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Ventilation non invasive en cabinet de kinésithérapieThomas PERON
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Plan
La VNI Contexte LittératureEn
pratique
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
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La ventilation mécanique (VM) a pour but:
• « d’assister ou de suppléer le travailrespiratoire du patient lorsque ce dernier neparvient plus a générer une force musculairerespiratoire suffisante pour assurer uneventilation minimale;
• d’améliorer ou de normaliser les échangesgazeux en ventilant le patient d’une façonoptimale sans avoir d’effets délétères auniveau du parenchyme pulmonaire et tout enmaintenant une hémodynamique correcte. »
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
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La ventilation mécanique:
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
VM
Invasive
Tube endotrachéal
Trachéotomie
Non invasive
Pression négative
Pression positive
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VNI: modes de ventilation
Volumétrique
Pression
Volume
Barométrique
Volume
Pression
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Hybride
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VNI: modes de contrôle du cycle
Spontané (S) ou assisté (A)
Semi contrôlé
Combiné S/T
Contrôlé (C) ou Timé (T)
Le patient déclenche le cycle
Le cycle se termine à la détection d’une chute du débit inspiratoire
Le patient déclenche le cycle
Fenêtre de temps inspiratoire (Ti) ou Ti fixe
« Spontané » mais « Contrôlé » si la FR est trop basse
Le ventilateur contrôle le début et la fin du cycle, le Ti et la fréquence
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
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Les éléments d’une VNI
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Interface
Circuit
Ventilateur
Humidification
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VNI: niveaux de ventilateurs
Niveau 1
• Ventilation mécanique simple
Niveau 2
• Alarmes
• Batteries si prescription >8h/jour
• Programmes
Niveau 3
• Support de vie
• Prescription >16h/jour
• Risque vital
• Programmes
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VNI: circuits
Double Simple Valve Fuite
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VNI: interfaces
Bucco-nasale
Nasale
Narinaire
Embout buccal
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VNI: humidification / réchauffement
FECH Cuve intégrée Tuyau chauffant
Humidificateur chauffant
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Aux frontières de la ventilation:
PPCRelaxateur de
pressionIn-/Ex sufflateur
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Contexte
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Contexte législatif:décret de compétences
• Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000 modifiant le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute:
• Art. 9 – « Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité (…) au cours d’une rééducation respiratoire (…), à mettre en place une ventilation par masque »
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Recommandations:PNDS mucoviscidose (juillet 2017)
• « Professionnels impliqués: des professionnels libéraux et/ou de proximité, en coordination avec le CRCM :• Kinésithérapeute: il intervient dans (…) la ventilation non invasive (…) »
• « La kinésithérapie est manuelle ou peut s’aider de techniques instrumentales (…):• appareils de spirométrie incitative,
• sangles thoraciques et/ou abdominales,
• instruments générant une pression expiratoire positive (flutter, acapella),
• instruments mécanique d’insufflation et d’exsufflation… »
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Recommandations:PNDS mucoviscidose (juillet 2017)
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Contexte opérationnel
CRCM Prestataire
Cabinet de kiné Assurance maladie
Patient
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Contexte opérationnel:Liste des Produits et Prestations (LPP)
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Ventilation invasive
Forfait 4: 125,50€
Ventilation non invasive
≥ 12ℎ
Forfait 5: 80,79€
< 12ℎ
Forfait 6: 62,16€
Mobilisation thoracique et aide
à la touxForfait 7: 25€
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Contexte opérationnel:Liste des Produits et Prestations (LPP)
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• Forfaits 5 et 6:
• « Sa prise en charge est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l’accueil des malades cités ci-dessous.
• Elle est assurée :• pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation
alvéolaire, sous réserve (…) que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation.
• à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être sevrés totalement du ventilateur à la suite d’une décompensation aiguë ou pour des patients (par exemple patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie. »
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Mucoviscidose, VNI et Kinésithérapie dans la littérature
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
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Littérature des 5 dernières années:
CF NIV
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
"Cystic Fibrosis"[Mesh] AND "Noninvasive
Ventilation"[Mesh] AND ("2013/08/24"[PDat] : "2018/08/22"[PDat])
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Dwyer et al. 2015
KRd*
KRd* + VNI
VEMS
Ressenti des symptômes
Qualité de vie
Fatigue
Capacité à l’exercice
Charge bactérienne
Durée de séjour
Durée avant ré hospitalisation
hospitalisation
* 1 heure / jour, techniques variables
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Dwyer et al. 2015
40 participants
VEMS ≈ 60%
14 jours d’hospitalisation
IPAP 13, EPAP 5
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Dwyer et al. 2015
Moins de fatigue
musculaire respiratoire
à J2*
Moins de PA à J7*
Moins de fatigue à la
sortie*
* Signification statistique
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KRd* + VNI
KRd* + PEP
EFR
DLCO
LCI
GDS
ECBC
TM605 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
2016
3 mois
* 2 x 60 min/jour de DA + SSH après BD
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
2016
32 participants
VEMS entre 20 et 69%
IPAP 25 à 32, EPAP 12 à 14
Seul paramètre significativement modifié: LCI
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Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
2016
Effet sur LCI
Amélioration de la ventilation
alvéolaire
Lutte contre la compression
dynamique des bronches durant
la KRd
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KRd*
1 année de KRd
* + VNI**
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Stanford et al 2015
Facilité à mobiliser le mucus
Perception de l’effort
Nombre d’hospitalisations
Jours d’ATB IV
VEMS, CVF
Point de vue du patient
* ACBT / AD
**IPAP 16/32 EPAP 0/8 FECH Embout buccal
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Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Stanford et al 2015
• 14 inclusions dont 3 décès et 1 perdu de vue
• Age médian 24 ans
• VEMS médian 26%
• Transfert des cures IV de l’hôpital vers le domicile
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Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Stanford et al 2015
KR sous VNI perçue comme
• Moins fatigante
• Plus efficace
• Plus rapide
Plus d’énergie pour les autres activités !
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05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Lima et al 2014
TM6TM6 + VNI
crossover Distance
SpO2, FC, FR
Dyspnée
EFR
OEP
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Lima et al 2014
• 13 patients
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Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Lima et al 2014
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Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Button et al. 2016
NIV is a useful adjunct to airway clearance in patients with severe disease in whom dyspnoea and fatigue limit effective airway clearance (grade B).
NIV may be a useful adjunct to exercise in patients with severe disease where dyspnoea and fatigue contribute to deconditioning and limit effective training (grade B).
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NIV may be a useful adjunct to other airway clearance techniques, particularly in people with CF who have difficulty expectorating sputum.
The effect of NIV on exercise is unclear. These benefits of non-invasive ventilation have largely been demonstrated in single treatment sessions with small numbers of participants.
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
2017
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En pratique
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De l’indication à l’appareillage
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Indication
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
Avis médical
CRCM, prestataire,
kiné
Mode de ventilation
Mode de cyclage
Machine
Interface
Humidification
Réglages
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Quels sont nos besoins ?
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Drainage bronchique + mucoviscidose =
Drainage autogène !
Inspiration lente
Pause inspiratoire
Relâchement
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
±PEP
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Adaptation ventilatoire à l’effort
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
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Traduction en langage « machine »
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Volume variable
Mode barométrique
Fréquence variable
Pas de contrôle du cycle: spontané
Lutte contre la compression
dynamique des bronches et l’auto-PEP
PEP
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De l’indication à l’appareillage
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Indication
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
Avis médical
CRCM, prestataire,
kiné
Mode de ventilation
Mode de cyclage
Machine
Interface
Humidification
Réglages
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Choix du ventilateur
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Patient déjà ventilé
2ème programmeVentilateur de
niveau ≥ 2
Patient non ventilé
Ventilateur de niveau 1
Faire au plus simple, selon les habitudes locales
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De l’indication à l’appareillage
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Indication
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
Avis médical
CRCM, prestataire,
kiné
Mode de ventilation
Mode de cyclage
Machine
Interface
Humidification
Réglages
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Choix de l’interface
A l’effort Pour le drainage
Bucco-nasale Narinaire Nasale
Embout Aerobika…
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
Permettre la ventilation buccale !
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De l’indication à l’appareillage
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Indication
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
Avis médical
CRCM, prestataire,
kiné
Mode de ventilation
Mode de cyclage
Machine
Interface
Humidification
Réglages
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Humidification:
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
par FECH sur un circuit simple à fuite ?
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Pour utiliser un filtre ECH:
Circuit double
Circuit simple à valve
Whisper Swivel
Changer le FECH toutes les 24h
05 octobre 2018 Journée des kinésithérapeutes
ECH
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Humidification:
Recommandation 28 : “Heated humidification should be incorporated into the circuit for all applications of NIV in CF (grade C).” Button et al. 2016
Contraintes d’hygiène liées à l’utilisation d’eau
Rapport bénéfice / risque pour une séance de 30 minutes ?
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Cuves intégrées et humidificateurs chauffants ?
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Practice of noninvasive ventilation for cystic fibrosis: a nationwide survey in FranceBrigitte Fauroux et al.
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
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De l’indication à l’appareillage
Journée des kinésithérapeutes05 octobre 2018
Indication
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
Avis médical
CRCM, prestataire,
kiné
Mode de ventilation
Mode de cyclage
Machine
Interface
Humidification
Réglages
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Réglages
Niveau d’aide
PEP
Trigger
Pente
(Fenêtre de Ti)
(Cyclage)
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Conclusion
Si le drainage et le REE sont limités par:
VNI
Fatigue
Dyspnée
Désaturation
La VNI peut facilement être mise en place, en réseau !
Patient
CRCM
MKPrestataire
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Ventilation non invasive en cabinet de kinésithérapieThomas PERON