universidad central del ecuador instituto superior de ... · 3.5.2 plan de actuación ......
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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-
brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al
centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio
2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Autora: Shugulí Curillo Evelyn Alexandra
Tutora: Dra. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)
Quito, enero del 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Evelyn Alexandra Shugulí Curillo en calidad de autor del trabajo de
investigación: PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO EN LOS
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDEN AL
CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE EL PERÍODO
JUNIO – JULIO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Evelyn Alexandra Shugulí Curillo
C.C. N° 1716266224
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, María Belén Mena Ayala en mi calidad de tutora del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por EVELYN
ALEXANDRA SUGULÍ CURILLO, cuyo título es: PREVALENCIA DE
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO-
BRAZO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE
ACUDEN AL CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE
EL PERÍODO JUNIO – JULIO 2016, previo a la obtención del Grado de
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017
Dra. María Belén Mena Ayala MD. MPH. PhD (c)
DOCENTE-TUTORA
C.C. 1717600157
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios por permitirme culminar una meta más.
A mis padres por darme la vida y apoyarme en cada decisión tomada
aunque no estuvieran de acuerdo.
Al amor de mi vida, quien ha sido mi apoyo incondicional, tanto en lo
emocional, personal, profesional y económico, sin ti no estaría donde
estoy.
A todos aquellos que formaron parte de este crecimiento de manera
directa e indirecta.
Evelyn Alexandra Shugulí Curillo
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a la academia por las enseñanzas brindadas, por los
profesores que me han ayudado a en este largo camino.
Un agradecimiento especial al Dr. Carlos Guarderas, mentor de muchos
de nosotros, a quien puedo decir ahora que cumplí con la enseñanza de
nuestro primer día de clases: “Capacitarse para servir con amor”.
A la Medicina Familiar y Comunitaria, por ayudarme a ver el mundo desde
otra perspectiva, al ver al ser humano como un todo y así comprender sus
necesidades y poder ayudarlos de una manera integral.
A todos mis amigos y compañeros por las cosas buenas y sobre todo por
las cosas malas que vivimos, porque me ayudaron a crecer y fortalecer mi
carácter.
Evelyn Alexandra Shugulí Curillo
vi
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTOR ............................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR .......................................................................iii
DEDICATORIA ........................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .................................................................................... v
ÍNDICE GENERAL...................................................................................... vi
INDICE DE TABLAS ................................................................................... ix
INDICE DE ILUSTRACIONES ..................................................................... x
ÍNDICE DE ANEXOS .................................................................................. xi
RESUMEN ...............................................................................................xii
ABSTRACT .............................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................ 4
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 4
1.1 Planteamiento del problema .............................................................. 4
1.2 Pregunta de Investigación.................................................................. 5
1.3 Justificación ........................................................................................ 5
1.4 Hipótesis ............................................................................................. 7
1.5 Objetivos ............................................................................................ 7
1.5.1 Objetivo general .......................................................................... 7
1.5.2 Objetivos específicos ................................................................... 7
CAPÍTULO II ................................................................................................ 8
2. MARCO TEÓRICO .............................................................................. 8
2.1 Diabetes Mellitus ................................................................................ 8
2.2 Epidemiología de la Diabetes Mellitus ............................................... 9
2.3 Complicaciones de la Diabetes Mellitus .......................................... 10
2.4 Enfermedad Arterial Periférica ......................................................... 11
2.4.1 Concepto ................................................................................... 11
2.4.2 Epidemiología de la enfermedad arterial periférica .................. 12
vii
2.5 Factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica .................. 13
2.6 Fisiopatología de la enfermedad arterial periférica .......................... 15
2.7 Manifestaciones clínicas de la EAP ................................................. 17
2.8 Diagnóstico de la EAP ..................................................................... 18
2.9 Índice Tobillo-Brazo (ITB) ............................................................. 19
2.9.1 Concepto ................................................................................... 19
2.9.2 Sensibilidad y especificidad del ITB .......................................... 20
2.9.3 Indicaciones y contraindicaciones del ITB ................................ 21
2.9.4 Materiales necesarios para medir el ITB ................................... 23
2.9.5 Técnica de medición del ITB ..................................................... 23
2.9.6 Medición de la presión braquial ................................................. 24
2.9.7 Medición de la presión del tobillo .............................................. 24
2.9.8 Cálculo e interpretación de los resultados del ITB .................... 25
2.10 Grupos de ayuda para pacientes diabéticos ................................. 26
CAPÍTULO III ............................................................................................. 28
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................. 28
3.1 Matriz de variables ........................................................................... 28
3.2 Definición y Operacionalización de Variables .................................. 29
3.3 Diseño de la Investigación ............................................................... 30
3.3.1 Diseño del estudio ..................................................................... 30
3.3.2 Población y Muestra .................................................................. 30
3.4 Criterios de Selección ...................................................................... 31
3.4.1 Criterios de Inclusión ................................................................. 31
3.4.2 Criterios de Exclusión ................................................................ 31
3.5 Técnicas y procedimientos estadísticos .......................................... 31
3.5.1 Técnica de recolección de datos ............................................... 31
3.5.2 Plan de actuación ...................................................................... 32
3.6 Análisis estadístico ........................................................................... 33
3.6.1 Otros procedimientos ............................................................... 33
viii
3.7 Aspectos éticos ................................................................................ 34
CAPÍTULO IV ............................................................................................. 35
4. MARCO ADMINISTRATIVO ............................................................. 35
4.1 Talento Humano ............................................................................... 35
4.2 Recurso Financiero-Presupuesto .................................................... 36
CAPÍTULO V .............................................................................................. 37
5. RESULTADOS .................................................................................. 37
CAPÍTULO VI ............................................................................................. 51
6. DISCUSIÓN ...................................................................................... 51
CAPÍTULO VII ............................................................................................ 54
7. CONCLUSIONES .............................................................................. 54
CAPÍTULO VIII ........................................................................................... 56
8. RECOMENDACIONES ..................................................................... 56
CAPÍTULO IX ............................................................................................. 58
9. LIMITACIONES ................................................................................. 58
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 59
ANEXOS .............................................................................................. 68
Anexo 1. Pasta ....................................................................................... 69
Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación ................ 70
Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación ............................. 72
Anexo 4. Instrumentos de recolección de datos .................................... 73
Anexo 5. Consentimiento informado ...................................................... 74
Anexo 6. Abstract ................................................................................... 75
Anexo 7. Hoja de vida ............................................................................ 76
ix
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Interpretación del Índice Tobillo-Brazo (ITB) .................................... 26
Tabla 2. Distribución de participantes según el sexo ..................................... 37
Tabla 3. Distribución de participantes según la edad y el sexo. .................... 38
Tabla 4. Índice de masa corporal según el sexo ............................................ 38
Tabla 5. Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus ................................... 39
Tabla 6. Distribución de tabaquismo según el sexo ....................................... 40
Tabla 7. Frecuencia de comorbilidades .......................................................... 40
Tabla 8. Frecuencia de lípidos ........................................................................ 41
Tabla 9. Distribución de asistencia al grupo de apoyo a pacientes
diabéticos según el sexo ................................................................................ 42
Tabla 10. Continuidad del tratamiento de acuerdo al tratamiento recibido .... 43
Tabla 11. Valor de hemoglobina glicosilada del último año ........................... 44
Tabla 12. Valores de TAS de pies y brazos ................................................... 45
Tabla 13. Índice tobillo brazo .......................................................................... 46
Tabla 14. ITB de acuerdo al sexo ................................................................... 47
Tabla 15. Relación entre EAP e hipertensión arterial .................................... 47
Tabla 16. Relación entre EAP e hipotiroidismo .............................................. 48
Tabla 17. Relación entre los grupos de apoyo a pacientes diabéticos y la
EAP ................................................................................................................. 49
Tabla 18. Relación de HbA1C y colesterol LDL ............................................. 50
x
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Índice de masa corporal según el sexo .................................... 39
Ilustración 2. Frecuencia de lípidos ................................................................ 41
Ilustración 3. Distribución de EAP de acuerdo a ITB anormal ....................... 46
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Pasta ........................................................................................... 69
Anexo 2. Formulario de evaluación de trabajos de titulación .................... 70
Anexo 3. Aprobación del protocolo de investigación ................................. 72
Anexo 4. Instrumentos de recolección de datos........................................ 73
Anexo 5. Consentimiento informado ......................................................... 74
Anexo 6. Abstract....................................................................................... 75
Anexo 7. Hoja de vida ................................................................................ 76
xii
TEMA: “Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio 2016”
Autora: Evelyn Alexandra Shugulí Curillo
Tutora: Dra. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)
RESUMEN Introducción: La enfermedad arterial periférica (EAP) es una complicación frecuente de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), que puede ser detectada precozmente mediante una prueba indicadora de riesgo, el índice tobillo – brazo; es una prueba de cribado no invasiva y de gran ayuda en atención primaria. Metodología: Con el fin de determinar la prevalencia de EAP en los pacientes con DM 2 que acudieron al centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio del 2016, se diseñó un estudio observacional analítico transversal de punto, donde se evaluó el índice tobillo – brazo conforme la metodología de guías de práctica clínica de referencia internacional, analizándose a 203 pacientes. Resultados: Se encontró una prevalencia de EAP del 10,8%, de los cuales el 75,86% fue de sexo femenino, el 84,7% presentó sobrepeso y obesidad, un 76,85% tuvo un diagnóstico concomitante de hipertensión arterial y el 32,5% hipotiroidismo con la aparición de EAP (p<0.05); la dislipidemia estuvo presente en más del 50% de los sujetos de estudio, con un colesterol LDL no controlado del 85,71% y una asociación de riesgo 2,8 veces mayor en sujetos con hemoglobina glicosilada (HbA1C) no controlada (OR: 2,8 IC95%: 1,2-6,8). No se pudo asociar si la asistencia a un grupo de apoyo a pacientes diabéticos tuviera efecto para reducir la incidencia de EAP (p=0,34) en comparación con aquellos que acuden por demanda espontánea. Conclusiones: La prevalencia de EAP según el índice tobillo – brazo fue del 10,8%; la detección oportuna de este trastorno puede reducir complicaciones discapacitantes, es de fácil acceso y de bajo costo; sin embargo, esta prueba no formaba parte de la atención rutinaria a pacientes con diabetes en la unidad de salud donde se desarrolló el estudio.
Palabras Clave: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA / ÍNDICE TOBILLO
BRAZO / DIABETES MELLITUS TIPO 2 / GRUPOS DE APOYO A PACIENTES
DIABÉTICOS
xiii
TITLE: “Prevalence of peripheral arterial disease according to the ankle –
brachial index in patients with Diabetes Mellitus type 2 who attended the Centro
Histórico health center during the period june to july 2016”
Author: Evelyn Alexandra Shugulí Curillo
Tutor: Dr. María Belén Mena MD. MPH. PhD (c)
ABSTRACT
Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a common complication of diabetes mellitus type 2 (DM2), which can be detected early by means of a risk-indicating test, the ankle-brachial index; this is a non-invasive screening test and a great help in primary care. Methodology: In order to determine the prevalence of PAD in patients with DM 2 who visited the Centro Histórico health center during the period June - July 2016, an observational cross - sectional analytical study was designed, where the ankle-brachial index was evaluated according to the methodology of clinical practice guidelines internationally recognized, analyzing to 203 patients. Results: A prevalence of PAD of 10.8% was found, of which 75.86% were female, 84.7% were overweight and obese, 76.85% had a concomitant diagnosis of hypertension and 32.5% hypothyroidism with the appearance of PAD (p<0.05); Dyslipidemia was present in more than 50% of subjects under study, with uncontrolled LDL cholesterol of 85.71% and a risk association 2.8 times higher in subjects with a non-controlled glycosylated hemoglobin (HbA1C) (OR: 2,8 IC95%: 1,2-6,8). It was not possible to associate if the attendance to a support group for diabetic patients had an effect to reduce the incidence of PAD (p = 0.34) compared to those who came spontaneously. Conclusions: Prevalence of PAD according to the ankle-brachial index was 10.8%; Timely detection of this disorder can reduce disabling complications; it is easily accessible and inexpensive; however, this test was not part of routine care
for patients with diabetes at the health unit where the study was conducted. KEY WORDS: PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE / ANKLE-BRACHIAL INDEX
/ DIABETES MELLITUS TYPE 2 / SUPPORT GROUPS FOR DIABETIC
PATIENTS
1
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) se ha convertido en un importante problema de
salud pública, especialmente por las complicaciones que se presentan en
los paciente con una enfermedad mal controlada y de ellas las
enfermedades vasculares son las más que causan mayor impacto social y
económico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 menciona:
Según un estudio realizado en varios países, un 50% de los pacientes diabéticos muere de enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopatía y AVC). La neuropatía de los pies combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de úlceras de los pies, infección y, en última instancia, amputación.
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología de difícil
diagnóstico, por ser de presentación mayoritariamente asintomática que
precisa un alto grado de sospecha2. Se caracteriza por presentar oclusión
de la luz arterial de las extremidades inferiores en el contexto de la
ateroesclerosis3,4.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la EAP son: la
diabetes mellitus (DM), el tabaquismo, la edad avanzada, la hipertensión
arterial (HTA), el sexo masculino y la hiperlipidemia5.
El índice tobillo – brazo (ITB) es método diagnóstico no invasivo, útil para
el cribado de la EAP, constituyendo un importante predictor de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular por su elevada sensibilidad
y especificidad6.
El ITB es un indicador de riesgo del compromiso vascular sistémico y
puede ser detectada mediante un procedimiento sencillo y accesible en
2
primer nivel de atención, además de ser una técnica de cribado no
invasivo y que no requiere un entrenamiento complejo7.
En varios estudios se ha demostrado que los pacientes amputados por
problemas vasculares tienen un pronóstico a mediano y largo plazo poco
favorable8. Así la Sociedad Argentina de Cardiología (2015) menciona
que: “En un estudio reciente, que evaluó una cohorte de pacientes con
amputación de causa vascular, se observó una mortalidad acumulada del
54,2% a 7 años de seguimiento”.
La EAP al ser una entidad silente, es frecuentemente infradiagnosticada,
corriendo el riesgo de no ser detectar a tiempo, teniendo como
consecuencia las amputaciones de las extremidades inferiores9,
aumentando de esta manera la población discapacitada y conjuntamente
los gastos del sistema sanitario.
Es importante también destacar que numerosos estudios han demostrado
que un ITB anormal incrementa significativamente el riesgo de
enfermedad coronaria e infartos, por lo tanto una detección precoz de
éstos pacientes, que en su mayoría son asintomáticos, permite priorizar
esfuerzos y mejorar la calidad de vida10.
En el estudio realizado por Vaydia y colaboradores, se demostró que la
detección precoz de EAP mediante el ITB resultó en ganancia de años y
calidad de vida, logrando prevenir eventos cardiovasculares mediante la
identificación de pacientes con riesgo y administrando dosis bajas de
aspirina o clopidogrel, siendo una importante estrategia costo efectiva11.
Los campos de acción de la Medicina Familiar comprenden la promoción,
prevención, curación y rehabilitación de las personas; sin embargo un
puntual fuerte de la atención primaria en salud es la prevención. Esta
premisa nos da la pauta para trabajar en este tema, ya que el ITB es una
4
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
El presente trabajo pretende hacer una detección precoz de las
enfermedades vasculares periféricas en los pacientes diabéticos tipo 2,
disminuyendo su discapacidad, mediante la utilización del índice tobillo-
brazo, como método de cribado en atención primaria de salud.
Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 3 de cada
10 muertes registradas en el mundo se deben a dolencias
cardiovasculares y al menos el 80% de las muertes prematuras podrían
evitarse12.
La mayor causa de hospitalizaciones en pacientes con una larga
evolución de Diabetes Mellitus corresponde a complicaciones
cardiovasculares, sin embargo la mayoría de afectados son asintomáticos.
De estas complicaciones, la enfermedad arterial periférica (EAP) es una
patología frecuente y progresiva, asociada a un proceso ateroesclerótico y
muy comúnmente subdiagnosticada, lo que su diagnóstico precoz supone
un reto para los profesionales de salud, ya que puede prevenir
complicaciones graves y en ocasiones fatales.
La oclusión arterial produce una disminución del flujo sanguíneo a las
extremidades inferiores, que se ven afectados con mayor frecuencia que
los vasos de las extremidades superiores13. Varios estudios
epidemiológicos han confirmado la existencia de una asociación entre la
5
diabetes y el aumento de la prevalencia de la EAP14.
El mejor método para determinar la prevalencia de EAP es el índice
tobillo/brazo (ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado de esta
patología y es el más coste-efectivo en Atención Primaria2.
La EAP puede ser detectada precozmente en su fase asintomática
mediante el ITB, dado que en la fase clínica la presentación es
generalmente brusca y muchas veces mortal; lo que hace necesario
priorizar la prevención primaria y secundaria, permitiéndonos optimizar
tratamientos antiagregantes o hipolipemiantes de ser necesario y en los
casos que la evidencia científica lo recomienda15,16.
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuál es la prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice
tobillo – brazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden al
centro de salud centro histórico, durante el período junio – julio 2016?
1.3 Justificación
La Enfermedad Arterial Periférica es el resultado de la ateroesclerosis
producida en los vasos no cardiacos; mediante el estrechamiento de la luz
arterial, como resultado de la acumulación de lípidos y material fibrosos
entre las capas de la íntima y la media13. Esta enfermedad es de 2 a 4
veces mayor en pacientes con diabetes que la población general17.
El diagnóstico precoz de la EAP está justificado por dos motivos, en
primer lugar, porque puede provocar una importante morbilidad, con
disminución de la calidad de vida y riesgo de amputación; y en segundo
6
lugar porque la EAP demuestra la presencia de enfermedad
arteriosclerótica y, por lo tanto, un elevado riesgo de que el paciente
presente un evento coronario o cerebrovascular18.
Los factores que favorecen el proceso ateroesclerótico son: el tiempo de
evolución de la diabetes, el sexo, la edad, la obesidad, la hipertensión, el
hipotiroidismo, la inflamación crónica, la dislipidemia, el hábito de fumar,
etc.19,20.
El mejor método para determinar la prevalencia de EAP es la realización
del índice tobillo/ brazo (ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado
de la enfermedad y es el método más coste-efectivo en Atención Primaria.
El diagnóstico de EAP se realiza cuando el valor del ITB es inferior a 0,92.
Es así que la medición del ITB se ha convertido en una parte importante y
rutinaria en el control de la población asintomática y más aún cuando
presentan factores de riesgo21. Sin embargo, debido a la falta de equipos
y entrenamiento del personal de salud, en nuestro país no es práctica
habitual, a pesar de ser una prueba recomendada por la Asociación
Americana de Diabetes y otras guías de práctica clínica a nivel
internacional22.
Al ser posible la detección oportuna de la EAP mediante el ITB, esta
prueba debería formar parte de la guía de práctica clínica para atención
de pacientes con diabetes en nuestro país; tomando en cuenta que la
inversión en equipos y entrenamiento del personal de salud es bajo y sus
resultados son de gran impacto social.
7
1.4 Hipótesis
La prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo–
brazo es alta en los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden al Centro de
Salud Centro Histórico.
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de enfermedad arterial periférica según el
índice tobillo – brazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que
acuden al centro de salud centro histórico, durante el período junio – julio
2016.
1.5.2 Objetivos específicos
Determinar la prevalencia de enfermedad arterial periférica en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con red de apoyo
institucional frente a pacientes de demanda espontánea que
acuden al Centro de Salud Centro Histórico.
Determinar la presencia de factores de riesgo modificables y no
modificables asociados al grado de enfermedad arterial periférica.
Establecer la relación entre el tipo de tratamiento de diabetes
mellitus tipo 2 y la presencia de enfermedad arterial periférica.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), es una enfermedad crónica que se
caracteriza por un desorden metabólico de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas, con la consecuente deficiencia de secreción y acción
de la insulina en el organismo, cuyo resultado final es la hiperglucemia1.
El efecto a largo plazo de la DM2 se asocia con daño multisistémico,
afectando órganos diana tales como: ojos, riñones, corazón, sistema
nervioso y vasos sanguíneos; donde la hiperglicemia mantenida causa
disfunción del músculo liso vascular y si coexisten otras enfermedades
como hipertensión o dislipidemia, acelerará la aparición de
complicaciones23.
El riesgo de desarrollar claudicación intermitente es mayor en los
pacientes con DM comparados con los pacientes no diabéticos, se ha
informado una asociación de 2 a 4 veces superior en el primer grupo2.
Valdéz y Espinosa19 menciona:
Los pacientes con diabetes mellitus (DM), comparados con los no diabéticos, tienen de 2 a 4 veces incrementado el riesgo de desarrollar claudicación intermitente y 5 veces más probabilidades de sufrir una amputación si padecen EAP. La diabetes es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en Europa y en EE.UU. La tasa anual de amputaciones, ajustada por edad, es de 82 por 10 000 diabéticos.
9
El cribado temprano de las enfermedades vasculares, ayuda a mejorar la
calidad de vida y morbilidad a edades tempranas, ya que son las
principales determinantes de las enfermedades tanto microvasculares y
macrovasculares.
2.2 Epidemiología de la Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus tipo 2 representa el 90% de los casos a nivel
mundial, comparado con la Diabetes tipo 1 y en gran medida se debe a un
excesivo peso corporal, acompañado de falta de actividad física1;
constituye una enfermedad de alto impacto social, debido a su alta
morbilidad y mortalidad.
La Organización Mundial de la Salud, calcula que la prevalencia de
diabetes en el 2014 fue del 9% en mayores de 18 años y más del 80% de
las muertes se registra en países de medianos y bajos ingresos y según
sus proyecciones, la DM2 será la séptima causa de muerte para el
203012.
De acuerdo a datos provenientes de los programas de epidemiología del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, las enfermedades crónicas no
transmisibles han tenido un incremento gradual desde el año 1994. En el
período 1994 a 2009, la prevalencia de Diabetes Mellitus se incrementó
de 142 por 100.000 habitantes a 108424.
En este contexto el MSP establece un abordaje integral de las
enfermedades crónicas no transmisibles23, estableciendo 4 líneas de
acción: 1) políticas públicas, 2) vigilancia epidemiológica, 3) promoción y
prevención de la enfermedad y 4) manejo de los servicios y sus factores
de riesgo, con el fin de prevenir complicaciones y mejorar la calidad de
atención24.
10
Según el Análisis Situacional del Centro de Salud Centro Histórico, motivo
de este estudio, las enfermedades crónicas no transmisibles como la
Hipertensión Arterial y la DM 2, se encuentran entre los primeros 20
lugares de morbilidad; para el año 2014 se registraron 518 pacientes con
DM2 en el sistema de consolidación de atenciones médicas. Se ha
demostrado además, un aumento de complicaciones por éstas patologías,
ocasionando un gran perjuicio tanto al paciente como al sistema sanitario.
2.3 Complicaciones de la Diabetes Mellitus
En la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se presentan dos defectos
principales:
Déficit de la secreción de insulina por el páncreas
Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos
El aumento de los niveles de glucosa se presenta por el desequilibrio
entre la secreción y la acción de la insulina, dado que las células beta del
páncreas se mantienen intactas, lo que a corto o largo plazo destruye
progresivamente órganos diana, dependiendo del control y adherencia al
tratamiento instaurado25.
Uno de estos órganos afectados es el sistema cardiovascular, cuyo daño
se produce por alteraciones en el sistema de coagulación, aumentando el
inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno, lo que
se traduce en disfunción plaquetaria, disfunción endotelial, inflamación
crónica y trastorno de la vascularidad mediada por el óxido nítrico, dando
lugar a la ateroesclerosis; además del daño provocado por la
hiperglicemia per se19.
11
La ateroesclerosis derivada de la DM2 produce con mayor frecuencia
placas inestables y mayor presencia de isquemia–necrosis silente,
produciendo manifestaciones clínicas como: la cardiopatía isquémica, las
enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica; las
mismas que tienen poca expresividad clínica26.
En los pacientes diabéticos, la enfermedad vascular oclusiva tiene
trofismo por las arterias tibiales y peroneas, por lo que es frecuente la
presencia de neuropatía periférica; siendo importante mantener una
presión de perfusión adecuada para evitar la aparición de úlceras y
necrosis13.
La amputación de miembros inferiores es 5 veces mayor en los pacientes
diabéticos que en los no diabéticos y tienen 2 a 4 veces más riesgo de
presentar claudicación intermitente19,27.
2.4 Enfermedad Arterial Periférica
2.4.1 Concepto
La enfermedad arterial periférica, se define como una clase de
macroangiopatía diabética, resultado de la acumulación de lípidos y
material fibroso entre las capas de la íntima y la media de los vasos
sanguíneos, causando estrechamiento de la luz arterial, especialmente en
las extremidades inferiores13,19,28,29.
12
2.4.2 Epidemiología de la enfermedad arterial periférica
El 70% de individuos con enfermedad arterial periférica viven en regiones
con ingresos medios o bajos, cuya prevalencia mundial es del 3 a 12%,
aumentado hasta el 20% en pacientes mayores de 70 años13,30.
Harris y Drijski13 menciona:
La prevalencia mundial de la enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores está entre el 3 y el 12 por ciento. En 2010, 202 millones de personas en todo el mundo vivían con EAP. En Europa y América del Norte, se calcula que 27 millones de personas se verán afectadas con aproximadamente 413.000 admisiones de pacientes hospitalizados anualmente atribuidas a EAP. La mayoría de las personas con EAP (70 por ciento) viven en regiones de ingresos bajos / medios del mundo.
La prevalencia de la EAP varía mucho en función del método diagnóstico
y del gran número de pacientes asintomáticos. En dos estudios
poblacionales realizados en España se observó una prevalencia del 4,4%
en individuos entre 35 y 79 años y de 7,6% en mayores de 50 años18.
En la población diabética la prevalencia de EAP varía entre el 20% y el
30%; y la incidencia acumulada aumenta con la edad y la duración de la
diabetes, hasta alcanzar un 45% a los 20 años de evolución de la
enfermedad18.
En el Ecuador, en un estudio realizado en 254 pacientes diabéticos
atendidos en centros de salud de la zona urbana de Cuenca, se estimó
que la prevalencia de enfermedad arterial periférica fue del 47.2% (IC
95% 41.1 – 53.3)31.
13
2.5 Factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica
El American College of Cardiology / American Heart Association
(ACC/AHA) han identificado los siguientes grupos de riesgo para
enfermedad arterial periférica en extremidades inferiores:32
Edad mayor o igual a 70 años
Pacientes de 60 a 69 años con antecedentes de tabaquismo o
diabetes
Pacientes de 40 a 49 años con diabetes y al menos otro factor de
riesgo para ateroesclerosis
Síntomas sugestivos de claudicación intermitente con esfuerzo o
dolor isquémico en reposo
Pulso anormal de las extremidades inferiores durante el examen
físico
Ateroesclerosis conocida en otros sitios, por ejemplo: coronaria,
carótida, enfermedad de la arteria renal
En otros estudios se ha demostrado la relación directa, entre la aparición
de enfermedad arterial periférica y los siguientes factores de
riesgo:2,3,13,20,28,33
Sexo
La prevalencia de EAP tanto sintomática como asintomática es mayor en
hombres que en mujeres en población joven; mientras que más se
avanzan en edad no se han demostrado diferencias significativas2.
14
Edad
A mayor edad, mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica,
llegando en mayores de 70 años hasta un 75%. La sospecha de EAP en
pacientes mayores de 50 años, es prioritario; independientemente si tiene
o no sintomatología y más aún si tiene comorbilidades3.
Tabaco
El tabaco tiene una relación significativa con la aparición de enfermedad
arterial periférica, al potenciar el daño arterial y presentar mayores tasas
de amputaciones. El número de paquetes de cigarrillos consumido por
año está directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad13.
Diabetes
Se ha demostrado que el aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada,
aumenta en un 25% el riesgo de enfermedad arterial periférica20.
Hipertensión
La relación entre la enfermedad arterial periférica y la hipertensión arterial
es fuerte y comprobada, especialmente si no se tiene un control adecuado
de la misma, aunque es menor que la asociación con la Diabetes y el
hábito de fumar28;34.
Dislipidemia
El aumento del colesterol, colesterol LDL, triglicéridos y disminución del
HDL tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad arterial periférica,
cuyos efectos cardiovasculares se hacen evidentes a largo plazo33,34.
15
Homocisteinemia
Se ha asociado altos niveles de homocisteína con el inicio temprano de
ateroesclerosis, debido a que promueve la oxidación del colesterol LDL e
inhibir la síntesis del óxido nítrico35.
Marcadores inflamatorios
Algunos marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), son
considerados marcadores de riesgo para enfermedad arterial periférica,
independientemente de los otros factores de riesgo; debido al mecanismo
de acción que efectúa las sustancias inflamatorias sobre los vasos
arteriales36.
2.6 Fisiopatología de la enfermedad arterial periférica
La enfermedad arterial periférica tiene como proceso patológico
subyacente la ateroesclerosis, con la consecuente oclusión de la luz
arterial, que afecta preferentemente a las extremidades inferiores. Es
decir, el proceso fisiológico de la EAP se debe a un proceso progresivo de
isquemia, la cual puede ser funcional y crítica37.
La isquemia funcional ocurre cuando existe un flujo sanguíneo normal en
reposo pero insuficiente durante el ejercicio, dando lugar a la claudicación
intermitente. La isquemia crítica ocurre cuando la disminución del flujo
sanguíneo es insuficiente en reposo, ocasionando dolor y lesiones en la
extremidad37.
Es importante hacer esta diferenciación clínica, para establecer el
tratamiento y el pronóstico. El grado de afectación dependerá de:
16
La evolución cronológica del proceso (agudo y crónico)
Localización de la oclusión
La extensión de la enfermedad
La evolución progresiva de la enfermedad arterial periférica, se basa en la
presencia de estenosis arterial progresiva hasta llegar a la oclusión total,
ante lo cual el organismo responde con una neovascularización
suplementaria colateral. Cuando el desbalance entre las necesidades de
los tejidos y el aporte sanguíneo se realizan de manera abrupta, nos
enfrentamos a una isquemia aguda de origen trombótico. Las
extremidades inferiores tienden a ser muy sensibles a tornarse
estenóticas y fibróticas19,13,38.
Se puede resumir la disfunción endotelial en las siguientes
alteraciones37,39:
Biodisponibilidad del Óxido nítrico
Aumento de la producción de vasoconstrictores
Alteración en la función del músculo vascular liso
Expresión anormal de receptores de membrana, que aumentan la
adhesión y migración celular y estimulan la agregación plaquetaria.
Fenómenos inflamatorios en la pared vascular.
La evolución clínica de la EAP se vuelve estable, debido a la circulación
colateral desarrollada durante la historia natural de la enfermedad y la
adaptabilidad de las masas musculares implicadas. La presencia de
varios factores de riesgo se comporta de manera sinérgica en el resultado
final37.
17
2.7 Manifestaciones clínicas de la EAP
La manifestación clínica más evidente de la EAP es el dolor al caminar,
conocida como claudicación intermitente; sin embargo la mayoría de los
pacientes son asintomáticos, sin que ello signifique que no padezcan la
enfermedad. Su progreso hace que el flujo sanguíneo disminuya
paulatinamente en las extremidades inferiores y el dolor se haga presente
incluso en reposo, pero al tener una obstrucción total podemos encontrar
serias lesiones tisulares e incluso llegar a la gangrena40:
Para poder estratificar la EAP, se utiliza la clasificación de Leriche-
Fontaine, que la agrupa en 4 estadios, útil para la iniciación del
tratamiento:41
Estadio I: se caracteriza por la ausencia de síntomas e incluye
pacientes sin repercusión clínica.
Estadio II: se refiere a la claudicación intermitente propiamente
dicha y se divide en:
Estadio IIa: cuando la claudicación se presenta luego de
caminar largas distancias.
Estadio IIb: cuando la claudicación se presenta luego de
caminar distancias cortas.
Estadio III: constituye la fase de isquemia, referida como dolor
durante el reposo, podemos encontrar además palidez y frialdad de
la extremidad comprometida.
Estadio IV: cuando encontramos lesiones tisulares por la
inadecuada perfusión, que por lo general se ubican en las regiones
más distales de la extremidad comprometida. Estas lesiones son
especialmente complejas en los pacientes diabéticos, dado que en
ellos no causa dolor y se asocia frecuentemente con infecciones de
difícil tratamiento.
18
Es por ello que la medición de índice tobillo-brazo se vuelve un método
sencillo y útil para valorar la isquemia en miembros inferiores42.
2.8 Diagnóstico de la EAP
El primer episodio de riesgo cardiovascular ha sido puesto de manifiesto
en varios estudios de intervención, con el fin de prevenirlo43. Sin embargo,
existe la necesidad de racionalizar la terapéutica y los recursos para
aquellas personas que realmente lo requieran; no solo por la parte
económica, sino más bien, para aumentar más el beneficio que el riesgo o
los efectos adversos que muchas de estas intervenciones ocasionan.
A pesar de las múltiples métodos y encuestas utilizadas para determinar
EAP, no son de mucha ayuda para identificar la totalidad de pacientes
que presentan un primer episodio vascular41.
Esta desventaja ha sido el puntal para buscar nuevos métodos y técnicas
de cribado, que permitan diagnosticar a tiempo la enfermedad arterial,
especialmente en fase asintomática, así tenemos41,44:
El Eco Doppler de troncos supra-aórticos; que requieren de
instrumentos sofisticados y exhaustivo entrenamiento.
La Resonancia Magnética (RM)
La Tomografía Computarizada con haz de electrones
La Tomografía Helicoidal
Angiografía
Todos estos métodos diagnósticos son buenos, algunos con una
sensibilidad y especificidad comparable con el índice tobillo-brazo, pero
no son accesibles a toda la población, debido a su alto costo.
19
La enfermedad arterial periférica es una entidad silente, que con
frecuencia no es reconocida por los médicos, e incluso cuando los
pacientes presentan sintomatología y se encuentran en una etapa
avanzada de la enfermedad. Es así que se volvió necesario encontrar un
método de cribado, que tenga alta sensibilidad y especificidad, que sea
accesible, no invasivo y de bajo costo, desarrollando el índice tobillo-
brazo45,46.
Ena et al.43 menciona:
Hemos comprobado que el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica a través de la anamnesis y examen de pulsos periféricos es insatisfactorio. Es necesario realizar rutinariamente el índice tobillo-brazo para determinar la presencia de la enfermedad. Para facilitar la incorporación rutinaria de esta prueba diagnóstica en la clínica es necesario entrenar a personal sanitario en la realización del índice tobillo-brazo y la creación de estructuras asistenciales de atención a pacientes con riesgo vascular y riesgo de sufrir pie diabético.
La utilidad clínica del índice tobillo-brazo es mayor con el tiempo, es así
que se ha convertido en la primera herramienta de diagnóstico precoz de
EAP en primer nivel de atención, como monitoreo de pacientes pos-
revascularización y como indicador de ateroesclerosis en pacientes con y
sin enfermedad cardiovascular47,5.
2.9 Índice Tobillo-Brazo (ITB)
2.9.1 Concepto
El índice tobillo-brazo (ITB) fue descrito en 1950 por Winsor, quien
propuso un método no invasivo para diagnosticar enfermedad arterial
periférica; posteriormente se demostró que el ITB es un indicador de
ateroesclerosis en otros sitios vasculares y puede servir de predictor de
20
eventos cardiovasculares y deterioro funcional incluso en
asintomáticos32,30.
El ITB es un indicador sensible y específico para diagnosticar enfermedad
arterial periférica y consiste en la relación de la presión sistólica del tobillo
sobre la presión sistólica del brazo48.
La presión arterial sistólica de los tobillos es superior a la presión arterial
sistólica en los brazos, dado la reflexión retrógrada de la onda de las
arteriolas distales, sumada a la onda anterógrada producida en las
extremidades inferiores. Además contribuye a la amplificación de la
presión arterial sistólica, el engrosamiento de la pared sin alteración del
radio luminal49.
Tanto la exploración física como la temperatura, el color de las
extremidades y los pulsos periféricos, tiene poca sensibilidad para la
detección de EAP en pacientes asintomáticos. El ITB tiene una excelente
precisión diagnóstica comparada con la exploración física y la angiografía,
considerándolo lo suficientemente preciso; y recomendando la angiografía
solo en casos de enfermedad avanzada y en los que se esté
considerando una intervención quirúrgica46.
2.9.2 Sensibilidad y especificidad del ITB
Algunas guías de práctica clínica, recomiendan realizar al menos una vez
al año un examen completo del pie, para identificar riesgos de dificultad a
la deambulación, amputación, mala calidad de vida e inclusive la muerte;
para lo cual se deben someterse a un examen clínico completo, que
incluirá la medición del índice tobillo-brazo43.
21
La sensibilidad del ITB fue del 79% y la especificidad del 96% para
detectar estenosis en los pacientes con EAP con un umbral de 0,91. Ena
et al. (2013) menciona que: “se ha considerado el índice tobillo-brazo
como la prueba de referencia debido a su elevada sensibilidad y
especificidad (sensibilidad del 95% y especificidad del 100% comparado
con la angiografía)”.
Feigelson et al., demostraron que el ITB tuvo un valor predictivo positivo
de 90%, un valor predictivo negativo del 99% y una precisión global del
98%. En términos generales el ITB tiene una reproductibilidad de
aproximadamente 0,10; se aceptan cambios de ± 0,15 (0,10, si se
acompañan de cambios en la clínica), que no sugieren un error en la
técnica y más bien harán pensar en la progresión de la enfermedad6,18,42.
2.9.3 Indicaciones y contraindicaciones del ITB
En vista que la evolución de la EAP comienza con una fase asintomática,
seguida de una clínica que puede llegar a ser mortal, la base de su
tratamiento debería ser la prevención primaria y el control de las
complicaciones cuando la enfermedad esté instaurada, con el objetivo de
mejorar su pronóstico50.
Entre las indicaciones para realizar el índice tobillo-brazo, se
encuentran40,48:
Valoración de úlceras vasculares.
Pacientes de 50 a 69 años diabéticos y/o fumadores.
Pacientes diabéticos menores de 50 años y con otro factor de
riesgo aterosclerótico (tabaco, dislipidemia, hipertensión arterial o
hiperhomocisteinemia).
Pacientes mayores de 70 años.
22
Pacientes con síntomas sugestivos de claudicación intermitente o
dolor isquémico en reposo.
Pacientes con pulsos anormales en miembros inferiores.
Pacientes con aterosclerosis conocida (coronaria, carotidea o
renal).
Como todo método diagnóstico, presenta algunas limitaciones, tales
como40,48,51:
No identifica la ubicación exacta de la estenosis.
Estenosis ocultas, debido a la abundante red colateral que hace
que los pacientes mantengan una buena perfusión y valores de
presiones normales, lo que justifica el uso de otras pruebas
diagnósticas.
Importante dolor de las piernas y pies.
No valorable en presencia de arterias calcificadas.
Confusión entre arteria y vena cuando existen estenosis graves.
Heridas en los miembros a ser evaluados.
La trombosis venosa profunda severa, que podría dar lugar a
desprendimiento de los trombos, donde estaría indicada la remisión
para una prueba de ultrasonido dúplex.
Debe destacarse la importancia de un diagnóstico precoz de EAP; para lo
cual se debe implementar programas de formación sólida, con el fin de
optimizar la precisión y consistencia de los resultados obtenidos; además
que la falta de acceso a un doppler vascular, tanto en atención primaria
como secundaria, limita su utilización rutinaria50,52.
23
2.9.4 Materiales necesarios para medir el ITB
Para poder realizar una adecuada medición del índice tobillo-brazo, a más
de un lugar tranquilo, cómodo y con una temperatura adecuada, se
necesita18,48:
Un doppler con un sonda de 5 a 10MHz, preferiblemente uno de
8MHz.
Un esfingomanómetro de mercurio, para obtener mayor precisión,
dado que el esfingomanómetro automático tiene menor sensibilidad
(método oscilométrico).
El brazalete del esfingomanómetro debe abarcar el 80% de la
circunferencia de la extremidad evaluada.
Gel conductor sin sal.
Servilletas de papel, bolígrafos, papel y calculadora
Es importante mantener los pies calientes durante toda la
exploración.
2.9.5 Técnica de medición del ITB
El índice tobillo-brazo se realiza; mediante la medición de la presión
arterial sistólica braquial de ambos miembros y la presión arterial sistólica
del pie (pedia y tibial posterior), previo reposo de al menos 5 a 10 minutos
en posición supina49.
El esfingomanómetro utilizado en el brazo puede ser utilizado también en
la pierna, siempre y cuando cubra al menos el 80% de la circunferencia de
la extremidad inferior y se encuentre por encima de los tobillos. Se
recomienda empezar por el brazo derecho, continuar con la pierna
derecha, luego pierna izquierda y finalmente brazo izquierdo, para
proporcionar algún control de calidad2,52.
24
2.9.6 Medición de la presión braquial
Para mejorar la precisión de la medición de la presión braquial, se debe
cumplir con los siguientes parámetros:49
Paciente en decúbito supino.
La extremidad a examinar a nivel del corazón, en un ángulo de 90°.
Colocar el esfingomanómetro, cuatro dedos por encima del pliegue
braquial.
Localizar el pulso braquial y colocar gel transductor sobre la fosa
ante cubital.
Colocar el transductor sobre la fosa cubital hasta alcanzar la señal
más intensa y estable.
Insuflar el esfingomanómetro aproximadamente 20 mmHg encima
de la presión esperada del paciente; la señal doppler debe
desaparecer.
Desinflar el manguito lentamente, aproximadamente a una
velocidad de 1mmHg por segundo, hasta que re-aparezca la
primera señal doppler. Ese deberá ser el valor que se registre
como presión arterial sistólica braquial.
2.9.7 Medición de la presión del tobillo
Para la medición de la presión del tobillo se debe:49
Colocar el esfingomanómetro justo por encima de los maléolos.
Localizar el pulso pedio (línea media del dorso del pie) y el pulso
tibial posterior (debajo del maléolo medial) y colocar gel
transductor.
25
Colocar el transductor sobre éstos sitios, hasta alcanzar la señal
más intensa y estable, para lo cual colocaremos el transductor con
una inclinación de aproximadamente 45°.
Insuflar el esfingomanómetro aproximadamente 20 mmHg por
encima de que la señal doppler desaparezca.
Desinflar el manguito lentamente, aproximadamente a una
velocidad de 1mmHg por segundo, hasta que re-aparezca la
primera señal doppler. Ese deberá ser el valor que se registre
como presión arterial sistólica pedia.
2.9.8 Cálculo e interpretación de los resultados del ITB
Para el cálculo del ITB, se toma la mayor presión sistólica de las dos
arterias del tobillo, dividida para la presión sistólica braquial; para lo cual
se tomará en cuenta la mayor presión entre los dos brazos. No debe
existir una diferencia de más de 10 mmHg entre las presiones braquiales,
ya que de ser así, nos puede sugerir otro tipo de patología. El resultado
de esta división deberá ser registrada con dos decimales49.
La interpretación será de acuerdo al siguiente cuadro:
26
Tabla 1. Interpretación del Índice Tobillo-Brazo (ITB)
VALOR DEL ITB INTERPRETACIÓN RECOMENADACIÓN
Mayor a 1,4 Calcificación /
Endurecimiento del vaso
Referir al Especialista
Vascular
1,0 a 1,4 Normal
Ninguna
0,9 a 1,0 Aceptable
0,8 a 0,9 EAP leve Tratar factores de
riesgo
0,5 a 0,8 EAP moderada Referir al Especialista
Vascular Menor de 0,5 EAP severa
Fuente: Modificado de Stanford Medicine Promoting the Culture of Bedside Medicine,
201549
2.10 Grupos de ayuda para pacientes diabéticos
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador trata de concienciar, educar y
controlar a los pacientes diabéticos, mediante la formación de los clubes
de diabéticos, ferias y caminatas, pero en muchos de estos espacios no
se ha logrado los objetivos deseados.
Sin embargo existen varios estudios que recomiendan programas
estructurados en atención primaria; tales como grupos de apoyo a
pacientes y grupos de ayuda por pares, para un adecuado control de la
diabetes, consiguiendo mejorar la adherencia, el control metabólico, los
27
estilos de vida, la actividad física, el peso corporal, entre otros, con alto
grado de recomendación 53,54,55,56.
Xie 57 menciona:
Los resultados de este estudio pueden proporcionar evidencia de la eficacia del apoyo entre pares; por otra parte, proporciona información valiosa concerniente a la aceptabilidad y la viabilidad de un nuevo enfoque para mejorar la autogestión de la diabetes entre los entornos con recursos limitados.
En definitiva la estrategia que más estudios presenta y cuyas metas han
sido cumplidas, son los grupos de apoyo entre pares, como podemos
observar en la siguiente tabla:
Tabla 2. Autocontrol de pacientes diabéticos entre la formación
tradicional y la formación de grupos de apoyo entre pares
Fuente: Tomado de Peer Support Training Improved the Glycemic Control, Insulin
Management, and Diabetic Behaviors of Patients with Type 2 Diabetes in Rural
Communities of Central China: A Randomized Controlled Trial, 201657
28
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Matriz de variables
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Diabetes Mellitus
VARIABLE
DEPENDIENTE
Enfermedad Arterial
VARIABLES MODERADORAS
- Edad
- Sexo
- Tiempo de evolución de la diabetes mellitus
- Comorbilidades (Hipertensión, Hipotiroidismo,
Cardiopatías, etc.)
- Adherencia al tratamiento
- Control Metabólico
- Tabaquismo
- Hemoglobina glicosilada en el último año
- Perfil lipídico en el último año
- Promedio del índice de masa corporal del último año
29
3.2 Definición y Operacionalización de Variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA TIPO
Diabetes Mellitus
tipo 2
Enfermedad crónica que
aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o
cuando el organismo no utiliza
eficazmente la insulina que
produce
Patología
Tiempo de evolución
de la patología
Años y meses Cuantitativa
Índice Tobillo-
Brazo
Método diagnóstico no invasivo
para detectar precozmente la
enfermedad arterial periférica
Biológica
Índice de relación de la
presión arterial
sistólica entre
extremidades
inferiores y las
superiores
No compresible :Mayor a 1,4
Normal: 1,0 a 1,4
Aceptable: 0,9 a 1,0
Leve: 0,8 a 0,9
Moderado: 0,5 a 0,8
Severo: Menor de 0,5
Cuantitativa
Edad
Tiempo transcurrido en años
desde el nacimiento hasta el
momento de la evaluación
dermatológica.
Tiempo Edad en años Años cumplidos Cuantitativa
Sexo Condición biológica fenotípica Fenotípica
Determinación de sexo
de acuerdo a registro
en la cédula de
ciudadanía
Hombre
Mujer
Cualitativa
Comorbilidades
La presencia de uno o más
trastornos además de la
enfermedad o trastorno primario
Biológica
Enumerar las
patologías
Hipertensión Arterial
Hipotiroidismo
Cardiopatía
Otras
Cuantitativa
Tabaquismo
Práctica de fumar o
consumir tabaco en sus
diferentes formas y posibilidades
Biológica-
toxicología
Información dada por
el paciente sobre el
número de tabacos
consumidos y la edad
de inicio
Número de tabacos y edad de
inicio
Cuantitativa
30
3.3 Diseño de la Investigación
3.3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional analítico transversal de corte.
3.3.2 Población y Muestra
Esta investigación se llevó a cabo en todos los pacientes diabéticos que
acudieron a consulta externa del Centro de Salud Centro Histórico, entre
junio y julio del 2016.
Hemoglobina
Glicosilada
Es una heteroproteína de la
sangre que resulta de la unión
de la hemoglobina con glúcidos
unidos a cadenas carbonadas
con funciones ácidas en el
carbono 3 y el 4
Biológica
Porcentaje de
hemoglobina
glicosilada en el último
año
Porcentaje Cuantitativa
Dislipidemia
Diversas condiciones
patológicas cuyo único elemento
común es una alteración
del metabolismo de los lípidos
(Colesterol, HDL, LDL,
Triglicéridos)
Biológica Paraclínica
Valor en miligramos/decilitros
del Colesterol, HDL, LDL y
Triglicéridos
Cuantitativa
31
3.4 Criterios de Selección
3.4.1 Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2
Pacientes con información completa
Pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el
consentimiento informado
3.4.2 Criterios de Exclusión
Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1
Personas con diagnóstico previo de Enfermedad Arterial Periférica
Personas con información incompleta
Personas que se negaron a participar en el estudio
3.5 Técnicas y procedimientos estadísticos
3.5.1 Técnica de recolección de datos
Se estableció un protocolo de medición del índice tobillo-brazo y se tomó
los datos clínicos y de laboratorio que se encontraron en la historia clínica,
lo cual se realizó en las siguientes fases:
Formulario de recolección de datos
Medición del índice tobillo-brazo
Construcción de base de datos en Excel
32
3.5.2 Plan de actuación
Autorización y permisos institucionales de las autoridades de la
Coordinación Zonal 9, del Distrito 17D04 y del Centro de Salud
Centro Histórico
Diseño del formulario de recolección de datos
Información a los participantes sobre la finalidad del estudio
Obtención del consentimiento informado por parte de los
participantes
Obtención de la historia clínica para obtener el detalle de los
controles de la diabetes, mediante la hoja de auditoría que
tienen cada uno, la misma que se actualiza cada 6 meses con
exámenes de laboratorio y última antropometría.
Programación de pacientes por grupos para medir el índice
tobillo-brazo.
Registro de los datos obtenidos mediante interrogatorio y de la
historia clínica en el formulario de recolección de datos.
Registro de la medición del índice tobillo-brazo en el formulario
de recolección de datos.
Información del resultado a los pacientes posterior al examen.
Realización de las referencias correspondientes al segundo o
tercer nivel de atención, si el caso lo amerita.
Ingreso de datos en la base de hoja de cálculo
Control de calidad de la base de datos
Recolección y tabulación de datos
Realización los informes correspondientes
33
3.6 Análisis estadístico
Los datos obtenidos fueron ingresados en una base diseñada en una hoja
de cálculo, posteriormente fueron analizados en el programa estadístico
EPI INFO 7.0.
Para describir los resultados de las variables cuantitativas se utilizó
medidas de tendencia central, para las variables cualitativas porcentajes y
frecuencias. Se calculó tablas de contingencia de 2x2 para establecer
medidas de asociación y se obtuvo X2 para significancia estadística, se
utilizó valores p menores de 0.05 e intervalos de confianza al 95%.
También se calculó Odds ratio e igualmente se estableció significancia
estadística utilizando valores p menores de 0.05 e intervalos de confianza
al 95%. Para las diferencias de medias en los grupos, se utilizó el T test,
utilizando el valor p menor a 0.05 e intervalos de confianza al 95%, para
establecer significancia estadística.
3.6.1 Otros procedimientos
Los resultados fueron entregados al Centro de Salud Centro Histórico a
través de un informe final, con el fin de socializar los hallazgos, en el cual
constaron los datos relevantes del estudio, que servirán como instrumento
para mejorar la calidad de vida de las pacientes y la prestación de salud
eficiente. De ser pertinente, se establecerán vínculos con la Dirección
Zonal 9 para socializar la información encontrada.
34
3.7 Aspectos éticos
La fuente de datos en la que se basa el estudio siguió los preceptos de la
Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial y garantizó la
confidencialidad de las personas participantes.
El consentimiento informado fue entregado a cada uno de los
participantes y la autorización para la participación fue debidamente
firmada. Para el manejo de la información, se mantuvo el cifrado de la
identificación de cada participante, lo que aseguró el anonimato y la
reserva de los datos. La información obtenida, fue confidencial y no se
usó para ningún otro propósito que no sea el académico.
La participación en este estudio fue voluntaria. Si el participante tuvo
alguna duda sobre este proyecto, pudo contactarse con la investigadora
mediante correo electrónico [email protected]. Igualmente,
pudo negarse en participar o retirarse en cualquier momento del proyecto
sin que eso lo perjudique en ninguna forma.
35
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
Por la naturaleza de esta investigación e interés para la salud pública,
este trabajo se llevó a cabo bajo la dirección de los docentes delegados
para la tutoría y asesoramiento de tesis.
4.1 Talento Humano
Para el presente estudio se contó con:
Tesista
Asesor metodológico
36
4.2 Recurso Financiero-Presupuesto
La investigadora tuvo a su cargo el siguiente presupuesto:
Tabla 3. Presupuesto del proyecto de investigación
Cantidad
Costo unitario $
FCM AUT Costo total $
Recursos Humano
Asesor metodológico 1 400 400
400
Investigadora 1 30 x hora
(320 horas) 9.600 9.600
Recursos Técnicos
Llamadas 400 0,25
100 100
Internet 200 0,25
50 50
Impresiones 1200 0,05
60 60
Doppler vascular de 8Mhz
1 1.100
1.100 1.100
Recursos Materiales
Útiles de oficina Varios
50 50
TOTAL
400 10.960 11.360
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Tabla 4. Resumen del presupuesto
Recurso Valor $
Recurso Humano 10.000
Recurso Técnico 1.310
Recursos Materiales 50
TOTAL 11.360
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
37
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
La información del presente estudio corresponde a 203 pacientes
diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), atendidos en la consulta
externa de un centro de atención primaria de la ciudad de Quito, el Centro
de Salud Centro Histórico.
En relación al sexo de los pacientes, se encontró que el 75,86% fueron de
sexo femenino, frente a un 24,14% del sexo masculino; con una relación
cercana a 3:1 respectivamente.
Tabla 5. Distribución de participantes según el sexo
Frecuencia Porcentaje
Masculino 49 24,14
Femenino 154 75,86
Total 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
38
La edad de los pacientes tuvo un promedio global de 64,55 años,
teniendo una distribución similar en ambos grupos, con una mediana de
61 años en hombres y 65 años en mujeres, el rango de edad fue de 46 –
87 años en ambos sexos.
Tabla 6. Distribución de participantes según la edad y el sexo.
Masculino Femenino
Promedio en años 63,53 64,87
Mediana en años 61 65
Desvío estándar en años 9,12 9,06
Rango en años 46 - 86 48 - 87
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
En relación al IMC no se encontró ningún paciente con peso bajo, el
15,3% tuvo peso normal, mientras que el 84,7% presentó algún grado de
sobrepeso u obesidad, observándose un 4,4% de pacientes con obesidad
mórbida.
Tabla 7. Índice de masa corporal según el sexo
IMC Sexo
Total Masculino Femenino
n % n % n %
Peso normal 7 3,4 24 11,8 31 15,3
Sobrepeso 29 14,3 68 33,5 97 47,8
Obesidad grado I 8 3,9 36 17,7 44 21,7
Obesidad grado II 3 1,5 19 9,4 22 10,8
Obesidad mórbida 2 1 7 3,4 9 4,4
Total 49 24,1 154 75,9 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
39
Ilustración 1. Índice de masa corporal según el sexo
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
El tiempo de evolución de la enfermedad en estos pacientes fue entre 1 y
51 años, con una media de 12,65 años y una mediana de 11 años.
Tabla 8. Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus
años
Media 12,65
Mediana 11,00
Desviación típica 9,532
Mínimo 1
Máximo 51
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
3.4%
11,8% 14,3%
33,5%
3,9%
17,7%
1,5%
9,4%
1%
3,4%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
n=49 n=154
Masculino Femenino
Sexo
IMC
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad mórbida
40
El 19,7% de los pacientes reportó una respuesta afirmativa respecto al
hábito de fumar al menos 1 unidad al día, con un porcentaje mayor en el
sexo femenino con el 13,8%, frente al 5,9% del sexo masculino.
Tabla 9. Distribución de tabaquismo según el sexo
Fuma Sexo
Total Masculino Femenino
Si
n % n % n %
12 5,9 28 13,8 40 19,7
No 37 18,2 126 62,1 163 80,3
Total 49 24,1 154 75,9 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Las comorbilidades analizadas en el presente estudio reportó que el
76,85% de los pacientes tuvieron concomitantemente a la presencia de
DM2 un diagnóstico de hipertensión arterial, el 32,5% hipotiroidismo y
cerca del 10% algún tipo de cardiopatía y otras comorbilidades como
insuficiencia venosa periférica y retinopatía.
Tabla 10. Frecuencia de comorbilidades
Comorbilidades Frecuencia
N=203
Porcentaje
100%
Hipertensión 156 76,85
Hipotiroidismo 66 32,51
Cardiopatía 6 2,96
Otras comorbilidades 14 6,90
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
41
La dislipidemia se encontró presente en más del 50% de los sujetos de
estudio, con un colesterol LDL no controlado del 85,71%.
Tabla 11. Frecuencia de lípidos
Lípidos Frecuencia
n=203
Porcentaje
100%
Colesterol normal 109 53,69
HDL bajo 111 54,68
LDL no controlado 174 85,71
Hipertrigliceridemia 119 58,62
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Ilustración 2. Frecuencia de lípidos
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Colesterolnormal
HDL bajoLDL no
controladoHipertrigliceride
mia
n=203 109 111 174 119
53,69% 54,68%
85,71%
58,62%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Líp
ido
s
42
El 73,4% de los sujetos de estudio, asistió al grupo de apoyo a pacientes
diabéticos, siendo más frecuente la asistencia de mujeres en un 58,1%.
Tabla 12. Distribución de asistencia al grupo de apoyo a pacientes
diabéticos según el sexo
Grupo de apoyo a
pacientes diabéticos
Sexo Total
Masculino Femenino
n % n % n %
Asiste 31 15,3 118 58,1 149 73,4
No asiste 18 8,9 36 17,7 54 26,6
Total 49 24,1 154 75,9 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
El 71,9% de los pacientes tuvo un tratamiento continuo, de los cuales el
39,4% corresponde a quienes estaba recibiendo tratamiento únicamente
con antidiabéticos orales (ADO), mientras que la discontinuidad se
observó con mayor frecuencia en los pacientes que tienen tratamientos
combinados con ADO e insulina, en el 14,3%.
43
Tabla 13. Continuidad del tratamiento de acuerdo al tratamiento
recibido
Continuidad
del
tratamiento
Tratamiento recibido
Total ADO Insulina
ADO +
Insulina
n % n % n % n %
Continuo 80 39,4 8 3,9 58 28,6 146 71,9
Discontinuo 25 12,3 3 1,5 29 14,3 57 28,1
Total 105 51,7 11 5,4 87 42,9 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
44
La hemoglobina glicosilada tuvo un valor promedio de 6,8% en el primer
control y de 7,44% en el segundo control, la mediana en ambos grupos
tuvo un valor menor a 7%; los valores mínimos y máximos son similares
en ambos grupos.
Tabla 14. Valor de hemoglobina glicosilada del último año
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Hemoglobina Glicosilada
Primer control Segundo control
Media 6,82 7,44
Mediana 6,70 7,00
Desviación típica 2,13 2,51
Mínimo 2,20 2,8
Máximo 13,50 16,2
45
La media de la tensión arterial sistólica (TAS) de los brazos y pies es
cercana a 130 mmHg, teniendo valores mínimos de 45 mmHg y máximos
de 230 mmHg,
Tabla 15. Valores de TAS de pies y brazos
TAS
brazo
derecho
TAS pie
derecho
TAS pie
izquierdo
TAS
brazo
izquierdo
TAS
mayor de
pies
TAS
mayor de
brazos
Mínimo 80 50 45 80 50 90
Máximo 180 230 200 200 230 200
Media 127,61 135,54 132,02 125,44 139,38 131,31
Desviación
estándar 18,52 27,15 24,99 19,93 25,45 19,28
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
46
El presente estudio mostró una prevalencia del 10,8% de los pacientes
con un índice tobillo brazo (ITB) anormal. La EAP severa se presentó en
el 0,99% de participantes, el 1,48% presentó EAP moderada, el 2.46%
EAP leve y un 4.43% un ITB aceptable.
Tabla 16. Índice tobillo brazo
Frecuencia
n=203
Porcentaje
100%
Calcificación 3 1,48
Normal 181 89,16
Aceptable 9 4,43
EAP leve 5 2,46
EAP moderada 3 1,48
EAP severa 2 0,99
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Ilustración 3. Distribución de EAP de acuerdo a ITB anormal
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Calcificación Aceptable EAP leveEAP
moderadaEAP severa
n=203 3 9 5 3 2
1,48%
4,43%
2,46%
1,48%
0,99%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EAP
47
El ITB de acuerdo al sexo encontró que del 10,8% (n=22) de los pacientes
con ITB anormal, el 77,3% (n=17) fueron del sexo femenino en
comparación con el 22,7% (n= 5) del sexo masculino.
Tabla 17. ITB de acuerdo al sexo
ITB Sexo
Total Masculino Femenino
n % n % n %
Normal 44 24,3 137 75,7 181 100
Anormal 5 22,7 17 77,3 22 100
Total 49 24,1 154 75,9 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
Se encontró que la hipertensión arterial como comorbilidad, no se asoció
con un aumento de la probabilidad de padecer EAP (p=0,62).
Tabla 18. Relación entre EAP e hipertensión arterial
HTA Valor del ITB
Total Valor p Normal Anormal
n % n % n %
Si 140 77,34 16 72,72 156 76,84 0.62
No 41 22,65 6 27,27 47 23,15
Total 181 100 22 100 203 100
Valor p=0,62; no significativo
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
48
El antecedente personal de hipotiroidismo no tuvo una asociación de
significancia estadística con la enfermedad arterial periférica (Valor p de la
prueba de Fisher: 0,053).
Tabla 19. Relación entre EAP e hipotiroidismo
Hipotiroidismo Valor del ITB
Total Valor p Normal Anormal
n % n % n %
Si 63 34,8
0 3
13,6
3 66 32,51 0,53
No 118 65,1
9 19
86,3
6 137 67,48
Total 181 100 22 100 203 100
Valor p=0,53; no significativo y
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
49
La prevalencia de EAP en pacientes diabéticos que asisten al grupo de
apoyo del Centro de Salud Centro Histórico, no tuvo una asociación
estadísticamente significativa (p=0.34) con la aparición de la misma,
comparados con los pacientes que no asistieron a este grupo.
Tabla 20. Relación entre grupos de apoyo a pacientes diabéticos y
EAP
Grupo de apoyo a
pacientes diabéticos
Valor del ITB Total
Valor p Normal Anormal
n % n % n %
Asiste 131 72,4 18 81,8 149 73,4 0,34
No asiste 50 27,6 4 18,2 54 26,6
Total 181 100 22 100 203 100
Valor p=0.34; no significativo
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
50
Se encontró que existió una asociación de riesgo importante entre
personas que no tenían los niveles de hemoglobina glicosilada controlada,
aumentando la probabilidad de tener valores anormales de LDL en
alrededor de 2,8 veces más en comparación con el grupo que tenía los
niveles de colesterol LDL mal controlado.
Tabla 21. Relación de HbA1C y colesterol LDL
Hemoglobina
glicosilada
Valor de colesterol LDL
Total OR IC 95%
LDL
controlado
LDL no
controlado
n % n % n %
Controlada 21 20,2 83 79,8 104 100 2,8 1,2-6,8
No controlada 8 8,1 91 91,9 99 100
Total 29 14,3 174 85,7 203 100
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Shuguli E. 2016.
51
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica, cuya
prevalencia ha tenido un incrementado importante en los últimos años,
cuyas complicaciones causan un gasto de recursos extraordinarios a los
diversos sistemas de salud a nivel mundial1. La asociación de esta
patología con factores de riesgo modificables está bien establecida, por lo
que trabajar en la prevención es primordial.
La enfermedad arterial periférica (EAP) es un predictor de una de las
complicaciones más importantes de la DM2, las enfermedades
cardiovasculares; por lo que el diagnóstico con herramientas económicas,
sensibles, específicas y no invasivas como el índice tobillo-brazo
(ITB)49,58, debe formar parte del control que se realiza a los pacientes
diabéticos en atención primaria.
El presente estudio reportó que la prevalencia de EAP fue del 10,8%; lo
que demuestra que se encuentra dentro del rango mundial que oscila
entre el 3 y 12%13. En la región otros autores (Buitrón y Rivasplata)
encontraron resultados similares59.
El tipo de tratamiento recibido y la adherencia al mismo por parte de los
pacientes diabéticos, influye tanto en el control como en la aparición de
complicaciones; en este estudio se encontró que el 40,9% de los
pacientes con ITB anormal, recibían solo antidiabéticos orales,
independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad; lo que
podría sugerir tardanza en iniciar terapia de insulinización, malos
controles y autocontroles, posiblemente relacionado con la falta de
52
conocimiento sobre el uso de insulina en primer nivel de atención, como lo
menciona el estudio realizado por Ordoñez K. en médicos de atención
primaria del Distrito 17D07 de la ciudad de Quito60.
La obesidad es otro factor de riesgo importante para la aparición de
diversas patologías, por lo que es alarmante encontrar que apenas el
15,3% de participantes tuvo un peso normal y más del 80% algún grado
de sobrepeso u obesidad.
La gran mayoría no tienen conocimientos sobre alimentos saludables, no
realizan actividad física regular, ni tampoco cuentan con entornos o
comunidades que favorezcan este tipo de actividades, como lo
recomienda la OMS61 . Se observó además un 4.4% de pacientes con
obesidad mórbida, que a pesar de tener criterios para optar por la cirugía
bariátrica, se encuentran con la barrera de accesibilidad a este tipo de
servicio, evidenciado en la tardanza de las referencias a hospitales de
segundo y tercer nivel, que en ocasiones puede llegar a más de 1 año.
El aumento de colesterol LDL está estrechamente relacionado a
complicaciones cardiovasculares, consensos como los del ADA y la AHA
establecen metas específicas para pacientes con diabetes22,62. Este
estudio reportó que el 85,7% de los pacientes diabéticos tiene colesterol
LDL no controlado y en su mayoría no reciben tratamiento farmacológico,
como lo recomienda la evidencia científica; con lo que esperaríamos que
en un futuro no muy lejano estos pacientes aumenten la probabilidad de
debutar con enfermedades cardiovasculares.
Este hallazgo nos deja las siguientes interrogantes, ¿existe falta de
medicación hipolipemiante en los centros de atención primaria?, ¿existen
protocolos y guías de práctica clínica sobre hiperlipidemia, actualizadas y
socializadas a los profesionales de salud?; de tener un no por respuesta,
deja un gran vacío el rol de estado en la protección a los ciudadanos en
53
cuanto a salud se refiere, vulnerando la constitución ecuatoriana que en
su artículo 363 garantiza atención integral a todos los ciudadanos.
Si a estos hallazgos sumamos los niveles elevados de hemoglobina
glicosilada y la presencia de EAP encontrados en los sujetos que
acudieron al grupo de apoyo a pacientes diabéticos del Centro de Salud
Centro Histórico (p>0.05), comparados con los que no asisten a dichas
redes, demuestran el fracaso de los objetivos de estos grupos, al no
cumplir con metas establecidas en esta población específica.
Comparando éstos resultados con los reportados por otros autores como
Deakin y Siminerio, quienes demuestran que los grupos de apoyo ayudan
a controlar los niveles de lípidos, peso corporal, hemoglobina glicosilada
entre otros56,54, deja expuesta la necesidad de cambiar las estrategias
utilizadas en este grupo, por aquellas que han demostrado beneficios
eficaces tanto a corto como a largo plazo.
Es posible que esto suceda porque no existe una normatización para
estos grupos de apoyo, si bien hay que dejar la conformación de forma
libre, según la cultura, el médico, las preferencias, etc., no se puede
perder de vista los objetivos del control metabólico, cuyo éxito debería
medirse por el porcentaje de pacientes controlados, más no por el número
de asistentes; dejando de lado la utilización de estos espacios como
clubes de esparcimiento. El éxito de la atención primaria debe ser medido
por el número de pacientes con controles adecuados, no por el número de
atenciones prestadas.
“El saber no es suficiente, debemos aplicarlo, El querer no es suficiente,
debemos hacerlo”. Bruce Lee
54
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES
En el presente estudio se determinó que la prevalencia de
enfermedad arterial periférica según el índice tobillo – brazo, es del
10,8% en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron
al centro de salud de primer nivel de atención del Centro Histórico
de la ciudad de Quito, durante el período junio – julio 2016,
presentando EAP severa el 0,99%, quienes no han sido derivados
a segundo nivel para su tratamiento específico.
Se encontró que no existe diferencia estadísticamente significativa
(p=0,34), en la prevalencia de EAP entre los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 con red de apoyo institucional, 8,86%
(n=18), frente a pacientes de demanda espontánea, 1,97% (n=4),
que acudieron al Centro de Salud Centro Histórico.
En relación a los factores de riesgo modificables, no se encontró
una asociación significativa (p=0,82) entre el IMC y la prevalencia
de EAP.
En cuanto a comorbilidades no se observó una asociación
estadísticamente significativa (p>0.05) con el hipotiroidismo, la
hipertensión, cardiopatías u otras enfermedades; sin embargo los
valores mal controlados de HbA1C aumentan el riesgo de tener
colesterol LDL mal controlado, con un OR 2,8 (IC 95% 1,2 a 6,8).
55
La aparición de EAP no tiene una significancia estadística (p>0.05)
con el tipo de tratamiento recibido por los pacientes con DM2 que
acudieron al Centro de Salud Centro Histórico.
56
CAPÍTULO VIII
8. RECOMENDACIONES
La Atención Primaria debe ser realmente la puerta de entrada al
sistema de salud, con el objetivo de no colapsarlo, esto se logrará
si avocamos esfuerzos en promoción y prevención; por lo que es
esencial realizar pruebas y test que cumplan criterios de cribado y
más aún cuando son de bajo costo y aportan valores objetivos,
para una adecuada toma de decisiones.
Es por ello que el índice tobillo-brazo es una prueba que debe
formar parte de los protocolos de atención a pacientes diabéticos,
ya que selecciona a los sujetos en los que se debe tener un control
más estricto de los factores de riesgo, con el fin de prevenir
complicaciones que a largo plazo representarían un mayor gasto
económico, social y familiar.
Los servicios de salud deben fomentar la formación de grupos de
apoyo entre pares, dado que es la práctica que más resultados ha
demostrado en el autocontrol de los pacientes diabéticos;
cuestionando de manera positiva el trabajo realizado en los “clubes
de diabéticos”.
Es importante también fortalecer la educación médica continua,
especialmente en aquellas patologías de gran impacto social y que
van en aumento, como la diabetes, el síndrome metabólico y las
enfermedades cardiovasculares; lo que permitirá actuar sobre los
factores de riesgo silentes, que se harían evidentes únicamente
cuando la patología esté instaurada y cause daños irreversibles.
57
Se debe fomentar y fortalecer políticas públicas, cuyos objetivos
estén encaminados a la educación, promoción y prevención de
salud, conjuntamente con la dotación de materiales, instrumentos e
insumos que permitan lograr un cambio sustancial en la población
ecuatoriana, garantizando su salud y bienestar.
58
CAPÍTULO IX
9. LIMITACIONES
Las principales limitaciones encontradas para realizar el presente estudio,
fueron:
Falta de colaboración del personal médico de la unidad de salud,
Falta de espacio físico adecuado para realizar la medición del
índice tobillo-brazo,
Desorganización de las historias cínicas que no facilitan la toma de
datos,
Transcripción y actualización de datos en los formatos establecidos
por la autoridad sanitaria.
Otra limitación, no menos importante, es la falta de material y equipo por
parte de la autoridad sanitaria para el primer nivel de atención, tomando
en cuenta que es aquí donde se debería realizar prevención. Siendo la
DM2 una patología frecuente y creciente, el seleccionar pacientes con alto
riesgo, nos permitiría priorizar recursos, con el fin de evitar
complicaciones que representarán mayor gasto a largo plazo.
59
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69
Anexo 1. Pasta
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el índice tobillo-
brazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al
centro de salud Centro Histórico, durante el período junio – julio
2016
Trabajo final de titulación para optar por el Título de especialista en
Medicina Familiar y Comunitaria
Autora: Shugulí Curillo Evelyn Alexandra
Tutora Metodológica: Dra. María Belén Mena Md. MPH. PhD (e)
Quito, enero del 2017
74
Anexo 5. Consentimiento informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA SEGÚN EL ÍNDICE TOBILLO – BRAZO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD CENTRO HISTÓRICO, DURANTE EL PERÍODO
JUNIO – JULIO 2016
Fecha: ………………………………………………….. Yo,………………………………………………..……………….. identificado con Cédula de Ciudadanía Nº: ……………………………..………………………, he sido informado(a) por la Dra. ..………………………………………………………acerca del estudio que se realizará en esta institución y el procedimiento propuesto, que consiste en (en la medición del índice tobillo-brazo); descripción en términos sencillos) “Método no invasivo, mediante el cual se tomará la presión arterial sistólica, tanto de los brazos como de los pies, previo un descanso de 3 minutos en una camilla” Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del estudio. He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables. Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para participar en el estudio. Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto.
Firma del Profesional REVOCATORIA ………………………………………….. Firma del Paciente o Representante Legal
Firma del Paciente o Representante Legal C.C.:
Firma del Testigo C.C.: