ventilacion mecanica basado en evidencia

7/31/2019 Ventilacion Mecanica Basado en Evidencia

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (584) 181-209; 2008

N E U M O L O G I A

VENTILACIÓN MECANICA(Revisión Bibliográfica)

Alcibey Alvarado González

U M M A R Y

The main reason patients areadmitted into the intensive care

unit is to receive respiratorysupport. Revisions of the basicprincipals for mechanic ventila-tion have been done internation-ally as well as in a national level,these including recent updatesand advancements. I try tocreate guides on how a U. C. C.R. should be handle; under-standing it as a critical care unit,fundamentally dedicated to therespiratory assistance as theprincipal axis of its function.Such unit is located in a publichospital and it gives assistantsto a population covers by thesocial security system (C. C. S.S.) in a third world country (C.R.). This documents includestechnical and none technicalaspects of M. M. A. andintensive care.

SIMBOLOGIA A. C. V.: Ventilación Asisto-Control APACHE: Acute Physiology Assessment andChronic Health Evaluation.

A. P. R. V.: Ventilación con liberación de laPresión de la Vía Aérea.

A. P. V.: Ventilación Presión Adaptable. A. R. D. S.: Edema Agudo de Pulmón noCardiogénico.

A. S. V.: Ventilación Soporte Adaptable.C.C. S. S.: Caja Costarricense de SeguroSocial.emh2o: Centímetro de agua (Unidad dePresión CGS).C. M. V.: Ventilación Mecánica Controlada.CO2: Dióxido de Carbono.C. R.: Costa Rica.C. S. T.: Distensibilidad (Compliance)Estática.C. T.: Tomografía Computarizada.D. I. P.: Punto Inferior de Inflexión.E. L. A.: Esclerosis Lateral Amiotrófica.E. P. I. D.: Enfermedad Pulmonar IntersticialDifusa.E. P. O. C.: Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica.F. C.: Frecuencia Cardiaca.F. I. 02: Fracción Inspirada de Oxígeno.

F. R. E.: Frecuencia Respiratoria Espontánea.H. F. C. W. C.: Ventilación de Alta Frecuenciapor Compresión de la Pared TorácicaH. F. F. I.: Ventilación de Alta Frecuencia conInterrupción del Flujo.

H. F. J. V.: Ventilación de Alta Frecuencia por Inyector de Jet.H. F. O.: Ventilación de Alta FrecuenciaOscilatoria.H. F. P P. V.: Ventilación de Alta Frecuenciacon Presión Positiva.H. F. V.: Ventilación de Alta Frecuencia.Hg.: Hemoglobina.hPa: Hectopascal.I. C. C.: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.I. F. R.: Índice de Flujo Inspiratorio.I. P. S: Intensive Physician Staffing.I. M. V.: Ventilación Mandatoria Intermitente.I. R. A.: Insuficiencia Respiratoria Aguda.Kp: Kilopascal (Unidad de Presión SIU).L. O. S: Length of Stay.M. P. M: Mortality- Prediction Model.mbar: Milibar M. E. P.: Presión Espirada Máxima.M. I. P.: Presión Inspirada Máxima.M. M. V.: Ventilación Mandataria Minuto.M. O. D: Multiple Organ Dysfunction Score.

* Internista y Neumólogo, U.C.C.R. Servicio de Neumología Hospital San Juan de Dios, San José.Costa Rica. Cátedra de Fisiopatología y Medicina Interna U.C.R. San José, Costa Rica. Member of

American Association for Respiratory Care. U.S.A. - E-mail: [email protected]



M. V.: Ventilación Minuto.N. I. V. Ventilación Mecánica no Invasiva.02.: Oxígeno.P. A.: Presión Arterial.P. A. V.: Ventilación Proporcional Asistida.P aw.: Presión de la Vía Aérea.P. C. I. R. V.: Ventilación Controlada por Presión con Radio Invertido.P-C. M. V.: Ventilación Mandataria Controladapor Presión.P. C. U.: Unidad de Cuidado Pulmonar.P. E. E. P.: Presión Positiva al Final de laEspiración.Pmus.: Presión generada por el Esfuerzonspiratorio del Paciente. P. P. V: Ventilación con Presión Positiva

ntermitente.P-S. I. M. V.: Ventilación Mandatoriantermitente Sincronizada Controlada por

Presión.P. S. V.: Ventilación con Soporte de Presión.P. R.I. S. M: Pediatric Risk of Mortality.R. S. B. I.: Índice de Respiración Superficial yRápida.S. A. P. S: Simplified -Acute Physiology Score.S. C. M.: Esternocleidomastoideos.S. I. M V.: Ventilación Mandataria IntermitenteSincronizada.S. N. C.: Sistema Nervioso Central.S. 0. F. A: Sequential Organ FailureAssessment Score.T. I. S. S: Therapeutic lntervention ScoringSystem.

T. T. W. : Tiempo para el desacostumbra-miento.U. C. C.: Unidad de Cuidado Crítico.U. C. C. R.: Unidad de Cuidado CríticoRespiratorio.U. C. I.: Unidad de Cuidado Intensivo.U. C. R.: Universidad de Costa Rica..U. I. P.: Punto Superior de InflexiónV .A. L. I.: Lesión Pulmonar Asociada alVentilador.V. C.: Capacidad Vital.V. I. L. I: Lesión Pulmonar Inducida por elVentilador.VT.: Volumen de aire corriente.W. O. B imp.: Trabajo Respiratorio ImpuestoW. O. B. I.: Trabajo Respiratorio Pulmonar.

W. O. B. t.: Trabajo Respiratorio Total.

CONVERSIONES* cmH2O= 1.3 mmHgmmHg= 0.76 cmH2OcmH2O= 0.1 Kp

182 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

Las indicaciones para ventilaciónmecánica derivada de un estudiode 1638 pacientes en 8 países(46), son: InsuficienciaRespiratoria Aguda (66%), Coma(15%), Exacerbación Aguda de E.P. O. C. (13%) y DesórdenesNeuromusculares (5%). Losdesórdenes en el primer grupoincluyen: Síndrome del DistressRespiratorio, Insuficiencia cardia-ca, Neumonía, sepsis, complica-ciones de cirugía y trauma (cada

subgrupo contribuye entre un 8-11% del porcentaje total). La U. C. C.R. se fundó en el Hospital SanJuan de Dios (C. R.) en 1979,inicialmente con 4 camas y Ven-tiladores ciclados por presión(Mark) y por tiempo (I. M. V bird), yposteriormente, en 1986, por volumen (C. P. U-1 Omheda). Esemismo año (1986) ingresa alHospital el grupo de TerapiaRespiratoria que se adscribe alServicio de Neumología y por lo

tanto a la U. C. C. R. (original-mente llamada Unidad deTerapia Respiratoria). En losaproximadamente 3000 pacientes

que se han tratado en la U. C. C.R. entre la segunda mitad del año1979 y la primera mitad del año2006 (28 años exactos), algunosporcentajes son semejantes conrespecto a U. C. I. Generales, yotros son diferentes debido a quela U. C. C. R. no ingresa comopacientes de traslado obligado,casos neuroquirúrgicos (existeUnidad de Vigilancia Intensiva enNeurocirugía), pacientes coninfarto agudo del miocardio y sus

complicaciones (existe una U. C. I.General y una Unidad de CuidadoCoronario), pacientes conSepticemia, shock séptico, que-maduras, trastornos metabólicos ynefrológicos primarios o poli-traumatizados. Así también, en laU. C. C. R. se ingresan pacientesque requieren cirugía de tórax (CaBroncogénico, Timectomías,resecciones de Bronquiectasias,E. P. I. D., para biopsias depulmón) en el pre y el post-

operatorio, pacientes con espasmobronquial de difícil control (Asma yreagudización de E. P O. C.) confunción comprometida y querequieran tratamiento intensivo,supervisado y estricto para que nolleguen a V. M. A., y obviamenteen caso de que necesiten lamisma. De tal manera, que aunquela función primordial de dichaUnidad es el Cuidado Respiratorio,el perfil, la morbilidad, lamortalidad y la estancia, suele ser

diferente de una U. C. I. General.

N T R O D U C C I Ó N

1 Kp= 10 cmH2O1 bar = 760 mmHg1 mbar= 0.760 rnmHg1 hPa = 1 mbar= 1.016 cmb2o1 torr = 1 mmHgkPa = (torr) (0.133)Para información del Sistema S. I. U. leer Respir. Care 1988; 33: 861-873(October 1988) y Respir. Care 1989; 34: 145(February 1989). (Correction)



ALVARADO: VENTILACION MECANICA 183

1. Aspectos Técnicos:

1.1. Parámetros y ModalidadesConvencionales:Virtualmente todos los pacientes quereciben soporte ventilatorio recibenventilación Asisto- Control (A. C. V.)(Tabla 3), Ventilación MandatoriaIntermitente (I. M. V.) o Ventilación conSoporte de Presión (P. S. V.). Las dosúltimas modalidades son generalmenteusadas simultáneamente (46). La A. C.

V. es la modalidad más conocida, conla que frecuentemente se inicia la V.M. A. en pacientes críticamenteenfermos; ampliamente usada enhospitales de enseñanza y que hasuperado con creces la prueba deltiempo (155-62-158-71) y una de lasmejores para el reposo de los mús-culos respiratorios (89). En dichamodalidad el ventilador entrega unvolumen fijo predeterminado por eloperador que puede ser activado(triggered) por el esfuerzo inspira-

torio del paciente (el paciente estásiendo Asistido por el ventilador) o

automáticamente (independien-temente) si el esfuerzo no ocurreen un período predeterminado detiempo (el paciente está siendoControlado por el ventilador) (99).Es imperativo un adecuado “afina-miento” (ajuste) de la válvula desensibilidad del ventilador, ya queéste puede, si la válvula es dema-siado sensible, ciclar muy rápido o,por el contrario, si es pocosensible, requerir presiones nega-tivas muy grandes para iniciar el

ciclo (9) y ello aumentar el trabajoinspiratorio espontáneo (14). Estamodalidad permite aumentar laventilación-minuto simplementeaumentando la sensibilidad de laválvula. Ello es especialmenteventajoso en pacientes debilitados,que se agotan rápidamente o enpacientes con mínimo consumometabólico, cuyas necesidadesaumentan súbitamente, dado quela ventilación se incrementa con unesfuerzo inspiratorio mínimo (10).

El esfuerzo inspiratorio espontá-neo en I. R. A. es 4-6 veces elvalor normal (16) y un error que secomete a veces es creer que elsimple acto de conectar el pacien-te al ventilador va a disminuir elesfuerzo inspiratorio. Ello no ocu-rrirá a menos que los parámetrosse ajusten cuidadosamente, de locontrario la V. M. A. puede pro-ducir lo opuesto (5). Si los pará-metros y modalidades se escogen

El objetivo fundamental a cumplir en pacientes que se ingresen unaU. C. C. R. es brindar asistencia

médica, de enfermería y terapiarespiratoria, en caso desituaciones que conduzcan a unaI. R. A. para evitar llegar a V. M.

A., o en el caso que se requiera lamisma, hacerlo de la forma mejor ymás rápida. Es por ello que muchade la discusión gravitará sobre untópico vital: la V. M. A. Es:disminuir el trabajo respiratorio yrevertir una hipoxemia quecomprometa la vida o bienuna respiratoria aguda progre-

Muchos factores influencian lasdecisiones clínicas, incluyendofactores de los pacientes, factorespersonales y evidencia científica.Evidencia derivada de la inves-tigación y experiencia clínicapueden y deben integrarse en lacreación de guías en la prácticamédica (106). Hemos realizadouna revisión vía MEDLINE de lostrabajos de revisión e investigaciónen Cuidado Crítico. Se utilizaron

aquellos con carácter científico,medible, cuantificable, comparabley basado en evidencia así comoen experiencia en U. C. I’s.Generales y Respiratorias, como laacumulada durante 28 años en laU. C. C. R.

O N T E N I D OC

E O D O L O G I Asiva (acidemia respiratoria) (155)(Tabla 1 y 2).




ventilador debe generar una pre-

sión negativa de -1 a -2 cmH2O(umbral, sensibilidad, trigger) perocuando se alcanza ello no implicaque las neuronas inspiratoriassimplemente se inactivan oapagan y considerable esfuerzoinspiratorio espontáneo puedeproducirse durante la inflacióndada por la máquina (99) y tam-bién ocurre lo contrario, que aaltos niveles de asistencia, hastauna tercera parte de los esfuerzosinspiratorios del paciente fallen en

activar la máquina (17-19-20). Lasconsecuencias de este esfuerzoinspiratorio “desperdiciado” no

son bien conocidas, pero adiciona

una carga innecesaria a pacientescuyos músculos respiratorios estánde por sí sometidos a una mayor tensión. Es por ello la insistenciade ajustar el ventilador con losesfuerzos inspiratorios delpaciente y mantenerlos en fase(acoplados o asociados).

La I. M. V. se introdujo para pro-veer un nivel graduable de asis-tencia. Con esta modalidad eloperador escoge un número de

respiraciones mandatorias con unvolumen fijo que son entregadaspor el ventilador y entre estas res-

adecuadamente el trabajo inspi-

ratorio puede reducirse al rangonormal (17), pero no debe elimi-narse pues causa desacondiciona-miento y atrofia de los músculosrespiratorios (18). La reducción dedicho esfuerzo inspiratorio requiereque el ventilador cicle al unísonocon el ritmo respiratorio central delpaciente; de tal suerte que elperíodo de inflación mecánica estéacoplado con el período de tiemponspiratorio neural, y el período denactividad mecánica con el tiempo

espiratorio neural.En A. C. V. el esfuerzo inspiratoriodel paciente para activar el




oxigenación satisfactoria es fácil deobtener, pero en pacientes condesórdenes de llenado alveolar (por ejemplo A. R. D. S.) el objetivo esmantener una saturación de oxígenoarterial igual o mayor del 90% con lamás baja concentración de oxígeno.Ello requiere un incremento en lapresión de la vía aérea. Además delbarotrauma se sabe que también elvolutrauma causa no sólo pérdida deaire por ruptura alveolar (25) sinotambién cambios en la per-meabilidad epitelial y endotelial,hemorragia alveolar y membranas

hialinas (26). Los estudios por C. T.revelan en esta patología que unatercera parte del pulmón no estáaireado, una tercera parte estápobremente aireada y una terceraparte bien aireado. Será por estasúltimas zonas por las que prefe-rencialmente atravesará el flujoaéreo generado por el ventilador ypor lo tanto las más susceptibles asobre-distensión alveolar y lesiónpulmonar inducida por el ventilador (27-28-29). Trabajos reduciendo el

VT a la mitad (por ejemplo de12cc/Kg. de peso a 6cc/ Kg. depeso) disminuyen la mortalidad enun 46% en pacientes con A. R. D. S.con Y. M. A. (30). Las presionespertinentes al manejo del ventilador son: la presión inspiratoria pico, lapresión meseta y la P. E. E. P. (ver luego). Los valores absolutos almenos de las dos primerasno son tan importantes comolos gradientes entre ellas.Por ejemplo, la resistencia

toria espontánea del paciente, lacual debe estar entre 16-30respiraciones espontáneas por minuto

c) Dar el nivel de Soporte dePresión necesario para que el VTInspiratorio Espontáneo delpaciente sea al menos el 70%del VT de la respiraciónmandatoria (5).

Con respecto al I. F. R., el hecho demantenerlo entre 40-60 litros por minuto se supone que produce unadecuado intercambio gaseoso (10),

pero puede ser deficiente si nocumple las necesidades ventilatoriasnecesarias de los pacientes y ellopuede incrementar el esfuerzoinspiratorio espontáneo (99). Los I.F. R. altos producen disminución dedicho esfuerzo aumentado, pero elloconlleva a taquipnea inmediata ypersistente y como resultadotiempos espiratorios cortos (21).

1.2. OXIGENACIÓN YDAÑO PULMONAR:

1.2.1. Volumen y Presiones de lavía aérea (no P .E. E. P.)

En el apartado previo se discutió unode los dos objetivos primarios de Y.M. A., a saber disminuir el trabajorespiratorio; el otro objetivo esmejorar la oxigenación arterial. Ellose hace en parte a través de un tuboen la tráquea para entregar eloxígeno a la vía aérea y en parte através de un incremento en lapresión de la misma. En pacientescon obstrucción de la vía aérea la

piraciones mandatorias el pacientepuede respirar espontáneamente13). Los pacientes generalmenteienen dificultad para adaptarse a

naturaleza intermitente de laAsistencia Ventilatoria, y la dismi-nución del trabajo de respirar puede ser mucho menor que ladeseada (14). Con P. S. V. se dauna asistencia inspiratoria tambiéngradual pero el operador escogenivel de presión (y no el volumen)para aumentar el Esfuerzonspiratorio (15). El W. O. B t es la

suma del W. O. B l más W. O. B

mp. El W. O. B imp. estáaumentado en vías aéreasartificiales, circuitos ventilatorios,sistemas de demanda, pacientescon E. P. O. C. y pacientes conevidencia de debilidad de losmúsculos de la ventilación (sepsispost-operaria). El P. S. V. se utilizaprecisamente para reducir el W. O.B imp. Además disminuye lafrecuencia respiratoriaespontánea, aumenta el VT,reduce la actividad de los

músculos ventilatorios, disminuyeel consumo de oxígeno y la fatigamuscular y los pacientes estánmás confortables. El nivel óptimode P. S. V. es aquel que evite lafatiga diafragmática y elloclínicamente es valorado por lanactividad de los S. C. Ms. (24).Existen 3 métodos para escoger elnivel de Soporte de Presión:a Dar un P. S. V. entre 5-15

cmH20 (ocasionalmente sedieren valores mayores).

b) Adaptar el nivel del soporte depresión a la frecuencia respira-




de las vías aéreas al flujo de aireestá relacionada con el gradienteentre las dos primeras pero no eséste gradiente ni los valoresabsolutos de las presiones los quecausan la sobre-distensión. Lospacientes con obstrucción al flujoaéreo pueden tener una incremen-tada presión pico y no en la pre-sión meseta, y ello no causarádaño alveolar. Mientras que elaumento de la presión trans-pul-monar (Presión meseta- PresiónPleural) sí. El pulmón normal sedistiende al máximo a una Presión

Trans-pulmonar de 30-35 cmH20 ygradientes más altos causaránsobre- distensión. Si el pacientetiene una Presión Pleural elevada(por ejemplo en A. R. D. S. nopulmonar, en sepsis abdominal) yuna Presión Meseta mayor de 35cmH2O no tendrá incremento en lasobre-distensión pues el gradientetrans-pulmonar se mantendránormal.

A éste nivel se vuelve crítica lainterrelación presión-volumen. Lacurva presión- volumen, enpacientes con A. R. D. S. tieneforma sigmoidea, con 2 puntos deinflexión (U. I. P. y D. I. P.) (Fig. 1).Si la presión meseta es inferior alD. I. P. ocurre colapso alveolar, ysi es superior al U. I. P. se producesobre distensión. Una forma dereducir la presión meseta es dar VT reducidos (ventilación

protectora) pero al costo de unaPa C02 aumentada (31). A su vezla PaCO2 puede reducirse por disminuir el espacio muerto (por ejemplo cortar el tubo) y aumentar la frecuencia del ventilador. Debidoa los pulmones rígidos (reducidacompliance), los pacientes con A.R. D. S. y que no tienenobstrucción bronquial toleranfrecuencias hasta de 30res iraciones or minuto sin atra-




pe de gas (32). La PaCO2 elevadatiene efectos adversos que incluyenaumento de la presiónendocraneana, depresión de lacontractilidad miocárdica,hipertensión pulmonar y ydisminución del flujo sanguíneorenal (5), pero ellos son preferiblesa normocapnia con meseta elevada(hipercapnia permisiva). Lareducción del VT no está exenta deriesgos. Así además de losaspectos de la PaCO2 elevada, elvolumen del pulmón aireado puede

di sminuirse, incrementando elriesgo de aumento del cortocircuitoderecha-izquierda e hipoxemia. Deallí el uso de suspiros automáticos3-4/ minuto y que entregan 3 vecesel VT programado para reducir elcortocircuito (3). Ello puedeaumentar la presión meseta hastaen 10 cmH2O. No se conoce sisuspiros con bajas frecuencias,pueden producir sobre distensiónalveolar y lesión (5).

1.2.2. P. E. E. PEs la manera usual de mejorar laoxigenación con la idea de disminuir dosis tóxicas de oxígeno y reclutar tejido pulmonar previamente nofuncionante, ya que aumenta lapresión meseta de la vía aérea yrecluta alvéolos colapsados (3-5),redistribuye el exceso de líquido enel pulmón y disminuye así elcortocircuito derecha-izquierda.(Fig.2) El nivel de P.E.E.P., en unpaciente dado con A. R. D. S.

es difícil de seleccionar yaque si bien puede reclutar

áreas atelectásicas, también puede

sobredistender áreas normales (33-34), y un 30% de los pacientes conlesión pulmonar aguda no se van abeneficiar del P. E. E. P. e inclusopueden sufrir una caída de la Pa02(27). Con el paciente en decúbitosupino, el P. E. E. P. recluta regio-nes de pulmón cercanas al ápex y alesternón (27) y puede incrementar eltejido no aireado en regionescercanas a columna y diafragma. Enmuchos pacientes con A. R. D. S. laPa02 puede incrementarse al

cambiar de decúbito supino al prono(5), mejoría que no se hademostrado sea debida a un mejor reclutamiento del pulmón pero sí auna más uniforme distribución de laventilación en las distintas regionesdel pulmón, mejorando la relaciónventilación-perfusión (35-36-37-38).Los pacientes con estadíostempranos de A. D. R. S. de causapulmonar (por ejemplo: neumonía),se benefician menos del P E. E. P(llenado alveolar) que los de origen

extrapulmonar (por ejemplo: sepsisintra-abdominal o traumaextratorácico. Edema intersticial ycolapso alveolar). Ya en estadíosfinales la diferencia desaparece por remodelación y fibrosis (39). Lo idealpara seleccionar el mejor nivel de P.E. E. P. es calcular la presión-volumen; de hecho ya muchosventiladores tienen modificacionesde software que hacen posiblesdichos cálculos (5). Aún sindisponer del cálculo, a lacabecera del enfermo, es útilconceptualmente escoger un nivel

de P. E. E. P. superior al D. I. P.

para mantener los alvéolos abier-tos al final de la espiración y evitar cierres y aberturas súbitas quepueden producir daño, así comoevitar niveles de P E. E. P.superiores al de U. I. P. para evitar sobredistensión alveolar (40). Enla práctica clínica diaria nivelesentre 5-12 cmH2O son adecuados(particularmente si se utilizanvalores de VT de 6cc /Kg. ypresión meseta menor o igual a 30cmH2O.)

La introducción de P E. E. P. deberealizarse de manera sistemática yordenada:1. Asegurarse de que sólo el P.

E. E. P. es la variable acambiar y usar incrementos de3-5 cmH20 de maneraprogresiva.

2. Reducir al mínimo permisibleel tiempo que media entre elcambio (por ejemplo: 20minutos) y la medición de los

diversos parámetros(mecánicos y/o gasométricos),aumentando la probabilidadde que las respuestas obteni-das sean debidas a la accióndel P. E. E. P. o el cambio enla misma y no de la patologíadel paciente.

3. Evaluar las respuestas encada cambio. La mejor P. E. E.P es aquella que permita unaFI02 pequeña a un nivel dePa02 aceptable, y que nocause los efectos tóxicosdel 02, y además, que no




estática del pulmón). La oclusiónpermite el equilibrio de la presiónentre la vía aérea y el circuito, loque se apreciará en el monitor depresión (Fig.3). También en ven-tiladores modernos (Galileo) sepuede medir de manera automati-zada, pero es precisa únicamenteen los pacientes que no presentancolapso de las vías aéreas. Nodebe usarse el método automati-zado para cuantificar la hiperinfla-ción en pacientes con E. P O. C. Enestos casos debe ser manual.

comprometa la entrega del

mismo, es decir, que siendoclínicamente eficaz maximicesus efectos positivos yminimice los deletéreos (41).

También cuando la P. E. E. P. va aser disminuida o descontinuada,se requiere un proceder ordenado,ya que una suspensión súbitapuede producir hipoxemia querequiera horas o días pararecuperarse u obligue a reinstaurar una P. E. E. P. a un nivel mayor que el empleado antes de

suspenderla (3). La P. E. E. P.tiene un número importante deefectos adversos que son unaprolongación de los observados enventilación mecánica (Tabla 4). Sibien es cierto la P. E E. P.raramente se utiliza en pacientescon E. P. O. C., la combinación detiempos espiratorios cortos confrecuencias respiratoriasaumentadas puede llevar a lasunidades con largas constantes detiempo a atrapamiento de gas. Ello

se debe a que estas unidadesfallan en vaciarse adecuadamentey por ende aumentan la presión alfinal de la espiración, instaurandouna especie de AUTO- P E. E. P(P. E. E. P. intrínseco, silencioso uoculto), que puede tener los mis-mos efectos positivos (Tabla 5) ydeletéreos del P E. E. Pprogramado (42-43-44-45). Ante lasospecha de Auto- P. E. E. P, elmismo puede medirse manual-mente ocluyendo, al final de laespiración la válvula espiratoria(similar a la maniobra empleadapara medir la distensibilidad

En la Tabla 6 se listan algunasmedidas para reducir el riesgo deruptura alveolar durante V.M.A. yP.E.E.P. y en la tabla 7

algunas medidas para minimizar el Auto P.E.E.P. El agregar P.E.E.




ésta maniobra con cuidado ya queen su presencia un aumento en lafrecuencia respiratoria o de laobstrucción al flujo aéreo puedellevar a niveles más altos de Auto PE. E. P. (42). Por ejemplo si seadiciona P. E. E. P. externo 2-3cmH2O se monitorea la presióninspiratoria pico y la presiónmeseta. Si no cambian, el P. E. E.

P. externo debepermanecer debajo del nivel de Auto- P. E. E. P. Si dichaspresiones aumentan al agregar P. E. E. P. externo, el

nivel de auto- P. E. E. P. se haexcedido. Si se tiene un Auto-P.E.E.P de 5 crnH2O y el umbral ola sensibilidad (trigger) está en-1cmH2O, como dicho P.E.E.P. esdistal (alveolar) y no proximal y por lo tanto no sensado en el monitor de presión (Fig.3) el gradiente depresión que el esfuerzo delpaciente debe vencer será de 6

cmH2O, lo que aumentará el W. O.B. imp. Si se le agrega un P. E. E.P. De 4 cmH2O., el paciente debe-rá vencer un sub -P. E. E. P. de 1cmH20 para activar la siguiente

P. externo (5-10cmH2O), en lapresencia de Auto- P. E. E. P.,disminuye la carga de los músculosrespiratorios y el paciente está más

confortable. Ello se debe a queel P. E E. P. E externo (enpresencia de Auto- P. E. E. P.)aumenta el umbral (trigger) delventilador (42). Debe realizarse




respiración sin necesidad de llegar a presión sub-atmosférica (Fig. 2By Fig. 4). Ello reducirá el W. O. B.

imp. por el Auto-P.E.E.P. Eltérmino P E. E. P. “fisiológico” serefiere al hecho de que el aparatoglótico-faríngeo impone unabarrera a la espiración, pro-duciendo una presión intraalveolar mayor (46). Al eliminarse dichabarrera (TET o traqueotomía) aldisminuir la presión intraalveolar podría precipitarse o progresar unedema pulmonar, lo que ha llevadoa la idea de que P. E. E. P.“fisiológico” (3-5 cmH20) debe

aplicarse a pacientes con tubos envía aérea para lograr una funciónpulmonar lo más cercana a lanormal lo que implicaría que tantoen la mecánica pulmonar normalcomo en el intercambio gaseoso elaparato glótico-faríngeo desempe-ña un papel importante (46).

1.3 DESACOSTUMBRAMIENTOComo la V. M. A. puede tener complicaciones que comprometanla vida, debe descontinuarse tanrápido como sea posible (5) (Tabla

4). Dichodesacostumbramiento consume un40% de la duración total delsoporte ventilatorio (6,47), ocupaun número significativo de camas ytiene un impacto significativo enlos recursos de salud. La mayoríade los pacientes en el post-operatorio, con depresión delSistema Nervioso Central,pacientes en estado asmático querevierte rápidamente, o pacientescon edema pulmonar o neumonía

que responde rápidamente a laterapia y que están en el ventilador máximo 72 horas, no necesitan ser

sometidos a un desacostumbra-miento progresivo. Usualmente sepueden extubar rápidamente por loque la palabra desacostumbra-miento podría no ser la adecuada(48). Los requisitos convenciona-les para el desacostumbramientoestán bien descritos y puedenverse en la Tabla 8. Debe desta-carse que son guías relativas y noabsolutas y como ocurre siempreen la observación científica, susvariaciones con el tiempo son más

importantes que las medicionesaisladas (49). Es preciso destacar que muchos pacientes pueden ser perfectamente desconectados sintener que cumplir con todos loscriterios y que también es cierto locontrario (50). La función de losmúsculos respiratorios ha sidoextensamente evaluada y el papelde la fuerza muscular y la“endurancia” durante el desacos-tumbramiento se ha reconocido demanera creciente (51). Los signosclínicos, gasométricos y mecáni-

cos de fatiga muscular son fácilesde reconocer y son: taquipnea,movimientos respiratorios anor-males (respiración alternante oabdominal paradójica) y aumentode la PaCO2 (52). La M. I. P. nosindica la fuerza muscular respira-toria, por lo que una disminuciónde la misma suele indicar fatigamuscular durante el desacostum-bramiento (53). Las causas defatiga muscular pueden verse en

Cuando la V. M. A. se descontinúa,hasta un 25% de los pacientestienen severa dificultad respiratoriaque requiere reinstituir la V. M. A.(54-55). En los pacientes que nopueden ser desconectados, elhacerlo inmediatamente tiene unincremento de la frecuenciarespiratoria y una disminución delvolumen de aire corriente (VT), esdecir la respiración espontánea sevuelve superficial y rápida (56). Si

ese patrón se mantiene 30-60minutos, el esfuerzo respiratorio seincrementa, pudiendo llegar al finalde ese período a 4 veces el valor normal (16). Este incremento sedebe a empeoramiento de lamecánica respiratoria (de causa omecanismos desconocidos) y puedevalorarse con 3 mediciones. Laresistencia respiratoria aumenta 7veces su valor normal, la rigidezpulmonar (Cst disminuye) 5veces y el auto- P.E.E.P. el doble

la Tabla 9.




(16). Sin embargo antes de iniciar el desacostumbramiento, la mecá-nica respiratoria de estospacientes es similar a la deaquellos que se puedendesconectar exitosamente (57).

Además el intento no exitoso derespiración espontánea produceconsiderable estrés cardiovascular (58). Estos pacientes van a tener un incremento en la post-carga delventrículo derecho e izquierdo conel consecuente aumento en laspresiones arteriales pulmonar ysistémica, respectivamente, debido

a variaciones más amplias en lapresión negativa intratorácica. Enlos pacientes que se logran des-conectar, las demandas deoxígeno se cumplen a través de unaumento en la entrega de oxígenoal aumentar el gasto cardíacocomo consecuencia de lasuspensión de la I. P. P. V. En elpaciente que no se puededesconectar la demanda deoxígeno se cumple a través de unincremento en la extracción del

oxígeno. Ello conlleva a unadisminución de la saturación deoxígeno de la sangre venosa mixtalo que contribuye a la hipoxemiaarterial que ocurre en algunospacientes (59). En la mitad de lospacientes en que el intento falla, elpatrón de respiración superficial yrápida aumenta el espacio muertoy ello conlleva a hipercapnia hastade 10 mmHg o más y en muypocos casos por hipoventilación(57). Por ello el paciente debetener una oxigenación aceptableen el ventilador con una FI02 igualo menor de 0.4 y debe estar

hemodinámicamnte estable sin laayuda de inotrópicos ni vasopre-sores endovenosos (48).

El momento (el tiempo) en que seva a iniciar el desacostum-bramiento debe ser exquisita ycuidadosamente escogido, ya queun desacostumbramiento prema-turo puede llevar a severo estrésrespiratorio y cardiovascular, y unretraso innecesario del mismo, acomplicaciones del paciente (ver T.T.W. en el apartado de V.M.A. alargo plazo). Algunos autores

sugieren que la decisión basadasolo en el juicio clínico es erróneacon alguna frecuencia (60), y paraotros tiene mucho de arte (4). Eluso de predictores tradicionalespara éxito o fallo del intento (Tabla8) frecuentemente tienen falsospositivos y negativos (61). Unpredictor más fiable es el índice defrecuencia respiratoria entre VT (F.R. E. / VT) (62). El índice debecalcularse durante la respiraciónespontánea y no, durante P. S. V.

(63). Un índice alto, indica que larespiración es más rápida y mássuperficial, y por lo tanto que eldesacostumbramiento fracase (R.S. B. I.). Un índice de 100 es elque mejor discrimina entre intentosexitosos y fallidos de des-acostumbramiento. Un R. S. B. I.igual o menor de 80, se asocia conun 95% de probabilidad de éxito;un índice igual o mayor de 100, seasocia con menos de un 5% deprobabilidad de éxito. El valor predictivo positivo —proporción de

pacientes que son exitosamentedesconectado entre aquellos paralos cuales el índice predice eléxito- generalmente es alto (0.8 omayor). El valor predictivo negativo—la proporción de pacientes queno se pueden desconectar entreaquellos que el índice predice elfallo- se ha reportado bajo (0.5 omenos) (64).




el ventilador o por disminución delP. S. V. Ambas técnicas se usanen conjunto (Tabla 12). Lareducción del Soporte de Presióndebe hacerse de 5 en 5 cmH2O,misma cifra con la cual se reduceel P. E. E. P. Cuando un nivelmínimo de asistencia ventilatoriaes tolerado el paciente se extuba.El nivel mínimo de asistenciaventilatoria, no está bien definido,pero, un paciente con un P. E. E.P. de 5 cmH20 (P. E. E. P. fisioló-

gico), con un P. S. V. De 5cmH20(que compensaría la resistenciaimpuesta por el tubo endotraquealy por el circuito del ventilador) (66),y un R. S. B. I. menor de 100(idealmente menor de 80), proba-blemente tolere la extubación (5).El cuarto método de desacostum-bramiento es realizar un intento aldía de tubo en T, que puede tardar de 30 minutos a 2 horas. Si elintento es exitoso, el pacientepuede ser extubado, sino deberecolocarse en el ventilador 24horas con reposo de los músculosrespiratorios y soporte ventilatorioal máximo hasta un nuevo intentoal día siguiente (67) en A. C. V.,para optimizar el control de lafunción muscular del pacientesobre el ventilador. Realizar intentos de respiración espontáneauna vez al día es tan eficaz comohacerlo varias veces al día (55),pero más simple. Este método dedesacostumbramiento de dosfases: 1. medida sistemática de

predictores y 2. intento una vez aldía-, se ha comparado con

cuando el mismo es a largoplazo (Tabla 10 y Tabla 11) (4).Los dos métodos más comunesson S. I. M. V. y P.S.V. condisminución de la asistenciaventilatoria gradualmente por

reducción del número deventilaciones dadas por

Hay 4 métodos de desacostum-bramiento (65). El método másantiguo es realizar intentos de res-piración espontánea varias veces al

día con el uso de un circuito de Tuboen T con una mezcla de gasenriquecido con oxígeno. Se iniciacon períodos cortos que se vanextendiendo varias veces al día,alternando con descanso en elventilador hasta que el pacientepueda sostener la ventilaciónespontánea por varias horas. Si bienes cierto está alternativa se ha vueltoimpopular, debido a que requiereconsiderable tiempo de parte delpersonal de la Unidad, a veces es

una opción para eldesacostumbramiento, máxime




métodos convencionales y reducehasta 2-3 veces el período de des-acostumbramiento (55), así comolas complicaciones y los costos delcuidado intensivo. Cuando sostie-ne una ventilación espontánea sindificultad, se extuba. (Tabla 13).Hasta inicios de los 90’s se creíafirmemente que todos los métodoseran igualmente efectivos y que eluicio clínico era un determinantecrítico en la escogencia.

Actualmente la información no

permite sustentar ésta idea (5, 55,68). Un 10-20% de los pacientesrequieren reintubación (54,55). Lamortalidad es 6 veces mayor quecon los que toleran la extubación(68, 69). La razón no es clara,pues no está relacionadodirectamente con el desarrollo deproblemas nuevos después de laextubación, o con complicacionespor la reinserción del tubo. Puedeser que la reinserción sea unmarcador de enfermedad mássevera (5). (ver tabla 11, 12, 13 y14)

1.5 Ventilación Mecánica a largoEl incremento en lasenfermedades médicas agudas adisminuido significativamente elnúmero de camas en U.C. I’s parapacientes pendientes delventilador (70) y existen cambiosprofundos en los hospitales delprimer para recuperar los costosdel cuido de estos pacientes (71).Ello ha levado a

soluciones parciales parapacientes que necesitanventilación mecánica más allá




de las necesidades de un cuidado

agudo, tales como traslado aUnidades de Cuidado RespiratorioEspecializado (P. C. U.), aUnidades de Cuidado Intermedio oa Unidades de Cuidado a LargoPlazo (72). Ha sido necesariodefinir tres aspectos básicos deésta población, a saber: definir lostérminos, buscar predictoresindependientes que permitan ace-lerar el desacostumbramiento, yqué pacientes califican para éstamodalidad. Se define como: ven-

tilación mecánica prolongada(dilatada o retardada) cuando serequiere soporte ventilatorio másde dos semanas en ausencia deun factor no respiratorio que eviteel desacostumbramiento, ydesacostumbramiento fallidocuando el soporte ventilatoriorequiere más de tres semanas(73). Los predictores que definenel T. T. W. son pulmonares yrenales, ellos son:R. S. B. I. ≤ 105, C. S. T. ≥ 20

ml/cmH20 y creatinina normal (0.6-1.4 mg/dl ). Parámetros que notienen valor predictivo para eldesacostumbramiento son: el

APACHE II, enfisema, raza, edad,valor de albúmina, fracciones deeyección de ambos ventrículos yresistencia de la vía aérea.Los criterios de ingreso a P. C. U.pueden leerse en la Tabla 14 y losimpedimentos para el desacos-tumbramiento en la tabla 15. Elesquema de desacostumbramientoen pacientes con V. M. A. a largoplazo es como sigue:a) Al llegar el paciente a la P. C.




El T. T. W. se cuantifica como elnúmero de días desde la admisión ala P. C. U. hasta el primero de las 48horas últimas de desacos-tumbramiento exitoso, definiéndosecomo tal, cuando el pacientepermanece mínimo 48 horas fueradel ventilador (73), y es de un 56%(50-75%). Los factores másfrecuentemente asociados a muerteen este proceso, son: infección(30%). malignidad (30%) y apoplejíao hemorragia del S. N. C. (17%). Si

bien es cierto el intento de respiraciónespontánea da una idea de lacapacidad ventilatoria, no lo haceacerca de la eficacia de la tos paraaclarar secreciones bronquiales, sihay un tubo endotraqueal o unatraqueotomía. Para ello se hanbuscado otros parámetros. Sí el picode flujo es menor de 60 1/min.durante la tos, el volumen desecreciones es mayor de 2.5 ml/h yexiste fallo para responder órdenessencillas, el índice de fallo en la

extubación es de 100% comparadocon solo un 3% de los que no tienenesas características (74). En lospacientes con enfermedadneuromuscular, con una disminucióngradual de la función correspondienteantes de la descompensaciónventilatoria aguda o con condicionesprogresivas como E. L. A. oenfermedad de neurona motorainferior, los fallos en intento derespiración espontánea no deben ser frustrantes y repetidamentedesmoralizantes sino que debenindicar una consideracióntemprana a cerca de

oxígeno por la traqueotomía.Criterios de no tolerancia en intentode desacostumbramiento en dosfases en las primeras 48 horas o enel tercer día con P. S. V. son: F. R.E. > 30/ min., aumento de la F. C. >20 /min., disminución de P. S. > 20mmHg. o desaturación > 5% (todosellos con respecto a las medicionesprevias). En éste caso el pacientevuelve a A. C. V. y deben valorarsedos aspectos: Traslado a otradependencia del hospital y optar por el primero de los cuatro métodos dedesacostumbramiento citados antes.

U. se coloca en A. C. V. y seconsidera adecuado para ini-ciar el desacostumbramiento sila P. A. sistólica está entre 90-180 mmHg, la F. C. Entre 50-130 por minuto, temperaturamenor de 38.3 oC (≤ 101oF),V. M. ≤ 15 1 por minuto, R. S.B. I. ≤ 105, C. S. T. ≥ 20ml/cmH20 y Creatinina = 0.6-1.4 mg/dl.

b) En cada uno de los dos pri-meros días de ingreso a la P.C. U. (al día siguiente deltraslado) se hace un intento derespiración espontánea contubo en T, con una Fi02 del20% superior a la Fi02 estandocon el ventilador. La duraciónde este intento va de 30minutos a 2 horas. Deberávalorarse cada 30 minutos elpaciente con parámetros clí-nicos, cardiovasculares, res-piratorios y gasométricos.

c) Si dicho intento es exitoso se

coloca una máscara de 02para traqueotomía con unaFi02 suficiente para mantener una saturación de oxígeno dela Hg. ≥ 94%.

d) Si fallan los dos intentos en lasprimeras 48 horas, el pacientedescansa en A. C. V. y eltercer día se coloca en P. S. V.manteniendo F. R. E. ≤ 30/minuto. Si lo tolera sedesminuye lentamente P. S. V.2 cmH20 dos veces al día

máximo. Si tolera doshoras con sólo 5 cmH20de P. S. V. Se colocauna máscara de




una traqueotomía y soporte ven-tilatorio a largo plazo. Si bien escierto N. I. V. (con ventilación conpresión positiva) es una indicaciónclara en pacientes con E. P. O. C.,en I. R. A. hipercapnica (75,76), yreduce la necesidad de intubacióny debe disponerse las 24 horas enUnidades de Cuidado Crítico (77,78) no se disponen en la U. C. C.R.. También se sabe que en E. P.O. C. la extubación tempranapasando el paciente a N. I. V. esefectivo en reducir el tiempo dedesacostumbramiento, la estanciaen la U. C. I., la incidencia deNeumonía nosocomial, la nece-sidad de traqueotomía y mejora lasobrevida. Otras indicaciones sonInsuficiencia cardiaca crónicaasociada a trastornos respiratoriosdel sueño, y menos clara, edemaagudo de pulmón (79); por lo tantoes asunto de tiempo y presupuestoel disponer de esta modalidad en

nuestro medio.

1.5. Ventilación Mecánica NoConvencionalLas modalidades de ventilaciónmecánica discutidas en éste apar-tado no son tan nuevas, por lo queel término “no convencional”posiblemente sea más adecuado.Cada una tiene un acrónimo, y esusual que el mismo sea desconoci-do para quienes no están familiari-zados con el idioma de Ventilación

Mecánica. Cada diferente modali-dad no es más que un intento demodificar la manera de entregar laPresión Positiva a la vía aérea, y

la interrelación entre la asistenciamecánica y el paciente. El propó-sito puede ser aumentar el reposode los músculos respiratorios,prevenir el desacondicionamiento,mejorar el intercambio de gas, pre-venir el daño pulmonar, mejorar lacoordinación entre el ventilador yel paciente y promover la curacióndel pulmón. La prioridad de cadauno de estos objetivos es variable.Lo que sí debe ser claro es que no

han sido aprobadas para uso clíni-co general (5). La ventilación conalta frecuencia (H. F. V.) con susdiversas modalidades (H. F. P. P.V., H. F J. V., H. F. F. I., H. F. O.,H. F. C. W. C.) se han utilizadodesde investigación en: animales(83-89-90), pulmones inmaduros alnacimiento (84), infantes (82),Broncoscopía (85), InsuficienciaRespiratoria Traumática (91) y enI. R. A. en adultos (81)- sin obviosbeneficios sobre la ventilación

mecánica convencional-. Lo mismoes válido para A. P. R. V. (88),P.C.I. R. V. (87), M. M. V. (92) yVentilación Parcial Líquida (93-94).Soporte Ventilatorio Total es eltérmino que se utiliza cuando elventilador realiza todo el trabajorespiratorio requerido; y SoporteVentilatorio Parcial cuando elpaciente puede proveer al menosuna proporción de dicho trabajo(95). Clásicamente, el primero sedaba con las modalidades A. C. V.

e I. M. V. /S.I.M.V., y el segundocon I. M. V. /S. I. M. V. (96, 97).Modalidades o configuracionesrecientes que asisten al esfuerzo

del paciente han sido descritasEllas son P. A. V. (o A. P. V), A. S.V. y P. S. V.; ésta última descritaantes en Ventilación MecánicaConvencional asociada a S. I. M.V. y para Soporte VentilatorioParcial (5, 96). La diferenciafundamental entre P. A. V. (A. P.V.) y P. S. V. es que en P. S. V. elobjetivo es el control de la presióny en P. A. V. (A. P. V.) es elvolumen de aire corriente, por lo

que el volumen objetivoestablecido se alcanza con lamenor presión posibledependiendo de las característicaspulmonares. Dicha configuraciónes adicional a las modalidades tra-dicionales de ventilación controla-da por presión (P-C. M. V. y P-S. I.M. V.). Otra forma de comprender la diferencia entre P. A. V. (A. P.V.) y P. S. V., es la diferencia entreel tiempo y la amplitud de lapresión del ciclo del ventilador, y

entre el tiempo y la amplitud de lapresión del esfuerzo inspiratoriodel paciente.

En P.A. V. (A. P. V.) la Paw dadapor el ventilador es proporcional alesfuerzo inspiratorio del paciente(Pmus) y por lo tanto existe unasincronía automática entre el finaldel esfuerzo del paciente y el finaldel ciclo del ventilador (97). Comola Paw permanece proporcional a

la Pmus en todos los niveles deasistencia, y por lo tanto el VT,está bajo el control del paciente,aún a altos niveles de asistencia.




pulmonar, que a diferencia de M.V., A. S. V. intenta orientar alpaciente utilizando un patrón res-piratorio favorable (tabla 18).

es que se suministra al sistema unvolumen minuto previamenteseleccionado de gas fresco, que elpaciente respira espontáneamentede acuerdo a su esfuerzo, siendo elresto suministrado al paciente por elventilador. Por lo tanto el paciente seve obligado a respirar un volumen -minuto mandatorio (102).Inicialmente, pacientes con I.. R. A. -por sobredosis de drogas,enfermedades neuromusculares, oenfermedad parenquimatosa

pulmonar- con variaciones en elcontrol ventilatorio, parecíanbeneficiarse (103-104); al igual quepacientes con V. M. A. después decirugía cardíaca (105). Defectos quese le han señalado ha éstamodalidad son: respiraciónsuperficial y rápida con el desarrollode atelectasias lobares (106), auto-PEEP, ventilación excesiva delespacio muerto (92), y confi-guraciones erróneas establecidaspor el usuario debido a que losalgoritmos de M. M. V. disponiblesen el mercado tienen claraslimitaciones, que conllevan a losriesgos antes mencionados (92), por ésta razón se diseñó A. S. V. parareducir al mínimo riesgos ylimitaciones. En dicha modalidad semantiene una ventilación-minutomínima con un patrón respiratorioóptimo que conduce a un menor trabajo respiratorio y por consiguiente a menor cantidad depresión inspiratoria aplicada por elventilador, en el caso de pacientes

pasivos (107). Ventajas adicionalesson la estrategia de protección

Por el contrario, en P. S. V. no existeuna sincronía automática entre elfinal del esfuerzo del paciente y elfinal del ciclo del ventilador. Ademásel hecho de que la Paw seaindependiente de la Pmus,condiciona que el VT esté máscontrolado por el ventilador y éste asu vez por el operador.Estas diferencias sin embargo tienenpoco impacto en el intercambiogaseoso entre ambas modalidades(97). Dicha proporcionalidad (en P.

A. V.) se aplica como un continuo(respiración a respiración) a travésde la inspiración, es decir, entre máspotente la inhalación del paciente, elventilador da menos y viceversa.Por cada cmH20 de incrmento delesfuerzo del paciente (Pmus) lamáquina disminuye su presión desalida (Paw) en 1 cmH20. En la tabla16 se listan algunas de las ventajasde P. A. V. y en la tabla siguiente(17) las desventajas potenciales oreales. Puede usarse en I. R. A. sindeterioro de Pa02 y cuando existedesacoplamiento neuroventilatorio(98, 99, 100, 101). De hecho, laaparición de respiración de Cheyne-Stokes, en P. A. V. es una indicaciónde que el acoplamientoneuroventilatorio ha sido recuperadoo sobrecorregido. En P. S. V. elobjetivo es la presión de la víaaérea. En P. A. V. es el volumen deaire corriente (VT) y en A. S. V elobjetivo es la ventilación-minuto. En1977, Hewlett, introdujo elvolumen mandatario — minuto (M.

M. V). La premisa básica

2) Aspectos No Técnicos

2.1) Guías en U. C. I.Las guías son una forma de evi-dencia que representan herramien-tas para que los clínicos nos fami-liaricemos con la literatura en unárea en particular (110).Fueron desarrolladas para reducir lavariabilidad práctica y maximizar eluso de los recursos de salud.Recientemente las guías basadas enevidencia se han vuelto de valor como mecanismo para tomar deci-

siones en Medicina, debido a quehan demostrado en diversos aspec-




protocolos, vías clínicas y algoritmos(tabla 19) y decidir algoritmos (tabla19) y decidir cual herramienta oinstrumento es más efectivo paraimplementarlo en una institución oUnidad. Las guías intentan sintetizar la mejor evidencia disponible en unformato que sea conveniente y fácilde usar para los clínicos. Ello mejorala efectividad y la relación costo-eficiencia de los cuidados de salud, ypor lo tanto los procesos decuidados y los resultados de lospacientes. Antes de implementar lasguías, pueden ensamblarse como

vías clínicas o algoritmos.Los protocolos se diseñan paramanejar ciertos procesos comosedación y ventilación, y en forma depasos nos dan una secuenciapredeterminada de acciones dentrode un plan específico de manejo deun paciente. En cambio las guíasson menos lineares y directivas. Sólodespués de la aplicación de guías yprotocolos se ha demostrado mejoríade los resultados en base a trabajosestrictamente randomizados. por lo

que debe considerarse que estánbasados en evidencia. Todos losprotocolos han demostrado lareducción de la estancia en U. C. I’s,sin embargo la efectividad enproducir cambios en la conductamédica ha sido inconsistente, asícorno si es posible el mantenerla enU. C. I. Existen limitaciones en lacaptación de evidencia y lasdecisiones “a dedo” a veces ocurreny existen diferentes barreraspara captar evidencia (y aveces no son suficien-

guías y protocolos depende de laadaptación de los clínicos a ellaspara cambiar conductas. De hechoes necesario un proceso sistemáticopara desarrollar e implementar guíasque tengan efecto de cambio y demantenimiento del cambio.Es necesario diferenciar guías,

tos, que mejoran los resultados enlos pacientes. En U. C. I´s, dichasguías y protocolos puedenestandarizar procedimientos decuidado crítico y mejorar losresultados.Una crítica que se les hace es quepueden convertirse en “recetariosde cocina”-“cookbook type

medicine”- (111). La efectividad de




namiento del personal módico en laU. C. C, este tipo de Medicinaentrena y faculta al individuo paraadquirir y mantener destrezas quemejoren los resultados de lospacientes y permitan optimizar el usode la Unidad. El entrenamiento yeducación incluye desde elestudiante de Medicina, el cual esimportante y casi inexistente,entrenamiento de médicos de post-grado (Internistas, Intensivistas,Neumólogos, Anestesiólogos, etc) yeducación de todos los proveedoresde Salud en Cuidado Crítico (116).

Los médicos residentes debenalcanzar una cantidad medible deconocimiento y aprender un grupode habilidades observables,demostrar adecuada capacidad dedecisión y una actitud cuidadosa ycompasiva para los pacientescríticamente enfermos. El programade entrenamiento debe incluir aspectos clínicos, de investigación,administrativos y habilidades odestrezas cognitivas. La referencia116, lista una serie de temas en

Cuidado Crítico sobre los que sedebe tener conocimiento, así comolos sitios Web y Redes de Trabajoen Cuidado Crítico. Se hademostrado que excesivas horas-trabajo por residente, pueden ser peligrosas para los pacientes yproducir altos índices de erroresmédicos (117). El entrenado en post-grado no debe trabajar más de 80horas por semana y las guardias nodeben durar más de 24 horas,además la frecuencia máxima de lasmismas es de cada 3 días. El




restringir las horas de trabajo deresidentes y de enfermeras puedemejorar la función del equipo y losresultados clínicos (117).

2.3) Efectos adversos, erroresmédicos, estructura y función deUnidad de Cuidado CríticoLos errores médicos causan entre44.000-98.000 muertes por año enU. S. A. (118) y por lo tantoocurren demasiado frecuentes.Ciertos subgrupos de

complicaciones iatrogénicas ocurrenen el 31 % (119) de los pacientes enU. C. I. y son severas en un 13%.Los pacientes críticamente enfermosson susceptibles a la iatrogeniadebido a la variabilidad enestabilidad de sus enfermedades ya la frecuente necesidad dentervenciones de alto riesgo ymedicación. La definición de erroresy efectos adversos puede verse ena tabla 20 (120). Los más frecuentesefectos adversos por sistemas yórganos, son los que afectan elsistema respiratorio (19%)nfecciones (15%) cardiovasculares12%), dermatológicos y de tejidos

blandos (9%). De todos los efectosadversos 45% son prevenibles. Un11% de los errores serios puedencomprometer la vida. De los erroresserios el 74% se deben a mediacióny procedimientos. Otros errores seasocian con fallo en reportes o encomunicación de información clínica13.7%) o en seguir precauciones o

protocolos. Fallos en la esterilidad

durante procedimientosntervencionales ocurren pero no

se consideran errores serios. Elíndice diario en una Unidad deCuidado Crítico de 10 camas es de0.8% para efectos adversos y 1.5%para errores serios (114). Debetenerse cuidado exquisito al analizar estos datos, pues si bien es ciertosirven para mejorar la función de laUnidad, la información puede ser inexacta, irrelevante, incompleta oerrónea. Ello ocurre cuando elanálisis de los efectos adversos esindividual como error, complicación o

muerte. Desafortunadamente estainclinación ha sido claramenteaumentada por la publicidad acercade los errores médicos, lo que hallevado a una respuesta de enti-dades regulatorias hacia efectoscentinelas.

Un error frecuente es usar datosabsolutos. El número de efectosadversos debe colocarse en elnumerador y expresarse como uníndice sobre un denominador quepuede ser: pacientes-riesgo;pacientes-día; u otro denominador adecuado, y luego comparar elíndice con un estándar. Es estaforma de información acumulativa(índices de muerte, error, compli-caciones, recambio de personal oinsatisfacción familiar) la querepresenta la función de la Unidad(114). Sin los índices los efectosadversos pueden ser valores inade-cuados o potencialmente erróneos.En primer lugar, no todos los efec-tos adversos se deben a pobre

cuidado y es muy poco probable

que con la mejor práctica lleguen adesaparecer y la meta sería reducir su índice a un nivel aceptable o por debajo del previo. En segundo lugar,un efecto adverso nonecesariamente es peligroso oaumenta los costos (por ejemplo laadministración incorrecta de unadosis de una droga, generalmenteno es peligrosa). Tercero, aunque elerror humano conlleve riesgo, ello noes prueba de que la funcióncompleta o total es inadecuada.

Cuarto, el método usual paraidentificar efectos adversos talescomo reporte de incidentes o revi-sión de expedientes es ineficienteinexacto o está sujeto a desacuerdosignificativo. En conclusión, elcuidado crítico puede ser salvador para los pacientes pero también seasocia a riesgos significativos deeventos adversos y errores serios.Investigar la función de la Unidadrequiere por lo tanto cuantificar losparámetros que sean relevantes alos pacientes, la sociedad y elHospital. Por ejemplo los índices dereadmisión a la Unidad sondesconocidos, pero un bajo índicepodría significar que los pacientespermanecen más que lo necesario,lo que aumentaría los costos yfacilitaría la exposición a patógenosvirulentos La mejor medida quebalancea la simplicidad y elcontenido de la información es laestancia, pero tiene sus limitaciones.Los datos prospectivos sonsuperiores a los retrospectivos y los

datos recolectados por compu-tación son superiores a los recogi-




dos por gente que lo hace adicio-nalmente a sus responsabilidadesclínicas usuales (por ejemplo, loserrores adversos deben usar crite-rios predefinidos más que el juiciohumano, tan fácil y frecuente ennuestro medio). No se debensobreinterpretar cambios en cortoiempo.

También es importante que losparámetros funcionales sean fuer-emente influenciados por datos

demográficos, comorbilidad de lospacientes, tipo y severidad de lasenfermedades agudas. Ello debereferirse acumulativamente en elconcepto CASE-MIX (casos o ins-ancias mezcladas). Los sistemas

prefabricados como APACHE, TISS,MPM, SAPS, PRISM, SOFA y MODsolo predicen mortalidad a cortoplazo y no están ajustados paraparámetros no fisiológicos comofactores económicos que pueden ser mportantes en los resultados. A

como la sobrevida en pacientescríticamente enfermos ha mejorado,el interés en la morbilidad a largoplazo ha aumentado. Dichamorbilidad incluye: disfunciónneurofisiológica, desórdenes por estrés post-traumático, alteracionesen la calidad de vida, y profundadebilidad y desgaste muscular (121).Es importante correlacionar el cursoclínico en la Unidad con losresultados a largo plazo. Dichossistemas de evaluación han ido

evolucionando con el tiempo. Por ejemplo, una mejoría de lacalificación de la función

orgánica se correlaciona con losresultados a 1 año plazo en pacien-tes con ARDS. Ésta clasificación dela disfunción orgánica permite medir resultados día a día en la U. C. I., adiferencia de las clasificacionespronósticas que se cuantificaban enlas primeras 24 horas de la estanciaen la Unidad. Por lo tanto medir ydefinir función en la Unidad, es tareacompleja. En palabras reales, losrecursos necesarios para recolectar datos y ajustarlos al CASE-MIXexceden los recursos realesdisponibles y por eso se requieredepender de datos no ajustados,pero ello no debe llevarnos anihilismo o no accionar. Aunque losdatos no ajustados pueden ser erróneos, no puede ser que sea máserróneo que no tener datos del todo.Igualmente los ajustes hechos conlos datos disponibles pueden ser imperfectos pero son mejores quelos datos crudos.

Un ejemplo ilustrativo es el siguiente:la mortalidad cruda por problemasrespiratorios, gastrointestinales yneurológicos en U. C. I. es muydiferente si se valora en formaabsoluta o si se calcula unamortalidad ajustada del volumen depacientes que fallecen en la Unidadcon respecto al volumen depacientes total del Hospital (122).Ello ha sido demostrado para los dosprimeros grupos de pacientes, noasí para los neurológicos.

Obviamente para éste último grupodebe buscarse un índice

diferente. La estructura de un sis-tema determina significativamente lafunción. Por ejemplo, alterar lasvisitas matutinas en la Unidad paraincluir la participación de un far-macéutico-senior puede reducir loserrores de prescripción de drogasdisponibles en un 65% (123). Dadoque el Cuidado Crítico es caro, sedebe priorizar el ingreso a la Unidad.Existe una estrategia que escontabilidad para el raciociniobasado en 4 aspectos: relevancia,publicidad, apelaciones-revisiones yreforzamiento (124). Ello es muydiferente de considerar de bajaprioridad a los pacientes que noestán “muy enfermos” o los queestán “enfermos sin esperanza”(114). Más aún la mortalidadhospitalaria aumenta en aquelloshospitales en que se nieganreiteradamente los ingresos a lasUnidades con respecto a loshospitales donde no se niega dichoingreso, y el rechazo se debe

habitualmente a la percepción deque el ingreso a las Unidades no vaa ser beneficioso (125). Según A. T.S. cuando las demandas superan lasposibilidades de servicios, lospacientes médicamente apropiadosdeben ser admitidos en primerainstancia (126) y el proceso decalificación para ingreso se debebasar en la enfermedad del pacientey su urgencia (127).También los egresos de la Unidadno planeados o nocturnos se aso-

cian con mayor mortalidad hospi-talaria que los diurnos, y dichosegresos tienden a ocurrir en épocas




de poca disponibilidad de camas. Algual sucede con los pacientes quese les niega el ingreso ameritándolo.La mortalidad intrahospitalaria o a 90días plazo fuera del hospital esmayor (128, 129, 130, 131). Ladisponibilidad de camas hace laselección inevitable, y aún en U. S.A., donde hay más camas de U. C. I.disponibles, algunos pacientescríticamente enfermos son tratados

en otras áreas del hospital, pero haymayor sobrevida en pacientes enUnidades de Cuidado Intensivo queen otros departamentos (132). Laadmisión a éstas Unidades mejora lasobrevida particularmente cuandoestos pacientes se ingresan en los 3primeros días después del deterioroajustado para edad y severidad dea enfermedad), y no existeevidencia de que tenerlos en dichasUnidades el resto del tiempo que elpaciente necesite hospitalización (4-

30 días) sea mejor que en otrosdepartamentos con respecto a lasobrevida (133,134,127, 135, 136,137). POR LO TANTO EN ÉPOCASDE RESTRICCIONES DE CAMAS,EL INCREMENTAR EL RECAMBIODE PACIENTES, EXPONIENDOMÁS PACIENTES A UNBENEFICIO TEMPRANO DELTRATAMIENTO, PUEDE SERVENTAJOSO (132), pero si haycamas disponibles y el pacientecumple criterios de ingreso, debeestar en la Unidad de CuidadoCrítico. Es obvio que mejorar la

función de las Unidades de CuidadoCrítico no es fácil. El equipo de trabajode las Unidades es problemático y adiferencia de la industria de laaviación, la Medicina es una disciplinaen la cual existe una substancialpresión para cubrir los errores,perdiéndose la oportunidad deencontrar sus causas actuales (138).Computación y otras técnicasinformáticas son métodos poderosos

para mejorar la función en lasUnidades y un solo sistemacomputadorizado altamente com-petente, puede resolver muchosproblemas. Los errores en órdenesescritas son los más comunes erroresmédicos, por lo que el expedientemédico electrónico es necesario. Laautomatización del ambiente de laUnidad, evita la necesidad de loshumanos de recordar órdenes. Es vitalen nuestro medio conocer con que setrabaja, usarlo en el trabajo y hacer

éste bien (139). Existen muchoscambios que pueden implementarseen mejorar la función en Medicina,pero el principal impedimento es laresistencia de los médicos al cambio.En éste sentido los médicos recibimospoca o ninguna educación. Es un error peligroso asumir que una Unidad estáfuncionando (sin tener datos) al másalto nivel en todas las áreas y que nonecesita cambio.Mejorar la función de una Unidad deCuidado Crítico requiere desplazar un paradigma que es la nociónya desacreditada de quemuchas omisiones, efectos adver-

sos, errores y otros problemas sondebidos a fallos individuales. Lamejoría sostenida y significativarequiere de sistemas orientados aestudiar y cambiar las estructuras yprocesos que hagan que la gente quetrabaja allí disfrute del trabajo y sedificulten los errores y no lo contrario(140).

2.4) Algunos Datos Estadísticos

Los datos siguientes demuestran quelas U. C. C. son importantes. De untercio a la mitad de los americanosconsumen su tiempo en las Unidadesde Cuidado Crítico durante el añoúltimo de su vida (141,142) y una quin-ta parte mueren allí (143, 144). Más de4.4 millones de pacientes se admiten alas Unidades De Cuidados IntensivosMédicas y Mixtas (médicas-quirúrgicas) y aproximadamente de 1/2a 1 millón de pacientes mueren anual-mente en las U. C. C. (147), pero por

otro lado, Provonost y otros (148) hanestimado que 53000 vidas y 5.4billones de dólares puedenrecuperarse anualmente si I. P. S.fuese implementado en las Unidadesde Cuidado Crítico. Más allá de losíndices de muerte, el sufrimiento escomún entre los pacientes de cuidadocrítico (145, 146). Insatisfacciónsubstancial entre familiares y amigosde éstos pacientes (149, 150) indicaque el sufrimiento no está limitado aellos. Además, los costos econó-micos de las Unidades de CuidadoIntensivo son altos. Un día en la




U. C. I. (U. S. A.) cuesta de 2000 a3000 dólares, lo cual es 6 veces másalto que los pacientes que no estánen U. C. I’s (151,152). Las Unidadesde Cuidado Crítico ocupan sólo un8% de las camas de un Hospital deagudos (153, 154) pero consumen el20% de los gastos por concepto deatención de pacientes (154, 155).Ello igual al 0.9% de toda laactividad económica en U. S. A. o

sea 91 billones de dólares en el año2001 (156) y la utilización de lasmismas se está incrementandorápidamente (142). Debe aclararseque el sistema de salud de U. S. A.está muy lejos de ser el más caro enel mundo (156), ocupando el 37avougar en el mundo (157). El sistemacanadiense ocupa el décimo lugar.

2.5) Final de la Vida en U. C. I.Dada la frecuencia de muertes enas Unidades de Cuidado Crítico,

éste es un tema que no se puedeobviar. Los pacientes de lasUnidades y sus allegados, gene-ralmente están insatisfechos con lacantidad, naturaleza y claridad de lacomunicación de los proveedores desalud (158, 159, 160). Los contactosson generalmente retardados (161,162), demasiado breves (159) ylevan a confusión (159), conflicto159, 160) e incertidumbre a cerca

de las metas de la terapia (161).Este es otro aspecto en que debemejorarse la función de la Unidad.Aquellas guías que pretendanordenar” éste tema, debenomar en cuenta varios

aspectos A saber: variabilidad en lapráctica, inadecuados modelospredictivos de muerte, conocimientoevasivo de las preferencias delpaciente, entrenamiento infrecuenteo ausente de los proveedores desalud, uso de un lenguaje oterminología imprecisa e insensible,e incompleta documentación en losregistros médicos. Menos de un 5%de los pacientes tienen capacidad de

decisión o competencia mental ymenos de un 10% tienen directricespreparadas, por lo que la toma dedecisiones generalmente recae enlos familiares, pero éstos manejanaltos niveles de ansiedad ydepresión, y ello compromete lacapacidad de decisión (163, 164,165). La familia no debe dejarse solaen la toma de decisiones (166, 167).Un 20% de los pacientes quemueren (en U. S. A.) mueren enUnidades de Cuidado Crítico (168),

lo que implica que es necesario endichas unidades un cambio o virajede una Medicina Curativa a una“filosofía del confort” en ciertossubgrupos de pacientes. Elporcentaje de pacientes que estánmuriendo, después de la decisión deno avanzar o suspender tratamientoso prácticas que sostienen la vida seha ido incrementando de un 51a un90% (169). Existe pues una incre-mentada incidencia de limitar lasprácticas de sostener o mantener lavida al final de la existencia.Optimizar y humanizar el procesode muerte, probablemente seanmejor medidos por el grado

de satisfacción de la familia y elequipo médico. En U. S. A. existerespeto por la autonomía y elpaciente tiene derecho no ambiguode rehusar terapia para prolongar lavida y el equipo médico tiene laobligación de respetar ese derechoUna aproximación participativa alfinal de la vida debe darsecomprometiéndose los que brindanel cuidado y la gente alrededor del

paciente. El proceso es unanegociación y los resultados puedenestar determinados por lapersonalidad y creencias de lospacientes. Si existe conflicto, unaconsulta con un comité de É ticapuede ser de ayuda. Debemosasegurarnos de que la muerte ocurrasin dolor. Está prohibidointencionalmente drogas queaceleren la muerte, pero debe darsesuficiente analgesia para el dolor y sila analgesia, como un “doble efecto”

además acelera la muerte, ello nodebe distraernos del objetivoprimordial: EL BIENESTAR OCONFORT. Se Acepta ampliamenteque la práctica médica al final de lavida debe ser influenciada por Cortes (170). En Europa la ComisiónEuropea ha reglamentadorecientemente el derecho deautodeterminación, incluyendo elderecho al rechazo de terapia nodeseada (Francia y Bélgica) si elpaciente es competente. ¿Qué esuna muerte “mala” o “buena”? Elloestá poderosamente influenciadopor la etnicidad, cultura yreligión. Todas las partes involu-



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