรอจนหายดแลวอยางนอย2-3 วน เปนตน

ผดแลผปวย- ตองลางมอบอยๆ โดยเฉพาะกอนเตรยมอาหารใหผปวยหลงเขา

หองนำหลงเปลยนผาออมกอนและหลงสมผสหรอใหการดแลผปวยหลงสมผสอปกรณทใชแลวของผปวย ดวยผงซกฟอกหรอสบ


- อปกรณทใชแลวของผปวยชกและทำความสะอาดดวยผงซกฟอกในนำทมอณหภม > 60 องศาเซนเซยส

- ทำความสะอาดพนผวทปนเปอนอจจาระหรออาหารทอาเจยนออกมาของผปวยทนทโดยใชนำยาทำความสะอาดพนทใชในครวเรอน

บคลากรทางการแพทยบคลากรทางการแพทยทใหการดแลผปวยใชมาตรการการปองกน

การตดเชอ Standard precautions และการปองกนการตดเชอแบบสมผส(contact precautions) ผปวยทรบไวในโรงพยาบาลควรแยกหองผปวยถาสามารถทำได และควรมการทำความสะอาดสงแวดลอมในหองผปวยดวยนำยาฆาเชอทเหมาะสม ในกรณทมผปวยปรมาณมากอาจนำผปวยมารกษาในหองเดยวกนได บคลากรทดแลผปวยควรลางมอบอยๆ ควรสวมถงมอเสอคลมเมอตองเขาไปดแลอยางชด และอาจตองสวมหนากากอนามย ถาตองสมผสอยางใกลชดผปวยมอาเจยนมากซงอาจตดมายงบคลากรได

เอกสารอางอง:World Health Organization. Guidelines for the safe transport

of infectious substance and diagnosis specimens. WHO/EMC/97.3. 1997


พฤศจกายน 2002 เกดโรคปอดอกเสบชนด atypical ซงไมสามารถอธบายสาเหตการเกดไดในมณฑลกวางตงประเทศจน กอนจะระบาดไปยงมณฑลอ นของประเทศจนในอก 2 เดอนถดมา โดยผ ปวยจะมอาการปอดอกเสบเฉยบพลน หายใจลำบาก และสวนหนงเสยชวต

Severe Acute RespiratorySyndrome (SARS)

รปท 1 แสดง pandemic curve ของ probable cases ของโรค SARS

Probable cases of SARS by week of onsetWorldwide* (n=5,910), 1 November 2002 - 10 July 2003

date of onset*This graph does not include 2,527 probable cases of SARS (2,521 from Beijing, China) for whom no dates of onset are currently available.

numb

er of

case

s


กมภาพนธ 2003 มการรายงานการระบาดครงแรกของปอดอกเสบชนดนไปยง WHO ไมนานหลงจากนน เกดการระบาดของโรคดงกลาวขนในโรงแรมแหงหนง ณ เกาะฮองกง กอนจะระบาดออกไปทวโลก ซงภายหลงพบวาเปนการระบาดของโรคอบตใหมจากเชอ coronavirus ใหชอโรควาSevere Acute Respiratory Syndrome หรอโรคซาร (SARS) การระบาดยงคงดำเนนตอไปจนกระทง กรกฎาคม 2003 จงควบคมได ซงการระบาดครงนน มรายงานผตดเชอทงสน 8,096 คน จาก 26 ประเทศ และเสยชวตไป774 คน ทงนจนถงปจจบน ยงไมมรายงานการระบาดของโรคซารขนอก

ระบาดวทยาการตดตอSARS เกดจากเช อ coronavirus ชนดใหม (SARs-CoV)

โดยมความเปนไดวาม reservior อยในสตวปาในประเทศจนจำพวก maskedpalm civet และ raccoon dog เนองจากพบวา coronavirus ของสตวเหลานมสารพนธกรรมทใกลเคยงกบ SARS-CoV ทแยกไดจากผปวยมาก

SARS-CoV สามารถแยกไดจากนำลาย เสมหะ nasal secretion,bronchial washing, serum ปสสาวะและอจจาระของผปวย พบหลกฐานการตดตอหลกของเชอไวรสโดยการ contact และ droplets ยงไมมรายงานการตดตอทาง food- หรอ water - borned หรอทางเลอด แตมรายงานถงความเปนไปไดในการตดตอทาง feco - oral route ทงนการใหการรกษาททำใหสามารถเกด aerosol เชน การใช nebulizer, treachail suction,intubation จะทำใหเกด airborne transmission ได

ระยะฟกตว ของโรค จะอยท 2-10 วน โดย ณ ปจจบน ยงไมมหลกฐานการตดตอเกดขนในชวงกอนทผปวยจะมอาการหรอหลงจาก 10 วนภายหลงไขไดหายไปแลว แมวาจะรายงานวาสามารถตรวจพบ shedding ของSARS - CoV ในอจจาระของผปวยหลงอาการหายไปแลวนานถง 64 วน


และพบการตดตอจะมโอกาสเกดขนสงทสดจากผปวยอาการหนก โดยปกตจะอยในชวงสปดาหทสองหลงเรมมอาการ

อาการและอาการแสดงทางคลนคโรคซารจะไมมอาการจำเพาะของโรค ในสปดาหแรก ผปวยจะเรม

มอาการ influenza-like (ไข ปวดเมอยตว ปวดศรษะ หนาว สน) ในสปดาหทสอง ผปวยจะเรมไอ โดยเรมจากไอแหงๆ ตอมาจะมอาการหอบเหนอยมกจะมอาการถายเหลวรวมดวย โดยลกษณะอจจาระจะเปนนำ ปรมาณมากไมมมกเลอดปน ในผปวยอาการหนกจะมอาการหายใจลำบาก ระดบ

ตารางท 1 Case definition ของ WHO


oxygen ในเลอดตำลง และม respiratory failure เกดขน โดยอาการทางrespiratory จะมระยะเวลาประมาณ 1 สปดาหหลงจากเรมมอาการ จากนนในวนท 14-18 ของโรค ผปวยจะเรมเขาส recovery phase

การวนจฉยในชวงแรก CXR มกพบเปน peripheal pulmonary infiltrates

โดยมากพบบรเวณ mid or lower lung zone มกจะเรมจาก unilateralfocal air-space opacity to unilateral multifocal or bilateral involvementโดยจะไมพบ cavitation หรอ lymphadenopathy และมกจะไมม pleuraleffusion

รปท 2. แสดง progression of lung infiltration ในผปวย SARS(รปจาก Emerg Infect Dis 2003 ; 9 : 713-7)

a b

c d


การวนจฉยทางหองปฏบตการผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการทวไปมกจะพบ lymphopenia,

thrombocytopenia, elevation of LDH level และ elevation of CK levelการตรวจจำเพาะสำหรบ SARS - CoV1. Serologic assays เปนการตรวจระดบ IgM or IgG ตอ

SARS - CoV ใน serum ดวยวธ immunofluorescent, ELISAและ Western blot

2. Detection of virus/viral RNA โดยจะใชเทคนค RT - PCR ตรวจหาvirus ใน respiratory secretion (sputum, nasopharyngealswab or aspirate, throat swab), plasma และ stool

3. Viral culture สามารถทำไดยาก และ sensitivity ตำ โดยการเกบspecimens ยงแนะนำใหสวมถงมอ lab gown, safety eyewearและ N95 mask

รปท 3 ตวอยางวธการบรรจ specimen สงตรวจ


การรกษาในปจจบน จากหลกฐานทางการแพทยทมอย ยงไมสามารถสรปเปน

คำแนะนำ specific treatment ตอโรค SARS ได การรกษาหลกยงคงแบบsymptomatic treatment และ respiratory support แมวาจะมรายงานถงการใช ribavirin, interferon, lopinavir/ritonavir ตลอดจน corticosteroidและ IVIGในการรกษาผปวยโรคซารกตาม

ในสวนของวคซน พบวาวคซนชนด intranasal recombinantvirus สามารถกระตนใหเกดภมคมกนไดดในสตวทดลอง แตการพฒนาวคซนในคนยงอยแคระยะ phase 1

Case - fatality rate จากการระบาดใหญในป 2003 อยท 9.6%โดยพบวาผปวยทอายมาก (มากกวา 60 ป) เปนปจจยสำคญทเกยวของกบการตาย เดกทอายนอยกวา 12 ปจะมผลการรกษาทคอนขางด นอกจากนผปวยทมโรคประจำตวโดยเฉพาะโรคเบาหวานและหวใจ ผปวยทมการตดเชอhepatitis B ผปวยทมระดบ LDH ในเลอดสงตงแตแรกรบ มรายงานถงความสมพนธกบการพยาการณโรคทไมด

การปองกนและควบคมการตดเชอมหลกฐานรายงานวา การปฏบตงานของ health-care workers

แบบ droplets และ contact precaution สามารถลดความเสยงตอการตดเชอภายหลง exposure ตอผปวยทตดเชอซารไดอยางมนยสำคญทางสถตอยางไรกดหตถการททำใหเกด aerosol ไดเชน nebulizer, suction,endotracheal intubation, non-invasive positive ventilation หรอ CPRสามารถกอใหเกด opportunistic airborne transmission ได โดยเฉพาะเมออยใกลชดกบผปวยในหองเดยวกน แมจะไมไดรบการพสจนแตกเปนสงทตองพงระวง โดยสรปทวไปแลว surgical mask สามารถปองกนการตดตอได


ในขณะทถาตอง close contact กบผปวยหรอม aerosol-generatingprocedure แนะนำใหใช N95 mask เปนอยางนอย นอกจากน good handhygiene และ contact precaution เปนสงทตองปฏบตควบคกนไป

ในสวนของผปวย ควรใหอยในหองแยกเดยว ถามผปวยจำนวนมากและหองแยกไมเพยงพอ อาจใชวธแยกแบบ cohort โดยระยะหางของเตยงตองไมตำกวา 3 ฟต ทงนผปวยควรสวม surgical mask รวมดวย

References1. World Health Organization. Consensus document on the

epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS).Rep. WHO/CDS/CSR/GAR/2003.11

2. World Health Organization. Summary of probable SARS caseswith onset of illness from 1 November 2002 to 31 July 2003.Communicable Disease Surveillance & Response (CSR). 2004

3. World Health Organization. WHO guidelines for the globalsurveillance of severe acute respiratory syndrome (SARS).October 2004

4. World Health Organization. Case definitions for surveillance ofsevere acute respiratory syndrome (SARS). CommunicableDisease Surveillance & Response (CSR). 2003

5. World Health Organization. WHO post-outbreak biosafetyguidelines for handling of SARS-CoV specimens and cultures.Communicable Disease Surveillance & Response (CSR). 2003

6. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirusassociated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J


Med 2003; 348:1953-66.7. Lee N, Hui D,Wu A, et al. A major outbreak of severe acute

respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;348: 1986-94.

8. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical featuresand short-term outcomes of 144 patients with SARS in thegreater Toronto area. JAMA 2003; 289:2801-9.

9. Hsu LY, Lee CC, Green JA, et al. Severe acute respiratorysyndrome (SARS) in Singapore: clinical features of indexpatient and initial contacts. Emerg Infect Dis 2003; 9:713-7.

10. Wong K, Antonio G, Hui D, et al. Severe acute respiratorysyndrome: radiographic appearances and pattern ofprogression in 138 patients. Radiology 2003; 228:401-6.

11. Poon LLM, Chan KH, Wong OK, et al. Early diagnosis ofSARS coronavirus infection by real time RT-PCR. J Clin Virol2003; 28:233-8.

12. Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, et al. Treatment of SARSwith human interferons. Lancet 2003; 362:293-4.

13. Chan KS, Lai ST, Chu CM, et al. Treatment of severe acuterespiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentreretrospective matched cohort study. Hong Kong Med J 2003;9:399-406.

14. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, et al. High dose pulse versusnon-pulse corticosteroid regimens in severe acute respiratorysyndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 15:1449-56.


15. Oba Y. The use of corticosteroids in SARS. N Engl J Med2003; 348: 2034-5.

16. David A Groneberg, Susan M Poutanen, Donald E Low, et al.Treatment and vaccines for severe acute respiratory syndrome.Lancet Infect Dis 2005;5:147-55

17. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P (2006) SARS: Systematicreview of treatment effects. PLoS Med 3(9): e343. DOI: 10.1371/journal. pmed. 0030343

18. Lanying Du, Guangyu Zhao, Yongping Lin, et al. IntranasalVaccination of Recombinant Adeno-Associated Virus EncodingReceptor-Binding Domain of Severe Acute RespiratorySyndrome Coronavirus (SARS-CoV) Spike Protein InducesStrong Mucosal Immune Responses and Provides Long-TermProtection against SARS-CoV Infection. The Journal ofImmunology 2008, 180: 948-956.

19. Kin Wing Choi, Tai Nin Chau, Owen Tsang, et al. Outcomesand Prognostic Factors in 267 Patients with Severe AcuteRespiratory Syndrome in Hong Kong. Ann Intern Med 2003;139: 715-723.

20. Christian MD, Poutanen SM, Loutfy MR, et al. Severe acuterespiratory syndrome. Clin Infect Dis 2004:38:1420-27

21. Danuta M. Skowronski, Caroline Astell, Robert C. Brunham,et al. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS): A Year inReview. Annu Rev Med 2005; 56: 357-81


22. W H Seto, D Tsang, R W H Yung, et al. Effectiveness ofprecautions against droplets and contact in prevention ofnosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome(SARS). Lancet 2003; 361: 1519-20

23. Jane D. Siegel, Emily Rhinehart, Marguerite Jackson, et al. 2007Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings


Avian influenza หรอทรจกกนในชอของ ไขหวดนก (bird flu)เปนโรคตดตอของสตวปก โดยปกตจะไมตดตอมาสคน ยกเวน H5N1type โดยการตดตอจากสตวสคนของ H5N1 ครงแรกเกดขนในป 1997ทเกาะฮองกง ชวงป 2003-2004 เกดการระบาดอกครง ซงในครงนนเปนการระบาดใหญไปในหลายประเทศ ทำใหเกดการตดเชอสคนและเกดอาการปวยหลายรอยราย โดยอตราการตาย (mortality rate) สงถงประมาณ60% ทงนในปจจบนเชอ H5N1 กยง ongoing circulation อยในสตวปกโดยเฉพาะพนททเคยมการระบาด

Avian influenza

ตารางท 1 cumulative number of confirmed human cases for H5N1 reportedto WHO, 2003-2012


ระบาดวทยาและการตดตอAvian influenza เกดจากเชอไวรส H5N1 ซงเปน subtype หนงของ

type A influenza virus โดยปกตเปน influenza A ทเกดขนในนกซงแพรกระจายในสตวไดงายและอตราการตดเชอตายสง การตดตอสคนอาศยdirect avian-to-human transmission เปนหลก การสมผสสตวปกทปวยหรอตายเปนปจจยเสยงตอการตดเชอสคนทสำคญ การบรโภคสตวตดเชอทไมไดปรงสกอยางดสามารถทำใหเกดการตดตอได นอกจากน ยงมรายงานของ probable person-to-person transmission ในสถานการณ veryclosed, unprotected contact กบผปวยไขหวดนก ซงเปนรายงานจากประเทศไทย

ถาเกดการตดเชอสคนหลงจากสมผสกบสตวปวย โดยปกตจะมincubation period ประมาณ 2 - 8 วนและอาจจะยาวนานถง 17 วน โดยผปวยเกอบทงหมดจะมไขสง ตามมาดวยอาการ influenza-like illness(coryza, cough, headache, sore throat, myalgia) อาจมปวดทองและdiarrhea รวมดวย รายงานในชวงการระบาดป 2003 - 2004 ผปวยทงหมดจะเกด pneumonia (median 4 days, from onset of illness) สวนใหญตามมาดวย acute respiratory distress syndrome, respiratory failureและเสยชวตในทสด (median 9 - 10 days, from onset of illness)

Chest radiograph มกเปน rapidly progressive pneumoniaเปนไดทง interstitial และ patchy infiltration โดยสวนใหญจะเปนsegmental และ multifocal distribution, predominant at lower andmid lung zone การตรวจทางหองปฏบตการเบองตนพบ lymphopenia,thrombocytopenia และ elevation of aminotransferase enzyme ไดบอย


การวนจฉยทางหองปฏบตการ1. การตรวจหา viral RNA of H5N1 โดยวธ conventional or

real time PCR เปนวธทดทสดในปจจบน ทงน specimen ทเกบจาก throatswab จะให yield ทดกวาเกบจาก nasal swab อยางไรกด คำแนะนำในปจจบนจะเกบจาก throat หรอ nasal swab กได ในผปวยท intubationการเกบจาก tracheal aspirate จะให yield สงทสด

2. Rapid assay for influenza antigen เปนวธท sensitivity และspecificity ตำสำหรบการ detect H5N1

รปท 1 serial chest radiographs of avian influenza case(รปจาก Eur J Radiol. 2007 Feb;61(2):245-50)

A B

C


3. Microneutralized assay for detection of anti H5 antibodyเปนการตรวจหา antibody ตอ H5 antigen ซงจะเกดขน 2-3 สปดาหหลงตดเชอ ม specificity สง ถอเปน gold standard ของ serologicaltest แตอาจไมเหมาะสำหรบการใชชวยวนจฉยเพอการรกษา

การรกษาGood respiratory support ยงเปนพนฐานสำคญของการรกษา

ผปวยตดเชอ H5N1 ในสวนของยาตานไวรส oseltamivir เปนยาหลกทแนะนำใหใชสำหรบการรกษา avian influenza โดยมหลกฐานทางการแพทยวาสามารถเพมอตราการรอดชวตในผปวย อยางไรกด ยงไมมขอมลชดเจนเกยวกบขนาดยาและระยะเวลาทเหมาะสม ผเชยวชาญแนะนำขนาดยาoseltamivir โดยทวไปท 75 mg วนละสองครง ระยะเวลา 7-10 วน ในขณะทผปวย severe infection แนะนำใหเพมขนาดยาใหสงขนและระยะเวลาการรกษาใหนานออกไป

มรายงานถง oseltamivir resistance ของเชอ H5N1 โดยเกดH274Y บน neuraminidase gene มรายงานถงขอมลประสทธภาพทดในการรกษาสตวทดลองทตดเชอ H5N1 เมอใหแบบ intravenous ของยาzanamivir ซงไมม cross - resistance กบ oseltamivir ในทางคลนก กรณทการรกษาดวย oseltamivir ไมไดผล ยา zanamivir เปนทางเลอกทผเชยวชาญแนะนำ อยางไรกตาม ไมมรายงานผลการรกษาในมนษยมารองรบไมวาจะเปนชนด inhalation หรอ intravenous สวนยา amantadine และ rimantadineแนะนำใหใชในกรณทไมมหรอไมสามารถใชยาในกลม neuraminidaseinhibitor ไดเทานน

ในปจจบน ยงไมมรายงานถงประโยชนของการใช steroid ในผปวยตดเชอ H5N1 ยา ribavirin ไมเปนทแนะนำของ WHO


การปองกนและควบคมการเกดโรคผปวย suspected, probable และ confirmed case ควรไดรบ

การแยกในหองเดยว (อาจพจารณา cohorting ถามผปวยจำนวนมากและหองแยกเดยวไมเพยงพอ) respiratory secretion, body fluid, stool และclinical specimens อนๆ ถอวา potentially infectious ทงนเชอไวรสinfluenza สามารถ inactivated โดย povidone iodine, sodium hypochloriteและ alcohol โดย WHO แนะนำ 70% alcohol

ในสวนของการดแลผปวย WHO แนะนำใหบคลาการทางการแพทยใช personal protective equipment (gown, gloves, goggles, andsurgical mask) และ standard, contact and droplet precaution สำหรบ

ตารางท 2 The recommended antiviral treatment and chemoprophylaxis formanagement of avian influenza (H5N1) virus from WHO


routine care แตถาตองม aerosol-generating procedures (suctioning,intubation, or administering aerosolized bronchodilators) WHOแนะนำใหใช fit - tested N - 95 mask เปนอยางนอย ในขณะท CDCแนะนำ airborne precaution ในผปวย H5N1 ทกรายถาสามารถทำไดดานวคซน ปจจบนยงคงอยในขนตอนการพฒนา ยงคงไมมวคซนสำหรบปองกน H5N1 นำออกมาใชนอกจากงานวจย antiviral chemoprophylaxisแนะนำใหใชในกรณตงแต moderate-risk exposure ขนไป (ดรปท 2)โดยการให oseltamivir ระยะเวลา 7 - 10 วน เปนยาตวแรกทแนะนำ

รปท 2 Risk stratification for H5N1 exposure from WHO


เอกสารอางอง1. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO)

Consultation on Human Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1)infection in humans. N Engl J Med 2005;353:1374-85.

2. Chan PK. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus infectionin Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis 2002;34 Suppl 2:S58-64

3. World Health Organization. Cumulative number of confirmedhuman cases for avian influenza A(H5N1) reported to WHO,2003-2012. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/

4. Timothy M. UYEKI. Global epidemiology of human infectionswith highly pathogenic avian influenza A (H5N1) viruses.Respirology (2008);13 (Suppl. 1), S2-S9

5. Dinh PN, Long HT, Tien NTK, et al. Risk factors for humaninfection with avian influenza A H5N1, Vietnam, 2004. EmergInfect Dis 2006;12:1841-7.

6. Zhou L, Liao Q, Dong L, et al. Risk factors for human illnesswith avian influenza A (H5N1) virus in China, 2005-2008.J Infect Dis 2009; 199:1726-34.

7. Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF, et al. Probableperson-to-person transmission of avian influenza A (H5N1).N Engl J Med 2005;352:333-40.

8. Liem NT, Tung CV, Hien ND, et al. Clinical features of humaninfluenza A (H5N1) infection in Vietnam: 2004-2006. Clin InfectDis 2009; 48:1639-46.


9. Bay A, Etlik O, Oner AF, et al. Radiological and clinical courseof pneumonia in patients with avian influenza H5N1.Eur J Radiol. 2007 Feb;61(2):245-50

10. Yen HL, Monto AS, Webster RG, et al. Virulence may determinethe necessary duration and dosage of oseltamivir treatment forhighly pathogenic A/ Vietnam/1203/04 (H5N1) influenza virusin mice. J Infect Dis 2005;192:665-72.

11. de Jong MD, Thanh TT, Khanh TH, et al. Oseltamivir resistanceduring treatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med2005;353:2667-72.

12. Stittelaar KJ, Tisdale M, van Amerongen G, et al. Evaluation ofintravenous zanamivir against experimental influenza A (H5N1)virus infection in cynomolgus macaques. Antiviral Res 2008;80:225-8.

13. Wiku Adisasmito, Paul K. S Chan, Nelson Lee, et.al.Effectiveness of Antiviral Treatment in Human Influenza A(H5N1) Infections: Analysis of a Global Patient Registry. J ofInfect Dis 2010; 202(8):1154-1160

14. Kandun IN, Tresnaningsih E, Purba WH, et al. Factors associated with case fatality of human H5N1 virus infections inIndonesia: a case series. Lancet 2008; 372:744-9.

15. David CB Lye, Brenda SP Ang, Yee-Sin Leo. Review of HumanInfections with Avian Influenza H5N1 and Proposed Local ClinicalManagement Guideline. Ann Acad Med Singapore 2007;36:285-92


16. Timothy M. Uyeki. Human Infection with Highly PathogenicAvian Influenza A (H5N1) Virus: Review of Clinical Issues.Clin Infect Dis 2009; 49:279-90

17. Writing Committee of the Second World Health OrganizationConsultation on Clinical Aspects of Human Infection with AvianInfluenza A (H5N1) Virus. Update on Avian Influenza A (H5N1)Virus Infection in Humans. N Engl J Med 2008;358:261-73.

18. Holger J Schunemann, Suzanne R Hill, Meetali Kakad, et al.WHO Rapid Advice Guidel ines for pharmacologicalmanagement of sporadic human infection with avian influenzaA (H5N1) virus. Lancet Infect Dis 2007; 7: 21-31


การตดเชอ S. suis ในคนจะพบในประเทศทเลยงหมมากดงรปท 1Streptococcus suis เปนเชอแบคทเรยกรมบวกทรงกลม อยใน genusStreptococcus เชอตวนทวไปอยในหม ทตำแหนงทางเดนหายใจสวนบนอาทเชน ทอนซล ชองจมก ทางเดนอวยวะสบพนธและทางเดนอาหารของหมมทงหมด 35 serotype พบรายงานผปวยตดเชอเยอหมสมองอกเสบครงแรกในป คศ.1968 ทประเทศเดนมารก การตดเชอจากสตวสคนจากเชอ S. suisสวนใหญเกดจาก serotype 2 สามารถพบ Perotype อนๆ ไดเชนการศกษาในประเทศไทย ของ Kerdsin A และคณะพบ S. suis Perotype 14 ถงรอยละ6.8 การตดเชอ S. suis ในคนจะพบในประเทศทมการเลยงหมดงรปท 1

มปจจยหลายอยางทมผลตอความรนแรงของโรค เชน capsule,muramidaserelease protein, extracellular protein factor, Suilysin และadhesions ในการศกษาของ Li P และคณะเผยแพรในป ค.ศ. 2010นไดแสดงใหเหนวา VirA gene จะพบเฉพาะในสายพนธทมความรนแรงฉะนน VirA geneนาจะเปนปจจยตวหนงทมผลตอความรนแรงของโรค

Streptococcus suis


การตดตอของโรค:สวนใหญตดตอมาสคนทางแผลทผวหนง มบางครงอาจตดตอทาง

การกนหรอผานเยอบออน เชน Conjunctiva โดยระยะฟกตวตงแต 2-3 ชวโมงจนถง 3 วน ในมณฑลเสฉานท (Sichuan) ประเทศจน พบระยะฟกตว 3ชวโมง ถง 14 วน เฉลย 2.2 วน

รปท 1 แผนทการตดเชอ Streptococcus suis ของคนสมพนธกบจำนวนความหนาแนนประชากรหม (World Atlas of Infectious Diseases Project)


อาการและอาการแสดงทางคลนก:อาการทพบบอยไดแกไข อาการของเยอหมสมองอกเสบ เชน

ปวดศรษะ, อาเจยน และคอแขง มการศกษาของ Fongcom A และคณะทโรงพยาบาลประจำจงหวดลำพนพบอาการของเยอหมสมองอกเสบเฉยบพลนมากทสดรอยละ 37.2 อาการตดเชอในกระแสเลอดรอยละ 27.9 อาการ toxicshock syndrome รอยละ 23.3

ภาวะแทรกซอนทพบบอยไดแก การสญเสยการไดยนพบมากถงรอยละ 50 ปจจบนยงไมทราบกลไกการสญเสยการไดยนจากการตดเชอเยอหมสมองอกเสบจากเชอ S. suis มการศกษาใน guinea pigs แสดงใหเหนวาเชอ S. suis มผลตอ cochlea โดยตรง ภาวะแทรกซอนอนๆทอาจพบไดเชน ปวดขอและปอดอกเสบนอกจากนอาจพบภาวะ acuterenal failure ภาวะ acute respiratory distress syndrome ทจำเปนตองใชเครองชวยหายใจ ภาวะความผดปกตการแขงตวของเลอด

การวนจฉยทางหองปฏบตการ:การเพาะขนเชอในนำไขสนหลงและเลอดถอเปนวธมาตรฐาน

S. suis สามารถเจรญในภาวะ anaerobic และ aerobic ได colony มขนาดเสนผาศนยกลาง 0.5 - 1.0 มลลเมตร สายพนธของ S. suis สวนใหญอยในกลม ∝ - haemolysis ใน sheep blood agar plates หากเปน S. suistype 2 จดในกลม ∝ - haemolysis ใน sheep blood agar plates และβ - haemolysis ใน horse blood agar plates การหา serotypes ของS. suis สามารถหาไดโดยวธ agglutination บางครงอาจเพาะเชอไมขนเพราะมการใชยาปฏชวนะมากอนการเพาะเชอ

PCR เปนวธรวดเรวทใชหา specific serotypes หรอสายพนธของS suis ปจจบนมการใชแพรหลายมากขน อาทการศกษาในประเทศเวยดนาม


มการใช real - time PCR ไดผลบวก 149 คน จากจำนวนผปวยทงหมด151 คน

การรกษา:หากยงไมทราบผลเพาะเชอ ในทางปฏบตเลอกใช empirical

treatment ยาปฏชวนะทเลอกใชไดแก third generation cephalosporinบางกรณตองใชรวมกบ vancomycin อาทเชน สถานทมการดอยาสงและการตดเชอเยอหมสมองอกเสบ ในกรณตดเชอเยอหมสมองอกเสบจากS. suis แนะนำใหรกษาเหมอน pneumococcal meningitis โดยใชceftriaxone 2 กรม ทก 12 ชวโมง เปนเวลา 14 วน ประสทธภาพรกษาหายรอยละ 97 ยา penicillin G ขนาด 24 ลานยนต ตอวน เปนเวลาอยางนอย10 วน เปนตวเลอกหนงในการรกษา หากการรกษาลมเหลวหรอมการเปนซำตองระวงฝในสมอง การตดเชอในโรงพยาบาล (hospital - acquiredinfection) หรอพฒนาเปนเชอสายพนธดอยา

การใช Adjunctive treatment เชน dexamethasone เพอหวงลดอตราการตายและเพมประสทธภาพการรกษาเยอหมสมองอกเสบยงไมไดขอสรป

การปองกนและควบคมการเกดโรค:เนองจากเปนการตดเชอจากสตวสคน ในทางปฏบตเนนการควบคม

สตวปวย ปจจบนไดมการใช วคซนในสตว อยางไรกด วคซนชนด Purifiedcapsule vaccine ไดผลไมดในการปองกนหมจาก S. suis type 2 ในคนยงไมมวคซนปองกน ในการบรโภคเนอหมตองทำใหสกโดยอณหภมภายในเนอตองถง 70 องศา


เอกสารอางอง1. Robertson ID, Blackmore DK. Prevalence of Streptococcus suis

types 1 and 2 in domestic pigs in Australia and New Zealand.Vet Rec 1989; 124: 391-94.

2. Gottschalk M, Segura M. The pathogenesis of themeningitiscaused by Streptococcus suis: the unresolvedquestions. Vet Microbiol 2000; 76: 259-72.

3. Arends JP, Zanen HC. Meningitis caused by Streptococcussuis in humans. Rev Infect Dis 1988; 10: 131-137.

4. Costa AT, et al. Serotyping and evaluation of the virulence inmice of Streptococcus suis strains isolated from diseased pigs.Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sa?o Paulo 2005;47: 113-115.

5. Kerdsin A, Oishi K, Sripakdee S, Boonkerd N, Polwichai P,Nakamura S, Uchida R, Sawanpanyalert P, Dejsirilert S.Clonal dissemination of human isolates of Streptococcus suisserotype 14 in Thailand.J Med Microbiol. 2009 Nov;58.

6. Smith HE, Damman M, van der Velde J, et al. Identifi cationandcharacterization of the cps locus of Streptococcus suisserotype 2: thecapsule protects against phagocytosis and is animportant virulence factor. Infect Immun 1999; 67: 1750-56.

7. Smith HE, de Vries R, van't Slot R, Smits MA. The cps locus ofStreptococcus suis serotype 2: genetic determinant for thesynthesis of sialic acid. Microb Pathog 2000; 29: 127-34.


8. Smith HE, Vecht U, Gielkens AL, Smits MA. Cloning andnucleotide sequence of the gene encoding the 136-kilodaltonsurface protein (muramidase-released protein) ofStreptococcus suis type 2. Infect Immun 1992; 60: 2361-67.

9. Lun S, Perez-Casal J, Connor W, Willson PJ. Role of suilysin inpathogenesis of Streptococcus suis capsular serotype 2.Microb Pathog 2003; 34: 27-37.

10. De Greeff A, Buys H, Verhaar R, Dijkstra J, Van Alphen L,Smith HE. Contribution of fi bronectin-binding protein topathogenesis of Streptococcus suis serotype 2. Infect Immun2002; 70: 1319-25.

11. Li P, Liu J, Zhu L, Qi C, Bei W, Cai X, Sun Y, Feng S. VirA:A virulence-related gene of Streptococcus suis serotype 2.Microb Pathog. 2010 Jul 16.

12. Yu H, Jing H, Chen Z, et al. Human Streptococcus suisoutbreak, Sichuan, China. Emerg Infect Dis 2006; 12:914-20.

13. Fongcom A, Pruksakorn S, Netsirisawan P, Pongprasert R,Onsibud P. Streptococcus suis infection: a prospective study innorthern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health.2009 May; 40(3): 511-7.

14. Kay R. The site of the lesion causing hearing loss in bacterialmeningitis: a study of experimental streptococcal meningitis inguinea-pigs. Neuropathol Appl Neurobiol 1991; 17:485-93.

15. Lun ZR, Wang QP, Chen XG, Li AX, and Zhu XQ.Streptococcus suis: an emerging zoonotic pathogen. LancetInfect Dis 2007; 7:201-9.


16. GeoNetwork. Food and Agricultural Organization. 2005.Available at:http://www.fao.org/ geonetwork/ srv/en/metadata.show12719& currTabpdistribution. Accessed 15 August 2008.

17. Heiman F. L. Wertheim, Ho Dang Trung Nghia, Walter Taylor.Streptococcus suis: An Emerging Human Pathogen.CID 2009:48.

18. Mai NT, Hoa NT, Nga TV, et al. Streptococcus suis meningitisin adults in Vietnam. Clin Infect Dis 2008; 46:659-67.

19. Nguyen TH, Tran TH, Thwaites G, et al. Dexamethasone inVietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis.N Engl J Med 2007; 357:2431-40.

20. Halaby T, Hoitsma E, Hupperts R, Spanjaard L, Luirink M,Jacobs J. Streptococcus suis meningitis, a poacher's risk.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:943-5.

21. Greenwood BM. Corticosteroids for acute bacterial meningitis.N Engl J Med 2007; 357:2507-9.

22. Elliott SD, Clifton-Hadley F, Tai J. Streptococcal infection inyoung pigs. An immunogenic polysacchar ide fromStreptococcus suis type 2 with particular reference tovaccination against streptococcal meningitis in pigs.J Hyg (Lond) 1980; 85: 275-85.


กาฬโรคเปนโรคตดตอทมอนตรายรายแรงทสด เมอมการเกดโรคนตองแจงความ ตามพระราชบญญตปองกนโรคตดตอ พ.ศ. 2523 การตดตอมาสคนโดยมหมดหนเปนพาหะโรค ซงอาศยอยทตงหนทเปนโรคโดยหมดหนจะกดคนและปลอยเชอเขาทางรอยแผล เชนเดยวกบการตดตอระหวางสตวกบสตว ทำใหเกดโรค bubonic plague และคนตดตอมายงคน ทำใหเกดโรคpneumonic plague ถาเชอนเขากระแสโลหตจะทำใหเกดโรค Septicemicplague

ระบาดวทยาการตดตอ :สาเหตเนองมาจากเชอแบคทเรยแกรมลบรปแทงชอ Yersinia pestis

ผพบเชอครงแรกป พ.ศ. 2437 โดย Yersin & Hitasato เดมแบคทเรยสปชสนจดอยในจนส Pasteurella ในป พ.ศ. 2487 ไดเปลยนชอเปน Yersinia ตามชอผพบเชอคนแรก โดยมแหลงรงโรคจากสตวฟนแทะ เชน หน กระตายปาแมวบาน อาจเปนแหลงนำโรคมาส ระยะฟกตวของโรคในคนตงแต 1-7 วนหรอในผปวยทมภมตานทานตอกาฬโรคแลวอาจนานกวานานกวานนอก2 - 3 วน สำหรบกาฬโรคปอดบวม ระยะฟกตวมกสนกวา คอ 1 - 4 วน

กาฬโรค (Plague)


กาฬโรคเปนโรคตดตอทมสตวฟนแทะจำพวกหน กระแต กระรอกและกระตาย เปนพาหะนำโรค สตวทพบมกเปนโรคบอยไดแกหน ประเภทRattus โดยมหมดเปนพาหะมกเปนพวก Xenopsylla cheopis ทพบเกดการระบาดในคนบอยๆเชอสามารถอยในตวหมดไดเปนเดอนขนอยกบสภาพความชนและอณหภมทเหมาะสม เมอหมดหนดดเลอดจากตวหนหรอสตวฟนแทะอนๆ ทมเชอกาฬโรคอยในตวของสตวนน เมอหมดหนมากดคนจะปลอยเชอเขาทางบาดแผล เชนเดยวกบการตดตอระหวางสตวกบสตวเชอเขาทางผวหนงทถลอกจากการเกาบรเวณทถกหมดหนกดการตดตอระหวางคนกบคนอาจเกดไดโดยหมดในคน (Pulax irritans) มากดคนจะปลอยเชอเขาทางบาดแผล การตดตออกทางหนงโดยการหายใจเอาละอองเสมหะของผปวย pneumonic plague หรอจากสตวเลยงทมเชอโรค เชน แมวแลวหายใจเอาเชอเขาไปทางปาก จมก เสมหะ ไอ จาม เปนตน

รปท 1 เชอทเปนสาเหตของกาฬโรค (Plague)


อาการและอาการแสดงทางคลนก: เกดได 3 ลกษณะ1. Bubonic plague: เมอเชอเขาสรางกายและไปยงตอมนำเหลอง

ทำใหเกดการอกเสบบวม ตำแหนงทพบบอยทสดคอ บรเวณขาหนบ (inguinal)รองลงมาคอรกแร ระยะฟกตวของกาฬโรคโดยทวไปอยระหวาง 2-6 วนระยะฟกตวของ primary plague pneumonia อยระหวาง 1-6 วน อาการของโรคเกดขนอยางรวดเรว จะมอาการไขสง หนาวสน ปวดศรษะ ตอมนำเหลองโตและปวดมากอาการนเรยกวา bubonic plague ผวหนงบรเวณตอมนำเหลองจะบวมแดง อาจจะมอาการทองเสยรวมดวย

2. Septicemic plague: ระยะตอมาเชอจะแพรกระจายไปตามกระแสโลหต เขาสปอด ตบ มาม และบางรายไปยงเยอหมสมอง เกดภาวะเชอเขากระแสโลหตรนแรง (Septicemic plague) จะเกดอาการหวใจวายและตายในทสด หากไมไดรบการรกษาอยางถกตองและรวดเรว

รปท 2 รปท 3

รปท 2 - 3 ผปวย Bubonic plague ทมอาการตอมนำเหลองอกเสบ บวม ตำแหนงทพบบอยทสดคอ บรเวณขาหนบ (inguinal) รองลงมาคอรกแร


3. Pneumonic plague: การตดตอระหวางคนกบคนโดยการไอจาม ผไดรบเชอ ทางระบบหายใจจะเกดโรคปอดบวมเรยกวา pneumonicplague จะพบเกดโรคในกลมประชากรทอยกบแออดในชวงฤดหนาว

รปท 4 รปท 5รปท 4 - 5 plague symptom

รปท 6 รปท 7รปท 6 - 7 ภาพแสดงปอดอกเสบ Pneumonic plague เปรยบเทยบฟลมทรวงอกปกต

กบฟลมทรวงอกของผปวยปอดอกเสบ Pneumonic plague


การวนจฉยทางหองปฏบตการ:

สงตรวจไดทกรมวทยาศาสตรการแพทย- ฝายแบคทเรยทวไป9510000 ตอ99409

- ผายแบคทเรยทางการแพทยตอ 98328

สงสงตรวจ วธการตรวจ วธการนำ หองปฏบตการและปรมาณ สงตวอยาง ทตรวจ

- Bronchial wash,Tracheal aspirate,Sputum, Throatswab, Bubonicaspirate จากตอมนำเหลองและเลอด

- Biopsy specimenจากตอมนำเหลองตบ มาม ไขกระดกปอด

1. เพาะแยกเชอและทดสอบคณสมบตทางชวเคม ราคา300 บาท

2. ตรวจยนยนเช อYersinia pestisราคา 500 บาท

ดงเอกสารแนบ 1และ 2- เก บต วอย างในภาชนะปราศจากเชอ นำสงโดยแชในกระตกนำแขง

(หากสงตรวจทเปนเชอเพอยนยน ไมจำเปนตองใสนำแขง)

การรกษา:ผปวยกาฬโรคตองรกษาโดยแยกหอง (Isolation) เพอมใหเชอแพร

กระจาย Streptomycin เปนยาเลอกอนดบแรก หรอ Gentamicin ถาไมมStreptomycin สวน tetramycin และ chloramphenicol เปนยาเลอกอนดบถดไป กรณเย อหมสมองอกเสบควรใชยา chloramphenicol ยากลมPenicillin มกใชไมไดผลดและการรกษาโรคแทรกซอนมความจำเปนบคลากรททำการรกษาตองมความระมดระวงอยางเครงครดดานการปองกนการตดเชอ โดยสวมถงมอปดปากและจมกควรทำลายเชอจากเลอด นำเหลองและหนองของผปวย เพอปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอ


การปองกนและควบคมการเกดโรค:สำรวจหนทอยอาศยในบรเวณบานและกำจดดงน ควรกำจดหน

กอนโดยใชสารเคมประเภท carbamate โรยไวตรงทางเดนของหนและจากนนในวนรงขน จงทำการดกหนและเบอหน เมอดกหนไดแลวใหฉดยาฆาแมลงประจำบานฉดพนไปบนตวหนกอนเพอทำลายหมดหนทยงคงเหลอและจากนนจงฆาหน

การแพรเชอระหวางประเทศได 3 ทาง ทางอากาศ โดยผานทางสายการบนตางๆ ทางบก โดยการเดนทางเขาสทางชายแดนของประเทศและทางเรอโดยสาร คน หมดหน นำเชอโรคเขามากบการเดนทางนดงนนควรมมาตรการควบคม และเฝาระวงกาฬโรค เพอปองกนการระบาดและควบคมการแพรกระจายของเชอกาฬโรคอยางเครงครด การกำจดขยะมลฝอยเปนแหลงสะสมหนและใหสขศกษาแกประชาชนเปนสงจำเปนเพอมใหอาหารเปนแหลงเพาะพนธ หน ในกลมเส ยงควรใหความรวธปองกนโรคและเขารบการตรวจรกษาโดยเรวถามอาการสงสยวาปวยเปนกาฬโรคโดยใชมาตรการปองกนโรค ไดแก

1. ใหสขศกษากบประชาชนในพนทระบาด หลกเลยงการจบตองสตวฟนแทะ

2. เฝาระวงและประเมนการเกดโรคในสตว3. กำจดหนและควบคมหมดหนบนยานพาหนะตางๆ และใน

โรงเกบสนคา4. บางประเทศ เชน สหรฐอเมรกา มวคซนปองกนโรคแต

ประสทธผลในการปองกนโรคยงนอย ปองกนกาฬโรคตอมนำเหลองไดบางแตไมปองกนกาฬโรคปอดบวม มกแนะนำผทเดนทางในพนทระบาด เจาหนาทททำงานเกยวของกบเชอกาฬโรคหรอสตวตดเชอ โดยฉดให 3 โดส โดสท 1และ 2 หางกน 3 เดอน โดสท 3 ฉดอก 6 เดอน หลงจากนนอาจกระตนทก 1-2 ป


5. การควบคมผปวย ผสมผส และสงแวดลอม5.1 การรายงานโรค เมอพบผปวยตองสงสย หรอยนยนวาตดเชอ

กาฬโรค5.2 การแยกผปวย: ทำความสะอาดเสอผาผปวยและสมภาระ

ใหปราศจากหมดหน โดยใชยาฆาแมลงทมประสทธผล สำหรบผปวยกาฬโรคตอมนำเหลอง การเจาะดดหนองฝ ควรทำหลงจากใหยารกษากาฬโรคแลว48 ชวโมง สำหรบผปวยปอดบวม ควรแยกโรค จนกวา 48 ชวโมง หลงใหยาปฏชวนะ และอาการดขน

6. การทำลายเชอ: ตองใชนำยาฆาเชอทำลายเชอในเสมหะ หนองหรอเสอผาสงของของผปวย

7. มาตรการกกกนผสมผสโรค ควรไดรบยาปองกน และเฝาระวงนาน 7 วน โดยไมตองกกกนอยางเขมงวด ถาผสมผสไมยอมกนยาปองกนควรแยกกกกนอยางเขมงวดและดแลอก 7 วน ยกเวน ผสมผสโรคปฏเสธไมยอมกนยาปองกน

8. การปองกนโรคในผสมผสผปวย ทสงสยหรอยนยนวาตดเชอกาฬโรคควรไดรบการพจารณา รบประทานยาปองกน คอยา tetracycline15-30 มก./กก. หรอ Chloramphenicol 30 มก/กก.ตอวนแบง 4 เวลา นาน1 สปดาหหลงสมผสโรค

9. การสอบสวนผสมผสและแหลงโรค คนหาผสมผสใกลชดผปวยกาฬโรคปอดบวม คนหาหนทปวยหรอตาย การควบคมหมดควรทำกอนหรอพรอมกำจดหน ใชยาฆาแมลงสำหรบควบคมหมด วางแผนลดประชากรหน โดยการวางยาเบอหนอยางเขมงวด กำจดรงหนและแหลงอาหาร ถาเปนหนบาน ใชผงยาโรยในบาน นอกบาน และเครองเรอนตางๆ หรอใชกรงดกตามความเหมาะสม


การปฏบตเพอการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอในสถานพยาบาล:

ในผปวยทเปนกาฬโรคตอมนำเหลอง (Bubonic plague) บคลากรทางการแพทยท ใหการดแลผ ปวยใชมาตรการการปองกนการตดเช อStandard precautions และการปองกนการตดเชอแบบสมผส (contactprecautions) ควรแยกหองผปวยถาสามารถทำได ในสวนของผปวยกาฬโรคปอดบวม (Pneumonic plague) ใชมาตรการการปองกนการตดเชอ Standardprecautions และการปองกนการตดเชอแบบ droplet precautions

เนองจากเชอ Yersinia pestis มคณสมบตในการแพรกระจายในอากาศไดงาย อตราการปวยตายของกาฬโรคปอดบวมสง และมโอกาสทจะแพรกระจายเชอไปยงอวยวะสวนอนของรางกายได ดวยเหตผลเหลานทำใหเกดความวตกกงวลวา ผกอการรายอาจใชเชอกาฬโรคในการทำเปนอาวธชวภาพ กอใหเกดความเสยหายรายแรงทางดานสาธารณสข ความตนตระหนก และโกลาหลวนวายทางสงคมและเศรษฐกจ อนจะนำมาซงความสญเสยทางสงคมและเศรษฐกจ ดงนนกรณเกดผปวยกาฬโรคปอดบวมผดปกต(มากกวา 3 รายในเวลาเดยวกน) ตองรบรายงานโรค เพอดำเนนการตามมาตรการและการสอบสวนโรคระบาดตอไป

เอกสารอางอง1. W H Seto, D Tsang, R W H Yung, et al. Effectiveness of

precautions against droplets and contact in prevention ofnosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome(SARS). Lancet 2003; 361: 1519-20


2. Jane D. Siegel, Emily Rhinehart, Marguerite Jackson, et al. 2007Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings

3. Weddb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/a_nih_1_001c.asp?info_id=394

4. Th.wikipedia.dia.org/wiki5. Did .go . th/gsp_pbr/ th/ images/stor ies/pdf .news/rok/

africanhorsesickness.pdf

viral hemorrhagic fever - ministry of public healthbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/14(3).pdf ·...

Documents