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VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL

PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

FCM SANTA CASA SP

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA

ORIENTAR TRATAMENTO

VÍDEO CIRURGIA NO TRAUMA

JOURNAL OF TRAUMA(1996 to 2000)

ARTIGOS - 1949

Vídeo cirurgia - 10 ( 0.5 % )Toracoscopia - 5

TRAUMA ABDOMINAL - 5 ( 0.25%)⇒ relato de caso - 2⇒ penetrante - 1⇒ fechado - 1⇒ experimental - 1


CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Estabilidade hemodinâmica

Nível de consciência

VÍDEO LAPAROSCOPIA TERAPÊUTICA NO TRAUMA

FECHADO PENETRANTE

HemostasiaAutotransfusãoTNO órgãos sólidos ?

Redução de órgãos abdominais herniados para o tóraxSutura diafragmáticaSutura víscera oca

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

A LAPAROSCOPIA MUDOU

A CONDUTA ?


VÍDEO LAPAROSCOPIA

ATUALMENTE

APLICABILIDADE RESTRITA

IMAGEM/LPD/FAST SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO

Berci et al, 1983Zantut,1989Llanio et al, 1993Soldá, 1993


VÍDEO LAPAROSCOPIA

* TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (GUIADO POR IMAGEM)

(ÓRGÃOS SÓLIDOS)

EVOLUÇÃO HEMATOMA

DÚVIDA LESÃO VÍSCERA OCA

LAPAROSCOPIA


VÍDEO LAPAROSCOPIA

• TNO LESÃO ÓRGÃO SÓLIDO

• CT + PARA LÍQUIDO SEM EVIDÊNCIA DE LESÃO HEPÁTICA OU ESPLÊNICA

Lesão intestinal Lesão de bexigaLaceração de mesentério

SangueBileLesão intestinal

?

?


CT

LÍQUIDO LIVRE

ÓRGÃO PARENQUIMATOSO θ

OBSERVAÇÃO

VÍDEO LAPAROSCOPIA

LPD CONTAGEM LEUCÓCITOS

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

VÍDEO LAPAROSCOPIA

FERIMENTO POR ARMA BRANCA

• PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR- Diagnosticar penetração- Inventário da cavidade- Hematoma retroperitônio- Considerar trajeto

• FERIMENTOS DORSAIS E GLÚTEOS

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

VÍDEO LAPAROSCOPIA

FERIMENTO POR ARMA BRANCA

• FLANCOS OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA

• REGIÃO LOMBAR OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA

CT TRIPLO CONTRASTE

ANTERIOR: abaixo do 4º espaço intercostalPOSTERIOR : abaixo da ponta da escápulaLATERAL : sexto espaço intercostalINFERIOR : região epigástrica

FÍGADOBAÇOESTÔMAGODIAFRAGMA

TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LIMITES

FERIMENTOS PENETRANTES POR ARMA BRANCA


TORÁCICO EXCLUSIVO

ABDOMINAL EXCLUSIVO

TÓRACO ABDOMINAL

MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

ARMA BRANCA ARMA DE FOGO

LESÃO ASSOCIADALAPAROTOMIA

SINAIS ABDOMINAIS

FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO ACHADO OPERATÓRIO

SIEMENS et al, 1977OPARAH & MANDAL, 1978MOORE et al, 1980


LESÃO ISOLADA DO DIAFRAGMA

POUCO FREQUENTE 2 A 12 % DREWS et al, 1971WISE et al, 1973

FERIMENTO POR FACA 9 % 2 %

MOORE et al, 1989


DOENTE ASSINTOMÁTICO

LESÃO DIAFRAGMÁTICA ???

“AS FERIDAS PENETRANTES DO TÓRAX E ABDOME ESTÃO FREQUENTEMENTE

ASSOCIADAS A LESÕES DIAFRAGMÁTICAS QUE COMUMENTE NÃO SÃO

DIAGNOSTICADAS PELA FALTA DE SUSPEITA CLÍNICA, AUSÊNCIA DE SINTOMAS

E ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS”

DEMETRÍADES et al - Br. J. Surg., 75: 824, 1988


“POUCOS TÓPICOS NA CIRURGIA DO TRAUMA TÊM GERADO MAIS CONTROVÉRSIAS E

PUBLICAÇÕES QUE O DIAGNÓSTICO TARDIO DAS LESÕES DO DIAFRAGMA”

FELICIANO et al, 1988


“O FATOR PRINCIPAL E MAIS FREQUENTE DE ERRO NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES

TORACO ABDOMINAIS É A DIFICULDADE NO EXAME FISICO DO ABDOME”

HIRSHERBERG et al - Am J. Surg., 1557: 372, 1999



AUSÊNCIA DE SINAIS ABDOMINAIS

LAPAROTOMIA

MANDATÓRIA SELETIVA


LAPAROTOMIA MANDATÓRIA

LAPAROTOMIAS NEGATIVAS 50%

HUIZINGA et al, 1987DEMETRIADES et al, 1988MADDEN et al, 1989

FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LAPAROTOMIA SELETIVA

AVALIAÇÃO SEGURA

DIAGNÓSTICO TARDIO

(VIGÊNCIA DE COMPLICAÇÃO)

MORTALIDADE 7 A 48 %

MOORE et al, 1980MADDEN et al, 1989


DIAGNÓSTICO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA

•DADOS CLÍNICOS•RADIOGRAFIA SIMPLES•RADIOGRAFIA COM CONTRASTE•ULTRA SONOGRAFIA•TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA•MAPEAMENTO HEPÁTICO•INSTILAÇÃO INTRAPERITONEAL RADIOISÓTOPOS

VÍDEO LAPAROSCOPIA x LESÃO DIAFRAGMÁTICA

TOTAL - 40 DOENTES FAB - 34

FAF - 6

AUSÊNCIA DE LESÃO - 20 ( 50% )LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 8 ( 20% )OUTRAS LESÕES - 20 ( 50% )

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO - 1 DOENTE

DRENAGEMIVATURY et al, 1992


LESÃO DIAFRAGMÁTICA X VÍDEO LAPAROSCOPIA

VANTAGENS EM RELAÇÃO À LAPAROTOMIAAVALIAÇÃO DO TÓRAX ATRAVÉS DO DIAFRAGMARISCO DE PNEUMOTÓRAXASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GASTROINTESTINAL

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO LAPAROSCOPIA

TOTAL = 73 DOENTESFAB = 52FAF = 11

LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 18 (24,6%)LESÃO EXCLUSIVA DO DIAFRAGAMA - 8 (44,4%)

SOLDÁ et al, 1996


CRÍTICAS À LAPAROSCOPIA

VÍSCERA OCA ASSOCIADA

SUSPENSÃO MECÂNICA

AKIMARU et al, 1993

LAVAGEM

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR

DRENAGEM DO TÓRAX


VÍDEO LAPAROSCOPIA

INTERCORRÊNCIAS

PCO2 HIPERVENTILAÇÃO - 1 DOENTE

DRENAGEM DO TÓRAX NÃO É NECESSÁRIA

EXPERIÊNCIA CLÍNICA

NÃO OCORRE PNEUMOTÓRAX

“TAMPONAMENTO” DA LESÃO POR EPÍPLON

VÍDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA


VÍDEO LAPAROSCOPIA

FACILIDADE DE VISUALIZAÇÃO DO DIAFRAGMA

“ESTIRAMIENTO” CAUSADO PELO PNEUMOPERITÔNIODIAGNÓSTICO DE LESÕES ABDOMINAIS ASSOCIADASASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO TORÁCICOTRATAMENTO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA ISOLADA

VIDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA

PNEUMOPERITÔNIO X LESÃO DIAFRAGMÁTICA

CONSEQUÊNCIAS HEMODINÂMICAS

RESPIRATÓRIAS?

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E RESPIRATÓRIAS DA VIDEO LAPAROSCOPIA EM MODELO EXPERIMENTAL

DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA

Tese de Doutorado

Sílvia Cristine SoldáOrientador: Prof. Dr. Samir Rasslan

1995

3 GRUPOS

GI LESÃO DIAFRAGMA PP

GII LESÃO DIAFRAGMA PP

GIII LESÃO DIAFRAGMA PP

PARÂMETROS AVALIADOS

PAP, PAP, DCGasometriaRadiografias de tórax

MODELO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA

Lesão esvaziamento PP Início do experimento20 minutos

CONCLUSÕES

1. As alterações pressóricas não determinaram modificações no débito cardíaco.

2. O pneumoperitônio, como fator isolado, não causou alterações hemodinâmicas na circulação pulmonar.


LAPAROSCOPIA X TORACOSCOPIA

TORACOSCOPIA NO TRAUMA

* BRANCO, 1946

* JACKSON & FERREIRA, 1976

* JONES et al, 1981

* ADAMTHWAITE, 1982

HEMOTÓRAX

DIAFRAGMA

HEMOTÓRAXDIAFRAGMA

DIAFRAGMA


DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

* HEMOTÓRAX

* FERIMENTO DA ZONA DE TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

* LESÃO PRECORDIAL

* CORPO ESTRANHO

* FERIMENTO TRANSFIXANTE DO MEDIASTINO


MITO REALIDADE

* PROCEDIMENTO DIFÍCILESPECIALISTA TREINADO

* SONDA DE DUPLA VIA( CARLENS )

* RESOLVE TODOS OSPROBLEMAS

* FÁCIL REALIZAÇÃO

* SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM

* INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VIDEO TORACOSCOPIA

JANELA PERICÁRDICA

Total 776 doentes

Video toracoscopia - 108 (14%)Hemopericárdio - 33 (30,6%)

Moralez et al, 1997


TORACOSCOPIA

TOTAL - 14 DOENTES 11 FAB3 FAF

LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 9 ( 64% )

LAPAROTOMIA PARA CONFIRMAÇÃO7 LESÕES ASSOCIADAS (FÍGADO)

OSCHNER et al, 1993

TORACOSCOPIA VISUALIZOU ÓRGÃOS ABDOMINAIS ?

INTUBAÇÃO SELETIVA

AVALIAR O DIAFRAGMA EM TODA EXTENSÃO

AVALIAÇÃO DO ABDOME

TRATAMENTO DA LESÃO MAIOR DIFICULDADE ?


LESÃO DIAFRAGMÁTICA X TORACOSCOPIA

• DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO DIAFRAGMA POR VEZES É DIFÍCIL

• SINAIS ABDOMINAIS INDICAM A INTERVENÇÃO

• NA AUSÊNCIA DE SINAIS A VIDEO CIRURGIA DIAGNÓSTICA É FUNDAMENTAL



VÍDEO TORACOSCOPIA

VISUALIZAÇÃO SATISFATÓRIA DO DIAFRAGMA

LIMITAÇÃO

DESCARTAR LESÃO ABDOMINAL ASSOCIADA


VÍDEO TORACOSCOPIA

JANELA PERICÁRDICA

TOTAL 776 DOENTES

VIDEO TORACOSCOPIA - 108 (14%)HEMOPERICÁRDIO - 33 (30,6%)

Moralez et al, 1997

Visão direta do diafragmaAvaliação da cavidade peritoneal Diagnóstico / tratamento

Melhor visão do diafragma ?

suturahemostasia

limpeza

Cortez et al., 1992Fabian et al., 1993Soldá et al., 1994Kawahara et al.,1998Shah et al., 2000

Ochsner et al., 1993Smith et al.,1993Lazdunski et al.,1997 Dorgan Neto, 1998

Anestesia geralIntubação seletivaPneumotórax

VÍDEO LAPAROSCOPIA VÍDEO TORACOSCOPIA


MITO REALIDADE

• PROCEDIMENTO DIFÍCILESPECIALISTA TREINADO

• SONDA DE DUPLA VIA( CARLENS )

• RESOLVE TODOS OSPROBLEMAS

• FÁCIL REALIZAÇÃO

• SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM

• INDICAÇÕES ESPECÍFICAS


EXAME FÍSICO POSITIVO EXAME FÍSICO NEGATIVO

DÚVIDA DE PENETRAÇÃO

LAPAROTOMIAEXPLORADORA ACHADO ACHADO

POSITIVO NEGATIVOTÓRAX TÓRAX

VIDEO VIDEOTORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA

OBSERVAÇÃO*

*RISCO


LESÃO DIAFRAGMÁTICA

• MOBILIDADE DO DIAFRAGMA

• ESPESSURA DO DIAFRAGMA

• DIFERENÇA DE PRESSÃO TORACO ABDOMINAL

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA


“CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA DO DIAFRAGMA”

GRADIENTE DE PRESSÃO PLEUROPERITONEAL – 7 - 22 cm H2OMOVIMENTAÇÃO ININTERRUPTAESPESSURA VASCULARIZAÇÃO


QUAL A PORCENTAGEM DE DOENTES ASSINTOMÁTICOS PORTADORES DE LESÃO?

QUAL A EVOLUÇÃO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA?

HÉRNIA PÓS TRAUMÁTICA COM COMPLICAÇÃO

MORTALIDADE - 48 A 88%

MADDEN et al, 1989

HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO

PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE

ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS

JACQUELINE ARANTES GIANNINI PERLINGEIRO

Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad JúniorCo-orientador: Prof.ª Dra. Carmen Lúcia P. Lancellotti

2001

5 (8, 9 %) 51 (91, 1 %)

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA DIAFRAGMA FECHADO

COM CICATRIZ SEM CICATRIZ

TOTAL: 60 RATOS

56 ANALISADOS

32 (57, 1% ) 19 (33, 9%)

ANÁLISE MICROSCÓPICA

HÉRNIA G0 G1 G2 G3 ρ

AUSENTE 9 (16,1%) 13 (23,2%) 14 (25%) 15 (26,8%)

PRESENTE 0 (0,0%) 4 (7,1%) 0 (0,0%) 1 (1,8%)ρ = 0,077

Comparação das distribuições histológicas (G0 a G3) entre os grupos com e sem hérnia diafragmática

RESULTADOS

G1, G2, G3

GRUPO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente) ρ

4 (7,1%) 22 (39,3%)A

B 5 (8,9 %) 25 (44,6%)ρ = 0,594

Comparação entre os grupos A e B, quanto à presença ou não de lesão histológica

TOTAL 56 RATOS

OCORRÊNCIA DE LESÃO HISTOLÓGICA

9, 0 (16, 1%)

G0 (sem lesão)

47 ( 83, 95%)

RESULTADOS

RESULTADOS

Comparação entre os grupos com e sem hérnia, quanto à presença ou não de lesão histológica

HÉRNIA LESÃO HISTOLÓGICA ρ

G0 G1-G2-G3

9 (16,1%) 42 ( 75, 0%)AUSENTE

PRESENTE 0 (0,0%) 5 (8,9%)ρ = 0,402

Comparação entre os grupos com e sem cicatriz macroscópica, quanto à presença ou não de lesão histológica

CICATRIZ LESÃO HISTOLÓGICA ρ

G0 G1-G2-G3

7 (13,7%) 12 (23, 5 %)AUSENTE

PRESENTE 2 ( 3,9%) 30 (58,8%)ρ = 0,009*

RESULTADOS

Comparação quanto à presença ou não de lesão histológica, conforme o lado da lesão

LADO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente)

3 (5,4%) 23 (41,1%)DIREITO

ESQUERDO 6 (10,7%) 24 (42, 9%)p = 0,313

CONCLUSÃO

NA HISTÓRIA NATURAL DE UM FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO

PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE PREDOMINA

A SUA CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

LAPAROTOMIA EXPLORADORA !


EXCEÇÃO FERIMENTOS TANGENCIAIS

PAREDE ANTERIOR

VÍDEO LAPAROSCOPIA



• RADIOGRAFIA DE TÓRAX e ABDOME FrentePerfil

• MANOBRA DE TRENDELEMBURG

LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL

SAAD et al, 1992


PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR

PACIENTES - 21

LAPAROSCOPIA

NORMAL( 16 )

PENETRAÇÃO PERITONEAL( 5 )

LESÃO(ACHADO OPERATÓRIO)

FÍGADO - 2CÓLON - 2DELGADO - 1

SERVIÇO DE EMERGÊNCIASANTA CASA - SÃO PAULO


FECHADO ( 1 ) PENETRANTE ( 2 )

Indicação restrita ( 1 )

Necessidade de CT prévia ( 1 )

Anestesia geral ( 1 )

Eventualmente sob anestesia local ( 2 )


FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINALARMA BRANCAARMA DE FOGO (À DIREITA, CASOS SELECIONADOS)

FERIMENTOS PENETRANTES DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR ARMA BRANCA (DÚVIDA DE PENETRAÇÃO)ARMA DE FOGO (“TANGENCIAIS”)

PENETRAÇÃO PERITÔNIOLAPAROTOMIA EXPLORADORA

TRAUMA ABDOMINAL FECHADONÃO TRAZ VANTAGENS SIGNIFICATIVAS


RISCOS E COMPLICAÇÕES

PneumoperitônioPneumotórax hipertensivoAspiração de conteúdo gastrointestinal na lesão do diafragmaAumento da PIC no trauma de crânioEmbolia gasosa na lesão hepáticaLesão iatrogênica


REALIDADES

* Indicação específica

* FerimentosTangencial da parede abdominal anterior (FAF)Área transição tóraco abdominalParede abdominal anterior (arma branca)

* Falha / insucesso TNO de lesão de órgãos sólidos


MITOS

• Indicação indiscriminada • avaliação de FAF• trauma abdominal fechado

• Avaliação completa da cavidade abdominal

“LAPAROSCOPIA EXPLORADORA” ?

KAWAHARA, 1997


PROBLEMAS

Equipamento e disponibilidade

Treinamento do cirurgião

Horário do procedimento


CONCLUSÕES

TEM LIMITAÇÕES

NÃO É ISENTA DE RISCOS E COMPLICAÇÕES

INDICAÇÃO INCORRETA OU PROBLEMAS DURANTE O PROCEDIMENTO PODEM SERFATAIS

PROCEDIMENTO PARA SER REALIZADO EM SERVIÇOS DE TRAUMA OU POREQUIPE EXPERIENTE

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