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8/20/2019 Varios - Manual De Educacion Terapeutica En Diabetes.pdf

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Dani Figuerola(Editor)

MANUAL DE EDUCACIÓNTERAPÉUTICA EN DIABETES


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© Dani Figuerola et al, 2011 (Libro en papel)

© Dani Figuerola et al, 2013 (Libro electrónico)

Reservados todos los derechos.

“No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por

cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por

registro u otros métodos sin el permiso previo y por escrito de los

titulares del Copyright”

Ediciones Díaz de Santos, S.A.

Albasanz, 2

28037 MADRID

[email protected]

www.editdiazdesantos.com

ISBN: 978-84-9969-662-1 (Libro electrónico)ISBN: 978-84-7978-984-8 (Libro en papel)

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Editor

Dani FiguerolaMédico endocrinólogo. Director de la Fundació Rossend Carrasco i Formiguera(Barcelona)

Autores

Maria BoschDiplomada en Nutrición Humana y Dietética. Fundació Rossend Carrsco iFormiguera. (Barcelona) Fundació Rossend Carrasco i Formiguera. Barcelona

Teresa CabasésDUE Atención Primaria EAP Can Vidalet (Esplugues de Llobregat)

Juan José CabréMédico de Familia. ABS (Reus)

Concepció ComaDUE Atención Primaria CAP «Les Planes» (Sant Joan Despí)

Dani FiguerolaMédico endocrinólogo. Director de la Fundació Rossend Carrasco i Formiguera(Barcelona)

Miguel FloresDUE ABS Lleida IV Balàfia - Pardinyes (Lleida)

Jose Mª HernandezMédico de familia. ABS (Reus)

Margarida JansàDUE experta en diabetes. Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques,Hospital Clínic (Barcelona)

Dolors JuvinyàCatedrática de Educación para la Salud y Salud Comunitaria. Departamento

Enfermería. Universidad de GironaMaria Teresa Marí

DUE experta en diabetes. Unidad de Diabetes, Hospital de la Plana (Vila-real)

VII


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Águeda MuñozMédico endocrinólogo. H.U.P.A. (Alcalá de Henares)

Marina Paretas

Dietista. IAS, Salt. Clínica Girona.Servei de Diàlisi. Hospital de Santa Caterina

Pilar PeláezProfesora Escuela Universitaria de Enfemería de Ntra. Sra. de la Candelaria(Sta. Cruz de Tenerife)

Gemma PeraltaPsicóloga clínica. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera (Barcelona)

Judit RodergasDUE experta en educación de Salud y Diabetes (Mataró)

Carme SánchezDUE. Fundació Hospital de l’Esperit Sant (Santa Coloma de Gramanet)

Maria Antonia SanchoMédico Adjunto. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

Carme SuñolDietista. IAS, Salt. Clínica Girona. Servicio de Diálisis. Hospital de SantaCaterina (Girona)Professora associada de Nutrició i Dietètica. Departament d’Infermeria Universi-tat de Girona.

Clotilde VázquezMédico endocrinólogo. Jefa de la Unidad de Nutrición y Dietética.Hospital Ramón y Cajal (Madrid)

Jordi ViadéPodólogo y especialista en pie diabético. Fundació Rossend Carrasco iFormiguera (Barcelona)

ABS Reus 1

María Antonia SanchoMédico Adjunto Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza

AUTORESVIII


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Este manual que tengo el gusto de prologar se gestó en una reunión del Grupode Estudio de Educación Terapéutica (GEET) de la Sociedad Española de Dia-betes que tuvo lugar en el hotel Abba Garden de Esplugues de Llobregat(Barcelona) en la primavera de 2007. Por aquel entonces ya hacía años que el

GEET era multidisciplinar y, aunque los estatutos de la SED todavía no habíansido modificados, desde 1999 trabajábamos juntos profesionales de medicina(endocrinólogos y médicos de otras especialidades), enfermería, psicología,dietética, podología y antropología, absolutamente convencidos que ésta era laúnica vía posible para progresar en el campo de la educación de pacientes.

Los componentes del GEET, conscientes del vacío editorial en educación depacientes en diabetes en lengua española, queríamos contribuir con nuestroproyecto a complementar las excelentes publicaciones existentes, aunque de orientación exclusivamente biomédica. Se diseñó pues un manual pensado para

profesionales de la salud interesados en el tema, con la pretensión de que tuvieraen cuenta a partes iguales aspectos clínicos y biológicos de una parte, y psicológi-cos y didácticos de otra. La tarea no ha sido fácil por diversas razones y en los casitres años transcurridos desde el entusiasmo del proyecto inicial hasta su realizacióndefinitiva a fecha de hoy, el editor y todo el grupo hemos pasado por todos los es-tados de ánimo que el lector pueda imaginar. La experiencia nos ha enseñado unavez más que el trabajo en equipo es difícil y también que la comunicación humanaes un proceso extremadamente complejo, de manera que del aparente consenso al-canzado en la reunión de Esplugues después de un debate de toda una jornada, con

el paso del tiempo cada participante elaboró su versión particular. Así, algunos delos textos recibidos meses después se centraban preferentemente en aspectosclínicos, otros hacían énfasis en aspectos de conducta humana, algunos tenían orientación divulgativa mientras que otros eran de clara factura científica, etc. Ylo que complicó más las cosas, otros textos nunca llegaron al editor y debieron serescritos después por otros compañeros.

Lo que es indudable y que nos ha impulsado a seguir adelante con el proyectoa pesar de las dificultades es que —con todas las evidentes limitaciones— este esun libro sobre diabetes distinto de los existentes. Distinto porque se centra defini-

tivamente en la persona que tiene diabetes y no en la enfermedad, distinto porquelos autores no se limitan a una rigurosa revisión bibliográfica del tema encomen-dado sino que aportan consideraciones y recomendaciones que son fruto de sularga experiencia como educadores en diabetes, y distinto finalmente porque en su

Prólogo

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confección han participado con la misma relevancia profesionales de la salud detodas las disciplinas relacionadas con el cuidado a las personas con diabetes.

Los autores de este manual nos sentiremos muy honrados si los conocimien-

tos y reflexiones que proponemos en estos textos pueden ser de utilidad a losprofesionales de la salud relacionados con la atención a las personas con diabetes,pero —y perdonen los lectores la osadía— no sólo a las «enfermeras educado-ras» sino también a médicos clínicos, investigadores y personal administrativo,por citar sólo algunos estamentos. La educación de pacientes no debe ser respon-sabilidad exclusiva de las enfermeras especializadas, del mismo modo que laeducación de los niños no lo es solamente de las maestras, sino que correspondea toda la escuela, a la familia y a la sociedad. La educación de pacientes sólopuede mejorar realmente su eficacia si consigue la implicación de todos los pro-fesionales de la salud, sea cual sea su función específica en el sistema sanitario.

Dani Figuerola

PRÓLOGOX


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Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VPrólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

1. Educación terapéutica en personas con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Dolors Juvinyà, Dani Figuerola

2. Diabetes: concepto, clasificación y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Clotilde Vázquez, Gemma Peralta

3. Objetivos del tratamiento de la diabetes y su abordaje educativo . . . . . 27Clotilde Vázquez, Águeda Muñoz, Judit Rodergas, José María Hernández

4. Diabetes Mellitus tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Margarida Jansà, Águeda Muñoz, Pilar Peláez

5. Diabetes Mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75María Antonia Sancho

6. Diabetes y gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Águeda Muñoz

7. Alimentación en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Maria Bosch, Carme Sunyol, Marina Paretas

8. Ejercicio físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Joan Josep Cabré

9. Autoanálisis y autocontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Miquel Flores, Mª Teresa Marí, Judit Rodergas

10. Enfermedades intercurrentes y descompensaciones de la diabetes . . . . 149Mª Antonia Sancho, Teresa Cabasés

11. Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Mª Antonia Sancho, Mª Teresa Marí

12. Complicaciones crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Teresa Cabasés

13. Cuidados de los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Jordi Viadé

14. Para terminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Dani Figuerola

Índice

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Introducción

La incidencia de la diabetes en la población no ha dejado de aumentar en lasúltimas décadas y lo seguirá haciendo especialmente en países emergentes, demodo que puede hablarse con propiedad de una auténtica pandemia de proporcio-nes alarmantes y que convierte a esta enfermedad en un problema sanitariode primera magnitud. El hecho de tratarse de una enfermedad crónica que puede—y debería— ser controlada por la propia persona, pone de relieve la importan-cia de las acciones y programas educativos dirigidos a las personas afectas, a su

entorno y a la población en general. En este sentido, diferentes estudios han con-firmado que la formación adecuada de pacientes y familiares favorecen decisiva-mente el control óptimo de la enfermedad y la sensación de bienestar. De hecho,en las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS,2006) podemos leer que: «la atención y la educación se encuentran entre los as-pectos más importantes en la lucha contra la diabetes». La mejora en el control dela diabetes está vinculada a mejoras en la calidad de vida y en la supervivencia.

Tradicionalmente los profesionales de la salud decidían las pautas de trata-

miento y los pacientes se limitaban a asumirlas, lo cual no significaba necesaria-mente un buen cumplimiento de las mismas, ya que la mayoría de estudios cifranel nivel de cumplimiento de los pacientes alrededor de un 30% o incluso menos.Estos bajos índices impulsan abordajes distintos, en los que se intenta transferirgradualmente la responsabilidad de la atención de la diabetes a la persona afec-tada, proceso que recibe el nombre de empowerment y que básicamente consisteen darle la información y las habilidades necesarias para que se convierta en supropio gestor, comprometiéndose plenamente en el proceso terapéutico.

En último término, el seguimiento de pacientes con diabetes pretende —a tra-

vés de la optimización del control metabólico— la prevención y tratamiento pre-coz de las complicaciones, para lo cual es imprescindible la coordinación y coo-peración multidisciplinar de los profesionales de distintos ámbitos y servicios,con el objetivo de garantizar una continuidad asistencial.

1 Educación terapéuticaen personas con diabetesDolors Juvinyà, Dani Figuerola


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Educación sanitaria, educación de pacientes yeducación terapéutica

Por educación sanitaria se entiende la enseñanza dirigida a la población engeneral de conocimientos, habilidades y conductas que sirven para mejorar susalud. Los programas de vacunación, las campañas contra el hábito de fumar, lasque promueven la actividad física, las recomendaciones para el uso del casco y elcinturón de seguridad o la difusión de normas de higiene son algunos elementosclásicos de la educación sanitaria. La educación sanitaria se dirige a la poblacióngeneral y está al servicio de la prevención primaria, es decir, evitar la apariciónde la enfermedad. Otros ejemplos de educación al servicio de la prevención pri-maria son las normas de cómo hay que sentarse delante del ordenador para evitar

el dolor de espalda, cómo utilizar los filtros solares para evitar las quemaduras porrayos ultravioletas, cómo hay que comer de forma saludable para prevenir la car-diopatía isquémica, etc. La responsabilidad última de la educación sanitaria es dela Administración pública, aunque los profesionales de la salud pueden colaboraractivamente y de manera muy eficaz (así por ejemplo se ha demostrado que lascampañas para dejar de fumar tienen mucho más impacto en países donde la pre-valencia del tabaquismo entre los profesionales de la salud es baja que en los queaún es alta, como es el caso de enfermería en España).

El término educación de pacientes (EP) y el más reciente de educación tera- péutica (ET) se reservan a la prevención secundaria y terciaria, es decir, a la evi-tación de sus manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas de la enferme-dad. En el caso de la ET, se desea resaltar el hecho de que el proceso educativoestá al servicio del tratamiento y forma parte íntegra del mismo. No se trata puesde un complemento de la actividad médica y separada de la misma sino de una ac-tividad estrictamente médica, inherente a la actividad de los profesionales de lasalud desde Hipócrates y Galeno. La educación terapéutica, en cambio, debe en-tenderse como una disciplina científica y por tanto sometida a las leyes de obser-vación, reproducción y evaluación. Aunque la diferencia conceptual es impor-tante, los términos EP y ET se suelen usar indistintamente, como de hecho ocurrirátambién en el presente manual. La responsabilidad de la ET recae directamentesobre los profesionales que tratan a los pacientes. No se trata de población gene-ral —y por tanto supuestamente sana— como es el caso de la Educación Sanita-ria, sino de personas que padecen determinados trastornos y que acuden a los ser-vicios sanitarios buscando un remedio para su enfermedad.

El tratamiento médico de las enfermedades se basa en dos categorías de re-cursos: los fármacos y las normas de conducta. La EP resalta el hecho de que el

rigor del profesional de la salud debería ser el mismo prescribiendo fármacos(elección del más idóneo, dosis, forma de administración, duración del trata-miento) que dando normas de conducta (cuándo, cuánto y cómo). Decir «tómeseun comprimido de metformina 850 mg antes de desayunar y de cenar todos los

Manual de educación terapéutica en diabetes2


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días y además haga un poco de régimen» es hacer bien sólo la mitad de la pres-cripción, porque ¿no consideraríamos absurdo dar por escrito una dieta detalladade 1.400 calorías con una proporción calculada 50% de hidratos de carbono, 20%de proteínas y 30% de grasas diciéndole además al paciente «tómese estas pasti-llas blancas para el azúcar de vez en cuando»?

La profusión de estudios bien diseñados que ponen en evidencia la eficacia dela EP ha enterrado por fin la estúpida discusión sobre si esta disciplina contribuyeo no a mejorar los resultados asistenciales. Otra cosa muy distinta es analizar quésistema educativo (tradicional o participativo, en grupo o individual, etc.) es máseficaz, pero cuestionar si la EP es útil «es tan estúpido como poner en duda quelos niños que van a la escuela leen antes y mejor que los que se quedan en casa»(H Keen).

La educación terapéutica

La ET es valorada y reconocida por la OMS desde 1998. La definición quepropone esta institución es: «La ET tiene por objetivo formar a los pacientes enla autogestión, en la adaptación del tratamiento a su propia enfermedad crónica,y a permitirle realizar su vida cotidiana. Asimismo, contribuye a reducir los cos-tes de la atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad. Laeducación terapéutica ha de ser realizada por profesionales de la salud formadosen la educación del paciente, y ha de ser concisa para permitir a los pacientes (oa un grupo de pacientes y a las familias) administrar el tratamiento de su enfer-medad y prevenir las complicaciones, manteniendo o mejorando su calidad devida».

La ET es un proceso continuo y sistemático integrado al cuidado y dirigido aayudar a las personas y sus familias a cooperar con el proveedor de salud en la me- joría de la calidad de vida (Assal, 2000). No es un añadido al tratamiento, es parte

del mismo y aporta valor a toda la terapia. Es un proceso necesario para asegurarla calidad del tratamiento (Diabetes Education Study Group, DESG). El objetivode la ET es formar, convencer, motivar y fortalecer las personas para que partici-pen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitacionesde su enfermedad con su actividad diaria y sean competentes para afrontarlo díatras día (OMS, 1998). Para conseguir que la persona con diabetes sea capaz de au-togestionar su trastorno crónico es preciso disponer de programas educativos ade-cuados (Lloveras, 2004). Los programas de ET se componen de un conjunto deactividades coordinadas orientadas a la construcción de saberes para tomar deci-

siones adecuadas y asumir comportamientos que concilien sus valores y priorida-des con los requerimientos terapéuticos, minimizando a la dependencia de la en-fermedad y de los servicios de salud. Sin duda, una característica fundamental dela ET es que debe ser centrada en el paciente, no en el profesional.

1 Educación terapéutica en personas con diabetes 3


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Algunos aspectos a tener en cuenta por el profesionaleducador

Los conocimientos científicos y tecnológicos sobre diabetes deben ser inte-grados con habilidades de comunicación, conocimientos en psicología y compe-tencia cultural. El educador debe respetar al paciente, saber dialogar con él paraconocer sus creencias y sentimientos, aprender la forma de ser de cada persona,sobre todo en la etapa evolutiva de la enfermedad acompañándolo en el proceso(Neira, 2007). Siguiendo a Ivernois y Gagnayre (1995), en la educación terapéu-tica se siguen una serie de etapas:

— Identificación de necesidades y realidades mediante el diagnóstico educa-

tivo.— Negociación de objetivos de aprendizaje ligados a las competencias que se

deben adquirir.

— Enseñanza / aprendizaje de conocimientos, habilidades y técnicas.

— Evaluación de conocimientos y habilidades, así como cambios ocurridosen sus creencias de salud y de su calidad de vida. Evaluación paralela deparámetros clínicos.

Identificación de necesidades y realidades

Desde la primera consulta es importante identificar las necesidades de salud yser capaces de proponer una correcta opción terapéutica. Para conseguirlo sedeben explorar las creencias y conocimientos previos del paciente sobre la enfer-medad; conocer sus hábitos alimentarios (consumo, frecuencia, horarios…), datosclínicos (peso, altura, patología asociada, medicaciones…) actividad física (tipo,frecuencia, horarios), entorno familiar y cultural (valorando especialmente el so-

porte que recibe y posibles alianzas para implicar sus miembros), estado emocio-nal (negación, shock, rebeldía, depresión, aceptación…).

Negociación de objetivos

Identificadas las necesidades del paciente, el profesional ha de ser capaz deexplicarle lo que se quiere conseguir, lo que se espera que sea capaz de saber yhacer. Se trata de explicitar los objetivos educativos que se consideren para pac-tarlos conjuntamente o modificarlos si es el caso. Un objetivo educativo bien for-

mulado ha de reunir las condiciones básicas de ser claro, concreto, pertinente, realista y evaluable.



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Aprendizaje de conocimientos y habilidades

Sin duda será mejor si el plan formativo se pacta conjuntamente. Existe evi-dencia de que un programa educativo es más eficaz si se hace énfasis en analizar

la manera cómo cada persona puede incorporar las recomendaciones a su vidacotidiana en lugar de limitarse solamente en explicar en genérico lo que debehacer (Franz et al., American Diabetes Association 2002).

Evaluación

La evaluación de la ET se basa en recopilar información pertinente, fiable y vá-lida para poder ser analizada y comparada con las normas de referencia. La eva-luación no es solamente la consecución de los objetivos fijados, sino también laconsecución de un conjunto de transformaciones de diferentes aspectos que sepueden haber sido asumidos o no. La evaluación nos da resultados de procesosmultifactoriales y interdependientes, moviliza criterios, indicadores biológicos,clínicos, pedagógicos, psicológicos, sociales, organizacionales, económicos y políticos (D’Ivernois, Gagné, 2007).

En el contexto de la educación terapéutica, la evaluación será igualmente unacto terapéutico en la medida que la persona participe en el análisis de los resul-tados y en las decisiones terapéuticas y educativas. La evaluación nos permite

asegurar si la persona ha aprendido conocimientos pero sobre todo si representatener la competencia y potencialidades necesarias para ir realizando los cambiosnecesarios.

Los aspectos a evaluar son diversos: la construcción y organización del cono-cimiento, la confianza que la persona con diabetes tiene en relación a los conoci-mientos aprendidos (concepto conocido también como autoeficacia), la adquisi-ción de un vocabulario médico, la comprensión e interpretación correcta de lossignos y situaciones, la resolución de problemas y la toma de decisiones.

Estrategias de educación

En la ET de personas con diabetes lo que se pretende es conseguir un autocon-trol de la misma a través de un conocimiento de la enfermedad, adquiriendo ha-bilidades y destrezas sobre la misma, modificando actitudes y comportamientos.Para ello el profesional de la salud puede utilizar diferentes métodos y estrate-gias en función de las características de la persona. Algunas sesiones posible-

mente precisan abordaje individual, otras pueden ser perfectamente resueltas engrupo.



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La educación individual

Se realiza de forma personalizada con cada individuo y/o su familia. Se basaen la comunicación persuasiva y motivadora, lo que significa que ha de ser:

— Individualizada, en función de las características de la persona.— Adaptada a la capacidad de comprensión de la persona.

— Realista, adecuados a la realidad de la persona.

— Clara, utilizando un lenguaje comprensible, utilizando apoyos visuales.

— Gradual, la información debe ser escalonada y graduada según las necesi-dades, estableciendo un plan educativo.

La educación individual se realiza en el marco de las consultas habituales. No

obstante, aunque sea de forma breve, es importante diseñar el contenido y su pla-nificación para evitar la rutina. Presentamos a modo ejemplo la secuencia de unavisita:

— Invitar a entrar en la consulta de forma personalizada y con una sonrisa.

— Empezar formulando una pregunta abierta, por ejemplo ¿qué tal va todo?y mantener inmediatamente un silencio suficiente para dar tiempo a refle-xionar la respuesta.

— Explicar el contenido de la visita (lo que se va a hacer).

— Revisar la historia desde anterior visita, preguntar y escuchar.— Explorar y realizar las técnicas que procedan.

— Comprobar el estado de los aspectos educativos consensuados en las ante-riores visitas.

— Comprobar las técnicas si procede.

— Plantear nuevos objetivos educativos si procede. Entregar información porescrito u otros materiales si procede.

— Comentar nuestras impresiones. Felicitar en los progresos y analizar a qué

han sido debidos.— Establecer nuevos acuerdos hasta la próxima visita. Concretar una fecha.

Ofrecer nuestra ayuda durante el intervalo de visitas si fuera necesario.

— Despedirse con cordialidad.

La educación grupal

Tiene un papel de ayuda y refuerzo a la educación individual. Ayuda a la con-

secución de los objetivos educativos a partir del diálogo que se establece entre loscomponentes y su intercambio de conocimientos y experiencias. Si las sesionesson bien lideradas, en general constituyen una excelente experiencia que refuerzala motivación de los participantes. La educación en grupo ha demostrado amplia-



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mente su eficacia en diversas situaciones como las relacionadas con la drogadic-ción, pero también en enfermedades crónicas como la diabetes. La educación engrupo mejora la calidad de vida de las personas y sus familias.

Algunas consideraciones pueden ser de utilidad al emprender experienciascon grupos. El número de participantes se suele situar entre 4 y 12 como má-ximo. A los que se inician en este tipo de experiencias, se les recomienda empe-zar con pocos participantes, no más de seis. La edad, el nivel educativo y el tipode tratamiento —insulina, antidiabéticos orales, etc.— que reciben deben ser te-nidos en cuenta en la formación de los grupos. El entorno juega también un papelimportante: el local debe ser adecuado y amplio, con buena luz y aspecto agra-dable que favorezca el deseo de aprender. Una disposición de las sillas en formade «U» es la más recomendable porque permite que todas las personas se vean

entre sí.En estas sesiones de grupo se pueden tratar diferentes contenidos, por ejemplo:

conocimientos sobre la diabetes, la alimentación, el ejercicio, los fármacos y au-toanálisis, habilidades técnicas, habilidades personales y sociales, entre otras. Elprofesional de la salud puede utilizar diferentes métodos de intervención: charla,sesión demostrativa, discusión de casos, escenificar una situación cotidiana, etc.El papel que desarrolla el profesional de la salud en la educación grupal es el deconductor del grupo, acompaña y dinamiza a los componentes, favoreciendo laparticipación de todos, formulando preguntas para promover la discusión, acla-rando dudas si procede. Es un rol que debe aprenderse, de modo que se reco-mienda compartir las primeras sesiones con algún experto.

Antes de empezar es importante conocer a los participantes, definir los conte-nidos que se trabajarán, preparar el material preciso, prever la disposición de lasala. Al iniciar la sesión, después de una salutación cordial, se hará una presenta-ción de los participantes —sin olvidar el conductor— y se presentará el objetivode la sesión. Al finalizar se hará un resumen de los aspectos que se han trabajadoy de las principales conclusiones a que se ha llegado. Ha de ser corto y positivo,

procurando que las personas terminen con una óptima sensación.

Aspectos socioculturales

La educación de pacientes se propone mejorar la calidad de vida de las perso-nas a través de la prevención de las complicaciones agudas y la reducción o de-mora de las complicaciones crónicas. A su vez, forma parte del tratamiento de laspersonas con enfermedades de larga duración, pretende facilitarles información

adecuada sobre la diabetes, enseñarles cómo llevar mejor su patología y fomen-tar su participación activa en la toma de las decisiones necesarias para el controlde la misma.



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Los profesionales que tienen a cargo estos pacientes deben disponer de los co-nocimientos científicos y tecnológicos necesarios sobre la diabetes y además sercompetentes en aspectos como habilidades de comunicación, psicología clínicabásica y antropología médica y cultural (Tabla 1.1).

Sin estas habilidades el conocimiento del paciente es incompleto. Se precisa,en resumen:

— Valorar el punto de partida de cada persona y su familia.

— Utilizar estrategias pedagógicas que fomenten la participación activa, cen-trándose en aspectos prácticos —lo que hay que hacer y cómo hacerlo—y no en teóricos.

— Unificar criterios y trabajo interdisciplinario entre los miembros de un

equipo.

Una de las consecuencias de la globalización actual es la movilidad de perso-nas entre países, lo que comporta una enorme diversidad sociocultural. En muchaszonas de España la población cada vez es más diversa, tanto en el ámbito étnico,cultural, religioso o socioeconómico, lo que plantea, al sistema sanitario y a susprofesionales una nueva situación, de manera que la atención a las personas in-migrantes es uno de los retos actuales más acuciantes que se presentan a los pro-fesionales de la salud. El entendimiento con el paciente inmigrante se basa en lacompetencia cultural y en las habilidades de comunicación. La competencia cul-tural es imprescindible porque la percepción de la enfermedad, las creencias sobrela salud y bienestar y los sistemas de curación son distintos y varían según las di-ferentes culturas. Según Purnell (Purnell et al, 2003), competencia cultural es «elproceso en el que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad detrabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, familia o comu-


Tabla 1.1. Conocer mejor a la persona con diabetes.

Área clínica Área psicosocial Área personal

Anamnesis y exploración física Trasfondo afectivo cultural Estilo de vida

Peso habitual, distribución de la grasacorporal

Situación familiar Modo de alimentarse

Tensión arterial Situación laboral Sedentarismo

Factores de riesgo previos Personalidad Preferencias, aversiones

Otras patologías Creencias y conocimientos Aficiones

Tratamientos actuales ¿Como se siente? Hábitos

Antecedentes familiares de riesgo

Fuente: Barberia J, Esteva I, Rovira A, Vazquez C. En: Hablemos de diabetes: estrategias en la práctica cotidiana .


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nidad». Los profesionales sanitarios deben disponer de herramientas procedentesde diversas disciplinas (antropología, psicología, sociología, pedagogía), que lesayuden a adaptarse a las necesidades y al código cultural de los pacientes y de susfamilias y a superar los estereotipos.

Es importante que los profesionales identifiquen las posibles barreras —de co-municación o socioculturales— con el objetivo de progresar en la consecución delobjetivo y pacto terapéutico. En la Tabla 1.2 se relacionan las barreras más fre-cuentes que pueden encontrarse los profesionales (Belloso et al., 2000). Una vezidentificadas las barreras, sin duda será más fácil compartir las necesidades detec-tadas por los profesionales con los intereses y necesidades de los pacientes y sufamilia, y de este modo acordar los objetivos terapéuticos y las estrategias de in-tervención.


Tabla 1.2. Barreras frecuentes en la atención a pacientes.

Barreras en la comunicación Barreras socioculturales

Físicas Déficit sensoriales,auditivos, visuales.

Idiomática Diferente idioma,Diferente códigopolisémico.

Psicológicas Problemaspsiquiátricos/ psicológicos actitudes

frente la enfermedad.

Nivel de instrucción

Analfabetos oanalfabetos funcionales.

Socioculturales Idioma, nivel instrucción,valores, creencias,religión.

Diferenciassocioculturales

Muy marcadas entreprofesional y paciente.

Religiosas Pueden interferir en elcumplimiento de lasnormas terapéutica.

Hábitos o estilos de vida

Muy arraigados.

A recordar

• La educación de pacientes forma parte del tratamiento de la enfermedad y es im-prescindible para obtener resultados satisfactorios. Transferir competencias al pa-ciente es una tarea compleja para la cual los profesionales de la salud deben for-marse. Su buena voluntad y actitud generosa son condiciones imprescindibles,pero no suficientes. Se precisa utilizar una metodología específica, respetando elprotagonismo del otro, no del que educa. La educación terapéutica es más efi-ciente desde el trabajo en equipo, en dónde médicos/as y enfermeras/os reciben eladiestramiento y colaboración de otros profesionales del campo de las humanida-des como psicólogos, pedagogos, sociólogos, antropólogos e incluso filósofos.


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Bibliografía recomendada

American Diabetes Association. Evidence based nutrition principles on recommenda-tions for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes

Care, 25 Suppl. 1, 2002.American Diabetes Association Revised Clinical Practice Recommendations, Diabetes

Care, 27(suppl. 1), 2004.

Assal JP. Social and medical progress through patient education in chronic diseases. En:William S, Gunn A, Masellis M (eds.). Concepts and practice of humanitarian med-icine. New York, Springer. 2008.

Assal JP. A citizens guide to chronic disease care. Taking action to make your voice heard.Les Treilles (France) 2006. disponible en: www.desg.org.

Barbería J, Esteva I, Rovira A, Vazquez C. En: Grupo de Estudio de Educación Terapéu-tica de la SED. Hablemos de diabetes: estrategias en la práctica cotidiana. Barce-lona. ACV, 2000.

Belloso J, Flores M, Hernández T, Isla P, Makomé I. La diversidad cultural de los pa-cientes. En: Grupo de Estudio de Educación Terapéutica de la SED. Hablemos de dia-betes: estrategias en la práctica cotidiana. Barcelona. ACV, 2000.

D’Ivernois JF, Gagnayre R. Apprendre a éduquer le patient . Paris, Malone. 2004.

D’Ivernois JF, Gagnayre R. Educare il paziente. Guida al approccio medico-terapeutico.

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26/215

Introducción

La base del diagnóstico de la diabetes es la comprobación de hiperglucemiacrónica. Hasta finales de los años 70 del siglo pasado se aplicaban diferentes cri-terios diagnósticos según los niveles de glucemia en ayunas y su respuesta antediferentes cantidades de sobrecarga hidrocarbonada, lo que conducía a grandes va-riaciones en las tasas de prevalencia comunicadas en el mundo. En 1980 se al-canzó un consenso para el diagnóstico y clasificación de la diabetes auspiciado porla OMS que fue utilizado hasta 1997. En ese año, un comité de expertos de laADA propuso una modificación de los mismos —ratificados en 2007 (Tabla2.1)— cuyas mayores novedades residen en:

1. El cambio de terminología.

2. La disminución de los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas para eldiagnóstico de diabetes.

3. La creación de una nueva categoría de intolerancia hidrocarbonada.

2 Diabetes: concepto,clasificación y diagnósticoClotilde Vázquez, Gemma Peralta

Tabla 2.1. Criterios diagnósticos de diabetes (ADA, 1997).Diabetes

• Síntomas cardinales y glucemia en cualquier momento del día superior a 200 mg/dL.• Glucemia en ayunas > 125 mg/dl.• Glucemia tras SOG de 75 g >200 mg/dl a las 2 horas.

Glucosa basal anómala

• Glucemia en ayunas >110 y 140 mg/dL e


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Individuos con riesgo de padecer diabetes, a quienes hayque realizar cribado

Todas las personas mayores de 45 años, sobre todo si tienen IMC > 25. Si la

glucemia es normal, repetir cada 3 años.Personas menores de 45 años si su IMC >25 y tienen algún factor de riesgo adi-

cional:

— Inactividad física.

— Familiares de primer grado con diabetes.

— Pertenecen a una etnia de riesgo.

— Padecen HTA.

— Han padecido diabetes gestacional o han tenido un recién nacido macrosó-mico.

— Padecen enfermedad vascular o cardiovascular.

— Tienen HDL colesterol < 35 mg/dL o triglicéridos >250 mg/dL.

— Padecen intolerancia hidrocarbonada o glucemia en ayunas alterada.

— Tienen otros datos clínicos de insulinorresistencia como acantosis nigri-cans o síndrome de ovarios poliquísticos.

La clasificación etiológica de la diabetes se esquematiza en la Tabla 2.2 y sedesarrolla a continuación.


Tabla 2.2. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus.

I. Diabetes tipo 1

A. De causa inmune B. Idiopática

II. Diabetes tipo 2

III. Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la función de la célula beta

Cromosoma 12, HNF-1α (previamente MODY 3)Cromosoma 7, glucoquinasa (previamente MODY 2)Cromosoma 20, HNF-4α (previamente MODY 1)ADN mitocondrial. Otros

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

Insulinorresistencia tipo ALeprechaunismo

Síndrome de Rabson-MendenhallDiabetes lipoatrófica. Otros

(Continúa)


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Diabetes tipo 1

Representa el 5-10% de todos los casos de diabetes. Su incidencia —casos

nuevos anuales— en el mundo es muy variable, desde los 30-50 casos/100.000 ha-bitantes/año de países escandinavos a 1-2 casos por 100.000 habitantes año envarias regiones de Asia. En el estado español se encuentra en torno a 12 casos por100.000 habitantes/año, mientras que la prevalencia —casos existentes en un mo-mento determinado— se estima en 3,5 por mil habitantes. Se caracteriza por dé-ficit de insulina. Se distinguen dos variantes: autoinmune e idiopática.

Autoinmune

Es debida a la destrucción inmunitaria de las células beta del páncreas por unmecanismo celular y humoral y que se objetiva por la presencia de anticuerpos.Uno o más de los siguientes anticuerpos están presentes en el 90% de las diabe-tes tipo 1 autoinmunes en el momento del diagnóstico:

2 Diabetes: concepto, clasificación y diagnóstico 15

Tabla 2.2. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (Continuación) .

C. Enfermedades del páncreas exocrino

Pancreatítis

Traumas/pancreatectomíaNeoplasiasFibrosis quísticaHemocromatosisPancreatopatía fibrocalculosa. Otros

D. Endocrinopatías

Acromegalia, Síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismosomatostatinoma, aldosteronoma. Otros

E. Inducida por drogas o agentes químicos

Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido

agonistas beta adrenérgicos, tiacidas, dilantin, alfa interferón. OtrosF. Infecciones

Rubeola congénita, citomegalovirus, otros

G. Formas infrecuentes de diabetes de causa inmune

Síndrome del hombre rígido (Stiff-man)Anticuerpos antirreceptores de insulina. Otros

H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes

Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia deFriedreich, Corea de Huntington, Síndrome de Lawrence Moon Bield, distrofia miotónica, porfiria,síndrome de Prader Willi. Otros

IV. Diabetes mellitus gestacional.


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1. ICA (anticélulas de los islotes).

2. IAA (antiinsulina).

3. GAD (antidescarboxilasa del ácido glutámico).

4. IA-2 (anti tirosin-fosfatasa de los islotes pancreáticos).

La acción lesiva de la inmunidad celular se puede objetivar por la acción de loslinfocitos T activados y los macrófagos que infiltran el tejido endocrino pancre-ático produciendo una «insulitis».

La edad más frecuente de aparición de la diabetes tipo 1 autoinmune es la in-fancia y juventud. Cuando aparecen los síntomas, más del 75% de las células betaestán destruidas y la clínica de la insulinopenia puede ser abrupta y requerir tra-

tamiento intensivo. Se denomina LADA (low antigenicity diabetes in adults) a laforma de aparición más lenta en la edad madura, incluso la tercera edad, pero pro-ducida por el mismo mecanismo autoinmune.

El diagnóstico de este tipo de diabetes reside en:

— Los síntomas derivados de la falta de insulina: poliuria, polidipsia, pérdidade peso, polifagia…

— Los niveles elevados de glucemia que alcanzan criterios diagnósticos.— La presencia de algún anticuerpo específico en suero.

— La demostración del déficit de insulina: esto se suele hacer determinandoen sangre los niveles de péptido C, una proteína que se segrega conjun-tamente con la insulina. Sus niveles muy bajos o indetectables confir-man la diabetes tipo 1.

Idiopática

Es idéntica a la anterior pero en la que no se puede demostrar mecanismo au-toinmune debido a la ausencia de elevación de autoanticuerpos específicos.

Este es el ejemplo de una forma de presentación habitual de diabetes tipo 1:

Carlos tiene 10 años. Es un chico sano, alegre, travieso, inquieto. Tieneun peso y una estatura similares a las de sus compañeros de clase. Le gusta jugar al fútbol y entrena tres días a la semana. Tiene buen rendimiento es-

colar. Acaba de iniciar el nuevo curso y está contento con sus nuevos pro- fesores. Sus padres están sanos y no tienen antecedentes familiares de dia-betes. En las últimas semanas sus padres perciben un cambio en laconducta de su hijo. Está menos alegre, se queja de cansancio, tiene menos



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ganas de jugar y de ir al colegio. Cuando llega por la tarde a casa, lo pri-mero que hace es beber mucha agua. Sigue comiendo bien, pero le notanmás delgado. Por la noche se levanta varias veces a orinar. Sus padres ini-cialmente lo atribuyen simplemente a que bebe mucha agua. A medida que

pasan los días el cansancio va en aumento, no aguanta un entrenamiento,está agotado. Consultan con el pediatra que le prescribe una analítica quese detecta una glucemia de 258 mg/dL. Lo remite al hospital para iniciartratamiento.

Diabetes tipo 2

Es el tipo más frecuente, casi el 90% de todas las formas de diabetes. Es unaenfermedad muy prevalente y que aumenta con la edad. Se estima entre un 5-15% en población general, con tendencia a incrementarse en todo el mundo (Fi-gura 2.1) debido al aumento de la obesidad y la adopción de determinados esti-los de vida. Las causas exactas de la aparición de la enfermedad no se conocencon total precisión, pero la patogenia reside en el desarrollo de una resistencia ala acción de la insulina, junto con insuficiente respuesta compensadora en la se-creción de la misma (en los diabéticos tipo 2 coexisten dos fallos: resistencia ala insulina y alteración en su secreción). En este tipo la influencia genética es im-

portante, claramente mayor que en la diabetes tipo 1. Así, la concordancia paragemelos idénticos (monocigotos) es del 60-90%, mientras que en el tipo 1 sesitúa entre el 40 y 50%. Cuando se tiene un familiar de primer grado, la predis-posición a padecerla es del 40-80%. La herencia es de tipo poligénico, es decir,por asociación de varias variantes de genes. Las condiciones ambientales sontan importantes como la susceptibilidad genética, ya que la obesidad y el seden-tarismo favorecen fuertemente su aparición. La obesidad central, y específica-mente la obesidad visceral, condiciona la resistencia a la insulina. Una formasimple de evaluarla consiste en la medición del perímetro de cintura, cuya ele-

vación por encima de ciertos límites es la condición básica común del síndromemetabólico, que consiste en la asociación de la obesidad con diabetes, resisten-cia a insulina, dislipemia y/o hipertensión y/o otras condiciones o enfermedadesque en conjunto comportan un incremento muy importante del riesgo cardiovas-cular (Figura 2.2).

Este es el ejemplo de una forma de presentación habitual de diabetes tipo 2:

José tiene 60 años de edad, tiene un hermano de 64 que ha sufrido uninfarto de miocardio y dos hermanas de 56 y 54 años; la última tuvo dia-

betes gestacional. Su padre falleció de un accidente vascular cerebral y sumadre de una enfermedad cardiaca. Trabaja en una oficina y lleva una vidatranquila. Camina poco porque utiliza el coche como medio de transporte para todo. Suele comer en un restaurante cerca del trabajo, le gusta tomar



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Figura 2.1. La diabetes como «pandemia».

190 millones de personas con diabetes en el mundo en el año 2000 y el doble en 2030. (Hossain N, N Eng J Med 2007; 356: 213). Coste sanitario estimado entre 213 y 396 mil millones de dólares USA (Lefèvre P.,IDF 2003).

3 3 , 9

E s t a d o s

U n i d o s

y C a n a d á

1 9 , 7

7 7 %

L a t i n o -

A m é r i c a

y e l

C a r i b e

3 3 , 0

1 3 , 3 1

6 2 %

Á f r i c a

S u b -

S a h a r i a n a

1 8 , 6

%

7 , 1 1

6 2 %

2 0 0 0

2 0 3 0

3 7 , 4

E u r o p a 2

8 , 3 3

2 %

O r i e n t e

M e d i o

2 0 , 0

% 5 2 , 8

1 6 4 %

I n d i a

1 5 0 %

3 1 , 7

7 9 , 4

C h i n a

4 2 , 3

2 0 , 7 1

0 4 %

A u s t r a l i a

1 6 1 %

1 , 7

0 , 9

8 9 %

S u d e s

t e

A s i á t i c o

5 8 , 1


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una tapita a media mañana y en casa cena algo de embutido y pan. El de-sayuno es muy ligero. Los fines de semana suele quedarse en casa haciendovida de familia. Ha tenido alguna enfermedad no grave: una operación dehernia inguinal y algún episodio catarral relacionado con su hábito tabá-quico. Año tras año ha ido ganando peso. Sabe que tiene el colesterol alto

y la tensión elevada. Su médico le ha prescrito un tratamiento para el co-lesterol y para la tensión arterial y le ha dicho que tiene la glucemia un poco alta en varias ocasiones y que debería hacer dieta. Un día por la ma-ñana José nota una sensación de peso en el pecho que le dificulta respirar,no se encuentra bien y decide ir a su médico. Éste le hace un electrocardio-grama y observa alteraciones, por lo que le envía a un servicio de urgen-cias dónde le diagnostican angina de pecho y le detectan una glucemia de236 mg/dL. José tiene diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica

Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta

Existe un grupo de diabetes por defecto monogénico que afecta a la secreciónde insulina por la célula beta, estando conservada generalmente la sensibilidad ala misma. Se han denominado genéricamente diabetes tipo MODY (maturity onset

diabetes of the young), debido a que la clínica suele ser leve, parecida a la diabe-tes tipo 2 y al comienzo no suelen requerir insulina para su control. Constituyenun 5% aproximadamente de todos los casos de diabetes, y los diferentes tipos deMODY corresponden a la mutación de un gen distinto. Su identificación permite


Figura 2.2. Componentes del síndrome metabólico.

DISLIPEMIA

HTA

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

INSULINO RESISTENCIADIABETES TIPO 2


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el diagnóstico precoz del resto de la familia. Las formas más frecuentes son las 2y 3. La MODY-3 está asociada a una mutación de un gen localizado en el cromo-soma 12 que codifica un factor de transcripción hepático llamado FNH-1, y laMODY 2 lo está al gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7p. Estosdos tipos engloban el 65% de los MODY. El diagnóstico de este grupo de diabe-tes se realiza, tras la sospecha clínica por la historia familiar, el curso de la enfer-medad, la ausencia de autoanticuerpos y finalmente por la localización del de-fecto genético (Tabla 2.3).


Tabla 2.3. Mutaciones en la diabetes tipo MODY.

MODY 1: Cromosoma 20q FNH-4 alfa

MODY 2 Cromosoma 7p Glucoquinasa

MODY 3 Cromosoma 12q FNH-1 alfa

MODY 4 Cromosoma 13q FPI-1

MODY 5 Cromosoma 17q FNH-1 beta

MODY 6 Cromosoma 2q neuro D-1

B, C, D, E, F, G, HLa diabetes puede aparecer en multitud de circunstancias. Algunas desapare-

cen al eliminar la causa que las origina y otras no se curan porque la causa es per-manente. Algunas causas de diabetes se relacionan con la toma de determinadosfármacos, a menudo corticoides. Estos fármacos se utilizan mucho en enfermeda-des de tipo inflamatorio, en el asma, en ciertas alergias y en procesos en el que elsistema inmunológico deba ser frenado. Es posible que las personas que desarro-llan hiperglucemia cuando toman corticoides tengan una base de diabetes que sepone de manifiesto al tomar el fármaco. Es importante recalcar aquí que, dadoque los corticoides originan resistencia a la acción de la insulina, las personas condiabetes reconocida deben extremar sus cuidados y controlar más estrechamentela glucemia, ya que su diabetes se puede descompensar con facilidad.

Existen otras formas de diabetes secundarias a enfermedades endocrinológicasque condicionan mayor resistencia a la insulina o por otros mecanismos que tien-den a aumentar la glucemia. Entre ellas están los excesos de la hormona de cre-cimiento, de corticoides y de catecolaminas. Una vez curado el proceso endocri-nológico se normaliza la glucemia, a no ser que el individuo padezca también

diabetes. También algunas enfermedades pancreáticas, como la pancreatitis aguda,crónica y tras la cirugía del páncreas, pueden causar diabetes. Esto se debe a quese eliminan o se dañan las células productoras de insulina que están en este ór-gano.


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Diabetes gestacional

Es la diabetes que se diagnostica por primera vez en el curso de un embarazo.Se debe distinguir de la diabetes preexistente y embarazo. La frecuencia, carac-

terísticas clínicas, diagnóstico y repercusión son objeto de otro capítulo.

Otras consideraciones en relación al diagnóstico

El diagnóstico de hiperglucemia y de diabetes, así como de intolerancia hidro-carbonada o mal denominada prediabetes, no suele plantear dificultades, ya quelas cifras y puntos de corte están muy bien establecidas y son precisas. Sólo hayque confirmarlo como mínimo dos veces para obviar errores de laboratorio o situaciones intercurrentes pasajeras. Sin embargo, en ocasiones se producen difi-cultades en el diagnóstico de seguridad de tipo de diabetes:

— Dificultades relacionadas con la imposibilidad de realizar estudios cuandose sospecha defectos genéticos en la secreción de insulina (MODY) o enla acción de la insulina, o asociados a otros síndromes genéticos

— Dificultades en relación con la aparición de resistencia a la insulina y dia-betes tipo 2 en la infancia, o de solapamiento de varias situaciones (porejemplo una «diabetes secundaria» a una enfermedad pancreática o endo-crinopatía + una diabetes tipo 2, o un MODY obeso con resistencia a in-sulina asociada)

— Cuando el diagnóstico de la diabetes tipo 2 es tardío y existe una insulino-penia importante que la hace confundible con una de tipo 1.

Estas dificultades en el momento del diagnóstico suelen resolverse con la evo-lución clínica y las pruebas complementarias.

En relación al diagnóstico, es frecuente que profesionales y pacientes se plan-

teen cuestiones como:— ¿Sirve a tal efecto la glucemia capilar?

— ¿Sirve la hemoglobina glicosilada?

— ¿Qué posibilidades hay de que los hijos de una persona afecta padezcan laenfermedad?

— ¿Se va a precisar insulina para siempre?

— ¿Qué ha provocado la enfermedad? ¿Puede haber sido el estrés?

— Los familiares de una persona afecta ¿pueden prevenir la aparición de laenfermedad?



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Los profesionales de la salud que atienden personas con diabetes deben docu-mentarse para dar respuestas a estas frecuentes cuestiones. Es bueno recordar quela ignorancia confesada —«no estoy seguro/a de lo que me pide pero me docu-mentaré y se lo responderé luego»— no supone pérdida de autoridad. En cambioel error, la petulancia y la soberbia sí.

Aspectos psicológicos a tener en cuenta en el momentodel diagnóstico

El diagnóstico de la diabetes provoca fuertes reacciones emocionales, depen-diendo de diversos factores, entre los cuales la representación que cada personaha elaborado de este concepto a lo largo de su vida. Además, según las caracte-rísticas personales del individuo y su momento vital, la respuesta emocional va-riará de forma considerable. La edad del individuo en el momento del diagnósticocondiciona buena parte de la respuesta emocional inicial. Algunas consideracio-nes al respecto pueden ser útiles:

— El niño a menudo sufre confusión y es difícil que comprenda exactamentelo que ocurre. No obstante, se le deben explicar las cosas lo más clara-mente posible, adecuándolas a su nivel de desarrollo y comprensión. En

esta etapa el papel de los padres es fundamental para poder instaurar deforma correcta las variables del tratamiento. Los comentarios y actitudes,especialmente los de la madre, adquieren un valor extraordinario para elniño, que por esta vía puede recibir mensajes de ansiedad o, por el contra-rio, percibir seguridad y control de la situación.

— La adolescencia supone normalmente un estado de rebeldía a las pautas decontrol del tratamiento y de hecho, en el caso de chicos/as que han sidodiagnosticados en la infancia no es infrecuente que en esta etapa abando-nen las pautas de autocontrol y transgredan con frecuencia normas que

hasta entonces habían sido aceptadas sin ningún cuestionamiento. Cuandoel diagnóstico se produce en la adolescencia la negociación con el intere-sado/a es necesaria para instaurar las pautas del tratamiento y en la me-dida de lo posible evitar actitudes de rebeldía. La persona afecta debe per-cibir que se respetan sus deseos y se pretende la menor limitación posibleen su estilo de vida, por supuesto sin renunciar al rigor.

— En la edad adulta el diagnóstico suele ser vivido por una parte como pér-dida del equilibrio fisiológico y por otra como una limitación en el estilo

de vida previo. Se deberá tener en cuenta la adecuación del tratamiento alas pautas de vida del individuo. Personas de cierta edad pueden conside-rar la aparición de la enfermedad como un signo de envejecimiento prema-turo.



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Los sentimientos que afloran en los primeros momentos del diagnóstico de laenfermedad pueden ser muy distintos y a menudo difíciles de comprender por laspersonas del entorno. Es muy importante en este momento la comprensión y elapoyo por parte de su familia, amigos y equipo de salud. Asimismo, la forma enque el individuo afronta el trastorno depende igualmente de otros acontecimien-tos que puedan producirse por esta época en otras áreas, como la laboral, social oafectiva. Es evidente que conflictos en estas áreas condicionarán la manera deafrontamiento del autocuidado de la enfermedad.

La asistencia médica convencional está centrada en la enfermedad y por tantopretende realizar un diagnóstico concreto y ajustar sus variables de tratamiento.Este enfoque no es apropiado en el caso de la enfermedad crónica, donde la efi-cacia del tratamiento exige centrar la atención en la persona y en su entorno. Las

motivaciones y necesidades personales, el ambiente familiar y las condicionessociolaborales deben ser analizadas antes de diseñar cualquier estrategia terapéu-tica si se desea que tenga posibilidades de éxito. Enfocar el tratamiento desde laperspectiva del paciente —y no sólo desde el restablecimiento del equilibrio fi-siológico perdido— es fundamental para reiniciar la vuelta a una nueva «norma-lidad». En definitiva, la atención integral del paciente crónico ofrece la posibili-dad de crear un modelo de asistencia que recupere a la persona como centro yobjeto de su actuación.

Reacciones emocionales más comunes

El diagnóstico de un trastorno crónico implica un cambio importante en el es-tilo de vida y en los planes de futuro a corto, medio y largo plazo del paciente, yconlleva implicaciones psicológicas y emocionales. Lamentablemente la rigidezdel sistema sanitario y también de algunos de sus profesionales, ocasiona que lacomunicación del diagnóstico vaya inmediatamente seguida de las instruccionessobre las pautas del tratamiento sin darle la oportunidad, el tiempo y las condicio-nes apropiadas para expresar su reacción emocional.

En el proceso de adaptación —y no de aceptación, que es otro concepto— aun trastorno crónico suelen distinguirse las siguientes etapas:

1. Negación. Una de las reacciones más habituales en un principio y que suelecaracterizarse por la incredulidad de lo que está ocurriendo, a la que a me-nudo sigue una búsqueda encadenada de consultores (a veces ni tan sóloprofesionales de la salud) que confirmen que eso no está ocurriendo. Una

de las expresiones que indicaría estar en esta fase sería «esto no me puedeestar pasando a mí».

2. La rebeldía es la expresión de la rabia o agresividad ante lo que está ocu-rriendo. Esta fase suele estar caracterizada por la búsqueda de un culpable



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que pueda explicar la causa de la enfermedad. La rebeldía puede ir dirigidatanto al equipo sanitario, al tratamiento, hacia algún miembro familiar o haciauno mismo. Los sentimientos de culpa llevan a la persona a la búsqueda deresponsables (acontecimiento personal, antecedente familiar, alimentaciónetc.). La información que se proporcione sobre lo que se sabe de la etiologíadel trastorno suele ayudar al afrontamiento de esta etapa. Una de las frases ca-racterísticas es «¿Por qué a mí?».

3. Disociación, según la cual el paciente tiende a creer que cuando tenía saludpodía conseguirlo todo, pero que a partir del diagnóstico nada es posible ylos planes de futuro pueden romperse. Surge temor al pensar que el tras-torno le impedirá cumplir sus expectativas de vida. Puede aparecer la quejaincluso por no poder llevar a cabo metas o expectativas que nunca se habían

planteado. Una de las frases que representaría esta etapa sería «no podréser piloto de aviación», cuando quizás nunca se lo había planteado.

4. En la fase de negociación comienza a aparecer la aceptación del nuevo pa-radigma, aunque estableciendo condiciones respecto a las recomendacionesterapéuticas. Se está dispuesto a pactar y negociar posibles cambios o no-vedades de tratamiento. Una de las frases que indicaría estar en esta etapasería «¿Qué le parece si hago esto en vez —o a cambio— de aquello?».Otras expresiones clásicas de esta fase son «de acuerdo, me pondré insulinapero sólo una vez al día» o «está bien, cumpliré con la dieta pero no el do-mingo» o «me controlaré la glucosa en sangre salvo durante las vacacio-nes», etc.

5. En la fase de tristeza-depresión el pensamiento está centrado básicamenteen lo que se ha perdido o no es posible realizar. En esta etapa de tristeza esimportante dar el tiempo suficiente a la persona y a la familia para que lasuperen. Se debe hacer hincapié sólo en metas u objetivos de los que setenga la seguridad que son alcanzables.

6. La persona y la familia comienzan a darse cuenta de que realmente se puede

seguir viviendo con diabetes. Se produce una aceptación de las limitacio-nes impuestas por el tratamiento y se acepta que con determinados cuida-dos es posible obtener una buena calidad de vida.

Estas fases pueden no darse por igual en todos los casos, pueden variar deorden o secuencia e incluso una o varias pueden estar ausentes. A su vez, la fami-lia puede estar realizando la adaptación al trastorno pero de forma asincrónicacon el paciente, es decir, en otra fase anterior o posterior (en este sentido los niños

generalmente avanzan mucho más rápidamente que los padres). Conviene quelos profesionales de la salud formulen preguntas abiertas —basadas en las emo-ciones de la persona más que en su estado físico— para saber en qué momento seencuentra el individuo.



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A recordar

• La diabetes es un síndrome que agrupa numerosas enfermedades. Todas ellas secaracterizan por hiperglucemia crónica y sus consecuencias sistémicas.

• La prevalencia de diabetes, sobre todo de tipo 2, es muy elevada y tiende a incre-mentarse de manera alarmante en el mundo en asociación a la obesidad y cambiosen estilos de vida.

• El diagnóstico de diabetes se basa en las cifras de glucemia en ayunas o tras sobre-carga oral de glucosa en presencia o no de síntomas específicos.

• Para el diagnóstico del tipo de diabetes, además de la clínica es importante cono-cer la reserva de insulina, la presencia o no de anticuerpos específicos, y en ocasio-

nes disponer de un análisis genético.• El diagnóstico de la diabetes suele implicar importantes reacciones emocionales

que deben ser tenidas en cuenta por los profesionales.

• La adopción por parte de éstos de estrategias comunicativas apropiadas facilita elproceso de adaptación al trastorno.


http://www.fucamdi.com/http://www.fucamdi.com/


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IntroducciónComo se ha visto en el capítulo anterior, la diabetes es un síndrome que agrupa

muy diversas enfermedades de etiología, curso y pronóstico diferente. Su rasgocomún es la hiperglucemia crónica junto a déficit de insulina o de su función.

Ambas anomalías afectan al metabolismo intermediario y en diversas funcio-nes a nivel celular y orgánico cuyas repercusiones constituyen la base de las com-plicaciones agudas y crónicas de la enfermedad (Figura 3.1)

3 Objetivos del tratamientode la diabetes ysu abordaje educativoClotilde Vázquez, Águeda Muñoz,

Judit Rodergas, José María Hernández

Figura 3.1. Esquema general del mecanismo por el que la hiperglucemia produce daño tisu-lar. (Modificado de: M Brownlee. Banting Lecture 2004).

DAÑO TISULAR

DAÑO ORGÁNICO

Factores aceleradores:HTA, dislipemia...

Cambios agudosrepetidos en el

metabolismo celular

Cambios acumuladosa largo plazo

en macromoléculasestables

HIPERGLUCEMIA

Susceptibilidadgenética individual


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El objetivo general básico del tratamiento de todo tipo de diabetes será puesmantener la glucemia lo más cerca posible de la normalidad y normalizar todaslas alteraciones asociadas (dislipemia, hipertensión, obesidad, insulinorresisten-cia, hipercoagulabilidad, etc.). Mantener un buen control glucémico ha demos-trado un efecto beneficioso en las complicaciones microvasculares (evidencia A)y la normalización de las alteraciones asociadas ha demostrado su utilidad en laprevención del daño macrovascular (evidencia B).

La Declaración de Saint Vincent de 1989, firmada por la OMS y la IDF (Fe-deración Internacional de Diabetes) definió como objetivos terapéuticos básicosgenerales para las personas que padecen diabetes:

1. Alivio de los síntomas de la enfermedad mediante la corrección del tras-torno metabólico.

2. Mejora de la calidad de vida mediante la prevención de las complicacionesagudas y crónicas.

3. Disminución de la mortalidad atribuible a la enfermedad.

4. Tratamiento de las enfermedades intercurrentes y control de la hiperten-sión arterial, la dislipemia y el estilo de vida (alimentación y ejercicio).

Los objetivos específicos de tratamiento se establecen de manera diferenciadapara la diabetes tipo 1 y la 2, ya que son enfermedades de causa, síntomas y pro-nóstico muy distinto. Es posible, y desde nuestro punto de vista muy deseable,adaptar los objetivos a cada paciente y plantearlos desde un punto de vista inte-gral, es decir, concibiendo la repercusión de la diabetes tanto desde su perspec-tiva biológica como psicológica y social y por supuesto siempre como situacióndinámica. Es muy deseable tener en cuenta las actitudes y motivaciones de la per-sona con diabetes, utilizando las metodologías y estrategias educativas pertinen-tes. La educación terapéutica (ET) debe, a criterio de los autores de este manual,plantear estos objetivos desde un punto de vista integral, holístico y centrado enel paciente. La educación diabetológica entendida como un proceso educativo te-rapéutico, deberá tener en cuenta los aspectos biomédicos, psicológicos, socioló-gicos y de aprendizaje de las personas y familiares afectados por esta enfermedadcrónica. Para conseguirlo es fundamental (sin olvidar las recomendaciones perió-dicamente actualizadas sobre el grado recomendable de control metabólico de lassociedades científicas) priorizar por delante de éstas el valor determinante de lasactitudes y motivaciones frente a la diabetes de nuestros pacientes y el grado de

concordancia o no de las mismas respecto a los sanitarios que les atendemos.En este capítulo se exponen los objetivos generales y específicos del trata-

miento de la diabetes del adulto no gestante, planteando el fundamento de losmismos y las directrices fundamentales para su seguimiento y monitorización.



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Para monitorizar el logro de estos objetivos, utilizamos diversos parámetros,cuyos valores óptimos están fijados desde hace décadas por las Guías Clínicas

de las principales Sociedades científicas y basados en las mejores evidencias(Tabla 3.1).

Glucemia capilar

Se deben realizar al menos 3-4 determinaciones diarias a todos los pacientesque reciben múltiples dosis de insulina o están tratados con bomba (evidencia A).En aquellas personas que usan tratamiento convencional con insulina o siguen

tratamiento con otros fármacos o solamente con dieta, las recomendaciones sobrela frecuencia de utilización son algo más controvertidas. En general, se utilizaránigualmente los controles capilares, bien sea para comprobar la consecución delos objetivos terapéuticos, para evaluar la glucemia postprandial o para prevenirhipoglucemias no reconocidas (evidencia E).

La determinación continuada de la glucosa en tiempo real (Glucoday® S, Dex-com®, Freestyle Navigator®, Guardian-RT®) —recientemente disponible— puedeconstituir en el futuro una alternativa a las determinaciones convencionales actua-les. En estudios a corto y medio plazo, el uso regular de estos aparatos se asociaa mejoras en el control metabólico, reducción de la variabilidad de la glucosa ydisminución del riesgo de hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1.

3 Objetivos del tratamiento de la diabetes y su abordaje educativo 29

Tabla 3.1. Objetivos de control. (Modificado de A.D.A. Diabetes Care 2009; 32 supl 1).

Concepto Objetivo

pHbA1c < 7 %Glucemia preprandial 90-130 mg/dL

Glucemia postprandial < 180 mg/dL

Tensión arterial < 130/80 mm Hg

Colesterol LDL < 100 mg/dL

Colesterol HDL > 50 mg/dL

Triglicéridos < 150 mg/dL

Hábito tabáquico Cesación

Peso IMC < 27

Actividad física 10.000 pasos/día o equivalente


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Hemoglobina glucosilada

Este parámetro cuantifica la proporción de dicha molécula proteica que se hacombinado de forma permanente con la glucosa. Este porcentaje se relaciona conla magnitud y duración de la hiperglucemia (Tabla 3.2). Como la vida media dela hemoglobina del hematíe es de 40-50 días, la medición de dicho parámetro hasido de una enorme ayuda en el seguimiento de los pacientes, ya que «representa»la glucemia media de las últimas 6-8 semanas. Por la misma razón, la Hb A1c norefleja cambios muy recientes o de corta duración en el control de la glucemia ytampoco refleja hipoglucemias frecuentes si coinciden con hiperglucemias, yaque una vez adherida la molécula de glucosa al hematíe, no se desprende aunquese sucedan muchas hipoglucemias después.

La reducción permanente de la tasa de HbA1c es extremadamente rentable.Disminuir tan sólo un 1% (DCCT, 1993) reduce en un 21% todas las muertes re-lacionadas con la diabetes, un 37% las complicaciones microvasculares y un 14%el infarto agudo de miocardio. Por otra parte, se ha podido cuantificar el incre-mento notable de las complicaciones por paciente y año, a partir de una HbA1cpor encima de 6,5-7%, de modo que a partir de 7% el riesgo se considera ele-vado, por encima de 8% muy elevado y más de 12% crítico (Figura 3.2).

El buen control de la glucemia se define por una HbA1c de 7% o menos (nivel

de evidencia A). Se deben hacer no obstante algunas matizaciones y afirmacionescomplementarias:

— Algunos individuos pueden conseguir una HbA1c de 6% e incluso menos(evidencia B).

— Objetivos menos ambiciosos pueden ser oportunos para individuos con his-toria de graves hipoglucemias, niños, corta expectativa de vida o larga evo-lución con pocas o estables complicaciones microvasculares. También

puede ser un objetivo intermedio en una estrategia terapéutica (evidencia E).— Los estudios UKPDS, ACCORD, ADVANCE Y STENO han demostrado

que, si bien una Hb A1c < 7% es beneficiosa en la prevención del riesgocardiovascular, la importancia del control de otros factores de riesgo comola hipertensión o la dislipemia diabética es aún mayor.

— Es importante prevenir lesiones al inicio del proceso (con un diagnósticoprecoz y objetivos ambiciosos en los primeros años), porque una vez ins-tauradas las lesiones en las diabetes tipo 2 el riesgo cardiovascular no se

beneficia tanto de un control metabólico estricto.— Etapas de buen control metabólico «dejan su rastro» en la historia natural

de la diabetes, y aunque haya etapas de peor control, las etapas de HbA1cóptima mantienen su efecto protector.



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Tabla 3.2. Correlaciones entre la Hb A1c yla glucemia media. (Modificado deM Brownlee. Banting Lecture 2004).

Glucemia media

HbA1c (%) mg/dl mmol/l6

126 7,0 7

154 8,6 8

183 10,2 9

212 11,8 10

240 13,4 11

269 14,9 12298 16,5

Glucemia media (mg/dL) = 35,6 × HbA1c (%) – 77,3.

Un incremento del 1% en la HbA1c significa que seha tenido un incremento promedio de la glucosa de30 mg/dL aproximadamente.

Figura 3.2. Riesgo de complicaciones y valor de la HbA1c.


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Tensión arterial

Existe alta evidencia que demuestra el beneficio de mantener una TA 80deben iniciar tratamiento (grado C y B respectivamente). Igualmente, se debeninstaurar medidas de estilo de vida con o sin tratamiento farmacológico, depen-diendo de las cifras. Con cifras de 130-139/80-89 se pueden intentar cambios enestilo de vida durante tres meses antes de instaurar tratamiento (E).

Si las cifras de TA están por encima de 140/90, está indicado iniciar el trata-miento farmacológico además de las modificaciones en estilo de vida (evidenciaA). A menudo son precisos dos o más fármacos a dosis máximas para alcanzar losobjetivos de control TA (evidencia B).

Finalmente, se debe resaltar que el control concomitante de la glucemia y latensión arterial reducen el riesgo y/o retrasan la progresión de la retinopatía yneuropatía diabéticas (evidencia A)

Lípidos séricos

En las personas con diabetes es muy frecuente la elevación de los triglicéridos

y el incremento de las fracciones LDL y VLDL. Además, se producen alteracio-nes cualitativas en el conjunto de partículas lipoproteicas y otros parámetros ana-líticos llamados «mediadores de inflamación de bajo grado» o parámetros de «dis-función endotelial», todo lo cual potencia el riesgo cardiovascular. Tanto es así,que el hecho de tener diabetes puede considerarse equivalente a haber padecidoun evento cardiovascular previo. Estos hechos explican que los objetivos sean re-almente ambiciosos: conseguir que la fracción LDL del colesterol esté por debajode 100 mg/dL, (evidencia A para pacientes sin enfermedad cardiovascular), lafracción HDL por encima de 40 mg/dL en varones y de 50 mg/dL en mujeres, y

los triglicéridos por debajo de 150 mg/dL.Las evidencias acumuladas en numerosos ensayos clínicos se resumen en la

Tabla 3.3.



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En la consecución de los objetivos de colesterol interviene la alimentación yla predisposición genética. Si con los cambios en el estilo de vida no se alcanza,

se iniciará tratamiento farmacológico. Los niveles elevados de triglicéridos tienenmucha relación con el control glucémico, aunque se ven también influenciadospor la alimentación. Las recomendaciones sobre el estilo de vida para mejorar elperfil lipídico se basan en una baja ingesta de grasa trans y de colesterol, reduc-ción de peso si está indicado y aumento de la actividad física (evidencia A). Sedeben añadir estatinas si padecen además enfermedad cardiovascular o en cual-quier caso si tienen más de 40 años y más factores de riesgo (evidencia A).

Cuando se trata de diabéticos con enfermedad cardiovascular el objetivo deLDL debe ser


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Otros objetivos

La antiagregación plaquetaria

El uso de aspirina (de 76 a 162 mg/día) en pacientes con diabetes y enferme-dad cardiovascular (prevención secundaria) o sin ella (prevención primaria) perocon factores de riesgo tiene un nivel A de evidencia. Cuando el riesgo de un eventocardiovascular es inferior al 10% en los próximos 10 años, el uso de aspirina noestá justificado. En caso de alergia a la aspirina se utilizará Clopidogrel. Este fár-maco se asociará a la aspirina durante un año después de haber padecido un eventoCV agudo.

La cesación del hábito tabáquico

Representa un beneficio sobre riesgo cardiovascular de nivel A de evidencia,por lo que los programas de deshabituación se deben incluir rutinariamente en elseguimiento de personas con diabetes.

El control del peso

Diabetes y obesidad son dos condiciones íntimamente relacionadas y en amboscasos el incremento de su prevalencia determina la calificación de «epidemia»para ambas. De hecho, en los últimos años se acuña el neologismo «diabesidad»para describir la asociación de las dos enfermedades, que empeora el riesgo demorbimortalidad cardiovascular y por todas las causas. El sobrepeso y la obesi-dad favorecen el desarrollo de diabetes en personas predispuestas y empeoran elcurso de la enfermedad cuando ya está asentada. Si se padece obesidad, el riesgode padecer diabetes es del triple, y si la obesidad es central o abdominal puedemultiplicarse ocho veces más, es decir un riesgo relativo nada menos que de 24.Esto es debido a que la grasa central visceral aumenta la resistencia a la insulinay la producción hepática de lípidos y conduce a un estado proinflamatorio de bajogrado, con las repercusiones endoteliales y sistémicas correspondientes.

Numerosos tratamientos para la diabetes tipo 2 —especialmente cuando se in-tensifica la terapia— tienen como resultado un incremento en el peso corporal,atenuándose así el beneficio conseguido por el buen control metabólico. Esta cir-cunstancia ha modificado recientemente el enfoque terapéutico de la diabetestipo 2: se trata no sólo de mejorar el control glucémico como garantía de preven-ción de las complicaciones, sino también de controlar el peso lo mejor posible, en-sayándose nuevos agentes terapéuticos con menos efecto sobre el peso corporal.

La American Diabetes Association (ADA) establece que:

— La pérdida de peso, aún siendo discreta (5-10% del peso previo) en in-dividuos con sobrepeso y/o insulinorresistencia disminuye el riesgo de de-sarrollar diabetes (evidencia A) (Tabla 3.4).



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— Aunque las dietas bajas en carbohidratos han mostrado el mismo efectoque las dietas restringidas en grasa en la pérdida de peso a corto plazo (evidencia A), en el caso de las primeras debe monitorizarse el perfillipídico, ajustar la farmacoterapia, vigilar función renal y la posible apari-ción de microalbuminuria (evidencia E).

— La actividad física y las modificaciones conductuales son los componentesque más favorecen el mantenimiento del peso perdido (evidencia B).

Estos datos evidencian la conveniencia de insistir con los pacientes en el be-neficio que supone una moderada pérdida de peso en lugar de hablarles de «loskilos que le sobran». De este modo una tarea considerada inalcanzable puede con-vertirse en un objetivo alcanzable, perder el 5 % del peso.

El ejercicio físico

Constituye clásicamente desde la época de Joslin el tercer pilar de tratamiento,

junto con la dieta y la insulina. La medicina basada en la evidencia nos enseña alrespecto:

— A las personas con diabetes se les debe recomendar que practiquen almenos 150minutos/semana de actividad física aeróbica de moderada inten-sidad (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima) (evidencia A).

— En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 debenser animadas a entrenar su resistencia al esfuerzo tres veces por semana

(evidencia A).

La ADA proporciona a sus miembros podómetros a un coste mínimo con la re-comendación de andar diez mil pasos diarios.


Tabla 3.4. Beneficios de la pérdida moderada de peso (5-10%).

Mortalidad Mortalidad total ↓ 20-25%Muertes relacionadas diabetes ↓ 30-40%Muertes por cáncer asociado al exceso de peso ↓ 40-50%

Presión arterial Sistólica y diastólica ↓ ~10 mmHgReducción medicación HTA

Control glucémico Glucemia basal ↓ del 30-50%HbA1c ↓ del 15%Reducción de la medicación antidiabética

Lípidos Colesterol total ↓ del 10%LDL ↓ del 15%, HDL ↑ del 8%Triglicéridos ↓ del 30%


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Controles periódicos recomendables

Ya se ha mencionado en este texto repetidamente la importancia del control dediversos

varios - manual de educacion terapeutica en diabetes.pdf

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