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VALVULOPATIA VALVULOPATIA AÓRTICAAÓRTICA
JEAN ANDRÉ HAMMESR1 Cardiologia
Hospital Santa Casa de Curitiba
Journal of the American College of Cardiology @ 2006 byt the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. Published by Elsevier, Inc.
Vol. 48, No. 3, 2006 ISSN 0735-1097/06/$32.00
doi:10.1016/j.jacc.2006.05.021
ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseA Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committeeto Revise the 1998 Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart DiseaseDeveloped in Collaboration With the Society of Cardiovascular AnesthesiologistsEndorsed by the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons
WRITING COMMITTEE MEMBERS
Robert O. Bonow, MD, FACC, FAHA, Chair
Blase A. Carabello, MD, FACC, FAHA Bruce Whitney Lytle, MD, FACCKanu Chatterjee, MD, FACC, FAHA Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA Antonio C. De Leon, Jr, MD, FACC, FAHA Patrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHADavid P. Faxon, MD, FACC, FAHA Robert A. O’Rourke, MD, MACC, FAHAMichael D. Freed, MD, FACC, FAHA Catherine M. Otto. MD, FACC, FAHAWilliam H. Gaasch, MD, FACC, FAHA Pravin M. Shah, MD, MACC, FAHA Jack A. Shanewise, MD
www.acc.orgwww.americanheart.org
ESTENOSE AÓRTICA
ESTENOSE AÓRTICA
• Doença valvar mais importante nos países Doença valvar mais importante nos países desenvolvidosdesenvolvidos
• Afeta 3-5% das pessoas > 65 anosAfeta 3-5% das pessoas > 65 anos
– Senil (processso histopatológico similar Senil (processso histopatológico similar aterosclerose)aterosclerose)
– Moléstia reumáticaMoléstia reumática– Doenças congênitasDoenças congênitas
ESTENOSE AÓRTICA - Fisiopatologia
• Obstrução progressiva via saída VEObstrução progressiva via saída VE– Hipertrofia ventricularHipertrofia ventricular– Aumento das pressões de enchimentoAumento das pressões de enchimento– Disfunção diastólicaDisfunção diastólica
ESTENOSE AÓRTICA - Classificação
Velocidade jato Velocidade jato aórtico(m/s)aórtico(m/s)
Gradiente Gradiente médio(mm Hg)médio(mm Hg)
Área valvar (cmÁrea valvar (cm22))
LeveLeve < 3< 3 < 25< 25 > 1.5> 1.5
ModeradaModerada 3 – 4 3 – 4 25 – 40 25 – 40 1 – 1.5 1 – 1.5
GraveGrave > 4> 4 > 40> 40 < 1< 1
ESTENOSE AÓRTICA – História natural
• Período latentePeríodo latente• Progressão após estenose moderadaProgressão após estenose moderada
• Velocidade jato aórtico 0.3m/s a cada anoVelocidade jato aórtico 0.3m/s a cada ano• Gradiente médio 7 mmHg por anoGradiente médio 7 mmHg por ano• Área valvar 0.1 cmÁrea valvar 0.1 cm22 por ano por ano
• Angina, síncope, insuficiência cardíacaAngina, síncope, insuficiência cardíaca– Sobrevida média 2-3 anosSobrevida média 2-3 anos
EAo – Tratamento clínico
• Follow-upFollow-up• Profilaxia febre reumática nos casos de MRProfilaxia febre reumática nos casos de MR• Não existe tratamento farmacológico que Não existe tratamento farmacológico que
comprovadamente retarda progressão da comprovadamente retarda progressão da doençadoença– Controle de fatores de riscoControle de fatores de risco– EstatinasEstatinas
EAo – Indicação para cateterismo
• Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IB)Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IB)• Pré-op para procedimento de Ross (IC)Pré-op para procedimento de Ross (IC)• Discrepância de gravidade entre testes não-Discrepância de gravidade entre testes não-
invasivos e os achados clínicos (IC)invasivos e os achados clínicos (IC)
EAo – Tratamento cirúrgico
Substituição valvar:• Melhora sintomas• Melhor função ventricular• Aumenta sobrevida
Pacientes Sintomáticos
EAo – Tratamento cirúrgico
Estenose Aórtica Severa
Indicação:• Pacientes sintomáticos• Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia
da aorta ou outra valva
• Paciente com FE < 50%
IBIB
ICIC
ICIC
Estenose Aórtica Moderada
• Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da
aorta ou outra valva
IIAIIA
EAo – Tratamento cirúrgico
Pacientes assintomáticos são realmente assintomáticos?
Aortic StenosisPredictive Value of Exercise Testing
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sym
pto
m-F
ree
Su
rviv
al
(per
cen
t)
No symptomsn=79
Limiting symptomsn=46
p<0.001
Time (months)
Das et al Eur Heart J 2005;26:1309-1313
EAo – Tratamento cirúrgico
Pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa
• Teste ergométrico anormal (sintomas ou hipotensão)• Alta probabilidade de progressão (idade,
calcificação, DAC) ou cirurgia pode ser adiada até início de sintomas
• EAo extremamente grave (gradiente médio > 60mmHg
velocidade jato aórtico > 5m/s) e mortalidade esperada
< 1%
IIBIIB
IIBIIB
IIBIIB
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
Moderate or severe calcificationModerate or severe calcification
No or mild calcificationNo or mild calcification
p<0.001
Time (years)
Asy
mpt
om
atic
with
out
AV
R (
%)
Severe ASSevere AS
Natural History of Asymptomatic AS
Rosenhek et al. N Engl J Med 2000;343:611
EAo – Valvotomia aórtica por balão
• Ponte para cirurgia em pacientes Ponte para cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis com indicação hemodinamicamente instáveis com indicação de AVR (IIb C)de AVR (IIb C)
• Pacientes com alto risco cirúrgico (IIb C)Pacientes com alto risco cirúrgico (IIb C)
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
INSUFICIENCIA AÓRTICA
• Dilatação da aorta idiopáticaDilatação da aorta idiopática• HASHAS• Doenças congênitas (valva bicúspide)Doenças congênitas (valva bicúspide)• DegenerativaDegenerativa• Moléstia reumáticaMoléstia reumática• Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa• Degeneração mixomatosaDegeneração mixomatosa• Dissecção aórticaDissecção aórtica• Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan• Outras causasOutras causas
INSUFICIENCIA AÓRTICA AGUDA
• FisiopatologiaFisiopatologia– VE de tamanho normal não acomoda volume VE de tamanho normal não acomoda volume
regurgitanteregurgitante– Aumento abrupto das pressões de enchimentoAumento abrupto das pressões de enchimento– Edema pulmonar, choque cardiogênico Edema pulmonar, choque cardiogênico
INSUFICIENCIA AÓRTICA CRÔNICA
• FisiopatologiaFisiopatologia– Mecanismos compensatóriosMecanismos compensatórios– Aumento do volume diastólico final, Aumento do volume diastólico final,
complacência, hipertrofia excentrica e concentricacomplacência, hipertrofia excentrica e concentrica
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA - Classificação
INSUFICIENCIA AÓRTICA CRÔNICA
• DispnéiaDispnéia• AnginaAngina
– Mortalidade >10% ao anoMortalidade >10% ao ano
• Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca– Mortalidade >20% ao anoMortalidade >20% ao ano
INSUFICIENCIA AÓRTICA
IAo – Indicação para cateterismo
• Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IC)Pré-op nos pacientes com risco de DAC (IC)• Discrepância de gravidade entre testes não-Discrepância de gravidade entre testes não-
invasivos e os achados clínicos (IB)invasivos e os achados clínicos (IB)
IAo – Tratamento cirúrgico
Insuficiência Aórtica Severa
Indicação:• Pacientes sintomáticos, independente da FE• Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia
da aorta ou outra valva
• Paciente assintomáticos com FE < 50%• Assintomáticos, FE normal, mas com dilatação
VE (VED > 75mm ou VES > 55mm)• Assintomáticos, FE normal, mas com dilatação
VE (VED > 70mm ou VES > 50mm), dilatação progressiva, diminuição na tolerância ao
exercício ou hipotensão ao esforço
IBIB
ICIC
IBIB
IIaBIIaB
IIbCIIbC
IAo – Tratamento cirúrgico
Insuficiência Aórtica Moderada
• Pacientes que serão submetidos à RM ou cirurgia da
aorta ou outra valva
IIbCIIbC
Doenças do arco aórtico e dilatação máxima:
• ≥ 45mm nos pacientes com Marfan• ≥ 50mm nos pacientes com valva aórtica
bicúspide• ≥ 55mm nos outros pacientes
ICIC
IIaCIIaC
IIaCIIaC
