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UNIVERSIDAD CENTROOOCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA
ARFEL FRANCISCO PEREZ REYES
BARQUISIMETO, 2010
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA
.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología
Por: Arfel Francisco Pérez Reyes.
BARQUISIMETO, 2010
APROBACION DE TUTORIA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: “EFECTIVIDAD DEL
REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (ATIV) EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA
BARQUISIMETO ESTADO LARA”, presentado por el ciudadano Arfel Francisco
Pérez Reyes, C.I. Nº 14.372.391, para optar al grado de Especialista en
Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 10 días del mes de Abril de 2010.
________________________________
Dr. Rafael Eloy Agüero Peña
Tutor
“EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA
Por: ARFEL F. PEREZ REYES
Trabajo de grado aprobado
__________________________ ____________________ Dr. Rafael E. Agüero Dr. Tutor Jurado
______________________
Dr. Jurado
Barquisimeto, 10 de Abril de 2010
DEDICATORIA
A Dios y a la Virgen, a mi esposa,
Padres y hermana.
AGRADECIMIENTO
A todas aquellas personas que conforman el servicio de anestesiología, que
aportaron su grano de arena para mi formación profesional y a todo el personal que
día a día labora en esta institución hospitalaria dando lo mejor de sí para que cada
uno de nuestros pacientes se sientan atendidos como seres humanos digno.
A todos muchas gracias….
INDICE DEDICATORIA……………………………………………………………………v
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………….vi
INDICE DE CUADROS…………………………………………………………....ix
INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………...x
RESUMEN…………………………………………………………………………xii
INTRODUCCION ..................................................................................................... 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA ..................................................................................... 3
Planteamiento del Problema ............................................................ 3
Objetivos
General ...................................................................................... 5
Específicos ................................................................................ 5
Justificación e Importancia ............................................................ 6
II MARCO TEORICO ................................................................................ 7
Antecedentes de la Investigación .................................................. 7
Bases Teóricas ............................................................................... 8
Bases Legales ............................................................................. 10
Operacionalización de las Variables ........................................... 13
III MARCO METODOLOGICO ................................................................ 15
A.- Tipo de investigación ............................................................ 15
B.- Población ............................................................................... 15
C.- Muestra .................................................................................. 15
D.- Procedimiento ....................................................................... 16
Técnica e instrumento de recolección de datos ........................... 18
Técnica de Procedimiento y Análisis de Datos ........................... 18
IV RESULTADOS ....................................................................................... 21
V DISCUSIÓN ............................................................................................ 39
VI CONCLUSIONES ................................................................................... 42
VII RECOMENDACIONES ......................................................................... 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................... 44
ANEXOS
A. RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
B. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE SEGÚN LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA.
C. SOLICITUD DE PERMISO AL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
D. SOLICITUD DE PERMISO AL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CRÍTICA. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.
E. CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
F. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INDICE DE CUADROS
CUADRO Pág. 1 Características generales de las pacientes en estudio en
estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………….
22
2
Características generales de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………………….
27
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO Pág. 1 Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………………...
23
2
Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………………...
24
3
Duración promedio de la cesárea en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………….
25
4
Distribución de las pacientes en estudio según estado físico. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” …………………………………………
26
5
Tensión arterial sistólica en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………………
28
6
Tensión Arterial Diastólica en los pacientes en estudio. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” ………………………………………………..
29
7
Tensión arterial media de los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”...........................................................................
31
8
Frecuencia Cardiaca de los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.……………………………………………......
33
9
Saturación de oxígeno en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………………...
34
10
Tiempo en el despertar postoperatorio en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………….
35
11
Test de Apgar al minuto en los recién nacidos de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” ………………………….
36
12
Test de Apgar a los 5 minutos en los recién nacidos de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………...
37
13
Presencia de efectos colaterales en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………...
38
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA
Autor: Arfel Pérez R.
Tutor: Rafael E. Agüero
RESUMEN
Con el objeto de determinar la efectividad del Remifentanyl en anestesia total intravenosa en pacientes sometidas a cesárea segmentaria, se evaluó el uso del Remifentanyl, un opiode sintético de inicio de acción rápido y metabolismo plasmático a través de técnicas de anestesia total intravenosa. Se determino las variaciones hemodinámicas durante el acto anestésico y se evaluó el Test de Apgar del recién nacido en 30 pacientes ASA I y ASA II, con edades comprendidas entre 18-35 años programadas para cesárea segmentaría. Se realizo un estudio de tipo experimental, ensayo clínico controlado simple ciego, con una muestra de tipo no probabilística intencional, se dividió en dos grupos y la selección de los pacientes para cada uno se realizo por el método aleatorio simple. Recibieron: Grupo A (n=15) Remifentanyl 1 mcg/kg. de peso para inducción y 0,40 mcg/Kg./min. para mantenimiento. Grupo B (n=15) Fentanyl 3 mcg/Kg. de peso para la inducción y 0.04 mcg/Kg./min. para el mantenimiento, en ambos grupos se utilizo Propofol 2 mg/kg de peso para la inducción y 5 mg/kg/hora para el mantenimiento. Las variaciones hemodinámicas fueron evaluadas por el monitoreo básico y el test del Apgar, tiempo del despertar y efectos secundarios fueron evaluados de forma clínica. Conclusión: El uso de Remifentanyl en anestesia total intravenosa en pacientes sometidas a Cesárea Segmentaria es altamente efectivo, proporcionando gran estabilidad hemodinámica durante el acto anestésico, así como también, mínimos efectos neonatales con una adecuada y rápida recuperación anestésica y menor incidencia de efectos secundarios. Palabras clave: Remifentanyl, anestesia total intravenosa, variaciones hemodinámicas, cesárea, efectividad.
INTRODUCCION La cesárea segmentaria es la cirugía más frecuentemente realizada a nivel
mundial. La incidencia normal de cesáreas en el mundo debería ser inferior 15% al
año. De 19 países latinoamericanos, siete tienen incidencia inferior al 15%; los doce
restantes, tienen una incidencia entre el 16.8 y 40% (Vasco y col), datos que
demuestran lo que se ha definido como la «epidemia latinoamericana de cesáreas».
Dentro del grupo de pacientes que requieren ser intervenidas quirúrgicamente por
cesárea, todavía existe un número considerable que va a requerir anestesia general.
Los cambios fisiológicos del embarazo así como diversas patologías
presentadas durantes el mismo hacen atractivas las técnicas anestésicas intravenosas
ya que las técnicas convencionales se asocian al uso de agentes que requieren de
metabolismo hepático y renal pudiendo aumentar el riesgo de complicaciones
materno-fetales.
La anestesia total intravenosa en la paciente obstétrica sometida a cesárea, es
actualmente considerada alternativa a las técnicas tradicionales que utilizan
barbitúricos, oxígeno, óxido nitroso, relajante neuromuscular y agentes inhalados por
debajo de 1 CAM (Concentración Alveolar Mínima).
El uso de remifentanyl bajo anestesia general endovenosa ofrece un perfil
farmacocinético y farmacodinámico optimo en las pacientes sometidas a cesáreas
segmentarias debido a su rápido inicio de acción, metabolismo a través de esterasas
plasmáticas y mínimos efectos en el neonato.
En base a lo antes mencionado, fue necesario determinar la eficacia
del remifentanyl mediante una técnica de anestesia general intravenosa la cual
proporcione la mayor protección materna sin compromiso del bienestar fetal, por lo
que se plantea la realización de este estudio. El presente trabajo está estructurado en
VII capítulos; en al Capítulo I se describe el problema que se decidió investigar y los
objetivos planteados; el Capitulo II contempla el Marco teórico, Hipótesis y variables
que se estudiaron; el Capítulo III detalla los aspectos Metodológicos, mientras que en
el Capítulo IV se realiza un exhaustivo análisis de los resultados encontrados,
presentándose cuadros y gráficos explicativos que posteriormente en el Capitulo V
son comparados con diferentes estudios en la misma línea de investigación en una
consistente Discusión, que finalmente lleva a la formulación de las Conclusiones y
Recomendaciones en el Capítulo VI y VII, respectivamente.
Entre los Anexos presentados, destaca el Currículum Vitae del autor así como
también el instrumento de recolección de datos de la presente investigación.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La cesárea segmentaría es una intervención obstétrica que se realiza con
relativa frecuencia, en el Hospital central Universitario Antonio María Pineda
(H.C.U.A.M.P.), en los últimos siete años, se ha encontrado una razón de una cesárea
por cada tres partos, lo que equivale a un número no menor de 5000 cesáreas por año
(Dpto. de Estadísticas del Servicio de Ginecobstetricia del H.C.U.A.M.P., 1999-2005).
La elección de la anestesia en la cesárea segmentaria depende de muchos
factores que se conjugan al momento de hacer tal elección, aunque no existe técnica
anestésica ideal para la cesárea, el anestesiólogo debe escoger la que considere mas
segura, mas cómoda para la madre y menos toxica para el recién nacido; así como
también, que proporcione unas condiciones de trabajo optimas para el obstetra.
Dos hechos han permitido que hoy en día se haya incrementado la práctica de
la anestesia total intravenosa (ATIV). El primero, ha sido el desarrollo de nuevos
agentes intravenosos con perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos típicos, de
duración breve, rápido inicio y rápida desaparición de sus efectos; el otro hecho
significativo ha sido la introducción de nuevos sistemas de perfusión para la
realización de la ATIV. La técnica de la anestesia intravenosa total brinda la
posibilidad de adaptar dosis concretas para lograr componentes individuales
específicos como hipnosis, amnesia, analgesia, supresión de reflejos del sistema
autónomo y la relajación muscular, cuando ésta sea necesaria. (Reyes, 2006)
Del mismo modo la anestesia general intravenosa presenta algunas
características especialmente ventajosas; en aquellos pacientes con historia de
nauseas y vómitos postoperatorios, antecedentes de hipertermia maligna o alguna
patología hepática o renal. En el intraoperatorio presentan gran estabilidad
hemodinámica y baja irritabilidad de la vía aérea; los pacientes despiertan
rápidamente durante el postoperatorio, así como también recuperan funciones
cognoscitivas y motoras, siendo mas precoz la capacidad de valerse por si mismos.
(Torres, 2001)
En lo que respecta a los opioides, estos han sido omitidos en la inducción
tradicionalmente recomendada de la anestesia general para cesárea, precisamente
pensando exclusivamente en el estado del neonato; sacrificando por tanto
profundidad anestésica y protección neurovegetativa en la madre. Sin embargo hay
reportes de su uso racional en este sentido, intentando bloquear la respuesta
hemodinámica al estrés de la laringoscopia, intubación traqueal y cirugía en el
período prenacimiento, sin mayor problema en el APGAR y estado neuroconductual
del neonato.
El remifentanyl es un potente agonista opioide que ofrece ciertas ventajas
sobre los demás opioides. Debido a su composición química y unión ester, su
comportamiento hace que sea susceptible a hidrólisis rápida por medio de estearasas
plasmáticas. Este tipo de metabolismo permite una acción ultra corta y un tiempo de
vida media contexto sensible de aproximadamente 3 minutos. De esta forma su
administración por tiempos prolongados no ejerce efectos acumulativos en el paciente,
evitando la renarcotización. Además, su metabolismo es independiente de función
hepática o renal, lo que lo hace único entre la familia de opioides. (Santos y col, 2001)
En la paciente embarazada se ha demostrado que ha pesar de haber un paso
transplacentario importante y rápido del fármaco, por su alta liposolubilidad
(relación vena umbilical: arteria materna de 0.80), la hidrólisis plasmática en el
producto también es muy rápida (relación arteria umbilical: vena umbilical de 0,20),
impidiendo que se acumule y por lo tanto ningún efecto depresor importante sobre el
feto, como lo han demostrado diversos estudios recientes.
Aunque la anestesia regional (subaracnoidea o epidural) parece cada día más
extendida para la realización de cesáreas segmentarias, la indicación de anestesia
general parece clara en determinados casos (causa materna o fetal), o siempre que la
anestesia regional esté contraindicada o sea rechazada por la paciente. La aplicación
de la anestesia general con nuevos fármacos debe ofrecer seguridad tanto para la
madre como para el recién nacido, en situaciones de un claro compromiso para ellos.
(Santos y col, 2001)
Por lo antes expuesto, se realizo una técnica de anestesia general que
minimice las complicaciones materno-fetales, basándose en determinar la efectividad
del remifentanyl en anestesia total intravenosa (ATIV) en pacientes sometidas a
cesárea segmentaria.
Objetivos Objetivo General Determinar la efectividad del remifentanyl en anestesia total intravenosa
(ATIV) en pacientes sometidas a cesárea segmentaria, en el servicio de Sala de Partos
y Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto, Estado Lara, 2009.
Objetivos Específicos
1. Determinar las repercusiones hemodinámicas (Frecuencia cardiaca y
Presión arterial) en pacientes sometidas a cesárea segmentaria bajo anestesia total
intravenosa con remifentanyl.
2. Determinar el test de Apgar en los recién nacidos de pacientes sometidas a
cesárea segmentaria bajo anestesia total intravenosa con remifentanyl.
3. Determinar el tiempo en el despertar postoperatorio en pacientes
sometidas a cesárea segmentaria bajo anestesia total intravenosa con remifentanyl.
4. Determinar los efectos colaterales de la administración de remifentanyl en
anestesia total intravenosa en pacientes sometida a cesárea segmentaria.
Justificación e importancia La paciente embarazada cada vez requiere con más frecuencia someterse a
procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general en los cuales estaría
contraindicada la anestesia conductiva, como es el caso de aquellas pacientes con
trastornos neurológicos, discopatias lumbares, coagulopatias, infecciones en la región
lumbosacra y aquellos de urgencia que ameritan la extracción inmediata del feto, en
base a esto debería intentarse una técnica de anestesia general la cual proporcione la
mayor protección materna evitando hasta donde sea posible la anestesia "Light”,
adicionando opioides de características y dosis especiales de eliminación rápida en
ambos madre y neonato, buscando mejor nivel anestésico materno, con el menor
efecto negativo en el producto.
En este sentido, es importante destacar el uso del remifentanyl en anestesia
total intravenosa ya que este proporciona grandes ventajas tales como: anestesia
basada en analgesia para una cirugía de dolor intenso; condiciones de intubación
traqueal muy favorables; estabilidad hemodinámica durante toda la intervención,
incluso en pacientes con compromiso cardiológico; anestesia en tiempo real,
aumentando, reduciendo e incluso suspendiendo remifentanyl, según las necesidades
de la paciente, del feto y de la propia cirugía; reducir las dosis de los gases
halogenados y, por tanto, el riesgo de relajación uterina, así como de otros fármacos
hipnóticos que también tienen transferencia placentaria; despertar rápido, predecible,
y adecuado nivel cognitivo, del mismo modo recién nacidos sin depresión respiratoria
con un Test de Apgar, valoración neurológica y adaptativa favorables.
CAPITULO II.
MARCO TEORICO.
Antecedentes de la investigación
El uso del remifentanyl en pacientes obstétricas ha sido estudiado en diversas
aéreas, tanto en la analgesia para el trabajo de parto como en la anestesia general, en
trabajos como el de Hugues y col. (1996) demostró que al administrar remifentanyl
en mujeres embarazadas, la transferencia placentaria ocurre de inmediato, siendo
metabolizado y redistribuido rápidamente en el feto; a pesar de esto, la
farmacocinética del fármaco no se modifica en el neonato. (Davis y col, 1997) Del
mismo modo, el test de Apgar y la capacidad adaptativa y neurológica en el recién
nacido son normales, estando alerta y sin efectos adversos de los opiáceos. (Kan y
col., 1998).
Asimismo Santos y col. (2001), considero al uso del remifentanyl durante
la anestesia general para cesárea urgente, como un fármaco seguro y eficaz en
pacientes obstétricas con compromiso cardiológico y/o neurológico.
Por su parte Novoa y col. (2003) considero el uso de remifentanyl como una
alternativa útil, segura y eficaz para la analgesia y anestesia obstétrica en pacientes
con trastornos hematológicos las cuales tendrían contraindicado las técnicas de
anestesia regional, contando siempre con una adecuada monitorización tanto materna
como del neonato.
En mismo orden de ideas, Molíns y col. (2004) demostró que el remifentanyl
es un fármaco que proporciona gran estabilidad hemodinámica indicado en el uso
para cesárea en pacientes con estenosis aortica.
En este sentido, Vasco y col. (2006) evaluó el uso de remifentanyl más
Propofol bajo anestesia total intravenosa en pacientes obstétricas con diagnósticos de
preeclampsia severa complicada con síndrome de HELLP la cual proporciona un
buen control hemodinámico de la paciente, con un bajo riesgo de complicaciones
maternas y fetales.
Del mismo modo, Aristizábal y col. (2006) demostró que la infusión continua
de remifentanyl es efectivo como alternativa analgésica para mujeres en trabajo de
parto en fase activa que tienen contraindicación para analgesia neuroaxial y no
produce efectos secundarios a nivel materno ni neonatal.
En el ámbito nacional y regional hasta la actualidad no se han realizados
publicaciones sobre el uso de remifentanyl en la paciente embarazada, sin
embargo, este medicamento ha sido utilizado con anterioridad en nuestra
institución. (HCUAMP).
Bases teóricas
El remifentanyl es un nuevo agonista de los receptores µ opioides, con una
potencia analgésica similar al fentanyl, es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas plasmáticas. (Aldrete A.) La introducción de un grupo metil ester en
la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el
metabolismo por la esterasas y la rápida terminación de su efecto con una semivida
sensible al contexto de 3 min. después de 180 min. de infusión. Tiene una corta
duración de acción con una vida media de 8 a 10 minutos. Pertenece al grupo de las
4-anilidopiperidinas. Su fórmula molecular es C20H28N2O5HCl con un peso molecular
de 412.9D. (Monografía Remifentanilo)
El remifentanyl es un potente opiáceo sintético con un rápido inicio de acción,
después de la administración intravenosa, aporta ventajas evidentes como
componente de distintas técnicas anestésicas y permite así, una mayor calidad
anestésica, quedando cada vez más definidas sus indicaciones.(Santos y col.)
Se considera el remifentanyl un fármaco seguro y eficaz para las pacientes
obstétricas por la combinación de su rápido inicio y finalización del efecto, además
de su rápida inactivación metabólica que previene su acumulación, a pesar de
múltiples dosis o dosis altas, sugiere que remifentanyl podría tener un lugar
importante en la analgesia (Olufabi y col., Bermejo-Alvarez y col.) y anestesia
obstétrica. (Santos Iglesias y col.)
El uso de remifentanyl en anestesia obstétrica está indicado cuando la
anestesia general se prefiere frente a la anestesia regional, sobre todo para aquellas
pacientes que se beneficien de anestesia basada en opiáceos, como por ejemplo
pacientes con eclampsia, enfermedad cardiaca, enfermedad neurológica y en las
pacientes con alteración hepática o renal (Kan y col. ). También parece justificado su
uso tanto para analgesia en determinadas condiciones.
El perfil farmacocinético y farmacodinámico único de remifentanyl puede
resultar útil en situaciones obstétricas en las que es deseable la anestesia general,
además, cuando se administra este se administra por vía intravenosa en las mujeres
en trabajo de parto, la transferencia placentaria ocurre rápidamente, y el fármaco es
metabolizado y redistribuido rápidamente en el feto. (Hugues y col.)
El elevado paso transplacentario de remifentanyl (Gogarten y col.) puede ser
por la reducción en un 40% durante el embarazo de la α1 glicoproteína que transporta
al remifentanyl, lo que determina mayor proporción de sustancia activa en la madre
con mayor sedación y por tanto más difusible a través de la placenta (Kan y col.).
En el feto el remifentanyl mantiene su alta cinética debido a su rápida
metabolización y redistribución (Kan y col., Hugues y col.). En el neonato no se
modifica la farmacocinética del remifentanyl como sí que sucede con el resto de
opioides en los que se observa una disminución de la vida media y de la aclaración.
(Davis y col.). Así, el test de Apgar, el de capacidad adaptativa y los neurológicos en
el recién nacido son normales, mostrándose alerta y sin los efectos adversos de los
opiáceos (Kan y col.).
El remifentanyl ofrece al anestesiólogo el primer y único opiáceo realmente de
acción corta, que proporciona una analgesia rápida, intensa, ajustable, previsible lo
cual lo hace apropiado para su uso en cualquier caso de cesáreas segmentarias, con
recuperación rápida independiente del tiempo de duración de la perfusión.(Reyes,
2006)
Bases Legales
El ensayo clínico realizado conforme a las normas técnicas generalmente
aceptadas y a la ética médica, constituye una práctica necesaria para la humanidad,
por cuanto el preciso determinar previo a la comercialización, si un determinado
producto es útil o no para sanar una determinada enfermedad, o bien para elevar la
calidad de vida de los seres humanos. Lo cual no es posible sino en base a la práctica
experimental.
Los ensayos clínicos cuentan en Venezuela con una amplia normativa
conformada por los siguientes instrumentos jurídicos:
- Ley de Medicamentos (Art. 66-73),
- Ley de Ejercicio de la Farmacia (Art. 103-112) y su reglamento,
- Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos (reconocidas oficialmente
mediante la publicación de su texto en la Gaceta Oficial de la República de
Venezuela No. 34.989 de fecha 10 de junio de 1992,
- Reglamento de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto Nacional de
Higiene “Rafael Rangel”, publicado por ese instituto en su Informe Médico Volumen
2, Marzo 2000,
- Código de Deontología Médica (Art. 191-206),
- Normas internacionales: Código de Nuremberg y Declaración de Helsinki; y
- Lineamientos para las Buenas Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de la
Salud.
Todas esas normas recogen una serie de requisitos que deben cumplirse a fin
de obtener la autorización requerida para a la ejecución de ensayos clínicos
Se requiere del consentimiento expreso y libre dado por escrito por el sujeto
que será sometido a investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad
mental, física o legal, previa información completa., especialmente de los riesgos y
beneficios de la investigación. Este consentimiento puede ser retirado por la persona
o su representante en cualquier etapa de la investigación. Lo anterior deriva del
derecho constitucional a la integridad física y psíquica de la persona, según la cual
ninguna persona puede ser sometida a exámenes médicos o a investigaciones
científicas sin el previo consentimiento expreso por aparte de su persona, en
conjunción con los derechos a ala salud y a la vida.
De igual forma el investigador tiene el deber legal de suspender la realización
de la investigación si observare que pudiera ser perjudicial para el sujeto sometido al
mismo, “o al aparecer indicios mínimos (signos y/o síntomas) de perjuicio”. Así
como, por otro lado se encuentra el investigador en el deber de mantener el
tratamiento si el mismo resultare exitoso, hasta tanto se encuentre el producto objeto
de la investigación accesible al público.
Dentro de los lineamientos éticos que debe seguirse en este tipo de ensayos,
encontramos la prohibición de estudios cuyos objetivos sean evaluar los efectos
perjudiciales a la salud; así como las limitantes existentes para incluir en las
investigaciones de este tipo a niños pequeños hasta seis (6) años, a las personas
mayores de setenta (70) años, a las mujeres gestantes o en período de lactancia, así
como el añadido de formalidades para el consentimiento en los casos de estudios en
grupos especiales o vulnerables.
Igualmente destaca la condición para el otorgamiento de la autorización
referida a una constancia escrita mediante la cual el Comité Ético de la Institución
donde se realizará el estudio, manifieste su acuerdo con el protocolo (el diseño de la
investigación) y con el modelo del consentimiento informado; como también
constancia de la aprobación de la investigación por parte de la máxima autoridad del
instituto en el que se realizará.
Este ensayo clínico se realizará de acuerdo a una normativa nacional e
internacional, impregnada por los principios y derechos consagrados
constitucionalmente, incluida en normas jurídicas de rango legal, así como
reglamentario, publicado debidamente en la Gaceta de la República, lo que
eventualmente garantiza su publicidad y transparencia.
Sistema de Hipótesis Hipótesis de investigación Con el uso de remifentanyl en anestesia general endovenosa en pacientes
sometidas a cesárea segmentaria se obtendrán cambios hemodinámicos
mínimos y no se vera afectado el test de Apgar en el recién nacido.
Hipótesis nula
No existen diferencias significativas entre las pacientes sometidas a anestesia
general intravenosa con remifentanyl comparado con aquellas que reciben
anestesia general tradicional con fentanyl, en pacientes sometidas a cesárea
segmentaria.
Hipótesis alternativa
Existen diferencias significativas entre las pacientes sometidas a anestesia
general intravenosa con remifentanyl comparado con aquellas que reciben
anestesia general tradicional con fentanyl, en pacientes sometidas a cesárea
segmentaria.
Sistema de Variables
Efectividad: Es la capacidad de un medicamento o mezcla de ellos para evitar y/o retardar la evolución o complicaciones de un proceso mórbido y así mejorar la supervivencia y calidad de vida Operacionalización de las Variables
Variable Definición Dimensiones Indicadores
Frecuencia Cardiaca
Número de veces que se contrae el corazón en un
minuto
Electrocardiograma
Taquicardia:
frecuencia cardiaca mayor a 100 Bradicardia:
frecuencia cardiaca menor de 60.
Presión arterial
Fuerza que ejerce la sangre en los vasos
sanguíneos
Monitoreo de la presión arterial
Hipertensión: 20% por encima de la presión
arterial basal. Hipotensión: 20% por debajo de la presión
arterial basal
Despertar postanestesico
Tiempo trascurrido desde el cese de la administración de
agentes anestésicos hasta la recuperación
del estado de conciencia
Observación
Cronometro
Tiempo en minutos hasta que el paciente responda a estímulos
Efectos Secundarios
Efectos no deseados
Observación
Interrogatorio
Nauseas y vómitos
Sedación Prurito
Retención urinaria
Test de APGAR
Condición general del recién nacido al
momento del nacimiento
Inspección Palpación Auscultación
Aspecto Pulso Gesto
Actividad Respiración
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO.
Tipo de investigación.
Experimental, ensayo clínico controlado simple ciego.
Los ensayos clínicos controlados son estudios experimentales en los que el
medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, a veces con un
placebo y en ocasiones, con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de
que los individuos que participan en el estudio vean lo que es esperado se realizan
estudios simple ciego, donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación
pertenece. (Dawson, 2001)
Materiales y Métodos Población
La población de este estudio la constituyeron aquellas pacientes sometidas a
cesárea segmentaría en el servicio de Sala de Partos y Admisión Obstétrica del
Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto en el
periodo comprendido entre mayo – diciembre 2009.
Muestra
La selección de la muestra fue de tipo no probabilística intencional y la
asignación de los grupos se realizo por el método aleatorio simple. La muestra estuvo
constituida por 30 pacientes ASA I – ASA II, que fueron sometidas a cesárea
segmentaría, con edades comprendidas entre 18 y 35 años, tomando en cuenta los
siguientes criterios de exclusión:
• No consentimiento del paciente
• Clasificación ASA mayor a II (Anexo A)
• Edad menor de 18 años y mayor a 35 años
• Antecedentes de alergia a los fármacos a emplear en este
estudio.
• Sufrimiento fetal agudo
• Historia de uso, dependencia y/o tolerancia a drogas narcóticas.
Procedimientos
Se solicito permiso y aprobación para el estudio por parte de la comisión de
bioética e investigación tanto del servicio de ginecología y obstetricia, como de
anestesiología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y a la
comisión de estudios de postgrado del Decanato de Ciencias de la Salud la
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. (Anexo B Y C).
Al ser ingresadas las pacientes a la Admisión Obstétrica o al área de Sala de
Partos, a través del interrogatorio, revisión de la historia y examen físico, se aseguro
que cumplieran con los criterios establecidos para ingresar a la investigación.
Una vez seleccionadas para participar en el estudio se les solicito el
consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio. (Anexo D).
La muestra estuvo distribuida en dos grupos, de 15 pacientes cada uno, la
administración de medicamentos anestésicos se llevo a cabo de la siguiente manera:
• GRUPO A: Pacientes a los que serán tratados con Anestesia
Total intravenosa con Propofol/Remifentanyl
• GRUPO B: Pacientes a los que serán tratados con Anestesia
Total intravenosa con Propofol/Fentanyl
En ambos grupos se realizaron los siguientes pasos:
a. Canalización de dos vías venosa periférica con catéter número 16 o 18.
Se administraron 1000 cc de ringer lactato previo a la intervención
quirúrgica.
b. Monitoreo transoperatorio de presión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxigeno y electrocardiografía continúa en la derivación
DII, usando métodos de medición no invasivos: Dinamap,
pulsioximetro y cardioscopio.
c. Se preoxigeno con Mascara de oxigeno a 4 Lts. por minuto durante 3
minutos previo a la inducción anestésica.
d. Se realizo inducción intravenosa con Remifentanyl a 1mcg/Kg. en el
caso del grupo A y Fentanyl de 3 mcg/Kg. en el caso del grupo B esto
de 3 a 5 minutos antes del uso del hipnótico, posteriormente Propofol
a dosis de 2 mg/Kg., y por último se administro el relajante no
despolarizante: Bromuro de Rocuronio a la dosis de 0,6 mg/Kg. de
peso y se intubo a los 60 a 90 segundos posterior al relajante
muscular.
e. Conexión a ventilación mecánica, circuito circular, sistema
semicerrado con reinhalación parcial de gases, con un flujo de gases
frescos de 4 lt, relación O2/N2O 50%.
f. El mantenimiento se realizo con anestesia total intravenosa por
Bomba de Infusión con remifentanyl a dosis de 0,40 mcg/Kg./min. y
Propofol a dosis de 5 mg/Kg./hora en el caso del grupo A, fentanyl a
dosis 0.04 mcg/Kg./min. y Propofol a dosis 5 mg/Kg./hora si se trato
del grupo de B.
g. Se registraron los parámetros hemodinámicos (Presión arterial y
Frecuencia cardiaca) saturación de oxigeno un minuto antes y después
de la inducción anestésica, posterior a la intubación orotraqueal y
luego de la incisión quirúrgica; después cada 5 minutos hasta culminar
la intervención.
h. Se evaluó el test de APGAR del recién nacido al primer minuto y
luego a los cinco minutos.
i. A momento de culminar la intervención quirúrgica se procedió a la
interrupción de las infusiones de los anestésicos intravenosos y se
procedió a revertir el relajante neuromuscular con neostigmine a dosis
0,04 mg/Kg. y atropina a dosis de 0,02 mg/Kg.
j. Se tomo el tiempo necesario para recuperar el estado de conciencia
posterior al cese de las infusiones anestésicas.
k. Se extubo al paciente al recuperar los reflejos de la vía aérea y
presente una ventilación adecuada.
l. Se traslado a la paciente a la unidad de cuidados postanestesicos y se
evaluó:
1. Efectos colaterales como nauseas, vómitos, retención urinaria,
sedación y prurito.
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se diseño un formulario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada una
de las pacientes que conforman la muestra, el cual esta dividido en tres partes:
(Anexo E)
• Una primera parte consto de datos de identificación: nombres, apellidos,
número de historia, edad y peso.
• La segunda parte incluye clasificación ASA de la paciente, grupo de
investigación al cual pertenecerá la paciente, drogas administradas y dosis.
• La tercera parte contempla los aspectos relativos a los parámetros
hemodinámicos, Test de APGAR, tiempo en el despertar y efectos colaterales.
•
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Con el fin de asegurar que las características básicas de ambos grupos fueran
las mismas y, por ende, las diferencias obedecieran a las variables en estudio las
pacientes se distribuyeron al azar entre ambos, toda vez se hubiera comprobado que
cumplieran con los criterios de inclusión.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las
variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el
caso.
Para complementar los criterios de exclusión se contrastaron las diferencias
que pudiesen existir con respecto a la edad, peso, duración del trabajo de parto, estado
físico y parámetros hemodinámicos basales entre las pacientes de ambos grupos. Esto
se hace con el fin de asegurar la comparabilidad de los grupos.
La edad, el peso, la duración del trabajo de parto, y los parámetros
hemodinámicos basales fueron comparados haciendo uso de la prueba t de Student,
mientras el estado físico el análisis se analizó a través del Test Exacto de Fisher.
Las variables se llevaron a gráficos y tablas según las características presentes.
Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza
de Dos Vías (two-way ANOVA), conocido también como análisis de dos factores. En
este estudio los factores corresponden al Grupo (o Fármaco) y al Momento (o
Tiempo). Dado que las duraciones del trabajo de parto no son necesariamente iguales
para todas las pacientes, se trabajó con los siguientes 10 cortes de tiempo: Basal (Inic),
Post inducción (P-Ind), Post Intubación Orotraqueal (P-IOT), Post Incisión
Quirúrgica (P-IQ), 5 minutos (5’), 10 minutos (10’), 15 minutos (15’), Intermedia
(Int), Final (Fin), Extubación (Ex).
Se contrastó el tiempo en despertar a través de la prueba t de Student.
En relación con el Puntaje APGAR al minuto y 5 minutos, se compararon los
valores haciendo uso del test de Mann Whitney para datos no paramétricos.
Con respecto a los efectos secundarios se aplicó el Test Exacto de Fisher con
el fin de comparar la aparición o no de los mismos. Y para complementar se
presentan a manera descriptiva los efectos observados.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2003 para los cálculos.
Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o igual a 0,05.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 30 pacientes ASA I y ASA II entre 18 y 35
años, con embarazo a término, sometidas a cesárea segmentaria. Se contrastaron las
características básicas de las pacientes para determinar la comparabilidad de los
grupos.
CUADRO Nº 1: Características generales de las pacientes en estudio en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Variable Grupo Remifentanyl Grupo Fentanyl
p Promedio DE Promedio DE
Edad (años) 24,33 5,31 23,33 5,98 0,6322
Peso (kg) 68,27 8,16 66,33 8,00 0,5177
Duración de la Cesárea Segmentaria (minutos)
33,33 13,45 28,67 9,72 0,2855
DE: Desviación Estándar Fuente: Encuesta Aplicada
GRAFICO Nº 1: Edad promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Grupo
Eda
d (a
ños)
En relación con la edad las pacientes del Grupo Remifentanyl tenían en
promedio 24,33 ± 5,31 años, mientras las pacientes del Grupo Fentanyl tenían 23,33
± 5,98 años.
Al aplicar la prueba t de Student para comparar los grupos no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6322).
GRAFICO Nº 2: Peso promedio en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl05
1015202530354045505560657075
Grupo
Pes
o (K
g)
En relación con el peso las pacientes del Grupo Remifentanyl tenían un peso
promedio de 68,27 ± 8,16 kilogramos, mientras las pacientes del Grupo Fentanyl
tenían un peso promedio de 66,33 ± 8,00 kilogramos.
Al comparar los grupos a través de la prueba t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5177)
GRAFICO Nº 3: Duración promedio de la cesárea en las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
Grupo
Dur
ació
n de
la C
esár
ea (m
in)
En relación con la duración de la cesárea en las pacientes del Grupo
Remifentanyl tuvieron una duración promedio de 33,33 ± 13,45 minutos, y las
pacientes de Grupo Fentanyl tuvieron 27,33 ± 10,15 minutos. Al aplicar la prueba t de
Student para comparar los grupos no se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,1789).
GRAFICO Nº 4: Distribución de las pacientes en estudio según estado físico.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASA I
ASA II
Grupo
Pac
ient
es (n
)
En relación con el Estado Físico (ASA) ambos grupos estuvieron
conformados por 10 pacientes ASA I (66,67 %) y 5 pacientes ASA II (33,33 %). Al
contrastar los valores a través del Test Exacto de Fisher no se evidenció diferencia
estadísticamente significativa (p = 1,000).
Otras características basales de la muestra fueron comparadas a través de la
prueba t de Student, los resultados están expuestos en la Tabla.
CUADRO Nº 2: Características generales de las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Como puede observarse todos los valores de p son mayores que 0,05, lo que
indica que no existe diferencia significativa entre los grupos, y por ende son
comparables.
Variable Grupo Remifentanyl Grupo Fentanyl
p Promedio DE Promedio DE
Presión Arterial
Sistólica 123,00 12,04 125,07 8,88 0,5969
Diastólica 74,67 13,96 81,20 9,17 0,1411
Media 91,33 11,65 95,53 6,10 0,2264
Frecuencia Cardiaca 87,40 16,08 83,20 13,23 0,4412
Saturación de Oxígeno 99,67 0,49 99,47 0,64 0,3440
DE: Desviación Estándar Fuente: Encuesta Aplicada
GRAFICO Nº 5: Tensión arterial sistólica en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Basal P-Ind P-IOT P-IQ 5' 10' 15' 20'0
98
102
106
110
114
118
122
126
130
134
138
Remifentanyl
Fentanyl
Inter Fin Extub
Momento
Tens
ión
Art
eria
lS
istó
lica
(mm
Hg)
En relación con la Tensión Arterial Sistólica (TAS) se realizó un análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al Momento (p <
0,0001).
En inspección gráfica puede observarse en el Grupo Fentanyl un ascenso
considerable de la TAS en el momento post intubación orotraqueal (P-IOT), mientras
en el Grupo Remifentanyl se observa sólo un ascenso discreto.
Adicionalmente se observa en el Grupo Remifentanyl como la TAS
permanece estable desde mediados de la intervención hasta el final, observándose un
ascenso leve de la misma al momento de la extubación (Extub), mientras en el Grupo
Fentanyl se observa ligero ascenso desde mediados de la intervención hasta el final,
con un ascenso marcado al momento de la extubación.
GRAFICO Nº 6: Tensión arterial diastólica en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Basal P-Ind P-IOT P-IQ 5' 10' 15' 20'0
52
56
60
64
68
72
76
80
84
88
92
Remifentanyl
Fentanyl
Inter Fin Extub
Momento
Tens
ión
Art
eria
lD
iast
ólic
a (m
mH
g)
En relación con la Tensión Arterial Diastólica (TAD) se realizó un análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al Momento (p <
0,0001).
Nótese al observar el gráfico como en el Grupo Fentanyl se presenta un
marcado ascenso de la TAD en el momento post intubación orotraqueal (P-IOT). En
el Grupo Remifentanyl también se observa un ascenso pero sumamente pequeño, no
más de 3 mmHg.
Asimismo otra diferencia notoria entre ambos grupos es el comportamiento
entre los 20 minutos y el final de la intervención. El Grupo Fentanyl se mantiene en
ascenso para terminar con un descenso de aproximadamente 10 mmHg, para
finalmente aumentar más de 17 mmHg promedio en la extubación.
El comportamiento en el Grupo Remifentanyl difiere mostrando estabilidad
hasta cerrar con un leve ascenso < 5 mmHg promedio, y presentando también un
discreto ascenso en la extubación, menos de la mitad que el Grupo Fentanyl.
GRAFICO Nº 7: Tensión arterial media en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Basal P-Ind P-IOT P-IQ 5' 10' 15' 20'0
70
74
78
82
86
90
94
98
102
106
110
Remifentanyl
Fentanyl
Inter Fin Extub
Momento
Tens
ión
Art
eria
l Med
ia (
mm
Hg)
Con respecto a la Tensión Arterial Media (TAM) de manera análoga a las
anteriores se compararon los grupos a través del análisis de varianza de dos vías (two-
way ANOVA), presentando diferencia estadísticamente significativa respecto al
Grupo (p < 0,0001) y respecto al Momento (p < 0,0001).
Una vez más se observa en el Grupo Fentanyl ascenso marcado en el
momento post intubación orotraqueal (P-IOT), siendo discreto en el caso del Grupo
Remifentanyl.
Adicionalmente se observa un comportamiento opuesto entre los grupos en el
momento post incisión quirúrgica (P-IQ) donde la TAM en el Grupo Remifentanyl
asciende ligeramente, mientras en el Grupo Fentanyl desciende.
De manera análoga se observa un comportamiento opuesto hacia el
intermedio y final de la intervención, siendo que el Grupo Remifentanyl desciende
para luego ascender mientras el Grupo Fentanyl asciende, para luego descender.
Ambos grupos muestran un ascenso similar de la TAM al momento de la
extubación, entre 12 y 13 mmHg promedio.
GRAFICO Nº 8: Frecuencia Cardiaca en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Basal P-Ind P-IOT P-IQ 5' 10' 15' 20'0
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
Remifentanyl
Fentanyl
Inter Fin Extub
Momento
Fre
cuen
cia
Car
diac
a (x
')
En cuanto a la Frecuencia Cardiaca (FC) el análisis de varianza de dos vías
(two-way ANOVA), evidenció diferencia estadística altamente significativa respecto
al Grupo (p < 0,0001) y respecto al Momento (p < 0,0001).
Destaca que la FC se comporta de manera opuesta entre los grupos en varias
oportunidades a lo largo de la intervención, comenzando por el momento de post
inducción. Adicionalmente entre los 5 y 15 minutos, lo que puedo comprobarse con
facilidad en inspección gráfica.
GRAFICO Nº 9: Saturación de oxígeno en las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Basal P-Ind P-IOT P-IQ 5' 10' 15' 20'0
97
98
99
100
Remifentanyl
Fentanyl
Inter Fin Extub
Momento
Sat
urac
ión
de O
xíge
no (
x')
Con respecto a la Saturación de Oxígeno al realizar el análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), no se evidenció diferencia estadísticamente
significativa ni respecto al Grupo (p = 0,5631), ni respecto al Momento (p = 0,0784).
GRAFICO Nº 10: Tiempo en el despertar postoperatorio en las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Remifentanyl Fentanyl0
1
2
3
4
5
6
Grupo
Tie
mpo
en
el D
espe
rtar
Pos
tope
rato
rio (m
inut
os)
En relación con el tiempo en el despertar postoperatorio las pacientes del
Grupo Remifentanyl tardaron en promedio 5,50 ± 1,47 minutos, siendo el máximo
7,75 minutos (7 minutos y 45 segundos) y el mínimo 2,27 minutos (2 minutos y 16
segundos), mientras las pacientes del Grupo Fentanyl tardaron en promedio 5,38
±1,65 minutos, siendo el máximo 9 minutos, y el mínimo 3 minutos.
Al aplicar la prueba t de Student no se evidenció diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,8344).
GRAFICO Nº 11: Test de Apgar al minuto en los recién nacidos de las pacientes en
estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grupo
AP
GA
R 1
'
En relación con el puntaje APGAR al minuto, al comparar los grupos a través
del Test de Mann-Whitney para datos no paramétricos no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,9832).
En ambos grupos la mediana fue 8 puntos, siendo asimismo el mayor puntaje,
y el menor en ambos casos 6 puntos.
GRAFICO Nº 12: Test de Apgar a los 5 minutos en los recién nacidos de las
pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grupo
AP
GA
R 5
'
En relación con el puntaje APGAR a los 5 minutos, al comparar los grupos a
través del Test de Mann-Whitney para datos no paramétricos no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,7668).
La mediana fue 9 puntos para ambos grupos, y el menor valor fue 8 puntos.
GRAFICO Nº 13: Presencia de efectos colaterales en las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Remifentanyl Fentanyl0
1
2
3
4Dolor LeveBradicardiaSedación
NáuseasVómitos
Grupo
Pac
ient
es (n
)
Con respecto a los efectos colaterales, en el Grupo Remifentanyl 4 pacientes
(26,67 %) presentaron efectos y 11 pacientes (73,33 %) no presentaron. Mientras en
el Grupo Fentanyl 6 pacientes (40,00 %) presentaron efectos y 9 pacientes (60,00 %)
no.
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher no se encontró
diferencia significativa (p = 0,6999).
Para complementar se presentan los efectos colaterales observados de manera
descriptiva.
CAPITULO V
DISCUSION
La indicación de anestesia general parece clara en determinados casos (causa
materna o fetal), o siempre que la anestesia regional esté contraindicada o sea
rechazada por la paciente. La aplicación de la anestesia general con nuevos fármacos
debe ofrecer seguridad tanto para la madre como para el recién nacido, ante lo
expuesto en el presente trabajo se evalúo la efectividad del remifentanyl en anestesia
total intravenosa (ATIV) en pacientes sometidas a cesárea segmentaria.
Se evaluó las variables hemodinámicas, (Frecuencia cardiaca y Presión
arterial), tiempo en el despertar anestésico, efectos secundarios y Test de Apgar en el
recién nacido.
Se compararon los dos grupos en donde las variables demográficas como edad,
peso y duración de la cesárea segmentaria aseguraron la comparabilidad de los grupos.
En cuanto a la edad las pacientes del Grupo Remifentanyl tenían en promedio
24,33 ± 5,31 años, mientras las pacientes del Grupo Fentanyl tenían 23,33 ± 5,98
años al comparar los grupos no se encontró diferencia estadísticamente significativa
(p = 0,6322).
En relación con el peso las pacientes del Grupo Remifentanyl tenían un peso
promedio de 68,27 ± 8,16 kilogramos, mientras las pacientes del Grupo Fentanyl
tenían un peso promedio de 66,33 ± 8,00 kilogramos., no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,5177).
En lo que respecta a la duración de la cesárea en las pacientes del Grupo
Remifentanyl tuvieron una duración promedio de 33,33 ± 13,45 minutos, y las
pacientes de Grupo Fentanyl tuvieron 27,33 ± 10,15 minutos. Al comparar los grupos
no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1789).
En relación con el Estado Físico (ASA) ambos grupos estuvieron
conformados por 10 pacientes ASA I (66,67 %) y 5 pacientes ASA II (33,33 %), no
se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 1,000).
Los parámetros basales como tensión arterial sistólica, tensión arterial
diastólica, tensión arterial media y frecuencia cardiaca son perfectamente
comparables entre los grupos obteniendo una p mayor a 0,05; se realizo un análisis de
varianza de dos vías (two-way ANOVA), donde se evidenció diferencia estadística
altamente significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y respecto al Momento (p <
0,0001).
En base al análisis estadístico es de notar el ascenso marcado de las tensiones
arteriales en general (TAS, TAD y TAM) así como también de la Frecuencia cardiaca
en el grupo fentanyl con respecto al grupo remifentanyl, todo esto en los distintos
momentos de la intervención quirúrgica, observado principalmente post intubación
orotraqueal, post incisión quirúrgica del mismo modo momentos antes de la
extubación.
En este orden de ideas, Vasco y col. demostró con el uso de remifentanyl más
Propofol bajo anestesia total intravenosa en pacientes obstétricas con diagnósticos de
preeclampsia severa complicada con síndrome de HELLP se obtiene un buen control
hemodinámico de la paciente, con un bajo riesgo de complicaciones maternas y
fetales.
Por su parte, Santos Iglesia y col. al igual kan y col., plantean la anestesia
obstétrica con remifentanyl es útil en los diversos casos de anestesia general basada
en opioides por su gran estabilidad hemodinámica, especialmente cuando existe
compromiso cardiaco o neurológico.
En relación con el tiempo en el despertar postoperatorio las pacientes del
Grupo Remifentanyl tardaron en promedio 5,50 ± 1,47 minutos, siendo el máximo
7,75 minutos (7 minutos y 45 segundos) y el mínimo 2,27 minutos (2 minutos y 16
segundos), mientras las pacientes del Grupo Fentanyl tardaron en promedio 5,38
±1,65 minutos, siendo el máximo 9 minutos, y el mínimo 3 minutos, no se evidencia
diferencia estadísticamente significativa.
En relación con el puntaje APGAR al minuto y a los cinco minutos; al
comparar los grupos a través del Test de Mann-Whitney para datos no paramétricos
no se encontró diferencia estadísticamente significativa.
En ambos grupos la mediana fue 8 puntos, siendo asimismo el mayor puntaje,
y el menor en ambos casos 6 puntos, al minuto.
La mediana fue 9 puntos para ambos grupos, y el menor valor fue 8 puntos, a
los 5 minutos.
En este sentido, se conoce que por el paso transplacentario del remifentanyl
no produce depresión respiratoria neonatal sostenida, debido a su rápido metabolismo
y eliminación en el neonato (Kan y col., Hugues y col.); por su parte, Vasco y col.,
concluyen que el uso de una técnica anestésica de inducción y mantenimiento con
agentes intravenosos tipo remifentanyl y propofol, se podría sugerir como alternativa
a las técnicas convencionales, ya que esta proporciona buen control hemodinámico de
la madre, bajo riesgo de complicaciones maternas y neonatales.
Con respecto a los efectos colaterales, en el Grupo Remifentanyl 4 pacientes
(26,67 %) presentaron efectos y 11 pacientes (73,33 %) no presentaron. Mientras en
el Grupo Fentanyl 6 pacientes (40,00 %) presentaron efectos y 9 pacientes (60,00 %)
no.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede concluir que el uso de
Remifentanyl en anestesia total intravenosa en pacientes sometidas a Cesárea
Segmentaria es altamente efectivo, proporcionando gran estabilidad hemodinámica
durante el acto anestésico, así como también, mínimos efectos neonatales con una
adecuada y rápida recuperación anestésica y menor incidencia de efectos secundarios.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Considerando los resultados obtenidos en este estudio, y sus aportes en las
técnicas de anestesia total intravenosa en la paciente embarazada, se recomienda
mantener la línea de investigación dirigida al uso de Remifentanyl en este grupo de
pacientes en particular, con el fin de encontrar la dosis más adecuada, y que
disminuya la aparición de efectos adversos las menores modificaciones
hemodinámicas en la paciente a lo largo de la intervención quirúrgica. Así como
también se recomienda el desarrollo de diversas técnicas de analgesia postoperatoria
la cual proporcione el mayor confort y estabilidad a este grupo de paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Aldrete, A. Paladino, M. 2006. Farmacología para anestesiólogos, intensivistas, emergentologos y medicina del dolor. 1era edición. Aristizábal L, Juan, Londoño R, Juan. 2006. Remifentanil como alternativa para analgesia obstétrica. Rev. Col. Anest. vol.34 no.4 Bogotá Oct. / Dec. Bermejo-Álvarez MA, Iglesias-Fernández C. 2000. Remifentanilo intravenoso, una alternative interesante en analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim; 47: 422. Davis PS, Ross AK, Henson LG, Muir KT. Remifentanil pharmacokinetics in neonates. Anesthesiology 1997; 87: 1064. Dawson, B. 2001. Bioestadística Médica. Tercera edición. Pág 18. Delgado Cortes, Rocío; Martínez Segura, Ramón Tomás. 2007. ¿Por qué perfundir opioides de ultracorta duración? Rev. Mexicana de Anestesiología. Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio. Departamento de Estadística del Servicio de Ginecobstetricia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. 1999 - 2005. Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela. Florez, J. 1997. Farmacología humana. 3ra edición. Gogarten W, Van Aken H, Brodner G Wusten R, Marcus MAE. Hemodynamics effects and placental transfer after continous intravenous application of remifentanil in the chronical maternal – fetal sheep preparation. Anaesth Analg 1999; 88: 252. Hugues SC, Kan RE, Rosen MA. Remifentanil: ultra-short acting opioid for obstetric anesthesia. Anesthesiology 1996; 85: 894. Molíns J., Espinosa, A. Soria Gómez, E. Alcalá, C. Martínez Escribano, L. Sánchez Contreras. Anestesia para la cesárea a una paciente afecta de estenosis aórtica congénita. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 221-225 Jiménez Carrasco Marisol. Propofol en anestesia intravenosa. Revista Venezolana de anestesiología. 2002;7(2):100-104 Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, Kessin C, Preston PG, Lobo EP. Intravenous remifentanil: placental transfer, maternal and neonatal effects. Anesthesiology 1998; 88: 1467-1474.
Novoa L., M. Navarro Egea, M. Vieito Amor, J. Hernández Iniesta, A. Arxer, A. Villalonga. Analgesia y anestesia obstétrica con remifentanilo a una paciente con enfermedad de Von Willebrand. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 242-244. Monografia aportada por el laboratorio Glaxo Wellcome que comercializa "Ultiva; Remifentanilo" Olufolabi AJ, Booth JV, Wakeling HG, Glass PS, Penning DH, Reynolds JD. A preliminary investigation of remifentanil as a labor analgesic. Anesth Analg 2000; 91: 606-608. Ramírez, Mauricio, Lopera, Luz M. Técnicas intravenosas para operación cesárea.Rev. Col. Anest. 34:35, 2006. Reyes Partida Juan Alfonso. Como hacer TIVA manual. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 29. Supl. 1. Abril-junio 2006. Torres, L. Tratado de Anestesia y Reanimación. 2001. Editorial Aran Vasco Ramírez, Mauricio, Lopera, Luz M. 2006. Técnicas intravenosas para operación cesárea. Rev. Col. Anest. 34:35
A N E X O A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
A R F E L F R A N C I S C O P É R EA R F E L F R A N C I S C O P É R EA R F E L F R A N C I S C O P É R EA R F E L F R A N C I S C O P É R E Z R E Y E SZ R E Y E SZ R E Y E SZ R E Y E S
Avenida Juan de Dios Ponte con calle el Calvario, Urbanización Horizonte, casa # E-30. Cabudare - Edo Lara. Teléfonos (0251) 2614849, (0414) 5120479, (0426) 5572357. INFORMACIÓN PERSONAL
Estado civil : Casado
Nacionalidad : Venezolano
Edad : 30 Años
Lugar de nacimiento: Barquisimeto Edo-Lara 20/04/79
EDUCACIÓN
1.991 Primaria . Colegio “Andrés Eloy Blanco ”. Barquisimeto- Lara
1.996 Secundaria . Colegio “Andrés Bello” Bachiller en Ciencias.
Barquisimeto-Lara
2.005 Profesional . Médico Cirujano. Universidad Centrooccidental
“Lisandro Alvarado”
2.009 Especialista en Anestesiología.
CURSOS RECIBIDOS Y ASISTENCIA A EVENTOS CIENTÍFICOS
• Curso básico de primeros auxilios Cruz Roja Venezolana Seccional
Lara 2000
• II Jornadas de Cardiología del Hospital Antonio María Pineda
"Urgencias Cardiovasculares" Barquisimeto 2000
• Simposium Virología 2000. Barquisimeto 2000
• III Simposium Anual de Protección Cardiovascular Integral (PCI),
Caracas 2002
• Consultas mas frecuentes en Medicina. 2002
• Jornadas Dr. Juan Tamayo. Barquisimeto 2003
• Simposium Tendencias Actuales en Prevención Cardiovascular.
Barquisimeto 2003
• Taller de diagnostico y tratamiento del trastorno del pánico, Mérida
2004
• XIII Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología, Maracay 2004
• Curso Básico de Cardiología para Médicos Generales. Ascardio.
Barquisimeto 2005.
• Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Ascardio.
Barquisimeto 2006.
• Taller Teórico-Práctico del Manejo de la Vía Aérea. MIVIA. Marzo
2009.
• IX Jornadas de Egresados del Postgrado de Anestesiología. Marzo
2007.
• Curso de Inglés Instrumental en Ciencia de la Salud. Marzo-Mayo
2009.
• Gran Encuentro de Egresados del Postgrado de Anestesiología UCLA-
HCUAMP. Mayo 2009
• XIV Jornadas Venezolanas del Dolor. Julio 2009.
• V Jornadas de Anestesia Pediátrica. Octubre 2009.
RECONOCIMIENTOS RECIBIDOS
• Reconocimiento Día del Estudiante Universitario. Noviembre 2000.
• Reconocimiento Día del Estudiante Universitario. Noviembre 2001.
• Cuadro de Honor a la excelente labor en el área de Extensión.
Septiembre 2001.
• Reconocimiento Día del Estudiante Universitario. Noviembre 2002.
• Cuadro de Honor al rendimiento académico durante el lapso 2002-I.
• Cuadro de Honor al rendimiento académico durante el lapso 2002-II
• Cuadro de Honor al rendimiento académico durante el lapso 2003-I
• Reconocimiento Día del Estudiante Universitario. Enero 2004.
• Cuadro de Honor al rendimiento académico durante el lapso 2004-I.
• Cuadro de Honor al rendimiento académico durante el lapso 2004-II.
ACTIVIDAD GREMIAL
• Secretario de Finanzas (PRINCIPAL) del Centro de Centro de
Estudiantes del Decanato de Medicina durante lapso 2003-2005.
• Delegado de la Federación Venezolana de Estudiantes de Medicina
(FEVEM) durante el lapso 2004-2005.
EXPERIENCIA LABORAL
• Preparador docente Ad Honórem de la cátedra de Parasitología
Medica durante el lapso
Abril 2.002 – Junio 2.003
• Pasantía asistencial por los servicios de Medicina Interna Emergencia
general, Admisión Obstétrica, Pediatría, Cirugía General. Hospital
Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto
Junio 2.003 – Junio 2.004
• Pasantía asistencial por los servicios de Medicina Interna, Emergencia
general y Dermatología. Hospital Universitario Luis Gómez López.
Barquisimeto.
• Pasantía asistencial por los servicios de Cirugía General,
Traumatología y Emergencia General. Hospital Universitario Antonio
María Pineda. Barquisimeto
• Pasantía asistencial por los servicios de Admisión Obstétrica y
Pediatría. Hospital Placido Rodríguez en San Felipe Estado Yaracuy.
Junio 2.004 – Mayo 2.005
• Pasantía asistencial en el Ambulatorio Urbano tipo I Nuevo Barrio
Estado Lara.
• Pasantía asistencial por los servicios de Emergencia general,
Admisión Obstétrica, Sala de Parto, Emergencia Pediátrica . Hospital
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto
• Pasantía de Medicina Integral en el medio Rural . Hospital Tipo I
“Luis Ignacio Montero” Siquisique, Edo. Lara.
Agosto 2.005 – 2.009
• Médico Rural en el Ambulatorio Rural tipo II de Bobare, Municipio
Iribarren. Edo Lara.
• Médico Residente de Emergencia, Policlínica La Concepción.
• Médico Residente de Emergencia y Hospitalización, Centro Clínico
Valentina Canabal.
• Médico Residente de la Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad
Quirúrgica Los Leones.
• Médico Residente de Anestesiología en el HCUAMP.
Diciembre 2.009 en adelante
• Médico Especialista en Anestesiología en el HCUAMP.
• Médico Especialista en Anestesiología en la Unidad Quirúrgica Los
Leones (Avance).
PUBLICACIONES
• León de Pérez Minerva, Pérez León Minerva, Pérez Reyes Arfel. DIAGNOSTICO PRENATAL DE SÍNDROME DE PATAU. PRESENTACIÓN DE 2 CASOS. Memorias de la XIII Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología. Maracay. Pag 32. Septiembre-Octubre 2004.
• León de P., M., Quero, V.J., Pérez, LM., Pérez, R. A., Pérez, L. J., Adrián, T. V. TRISOMÍA 13 POR TRANSLOCACIÓN. REPORTE DE 2 CASOS. Acta Científica Venezolana Volumen 55 Suplemento No 1 , 99. 2004
• Pérez, L. J., Adrián, T. V., León de P., M., Pérez, LM., Pérez, R. A.,
IMPORTANCIA DE LOS NIVELES DE ALFA-FETOPROTEÍNAS EN
LIQUIDO AMNIÓTICO EN LA DETECCIÓN DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. REPORTE DE 850 CASOS. Acta Científica Venezolana Volumen 55 Suplemento No 1 , 99-100. 2004
• Pérez, LM., Pérez RA., Rodríguez AR., Pérez LJ., Estrada CP, León de PM., TRISOMIA 13 POR MOSAICO CROMOSÓMICO. REPORTE DE 1 CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA . Memorias del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina, Merida 2004.
• Cardozo,O., Perez, RA. , Pimentel, C., Ramírez, J., Ramírez, M.,
Rodríguez, R., Sarmiento, J., ESTUDIO SOBRE ESTRÉS LABORAL EN LOS RESIDENTES DE POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” ENERO 2005. BARQUISIMETO-EDO LARA. Memorias del XIII Congreso Venezolano de Medicina Interna. Margarita 2005. Pag 51-52.
• Ramírez, M., Arrieche, S., Rodríguez, C., Pérez, RA ., Cardozo, O.,
FRECUENCIA DE ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS, ECOCARDIOGRAFICAS Y RADIOLÓGICAS DE PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA TRIPANOSOMA CRUZY DE LA CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” JULIO DICIEMBRE 2004. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Memorias del XIII Congreso Venezolano de Medicina Interna. Margarita 2005. Pag 50-51.
• León de P Minerva, Sosa P Miguel, Rumenoff Lila, Estrada C Pedro,
Pérez L Minerva, Pérez R Arfel , Pérez L Jean C, Adrian T. Virginia HALLAZGOS CITOGENETICOS, ECOSONOGRAFICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN FETO CON TRIPLOIDIA. Memorias del IX Congreso Venezolano de Genética. Caracas 2005. Pag 51.
• León de P Minerva, Quero V José, Hammond F Frank, Estrada C Pedro, Pérez L Minerva, Pérez L Jean C, Pérez R Arfel , Adrian T. Virginia HALLAZGOS CLINICOS Y CITOGENETICOS EN TRISOMIA 13 (SÍNDROME DE PATAU) REPORTE DE 9 CASOS. Memorias del IX Congreso Venezolano de Genética. Caracas 2005. Pag 51.
• León de P Minerva, Acosta P Leo, Quero V José, Estrada C Pedro, Hammond F Frank, Pérez L Minerva, Pérez L Jean C, Pérez R Arfel , Adrian T. Virginia, Torres de C Rosana DIAGNOSTICO PRENATAL DE ANORMALIDADES CROMOSOMICAS BARQUISIMETO 2000-
2004. Memorias del IX Congreso Venezolano de Genética. Caracas 2005. Pag 53.
• Minerva León de Pérez, Lila Rumenoff, José Quero Velazco, Miguel O.
Sosa P, Jean C. Pérez L, Minerva C. Pérez L, Virginia Adrián T, Arfel Pérez R. DIAGNOSTICO PRENATAL Y HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS EN FETO CON SÍNDROME DE TURNER Boletín Médico de postgrado Barquisimeto Vol XXI (1) Enero-Marzo 2005 (En prensa)
• Minerva León de Pérez, José Quero Velazco, Miguel O. Sosa P, Lila
Rumenoff. Pedro Estrada C. Herminia Puerta R. Jean C. Pérez L, Minerva C. Pérez L, Virginia Adrián T, Arfel Pérez R. HALLAZGOS ECOSONOGRÁFICOS, CITOGENÉTICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN FETO CON ACONDROGÉNESIS TIPO I B Boletín Médico de postgrado Barquisimeto Vol XXI (2) Abril-Junio 2005 (En prensa)
• León de P Minerva, Quero V José, Hammond F Frank, Estrada C
Pedro, , Pérez L Minerva, Pérez L Jean C, Pérez R Arfel, Piña de c Isamar. HALLAZGOS CLINICOS Y CITOGENETICOS EN TRISOMIA 13 (SÍNDROME DE PATAU) REPORTE DE 9 CASOS Revista Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. Volumen 69, Número 3, Julio-Septiembre 2006.
ANEXO B
CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA)
ASA I: Paciente normal y sano ASA II: Paciente con un proceso sistémico leve. ASA III : Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero no es incapacitante. ASA IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es un amenaza constante para la vida. ASA V: Paciente moribundo cuya sobrevivencia probablemente no supere las primeras 24 horas. ASA VI : Un donador de órganos. NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se añade la letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido anteriormente.
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Departamento de Ginecología y Obstetricia Comisión de Ética e investigación Su despacho.- Tenga ante todo un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar su permiso para la realización de mi trabajo de investigación titulado:
“EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA”.
Atentamente,
Dr. Arfel F. Pérez Reyes
Residente de Anestesiología
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Departamento de Medicina Crítica. Servicio de Anestesiología Comisión de Ética e investigación Su despacho.- Tenga ante todo un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar su permiso para la realización de mi trabajo de investigación titulado:
“EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA”.
Atentamente,
Dr. Arfel F. Pérez Reyes
Residente de Anestesiología
ANEXO E
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DEL
ESTUDIO TITULADO: “EFECTIVIDAD DEL REMIFENTANYL EN
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOM ETIDAS
A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITAR IO
DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA”
BARQUISIMETO, DE DEL 200 .
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Venezuela,
consagrado en el articulo 25 de la Ley del Ejercicio de la Medicina, se encuentra que:
sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes, los
profesionales que ejerzan la medicina están obligados a: “[…] 2. Respetar la voluntad
del paciente o de sus representantes, manifestada por escrito […]”. Por lo tanto con
el presente documento escrito se pretende informarle a usted y a sus familiares del
procedimiento que le será practicado.
LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE
SU PUÑO Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO.
YO, , de años de edad,
portadora de la cédula de identidad número , por medio del
presente, manifiesto mi voluntad de participar y ser incluida en el trabajo de
investigación titulado: : “REMIFENTANYL EN ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (ATIV) EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA
SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANT ONIO
MARIA PINEDA BARQUISIMETO ESTADO LARA”, cuya autor es el doctor
Arfel F. Pérez Reyes, médico residente de Anestesiología.
De igual manera reitero conocer los procedimientos terapéuticos que serán
realizados en mi, explicados exhaustivamente por el médico residente responsable de
la investigación. Entiendo que este estudio es de tipo Experimental: ensayo clínico
controlado simple ciego, estaré incluida en un grupo y recibiré una de las
combinaciones de anestesia total intravenosa, un grupo A remifentanyl 0,25
mcg/Kg./min. y Propofol 5 mg/Kg./min. y un grupo B fentanyl 0,04 mcg/Kg./min. y
Propofol 5 mg/Kg./min. Además me fue explicado en forma clara y sencilla por el Dr.
Arfel F. Pérez Reyes, los riesgos de la administración de dichas drogas.
Por tal motivo comprendo que el doctor me ha permitido realizar todas las
observaciones y preguntas al respecto, entiendo que, en cualquier momento puedo
revocar este consentimiento y eximir a la doctora de mi atención. Por ello declaro
estar satisfecha con la información recibida.
En tales condiciones firmo conforme y en presencia de testigos, habiendo
entendido la explicación previamente descrita.
Firma y cédula de identidad de la paciente:
Firma y cédula de identidad del testigo, familiar o pareja:
Firma y cédula de identidad del Médico
ANEXO F
Ficha de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA, MEDICINA CRÍTICA Y
ANESTESIOLOGIA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
I.-DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRES Y
APELLIDOS:__________________________________________________
EDAD: ____Años # DE HISTORIA: ________
SEXO: F: ___ M: ___ PESO: ______kgs.
Dx.: ________________________________________________________________
II.- GRUPO DE ESTUDIO : A: _____ B: ______
CLASIFICACION ASA I II
DROGAS USADAS:
REMIFENTANYL: __________________
FENTANYL: _______________________
PROPOFOL: _______________________ OTROS:___________________________
III.- VARIABLES HEMODINAMICAS
FC TAS TAD TAM SaPO2
BASAL
Post-
inducción
Post-
intubación
endotraqueal
Post-
incisión
quirúrgica
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Extubación
- TEST DE APGAR
• AL MINUTO________
• A LOS 5 MINUTOS _______
- TIEMPO EN EL DESPERTAR __________________
- EFECTOS SECUNDARIOS _____________________