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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLINICO E HISTOTECNOLOGICO
Microalbuminuria y Hemoglobina Glicosilada como parámetro de control
metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo II que acuden al hospital Carlos
Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del 2016.
Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Autor: Calva Álvarez Yobanna Carola
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
Quito, Diciembre 2016
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo YOBANNA CAROLA CALVA ALVAREZ, en calidad de autor del trabajo de
titulación: “MICROALBUMINURIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO
PARÁMETRO DE CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO II QUE ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO DEL 2016.” ; autorizo a la Universidad
Central del Ecuador, a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen,
con fines estrictamente académico o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5,6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Firma:
Yobanna Carola Calva Álvarez
C.I. 1719469452
Correo: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Milton Patricio Tapia Calvopiña en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por YOBANNA
CAROLA CALVA ALVAREZ; cuyo título es: MICROALBUMINURIA Y
HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO PARÁMETRO DE CONTROL
METABÓLICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II QUE
ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN EN EL PERIODO DE
ENERO A JUNIO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Univers idad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de mayo de 2016
Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
DOCENTE-TUTOR
C.C.l704459807
iv
APROBACION DE LA PRESENTACION ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por: Dr. Jaime Acosta (presidente), Dr. Roberto
Yajamin (vocal), Msc.Carlos Peñafiel (vocal).
Luego de receptar la presentación oral de trabajo de titulación (o grado
académico) de licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
presentado por el (la) señor (a/ita) CALVA ALVAREZ YOBANNA CAROLA.
Con el título:
“MICROALBUMINURIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO
PARÁMETRO DE CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO II QUE ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO DEL 2016”.
Emite el siguiente veredicto: APROBADO
Quito, 20 de Diciembre del 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Presidente
Vocal 1
Vocal 2
v
DEDICATORIA
Mi tesis se la dedico a Dios quien supo guiarme por el buen camino,
darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas
que se presentaban, enseñándome a luchar contra las adversidades
sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mis padres por todo su esfuerzo, apoyo y confianza depositada en
mí, porque gracias a sus palabras y consejos que me daban día a día
pude lograr culminar una de muchas metas.
A mi esposo y a mi hijo que siempre estuvieron apoyándome en las
buenas y en las malas, porque siempre me ayudaron para poder
culminar una etapa de mi vida para en un futuro ser un ejemplo y
motivación para mi hijo.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme permitido culminar con éxito mi
carrera, a mis padres, a mi esposo, mi hijo y a mi familia que siempre
me ayudaron de una o de otra manera para poder culminar esta etapa
importante llena de logros y satisfacción propia.
Agradezco de manera muy especial a mi prima María de los Ángeles
Mayorga Álvarez, ya que contribuyo de manera especial en la
finalización de mi proyecto de titulación, colaborándome de una
manera desinteresada y con mucho cariño, agradezco a todos por
haber puesto su granito de arena para sentirme realizada como
persona.
vii
Índice de Contenidos
DERECHOS DE AUTOR .................................................................................................... ii
DEDICATORIA .................................................................................................................. v
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... vi
Índice de Contenidos ........................................................................................................ vii
Índice de Tablas ................................................................................................................ ix
Índice de Gráficos .............................................................................................................. x
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 5
CAPÍTULO I ...................................................................................................................... 6
1. EL PROBLEMA .......................................................................................................... 6
1.1. Planteamiento del Problema ................................................................................... 6
1.2. Formulación del Problema....................................................................................... 7
1.3. Preguntas Directrices .............................................................................................. 7
1.4. Objetivos ................................................................................................................. 8
1.4.1. Objetivo General .................................................................................................. 8
1.4.2. Objetivos Específicos: ......................................................................................... 8
CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 9
2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 9
2.1. Antecedentes .......................................................................................................... 9
2.2. Fundamentación Teórica ....................................................................................... 11
¿Qué es la diabetes? ....................................................................................................... 11
Diabetes tipo 2 ................................................................................................................. 12
Complicaciones diabéticas .............................................................................................. 13
MICROALBUMINURIA .................................................................................................... 15
viii
Manejo renal .................................................................................................................... 16
La microalbuminuria como marcador del efecto terapéutico ............................................ 21
HEMOGLOBINA GLICOSILADA...................................................................................... 23
HbA1c y las complicaciones ............................................................................................ 26
2.3. Fundamentación Legal .......................................................................................... 27
2.4. Operacionalización de las Variables ...................................................................... 40
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 43
3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 43
3.1. Diseño de la Investigación..................................................................................... 43
3.2. Diseño de la Muestra ............................................................................................ 43
3.2.1. Selección de la Muestra..................................................................................... 44
3.3. Recopilación de la Muestra ................................................................................... 45
TOMA DE MUESTRA ...................................................................................................... 45
3.4. Análisis Estadístico ............................................................................................... 47
3.4.1. Planificación del análisis de los resultados. ....................................................... 47
3.5. Aspectos Éticos ..................................................................................................... 47
CAPÍTULO IV ................................................................................................................. 48
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS ................................................................................ 48
4.1. Resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio ............................................. 48
CAPÍTULO V .................................................................................................................. 58
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS .............................................................. 58
5.1 Análisis de Resultados ........................................................................................... 58
Conclusiones ................................................................................................................ 61
Recomendaciones........................................................................................................ 62
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 63
ix
Índice de Tablas
Tabla 1. Edad .................................................................................................................. 48
Tabla 2. Genero ............................................................................................................... 49
Tabla 3. Procedencia ....................................................................................................... 50
Tabla 4. Valores de Microalbuminuria .............................................................................. 51
Tabla 5. Valores de Hemoglobina Glicosilada .................................................................. 53
Tabla 6. Otras Enfermedades ........................................................................................ 54
Tabla 7 Valores Predictivos de Hemoglobina Glicosilada ................................................ 55
Tabla 8 Valores de Diagnóstico Renal ............................................................................. 57
x
Índice de Gráficos
Ilustración 1 . Edad .......................................................................................................... 49
Ilustración 2. Genero........................................................................................................ 50
Ilustración 3. Procedencia ................................................................................................ 51
Ilustración 4. Valores de Microalbuminuria ....................................................................... 52
Ilustración 5. Valores de Hemoglobina Glicosilada ......................................................... 53
Ilustración 6. Otras Enfermedades ................................................................................... 55
Ilustración 7 Valores Predictivos de Hemoglobina Glicosilada ......................................... 56
Ilustración 8 Valores de Diagnostico Renal ...................................................................... 57
xi
TEMA: “Microalbuminuria y Hemoglobina Glicosilada como parámetro de control
metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo II que acuden al Hospital Carlos
Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del 2016.”
Autor: Calva Álvarez Yobanna Carola
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
RESUMEN
El objetivo de esta investigación es Establecer el estado de salud que se
encuentran los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Carlos Andrade
Marín., cuya metodología se basa en un estudio transversal – retrospectivo,
la población de estudio personas adultas mayores, la información se
recopiló de los informes de las pruebas de laboratorio de pacientes que se
han relazado las 2 pruebas que corresponden a este estudio. Dentro de los
principales hallazgos se tuvo que los riesgos de salud adherentes son mayores
para esta población, por lo tanto sé delimito que 29 (78%) de los pacientes se
encuentran en un rango normal y 8 (22%) presentan un valor mayor al rango
normal de microalbuminuria. De igual manera en la investigación se encontró que
5 (14%) de pacientes con diabetes mellitus tipo II presentan un control normal y 32
(86%) presentaron un valor mayor al rango normal de hemoglobina glicosilada.
PALABRAS CLAVE: MICRO ALBÚMINA/ HEMOGLOBINA GLICOSILADA/
DIABETES MELLITUS TIPO II/ LABORATORIO.
xii
THEME: “Microalbuminuria and glycosylated hemoglobin as a metabolic control
parameter in type II mellitus diabetes patients who come to “Carlos Andrade Marin”
Hospital during the period of January to June, 2016”.
Author: Calva Alvarez Yobanna Carola
Tutor: Dr. Milton Patrico Tapia Calvopiña
ABSTRACT
This research work objective is to establish the health state in mellitus type II
diabetes patients who are in “Carlos Andrade Marin” Hospital, whose methodology
is based on a transversal-retrospective study, the study population elderly people,
the information was collected from the informs of the laboratory proves of patients
who have done the two proves which correspond to this study. Inside of the main
discoveries it is known that the risks of health adherent are major for this
population, therefore it was delimited the 29 (78%) of patients are in a normal
range and 8 (22%) present a major value to microalbuminuria normal range. In the
same way in the research work it was found that 5 (14%) of patients with II type
mellitus present a normal control and 32 (86%) present a major value to normal
range of glycosylated hemoglobin.
CLUE WORDS: MICRO ALBUMIN/ GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN/ TYPE II
MELLITUS DIABETES/ LABORATORY
1
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente, es una
enfermedad crónica, no transmisible que debido a la transición demográfica que
ocurre en el mundo, cobra cada vez mayor importancia tanto por su morbilidad
y mortalidad, como por sus efectos discapacitantes que afecta la calidad de la
vida de quienes la sufren.(OMS, 2015)
El predominio de diabetes en adultos presentará un aumento notable
tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Actualmente, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la diabetes como una
“epidemia”, y representa una pesada carga para todas las sociedades en el
mundo entero. Así, la (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF)
estiman que en este momento el número de pacientes diabéticos en el mundo
se sitúa entre 194 y 246 millones, y debería aumentar hasta entre 333 y 380
millones de individuos en 2025.
La Diabetes Mellitus es más común en la edad adulta y en personas
obesas; este último grupo representa aproximadamente el 90-95% de todos los
casos de diabetes.
Hay tres tipos principales de diabetes:
- diabetes tipo 1
- diabetes tipo 2
- diabetes mellitus gestacional (DMG)
La diabetes mellitus tipo 2 es una patología de elevada morbilidad y
mortalidad, La morbilidad determinada fundamentalmente por las
complicaciones micro-vasculares. En la población general, el paciente diabético
2
presenta un riesgo 40 veces mayor de amputación, 25 veces mayor de
insuficiencia renal terminal, 20 veces mayor de ceguera, 2 y 5 veces mayor de
accidente vascular encefálico (AVE) y entre 2 y 3 veces mayor de infarto agudo
al miocardio (IAM). (American diabetes association , 2013)
Dado que la diabetes tiene un periodo de latencia largo con una fase pre-
clínica que puede pasar desapercibida y la posibilidad de que los pacientes
sean detectados en forma tardía son altas. (Lahsen & Liberman , 2003)El
tratamiento de la diabetes incluye el control de la glucemia, alcanzar objetivos
terapéuticos sobre la presión arterial y los lípidos en sangre, así como acciones
preventivas como el uso de antiagregantes plaquetarios, cuidado de pies,
vacunación y detección oportuna de complicaciones crónicas. La
implementación de estas acciones ha demostrado ser eficaz en la prevención
de muerte o incapacidad prematura por diabetes. (Lahsen & Liberman , 2003)
Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se
asocian con diabetes mellitus tipo 2; es por ello que se utilizan como auxiliares
para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus
complicaciones con varios años de anticipación; influye en ello la oportunidad
con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables
tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes
(hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos,
sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se
utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada
diabético y como indicadores del pronóstico de la calidad de vida y sobrevida.
Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del
desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a través
del tiempo; por ello es importante realizar una búsqueda intencional periódica
para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagnóstico y
3
tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la
educación para la salud en grupos de riesgo, el control específico de factores
modificables y evaluación de las opciones terapéuticas apropiadas a las
características de cada diabético, lo cual repercutirá favorablemente en la
morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (OMS, 2015)
La microalbuminuria es el hallazgo clínico más temprano de la
enfermedad renal y es considerado un marcador independiente de enfermedad
cardiovascular. La microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clásicos
de diabéticos tipo 1, en donde se demostró que es el marcador más temprano
de daño renal y un predictor de pacientes con riesgo de terminar con
insuficiencia renal terminal (Karalliedde & Viberti , 2013). Si bien en pacientes
con diabetes tipo 2 también es un marcador precoz de daño renal, el significado
del hallazgo de microalbuminuria tiene un valor agregado. Es un mejor predictor
de riesgo CV elevado. La diferencia radica en que pacientes con diabetes tipo 2
tienen mayor edad, posiblemente muchos años de HTA y dislipemia y por lo
tanto mayor riesgo CV que los pacientes con diabetes tipo 1 que comienzan con
microalbuminuria. Habitualmente en pacientes con diabetes tipo 1 la
hipertensión comienza con la aparición de microalbuminuria.(Karalliedde &
Viberti , 2013)
La glucosa se une a la hemoglobina para formar hemoglobina
glucosilada o hemoglobina A1c, esta unión se mantiene hasta que el glóbulo
rojo es desechado, lo cual ocurre en aproximadamente 120 días. Cuando los
niveles de glucosa aumentan, también se incrementa la hemoglobina
A1c. (Kilpatrick , 2010)
Diferentes estudios han demostrado que mayores niveles de
Hemoglobina A1C se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. La
hemoglobina glicosilada es actualmente la mejor prueba disponible que refleja
4
el control glucémico del paciente diabético, suministrando una información muy
útil para el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue
determinar el control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a
través de los valores de hemoglobina glicosilada. (Montero & Pardo, 2012)
5
JUSTIFICACIÓN
La diabetes es la primera causa de ceguera, fallo renal y de
amputaciones en los adultos, y una de las principales causas de enfermedad
cardiaca y de trombosis. La diabetes se ha convertido en un problema
importante para la salud pública, debido a la epidemia en los adultos y a la
aparición de la diabetes mellitus tipo 2, relacionada con la obesidad y el estilo
de vida sedentario de la población.
Las determinaciones de micro albuminuria y hemoglobina glicosilada son
dos parámetros fundamentales en la detección de las complicaciones
diabéticas.
La hemoglobina glicosilada.- indica la medida de glucemias de los
últimos tres meses, por lo que es el mejor parámetro de control glucémico a
largo plazo.
La medición de la HbA1c es el eje central del control de los pacientes con
diabetes, debido a que con base en estos valores se han establecido las
metas para el control y tratamiento de los pacientes con esta enfermedad y el
control de las complicaciones a mediano y largo plazo.
La microalbuminuria.- es un marcador de enfermedad renal incipiente,
e indica un riesgo aumentado de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Se
ha demostrado que el tratamiento preventivo puede modificar decisivamente el
curso de la enfermedad en el paciente con diabetes
Por todo lo expuesto las personas con diabetes deberían someterse a
exámenes periódicos de estas pruebas como mínimo una vez al año para
detectar una posible enfermedad renal.
6
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
Debido a que la Diabetes Mellitus es una enfermedad muy común que afecta a la
población, en el Ecuador se calcula que alrededor de 2.800 personas mueren
cada año debido a esta enfermedad que no tiene cura y causa diversas
complicaciones, surge la preocupación de realizar controles frecuentes a los
pacientes para valorar el estado de la enfermedad, tratar de controlarla y de esta
manera llevar una mejor calidad de vida.
Con este fin se realizan análisis de los niveles de hemoglobina glicosilada que
representa hasta el momento la mejor prueba de laboratorio que determina si la
diabetes está controlada o no. (Montero & Pardo, 2012)En tanto que la
determinación de microalbuminuria en diabéticos es una prueba muy eficaz que
puede alertar una disfunción renal y riesgo cardiovascular.(Ochoa, 2013)
Fuscaldo y colaboradores analizaron la calidad del control del paciente diabético
en México basados en una muestra de 5.000 diabéticos en control en el “Hospital
Nacional de México”. Encontraron que el porcentaje general de hemoglobina
glicosilada alta en la diabetes mellitus fue 9,8%. Los pacientes que tuvieron un
buen control metabólico fue del 5, 8% (definido como HbA1c menor del 8%) y el
17,7% como control alarmante (definido con HbA1c igual o mayor al 10%).(Harris
M. , Klein , Welborn , & Knuiman, 2010)
En San Andrés-Bolivia se realizó un estudio prospectivo, de carácter
observacional, para determinar los niveles de hemoglobina glicosilada A1c
(HbA1c) en pacientes con diabetes mellitus del Hospital de la Paz. Se seleccionó
una muestra de 72 pacientes que contaban con controles periódicos de HbA1c. De
7
los mismos solo uno era diabético tipo 1, el resto (71) fueron diabéticos tipo 2. La
mayor parte de los pacientes están por encima de los 45 años. Se solicitó el
examen al 75% de los pacientes, solamente el 32,7% de los pacientes lo
efectivizaron. El 43,3% de los pacientes que cuentan con el control presentaban
un nivel de HbA1c por debajo de 7,5%, sin embargo solo el 20 % logran la meta
de HbA1c por debajo de 6,5%, que es la cifra que ha demostrado reducir las
complicaciones crónicas de la diabetes.(American diabetes association , 2013)
1.2. Formulación del Problema
¿Las pruebas de microalbuminuria y hemoglobina glicosilada en pacientes
con Diabetes Mellitus tipo II son parámetros adecuados para la evaluación de la
enfermedad?
1.3. Preguntas Directrices
¿Cuáles son los valores de microalbuminuria en los pacientes diabéticos que
acuden al Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de
Enero a Junio del 2016 con solicitud de exámenes?
¿Cuáles son los valores de hemoglobina glicosilada en los diabéticos estudiados?
¿Cómo se distribuye la frecuencia de microalbuminuria y de hemoglobina
glicosilada asociado a las siguientes variables: edad, género y procedencia?
8
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo General
Determinar los valores de microalbuminuria y hemoglobina glicosilada como
parámetro de control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo II que
acuden al servicio de Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín en el
periodo de Enero a Junio del 2016.
1.4.2. Objetivos Específicos:
Determinar los valores de microalbuminuria en los pacientes diabéticos que
acuden al Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marin en el periodo de
Enero a Junio del 2016 con solicitud de exámenes.
Determinar los valores de hemoglobina glicosilada en los diabéticos estudiados.
Determinar los valores de microalbuminuria y hemoglobina glicosilada asociado a
las siguientes variables: edad, género y procedencia.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
En la investigación relacionado con “Hemoglobina glicosilada (hba1c) como
parámetro de control metabólico en personas con diabetes mellitus tipo 2 que
asisten a consulta externa de los Hospitales: Regional “Isidro Ayora” Y “Manuel
Ignacio Monteros”” realizado por Monterioyudiria (2012), enfoca La Diabetes es un
problema de salud pública a nivel mundial, no solo por su alta prevalencia sino
también por las complicaciones crónicas que produce, y su elevada tasa de
mortalidad.
La hemoglobina glicosilada es actualmente la mejor prueba disponible que refleja
el control glucémico del paciente diabético, suministrando una información muy útil
para el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue determinar el
control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a través de los valores
de hemoglobina glicosilada y su contraste con glicemia en ayunas.
El estudio integró a 390 pacientes mayores de 22 años, usuarios del servicio de
consulta externa de los hospitales Isidro Ayora y Manuel Ignacio Montero, de los
pacientes se analizaron todas las glicemias y hemoglobina glicosilada. Los
resultados indican que en su gran mayoría los niveles de glicemia se presentaron
con mayor frecuencia en rangos superiores a 115mg/dl con una media igual a
140,3mg/dl, la distribución porcentual media de acuerdo a los niveles de
hemoglobina fue de 7,14%. Al relacionar los niveles de glicemia con los rangos de
equivalencia de Hemoglobina Glicosilada, se encontró que en el rango de 70 a
100mg/dl el 73,3 % tenían niveles mayores al 6% que nos demuestra el mal
10
control metabólico. El estudio demostró que es necesario realizar la prueba de
hemoglobina glicosilada para valorar la calidad de control metabólico. (Montero,
2012)
En la investigación realizada por Abarca Paul (2013) relacionada a “Correlación
entre Hemoglobina Glucosilada, Glicemias capilares, y Grado de Compromiso
Renal en Diabéticos Tipo 2 que acuden a la Consulta Externa del Servicio de
Medicina Interna del HEE Quito hasta Noviembre 2012”, enmarca que en este
estudio se busca hallar la correlación entre niveles de glicemias capilares y el
grado de compromiso renal, desde su detección hasta etapas avanzadas de
evolución, así como su relación con valores de hemoglobina Glucosilada, un
marcador de control de enfermedad comúnmente utilizado, el cual puede verse
afectado por varios artefactos, entre ellos las consecuencias del daño renal
crónico.
Este se realizó en pacientes diabéticos que acuden a la Consulta Externa del
Hospital Eugenio Espejo con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de acuerdo
con criterios de la ADA (American Diabetes Association), con un año o más de
diagnóstico de la enfermedad y cualquier grado de compromiso renal. Los datos
fueron recolectados en hojas diseñadas por el autor para almacenamiento y
posterior manejo de información donde constarán valores de glicemias, promedio
de los mismos, clearence de creatinina y hemoglobina Glucosilada al inicio y al
momento de la última valoración. Se realizó un estudio restrospectivo donde se
analizaron los valores de glicemia, hemoglobina glicosilada y función renal durante
un período de 8 años de seguimiento.
La muestra fue tomada de la población de pacientes que hayan cumplido los
criterios señalados que acuden a control subsecuente en la Consulta Externa del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito. Fueron
excluidos del estudio aquellos pacientes que tengan Diabetes Tipo 1,
postransplante renal, DM2 menor a 1 año de evolución. Se tomarán en cuenta los
11
valores de glicemia capilar medidos por método amperométrico, el cual indica el
flujo electrónico entre el electrodo de medición y el de comparación,
proporcionando resultados en aproximadamente 40 segundos (glucómetros);
Creatinina sérica y la aplicación de la fórmula de Cockroft-Gault modificada para
pacientes diabéticos para la evaluación del estado de la función renal al momento
de su diagnóstico y al de su última valoración.
Además se registrarán los niveles de hemoglobina glicosilada y hemoglobina al
inicio y al final Se busca comprobar la hipótesis en que la Hemoglobina A1c no
puede utilizarse como un medidor de control de enfermedad en diabéticos tipo 2
con compromiso renal de más de dos años de evolución de su enfermedad. Para
el análisis de los datos, en su parte descriptiva, se realizó lo siguiente:
Recolección de datos como valores de glicemias (mg/dl) con su correspondiente
hemoglobina glicosilada (%), valores de clearance de creatinina (mg/kg/min)
según la fórmula señalada y valores de hemoglobina (mg/dl), además de los
valores necesarios para el cálculo del clearence de creatinina como el peso (kg) y
la edad (años). El análisis de los datos se realizó en el sistema informático SPSS
20.0 (Abarca, P. 2013)
2.2. Fundamentación Teórica
¿Qué es la diabetes?
La diabetes es una afección crónica que se desencadena cuando el organismo
pierde su capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia. La
insulina es una hormona que se fabrica en el páncreas y que permite que la
glucosa de los alimentos pase a las células del organismo, en donde se convierte
en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Como resultado, una
persona con diabetes no absorbe la glucosa adecuadamente, de modo que ésta
queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y dañando los tejidos con el paso
12
del tiempo. Este deterioro causa complicaciones para la salud potencialmente
letales.
Hay tres tipos principales de diabetes:
- diabetes tipo 1
- diabetes tipo 2
- diabetes mellitus gestacional (DMG)
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es el tipo más común de diabetes. Suele aparecer en adultos,
pero cada vez existen más casos de niños y adolescentes. En la diabetes tipo 2, el
organismo puede producir insulina pero, o bien no es suficiente, o el organismo no
responde a sus efectos, provocando una acumulación de glucosa en la sangre.
Las personas con diabetes tipo 2 podrían pasar mucho tiempo sin saber de su
enfermedad debido a que los síntomas podrían tardar años en aparecer o en
reconocerse, tiempo durante el cual el organismo se va deteriorando debido al
exceso de glucosa en sangre. A muchas personas se les diagnostica tan sólo
cuando las complicaciones diabéticas se hacen patentes.
Aunque las razones para desarrollar diabetes tipo 2 aún no se conocen, hay varios
factores de riesgo importantes. Éstos son:
- Obesidad
- Mala alimentación
- Falta de actividad física
- Edad avanzada
- Antecedentes familiares de diabetes
- Origen étnico
13
- Nutrición inadecuada durante el embarazo, que afecta al niño en desarrollo
En contraste con las personas con diabetes tipo 1, la mayoría de quienes tienen
diabetes tipo 2 no suelen necesitar dosis diarias de insulina para sobrevivir. Sin
embargo, para controlar la afección se podría recetar insulina unida a una
medicación oral, una dieta sana y el aumento de la actividad física.
El número de personas con diabetes tipo 2 está en rápido aumento en todo el
mundo. Este aumento va asociado al desarrollo económico, al envejecimiento de
la población, al incremento de la urbanización, a los cambios de dieta, a la
disminución de la actividad física y al cambio de otros patrones de estilo de
vida. (World Health Organization, 2010)
Complicaciones diabéticas
Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar una serie de
problemas graves de salud. Unos niveles permanentemente altos de glucemia
pueden causar graves enfermedades, que afectarán al corazón y los vasos
sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios. Además, las personas con diabetes
también corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones. En casi todos los
países de ingresos altos, la diabetes es una de las principales causas de
enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y amputación de
extremidades inferiores. Mantener los niveles de glucemia, de tensión arterial y de
colesterol cercanos a lo normal puede ayudar a retrasar o prevenir las
complicaciones diabéticas. Las personas con diabetes necesitan hacerse
revisiones con regularidad para detectar posibles complicaciones.
Enfermedad cardiovascular: La enfermedad cardiovascular es la causa más
común de muerte y discapacidad entre las personas con diabetes. Los tipos de
enfermedad cardiovascular que acompañan a la diabetes son angina de pecho,
infarto de miocardio (ataque al corazón), derrame cerebral, enfermedad arterial
14
periférica e insuficiencia cardíaca congestiva. En personas con diabetes, la
hipertensión, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y demás factores de riesgo
contribuyen a que aumente el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Enfermedad renal: La enfermedad renal (nefropatía) es mucho más frecuente en
personas con diabetes que en quienes no la tienen y la diabetes es una de las
principales causas de enfermedad renal crónica. Esta enfermedad está causada
por un deterioro de los pequeños vasos sanguíneos, que puede hacer que los
riñones sean menos eficientes, o que lleguen a fallar por completo. Mantener los
niveles de glucemia y tensión arterial dentro de lo normal puede reducir
enormemente el riesgo de nefropatía.
Enfermedad ocular: La mayoría de las personas con diabetes desarrollará alguna
forma de enfermedad ocular (retinopatía), que puede dañar la vista o causar
ceguera. Los niveles permanentemente altos de glucemia, unidos a la hipertensión
y la hipercolesterolemia, son la principal causa de retinopatía. En la retinopatía, la
red de vasos sanguíneos que riega la retina se puede bloquear y dañar, causando
una pérdida de visión permanente. La retinopatía se puede controlar mediante
revisiones oftalmológicas regulares y manteniendo los niveles de glucemia
cercanos a lo normal.
Lesiones nerviosas: Cuando la glucemia y la tensión arterial son demasiado
altas, la diabetes puede dañar los nervios de todo el organismo (neuropatía). El
resultado podría ser problemas de digestión y de continencia urinaria, impotencia y
alteración de muchas otras funciones, pero las áreas afectadas con más
frecuencia son las extremidades y, especialmente, los pies. Las lesiones nerviosas
en estas áreas se llaman neuropatía periférica y pueden generar dolor, hormigueo
y pérdida de sensación. La pérdida de sensibilidad es especialmente importante
debido a que puede hacer que las lesiones pasen desapercibidas, provocando
graves infecciones, pie diabético y amputaciones.
15
Pie diabético: Las personas con diabetes podrían desarrollar una serie de
distintos problemas del pie como resultado de las lesiones de los nervios y los
vasos sanguíneos. Estos problemas pueden provocar fácilmente infecciones y
úlceras que aumentan el riesgo de una persona de amputación. Las personas con
diabetes corren un riesgo de amputación que podría llegar a ser más de 25 veces
mayor que el de una persona sin diabetes. Sin embargo, mediante un control
integral, se podría prevenir un gran porcentaje de amputaciones de origen
diabético. Incluso cuando se produce una amputación, se puede salvar la pierna
restante y la vida de la persona mediante una buena atención y un buen
seguimiento por parte de un equipo multidisciplinar del pie. Las personas con
diabetes deben examinarse los pies con regularidad.(International Working Group
on the Diabetic Foot, 2011).
MICROALBUMINURIA
El método tradicional de medición de albúmina, “la tirita o dipstick” tiene un límite
inferior de resolución de alrededor de 300 a 500 mg/día, según cuán concentrada
o diluida esté la orina. El término microalbuminuria se empezó a utilizar para
referirse a concentraciones de albúmina en orina menor a esta cifra que no se
podían detectar con este método.
Los valores normales de albuminuria son menores a 30 mg/día. Valores
persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y
mayores a 300 mg/día se consideran macroproteinuria o clínicamente significativa.
Debe reconocerse que el término microalbuminuria no refleja la medición de una
albúmina de menor tamaño, sino que es un modo de referir a un rango
determinado de la concentración de albúmina en orina. Hay que tener en cuenta
que muchos laboratorios miden proteinuria y no albuminuria, por lo tanto ese tipo
de medición no se puede extrapolar a los valores anteriormente descritos.(Tuttle,
2014)
16
Manejo renal
El hallazgo de albúmina en orina es un fenómeno normal en todos los individuos.
Para aparecer en la orina la albúmina es filtrada en los glomérulos renales. Pasa
tres barreras a este nivel: las fenestraciones endoteliales, la membrana basal y las
hendiduras diafragmáticas que dejan los pedicelos de los podocitos. Cualquier
alteración en estas estructuras puede incrementar la cantidad de álbumina en la
cápsula de Bowman. Una vez filtrada la albúmina en el lumen del túbulo proximal
puede seguir cuatro vías distintas (figura 1). La primera, ser absorbida por la célula
del túbulo por un proceso de endocitosis, transportada en su interior y finalmente
ser secretada en la membrana opuesta por exocitosis. Estos pasos en conjunto
producen absorción neta de albúmina del lumen al torrente sanguíneo. La
segunda vía es entrar a la célula y ser destruida en forma total en los lisosomas de
la misma. En la tercera variante los lisosomas clivan en forma parcial a la
albúmina y generan fragmentos de albúmina que han sido reconocidos
recientemente. Y por último la albúmina filtrada puede pasar inalterada por los
túbulos renales y ser excretada en la orina (Russo et al). Aún no se puede
cuantificar estos procesos por métodos de laboratorio de rutina disponibles, para
entender como contribuyen cada uno en el contenido final de albúmina en la orina.
Y debe tenerse en cuenta que seguramente no influyen de la misma manera en un
riñón normal, en uno con nefropatía diabética o en otro con glomerulonefritis.(Toto
, RD., 2014)
17
Figura 1: Destino de albúmina filtrada al pasar por el túbulo
contorneado proximal. La albúmina puede ser reabsorbida y
pasar nuevamente al torrente sanguíneo (1). Puede ser
reabsorbida y destruida en el sistema lisosomal (2) o ser
parcialmente clivada en fragmentos menores (3). Por último
puede pasar a la orina sin alteración (4).
La orina de 24 horas es el patrón oro para la medición de albuminuria, pero se
acepta que para screening pueden usarse colecciones de menor tiempo o una
muestra aislada de orina, habitualmente la primera de la mañana. Hay que
recordar que si la medición se hace en una orina de muestra aislada, el "dipstick o
tirita" urinaria mide concentración (usualmente mg/L), por lo tanto si la orina es
muy diluida, puede dar un resultado negativo, cuando en una orina más
concentrada la misma cantidad de albuminuria sería medible. Si se va a utilizar
una muestra aislada, es mejor relacionar la albuminuria con la creatininuria (mg/g
albuminuria/creatininuria) ya que ésta última se elimina en forma casi constante
18
durante todo el día. Si se quiere colectar la orina en un tiempo menor a las 24
horas se aconseja hacerlo durante el tiempo que el paciente esté acostado para
evitar variabilidad día/noche en los valores normales. En la tabla siguiente se dan
valores normales para las distintas formas de cuantificar albuminuria.(Calviño ,
Calvo , Romero, & , 2010)
Tabla 1: Clasificación de albuminuria según los distintos
métodos
de recolección de la orina.
La demostración de microalbuminuria persistente es importante, ya que varios
factores incrementan los valores de albuminuria en forma transitoria: fiebre,
ejercicio, insuficiencia cardíaca y pobre control glucémico, entre otros, como se
muestra:
19
Tabla 2: Factores que pueden afectar la excreción de
albuminuria
En cuanto a cuál es el valor de corte entre normo y microalbuminuria hay alguna
controversia. El valor tradicional ha sido 30 mg/día, valores menores se
consideran normoalbuminuria y 30 ó más, microalbuminuria. Algunos estudios han
cuestionado este nivel de corte (Knight et al). Rachmani et al siguieron durante 8
años a pacientes con diabetes tipo 2 y encontraron que la mayoría de los
pacientes con normoalbuminuria terminaron el período de seguimiento con
microalbuminuria. Aquellos con 20-30 mg/24 hs fueron los que más progresaron.
Por estos estudios y otros es que muchos consideran que el valor de corte entre
microalbuminuria y normoalbuminuria debería ser 20 mg/24 hs.(Karalliedde &
Viberti , 2013)
La prevalencia de la microalbuminuria ha sido determinada en grandes estudios
epidemiológicos. En el NHANES III, la prevalencia de microalbuminuria en
población general fue del 7 %. En pacientes con HTA sin diabetes la prevalencia
fue de 16 % y en pacientes con diabetes del 28,8 %.
20
La microalbuminuria es el hallazgo clínico más temprano de la enfermedad renal y
es considerado un marcador independiente de enfermedad cardiovascular. La
microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clásicos de diabéticos tipo 1, en
donde se demostró que es el marcador más temprano de daño renal y un predictor
de pacientes con riesgo de terminar con insuficiencia renal terminal (Karalliedde &
Viberti , 2013). Si bien en pacientes con diabetes tipo 2 también es un marcador
precoz de daño renal, el significado del hallazgo de microalbuminuria tiene un
valor agregado. Es un mejor predictor de riesgo CV elevado. La diferencia radica
en que pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor edad, posiblemente muchos
años de HTA y dislipemia y por lo tanto mayor riesgo CV que los pacientes con
diabetes tipo 1 que comienzan con microalbuminuria. Habitualmente en pacientes
con diabetes tipo 1 la hipertensión comienza con la aparición de microalbuminuria.
Varios estudios han verificado que la microalbuminuria es un marcador de
enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus y/o hipertensión. En
el estudio HOPE, tanto pacientes con DM como aquellos sin DM tuvieron
incremento de riesgo relativo CV (1,97 y 1,61 respectivamente) con respecto a
aquellos que no tuvieron microalbuminuria.
El tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria ha demostrado
ser beneficioso. El IRMA demostró que irbesartán en pacientes diabéticos
hipertensos tuvo mejor efecto renoprotector que otros medicamentos
antihipertensivos y este efecto pareciera independiente de la disminución de la
presión lograda. Hubo mayor nefroprotección con 300 mg que 150 mg de
irbesartan (Parving et al 2001). El valsartán y losartán también demostraron
nefroprotección en pacientes diabéticos tipo 2 pero normotensos con
microalbuminuria(Karalliedde & Viberti , 2013)
21
La microalbuminuria como marcador del efecto terapéutico
El tratamiento antihipertensivo reduce la EUA a los pocos días de su inicio. Así, el
grupo de normotensos del estudio ABCD (AppropriateBloodPressure Control in
Diabetes) demostró que la reducción enérgica de la presión arterial diastólica en
diabéticos tipo 2 en 128/75 mmHg disminuía la probabilidad de MA4. A su vez, un
incremento progresivo de la presión arterial sistólica durante el sueño se relaciona
con el desarrollo de MA en la DM tipo 15.
El control tensional reduce la EUA, sobre todo cuando se consiguen objetivos
terapéuticos. Los agentes que bloquean el SRA parecen ser más eficaces que
otros grupos de fármacos. El protagonismo de la AII, comentado anteriormente,
justifica que los agentes bloqueadores del SRA, IECA y ARA-II reduzcan de forma
significativa la proteinuria, independientemente de su efecto sobre la presión
arterial sistémica. Los mecanismos por los que producen este efecto son
principalmente hemodinámicos, al descender la presión intraglomerular debido a la
vasodilatación preferente de arteriola eferente glomerular, pero también no
hemodinámicos, como la mejora de la permeabilidad selectiva de la membrana
basal, el control de los efectos tisulares de la angiotensina II, la mejora de la
resistencia a la insulina, etc. El descenso en la EUA asociado con el tratamiento
con IECA ha demostrado tener una estrecha correlación con el descenso en la
progresión del daño renal y la morbimortalidad cardiovascular en pacientes
diabéticos.
El estudio REIN (TheRamiprilEfficacy in Nephropathy) realizado en pacientes no
diabéticos demostró que el ramipril reduce la pérdida de función renal y la EUA,
independientemente de su efecto en la presión arterial. En el estudio HOPE, el
tratamiento con ramipril en pacientes de alto riesgo consiguió un beneficio sobre la
incidencia de IM e ictus, ya comentado, que superaba lo esperado en función del
efecto antihipertensivo, pero por dificultades de análisis debidas a la variación en
22
las cifras tensionales no se pudo demostrar de forma clara la estrecha relación
entre la reducción de la EUA y la incidencia de episodios CV.
Los resultados del estudio IRMA (fig. 10) demuestran que en diabéticos tipo 2 con
MA el tratamiento con irbesartán, un bloqueador de los receptores AT1 de la
angiotensina II, reduce la progresión a estadios más avanzados de daño renal.
Asimismo, el tratamiento con irbesartán o losartán en diabéticos tipo 2 con daño
renal avanzado disminuye de forma significativa la proteinuria y la progresión de la
insuficiencia renal.
Fig. 10. Diabéticos tipo 2 y microalbuminuria: el estudio IRMA 2. Reducción de la
excreción urinaria de albúmina en diabéticos tipo 2 fue dosis dependiente en el
IRMA 2, así como la normalización de la microalbuminuria e inversa a la evolución
a proteinuria. Tomada de Parving HH42.
Como se ha comentado, el estudio LIFE
(LosartanInterventionForEndpointreduction) (fig. 11) incluyó a 9.193 hipertensos
con criterios de HVI en el ECG, aleatorizándolos para recibir losartán o atenolol.
Tras un seguimiento de 4,8 años se comprobó que los efectos antihipertensivos de
ambos fármacos eran similares, aunque el grupo losartán tuvo un 14,6% menos
de episodios CV, sobre todo por una reducción del 25% en la incidencia de ictus.
Durante la fase placebo se tomaron muestras de orina de la primera hora de la
23
mañana a 8.165 voluntarios para la determinación de la ACR, considerándose
pacientes con macroalbuminuria (ACR > 35 mg/mmol) y MA (3,5 < ACR < 35
mg/mmol). Con estos criterios, el 73% de los voluntarios mostraba una albuminuria
dentro de los límites normales, el 23% tenía MA y el 4%, macroalbuminuria. Se
encontró un mayor grado de MA en varones, fumadores, diabéticos y minorías
raciales, así como en sujetos con hipertensión más severa, mayor grado de HVI,
con valores más elevados de creatinina, ácido úrico o antecedentes de
enfermedades CV. Tras los ajustes estadísticos, la presencia de HVI se asoció
con una prevalencia de MA 1,6 veces superior y de macroalbuminuria de 2,6 (p <
0,001) en ambos casos. En comparación con los normoalbuminúricos, la
presencia de MA se asoció con un riesgo de mortalidad CV 1,7 veces más elevada
y con una tasa de eventos CV de 1,8 (p < 0,001). La macroalbuminuria fue incluso
peor, con un riesgo de mortalidad CV 4,3 veces más alta y una tasa de episodios
CV de 2,6 (p < 0,001). El análisis de regresión de Cox demostró que el ACR fue
un predictor de mortalidad CV y de episodios CV mayores, independiente del
grado de HVI, la edad, el sexo, la DM o el tabaquismo. Lo más interesantes es
que, a diferencia de los datos del HOPE, se pudo demostrar que la incidencia de
episodios CV se correlacionaba con la evolución de la EUA.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
En términos muy simples podemos decir que la hemoglobina glicosilada, HbA1c o
simplemente A1c, es un examen que permite una visión en retrospectiva del
control de la diabetes. Así como una glicemia capilar es una foto del momento, la
A1c es la película de los últimos 3 meses aproximadamente.
Los glóbulos rojos que circulan en la sangre contienen una proteína llamada
hemoglobina. La glucosa, que también circula en la sangre, tiene dentro de sus
características el poder adherirse a la hemoglobina del glóbulo rojo y así se queda
con él durante su promedio de vida, que es de más o menos 90 a 120 días.
24
Entonces lo que hace el examen de hemoglobina glicosilada es justamente medir
la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. El resultado se expresa en un
porcentaje (%) que finalmente indica el nivel promedio de glicemias durante el
trimestre anterior a la prueba.(Sanmarti, Lucas, & Salinas, 2010)
Como lo mencionamos en el artículo sobre los criterios de diagnóstico, desde
2010 la American Diabetes Association (ADA) incluyó los resultados de la A1c
como otra forma para diagnosticar diabetes. Una A1c igual o mayor a 6.5% es
oficialmente diabetes, mientras que una entre 5.7% y 6.4% es considerada
prediabetes.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), estudio realizado en EE.UU
durante 10 años con personas con diabetes tipo 1, demostró que mantener la
hemoglobina glicosilada en valores cercanos a los normales reduce
significativamente la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas.
25
La hemoglobina es la encargada de transportar el oxígeno a través de la sangre y
viaja por el torrente sanguíneo durante aproximadamente 6 meses, recogiendo la
glucosa que se adhiere a ella.
Si hay exceso de azúcar en la sangre durante ese tiempo, la hemoglobina
contendrá mayor cantidad de glucosa. (Robbart, Willard, & Merri, 2013)
En una persona sin diabetes alrededor del 5 al 7% de la hemoglobina es
glicosilada o A1c, pero en una persona con Diabetes y elevados niveles de
glucosa en la sangre este nivel aumenta, por lo que los niveles de
hemoglobina A1c estarán en proporción directa con los niveles de glucosa en
sangre durante ese tiempo (3 a 4 meses). La siguiente tabla le indicará el
promedio de sus glicemias de acuerdo con el resultado de su hemoglobina
glicosilada o A1c.
Prueba de
Hemoglobina
Glicosilada
Promedio de
Glicemias Calificación
5-6 % 80-120 mg/dl. Excelente
6-7 % 120-150 mg/dl. Muy Bueno
7-8 % 150-180 mg/dl. Bueno
8-9 % 180-210 mg/dl. Regular
9-10 % 210-240 mg/dl. Problemático
10-11 % 240-270 mg/dl. Malo
11-12 % 270-300 mg/dl. Muy Malo
26
HbA1c y las complicaciones
La hemoglobina es una proteína que tiene la función de transportar el oxígeno de
los pulmones a los tejidos, se encuentra en los glóbulos rojos (células de la
sangre), y se caracteriza por estar formada de hierro.
La glucosa se une a la hemoglobina para formar hemoglobina glucosilada o
hemoglobina A1c, esta unión se mantiene hasta que el glóbulo rojo es desechado,
lo cual ocurre en aproximadamente 120 días. Cuando los niveles de glucosa
aumentan, también se incrementa la hemoglobina A1c. (Kilpatrick , 2010)
Diferentes estudios han demostrado que mayores niveles de Hemoglobina A1C se
asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Dado que una persona con
diabetes descontrolada es más susceptible de presentar daños en los pequeños
vasos sanguíneos, y por consiguiente de desarrollar complicaciones en el corazón,
cerebro, ojos y en los riñones, entre otros órganos. El médico y el paciente deben
tener como objetivo prioritario del tratamiento el de mantener la glucosa dentro de
los límites de normalidad, de 90 a 130 mg/dL en ayuno y menor a 160 mg/dL el
mayor tiempo posible, para retrasar al máximo estas complicaciones que
deterioran la salud y afectan la calidad de vida de las personas con diabetes.
Para realizar el análisis, el médico toma una muestra de sangre de la vena del
brazo o, como alternativa, de la denominada sangre capilar, que extrae mediante
una pequeña punción en el lóbulo de la oreja o en la yema del dedo. El tratamiento
de la diabetes depende entre otras cosas de la cantidad de HbA1c en sangre. El
valor HbA1c influye directamente en el tratamiento y debe ser motivo para que el
afectado se plantee su modo de vida y alimentación, que es como mínimo igual de
importante.
¿Cómo aparece el HbA1c? Si hay demasiada glucosa en la circulación sanguínea,
ésta se une a numerosas proteínas en la sangre y en los vasos sanguíneos. Entre
27
otros, el pigmento rojo de la sangre (hemoglobina, Hb), presente en los glóbulos
rojos (eritrocitos), se une en cierta proporción a las moléculas de glucosa. Los
médicos denominan HbA1c a esta proporción de hemoglobina en la hemoglobina
total. La proporción de hemoglobina combinada con la glucosa se eleva cuando
aumenta el nivel de azúcar en sangre y permanece a ese nivel durante doce
semanas, aunque de vez en cuando descienda hasta valores normales.
En las personas sanas el valor HbA1c es inferior a 45 mmol/mol (6,2%). Si la
proporción es superior a 48 mmol/mol (6,5%) es indicio de una diabetes mellitus,
porque significa que ha habido una concentración de azúcar en sangre elevada
durante un tiempo prolongado. Por eso los médicos también utilizan el valor
HbA1c para diagnosticar la diabetes mellitus. No obstante, el valor HbA1c como
criterio de diagnóstico solo tiene suficiente validez informativa en el caso de
los adultos. El valor HbA1c no es suficiente para identificar la diabetes mellitus en
niños, ya que el límite de 48 mmol/mol o el 6,5% no se puede extrapolar a los
niños sin más. Por lo tanto, para diagnosticarla a los niños siempre se debe
recurrir a otros métodos.(Randie, 2009)
2.3. Fundamentación Legal
En la Constitución de la República del Ecuador se encuentran artículos
relacionados con la salud, que respaldan y favorecen a los ciudadanos en el
ámbito de la salud pública.
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
TÍTULO II -DERECHOS
Capítulo Segundo – Derechos del Buen Vivir
Sección Quinta - Educación
28
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo
holístico, en el marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente
sustentable y a la democracia; será participativa, obligatoria, intercultural,
democrática, incluyente y diversa, de calidad y calidez; impulsará la equidad de
género, la justicia, la solidaridad y la paz; estimulará el sentido crítico, el arte y la
cultura física, la iniciativa individual y comunitaria, y el desarrollo de competencias
y capacidades para crear y trabajar.
La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y
la construcción de un país soberano, y constituye un eje estratégico para el
desarrollo nacional.
Sección Séptima - Salud
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El estado garantizará este derecho mediante políticas económicas sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de
salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de servicios de salud se
regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional.
Capítulo tercero - Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria
Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres
embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y
29
quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán
atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La misma
atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de
violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o
antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en
condición de doble vulnerabilidad.16
Sección Séptima
Art. 50.- El estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades
catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y
gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente.
TITULO VII- RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Capítulo primero - Inclusión y Equidad.
Sección Primera - Educación
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación
académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación
científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los
saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país,
en relación con los objetivos del régimen de desarrollo.
Art. 351.- El sistema de educación superior estará articulado al sistema nacional
de educación y al Plan Nacional de Desarrollo; la ley establecerá los mecanismos
de coordinación del sistema de educación superior con la Función Ejecutiva. Este
sistema se regirá por los principios de autonomía responsable, cogobierno,
igualdad de oportunidades, calidad, pertinencia, integralidad, autodeterminación
30
para la producción del pensamiento y conocimiento, en el marco del diálogo de
saberes, pensamiento universal y producción científica tecnológica global.
Sección Segunda: Salud
Art. 358.- Finalidad del Sistema Nacional de Salud.- El sistema nacional de
salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las
capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual
como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará
por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y
por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y
generacional.
Art. 359.- Ámbito del Sistema Nacional de Salud.- El sistema nacional de salud
comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores
en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y
propiciará la participación ciudadana y el control social.
Art. 362.- Servicios públicos estatales de Salud.- La atención de salud como
servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas,
autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales
alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y
calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la
confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.1
31
LEY ORGÁNICA DE SALUD
Capítulo I - Del derecho a la salud y su protección.
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan
efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política
de la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad,
solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación,
pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género,
generacional y bioético.
Capítulo II - De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y
Responsabilidades:
5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección,
prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no
transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud
pública declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de
notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información.
5-A.- Dictar, regular y controlar la correcta aplicación de la normativa para la
atención de patologías consideradas como enfermedades catastróficas, así como,
dirigir la efectiva aplicación de los programas de atención de las mismas.
22. Regular, controlar o prohibir en casos necesarios, en coordinación con otros
organismos competentes, la producción, importación, comercialización, publicidad
y uso de sustancias tóxicas o peligrosas que constituyan riesgo para la salud de
las personas
Capítulo III - Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la
salud
32
Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la
salud, los siguientes derechos:
a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las
acciones y servicios de salud;
b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención
preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables
determinados en la Constitución Política de la República;
f) Tener una historia clínica única redactada en términos precisos, comprensibles
y completos; así como la confidencialidad respecto de la información en ella
contenida y a que se le entregue su epicrisis.
j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia,
suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo
inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud público o privado, sin
requerir compromiso económico ni trámite administrativo previos;
l) No ser objeto de pruebas, ensayos clínicos, de laboratorio o investigaciones, sin
su conocimiento y consentimiento previo por escrito; ni ser sometida a pruebas o
exámenes diagnósticos, excepto cuando la ley expresamente lo determine o en
caso de emergencia o urgencia en que peligre su vida.2
PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR
Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población.3
LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN SUPERIOR
Capítulo 2: Fines de la Educación Superior
33
Art. 3.- Fines de la Educación Superior.- La educación superior de carácter
humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien
público social que, de conformidad con la Constitución de la República,
responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales y
corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior.-El derecho a la educación superior
consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los
méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesión al
con producción de cono cimiento pertinente y de excelencia.
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior.- La educación superior tendrá los
siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción
científica y a la promoción de las transferencias e innova ion es tecnológicas;
b) Fortalece r en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al log ro de la
autonomía personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo
ideológico;
c) Contribuir al cono cimiento, preservación y enriquecimiento de los saberes
ancestrales y de la cultura nacional;
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y
solidaria, capaces de con tribu ir al desarrollo de las institución es de la República,
a la vigencia del orden democrático, y a estimular la participación social;
e) Aportar con el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo previsto
en la Constitución y en el Plan Nacional de Desarrollo;
34
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico, tecno
lógico y pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del ambiente y
promuevan el desarrollo sustentable nacional;
g) Constituir espacios para el fortalecimiento del Estado Constitución al, soberano,
independiente, unitario, intercultural, plurinaciónal y laico; y,
h) Contribuir en el desarrollo loca l y nacional de manera permanente, a través del
trabajo comunitario o extensión universitaria.
Art. 9.- La educación superior y el buen vivir.- La educación superior es condición
indispensable para la construcción del derecho del buen vivir, en el marco de la
interculturalidad, del respeto a la diversidad y la convivencia armónica con la
naturaleza.
Capítulo 3: Principios del Sistema de Educación Superior
Art. 13.- Funciones del Sistema de Educación Superior.-
Son funciones del Sistema de Educación Superior:
c) Formar académicos, científicos y profesionales responsables, éticos y
solidarios, comprometido s con la sociedad, debidamente preparados para que
sean capaces de generar y aplicar sus conocimientos y métodos científicos, así
como la creación y promoción cultural y artística;
m) Promover el respeto de los derechos de la naturaleza, la preservación de un
ambiente sano y una educación y cultura ecológica.4
35
ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
TÍTULO I.- BASE LEGAL, PRINCIPIOS FUNDAMENTALES, FINES
Y OBJETIVOS
Art. 5.- Relación con el Sistema de Educación Superior y la Sociedad.
La Universidad Central del Ecuador forma parte del Sistema de Educación
Superior del país y participa en la vida de la sociedad ecuatoriana bajo los
principios de: colaboración, movilidad de investigadores, docentes y estudiantes,
coordinación e intercambio de saberes, conocimientos y experiencias científicas y
pedagógicas. Mantiene relaciones con la sociedad, los actores sociales y
productivos nacionales e internacionales, bajo los principios de diálogo de
saberes; difusión de ciencia, tecnologías, arte y cultura y rendición de cuentas.
TÍTULO II - GOBIERNO DE LA UNIVERSIDAD
Capítulo primero: Fuente y órganos de gobierno universitario
Art. 6.- Fuente de gobierno
El gobierno de la Universidad Central del Ecuador, en sus distintos niveles, emana
de la Comunidad Universitaria. La Comunidad Universitaria está integrada por:
autoridades, investigadores, docentes, estudiantes, empleados y trabajadores.
Actúa en forma directa a través de consultas universitarias; y, en forma indirecta a
través sus representantes. El cogobierno participativo y democrático se ejercerá
en forma directa a través de la consulta sobre temas fundamentales, o a través de
órganos de representación: Honorable Consejo Universitario, Consejo Directivo y
demás órganos colegiados. La participación de los estudiantes, en los órganos
colegiados de gobierno es equivalente al 50% del total de profesores con derecho
a voto; la de empleados y trabajadores al 10%.5
36
RÉGIMEN DEL REGLAMENTO ACADÉMICO
TÍTULO I: ÁMBITO Y OBJETIVOS
Art. 3.- Objetivos.- Los objetivos del Régimen Académico son:
a. Garantizar la formación de alta calidad que propenda a la excelencia y
pertinencia del Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a las
necesidades de la transformación y participación social, fundamentales para
alcanzar el buen vivir.
i. Propiciar la integración de redes académicas y de investigación, tanto nacional
como internacional, para el desarrollo de procesos de producción del conocimiento
y los aprendizajes profesionales.
Capítulo I: Niveles de formación de la educación Superior
Art. 9.- Formación de Tercer Nivel, de grado.- Este nivel proporciona una
formación general orientada al aprendizaje de una carrera profesional y
académica, en correspondencia con los campos amplios y específicos de la
Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (CINE) de la
Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
(UNESCO). Los profesionales de grado tendrán la capacidad de conocer o
incorporar en su ejercicio profesional los aportes científicos, tecnológicos,
metodológicos y los saberes ancestrales y globales.
Este nivel de formación se organiza mediante carreras que podrán ser de los
siguientes tipos:
a. Licenciaturas y afines.~ Forman profesionales capaces de analizar, planificar,
gestionar y evaluar modelos y estrategias de intervención en los campos
37
profesionales asociados a las ciencias básicas, sociales, de la educación, de la
salud, humanidades y artes. Estos profesionales son capaces de diseñar,
modelizar y generar procesos de innovación social y tecnológica. En el caso de las
ciencias básicas, además, forman profesionales capaces de investigar y
profundizar en las mismas.
c. Medicina humana, odontología y medicina veterinaria.- Forman profesionales
con un enfoque biológico, bioético y humanista, con competencias múltiples para
el diagnóstico y tratamiento, individual y colectivo, tanto preventivo como curativo y
rehabilitador.
Capítulo III: De la Estructura Curricular
Artículo 21.- Unidades de organización curricular en las carreras técnicas y
tecnológicas superiores y equivalentes; y, de grado.- Estas unidades son:
3. Unidad de titulación.- Es la unidad curricular que incluye las asignaturas, cursos
o sus equivalentes, que permiten la validación académica de los conocimientos,
habilidades y desempeños adquiridos en la carrera para la resolución de
problemas, dilemas o desafíos de una profesión. Su resultado final fundamental
es: a) el desarrollo de un trabajo de titulación, basado en procesos de
investigación e intervención.
Mediante el trabajo de titulación el estudiante deberá demostrar el manejo integral
de los conocimientos adquiridos a lo largo de su formación profesional; el
resultado de su evaluación será registrado cuando se haya completado la totalidad
de horas establecidas en el currículo de la carrera, incluidas la unidad de titulación
y las prácticas pre profesionales.
Las lES podrán incluir la defensa oral o escrita de los trabajos de titulación.
38
En la educación técnica superior, tecnológica superior o sus equivalentes, y en la
educación superior de grado, los trabajos de titulación serán evaluados
individualmente. Estos trabajos podrán desarrollarse con metodologías multi
profesionales o multí disciplinarias. Para su elaboración se podrán conformar
equipos de dos estudiantes de una misma carrera. Estos equipos podrán integrar
a un máximo de tres estudiantes, cuando pertenezcan a diversas carreras de una
misma o de diferentes lES. En estos casos el trabajo de titulación se desarrolla por
más de un estudiante y su evaluación se realiza de manera individual.
Independientemente de las horas asignadas a las asignaturas, cursos o sus
equivalentes que integran la unidad de titulación, para el desarrollo del trabajo de
titulación se incluirán, dentro de esta unidad, 200 horas en la formación de nivel
técnico superior y sus equivalentes, 240 horas en la formación de nivel tecnológico
superior y sus equivalentes, y 400 horas en la formación superior de grado.
La lES deberá garantizar la tutoría y acompañamiento para la realización del
trabajo de titulación.
Las horas para el desarrollo del trabajo de titulación podrán extenderse hasta por
un máximo del 10%, dependiendo de la complejidad del contenido, o de su
metodología, o del tiempo necesario para su realización, y estarán incluidas dentro
del total de horas de la carrera.
Se consideran trabajos de titulación en las carreras de formación técnica superior,
tecnológica superior, y sus equivalentes, y en la formación de nivel superior de
grado, los siguientes: proyectos de investigación, proyectos integradores, ensayos
o artículos académicos, etnografías, sistematización de experiencias prácticas de
investigación y/o intervención, análisis de casos, estudios comparados, propuestas
metodológicas, propuestas tecnológicas, productos o presentaciones artísticas,
39
dispositivos tecnológicos, modelos de negocios, emprendimientos, proyectos
técnicos, trabajos experimentales, entre otros de similar nivel de complejidad.
Todo trabajo de titulación deberá consistir en una propuesta innovadora que
contenga, como mínimo, una investigación exploratoria y diagnóstica, base
conceptual, conclusiones y fuentes de consulta. Para garantizar su rigor
académico. El trabajo de titulación deberá guardar correspondencia con los
aprendizajes adquiridos en la carrera y utilizar un nivel de argumentación
coherente con las convenciones del campo del conocimiento.6
Además existe un reglamento en que:
Que el registro oficial N0. 625 publicado el 24 de enero de 2012, se publicó la Ley
Orgánica Reformatoria a la ley Orgánica de Salud, Ley 67, para incluir el
tratamiento de la Enfermedades Raras o Huérfanas y Catastróficas7; en uno de
sus acuerdos:
Art1.-Se considera enfermedades catastróficas, raras y huérfanas, las que
cumplan las siguientes definiciones.
40
2.4. Operacionalización de las Variables
Las variables son:
Diabetes mellitus tipo 2.- Toda aquella alteración en los niveles de glucosa
sanguínea mayor de 140mg/dl.
Microalbuminuria y hemoglobina glicosilada.- Pruebas específicas que
permiten predecir la presencia de diabetes mellitus
Edad.- Es el tiempo transcurrido desde el nacimiento de una persona hasta el
inicio de su tratamiento y son: menores o igual a 60 años y de 61 años en
adelante.
Género.- Es la condición orgánica: masculino o femenino
Procedencia.- Es el lugar del cual proceden los pacientes
41
MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICION DIMENSIONES INDICADOR
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Toda aquella
alteración en
los niveles de
glucosa
sanguínea
mayor de
140mg/dl
Glucosa en
sangre mayor de
140mg/dL
Glucosa alta
MICROALBUMINURIA
Y
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
Pruebas
específicas que
permiten
predecir la
presencia de
diabetes
mellitus
20 a 200 µg/min;
el rango de 30 a
300 mg/24 horas
concentración de
glucosa en
plasma de 7,8 a
< 11,1 mmol /L
(140 a 200
mg/dl)
menos de 30
microgramos
por miligramo
(mcg/mg) es
normal
valor límite:
11,1 mmol /L
(200 mg/dl) o
superior
EDAD
Cantidad de
años a partir de
la fecha de
nacimiento
hasta la fecha
11-45 años
42
de recolección
de datos en la
investigación.
GENERO
Condición
orgánica que
distingue
masculino o
femenino
Según sexo
presente en el
pedido solicitud
de exámenes.
Masculino
Femenino
PROCEDENCIA
Es el lugar del
cual proceden
los pacientes
Según provincia
de procedencia
descrita en la
solicitud del
examen.
Todas las
provincias del
Ecuador
43
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño de la Investigación
Este trabajo se realizó en el servicio de Laboratorio Clínico del
Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del 2016 es una
investigación cuantitativa ya que a través de la estadística descriptiva se
determinan el nivel de las pruebas de estudio con los resultados obtenidos en
las pruebas de microalbuminuria y hemoglobina glicosilada. Es transversal -
retrospectivo por la recopilación de la información que se realiza durante un
tiempo específico.
Para llevar a cabo la realización de esta propuesta se revisó los
resultados de laboratorio de cada uno de los pacientes admitidos para este
estudio, que se hayan realizado las dos pruebas tanto microalbuminuria como
hemoglobina glicosilada.
3.2. Diseño de la Muestra
La población a estudiar se obtuvo en el primer semestre del 2016 que
fueron 37 pacientes con diabetes mellitus tipo II que presentaron los criterio de
inclusión y exclusión detallados posteriormente., al aplicar el examen de salud
con la finalidad de determinar el riesgo de desarrollar posibles complicaciones,
en los cuales se realizó exámenes de microalbuminuria y hemoglobina
glicosilada. La hemoglobina A1c (HbA1c) ahora se puede utilizar como una
prueba alternativa a la concentración de glucosa para el diagnóstico de la
diabetes mellitus tipo 2 o para la identificación de personas con alto riesgo de
desarrollar la enfermedad. La medición dos horas después de la carga puede
44
ayudar a distinguir a los pacientes que padecen de trastornos exclusivamente
de la glucosa en ayunas de aquellos que tienen, tanto la glucosa en ayunas
como la tolerancia a la glucosa (concentración de glucosa en plasma de 7,8 a <
11,1 mmol /L (140 a 200 mg/dl) alteradas y, los que pueden ser diagnosticados
como diabéticos puramente sobre la base de su resultado de glucosa dos
horas después de la carga siendo el valor límite: 11,1 mmol /L (200 mg/dl) o
superior.
Un nivel de albúmina en la orina por arriba de lo normal significa que sus
riñones están sobrecargados o que han sido dañados. La detección temprana
de daño renal puede ser importante porque el tratamiento puede ayudar a
mantener la buena función de sus riñones y prevenir más daño. Un resultado de
menos de 30 microgramos por miligramo (mcg/mg) es normal. Esto significa
que sus riñones muy probablemente están funcionando bien. Los resultados
anormales pueden significar que los riñones están empezando a dañarse, pero
que el daño todavía puede no ser grave. Hay dos formas como usted puede ver
el informe de los resultados anormales: el rango de 20 a 200 µg/min; el rango
de 30 a 300 mg/24 horas.
3.2.1. Selección de la Muestra
Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 18 años
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II
Pacientes con solicitud de exámenes de microalbuminuria y hemoglobina
glicosilada
45
Criterios de Exclusión
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II con complicaciones
agudas al momento de la valoración
Pacientes en estado de gestación y con diabetes mellitus tipo II
Pacientes con trasfusión en los últimos 3 meses
Pacientes con diabetes mellitus tipo I
Pacientes con hemorragia aguda en los últimos tres meses
Pacientes que ingieren ácido acetil salicílico
3.3. Recopilación de la Muestra
La revisión de los resultados se obtuvo en las instalaciones del laboratorio clínico,
del hospital Carlos Andrade Marín.
TOMA DE MUESTRA
Método de extracción de sangre:
Se verificó que los elementos por utilizar estén listos, y que el paciente se sienta
cómodo. Se retiró el estuche protector de la aguja y éste se enroscó al dispositivo
para extracción de sangre al vacío.
En un brazo con buenas condiciones de circulación se aplicó un torniquete, se
limpió con una torunda empapada en alcohol, de forma circular desde adentro
hacia afuera, en el área de punción para evitar la contaminación bacteriana o
química.
Se dejó secar el alcohol antes de puncionar; para que el paciente no sintiera
quemazón durante la punción y para no producir hemólisis si el alcohol penetraba
en el sistema de extracción de sangre.
46
Se colocó la aguja en dirección paralela a la vena, se perforó la piel haciendo
avanzar la aguja entre 0,5 cm. y 1 cm. en el tejido subcutáneo, se insertó el tubo al
vacío por la parte posterior de la cápsula “Vacutainer”, y en otros casos en los que
no sea viable este sistema de recolección, la muestra se recolectó directamente
colocando el tubo sobre la aguja de extracción.
Aplicamos una torunda con alcohol y retiramos la aguja. Se ejerció alguna presión
en la zona de la punción durante un par de minutos ya sea por flexión del brazo, o
con la otra mano del paciente.
Prueba de Microalbumina en orina
Para esta prueba, la muestra de orina pueden ser seleccionados al azar o en un
período de tiempo especificado. Si se recoge orina durante un período de 24
horas, es necesario vaciar la vejiga de la mañana y anotar el tiempo para marcar
el comienzo del período de 24 horas. Entonces, la orina debe ser recogida en un
recipiente suministrado por el laboratorio para las próximas 24 horas.
Si en la muestra de orina recogida durante un período de 24 horas es inferior a 30
miligramos de albúmina, entonces aún no se detecta problemas de daño renal. Si
los niveles de albúmina en la orina fluctúan de 30 a 300 miligramos en un período
de 24 horas, se puede determinar que el paciente presentamicroalbuminuria. Si
los niveles de albúmina en la orina están por encima de 300 miligramos, entonces
es positivo para macroalbuminuria.
Los resultados de la prueba de microalbuminuria puede verse afectada por los
altos niveles de azúcar en la sangre, la sangre en la orina o infección del tracto
urinario. Por lo tanto, la prueba puede realizarse de nuevo, si estas condiciones
están presentes. También debe seguir todas las instrucciones al recoger la
muestra de orina. Es preciso garantizar que el recipiente utilizado para la
recolección de la orina no este contaminado.
47
Prueba de Hemoglobina Glicosilada
Lo que detecta el examen de hemoglobina glicosilada mediante una muestra de
sangre total con anticoagulante EDTA es justamente medir la cantidad de glucosa
adherida a los glóbulos rojos.
El resultado se expresa en porcentaje (%) que finalmente indica el nivel promedio
de glicemias durante el trimestre anterior a la prueba.
Una hemoglobina glicosilada igual o mayor a 6.5% fluctúa diabetes, mientras que
una hemoglobina glicosilada entre 5.7% y 6.4% se considera prediabetes, una
persona sin diabetes tiene una hemoglobinaglicosilada menor de 5.7%.
3.4. Análisis Estadístico
La tabulación se realizó utilizando porcentajes según las siguientes tablas: -
Alteración de las pruebas de micro albumina y hemoglobina glicosilada según
género, edad y procedencia.
3.4.1. Planificación del análisis de los resultados.
Se empleó estadística descriptiva a través de tabla, gráficos y medidas de
tendencia central y de dispersión, porcentajes.
Se realizó una revisión de los resultados de laboratorio donde se tendrá datos de
identificación.
3.5. Aspectos Éticos
La información se recopilo de las hojas registros de los exámenes de los
pacientes, por lo que dentro de los elementos éticos se mantuvo en secreto los
nombres de los pacientes y se trabajó solo con el número de registro que se
mantiene o a su vez el número de historia clínica.
48
CAPÍTULO IV
4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS
4.1. Resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio
Tabla 1. Edad
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de edad en
el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del 2016
Edad N %
71-80 17 46%
60-70 10 27%
51-60 7 19%
40-50 3 8%
Total General 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
49
Ilustración 1 . Edad
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Se analiza la edad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, encontrándose
que el 17 (46%) de los pacientes atendidos se encuentran entre 71 y 80 años de
edad, el 10 (27%) entre 60 y 70 años, el 7 (19%) entre 51 y 60 años, y entre 40 y
50 años de edad el 3 (8%). Una vez obtenidos los resultados se especificó que la
jerarquía de edad de los pacientes diabéticos se encuentra entre 71-80 años.
Tabla 2. Genero
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de género
en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del 2016.
Género N %
F 20 54%
M 17 46%
Total general 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
0
5
10
15
20
71-80 60-70 51-60 40-50
17
10
7
3 46% 27% 19% 8%
Edad
N %
50
Ilustración 2. Genero
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Se analiza el género de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, encontrándose que el
20 (54%) de los pacientes atendidos son del género femenino y el 17 (46%) son del
género masculino.
Tabla 3. Procedencia
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de
procedencia en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio
del 2016.
Procedencia N %
QUITO 35 95%
IBARRA 2 5%
Total general 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
0
5
10
15
20
F M
20
17
54% 46%
Género
N %
51
Elaborado por: Yobanna Calva
Ilustración 3. Procedencia
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Se analiza la procedencia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, encontrándose
que 35 (95%) de los pacientes atendidos son de la ciudad de Quito y apenas el 2
(5%) son de procedencia de la ciudad de Ibarra. Determinando que la ciudad de
Quito es la que tiene mayor prevalencia de la enfermedad.
Tabla 4. Valores de Microalbuminuria
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de valores
de microalbuminuria en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a
Junio del 2016.
0
10
20
30
40
QUITO IBARRA
35
2 95% 5%
Procedencia
N %
52
MICROALBUMINURIA N %
<30 mg/L 29 78%
30 - 300 mg/L 8 22%
TOTAL GENERAL 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Ilustración 4. Valores de Microalbuminuria
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Se analiza la microalbuminuria de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
encontrándose que el 29 (78%) de los pacientes atendidos alcanzaron valores
normales de microalbuminuria y el 8 (22%) sobrepasan el rango normal de
microalbuminuria.
0
5
10
15
20
25
30
<30 mg/dia 30 - 300 mg/dia
29
8
78% 22%
VALORES DE MICROALBUMINURIA
N %
53
Tabla 5. Valores de Hemoglobina Glicosilada
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de valores
de Hemoglobina Glicosilada en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de
Enero a Junio del 2016.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA N %
<5,7 -6,4 % 5 14%
< 6,4 % 32 86%
Total General 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Ilustración 5. Valores de Hemoglobina Glicosilada
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Se analiza la Hemoglobina Glicosilada de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
encontrándose que el 5 (14%) de los pacientes atendidos alcanzaron valores
0
5
10
15
20
25
30
35
<5,7 -6,4 % < 6,4 %
5
32
14% 86%
VALORES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA
N %
54
medios de Hemoglobina Glicosilada determinados como prediabetes y el 32 (86%)
sobrepasan el rango normal de Hemoglobina Glicosilada.
Tabla 6. Otras Enfermedades
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de Otras
Enfermedades en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Junio del
2016.
OTRAS ENFERMEDADES N %
Obesidad 10 27%
Hipotiroidismo 9 25%
Hipertensión 5 14%
Enfermedad Renal Crónica grado
3
5 14%
Trastorno del Metabolismo 4 10%
Enfermedad Renal Crónica grado
5
4 10%
Total General 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
55
Ilustración 6. Otras Enfermedades
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
En cuanto a las 6 enfermedades prevalentes que se presentaron en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 analizados son obesidad 10 (27%), hipotiroidismo 9 (25%),
hipertensión 5 (14%), Enfermedad Renal Crónica grado tres 5 (14%), trastorno del
metabolismo 4 (10%), enfermedad renal crónica grado cinco 4 (10%). Una vez obtenido
los resultados se determinó que la enfermedad más grave es la obesidad con un 27% de
los pacientes tratados en la investigación.
Tabla 7 Valores Predictivos de Hemoglobina Glicosilada
Distribución de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según grupo de Valores
Predictivos de Hemoglobina Glicosilada en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo
de Enero a Junio del 2016.
0123456789
10
10 9
5 5 4 4
27% 25% 14% 14% 10% 10%
OTRAS ENFERMEDADES
N %
56
VAL_HGL N %
DIABETES 35 95%
NORMAL 1 3%
PREDIABETES 1 3%
Total general 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Ilustración 7 Valores Predictivos de Hemoglobina Glicosilada
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
En la tabla 7 se analiza los valores predictivos de hemoglobina glicosilada,
encontrándose que el 35 (95%) de los pacientes atendidos dentro de los valores
predictivos de hemoglobina glucosilada se le diagnóstico diabetes, el 1 (3%) se le
considero como normal y el otro 1 (3%) se le considero como prediabetes.
0
5
10
15
20
25
30
35
DIABETES NORMAL PREDIABETES
35
1 1 95% 3% 3%
N %
57
Tabla 8 Valores de Diagnóstico Renal
Etiquetas de fila N %
DAÑO RENAL 16 43%
NORMAL 21 57%
Total general 37 100%
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
Ilustración 8 Valores de Diagnostico Renal
Fuente: Registros de pruebas de laboratorio
Elaborado por: Yobanna Calva
En la tabla 8 se analiza los valores de diagnóstico renal, encontrándose que el 16
(43%) de los pacientes atendidos en los resultados de su diagnóstico renal
presento daño renal y el 21 (57%) se encuentra normal su riñón.
0
5
10
15
20
25
DAÑO RENAL NORMAL
16
21
43% 57%
N %
58
CAPÍTULO V
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
5.1 Análisis de Resultados
Desde la publicación en 1993 de los resultados de dicha investigacion, se ha
demostrado que las complicaciones diabéticas pueden ser prevenidas en gran
parte, y cuando ocurren, su evolución y consecuencias pueden ser
influenciadas positivamente con un mejor control glucémico.
En nuestra investigación el promedio de edad de la población de estudio es de
69 años de edad, el grupo que predomina es de 71 a 80 años con un 17 (46%),
seguido de 60 a 70 años con 10 (27%), de 51 a 60 años con 7(19%), influyendo
de manera significativa la presencia de diabetes mellitus tipo II en personas
adultas mayores, por lo que los riesgos de salud adherentes son mayores para
esta población.
En la investigación realizada por el Dr. Paúl Abarca en el 2013, relacionada con
“Correlación entre Hemoglobina Glucosilada, Glicemias capilares, y Grado de
Compromiso Renal en Diabéticos Tipo 2 que acuden a la Consulta Externa del
Servicio de Medicina Interna del HEE Quito”, en relación con las edades se
tiene que sobre los 65 años se ha demostrado que un control intensivo de
glucosa disminuye un 10% la lesión macro y micro vascular basado en las
Guías de la Asociación Americana de Diabetes estos resultados pueden ser
atribuidas a diabetes de corta duración, es decir menor de ocho años, y una
hemoglobina glicosilada basal menor de 7.5%. A pesar de la edad avanzada y
los riesgos cardiovasculares elevados una hemoglobina glicosilada menor de
6.5% se ha asociado a una reducción de la incidencia de la enfermedad renal
crónica terminal y una disminución de muerte de cualquier causa. (Abarca,
2013)
59
Lo que refleja una similitud en los resultados de las dos investigaciones
considerando que los adultos mayores se encuentran con mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macro y microvasculares comparado con las
personas más jóvenes.
En relación con los valores de los resultados de laboratorio de
microalbuminuria el 29 (78%) se encuentra dentro de los valores normales y 8
(22%) presentan un valor de microalbuminuria entre 30-300 mg/dia.
Un estudio reciente publicado en la universidad de Seúl señalan que valores de
hemoglobina glicosilada menor de 6.5 por ciento se socia a una reducción
mayor de enfermedad renal crónica terminal, al contrario esta mismo aumentan
con valores de hemoglobina glicosilada mayores de 6.5 por ciento (Harris M. ,
Klein , Welborn , & Knuiman , 2012). A pesar de que algunos autores sugieren
que el control intensivo de glucosa puede disminuir la incidencia de
microalbuminuria estos datos persisten en conflicto. A pesar de esta
información los riesgos de obtener un control glicémico estricto son mayores
que la prevención de enfermedad renal. La asociación americana de diabetes
señala la recomendación de un objetivo de hemoglobina glicosilada menor del
7% como prevención de daños tanto micro como macrovascular. Un control
intensivo de glucosa puede ser alcanzado para seleccionados pacientes con un
pronóstico de vida largo, Una corta duración de la diabetes y sin un riesgo
cardiovascular significativo.(Abarca, 2013)
El valor promedio de la hemoglobina glicosilada en el grupo poblacional
estudiado en la investigación realizada por (Ocho Jessica. 2013) es de 8,5%;
estudios realizados en Bolivia (Barragá Derek. 2010) es de 8,4%; en Colombia
(Aschne Pablo. 2010) 8,9%; y en México (Dávila Guadalupe. 2009) 8,1%; estos
valores no difieren en gran medida al valor encontrado en la presente
investigación. Se demuestra que no existe un buen control de la enfermedad,
ya que los valores de hemoglobina glicosilada no deberían superar el
7%.(Ochoa, 2013)
60
Se observa que los valores obtenidos en nuestra investigación no se alejan de
la realidad de los países analizados lo que refleja un mal control de la
enfermedad.
Por todo lo expuesto es por lo que la detección rutinaria al menos, anualmente,
es recomendada por la, mayoría de los consensos de las principales
asociaciones de Diabetes Mundiales.
Dado que la progresión de la microalbuminuria es influenciable con medidas de
intervención como el estricto control de las cifras de tensión arterial, mejoría del
control glucémico, control de la cantidad y origen de las proteínas,
disminuyendo el exceso de proteínas existente, tan frecuente en las dietas del
mundo occidental, además y sobre todo el tratamiento farmacológico con
IECAS que será obligatorio y de por vida en todos los pacientes con
diagnóstico de microalbuminuria persistente, etc., es lo que hace imprescindible
en el manejo de todo paciente con diabetes la utilización regular de este
parámetro para mejorar su futuro.
La hemoglobina glicosilada se forma como resultado de una glicosilación no
enzimática de la hemoglobina A. En este proceso la glucosa se une a ciertos
aminoácidos en las cadenas de hemoglobina y esto provoca el fenómeno
Amadori por el cual se produce un producto estable (ketoamina) y que
conocemos como hemoglobina glicosilada.
61
Conclusiones
El aumento de la hemoglobina glicosilada en la mayoría de los pacientes
está favoreciendo la aparición de microalbuminuria, lo cual indica que puede
haberse iniciado o estar en curso una lesión de la membrana de filtración
glomerular, que es un factor determinante hacia la insuficiencia renal.
A medida que aumentan el tiempo de evolución de la enfermedad aumenta
la probabilidad de que los pacientes presenten microalbuminuria,
especialmente si existe un deficiente control de la enfermedad.
La hemoglobina glicosilada sigue siendo el método de control más eficaz
para la monitorización del tratamiento de la diabetes, por lo que se
recomienda la realización de pruebas de control en el laboratorio clínico al
menos cada tres meses.
Los resultados obtenidos respaldan la necesidad de continuar con el
mejoramiento continuo del control glicémico en el grupo estudiado ya que la
persistencia del mal control metabólico deterioran en forma progresiva todos
los sistemas del organismo del diabético, lo cual favorece el desarrollo
posterior de graves complicaciones.
62
Recomendaciones
Realizar investigaciones similares a la actual en otros grupos,
especialmente en pacientes diabéticos de la tercera edad cuyo fin sea
mejorar su estilo de vida.
Implementar programas de educación a los diabéticos, lo que implica
proporcionar conocimientos, hábitos y motivaciones porque esto contribuye
a un control efectivo de su enfermedad.
Realizar el examen de detección de microalbuminuria en la evaluación
inicial de todo paciente diabético captado como nuevo, y convertirlo a la vez
en un examen rutinario en dicho paciente.
Se recomienda la determinación de microalbuminuria como factor de riesgo
que permitirá desarrollar acciones de intervención orientadas a disminuir la
incidencia de daño renal o retardar su progresión. Lo que permitirá
aumentar la calidad de vida del paciente permitiendo en un futuro, que
lleguen menos pacientes a presentar complicaciones.
63
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