Università degli Studi di PalermoFacoltà di Medicina e Chirurgia

Scuola di Specializzazione inMalattie dell’Apparato Cardiovascolare

Direttore: Prof. Salvatore Novo

Management delle Valvulopatie

A. MinacapelliC. Vicari

Tutor: Prof.ssa G. Novo

«Owing to the lack of evidence-based data in the fieldof VHD, most reccomendations are largely the result

of expert consensus opinion. Therefore,deviationsfrom these guidelines may be appropriate in certain

clinical circumstances»

Su 101 raccomandazioni totali ben 76 abbiano un

livello di raccomandazione C!

23 B e solo 2 A!

1. Sintomi e segni di scompenso cardiaco

2. Segni ecocardiografici di evoluzione verso HFrEF/dilatazione delle camere cardiache/modifiche emodinamiche sotto sforzo/ruolo

emergente dei peptidi

Anemia, febbre, sepsi,

ipertiroidismo, fistole A-V

etc

Ricapitolando…..

• SA severa per gradienti e AVA in stato ad elevata gittata (valutare la reversibilità)

• SA severa per gradienti e AVA in pazienti con normale gittata

• SA moderata per gradienti ma severa per AVA, con normale ventricolo e normale flusso(SA moderata! Verosimile errore nel calcolo dell’AVA)

• SA moderata per gradienti ma severa per AVA, con ventricolo normale percontrattilità, ma tanto piccolo e ipertrofico da non riuscire a generare un flusso tale chei gradienti raggiungano il cut-off per la severità

• SA moderata per gradienti ma severa per AVA, con ventricolo ipocontrattile non ingrado di generare un flusso tale che i gradienti raggiungano il cut-off per la severità

- riserva contrattile presente in valvulopatia realmente severa, con aumentodei gradienti e conferma severità;

- riserva contrattile presente in valvulopatia non realmente severa, nella qualel’incremento del flusso consente maggiore escursione delle cuspidi con riduzione deigradienti e incremento dell’AVA;

- riserva contrattile assente;

• Vmax > 5,5 m/s.• Severe calcificazioni +

progressione > 0,3 m/s• PAPs > 60 mmHg• Elevazione peptidi

natriuretici

• Uomo, 82 anni; ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale cronica;• BPCO di grado moderato, OSAS in terapia con CPAP notturna; • storia di anemia severa con ripetute trasfusioni; • pregressa tiroidectomia e protesi d’anca. • IRC III stadio con eGFR 43 ml/min. Classe NYHA II.

STS score 3,92 ed Euroscore II 2,08!

AVOID FUTILITY!

Valvola Mitrale

• Parete posteriore

dell’atrio sn

• Annulus

• Lembi

• Corde tendinee

• Muscoli papillari

• Parete ventricolare

• Continuità mitro-aortica

Insufficienza mitralica

Primitiva• Degenerativa

• Barlow

• Prolasso

• Reumatica

• Endocardite

• Malattie congen.

Insufficienza mitralica

Secondaria• Ridotto movimento dei

lembi (thetering simmetrico e asimmetrico)

• Dilatazione annulus

• Entrambe

Classificazione di Carpentier

Valutazione Ecocardiografica

Valutazione Ecocardiografica

Valutazione Ecocardiografica

Trattamento dell’IM primitiva

AS > 60 ml/mqFlail

MitraClip

MitraClip

STUDIO PILOTA -> SICUREZZA E FATTIBILITA’

Mitra Clip

STUDIO DI COMPARAZIONE -> MINORE EFFICACIA E MAGGIORE SICUREZZA

MitraClip

Ed il reverse remodelling ?

Trattamento dell’IM secondaria

Trattamento dell’IM secondaria

Tutte le indicazioni sono in LIVELLO DI RACCOMANDAZIONE C

Trattamento dell’IM secondaria : quali novità?

NESSUNA EVIDENZA A SUPPORTO

IM secondaria severa

Rivascolarizzazione?si no

FE > 30%

CABG + MVRIC

Miocardio vitale e rivascolarizzazione

possibile?

RIASSUMENDO

FE > 30%

RCO basso

MVRII b C

CLIPII b C

CLIP ?II b C

MVRII a C

OMT/CLIP?II b C

Stenosi mitralica

Congenita:• Ipoplasica• Paracadute• Doppio orifizio• Arcata anomala

Acquisita:• Reumatica•Calcificazioni• LES• Artrite• Gotta• ……

Valutazione ecocardiografica

Valutazione visiva e color;

Area planimetrica (< 1 cmq);

Gradiente medio (>10 mmHg);

Pendenza onda e ridotta;

PHT > 200 (ava = 220/pht)

PISA ed Equazione continuità

• Trombo atrio• storia embolismo • FA nuova• pAPS sopra 50, • intervento ch maggiore • gravidanza

Trattamento stenosi mitralica

Trattamento stenosi mitralica

Trattamento stenosi mitralica

Insufficienza tricuspidalica

Trattamento insufficienza tricuspidalica

Valvole protesiche

Meccanica o biologica?

Tutte le indicazioni sono in LIVELLO DI RACCOMANDAZIONE C

Riassumendo

Protesi meccanica• necessità terapia

anticoagulante

• Preferibile in paziente che deve fare TAO (FA, precedente EP, altra MV, antifosfolipidi etc)

• dura a lungo e bassa deteriorabilità

• Preferibile nel giovane, iperparatiroidismo, IRC

Protesi biologica• Più elevata deterioriabilità

• Prferibile in anziano

• controindicazione a TAO (gravidanza, comorbidità, altri interventi previsti)

Grande area grigia:Tutte le indicazioni sono in LIVELLO DI RACCOMANDAZIONE CLimite di età arbitrarioPossibilità di valve in valveLa decisione spetta al paziente ed al medico

Gestione della terapia

Gestione della terapia

Interruzione temporanea dell’anticoagulante

Gestione delle disfunzioni

Grazie per

l’attenzione!