universidad mayor de san...
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS
INSTITUTO DE SERVICIO DE LABORATORIO EN DIAGNOSTICO E INVESTIGACION EN SALUD
DETERMINACION DE MARCADORES PARA EL DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS
EN PACIENTES CON RIESGO TROMBOFILICO EN LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLINICAS
DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008 EN LA CIUDAD DE LA PAZ
Elaborado por Lic Joseacute Luis Cortez Cantuta
TESIS ELABORADA PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALIDAD EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN SALUD MENCION ldquoHEMATOLOGIArdquo
La Paz ndash Bolivia
2009
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS
INSTITUTO DE SERVICIO DE LABORATORIO EN DIAGNOSTICO E INVESTIGACION EN SALUD
DETERMINACION DE MARCADORES PARA EL DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS
EN PACIENTES CON RIESGO TROMBOFILICO EN LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLINICAS
DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008 EN LA CIUDAD DE LA PAZ
Elaborado por Lic Joseacute Luis Cortez Cantuta
Asesor Institucional
Dra Zorka Castillo
TESIS ELABORADA PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALIDAD EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN SALUD MENCION ldquoHEMATOLOGIArdquo
La Paz ndash Bolivia
2009
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios por su amor y por darme la hermosa oportunidad de vivir
A mis padres mi esposa y mi familia por todo su amor apoyo y
comprensioacuten
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora la doctora Zorka Castillo por todo su apoyo ensentildeanza y confianza brindada
A mis tribunales el Dr F Sosa La Dra M Guzman y la Dra W
Strauss por todo su apoyo
A todo el personal del Instituto SELADIS por brindarme su hospitalidad
A todos los docentes del Instituto SELADIS por la ensentildeanza
compartida y la amistad brindada
A mis amigos y amigas por la amistad compartida
TABLA DE CONTENIDO
PAG 1 INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2 2 ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4 3 JUSTIFICACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 4 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 41 OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 5 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 51 GENERALIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 52 HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 53 TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 54FORMACION DE UN TROMBO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 541 PARED DEL VASO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 542 FLUJO SANGUINEOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 543 CONSTITUYENTES SANGUINEOShelliphelliphelliphelliphellip16 55 ESTADOS QUE PRESISPONEN A LA TROMBOFILIA17 551 FACTORES HEREDITARIOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18 5511 ANTITROMBINA III19 5512 PROTEINA C20 5513 PROTEINA S22 5514 HOMOCISTEINA24 5515 PLASMINOGENO 24 5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA25 5517 FACTOR VIII25 552 FACTORES ADQUIRIDOS28
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
2 ed Buenos Aires 2005 p650-651
- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
685
- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
2005 p 755-777
- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
congenito de antitrombina III proteiacutena S y proteiacutena C [Revisioacuten en Internet]
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59
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS
INSTITUTO DE SERVICIO DE LABORATORIO EN DIAGNOSTICO E INVESTIGACION EN SALUD
DETERMINACION DE MARCADORES PARA EL DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS
EN PACIENTES CON RIESGO TROMBOFILICO EN LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLINICAS
DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008 EN LA CIUDAD DE LA PAZ
Elaborado por Lic Joseacute Luis Cortez Cantuta
Asesor Institucional
Dra Zorka Castillo
TESIS ELABORADA PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALIDAD EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN SALUD MENCION ldquoHEMATOLOGIArdquo
La Paz ndash Bolivia
2009
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios por su amor y por darme la hermosa oportunidad de vivir
A mis padres mi esposa y mi familia por todo su amor apoyo y
comprensioacuten
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora la doctora Zorka Castillo por todo su apoyo ensentildeanza y confianza brindada
A mis tribunales el Dr F Sosa La Dra M Guzman y la Dra W
Strauss por todo su apoyo
A todo el personal del Instituto SELADIS por brindarme su hospitalidad
A todos los docentes del Instituto SELADIS por la ensentildeanza
compartida y la amistad brindada
A mis amigos y amigas por la amistad compartida
TABLA DE CONTENIDO
PAG 1 INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2 2 ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4 3 JUSTIFICACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 4 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 41 OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 5 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 51 GENERALIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 52 HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 53 TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 54FORMACION DE UN TROMBO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 541 PARED DEL VASO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 542 FLUJO SANGUINEOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 543 CONSTITUYENTES SANGUINEOShelliphelliphelliphelliphellip16 55 ESTADOS QUE PRESISPONEN A LA TROMBOFILIA17 551 FACTORES HEREDITARIOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18 5511 ANTITROMBINA III19 5512 PROTEINA C20 5513 PROTEINA S22 5514 HOMOCISTEINA24 5515 PLASMINOGENO 24 5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA25 5517 FACTOR VIII25 552 FACTORES ADQUIRIDOS28
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios por su amor y por darme la hermosa oportunidad de vivir
A mis padres mi esposa y mi familia por todo su amor apoyo y
comprensioacuten
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora la doctora Zorka Castillo por todo su apoyo ensentildeanza y confianza brindada
A mis tribunales el Dr F Sosa La Dra M Guzman y la Dra W
Strauss por todo su apoyo
A todo el personal del Instituto SELADIS por brindarme su hospitalidad
A todos los docentes del Instituto SELADIS por la ensentildeanza
compartida y la amistad brindada
A mis amigos y amigas por la amistad compartida
TABLA DE CONTENIDO
PAG 1 INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2 2 ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4 3 JUSTIFICACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 4 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 41 OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 5 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 51 GENERALIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 52 HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 53 TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 54FORMACION DE UN TROMBO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 541 PARED DEL VASO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 542 FLUJO SANGUINEOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 543 CONSTITUYENTES SANGUINEOShelliphelliphelliphelliphellip16 55 ESTADOS QUE PRESISPONEN A LA TROMBOFILIA17 551 FACTORES HEREDITARIOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18 5511 ANTITROMBINA III19 5512 PROTEINA C20 5513 PROTEINA S22 5514 HOMOCISTEINA24 5515 PLASMINOGENO 24 5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA25 5517 FACTOR VIII25 552 FACTORES ADQUIRIDOS28
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
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A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora la doctora Zorka Castillo por todo su apoyo ensentildeanza y confianza brindada
A mis tribunales el Dr F Sosa La Dra M Guzman y la Dra W
Strauss por todo su apoyo
A todo el personal del Instituto SELADIS por brindarme su hospitalidad
A todos los docentes del Instituto SELADIS por la ensentildeanza
compartida y la amistad brindada
A mis amigos y amigas por la amistad compartida
TABLA DE CONTENIDO
PAG 1 INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2 2 ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4 3 JUSTIFICACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 4 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 41 OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 5 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 51 GENERALIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 52 HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 53 TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 54FORMACION DE UN TROMBO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 541 PARED DEL VASO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 542 FLUJO SANGUINEOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 543 CONSTITUYENTES SANGUINEOShelliphelliphelliphelliphellip16 55 ESTADOS QUE PRESISPONEN A LA TROMBOFILIA17 551 FACTORES HEREDITARIOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18 5511 ANTITROMBINA III19 5512 PROTEINA C20 5513 PROTEINA S22 5514 HOMOCISTEINA24 5515 PLASMINOGENO 24 5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA25 5517 FACTOR VIII25 552 FACTORES ADQUIRIDOS28
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA DE CONTENIDO
PAG 1 INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2 2 ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4 3 JUSTIFICACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 4 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 41 OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 5 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 51 GENERALIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 52 HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 53 TROMBOSIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 54FORMACION DE UN TROMBO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 541 PARED DEL VASO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 542 FLUJO SANGUINEOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 543 CONSTITUYENTES SANGUINEOShelliphelliphelliphelliphellip16 55 ESTADOS QUE PRESISPONEN A LA TROMBOFILIA17 551 FACTORES HEREDITARIOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18 5511 ANTITROMBINA III19 5512 PROTEINA C20 5513 PROTEINA S22 5514 HOMOCISTEINA24 5515 PLASMINOGENO 24 5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA25 5517 FACTOR VIII25 552 FACTORES ADQUIRIDOS28
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO29 5522 ESTASIS SANGUINEAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29 5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS29 5524 CELULAS NEOPLASICAS29 5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES 30
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES30
6 DISENtildeO METODOLOGICO31
6 1 POBLACION EN ESTUDIO31
62 TAMANtildeO MUESTRALhelliphellip31 63 CRITERIOS DE INCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
64 CITERIOS DE EXCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
65 NATURALEZA32 66 DISENtildeO DEL ESTUDIO32
7 METODOS32 8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
10 DETERMINACION DE PROTEINA C helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34 101 PROCEDIMIENTO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
102 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
103 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35 11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphellip36
111 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
112 CURVA DE CALIBRACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 113 INTERPRETACION helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADAhellip37
121 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38 122 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
131 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 132 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
133 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
14 DETERMINACION DE FACTOR VIIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip41 141 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
142 CURVA DE CALIBRACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
143 INTERPRETACIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 15 RESULTADOS Y DISCUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
16 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip55
17 RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56 18 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58
ANEXOS I II Y III
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
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- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
685
- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
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- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
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59
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- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
INDICE DE TABLAS
PAG
TABLA 1 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip44
TABLA 2 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
TABLA 3 Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada
plasmaacutetica en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47
TABLA 4 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
TABLA 5 Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII plasmaacutetica en
pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
TABLA 6 Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacion con las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
TABLA 7 Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las
pruebas realizadas en pacientes con riesgo de trombosishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip53
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
INDICE DE FIGURAS Y CUADROS
PAG
FIGURA 1 Cascada de la coagulacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip9
CUADRO 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
FIGURA 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CUADRO 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
FIGURA 3 El umbral tromboacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
1
RESUMEN
La trombosis es la resultante de la interaccioacuten de muacuteltiples factores que llevan al
desequilibrio entre los mecanismos protromboacuteticos y los anticoagulantes En
muchos casos no basta la presencia de un solo factor sino de varios que
sumados pueden traspasar el umbral tromboacutetico que determina la formacioacuten del
coaacutegulo El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo en el
desarrollo de la trombosis
El objetivo principal de este trabajo es el anaacutelisis de los marcadores para el
diagnoacutestico de la trombosis en pacientes con riesgo de trombofilia estos
marcadores comprenden a la proteiacutena C proteiacutena S total resistencia a la proteiacutena
C activada Antitrombina III y el Factor VIII
Se manejoacute un grupo de 9 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 80
antildeos de edad en el momento del estudio anteriormente diagnosticados con riesgo
de trombosis
En los resultados obtenidos se detectaron deficiencias en las concentraciones
plasmaacuteticas de proteiacutena S proteiacutena C resistencia a la proteiacutena C activada y
antitrombina III en los pacientes en estudio No se detecto a ninguacuten paciente con
concentraciones plasmaacuteticas elevadas de factor VIII lo que habriacutea sido de gran
importancia para consolidar el diagnoacutestico de trombosis
Finalmente los datos cliacutenicos de los pacientes presentan una relacioacuten estrecha con
los resultados obtenidos lo que ademaacutes es demostrado con los datos del
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (r) calculados en cada prueba con lo que se
evidencia que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa en la
poblacioacuten en estudio
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
2
1 INTRODUCCION
La trombosis es la formacioacuten de un coagulo (trombo) en el interior de las venas o
de las arterias este evento es producido por una alteracioacuten en la regulacioacuten del
proceso de la hemostasia La hemostasia es el conjunto de procesos que
controlan la fluidez de la sangre y la integridad del sistema vascular a traveacutes de
cuatro grandes mecanismos la coagulacioacuten y anticoagulacioacuten controlan la
formacioacuten del coaacutegulo mientras que la fibrinolisis y la antifibrinolisis controlan la
eliminacioacuten del coaacutegulo La coagulacioacuten sanguiacutenea requiere mecanismos de
regulacioacuten que eviten su propagacioacuten y extensioacuten de un modo incontrolado
La coagulacioacuten entonces estaacute cuidadosamente regulada por una serie de
inhibidores naturales que limitan la generacioacuten de trombina y la formacioacuten de
fibrina y por el sistema fibrinoliacutetico que elimina eficazmente los trombos de fibrina
Los defectos hereditarios de estos inhibidores naturales de la coagulacioacuten como
son la antitrombina III proteiacutena C factor VIII proteiacutena S y la resistencia a la
proteiacutena C activada las alteraciones del sistema fibrinoliacutetico y ciertas
disfibrinogenemias predisponen a las personas a la aparicioacuten de trombos
Los trombos son masas mecaacutenicas que se forman en el interior del sistema
cardiovascular sobre superficies denudadas endovasculares o proteacutesicas Se
componen de fibrina insoluble depoacutesitos de plaquetas y acuacutemulos de leucocitos y
hematiacutees atrapados en patrones variables que dependen del flujo
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en donde estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute La
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
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Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
3
predisposicioacuten tromboacutetica suele identificarse cliacutenicamente Las caracteriacutesticas maacutes
importantes son los antecedentes familiares la recurrencia la edad la intensidad
de la provocacioacuten (estiacutemulo tromboacutetico) cirugiacutea gestacioacuten empleo de
anticonceptivos orales y anticuerpos antifosfolipiacutedicos los cuales son suficientes
para originar un estado de trombosis
Ademaacutes de una historia meacutedica completa y un examen fiacutesico los procedimientos
de diagnoacutestico para la trombosis requiere una confirmacioacuten laboratorial objetiva de
los niveles de Proteiacutena C Proteiacutena S Antitrombina III Factor VIII y un iacutendice de la
Resistencia a la proteina C activada tales determinaciones nos indicaran un
riesgo de trombosis cuando los valores de dichas pruebas se encuentren
alteradas
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
4
2 ANTECEDENTES
El tromboembolismo venoso (TEV) es un problema significativo en los Estados
Unidos en donde se diagnostican aproximadamente 201 000 pacientes por antildeo
con una incidencia de TEV relativamente constante de uno por 1 000 habitantes1
En estudios llevados a cabo en Worcester Massachusetts y Olmsted County
Minnesota la incidencia de TEV fue alrededor de uno en 1 000 por antildeo En
ambos estudios el TEV fue maacutes comuacuten en hombres que en mujeres anotando que
por cada 10 antildeos de incremento en la edad la incidencia se duplica Los hombres
presentan un mayor porcentaje de decesos que las mujeres 137 y 128
respectivamente y los negros maacutes que los blancos 161 y 129
respectivamente Por extrapolacioacuten se puede estimar que maacutes de 250 000
pacientes son internados anualmente en Estados Unidos por este problema2
En la praacutectica hospitalaria del Peruacute se desconoce la incidencia Sin embargo las
observaciones de White y Romano sentildealan que la incidencia de TEV tambieacuten
variacutea con el ancestro eacutetnico Asiacute la incidencia es maacutes alta entre los caucasianos y
afroamericanos intermedia entre los hispanoamericanos y maacutes baja entre los
asiaacuteticos-americanos mientras que la incidencia entre nativos americanos es
desconocida3
Alrededor de 50000-60000 personas fallecen cada antildeo en Estados Unidos por
embolias pulmonares procedentes de una trombosis venosa profunda (TVP) y se
1 BERBARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag650-651 2 httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
3 Noticias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
5
tratan muchos maacutes casos Se produce TVP en alrededor del 10-30 de todos los
pacientes de cirugiacutea general y de ortopedia mayores de 40 antildeos
Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos eacutetnicos como los
aacuterabes tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones
hereditarias de la coagulacioacuten 4
En el paiacutes de Meacutexico de acuerdo a un estudio realizado en el servicio de
hematologiacutea del Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI
a cargo del Dr Luis Meillon Jefe del servicio se encontroacute que se producen hasta
160 mil casos al antildeo de tromboembolismo venoso (TEV) siendo el riesgo de
trombosis en pacientes tanto quiruacutergicos como no quiruacutergicos (pacientes
hospitalizados por cualquier otra causa)
La categoriacutea de la enfermedad tromboemboacutelica venosa incluye dos entidades
trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) ldquoEn los uacuteltimos antildeos
el diagnoacutestico prevencioacuten y tratamiento de estos trastornos han experimentado
cambios que hoy requieren de una revisioacuten del tema debido a que soacutelo el 20 de
las tromboembolias pulmonares son diagnosticadas en vidardquo5
Es importante tambieacuten sentildealar que de acuerdo a cifras de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud del 29 de junio del 2007 que los riesgos de sufrir una trombosis o
embolia pulmonar se duplican durante los viajes de maacutes de 4 horas sean estos en
avioacuten autobuacutes o en tren Esto es conocido como el siacutendrome de la clase turista y
es reconocido como tema de salud publica por la OMS 6
4 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm 5 httpwwwterraespersonal2rmm0005trombosishtm
6 httpwwwesmascomsaludhomenoticiashoycentro de noticias ONU 14 de Abril 2009
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
6
3 JUSTIFICACION
La trombosis figura entre una las causas maacutes frecuentes de enfermedad y muerte
en los enfermos hospitalizados la complicacioacuten principal es el desprendimiento del
trombo y su desplazamiento provocando accidentes tromboemboacutelicos
La formacioacuten de un trombo es un proceso multifactorial en que estaacuten implicados
numerosos factores geneacuteticos y ambientales que interactuacutean entre siacute por lo que
su diagnoacutestico se hace un tanto difiacutecil En los uacuteltimos antildeos se han realizado
diversos intentos para encontrar pruebas de laboratorio capaces de predecir el
desarrollo de una trombosis o de detectar un proceso tromboacutetico oculto antes de
que se manifieste cliacutenicamente
Entre los factores de riesgo tromboacutetico se distinguen dos grandes grupos unos
primarios producidos por anomaliacuteas de la hemostasia precisas y claramente
identificadas y otros secundarios entre los que se incluyen diversas situaciones
cliacutenicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis en las que eacutesta debe
tener un origen complejo y multifactorial
Entre los factores primarios se han identificado diversas alteraciones de la
hemostasia entre estas tenemos una alteracioacuten en las proteiacutenas anticoagulantes
naturales
En nuestro medio no se cuenta con la determinacioacuten de estas pruebas y la
importancia de conocer el mal funcionamiento de las proteiacutenas anticoagulantes
estriba en que ayudan a predecir en el paciente un estado trombofiacutelico De hecho
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
7
la trombosis es la principal causa de mortalidad y morbilidad en paiacuteses
desarrollados
Por lo anteriormente citado en el presente trabajo se pretende demostrar con
pruebas de laboratorio alteraciones de la hemostasia principalmente hereditarias
que afectan a una o varias proteiacutenas y factores de la coagulacioacuten y que se asocian
a la aparicioacuten de trombosis Entre estos tenemos a los inhibidores naturales de la
coagulacioacuten como ser Antitrombina III Proteiacutena C Factor VIII Proteiacutena S y la
resistencia a la proteiacutena C activada
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
8
4 OBJETIVOS
41 OBJETIVO GENERAL
- Determinar la aplicabilidad de los marcadores para el diagnoacutestico de
trombosis en pacientes con sospecha o diagnostico de trombofilia en los
centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas durante los
meses de Octubre a Marzo de la gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La
Paz
42 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Comprender la importancia de los marcadores Proteiacutena C Proteiacutena S total
Antitrombina III Resistencia a la proteiacutena C activada y el factor VIII en el
diagnoacutestico de la trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena C en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutena S total en pacientes
con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de antitrombina III en pacientes con
riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Resistencia a la proteiacutena C
activada en pacientes con riesgo de trombosis
- Determinar la concentracioacuten plasmaacutetica de Factor VIII en pacientes con
riesgo de trombosis
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
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- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
9
5 MARCO TEORICO
51 GENERALIDADES
La sangre es liquida mientras se encuentra dentro el organismo pero se
transforma en un gel resistente unos pocos minutos despueacutes de salir del mismo
La hemostasia es la combinacioacuten de acontecimientos celulares y bioquiacutemicos que
funcionan en armoniacutea para mantener la sangre liquida dentro de las venas y
arterias evitar la peacuterdida de sangre en las lesiones mediante la formacioacuten de
trombos y restablecer el flujo sanguiacuteneo durante el proceso de curacioacuten7
Figura 1 Cascada de la coagulacioacuten httpwwwexploredcomecguiafas872htm
7 BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos
Aires 2005 Pag 613-614
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
10
Cuando se altera el equilibrio de los sistemas de hemostasia la trombosis
(formacioacuten de un trombo) o la hemorragia pueden ser fatales Los cientiacuteficos de
laboratorios cliacutenicos y los hematoacutelogos investigan todos los sistemas de
hemostasia principales los vasos sanguiacuteneos las ceacutelulas sanguiacuteneas y las
proteiacutenas plasmaacuteticas para prevenir predecir diagnosticar y manejar la
enfermedad hemostaacutetica
La produccioacuten de un trombo in vivo ocurre como consecuencia patoloacutegica de la
activacioacuten de un mecanismo normal el mecanismo hemostaacutetico Una vez formado
seguacuten su tamantildeo y localizacioacuten puede ocupar totalmente la luz del vaso (trombo
oclusivo) obstruyendo el flujo y causando isquemia o infarto de oacuterganos o
adherirse a un solo lado de la pared del vaso (trombo mural) en cuyo caso
persiste el flujo sanguiacuteneo a traveacutes del vaso afectado La trombosis arterial o
venosa junto a los procesos emboacutelicos que pueden aparecer como complicacioacuten
de una trombosis son probablemente la causa maacutes importante de enfermedad y
muerte en los paiacuteses desarrollados en la actualidad
52 HIPERCOAGUBILIDAD Y TROMBOSIS
EL teacutermino hipercoagubilidad se ha usado abundantemente con variadas
acepciones lo que ha conducido a confusioacuten El concepto de hipercoagubilidad en
relacioacuten con la trombosis se refiere a los cambios pretromboacuteticos de la sangre que
pueden ser detectadas y que intervienen patogeacutenicamente en el desarrollo de la
trombosis o pueden utilizarse para predecir un estado tromboacutetico Una
modificacioacuten de la sangre soacutelo cumpliraacute estas condiciones si es especiacutefica de los
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
11
estados pretromboacuteticos y si se modifica paralelamente a los cambios del estado
tromboacutetico
Entre las situaciones de hipercoagulabilidad se pueden distinguir por una parte las
consideradas primarias en las cuales el riesgo tromboacutetico es producto de una
anomaliacutea perfectamente establecida expresioacuten de un trastorno cuantitativo o
cualitativo generalmente congeacutenito de una determinada proteiacutena del sistema
hemostaacutetico Existen dos marcadores de caraacutecter adquirido que definen un estado
de hipercoagulabilidad primaria el anticoagulante lupico y los anticuerpos
anticardiolipinas Por otra parte existen hipercoagulabilidades en las que el riesgo
tromboacutetico esta definido por una enfermedad cuyos marcadores son significativo
de que la coagulacioacuten intravascular se ha desencadenado 8
53 TROMBOSIS
La trombosis es la formacioacuten de un coacuteagulo en el interior de las venas o de las
arterias Cuando el trombo se localiza en una vena profunda (venas que van por el
interior del cuerpo) se habla de trombosis venosa profunda
La trombosis venosa se produce por lesioacuten o enfermedad de las venas sobre todo
de las piernas por un trauma o una fractura o por permanecer inmovilizado
durante mucho tiempo Algunas operaciones quiruacutergicas importantes en particular
las de la cadera producen lesiones en las venas que predisponen a una
trombosis Algunos medicamentos (como los anticonceptivos orales) o la obesidad
y la vida sedentaria favorecen la aparicioacuten de una trombosis Tambieacuten existen en
8 J SANS-SABRAFEN ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo 3 ed Barcelona-Espantildea 2005 p 633-634
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
12
algunos individuos factores hereditarios siendo las mujeres maacutes propensas que
los hombres a padecer esta enfermedad
Los coaacutegulos formados en las venas de las piernas pueden romperse y viajar a los
pulmones obstruyendo los vasos pulmonares y produciendo la embolia pulmonar
La embolia pulmonar es una enfermedad grave que produce dificultades para
respirar dolor e incluso la muerte
La trombosis arterial es el resultado de la arteriosclerosis (endurecimiento de las
arterias por depoacutesitos de calcio o de grasas con peacuterdida de la flexibilidad y
estrechamiento) de los vasos sanguiacuteneos Cuando se produce un coaacutegulo en una
arteria la sangre arterial que lleva el oxiacutegeno a los tejidos deja de pasar
produciendo un sufrimiento debido a la isquemia Cuando el coaacutegulo se forma en
la arteria coronaria se produce un infarto de miocardio que puede dantildear
seriamente al corazoacuten o producir la muerte Cuando el coaacutegulo se forma en alguna
de las arterias que llevan la sangre al cerebro se produce una isquemia cerebral
que puede dantildear parte del cerebro
54 FORMACION DE UN TROMBO
En 1856 Virchow planteoacute que la triacuteada formada por las estructuras vasculares el
flujo sanguiacuteneo y los factores circulantes teniacutea gran importancia en la patogenia de
la trombosis Esta triacuteada auacuten sigue vigente y es la interaccioacuten de estos tres
factores la que condiciona la aparicioacuten de una trombosis en el compartimiento
vascular En la trombosis arterial la alteracioacuten de la pared vascular y la activacioacuten
plaquetaria desempentildean el papel maacutes importante (trombo blanco) Por el
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
13
contrario en la trombosis venosa la estasis circulatoria y las alteraciones de los
mecanismos de hemostasia son los factores con mayor importancia patogeacutenica
sin que se haya demostrado que la lesioacuten de la pared del vaso desempentildee un
papel significativo excepto en circunstancias especiales como la cirugiacutea de
cadera El trombo venoso es habitualmente rico en fibrina y hematiacutees (trombo
rojo)9
541 PARED DEL VASO
El endotelio normal actuacutea como una barrera natural previniendo la formacioacuten del
trombo en la pared del vaso y evitando que los constituyentes de la sangre
interaccionen con las estructuras subendoteliales Existe en el endotelio una serie
de mecanismos capaces de limitar la formacioacuten y el crecimiento del trombo Entre
ellos tienen importancia dos moduladores de la actividad de la trombina el
heparansulfato un glucosaminoglucano que cataliza la inhibicioacuten de trombina y
factor Xa por Antotrombina III (AT-III) y la trombomodulina que unida a la
trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta uacuteltima y activar a la proteiacutena
C Por otra parte el endotelio libera activador el plasminogeno tisular (TPA) lo que
provoca la activacioacuten de la fibrinoacutelisis Asimismo sintetiza Prostaglandina I 2
(PGI2) que inhibe la agregacioacuten plaquetaria aacutecido 13-hidroxioctadecadienoico
que inhibe la adherencia plaquetaria y oacutexido nitroso capaz de inhibir la
adherencia y la agregacioacuten
En las arterias la trombogeacutenesis es promovida por la peacuterdida del endotelio que
puede ser causada por estreacutes hemodinaacutemico productos derivados del tabaco
- 9 Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
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- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
14
aumento de colesterol y enzimas liberadas por plaquetas y leucocitos La
trombosis arterial casi siempre ocurre como una complicacioacuten de la
arteriosclerosis La fisura o la rotura de una placa ateromatosa exponen el
subendotelio a la sangre circulante formaacutendose un trombo en la iacutentima que puede
invadir la luz vascular Este trombo puede embolizar provocar una oclusioacuten aguda
de la luz vascular o incorporarse gradualmente a la placa Se han propuesto dos
hipoacutetesis para explicar la patogenia de la aterosclerosis la hipoacutetesis lipiacutedica y la de
la lesioacuten endotelial croacutenica La primera postula que un aumento de colesterol
lipoproteiacutena de baja densidad (LDL-C) provoca su penetracioacuten en la pared arterial
con acumulacioacuten en las ceacutelulas musculares lisas y macroacutefagos Las LDL-C son
oxidadas en presencia de ceacutelulas endoteliales lo que las hace adquirir capacidad
quimiotaacutectica sobre los monocitos Ello explica la aparicioacuten temprana de monocitos
y la retencioacuten de macroacutefagos en la subiacutentima Ademaacutes las LDL-C oxidadas son
citotoacutexicas para las ceacutelulas endoteliales y pueden ocasionar la peacuterdida de estas
ceacutelulas en las lesiones maacutes avanzadas La segunda hipoacutetesis propone que la
lesioacuten endotelial provoca peacuterdida de endotelio adherencia de plaquetas al
subendotelio agregacioacuten plaquetaria y liberacioacuten de factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) el cual induce replicacioacuten y migracioacuten de ceacutelulas de
muacutesculo liso en la iacutentima y provoca la formacioacuten de una placa fibrosa Las ceacutelulas
musculares lisas sintetizan y segregan colaacutegeno y glucosaminoglucanos que
contribuyen al aumento de la lesioacuten Ambas hipoacutetesis estaacuten estrechamente ligadas
entre siacute
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
15
542 FLUJO SANGUINEO
El flujo sanguiacuteneo condiciona el tamantildeo la localizacioacuten y la estructura del trombo
En el torrente sanguiacuteneo los hematiacutees tienden a ocupar la porcioacuten central de la luz
desplazando selectivamente las plaquetas hacia la periferia
En regiones donde se producen turbulencias aparecen agregados plaquetarios en
la parte exterior de la corriente sanguiacutenea y simultaacuteneamente se acumulan en
dichas zonas factores de coagulacioacuten activados y mediadores de la agregacioacuten
plaquetaria Todo ello facilita la formacioacuten y el crecimiento del trombo Tambieacuten
pueden acumularse agentes capaces de lesionar el endotelio en las zonas de
turbulencia
Otro efecto del flujo sanguiacuteneo es limitar el crecimiento del trombo dado que en
las zonas de flujo raacutepido se diluyen pronto los factores de coagulacioacuten activados y
las sustancias que activan las plaquetas es difiacutecil que en dichas zonas se
produzca un trombo oclusivo
La estasis sanguiacutenea constituye el principal factor predisponente de la trombosis
venosa como lo demuestra el hecho de que su localizacioacuten maacutes frecuente sea en
las extremidades inferiores en las que hay enlentecimiento de la corriente
sanguiacutenea y sobre todo en el fondo de las vaacutelvulas venosas en las que el flujo es
especialmente lento Aunque la naturaleza del factor que convierte la estasis en
trombosis no se conoce en profundidad parece que la hipercoagubilidad
sanguiacutenea es el principal factor adicional A partir de Sewitt se reconocen cuatro
estadios en el desarrollo de la trombosis venosa a) estasis en el sistema valvular
con depoacutesito de hematiacutees plaquetas y leucocitos junto a generacioacuten local de
trombina gracias al aporte de factores de coagulacioacuten activados b) la trombina
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
16
generada induce agregacioacuten de plaquetas y formacioacuten de fibrina con aparicioacuten de
un agregado primario o nido de plaquetas y fibrina c) el depoacutesito de capas
sucesivas de plaquetas y fibrina sobre el agregado primario determina su
propagacioacuten y d) cuando el crecimiento es suficiente se producen bloqueo del
flujo venoso por oclusioacuten de la luz y extensioacuten retroacutegrada del trombo
543 CONSTITUYENTES SANGUINEOS
Aunque no estaacute claro el papel de las anomaliacuteas del sistema hemostaacutetico en la
fisiopatologiacutea de la trombosis se ha demostrado la existencia de diversas
alteraciones que indican activacioacuten plaquetaria activacioacuten de la coagulacioacuten o
inhibicioacuten de fibrinoacutelisis en individuos con trombosis y en situaciones cliacutenicas que
cursan con un aumento acusado de su incidencia En los pacientes con trombosis
arterial es frecuente encontrar acortamiento de la supervivencia plaquetaria hecho
que demuestra el papel de las plaquetas en la geacutenesis de estos episodios En el
curso de trombosis venosa se han descrito elevaciones de diversos factores de
coagulacioacuten y disminucioacuten de inhibidores asiacute como alteraciones del sistema
fibrinoliacutetico todo ello como expresioacuten de la importancia de la alteracioacuten del
mecanismo hemostaacutetico en este tipo de trombosis
En los uacuteltimos antildeos se han realizado diversos intentos para encontrar pruebas de
laboratorio capaces de predecir el desarrollo de una trombosis o de detectar un
proceso tromboacutetico oculto antes de que se manifieste cliacutenicamente Las de mayor
utilidad son las pruebas capaces de detectar la presencia de proteiacutenas especiacuteficas
plaquetarias liberadas en el proceso de activacioacuten peacuteptidos estables derivados de
la activacioacuten de factores de coagulacioacuten y complejos activador-inhibidor Sin
embargo la aplicacioacuten de muchas de estas pruebas plantea algunos problemas
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
17
dado que pueden confirmar la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
pero no demostrar si las anomaliacuteas son causa consecuencia o coincidencia10
55 ESTADOS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOFILIA
Claacutesicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios
(hereditarios) y secundarios (adquiridos) Si bien esta clasificacioacuten es uacutetil en
categorizar las causas de trombosis y dirigir el estudio actualmente es bastante
simplista El mejor conocimiento de la frecuencia relativa de cada una de ellas
permite dar lugar a otros tipos de clasificaciones como seguacuten la ldquopotencia
trombogeacutenica (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de
hipercoagubilidad) si son predominantemente venosos o arteriales o ambas o
seguacuten el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales)11
Cuadro 1 Estados que predisponen a estados de trombofilia primarios o geneacuteticos y secundarios o adquiridos
10
FARRERAS ROZMAN Medicina interna 16 ed En CD_ROM p 1797-1799 11
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
ESTADOS PRIMARIOS ESTADOS SECUNDARIOS
Deacuteficit Antitrombina III Embarazo
Deacuteficit Proteiacutena C Inmovilidad
Deacuteficit de poteiacutena S Trauma
Factor V Leiden (resistencia a la
proteiacutena C activada)
Pos-operatorio
Mutacioacuten del gen protrombina 20210 Anticonceptivos orales
Niveles elevados de factor VIII Siacutendrome antifosfolipidico
Hiperhomocisteinemia Siacutendrome nefroacutetico
Disfibrinogenemia Siacutendrome mieloproliferativo
Deacuteficit del factor XII
Trastornos de generacioacuten del
plasminogeno
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
18
551 FACTORES HEREDITARIOS
Los pacientes con defectos congeacutenitos de la coagulacioacuten plasmaacutetica presentan
habitualmente hemorragias musculares articulares y en las cavidades corporales
horas o diacuteas despueacutes de sufrir un traumatismo La mayor parte de los trastornos
hereditarios de la coagulacioacuten plasmaacutetica se deben a defectos de una sola
proteiacutena de la coagulacioacuten o procesos ligados al cromosoma X como son los
deacuteficit de los factores VIII y IX que son los responsables de la mayoriacutea de los
trastornos congeacutenitos de la coagulacioacuten Estos pacientes merecen atencioacuten
especial porque ademaacutes de sangrar intensamente pueden padecer invalidez
croacutenica y requerir un tratamiento meacutedico especializado Con raras excepciones
los trastornos de coagulacioacuten que conocemos producen la prolongacioacuten del tiempo
de protrombina(PT) del tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) o de
ambos12
Las probabilidades de que se produzca un episodio tromboacutetico para individuos
heterocigotos con deficiencia de antitrombina proteiacutena C S o resistencia a la
Proteiacutena C activada son dos a cinco veces mayores que la incidencia de
coagulacioacuten basal para la poblacioacuten general La deficiencia homocigota de
proteiacutena C causa purpura fulminante grave en lactantes El riesgo de trombosis es
del 100 pero los meacutedicos pueden mantener a los nintildeos vivos con un tratamiento
con anticoagulantes Es esencial la supervisioacuten por el laboratorio Las deficiencias
homocigotas de antitrombina o proteiacutena S raras veces se describen lo que indica
que suelen ser incompatibles con la vida La mutacioacuten Leiden homocigoto del
12
HARRISON Principios de Medicina interna 16 ed Mexico DF 2005 Pag 762-763
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
19
factor V tiene un odds ratio (razoacuten de probabilidad) de 80 veces de trombosis
venosa con respecto a lo normal13
5511 ANTITROMBINA III
La antitrombina III (AT-III) es una glucoproteiacutena producida en el hiacutegado en las
ceacutelulas endoteliales y posiblemente en los megacariocitos Es una proteasa
antiserina que actuacutea para inactivar todas las serinas proteasas en la cascada de la
coagulacioacuten Se une y neutraliza a la trombina y a los factores XIIa XIa IXa IIa asiacute
como a la plasmina y a la calicreiacutena Su funcioacuten maacutes significativa es la inhibicioacuten
de la trombina (IIa) Como la trombina desempentildea una funcioacuten importante en la
coagulacioacuten su inhibicioacuten proporciona una regulacioacuten significativa de la formacioacuten
del coaacutegulo La antitrombina fue la primera de las proteiacutenas plasmaacuteticas
reguladoras de la coagulacioacuten en identificarse y la primera en analizarse de rutina
en el laboratorio cliacutenico de hemostasia
La AT-III es el inhibidor maacutes importante de la trombina Su efecto es acelerado por
la heparina la cual cambia la conformacioacuten de la AT-III y permite que se una maacutes
raacutepidamente a la trombina
Cuando se detectan niveles disminuidos de AT-III esto es indicativo de tendencia
tromboacutetica Solo la deteccioacuten de la actividad funcional puede dar una respuesta
directa de esta condicioacuten En algunas familias varios miembros pueden tener una
combinacioacuten de trombo embolismos recurrentes y antitrombina plasmaacutetica
disminuida (30-60) Un nuacutemero significativo de pacientes con trombosis
13
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 654
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
20
mesenteacuterica tienen deficiencia de AT-III recurrente adquirida o hereditaria y esta
se vincula con trombosis venosa La deficiencia adquirida de ATndashIII es mucho maacutes
frecuente que la hereditaria y algunas de sus causas incluyen terapia con
heparina quimioterapia y con L- asparaginasa tambieacuten con alteraciones como
coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada
enfermedad hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico La deficiencia hereditaria de AT-III es un
desorden autosoacutemico dominante relativamente raro asociado a diaacutetesis
tromboacutetica El 1-2 de las poblaciones con trombosis venosa tiene una
deficiencia hereditaria de antitrombina Esta tambieacuten puede ocurrir debido a una
glicosilacioacuten defectuosa de esta proteiacutena en individuos con siacutendromes deficientes
de glicoproteiacutena ndash carbohidrato
Los heterocigotos para los defectos de antitrombina de proteiacutena C y proteiacutena S
tienen una reduccioacuten de un 50 de la concentracioacuten de la proteiacutena o la presencia
de una mezcla de moleacuteculas normales y mutantes Estas moleacuteculas
malfuncionantes han sido identificadas en algunos pacientes con trombosis
5512 PROTEINA C
Es una pro enzima anticoagulante dependiente de la vitamina K sintetizada en el
hiacutegado y que circula en el plasma Es activada por la trombina en presencia de un
cofactor de las ceacutelulas endoteliales llamado trombomodulina y se convierte en una
enzima activa la proteiacutena C activada (PCA) La PCA actuacutea como un
anticoagulante al inactivar proteoliacuteticamente las formas activadas de los Factores
de Coagulacioacuten V y VIII (Factores Va y VIIIa) impidiendo la formacioacuten de fibrina
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
21
La PCA tambieacuten puede estimular la fibrinolisis y acelerar la lisis del coaacutegulo al
inactivar el inhibidor del activador de plasminoacutegeno (PAI-1) La deficiencia
congeacutenita heterocigoacutetica de proteiacutena C puede predisponer a eventos tromboacuteticos
principalmente trombo embolismo venoso Tambieacuten se puede acompantildear de
trombosis arterial (ACV infarto del miocardio etc) Esta condicioacuten tambieacuten puede
predisponer al desarrollo de necrosis de la piel asociada a la cumarina Esta
necrosis se ha presentado durante el inicio de la terapia oral con anticoagulantes
Se han reconocido dos tipos de deficiencia hereditaria heterocigoacutetica de proteiacutena
C la tipo I en la cual estaacuten disminuidas tanto la funcioacuten como el antiacutegeno de
proteiacutena C y la tipo II en la cual la funcioacuten de la proteiacutena C estaacute disminuida con un
antiacutegeno normal
Las deficiencias adquiridas de proteiacutena C se pueden presentar asociadas a
deficiencia de vitamina K anticoagulacioacuten oral con compuestos de cumarina
enfermedad hepaacutetica y coagulacioacuten y fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten
intravascular diseminada (CFICID) No se conoce con certeza la importancia
hemostaacutetica cliacutenica de la deficiencia adquirida de proteiacutena C
En la evaluacioacuten inicial de pacientes en los que se sospecha una deficiencia
congeacutenita de proteiacutena C (historia personal o familiar de diaacutetesis tromboacutetica) se
recomienda la determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena C en lugar de
la determinacioacuten del antiacutegeno de proteiacutena C
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
22
Los casos poco frecuentes de deacuteficit homocigoacutetico de la proteiacutena C presentan
coagulacioacuten intravascular fulminante en el periacuteodo neonatal y requieren un
diagnoacutestico y tratamiento inmediato con un mayor riesgo de trombosis
Figura 2 Viacutea de la proteiacutena C y factor V LeidenTrombina wwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
5513 PROTEINA S
Es una glicoproteiacutena dependiente de vitamina K sintetizada predominantemente
dentro del hiacutegado Tambieacuten es sintetizada en las ceacutelulas endoteliales y estaacute
presente en las plaquetas
Como parte de los mecanismos reguladores de la coagulacioacuten la proteiacutena S actuacutea
como un cofactor necesario para la proteiacutena C activada (PCA) en la inactivacioacuten
proteoliacutetica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa Alrededor del 60 del
antiacutegeno de proteiacutena S plasmaacutetica total circula unida a la proteiacutena de unioacuten C4b y
la restante circula libre Solo la libre tiene actividad anticoagulante
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
23
La deficiencia congeacutenita de proteiacutena S es un trastorno autosoacutemico codominante
presente en el 1-3 de los pacientes con trombo embolismo venoso Los
portadores de la deficiencia heterocigoacutetica de proteiacutena S tienen un aumento de 10
veces en el riesgo de trombo embolismo venoso Otras manifestaciones son
abortos recurrentes complicaciones del embarazo (pre-eclampsia
desprendimiento prematuro de placenta restriccioacuten del crecimiento intrauterino y
natimuertos) y posiblemente trombosis arterial Se han descrito tres tipos de
deficiencia heterocigoacutetica congeacutenita de proteiacutena S de acuerdo con los niveles de
antiacutegeno total de proteiacutena S antiacutegeno libre de proteiacutena S y actividad plasmaacutetica
de proteiacutena S (cofactor de PCA)
La deficiencia homocigoacutetica de proteiacutena S es una condicioacuten rara pero se puede
manifestar como puacuterpura fulminante neonatal lo que refleja una coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascular coagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) severas
causadas por la ausencia o deficiencia de proteiacutena S plasmaacutetica
La deficiencia adquirida de proteiacutena S es mucho maacutes comuacuten que la deficiencia
hereditaria y generalmente se desconoce su importancia hemostaacutetica Entre las
muchas causas de esta se encuentran deficiencia de vitamina K terapia
anticoagulante oral enfermedad aguda enfermedad hepaacutetica coagulacioacuten y
fibrinolisis intravascularcoagulacioacuten intravascular diseminada (CFICID) puacuterpura
tromboacutetica trombocitopeacutenica embarazo anticoncepcioacuten oral o terapia estrogeacutenica
siacutendrome nefroacutetico y anemia falciforme
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
24
La determinacioacuten de la actividad funcional de la proteiacutena S es uacutetil en la evaluacioacuten
de pacientes con historia de trombo embolismo venoso
El deacuteficit de ambas proteiacutenas puede causar un siacutendrome ideacutentico de trombosis
repetidas y embolias pulmonares14
5514 HOMOCISTEINA
Los niveles de homocisteiacutena plasmaacutetica se encuentran elevados en diez o maacutes
veces en la deficiencia homocigota de cistationina a-sintasa Estos pacientes
tienen un mayor riesgo de presentar tromboembolias arteriales y venosas La
hiperhomocisteinemia tambieacuten se correlaciona intensamente con la trombosis
ateroscleroacutetica Aparecen casos leves en la deficiencia heterocigota de cistationina
b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del folato como la deficiencia de
metiltetrahidrofolato deshidrogenasa Las concentraciones de homocisteiacutena
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y si se requiere con
piridoxina si bien no se ha demostrado que este hecho reduzca el riesgo de
trombosis
5515 PLASMINOGENO
Los trastornos hereditarios del plasminoacutegeno (disminucioacuten de la concentracioacuten del
activador del plasminoacutegeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del
activador del plasminoacutegeno) son raros y se asocian a tromboembolias venosas
inexplicables en pacientes joacutevenes Las pruebas de deteccioacuten deparan numerosos
14
ALFONSO BALCELLS ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid 2006 p 207-208
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
25
resultados falsos positivos y falsos negativos Las posibles alteraciones
fibrinoliacuteticas hereditarias deben estudiarse en un centro de investigacioacuten
5516 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
Este fenoacutemeno fue descrito por primera vez en 1993 por Dahlback en un paciente
con importante historia familiar y personal de trombosis Encontroacute que al agregar
proteiacutena C activada (APC) al plasma del paciente no se evidencioacute una
prolongacioacuten del TTPA como se esperaba Esto es lo que se denomina la
resistencia a la proteiacutena C activada En los antildeos posteriores se encontroacute que el
defecto no recaiacutea en la proteiacutena C sino en el sitio de clivaje en el Factor V
Aproximadamente 90 al 95 de los casos se debe a una mutacioacuten en la posicioacuten
506 de arginina por glutamina que confiere una resistencia a la degradacioacuten por la
APC La mutacioacuten es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden por
la ciudad en la que se describioacute por primera vez
A diferencia de las deficiencias de proteiacutena C S y antitrombina III que usualmente
manifiestan trombosis precozmente en la vida el riesgo de enfermedad
tromboemboacutelica en la mutacioacuten factor V Leiden aumenta con la edad de hecho es
una causa importante incluso en la tercera edad15
5517 FACTOR VIII
El factor VIII es una proteiacutena bicatenaria de 285 Daltons (Da) traducida del
cromosoma X sensible a la trombina y con una vida media de 10 a 12 horas La
15
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
26
trombina cliva el factor VIII circulante y libera un polipeacuteptido grande denominado
dominio B que se disocia de la moleacutecula Esto deja detraacutes un heterodimero
dependiente del calcio que desprende de la moleacutecula portadora de factor von
Willebrand y se une al fosfolipido y al factor IX a El complejo VIIIa-IXa a veces
denominado ldquotenasardquo cliva y activa el factor X Por consiguiente la deficiencia del
factor VIII retarda la produccioacuten de la viacutea de la coagulacioacuten de trombina y niveles
altos provocaran un estado de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
27
Prueba Mide
Se solicita para Resultados anoacutemalos
indican
Actividad
antitrombina
III
Funcioacuten del factor
antitrombina
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Una actividad baja
puede aumentar el riesgo
tromboacutetico
RPCA
(Resistencia a
la proteiacutena C
activada)
Resistencia a la
degradacioacuten del
factor V activado
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La mutacioacuten del Factor
V Leiden necesita
confirmacioacuten analizando
la mutacioacuten
Actividad de la
proteiacutena C Mide la funcioacuten de la
proteiacutena C
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteina C ayuda a
ralentizar la cascada de
la coagulacioacuten
degradando los factores
V y VIII activados Si su
actividad es baja
aumenta el riesgo de
trombosis
Antiacutegeno de la
proteiacutena C
Mide la cantidad de
proteiacutena C
Cuando disminuye la
actividad de la
proteiacutena C
Si estaacute disminuida
puede deberse a
trastornos adquiridos o
heredados Riesgo
aumentado de trombosis
Actividad de la
proteiacutena S
Mide la funcioacuten de la
proteiacutena S
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
La proteiacutena S es un
cofactor que ayuda a la
proteiacutena C
Antigeno de la
proteiacutena
S (total y libre)
Mide la cantidad total
y libre de proteiacutena S
Cuando la actividad
de la proteiacutena S estaacute
disminuida
Uacutenicamente la proteiacutena
S libre puede ayudar a la
proteiacutena C
Mutacioacuten
20210 A en la
protrombina
Mutacioacuten geneacutetica
Evaluar la presencia
de coaacutegulos
recurrentes
Riesgo aumentado de
trombosis
Cuadro 2 Importancia de las diferentes pruebas para el diagnoacutestico de trombosis
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
28
552 FACTORES ADQUIRIDOS
A lo largo de la vida adquirimos una cantidad de haacutebitos y condiciones que pueden
mantener o dantildear nuestros sistemas de hemostasia Su diversidad hace difiacutecil
indicar los factores precisos que contribuyen con la trombosis o determinar cuales
tienen mayor influencia Ademaacutes estos factores parecen contribuir tanto con la
trombosis venosa como con la arterial en grados variables Sin embargo es claro
que al menos el 80 de todos los episodios tromboacuteticos se asocian de alguacuten
modo con los factores de riesgo que adquirimos durante la vida y que se
relacionan ya sea con el estilo de vida o con la enfermedad
La inmovilizacioacuten se padece en situaciones cotidianas como manejo de distancias
largas viajes en avioacuten ropa ajustada o la posicioacuten habitual de piernas cruzadas
La inmovilizacioacuten croacutenica se refiere a la confinacioacuten a una cama o una silla de
ruedas La obesidad puede contribuir con la trombosis por la inmovilizacioacuten Estas
situaciones implican la disminucioacuten en el uso de muacutesculos de la pantorrilla que en
condiciones normales ayudan en el bombeo de la sangre hacia arriba
Ademaacutes de las situaciones cotidianas diversas enfermedades conllevan riesgo de
trombosis por ejemplo los anticuerpos antifosfolipidicos transitorios y croacutenicos
coagulacioacuten intravascular diseminada trastornos mieloproliferativos la
trombocitemia esencial la policitemia vera las enfermedades inflamatorias
croacutenicas y el siacutendrome nefroacutetico16
16
BERNARDETTE F RODACK ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo 2 ed Buenos Aires 2005 pag 651 - 653
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
29
5521 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Este siacutendrome incluye tromboembolias que afectan sobre todo a la vasculatura del
sistema nervioso central (SNC) trombocitopenia y peacuterdida fetal en asociacioacuten con
anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los componentes de la membrana
fosfolipiacutedica Las pruebas de coagulacioacuten in vitro estaacuten prolongadas El
mecanismo de accioacuten puede estar relacionado con la activacioacuten de las plaquetas
inducida por anticuerpos con la produccioacuten de superficies procoagulantes ricas en
fosfatidilserina y con la trombocitopenia
5522 ESTASIS SANGUINEA
Conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilizacioacuten
quiruacutergica ortopeacutedica o paraliacutetica la insuficiencia cardiacuteaca congestiva la
gestacioacuten las varicosidades y la obesidad
5523 LESIONES TISULARES TRAUMATICAS Y QUIRURGICAS
Incrementan la frecuencia de tromboembolias venosas al activar las proteasas
seacutericas de la coagulacioacuten y las plaquetas mediante la exposicioacuten de factor tisular a
la sangre circulante
5524 CELULAS NEOPLASICAS
Pueden activar las plaquetas las proteasas de la coagulacioacuten o ambas por medio
de la secrecioacuten de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la
expresioacuten de factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas Las
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
30
sustancias activadas circulantes resultantes inician la formacioacuten de trombos en los
lugares vulnerables de estasis vascular o lesioacuten Las enfermedades malignas que
se asocian a una mayor predisposicioacuten tromboacutetica incluyen la leucemia
promielociacutetica y los tumores que afectan a pulmoacuten mama proacutestata tracto
gastrointestinal y otras aacutereas La enfermedad metastaacutesica avanzada puede inducir
coagulacioacuten intravascular diseminada (CID) No estaacute indicada una investigacioacuten
amplia para identificar la enfermedad subyacente ya que la neoplasia suele
resultar evidente Cuando se exponen a la sangre circulante los procesos
inflamatorios croacutenicos que suponen la expresioacuten de factor tisular por monocitos
o macroacutefagos pueden desencadenar trombosis
5525 DISPOSITIVOS PROTESICOS CARDIOVASCULARES
Los dispositivos proteacutesicos cardiovasculares inducen una acumulacioacuten croacutenica de
monocitos y macroacutefagos en relacioacuten con sus superficies de flujo favoreciendo de
esta manera el riesgo de fracaso tromboacutetico del dispositivo
5526 ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales que contienen estroacutegenos se asocian a
tromboembolias venosas Estas pacientes presentan a menudo un factor geneacutetico
coexistente sobre todo resistencia del factor V a la PCA o deficiencia de proteiacutena
C o S que las predispone a padecer trombosis venosas 17
17
Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea Harcourt S A 2006
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
31
Figura 3 El umbral tromboacutetico es un diagrama de la teoriacutea multiriesgo del desarrollo de la trombosis Varios factores de distintas magnitudes son necesarios para cruzar la
liacutenea de formacioacuten del trombowwwiqbescbasicasfarmafarma05analisisp3htm
6 DISENtildeO METODOLOGICO
6 1 POBLACION EN ESTUDIO
La poblacioacuten en estudio comprendioacute a pacientes de ambos sexos entre 20 y 80
antildeos de edad y con diagnoacutestico de trombosis en los centros hospitalarios de
COSSMIL y el Hospital de Cliacutenicas de la ciudad de La Paz entre los meses de
Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008
62 TAMANtildeO MUESTRAL
Para el presente estudio se tomo una poblacioacuten de 9 pacientes como control
positivo es decir personas con diagnoacutestico presuntivo de trombosis
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
32
63 CRITERIOS DE INCLUSION
- Personas con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo de trombosis
- Hombres y mujeres con edad comprendida entre los 20 y 80 antildeos de edad
- Personas que provienen de familias diagnosticadas con trombosis
64 CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas que se encuentren con tratamiento de anticoagulantes
- Personas que consumieron bebidas alcohoacutelicas 24 horas antes del estudio
- Mujeres en estado de gestacioacuten
65 NATURALEZA
Para la recoleccioacuten de las muestras se realizoacute la toma de muestra de sangre
venosa usando como anticoagulante citrato de sodio al 38 y teniendo cuidado
de que los pacientes se encuentren en estado de ayuno
66 DISENtildeO DEL ESTUDIO
De acuerdo al tiempo de ejecucioacuten el presente estudio preliminar es descriptivo y
transversal
7 METODOS
Para el presente estudio se utilizoacute Kits comerciales de Acticlot de procedencia
alemana liacutenea American Diagnostica (Factor VIII Resistencia a la proteiacutena C
activada y Proteiacutena S) y AMAX de procedencia Irlandes liacutenea Trinity Biotech
(Antitrombina III y Proteiacutena C)
Como control de calidad para la determinacioacuten de las diferentes pruebas se
revisaron los siguientes paraacutemetros que los Kits comerciales esteacuten almacenados
a una temperatura de 4ordm C se utilizo plasmas control de los Kits comerciales en el
caso de la determinacioacuten de Proteiacutena C S y la Resistencia a la proteiacutena C
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
33
activada Para la Antitrombina III y el factor VIII se utilizo una muestra de plasma
normal y uno patoloacutegico durante las determinaciones Se reviso tambieacuten la
temperatura de almacenamiento de las muestras (-20ordmC) estabilidad de
temperatura de los equipos limpieza de todos los materiales y calibracioacuten de
micropipetas
8 MATERIALES REACTIVOS Y EQUIPOS
Tubos de plaacutestico graduados jeringas agujas nordm 21 frac12 algodoacuten ligadura guantes
de latex gradillas cronoacutemetros pipetas de vidrio graduadas de 5 y 10 mL
tapones de goma para tubos micropipetas de 20 a 1000 uL y cubetas de lectura
para coagulometros Centrifuga Coaugulometro meacutecanico con espoletas
coagulometro semiautomaacutetico oacuteptico y espectrofotometro Kits comerciales para la
determinacioacuten de Ptroteiacutena C Proteiacutena S total Resistencia a la proteiacutena C
activada Antitrombina III Factor VIII y plasmas control de la resistencia a la
proteiacutena C activada
9 OBTENCION Y CONSERVACION DE MUESTRAS
Para cada determinacioacuten despueacutes de tomada la muestra se procedioacute a separar el
plasma por centrifugacioacuten esto para las muestras y el pool como sigue
- Proteiacutena C y Antitrombina III centrifugacioacuten por 15 minutos a 3000 rpm
- Resistencia a la proteiacutena C activada y proteiacutena S centrifugacioacuten por 20
minutos a 3800 rpm
- Factor VIII centrifugacioacuten por 30 minutos a 1500 rpm
- Se guardo las muestras a ndash20ordmC hasta el momento del procesamiento
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
34
Debido a la variacioacuten de pesos que existe a razoacuten de las diferentes estructuras en
las proteiacutenas y glucoproteiacutenas en estudio se manejaron variaciones en los
tiempos y en las revoluciones por minuto para lograr separarlas y se las almaceno
a -20ordm C para poder mantener sus propiedades hasta el momento de su
procesamiento
10 DETERMINACION DE PROTEINA C
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo la prolongacioacuten
del tiempo parcial de tromboplastina activada es causada por la in activacioacuten de
los factor Va y VIIIa de la cascada de la coagulacioacuten por la proteiacutena C presente en
el plasma
La muestra se prediluyo en un plasma deficiente en proteiacutena C (proporcionado en
el Kit comercial) y luego se activa por medio de veneno de viacutebora (Agkistrodon
contortrix) que actuacutea como activador El efecto inhibitorio de la proteiacutena C activada
se detecta mediante la prolongacioacuten del APTT la cual seraacute proporcional a la
actividad de la Proteiacutena C presente en el plasma
101 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el activador y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir en
una cubeta 50uL de plasma deficiente en proteiacutena C y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador precalentado e incubar 5 minutos
exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Anotar el tiempo de
coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el control del Kit
y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
35
102 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena C con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 400 100
250 de la dil anterior 250 50
250 de la dil anterior 250 25
250 de la dil anterior 250 125
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
103 INTERPRETACION
Se observa valores disminuidos de proteiacutena C en pacientes con riesgo de
trombosis venosa y embolias pulmonares
La correlacioacuten entre las concentraciones de Proteiacutena C y S y el riesgo de
trombosis no es tan exacta como en el deacuteficit de antitrombina III
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
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- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
36
11 DETERMINACION DE PROTEINA S TOTAL
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten En el ensayo diluciones de
plasma del paciente se mezclo con plasma libre de proteiacutena S (proporcionado en
el Kit comercial) A la mezcla se le antildeade un reactivo que contiene factor Xa
proteiacutena C activada y fosfolipidos Tras un periodo de incubacioacuten se antildeade cloruro
de calcio para provocar la coagulacioacuten En estas condiciones la prolongacioacuten del
tiempo de coagulacioacuten es directamente proporcional a la concentracioacuten de
proteiacutena S en la muestra de plasma del paciente
111 PROCEDIMIENTO
- Precalentar el R1 (activador) y el cloruro de calcio por 2 min a 37ordmC Antildeadir
en una cubeta 50uL de plasma libre en proteiacutena S (R2) y 50uL de muestra
(plasma diluido 110 50uL de plasma + 450uL de tampoacuten) Incubar 2
minutos a 37ordmC Antildeadir 50uL del activador (R1) precalentado e incubar 5
minutos exactos a 37ordmC Antildeadir 50uL de cloruro de calcio Registrar el
tiempo de coagulacioacuten Realizar la prueba por duplicado al igual que el
control del Kit y obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten
- Interpolar el resultado en la curva de calibracioacuten
112 CURVA DE CALIBRACION
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 20 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la proteiacutena S con el procedimiento anterior
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
37
POOL DE PLASMA
(uL)
TAMPOacuteN DE
DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
100 900 100
500 500 50
300 700 25
0 1000 0
- Obtener los promedios de los tiempos de coagulacioacuten y graficar estos
versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
113 INTERPRETACION
La disminucioacuten de la concentracioacuten de proteiacutena S estaacute asociada a una incidencia
mayor de tromboembolismo venoso
La disminucioacuten de proteiacutena S no indica necesariamente en el plasma una
disminucioacuten de este ya que la proteiacutena S total se halla presente en el plasma
como proteiacutena libre y como proteiacutena ligada a la fraccioacuten C4b del sistema del
complemento
Se pueden encontrar niveles normales de proteiacutena S total en las deficiencias tipo
IIa y IIb
12 DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
La prueba se baso en el principio de la coagulacioacuten en donde el plasma problema
se mezclo con un plasma humano diluido procesado y se incuba a 37ordmC en
presencia y ausencia de proteiacutena C activada (APC) con un activador del factor V
aislado del veneno de viacutebora de Russel La coagulacioacuten se desencadena en
ausencia de calcio por adicioacuten del activador de protrombina (PTA) dependiente del
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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685
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[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
38
factor Va Se determinan los tiempos de coagulacioacuten y el cociente (tiempo de
coagulacioacuten en presencia de APC y tiempo de coagulacioacuten en ausencia de APC)
A diferencia de otros reactivos en el kit utilizado la activacioacuten del complejo de
protrombina se produce por un activador de la protrombina dependiente del factor
Va aislado del veneno de viacutebora tigre australiana lo cual elimina potenciales
interferencias debidas a factores de la cascada de la coagulacioacuten acumulados
Esta menor interferencia y especificidad de la prueba se ve favorecida ademaacutes por
el hecho de ser independiente del calcio endoacutegeno
121 PROCEDIMIENTO
PRESENCIA DE PROTEINA
C ACTIVADAAPC (+)
AUSENCIA DE
PROTEINA C ACTIVADAAPC (-)
Muestra o control 30uL 30uL
Reactivo 4 20uL 20uL
- Mezclar bien
Reactivo 1 (APC +) 50uL ----
Reactivo 2 (APC -) --- 50uL
- Incubar 3 minutos a 37ordmC
Reactivo 3 (PTA) 50uL 50uL
- Determinar el tiempo de coagulacioacuten y calcular el iacutendice de ratio
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC + INDICE = ----------------------------------------------------
Tiempo de coagulacioacuten (seg) APC ndash
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
39
- Realizar el mismo procedimiento para los controles positivo y negativo y los
resultados comparar con la tabla del inserto de acuerdo al Kit comercial
utilizado
122 INTERPRETACION
Se observa valores inferiores a 32 en una tendencia a un tromboembolismo
venoso inexplicable recurrente o con historia familiar positiva La prueba es muy
sensible y especiacutefica y es adecuada como prueba inicial para los pacientes con
sospecha de trombosis exceptuando aquellos bajo tratamiento con heparina o con
anticoagulantes orales o con anormalidades de la coagulacioacuten En estos casos es
conveniente realizar una prueba de ADN para determinar mutaciones en el factor
V leiden
13 DETERMINACION DE ANTITROMBINA III
Meacutetodo fotocolorimeacutetrico a 405 nm de longitud de onda
La prueba se baso en un meacutetodo colorimetrico en dos etapas la trombina es
antildeadida a una dilucioacuten de plasma conteniendo antitrombina en presencia de
heparina Luego de un periodo de incubacioacuten inicial (primera etapa) la trombina
residual es determinada con un sustrato cromogeacutenico especiacutefico para la trombina (
segunda etapa) La actividad residual de trombina es inversamente proporcional a
la concentracioacuten de antitrombina III
131 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 25uL de plasma + 1000uL de tampoacuten de dilucioacuten Colocar
200uL de la dilucioacuten en una cubeta Incubar 4 minutos a 37ordmC Antildeadir
200uL del reactivo heparinatrombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
40
Antildeadir 200uL de sustrato de trombina Mezclar e incubar 2 minutos a 37ordmC
Antildeadir 200uL de aacutecido aceacutetico glacial para detener la reaccioacuten Antildeadir
200uL de agua destilada y leer la absorvancia a 405 nm de longitud de
onda contra blanco preparado como sigue
- Interpolar las absorvancias en la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de antitrombina III
132 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
Una vez recolectado el pool de plasmas (proveniente de 10 muestras normales
obtenidas de personas cliacutenicamente sanas) realizar diluciones como se muestra
en la tabla y determinar la antitrombina III con el procedimiento anterior
POOL DE PLASMA (uL)
TAMPOacuteN DE DILUCIOacuteN (uL)
CONCENTRACIOacuteN
25 1000 100
500 de la dil anterior 500 50
--- 1000 0
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
200 uL de agua destilada
200 uL de tampoacuten de dilucioacuten
200 uL de reactivo heparinatrombina
200 uL de sustrato de trombina
200 uL de aacutecido aceacutetico glacial
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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685
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
41
133 INTERPRETACION
Se pueden observar niveles bajos de Antitrombina III en pacientes con deficiencia
hereditaria o congeacutenita de AT lo que se caracteriza por una predileccioacuten por la
trombosis y una respuesta inadecuada a la terapia con heparina
Varias condiciones cliacutenicas con deficiencia adquirida de Antitrombina III incluyen
enfermedad hepaacutetica CID siacutendrome nefroacutetico embolia pulmonar accidente
cerebrovascular y tromboflebitis En adicioacuten a estas los anticonceptivos orales
pueden llevar a niveles reducidos de AT
14 DETERMINACION DEL FACTOR VIII
La prueba se baso en un ELISA tipo saacutendwich se utiliza un anticuerpo monoclonal
dirigido contra el factor VIII humano Las muestras son incubadas en los
micropozos que contienen el segundo anticuerpo monoclonal luego usando un
conjugado que contiene una enzima (peroxidasa) se detecta la unioacuten del factor VIII
(antigeno) al anticuerpo La adicioacuten de tetrametilbenzidina (TMB) como sustrato
reacciona con la enzima produciendo una coloracioacuten azul La reaccioacuten es detenida
por la adicioacuten de aacutecido sulfuacuterico 05N y finalmente se produce una coloracioacuten
amarillenta Los niveles de factor VIII son determinados por la lectura de la
absorvancia a 405 nm de longitud de onda y por extrapolacioacuten a la curva de
calibracioacuten
141 PROCEDIMIENTO
- Diluir la muestra 1100 con el diluyente de la muestra Colocar 50uL de la
muestra diluida al pozo correspondiente de la placa Colocar 50uL del
control al pozo correspondiente de la placa Adicionar a cada pozo 100uL
del diluyente de muestra Incubar 90 minutos a temperatura ambiente
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
42
Lavar 4 veces con el buffer de lavado Diluir el conjugado 1101 con el
diluyente de muestra (calcular el volumen necesario de acuerdo a los pozos
usados) Adicionar 100uL de la dilucioacuten del conjugado a cada pozo Incubar
1 hora a temperatura ambiente Lavar 4 veces con el buffer de lavado
Adicionar 100uL del sustrato Incubar 20 minutos a temperatura ambiente
Adicionar 50uL de solucioacuten stop (H2SO4 05N) y leer inmediatamente la
absorvancia a 450 nm con filtro diferencial
- Interpolar la absorvancia a la curva de calibracioacuten para obtener la
concentracioacuten de factor VIII
142 CURVA DE CALIBRACIOacuteN
- Colocar 50uL de cada estaacutendar a los pozos correspondientes
- Continuar con el procedimiento anterior
- Graficar las absorvancias versus las concentraciones de los estaacutendares
- Realizar una regresioacuten lineal para obtener una recta
143 INTERPRETACION
Usualmente el factor VIII del plasma se mide para diagnosticar o controlar el
tratamiento para la hemofilia A
Se observan niveles disminuidos de Factor VIII en Hemofilia A CID Presencia de
inhibidor del factor VIII
Se pueden observar niveles elevados de Factor VIII en edad avanzada diabetes
enfermedad hepaacutetica inflamacioacuten embarazo y en un riesgo de trombosis
Los niveles de Factor VIII dependen tanto de factores geneacuteticos como adquiridos
Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
43
estos niveles deben permanecer persistentemente elevados despueacutes de meses
del episodio tromboacutetico lo que permitiraacute distinguirlo de elevaciones transitorias
como reactante de fase aguda
15 RESULTADOS Y DISCUSION
- Se realizaron las respectivas curvas de calibracioacuten para cada prueba con el
pool de plasmas (ver anexo 1)
- Se procesaron 5 muestras de personas cliacutenicamente sanas como control de
normalidad (ver anexo 2)
- En la poblacioacuten de estudio se procesaron un total de 9 muestras de las
cuales 4 fueron del sexo femenino y 5 del sexo masculino
Se obtuvieron los siguientes resultados
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
44
TABLA Nordm 1
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena S total en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc De proteiacutena S
1 72
2 81
3 62
4 745
5 39
6 77
7 61
8 88
9 48
Estadiacutesticos = DS 159 r -021 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 55 ndash 160
Se observa que 2 de los pacientes presentan valores bajos de proteiacutena S total y 7
de ellos valores normales de acuerdo al valor de referencia Estos resultados se
deben a que se realizo la determinacioacuten de la proteiacutena S total plasmaacutetica y no solo
la fraccioacuten con funcioacuten anticoagulante lo que nos seriacutea de mayor utilidad en este
tipo de pacientes
Es necesario mencionar que los estados deficitarios se clasifican en tipo I y II
basados en los anaacutelisis cuantitativos y funcionales con una subclasificacioacuten del
tipo II En el IIa hay niveles normales de proteiacutena S total con descenso de las
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
45
formas libres y por tanto de la actividad El tipo IIb tiene niveles normales de
proteiacutena S total y libre pero con un descenso de su actividad sugiriendo la
existencia de una proteiacutena S anoacutemala lo que causariacutea un estado de trombosis
venosa18
TABLA Nordm 2
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Proteiacutena C en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de proteiacutena C
1 975
2 595
3 535
4 25
5 26
6 105
7 72
8 67
9 76
Estadiacutesticos = DS 283 r -006 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 72-106
Observamos que 6 de los pacientes presentan concentraciones bajas de proteiacutena
C en comparacioacuten con el valor de referencia lo que nos indica que existe una
18
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
46
alteracioacuten a nivel de esta proteiacutena lo se interpretariacutea como un estado de trombosis
en estos pacientes
Para el estudio de la proteiacutena C deben realizarse anaacutelisis cuantitativos y
cualitativos (amidoliacuteticos o coagulativos) para diferenciar los dos tipos existentes
de deacuteficit de proteiacutena C el tipo1 en el cual estaacute disminuida la siacutentesis de la
moleacutecula lo cual produce un descenso en los niveles de la proteiacutena y de su
funcioacuten y el tipo 2 en los que existe una proteiacutena funcionalmente anoacutemala pero
con niveles cuantitativos normales Esta uacuteltima puede subdividirse en dos tipos el
2a y 2b seguacuten se ponga de manifiesto la alteracioacuten cuando se determina con el
meacutetodo coagulativo o amidoliacutetico
El deacuteficit de proteiacutena C se hereda de forma autosoacutemica dominante con penetrancia
incompleta Miletich y col encontraron que uno de cada 200 oacute 300 adultos sanos
eran portadores del deacuteficit La alteracioacuten puede ser difiacutecil de diagnosticar por la
amplitud de rangos de normalidad Los autores recomiendan repetir las
determinaciones en pacientes con valores liacutemites y en estos casos el estudio
familiar es de gran importancia19
19
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
47
TABLA Nordm 3
Determinacioacuten del iacutendice de la resistencia a la proteiacutena C activada en pacientes de
los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses
de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Iacutendice
1 15
2 30
3 34
4 25
5 48
6 57
7 28
8 20
9 35
Estadiacutesticos = DS 13 r 024 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 32 ndash 54
Los resultados de esta tabla nos muestran que 5 de los pacientes presentan
valores por debajo del valor de referencia lo que nos indica que existe una
resistencia a la proteiacutena C activada lo que lleva aun estado de trombosis
Una mutacioacuten del factor V Leiden es responsable del hallazgo plasmaacutetico de
resistencia a la proteiacutena C activada El riesgo tromboacutetico en estos pacientes se
estima que es de 7 veces superior en los heterocigotos que en los individuos sin
mutacioacuten y en los homocigotos 10 veces maacutes que en los heterocigotos Como
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
48
peculiaridad cliacutenica se destaca que causa un mayor riesgo de trombosis cuando
se relaciona el uso de anticonceptivos orales La resistencia a la proteiacutena C
activada puede observarse en pacientes sin la mutacioacuten del factor V Leiden pero
con valores elevados de factor VIII con anticoagulante luacutepico o en mujeres
embarazadas
TABLA Nordm 4
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Antitrombina III en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Antitrombina III ()
1 50
2 35
3 54
4 71
5 96
6 29
7 69
8 75
9 735
Estadiacutesticos = DS 212 r 043 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 79 ndash125
La tabla nos muestra que solo un paciente presenta un valor normal de
antitrombina III y que 8 de ellos presentan valores bajos con respecto al valor de
49
referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
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referencia lo que se puede interpretar como un estado o riesgo de trombosis
venosa
En el deacuteficit de ATIII pueden diferenciarse dos tipos seguacuten exista un descenso en
la siacutentesis global de la proteiacutena el tipo I o una anomaliacutea en su moleacutecula con
niveles de proteiacutena normales pero funcionalmente inactivos el tipo II A su vez en
el tipo II puede estar afectada la parte de su moleacutecula con accioacuten serpinaTipo IIa
o el lugar de unioacuten a la heparina tipo IIb Las consecuencias cliacutenicas de la
alteracioacuten son similares en cualquiera de los tipos excepto en el IIb en el que la
frecuencia de episodios tromboacuteticos es menor20
20
httpwwwcfnavarraessaludanalestextosvol23suple3suple7html
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
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2005 p 755-777
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Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
50
TABLA Nordm 5
Determinacioacuten de la concentracioacuten de Factor VIII en pacientes de los centros
nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de cliacutenicas durante los meses de Octubre
a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la ciudad de La Paz
Nordm de paciente Conc de Factor VIII UmolL
1 53
2 53
3 51
4 16
5 50
6 51
7 195
8 10
9 9
Estadiacutesticos = DS 563 r 001 P lt 005
VALOR DE REFERENCIA 50 ndash 200 UmolL
Estos resultados nos muestran que 3 de los 9 pacientes presentan valores por
debajo del valor de referencia lo que es un indicador de un estado de
hipocoagulabilidad No se evidencia a ninguacuten paciente con un valor por encima del
valor de referencia es decir seguacuten esta determinacioacuten ninguacuten paciente
presentariacutea un estado o riesgo de trombosis
En 1995 Koster publicoacute un trabajo sobre la relacioacuten entre FVIII FvW y grupos
sanguiacuteneos en el que se puso de manifiesto que los niveles elevados de FVIII
constituiacutean un factor de riesgo independiente para la trombosis Estas
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
2 ed Buenos Aires 2005 p650-651
- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
685
- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
2005 p 755-777
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congenito de antitrombina III proteiacutena S y proteiacutena C [Revisioacuten en Internet]
Monteagud M Monteserrat y col Barcelona 2005 Disponible en
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
59
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Harcourt S A 2006
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Elsevier 2008
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[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
51
conclusiones han sido corroboradas por otros autores que han hallado cifras de
FVIII superiores al 150UmolL en un 25 de pacientes con trombosis inexplicadas
Aunque el mecanismo de actuacioacuten se desconoce no parece deberse uacutenicamente
a sus caracteriacutesticas del reactante de fase aguda sino que es posible que los
valores elevados de la concentracioacuten de FVIII en plasma esteacuten determinados
geneacuteticamente aunque los estudios sobre el polimorfismo del gen del FVIII no han
dado de momento ninguacuten resultado positivo21
21 Mordf Teresa Oruacutee Servicio de Hematologiacutea Hospital de Navarra Irunlarrea 31008 Pamplona
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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2005 p 860-871
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2 ed Buenos Aires 2005 p650-651
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- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
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- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
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- Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea
Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
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- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
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- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
52
TABLA Nordm 6
Causas de trombofilia con riesgo de trombosis en relacioacuten con las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Nordm DE
PACIENTES
EDAD
DEFICIT ENCONTRADO
DIAGNOSTICO
CLINICO
1 28 rPCA ndash AT III Hemiparesia izquierda Trombosis venosa
2 62 PC ndash rPCA ndash AT III Trombosis venosa profunda de miembros inferiores
3 27 PC- AT III LES nefropatia lupica Hipertensioacuten arterial y anemia
severa Trombosis venosa
4 40 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
5 66 PS- PC Trombosis venosa profunda hipertensioacuten arterial obesidad de grado II
6 34 PC- AT III LES Sindrome antifosfolipidico Trombosis
venosa profunda Nefropatia lupica
7 20 rPCA- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
8 20 PC- rPCA ndash AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
9 34 PS- AT III Riesgo de Trombofilia por antecedentes familiares
rPCA resistencia a la proteiacutena C activada AT III antitrombina III PC proteiacutena C
PS proteiacutena S
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
53
Tabla Nordm 7
Porcentaje de pacientes con el riesgo de trombofilia de acuerdo a las pruebas
realizadas en pacientes de los centros nosocomiales de COSSMIL y el Hospital de
cliacutenicas durante los meses de Octubre a Marzo de las gestiones 2007 y 2008 en la
ciudad de La Paz
Los resultados de la tabla 6 nos muestran que todos los pacientes presentan
deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas en por lo menos dos de las
determinaciones realizadas lo que nos lleva a considerar que existe un riesgo de
trombosis en este tipo de pacientes Ademaacutes se muestra que existe una relacioacuten
de los resultados con los datos cliacutenicos de cada paciente lo que conforma el
riesgo de trombosis
La tabla 7 nos muestra que existe una deficiencia en la concentracioacuten plasmaacutetica
de Antitrombina III en un 89 de los pacientes de proteiacutena C en 67 la
resistencia a la proteiacutena C activada en 55 de ellos y la proteiacutena S total en el
Nordm DE
PACIENTES
Nordf DE
PACIENTES EN
PORCENTAJE
()
FACTOR DE
TROMBOFILIA
8 89 AT III
6 67 PC
5 55 rPCA
2 22 PS
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
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- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
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- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
2005 p 755-777
- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
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httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
59
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Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
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trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
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- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
54
22 Estos resultados confirman que existe un riesgo elevado de trombosis o que
existen coaacutegulos recurrentes lo que tambieacuten conduciriacutea a un estado tromboacutetico
Esto sienta las bases para efectuar estudios de prevalencia de los defectos
trombofiacutelicos asiacute como de su incidencia en los accidentes tromboacuteticos Estos
defectos se consideran hoy factores de riesgo de trombosis predominantemente
venosa que aumentan el potencial pro-coagulante del plasma y aislados o en
conjunto con otros factores hereditarios o adquiridos alcanzan el umbral
tromboacutetico desencadenando el episodio oclusivo Cada factor trombofiacutelico se
asocia a un riesgo relativo de trombosis distinto consideraacutendose que la deficiencia
de antitrombina III es el maacutes potente de ellos Es de intereacutes notar que los
resultados muestran deficiencias de las proteiacutenas a una temprana edad de
algunos pacientes
En la tabla 6 se muestra que ninguacuten paciente presento valores elevados del factor
VIII (riesgo de trombosis) La deficiencia del factor VIII observada en tres de los
pacientes puede deberse a que los niveles plasmaacuteticos bajos de proteiacutena C
inactivan al factor VIII lo que conduce a su disminucioacuten en su concentracioacuten
plasmaacutetica
Las deficiencias en las concentraciones de Antitrombina III Proteiacutena S Proteiacutena C
y la Resistencia a la Proteiacutena C Activada observadas en los pacientes se asocian
a trombosis venosa y soacutelo miacutenimamente con la arterial El fibrinoacutegeno y las
alteraciones del sistema fibrinoliacutetico estaacuten relacionados con la trombosis arterial y
no con la trombosis venosa La Homocisteina y la protrombina G20210 A parece
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
2 ed Buenos Aires 2005 p650-651
- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
685
- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
2005 p 755-777
- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
congenito de antitrombina III proteiacutena S y proteiacutena C [Revisioacuten en Internet]
Monteagud M Monteserrat y col Barcelona 2005 Disponible en
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
59
- Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea
Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
55
ser uno de los pocos marcadores que se asocian tanto con la trombosis venosa
como con la arterial por lo que es recomendable realizar tal determinacioacuten para un
estudio maacutes completo
16 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos lleva a concluir que en los 9
pacientes estudiados se encontroacute que todos presentaron una alteracioacuten en las
concentraciones plasmaacuteticas de los marcadores para el diagnoacutestico de trombosis
89 de los pacientes presentaron deficiencia de AT III 67 deficiencia de
proteiacutena C 55 presento una resistencia a la proteiacutena C activada y 22
deficiencia de proteiacutena S
Por otro lado en la historia cliacutenica de estos 9 pacientes se encontroacute que en 3 de
los casos el diagnoacutestico es trombosis venosa profunda en 2 trombosis venosa y
en los otros 4 riesgo de trombofilia por antecedentes familiares ademaacutes se
encuentran diagnoacutesticos como LES Hipertensioacuten arterial Nefropatiacutea luacutepica y
Obesidad de grado II lo que demuestra que existe una relacioacuten entre los
resultados obtenidos y los factores de riesgo de estos pacientes lo que nos lleva
a concluir que existe un riesgo de trombosis principalmente venosa tales
resultados confirman la necesidad de que se maneje conceptualmente el problema
de las trombofilias y que existan centros especializados de diagnoacutestico y
tratamiento de estos cuadros
Por todo lo anterior el intereacutes del trabajo fue presentar datos para apoyar al
diagnostico y estudio de trombofilias lo que conduce a una tendencia de
trombosis y la trombosis tanto arterial como venosa es una enfermedad de
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
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congenito de antitrombina III proteiacutena S y proteiacutena C [Revisioacuten en Internet]
Monteagud M Monteserrat y col Barcelona 2005 Disponible en
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- Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea
Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
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- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
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hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
56
etiologiacutea muacuteltiple con lo que la realizacioacuten de este perfil trombofilico ayudariacutea de
manera eficiente en el diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten favorable de pacientes
que padecen o que podriacutean padecer esta enfermedad
Finalmente debe enfatizarse que el estudio demostroacute que los pacientes
diagnosticados con trombosis presentaron relacioacuten con las pruebas realizadas y
el otro grupo de pacientes en los cuales se sospechaba de riesgo trombotico
presentaron deficiencias en las concentraciones plasmaacuteticas de proteiacutenas del
sistema de coagulacioacuten El grupo control de normalidad presento niveles normales
en todas las determinaciones (ver anexo II) con lo que se demuestra la
aplicabilidad y la importancia de las pruebas realizadas
17 RECOMENDACIONES
En el presente estudio se trabajo con una poblacioacuten muy pequentildea esto debido a
la cantidad de reactivos su estabilidad una vez preparados y el encontrar los
pacientes adecuados con lo que se recomienda trabajar con grupos maacutes grandes
Tambieacuten habraacute que revisar otros condicionantes de la enfermedad trombotica
como las mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V y otros factores de
riesgo hereditario de trombosis para seguir avanzando en el esclarecimiento de la
etiologiacutea de estas alteraciones
En el presente estudio se determino los niveles de proteiacutena S total y como se
menciono anteriormente la proteiacutena S circula fijada de forma reversible a otra
proteiacutena la C4b-BP Soacutelo la forma libre que representa un 40 de la proteiacutena S
total tiene actividad de cofactor de la proteiacutena C activada Por ello es
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
Masson 2006 p 207-208
- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
2 ed Buenos Aires 2005 p650-651
- J Sans-Sabrafen ldquoHematologiacutea cliacutenicardquo Barcelona-Espantildea 2005 p 675-
685
- Harrison ldquoPrincipios de medicina internardquo 16 ed Mexico DF Mac Graw Hill
2005 p 755-777
- REVISTA ldquoMedi clinrdquo Emabarazo y trombofilia en mujeres con deficit
congenito de antitrombina III proteiacutena S y proteiacutena C [Revisioacuten en Internet]
Monteagud M Monteserrat y col Barcelona 2005 Disponible en
httpescuelamedpucclpublTemasMedicinaInternatrombofiliahtml
59
- Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea
Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
57
recomendable realizar la determinacioacuten de la fraccioacuten libre de la proteiacutena S para
un mejor diagnoacutestico
Por ultimo es importante sentildealar que siempre que se lleven a cabo estas
determinaciones se deben tomar en cuenta todas las recomendaciones para su
realizacioacuten ya que malos procedimientos durante la etapa pre-analiacutetica analiacutetica y
post-analiacutetica nos llevaran a reportar resultados erroacuteneos y por ende un mal
diagnoacutestico en el paciente
58
18 BIBLIOGRAFIA
- Murrai Robert K ldquoBioquiacutemica de Harperrdquo 16 ed Mexico Manual Moderno
2005 p 860-871
- Balcells Alfonso ldquoLa cliacutenica y el laboratoriordquo 20 ed Barcelona-Madrid
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- Berbardette F Rodack ldquoHematologiacutea fundamentos y aplicaciones cliacutenicasrdquo
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trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
58
18 BIBLIOGRAFIA
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hoy
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Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
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40
5 n
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12
11
10
9
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7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
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15
14
13
12
11
10
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6
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4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
59
- Mark H Beers MD ldquoEl manual Merckrdquo [CD ROM] Madrid Espantildea
Harcourt S A 2006
- Farreras rozman ldquoMedicina internardquo [CD ROM] Barcelona Espantildea
Elsevier 2008
- Huerta Vinaly Adnina Maruja Prevalencia de trombosis venosa profunda
[Monografiacutea en Internet] Mexico 2006 Disponible en
httpsisbibunmsmedupeBvrevistasspmiv14n2trombosishtm
- Gonzales Hernandez A Prevalencia de trastornos de la coagulacioacuten-
trombosis [Articulo en Internet] Espantildea Hospital universitario de Gran
Canaria 2007 Disponible en httpwwwinfodoctororg
- KemmerenJM Algra A Grobbee Anticonceptivos orales de tercera
generacioacuten y riesgo de trombosis [Documento en Internet] British medical
Journal 2008 OMS Disponible en httpwwwesmascomsaludnoticias
hoy
- Cosin Leonardo Emabarazo y trombofilia [publicacioacuten en internet]
Argentina 2007 Diponible en httpwwwasteriscotusaludcom
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
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45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
A continuacioacuten se presentan las curvas de calibracioacuten para la determinacioacuten de las
concentraciones plasmaacuteticas de Antitrombina III proteiacutena C proteiacutena S total y
factor VIII Para la resistencia al proteiacutena C activada se usa plasmas control
proporcionados por el kit comercial
Se usaron muestras de 30 personas cliacutenicamente sanas para obtener el pool de
plasmas
CRITERIOS DE INCLUSION
- Hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 antildeos de
edad
- Personas cliacutenicamente sanas
- Personas en estado de ayuno
- Personas sin tratamiento alguno
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Personas con alguacuten tratamiento de anticoagulantes
- Personas que presenten alguacuten problema de coagulacioacuten o hemorragias
- Mujeres en estado de gestacioacuten
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
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170
160
150
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120
110
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90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
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100
90
80
70
60
50
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Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
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8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
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TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
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Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
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2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 1
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 0 43 406
2 25 60 653
3 50 93 899
4 100 139 1392
GRAFICA Nordm 1
CURVAS DE CALIBRACION DE LA PROTEINA S TOTAL PROCESADA CON
POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL
MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina S en
160140120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
Estadiacutesticos Promedio= 837 DS= 423 r = 099
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 2
CONCENTRACION DE PROTEINA C OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Tiempo en
seg
Regresioacuten
lineal
1 125 343 371
2 25 47 443
3 50 598 588
4 100 869 876
GRAFICA Nordm 2
CURVA DE CALIBRACION PARA LA PROTEINA C PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Proteina C en
120100806040200
Tie
mp
o e
n s
eg
un
do
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Estadiacutesticos Promedio= 57 DS= 225 r = 099
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 3
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA OBTENIDA A
PARTIR DEL CONTROL DE PLASMAS PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL
DETERMINACION QUE FUE REALIZADA EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
CONTROL APC + APC - INDICE VALOR
TEORICO
(kit comercial)
HETEROCIGOTO 808 429 19 13 ndash 23
NEGATIVO 1407 351 40 39 ndash 71
GRAFICA Nordm 3
COMPARACION DEL INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA ENTRE LOS VALORES DEL KIT COMERCIAL Y LOS VALORES OBTENIDOS AL PROCESAR EL PLASMA CONTROL HETEROCIGOTO Y
NEGATIVO EN EL INSITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
V= Valor
PC=Plasma control Se puede observar que los valores obtenidos con el plasma control tanto del
heterocigoto y negativo procesados en el laboratorio entran dentro los valores que nos proporciona el Kit comercial por lo tanto podemos usar este valor para obtener el valor de referencia del kit comercial
2319
71
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
V Heterocigoto PC
heterocigoto
V Negativo PC Negativo
Controles
Valo
res d
el K
it C
om
erc
ial
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
nc
ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 4
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III OBTENIDA A PARTIR DEL POOL
DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 0991 101
2 50 0723 069
3 100 0351 037
GRAFICA Nordm 4
CURVA DE CALIBRACION PARA LA ANTITROMBINA III PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE
ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Antitrombina III
140120100806040200
Ab
so
rva
nc
ia a
40
5 n
m
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 069 DS= 032 r = 099
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
so
rva
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ia a
45
0 n
m
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 5
CONCENTRACION DE FACTOR VIII OBTENIDA A PARTIR DEL POOL DE
PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL
2007
Nordm tubo Concentracioacuten
Absorvancia
nm
Regresioacuten
lineal
1 0 005 014
2 10 012 019
3 25 030 028
4 50 050 042
5 100 090 072
6 200 120 130
GRAFICA Nordm 5
CURVA DE CALIBRACION PARA EL FACTOR VIII PROCESADA CON POOL DE PLASMAS DE PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES OCTUBRE DEL 2007
Concentracioacuten de Factor VIII en UmolL
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ab
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45
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15
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13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
00
Estadiacutesticos Promedio= 051 DS= 045 r = 097
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
Los valores de normalidad de las teacutecnicas descritas se establecieron en individuos
cliacutenicamente sanos como grupo control El nuacutemero de personas para este grupo
fue de 5
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son los mismos que para las curvas de
calibracioacuten
DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
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- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
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DETERMINACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE
PROTEINA S TOTAL PROTEINA C RESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA ANTITROMBINA III Y FACTOR VIII EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS QUE ASISTIERON AL INSTITUTO SELADIS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
TABLA Nordm 6
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 1247 1258 125 85
2 1130 1125 113 73
3 1090 1100 109 68
4 1192 1220 121 81
5 1125 1115 110 71
TABLA Nordm 7
CONCENTRACION DE PROTEINA C
NordmPaciente Tiempo en seg 1
Tiempo en seg 2
Promedio Concentracioacuten ()
1 726 741 733 740
2 858 832 840 925
3 905 926 915 1060
4 848 858 853 940
5 792 775 783 825
TABLA Nordm 8
INDICE DE LA RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA
NordmPaciente APC + APC - INDICE
1 627 15 42
2 951 27 35
3 1251 368 34
4 1541 443 35
5 1488 402 37
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
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- DEDICATORIApdf
- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 9
CONCENTRACION DE ANTITROMBINA III
NordmPaciente Absorvancia
nm
Concentracioacuten
() 1 0320 1090
2 0251 1200
3 0273 1175
4 0280 1150
5 0451 875
TABLA Nordm 10
CONCENTRACION DE FACTOR VIII
NordmPaciente Absorvancia nm
Concentracioacuten (UmolL)
1 0763 106
2 0561 72
3 0477 58
4 0500 62
5 0703 96
TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
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TABLA Nordm 11
CONCENTRACION DE PROTEINA S TOTAL DETERMINADA EN EL PLASMA
CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE
DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 125 84 82 - 102
TABLA Nordm 12
CONCENTRACION DE PROTEINA C DETERMINADA EN EL PLASMA CONTROL PROVENIENTE DEL KIT COMERCIAL REALIZADO EN EL
INSTITUTO SELADIS DE LA CIUDAD DE LA PAZ EN EL MES NOVIEMBRE DEL 2007
Tiempo en segundos
Concentracioacuten en ()
Valor de referencia
Plasma control 941 110 116
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
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- TABLA DE CONTENIDO TESISpdf
- TESIS- BORRADORpdf
- anexos tesispdf
-
TABLA Nordm 13 DATOS SOBRE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES QUE ASISTIERON A LOS CENTROS NOSOCOMIALES DE COSSMIL Y EL HOSPITAL DE CLIacuteNICAS DE LA
CIUDAD DE LA PAZ DURANTE LAS GESTIONES 2007 Y 2008
Nordm DE
PACIENTE
EDAD DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
RECUENTO
DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
PROTROMBINA
EN ACTIVIDAD
1 28 Hemiparesia
izquierda
Trombosis venosa
Madre fallecida por
hipertensioacuten
Normal Normal
2 62 Trombosis venosa
profunda de
miembros
inferiores
Padre fallecido por
diabetes madre
fallecida por CA
uterino trombosis
venosa profunda
Bajo disminuido
3 27 LES nefropatia
lupica
Hipertensioacuten
arterial y anemia
severa
Trombosis venosa
Madre diabetica Ligeramente
bajo
Normal
4 40 Riesgo de
Trombofilia
Hijo fallecido por
LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
5 66 Trombosis venosa
profunda
hipertensioacuten
arterial obesidad
de grado II
Normal Disminuido
6 34 LES Sindrome
antifosfolipidico
Trombosis venosa
profunda
Nefropatia lupica
Bajo Disminuido
7 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
8 20 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
9 34 Riesgo de
Trombofilia
Hermano fallecido
por LES sindrome
antifosfolipidico
fulminante y anemia
hemolitica
- caratula tesis 17-11-08pdf
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