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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA
TEMA
FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE
FIBROMIOMATOSIS UTERINA EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA DE LA
CIUDAD DE TULCÁN PERÍODO JUNIO A DICIEMBRE DEL 2012.
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Obstetriz.
AUTORAS:
Alexandra Geovana Espinoza Gutierres
Elvia Veronica Guishca Cunuhay
TUTORA:
Obst. Elena Matilde Mena Polanco.
Quito, Mayo 2013
i
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación previo a lo obtención de título de
Obstetriz está dedicada a mis padres quienes con mucho cariño, amor y
ejemplo me han estimulado a salir adelante, su confianza ha sido un pilar
fundamental para poder desenvolverme como profesional en la vida y lo
que es más importante ser un humano valioso.
A mis hermanos y familia por haber fomentado en mí el deseo de
superación y anhelo de triunfo en la vida.
Veronica Guishca
DEDICATORIA
Quiero dedicarle este trabajo de investigación previo a lo obtención de
título de Obstetriz a mis padres y hermanos quienes me apoyaron en
todo momento para seguir adelante en esta carrera.
A mi HIJO, que es el motivo y la razón que me ha llevado a superarme día
a día, alcanzar mis ideales, quiero también dejarles el mensaje, que el
esfuerzo y constancia conducen al triunfo en la vida.
Alexandra Espinoza
ii
AGRADECIMIENTO
La realización del presente trabajo de investigación ha significado para
nosotras un gran esfuerzo por lo cual deseamos en primer lugar
agradecerle a Dios, por haber hecho realidad un sueño anhelado.
A nuestros padres ya que sin su apoyo tanto emocional y económico no
hubiera sido posible llegar a cumplir esta meta.
A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas,
Carrera de Obstetricia Juana Miranda que nos brindó el soporte
institucional para la realización de este trabajo de investigación.
A nuestra Tutora de proyecto de investigación Obstetriz Msc. Elena Mena
quien con su conocimiento y experiencia como docente ha sido nuestra
guía, durante el proceso que ha llevado a la realización del presente
trabajo, le ha brindado el apoyo y tiempo necesario.
Agradecemos en general a todas las personas que nos apoyaron y
estuvieron cerca de nosotros para que este proyecto llegue a su final.
iii
iv
v
vi
vii
viii
ix
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Dedicatoria……………………….……………………………… i
Agradecimiento……………...…………………………………. ii
Autorización del Autor…………………………………………. iii - iv
Informe de aprobación del tutor………………………………. v - vi
Hoja de aprobación del jurado………………………………… vii,viii
Tabla de contenido………..…………………………………… ix,x,xi
Resumen……………………………………………………….. xii
Summary……………………………………………………….. xii
Introducción…………………………………………………….. 1 - 3
CAPÍTULO I
Planteamiento del problema…………….………………………. 4 - 7
Formulación del problema………………………………..……… 8
Preguntas directrices…………………………………………….. 9
Objetivos Generales y Específicos……………………………… 10
Justificación……………………………………………………….. 11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Fundamentación Teórica……………………………………… 12
2.1.1 Conceptos y epidemiología……………………………........ 12,13
2.1.2 Síntomas………………………..…………………………….. 13
2.1.3 Histología del mioma………………………………………… 14
2.1.4 Etiología………………………………………………………. 14
2.1.5 Factores de riesgo…………………………………………… 15, 16
2.1.6 Clasificación de la fibromiomatosis uterina………………. 16, 17
2.1.7 Etiopatogenia……………………………………………….... 17,18
2.1.8 Fisiopatología………………………………………………… 18,19
x
2.1.9 Diagnóstico…………………………………………………… 19, 20
2.1.10 Tratamiento…………………………………………………. 20 - 25
2.2 Fundamentación legal……………………………………….... 26, 27
2.3 Hipótesis…………………………………………………………. 28
2.4 Identificación de variables……………………………………… 29
2.5 Operalización de variables…………………………………….. 30, 31
Listado de términos básicos……………………………………….. 32 - 34
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. Nivel de la Investigación………………………………………. 35
3.2.Diseño de la investigación……………………………………… 35
3.3. Población y muestra………………........................................ 35
3.4 Criterios de inclusión…………………………………………..... 35
3.5 Criterios de exclusión……………………………………………. 36
3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos………….. 36
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ÍDICE DE TABLAS
Tabla 1: Población…………………………………………………… 37
Tabla 2: Edad………………………………………………………… 38
Tabla 3: Peso………………..………………………………………. 39
Tabla 4: Paridad…………………………………………………..… 40
Tabla5: Etnia………………………………………………………… 41
Tabla 6: Síntomas………………………………………………….. 42
Tabla 7: Hemoglobina………………………………………….…… 43
Tabla 8: Tratamiento……………………………………………….. 44
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Población……………………………………………….. 37
Gráfico 2: Edad…………………………………………………….. 38
Gráfico 3: Peso………………..…………………………………… 39
Gráfico 4: Paridad…………………………………………………. 40
Gráfico 5: Etnia…………………………………………………….. 41
Gráfico 6: Síntomas……………………………………………….. 42
Gráfico 7: Hemoglobina…………………………………………… 43
Gráfico 8: Tratamiento…………………………………………….. 44
CAPÍTULO V
RECURSOS
5.1. Humanos………………………………………………………. 45
5.2: Materiales……………………………………………………… 45
5.3. Técnicos y financieros………………………………………… 46
5.4. Cronograma de actividades………………………………….. 47
Conclusiones………………………………………………………… 48
Recomendaciones………………………………………………….. 49
Bibliografía…………………………………………………………… 50,51
ÍNDICE DE ANEXOS
Instrumento…………………………………………………………… 52, 53
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE FIBROMIOMATOSIS UTERINA EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA DE LA CIUDAD DE TULCÁN PERÍODO JUNIO A DICIEMBRE DEL 2012.
Autoras: Espinoza Gutierres Alexandra Geovana Guishca Cunuhay Elvia Veronica Tutora: Obst. Mcs. Elena Mena Fecha: 14 de Mayo del 2013
RESUMEN
La presente investigación se llevó a cabo en el hospital Luis Gabriel
Dávila de Tulcán, período Junio a Diciembre del 2012, el grupo de
estudio fueron 60 mujeres que acudieron al servicio de consulta externa
de ginecología y presentaron miomatosis uterina. La problemática en
estudio es conocer cuáles fueron los factores de riesgo que influyen en la
incidencia de esta patología en mujeres de edad fértil de 30 a 49 años. Se
trata de un estudio documental, descriptivo, retrospectivo, que se efectuó
en base a revisión de historias clínicas, por medio del formulario de
recolección de datos, los resultados encontrados fueron tabulados
estadísticamente, analizados y discutidos, para desarrollar una
propuesta de carácter preventivo de esta manera lograr la disminución de
los factores de riesgo que conllevan a la aparición de dicha patología y su
resolución quirúrgica. Los factores de riesgo que influyen en la aparición
de la miomatosis uterina son edad de 41 a 49 años en un número de 41
casos que corresponden al 68%, paridad se presentó con mayor
frecuencia en multíparas con 56 casos que corresponde al 93%; índice
de masa corporal con peso normal se presentó 37 casos que corresponde
al 62%; la etnia mestiza se presentó 48 casos que corresponde al 80%,
en cuanto al tratamiento que se realiza, es histerectomía con 51 casos
que corresponde al 87%, miomectomía con 6 casos que corresponde al
10%, tratamiento clínico con 3 casos que corresponden al 3,3%.
PALABRAS CLAVES: MIOMA, ESTROGENOS, HEMORRAGIA
UTERINA, PROGESTERONA
xiii
ABSTRACT
1
INTRODUCCIÓN
El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente junto a los pólipos
endometriales del aparato genital femenino. 1 Los miomas están
constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad
variable. Se les ha designado de múltiples formas. Morfológicamente son
tumores bien circunscritos, separados, firmes, de color blanco grisáceo y
cuyo tamaño varía desde nódulos pequeños fácilmente visibles a tumores
masivos que rellenan la pelvis.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2010 señala
que:(SALUD, 2010)
¨El leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento. Se sabe que los estrógenos, intervienen activamente en el aumento de tamaño de los miomas y que un estado hipoestrogénico se asocia a la disminución del volumen del tumor, de la misma manera se ha apreciado un aumento en el número de mitosis durante la fase lútea (pag: 15 a la 20)¨.
Crum, señala que los miomas se encuentran en al menos en un 25 % de
las mujeres en edad fértil y son más frecuentes en la raza negra. Otros
afirman una incidencia del 20 % al 40 % en mujeres mayores de 30 años,
siendo excepcionales antes de la pubertad y después de la menopausia.
En la etapa de la menopausia los fibromas uterinos tienden involucionan
en un 40 a 50%, produciéndose una disminución en el número y tamaño
de éstos, y de la misma forma, existen menos síntomas hemorrágicos.
Estas incidencias son obtenidas de otros países como EE.UU y España,
en tanto que en Venezuela, sólo se dispone de la frecuencia de esta
patología en las pacientes histerectomizadas. Mientras que en 1http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
2
investigaciones realizadas en México, la incidencia de Miomatosis es de
un 70% y en el embarazo es de un 10%.
La Asociación de Leiomiomatosis Uterina de Ginecología y Obstetricia de
México señala que:(enrique elorragia garcía, 2011)
¨En la mayoría de las pacientes se encuentran miomas únicos en un 88% y miomas múltiples en 12% de los casos. No existen reportes de que el tamaño y número de los miomas se asocie con aumento en la frecuencia de complicaciones en el embarazo, no obstante los miomas de gran tamaño se asocian con aumento en el riesgo de placenta previa. Entre 20 y 30% de los miomas aumentan de tamaño durante el embarazo, pero el crecimiento no es mayor de 25% de su tamaño original. En la actualidad, gracias al control ecográfico, puede observarse que el tamaño de la mayor parte de los miomas cambia poco durante el embarazo: el volumen del 20% de los miomas aumenta, y el 80% de los miomas no se modifican y en algunos reduce su tamaño.¨ (pag: 468 a la 469).
La incidencia de miomatosis uterina en el Ecuador se estima que se
encuentra entre el 30 % a 50% de las mujeres y este porcentaje aumenta
hasta un 70% en mujeres de edad fértil.2 El 30% de las mujeres que
tienen miomas no presentan ningún tipo de síntomas, lo cual en la
mayoría de los casos afecta la fertilidad. En muchos de los diagnósticos
de las mujeres que acuden al ginecólogo por el motivo de no lograr el
embarazo, se les descubre que tiene un mioma. En la ciudad de Quito en
el Hospital Carlos Andrade Marín en el año 2010, se han presentado 62
casos, en los cuales se realizó histerectomía por haber presentado
sangrados.3En el Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
desde el mes de Junio a Diciembre del 2012 que fue realizada nuestra
investigación se encontraron 60 casos de los cuales 87% se les realizó
histerectomía, al 10% miomectomía y al 3% se le realizo tratamiento
clínico.
De allí, la importancia de realizar investigaciones como esta, que permitan
suministrar información para conocer cuáles son los factores de riesgo
que influyen, para que las usuarias presenten esta patología.
2http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
3http://www.monografias.com/trabajos74/miomatosis-uterina/miomatosis-uterina.shtml
3
El presente trabajo de investigación está estructurada en cinco capítulos:
capítulo I corresponde a la problemática, objetivos y la justificación,
capítulo II se describe el marco teórico, hipótesis, operacionalización de
variables, el capítulo III hace referencia a la metodología utilizada para la
investigación, técnicas de recolección de datos, la población. En el
capítulo IV se reflejan los resultados mediante cuadros y gráficos, en el
capítulo V encontramos los recursos que se utilizaron para realizar el
trabajo, cronograma de actividades, conclusiones y recomendaciones,
para terminar con la bibliografía y finalmente los anexos.
4
CAPÍTULO I
Planteamiento del problema
1.1 .-El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente junto a los
pólipos endometriales del aparato genital femenino.
Los miomas están constituidos por fibra muscular lisa con un estroma
conjuntivo de cantidad variable. Se les ha designado múltiples formas,
existiendo una abundante sinonimia, leiomioma, fibroma, mioma,
escleroma fibriode, miofibroma. Morfológicamente son tumores bien
circunscritos, separados, firmes de color blanco grisáceo y cuyo tamaño
varía desde nódulos pequeños fácilmente visibles a tumores masivos que
rellenan la pelvis. Crum, señala que los miomas se encuentran en al
menos un 25% de las mujeres en edades de reproducción activa y son
más frecuentes en la raza negra. Otros afirman una prevalencia del 20%
al 40 % en mujeres mayores de 30 años, siendo excepcionales antes de
la pubertad y después de la menopausia.4
Se cree que son causados por una excesiva estimulación de los
estrógenos (hormonas que se producen en los ovarios), que actúan sobre
una o varias células de las fibras musculares del útero susceptibles de
responder en forma exagerada, dando lugar a la proliferación desmedida
y la formación de tumores.
a). Edad: Es más frecuente entre la cuarta y quinta década de vida, ya
que es, en esta etapa en la que hay mayor tiempo de exposición a un
estímulo estrogénico.
4http://www.ginecoactual.com.mx/index.php/informacion-paciente/ginecologia/80-miomatosis-uterina?format=pdf
5
b). Raza: Es más común en la raza negras que en las blancas y más en
las orientales que en las sajonas.
c). Paridad: mientras más embarazos a término menor frecuencia de
miomatosis. Esto probablemente sea por el efecto protector de la
progesterona que se mantiene elevado durante el embarazo.
d). Obesidad: Por cada 10 Kg, de exceso de peso, aumenta el riesgo de
padecer miomatosis, ya que el tejido adiposo produce una hormona
semejante a los estrógenos (Estrona). Que pudiera estimular el desarrollo
de los miomas.5
Es importante acotar lo referido por Hillard y Cold; cuando refiere que
entre los factores de protección se encuentran: a), uso de anticonceptivos;
sobre todos aquellos basados únicamente en derivados de la
progesterona por ejemplo; depoprovera y norplan, también señala el
tabaquismo; esto se cree que es debido cierto efecto anti estrogénico
causado por las sustancias existentes en el tabaco, aunque no es
recomendable su uso.6
La miomatosis uterina es una proliferación de musculo liso y tejido fibroso
conectivo denso del útero que en el 2004 represento el 1. 3 % de los
ingresos hospitalarios en el Ecuador. Son los tumores más comunes en la
mujer; no se conoce la incidencia real por que suelen ser asintomáticos;
se calcula que afecta 1.5 mujeres en edad reproductiva; en necropsias se
ha detectado en 50 % de los úteros. El leiomioma se origina por una
mutación unicelular, y su crecimiento resulta de la acción de esteroides
ováricos, progesterona y patrones hereditarios.
La incidencia de Miomatosis en la ciudad de Quito en el Hospital Carlos
Andrade Marín en el año 2010, fue 62 casos, en los cuales se realizó
5http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
6http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/352/1/80342.pdf
6
histerectomía por haber presentado sangrados excesivos.7 En la ciudad
de Tulcán se presentaron 60 casos de esta patología, a las cuales se les
realizó histerectomía al 87%, al 10% se realizó miomectomía, y al 3% se
le dio tratamiento clínico.
La mayoría de los miomas son asintomáticos, cuando superan cierta
cantidad y tamaño y comprimen órganos vecinos, producen síntomas
como: hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias),
dolor opresión pélvica, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria,
polaquiuria e incontinencia de esfuerzo, dispareunia y alteración de la
motilidad intestinal.
La detección clínica se realiza mediante la palpación abdominal media y
profunda bimanual, y por ultrasonografía que ayuda al diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico de la miomatosis uterina es el más efectivo:
miomectomía o histerectomía, abdominal o vaginal, laparoscopía o por
laparotomía tradicional. Algunas mujeres lo prefieren como primera
elección, para terminar con los síntomas. La cirugía debe ser bien
indicada en el 60% de los úteros extirpados no hay lesiones anatomo
patológicas, lo que obliga a replantear el estado del arte y aplicar técnicas
menos agresivas.
Entre los datos de alarma que sugieren intervención quirúrgica inminente
se encuentran:
a) Hemorragia con repercusiones hemodinámicas, como hemoglobina
menor a 10 g/dl o anemia sintomática
b) Diámetro del mioma > a 10 cm o crecimiento global del útero
equivalente a 12 a 14 semanas de gestación.
c) Síntomas graves de compresión a órganos vecinos.
7http://www.monografias.com/trabajos74/miomatosis-uterina/miomatosis-uterina.shtml
7
d) El dolor por sí mismo podría indicar cirugía por degeneración
aguda, torsión o prolapso de miomas submucosos pediculados.8
El presente trabajo pretende conocer los principales factores de riesgo
para de esta manera ser útil en el diagnóstico temprano de esta patología
para evitar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en
su manejo.
8http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-1-007.pdf
8
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Por medio de este trabajo de investigación queremos determinar cuáles
son los factores de riesgo que influyen en la aparición de la
fibromiomatosis uterina en las usuarias que acuden al hospital Luis
Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán; usuarias comprendidas entre 30 a
49 años. Se presentaron 60 casos (100%) de fibromiomatosis uterina, de
los cuales 87% de los casos se les realizo histerectomía, 10%
miomectomía, y el 3% se administró tratamiento clínico.
9
1.3.- PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Cuáles son los factores de riesgos que influyen en la aparición de la
miomatosis uterina?
¿Con que frecuencia se presenta esta patología?
¿En qué edades se presenta con mayor frecuencia esta patología en
mujeres en edad fértil de 30 a 40 y de 41 a 49 años?
¿Qué métodos diagnósticos se utilizan para confirmar esta patología?
¿En qué grupo étnico se presenta con mayor frecuencia la Miomatosis
uterina?
¿Cuál es el tratamiento que se realiza en el hospital a las pacientes con
Miomatosis uterina?
¿En las pacientes que tienen Miomatosis uterina con qué frecuencia
presentan anemia?
10
1.4.- OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los factores de riesgo que influyen en la aparición de fibromiomatosis
uterina en mujeres de 30 a 49 años que son atendidas en el servicio de
ginecología del Hospital Luis Gabriel Dávila en el periodo Junio del 2012
a Diciembre del 2012.
Objetivos específicos
Determinar la frecuencia con la que se presenta Miomatosis Uterina en el
área de Ginecología del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán.
Especificar el método diagnóstico y los tratamientos que se realiza en el
Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán.
Determinar en qué grupo étnico se presenta con mayor frecuencia esta
patología en mujeres que acuden al Hospital Luis Gabriel Dávila.
Determinar existencia de anemia en aquellas mujeres con diagnóstico de
miomatosis uterina.
Identificar el grupo de edad en la que se presenta con mayor frecuencia
Miomatosis uterina.
11
1.5.- JUSTIFICACIÓN
Este trabajo de investigación es realizado debido que en el Hospital Luis
Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán encontramos casos de mujeres
en edad fértil que presentan miomatosis uterina sintomática, por lo que se
han sometido a resolución quirúrgica, sin embargo varias de ellas con
deseo de tener hijos.
Nosotros queremos determinar cuáles son los factores de riesgo que
influyen en la aparición de la Miomatosis uterina, para trabajar con las
usuarias desde este punto de vista, y buscar la manera de prevenir la
incidencia de esta patología, ya que en la mayoría terminan en
tratamiento quirúrgico por su sintomatología y por medio de la prevención
mejorar la calidad de vida de usuarias que presentan miomatosis uterina.
12
CAPÍTULO II
2.1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.1.1.- Concepto y Epidemiología
Los fibromiomas uterinos son tumoraciones sólidas, benignos del
músculo uterino (matriz), que tienen formas, localizaciones y tamaños
variables, que afectan al cuerpo uterino; constituyen la tumoración
benigna más frecuente en las mujeres, presentándose en un 30%, es
decir; en 3 de cada 10 mujeres entre los 30 a 50 años de edad que
presentan esta enfermedad; menos del 1% de las pacientes con miomas
uterinos presentan degeneración sarcomatosa, lo que significa que se
convierte en tumores malignos.
Estas tumoraciones habitualmente se presentan entre la cuarta y la quinta
década de la vida, aunque en ocasiones puede presentarse en edades
más tempranas.9
Característicamente presentan una forma arremolinada, son duros y de
aspectos blanco grisáceos, cuando llegan a presentar sintomatología,
dichas manifestaciones no son dadas por el tamaño, si no por su
localización.
Epidemiología
A pesar de que se reconocen como los tumores más comunes de todo el
organismo femenino, de los órganos genitales y probablemente el tumor
benigno más frecuente en las mujeres mayores de 35 años, no se ha
podido establecer con exactitud la incidencia real porque es una
enfermedad asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo se
9http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
13
acepta que afecta al 20% de las mujeres en edad reproductiva y en
necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros.
Se ha calculado que hasta 75% de las mujeres presentan miomas desde
milimétricos hasta gigantes, de los cuales menos de 30% eran
clínicamente observables.
En 2004 hubo 55,700 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de
Salud con el diagnóstico de leiomioma uterino, que representan el 1.3%
del total de egresos en el año.
En realidad la miomatosis uterina es un problema multifactorial donde
factores de receptividad a hormonas y predisposición genética definen la
ocurrencia de la enfermedad, y en menor medida, el ambiente hormonal
de la mujer.10
2.1.2.- Síntomas:
Los síntomas más frecuentes son:
Cambios en el sangrado menstrual, mayor cantidad o mayor
duración o ambas.
Dolor en la menstruación.
Sangrados entre las menstruaciones.
Dolor en la pelvis o en la parte baja de la espalda.
Dolor durante la relación sexual.
Síntomas de que el mioma “oprime” a otros órganos: Orinar
frecuentemente en pequeñas cantidades, dificultad para orinar,
estreñimiento, polaquiuria, disuria.
Problemas para embarazarse o abortos repetidos.11
10
Ahued AJR, Fernández del Castillo CSC. Ginecología y Obstetricia aplicadas. JGH Editores. México.
2009:317-21.
11http://www.ginecoactual.com.mx/index.php/informacion-paciente/ginecologia/80-miomatosis-
uterina?format=pdf
14
2.1.3.- Histología del mioma:
Estructuralmente los miomas están compuestos por fibras musculares
(miocitos) entrelazadas y engrosadas (componente miomatoso) y fibras
colágenas (componente fibroso) en proporción variable, además del
componente vascular, siendo en general mayor el componente
miomatoso cuanto mayor es el tumor.
Además se pueden encontrar fenómenos degenerativos como
degeneración hialina, quística o calcificaciones.
La acción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se centra
sobre todo en el componente miomatoso, con reducción del citoplasma de
las células miomatosas, lo que ocasiona que los núcleos aparezcan muy
cerca y apelotonados, pero sin disminución del número de fibras es una
hipoplasia sin alteración del componente fibroso, con escaso infiltrado
linfoide y con escaso grado de degeneración.
Existe una relación directa entre el grado de reducción del tumor con la
proporción del componente miomatoso, lo que está en relación también,
de alguna forma, con el tamaño del mioma. En algunos casos, grandes
tumores con amplias zonas degenerativas serían poco sensibles al
tratamiento.12
2.1.4.- Etiología
Las causas de este tumor no están aún bien establecidas. Se ha
demostrado que es un tumor estrógeno dependiente, por lo que su
crecimiento y mantenimiento se ve inducido por los ciclos hormonales;
aunque no se ha evidenciado que los niveles estrogénicos de las mujeres
con fibroma uterinos sean mayores que las que carecen de ellos.
Parece ser que las diferencias en cuanto al estímulo estrogénico están
principalmente basadas en la mayor sensibilidad de estas mujeres, y
también se ha demostrado que existe una predisposición genética a que
se presente esta patología.
12
http://biblioteca.ucm.es/tesis/19911996/D/0/AD0083001.pdf
15
2.1.5.- Factores de Riesgo
Edad y paridad: El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la
menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye
70 a 90%.
En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos
hayan tenido es mucho menor.
Etnicidad: Son más comunes en mujeres de raza negra en las que se
encuentra entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de
raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento más
acelerado.
Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva,
pero en algunos estudios hay relación inversa entre los anticonceptivos
orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.
Terapia de reemplazo hormonal: Para la mayoría de las mujeres con
miomatosis uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino.
Si el útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las
mujeres con miomas preexistentes no presentan regresión de los miomas
como se esperaría en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas
pueden crecer.
Factores hormonales endógenos: La menarca temprana (< 10 años) se
ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas.
Generalmente, los miomas son poco numerosos y de menor tamaño en
los especímenes de histerectomías de las mujeres postmenopáusicas
cuando los niveles estrogénico son bajos.
Peso: La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales
a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo
que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo
es mayor.
Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha
reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la
incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.
16
Ejercicio: Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las
mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por
los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a
estrógenos debido al índice de masa corporal (IMC).
Historia familiar: Los familiares de primer grado de pacientes con
miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina
que aquellos que no tienen historia familiar.
Embarazo: Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales
asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas
uterinos, así como su sintomatología. De hecho los miomas comparten
ciertas características del miometrio normal durante el embarazo, como el
incremento en la producción de matriz extracelular y la expresión
aumentada de los receptores para péptidos y hormonas esteroideas.
Éstos se presentan en1.4 a 8.6% de los embarazos.
Lesión del tejido: Es posible que la formación del mioma sea una
respuesta a la lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma
en respuesta a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células
miometriales durante la menstruación puede promover la transformación
de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas.
Tabaquismo: El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas
uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a
estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así
como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de
los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales. 13
2.1.6.-Clasificación de la fibromiomatosis uterina
Los diferentes miomas uterinos pueden afectar la vida reproductiva de la
mujer, y los resultados de las intervenciones quirúrgicas para cada tipo
pueden variar.
13
http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-1-007.pdf
17
Los miomas se pueden clasificar por su tamaño y su localización.
Por su tamaño:
Pequeños: El diámetro del mioma más grande es igual o menor a
2 cm.
Medianos: Diámetros entre 2 y 6 cm.
Grandes: Cuando el diámetro es mayor a 6 cm o el volumen total
del útero es similar o mayor a un embarazo de 14 semanas.
Por su localización:
Submucosos: un mioma submucosos es aquel que distorsiona la
cavidad uterina. La sociedad Europea de Histeroscopía clasifica a
los miomas submucosos en 3 subtipos: Tipo 0 mioma pediculado
sin extensión intramural; Tipo I, es sésil con extensión intramurales
mioma menor al 50% y Tipo II, es sésil con extensión intramural del
50% o más. El grado de extensión intramural se puede evaluar por
medio de ultrasonido o por histeroscopía observando el ángulo el
mioma y el endometrio unido a la pared uterina.
Intramural (intersticial): es un mioma que no distorsiona la
cavidad uterina y menos de un 50 % de estos miomas sobresalen
en la superficie serosa del útero.
Subserosos: un mioma es considerado subserosos si más del
50% del mioma sobresale de la superficie serosa del útero, estos
pueden ser sésiles o pediculados.14
2.1.7.- Etiopatogenia.
El leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides
ováricos, insulina y factores del crecimiento. Se sabe que los estrógenos,
intervienen activamente en el aumento de tamaño de los miomas y que un
estado hipoestrogénico se asocia a la disminución del volumen del tumor,
de la misma manera se ha apreciado un aumento en el número de mitosis
durante la fase lútea lo cual sugiere un papel mitógeno de la progesterona
14
http://www.monografias.com/trabajos74/miomatosis-uterina/miomatosis-uterina.shtml
18
(elevando la expresión o alterando la función de los factores de
crecimiento involucrados en este proceso: factor de crecimiento epitelial
(EGF), factores de crecimiento similar a insulina (IGF) tipo I y tipo II, factor
de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de sus receptores
específicos.
Los miomas responden a los diferentes niveles de esta hormona, ya que
suelen presentar una concentración de receptores de progesterona más
alta que el tejido muscular uterino que los rodea. La progesterona
incrementa los factores de crecimiento tisular y estimulan el gen Bal-2, el
cual evita la muerte celular; es por esta combinación de anomalías
celulares que pueden llegar a tamaños increíbles. También se ha
encontrado asociación con los genes supresores de tumores (BRCA1 y
BRCA2), así como patrones hereditarios.
Los miomas representan neoplasias y no hiperplasias del miometrio, que
se desarrollan a partir de una mutación unicelular, con frecuentes
alteraciones genéticas (redisposición 6p, deleción 7q y transformaciones
12:14). Towsend demostró en 1970 que los miomas sólo contienen una
de las dos isoenzimas (A o B) de la glucosa-6- fosfato deshidrogenasa,
pero nunca las dos, aunque el tipo puede variar de un tumor a otro dentro
del mismo útero, como sucede en el resto del miometrio, a modo de un
mosaicismo. Estas isoenzimas tienen su producción controlada por el
cromosoma X. Diferentes miomas suelen tener cada uno un cariotipo
distinto.
2.1.8.- Fisiopatología.
Anteriormente se pensaba que el crecimiento de los miomas estaba
determinado por la presencia de “altos niveles hormonales” (estrógenos);
lo cual está condicionado por factores hereditarios.
Actualmente se sabe que los miomas se desarrollan en pacientes con
“altos, medios y aún con bajos niveles hormonales”.
Lo que parece suceder, es que las hormonas, (en este caso los
estrógenos) no actúan libremente en cualquier parte del organismo, sino
19
únicamente en los tejidos en donde existen receptores para ellos. Por ello
es que las hormonas circulan libremente por el torrente sanguíneo, pero
solo ejercen su acción en determinados sitios, como si supieran
exactamente en donde actuar. En las pacientes con la predisposición
para la formación de miomas, los receptores para los estrógenos se
encuentran sumamente incrementados en número, lo que condiciona que
se dé una respuesta exagerada del tejido uterino a su acción, formándose
así los miomas.15
2.1.9.- Diagnóstico
Examen clínico: El diagnóstico se basa mediante el examen físico,
encontrándose un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos
irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el
ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario
confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.
Ecografía: El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95-
100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas.
Ecográficamente los miomas aparecen como masas redondeadas,
circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio
que lo rodea.
Habitualmente son homogéneas, aunque en ocasiones puede apreciarse
calcificaciones, hemorragias o zonas quísticas. Mediante la ecografía
transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su número,
tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de
diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de elegir una actitud terapéutica
así como para decidir la vía de abordaje quirúrgico si fuera necesario.16
Resonancia Magnética: Es la técnica más precisa para el diagnóstico del
mioma, pudiendo determinar mediante esta técnica con gran exactitud su
15
http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-1-007.pdf
16
http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/32Patologia_tumoral_benigna_del_cuerpo_uterino_Mio
ma_uterino_y_patologia_endometrial.pdf
20
tamaño, número y localización. Además es el mejor método para estudiar
la penetración en el miometrio de los miomas submucosos.
Una de las ventajas de la resonancia frente a la ecografía es su
capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como
su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis.
A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el diagnóstico del
mioma no está justificado debido al alto costo de la prueba. Habitualmente
sólo con ecografía, el ginecólogo tendrá los datos necesarios para
establecer una actitud terapéutica.17
Histeroscopía: Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los
miomas submucosos. Mediante Histeroscopía podremos diferenciar entre
miomas, pólipos e hiperplasias. Además mediante la Histeroscopía
también podemos valorar el grado de extensión del mioma en el
miometrio
Histerosalpingografía: Sirve para estudiar la cavidad uterina y la
integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad. Si la
cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una
histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en pacientes con
sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el
ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de
elección.18
2.1.10.- Tratamiento
Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de manera expectante. El
tratamiento dependerá del tamaño del mioma, su localización,
sintomatología, edad e historia reproductiva y obstétrica.
17
http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/32Patologia_tumoral_benigna_del_cuerpo_uterino_Mio
ma_uterino_y_patologia_endometrial.pdf
18http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2011/NOVIEMBRE2011/Femego%2011.9%205%20DIAGNOSTICO.
21
Terapia médica
El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las
mujeres que prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias
médicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo
quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser
tomadas como la primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles
son:
Estrógenos y progestina: La combinación de estrógenos y progestina o
progestina sola, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas
pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y
estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.19
Inhibidores de la síntesis esteroidea:
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos de
GnRH): Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los
miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los
receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción
profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino
inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado
de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el
tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más
evidente a los tres meses de terapia.
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes
con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al
hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión,
desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis.
Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide,
buserelina y latriptorelina.
19
http://www.monografias.com/trabajos74/miomatosis-uterina/miomatosis-uterina.shtml
22
Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: estos
medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios de hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH) y causan una declinación inmediata de
hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH); esto
debido a una modificación adicional de la molécula de hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH), lo que origina un análogo sin actividad
intrínseca, pero que compite con la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) por el mismo sitio receptor. El efecto rápido provoca una duración
corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados.
El grado de reducción en el tamaño del mioma es comparable con el
antes mencionado por los agonistas de hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH). Algunos efectos adversos son los bochornos y
cefalea.20
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la síntesis de
estrógenos y producen rápidamente un estado hipoestrogénico. Los
niveles de estrógeno sérico disminuyen después del primer día de
tratamiento. Se sabe que los miomas sobre expresan aromatasa, una
estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que los miomas producen su propio
estrógeno, y que los inhibidores de la aromatasa pueden tener como
blanco esta fuente de estrógenos.
Éstos son una prometedora terapia debido a su rápido efecto
hipoestrogénico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier
momento del ciclo menstrual.21
Moduladores de los receptores esteroideos: Moduladores selectivos
de los receptores de estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos
que se unen a los receptores de estrógenos y exhiben un efecto agonista
o antagonista estrogénico, dependiendo del tejido blanco.
20
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
21http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/352/1/80342.pdf
23
El tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos
(SERM), su acción agonista en el endometrio causa un incremento en el
riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El raloxifeno a diferencia del
tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio.
Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): son
antiprogestinas con una acción antagonista primaria. Esta clase de
agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce
amenorrea y supresión del mioma. La mifepristona también inhibe el ciclo
ovárico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular temprana,
y afecta el aporte vascular de los miomas.
Algunos estudios señalan que la mifepristona es una terapia efectiva para
la regresión de los miomas, además de mantener estable la densidad
ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial es un efecto que limita el
uso a largo plazo de este medicamento.22
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
(asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista,
con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y
selectividad por el tejido.
Esta terapia causa una supresión directa de la proliferación del
endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basal de
estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe el ciclo menstrual.
Terapia androgénica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona
que inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de
esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
El efecto del danazol es esencialmente androgénico, con propiedad
progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye
efectivamente el volumen del mioma.
La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene
propiedades antiestrogénicas y antiprogestogénicas.
22
http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-1-007.pdf
24
Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamaño
del mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja
en el mioma después de la descontinuación del medicamento. Los efectos
más comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia de peso,
edema, disminución del tamaño de glándulas mamarias, acné, piel grasa,
hirsutismo, voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido y
calambres musculares.23
Dispositivo intrauterino con progestina: Estos dispositivos han sido
estudiados como tratamiento local de la menorragia y miomas
sintomáticos. El dispositivo intrauterino con levornogestrel es un método
probado, efectivo y reversible en el manejo de menorragia, el cual
inactiva y atrofia el endometrio. Los efectos colaterales documentados
incluyen sangrado irregular, cefalea, náusea, mastalgia, acné, quistes
funcionales de ovario, depresión, ganancia de peso y dolor en abdomen
bajo.
Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño y con distorsión de
la cavidad uterina o con presencia de miomas submucosos.
Manejo quirúrgico
Las indicaciones para el manejo quirúrgico, incluyen:
Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento
conservador.
Alto nivel de sospecha de malignidad.
Crecimiento posterior a la menopausia.
Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u
obstrucción de la trompa uterina.
Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad
endometrial.
23
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2011/NOVIEMBRE2011/Femego%2011.9%205%20DIAG
NOSTICO.pdf
25
Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.
Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.
Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea
crónica.
La disponibilidad actual de diversos manejos para esta patología, nos
hace individualizar el manejo dependiendo de los problemas específicos
de cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia clínica del
ginecólogo.
Histerectomía: La histerectomía continúa siendo el tratamiento más
común para la miomatosis uterina debido a que es el único que cura y
elimina la posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad significativa en
3% de los casos, con mortalidad en 1-2 por 1,000 histerectomías. La tasa
de complicaciones, incluyendo complicaciones menores, se ha estimado
hasta en 40 a 50% en algunas series de casos. Otros factores que
pueden justificar la histerectomía por miomatosis uterina incluyen
asociación con otras condiciones, como relajación del piso pélvico,
endometrio anormal o citología cervical, o la intolerancia al tratamiento
hormonal estimado hasta en 40 a 50% en alguna serie de casos.24
24
http://www.ginecoactual.com.mx/index.php/informacion-paciente/ginecologia/80-miomatosis-
uterina?format=pdf
26
FUNDAMENTACIÓN LEGAL
2.2.- Ley de amparo al paciente en la constitución ecuatoriana
Derechos del Paciente
Art. 2.- Derecho a una atención digna.- (Reformado por el lit. b de la Disp.
Gen. Cuarta de la Ley 2006-67, R.O. 423-S, 22-XII-2006).- Todo paciente
tiene derecho a ser atendido oportunamente en el servicio de salud de
acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y tratado con respeto,
esmero y cortesía.
Art. 3.- Derecho a no ser discriminado.- Todo paciente tiene derecho a no
ser discriminado por razones de sexo, raza, edad, religión o condición
social y económica.
Art. 4.- Derecho a la confidencialidad.- Todo paciente tiene derecho a que
la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo
de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele,
tenga el carácter de confidencial.
Art. 5.- Derecho a la información.- (Reformado por el lit. b de la Disp. Gen.
Cuarta de la Ley 2006-67, R.O. 423-S, 22-XII-2006).- Se reconoce el
derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas etapas de
atención al paciente, reciba del servicio de salud a través de sus
miembros responsables, la información concerniente al diagnóstico de su
estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos a los que
médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a
las alternativas para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que
el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar
una decisión sobre el procedimiento a seguirse. Exceptúense las
situaciones de emergencia.
Amparo al paciente en situaciones de emergencia
Art. 7.- Situación de emergencia.- Es toda contingencia de gravedad que
afecte a la salud del ser humano con inminente peligro para la
27
conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como
consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, tales como:
choque o colisión, volcamiento u otra forma de accidente de tránsito
terrestre, aéreo o acuático, accidentes o infortunios en general, como los
ocurridos en el medio de trabajo, centros educativos, casa, habitación,
escenarios deportivos, o que sean el efecto de delitos contra las personas
como los que producen heridas causadas con armas corto punzantes, de
fuego, contundentes, o cualquiera otra forma de agresión material.
Art. 8.- (Reformado por el lit. b de la Disp. Gen. Cuarta de la Ley 2006-67,
R.O. 423-S, 22-XII-2006).- Todo paciente en estado de emergencia debe
ser recibido inmediatamente en cualquier servicio de salud, público o
privado, sin necesidad de pago previo.
Art. 9.- (Reformado por el lit. b de la Disp. Gen. Cuarta de la Ley 2006-67,
R.O. 423-S, 22-XII-2006).- Se prohíbe a los servicios de salud públicos y
privados exigir al paciente en estado de emergencia y a las personas
relacionadas con él, que presenten cheques, tarjetas de crédito, pagarés
a la orden, letras de cambio u otro tipo de documento de pago, como
condición previa a ser recibido, atendido y estabilizado en su salud.
Tan pronto como el paciente haya superado la emergencia y se encuentre
estabilizado en sus condiciones físicas, el servicio de salud tendrá
derecho para exigir al paciente o a terceras personas relacionadas con él,
el pago de los servicios de salud que recibió.
Art. 10.- (Reformado por el lit. b de la Disp. Gen. Cuarta de la Ley 2006-
67, R.O. 423-S, 22-XII-2006).- El estado de emergencia del paciente será
calificado por el servicio de salud al momento de su arribo.
Art. 11.- (Reformado por el lit. b de la Disp. Gen. Cuarta de la Ley 2006-
67, R.O. 423-S, 22-XII-2006).- Los valores no recuperados por el servicio
de salud por la atención a un paciente en estado de emergencia, podrán
deducirse del impuesto a la renta de conformidad con las disposiciones de
la Ley de Régimen Tributario Interno.
28
2.3.- HIPÓTESIS
La Miomatosis uterina es una patología muy frecuente en la edad fértil,
existen factores de riesgo que influyan en la aparición de esta patología.
29
2.4.- IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
2.4.1.- Variable independiente
Miomatosis Uterina
2.4.2.- Variable dependiente
Edad
Etnia
Paridad
Peso
Talla
Hemoglobina
2.4.3.- Variable intervinientes
Histerectomía
Miomectomía
Tratamiento farmacológico
30
2.5.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
CONCEPTUALIZACIÓN
INDICADOR
ESCALAS
Miomas
uterinos
Es el tumor benigno más
frecuente junto a los
pólipos endometriales del
aparato genital femenino
30 - 40
40 - 49
SI - NO
SI - NO
Peso
Es la masa del cuerpo en
kilogramos
Peso normal
Sobrepeso
obesidad
SI - NO
SI - NO
SI - NO
Talla
Es la altura de una
persona de los pies a la
cabeza.
145 - 150
151 - 155
156 - 160
SI - NO
SI - NO
SI - NO
Paridad
Número de hijos nacidos
vivos y fetos muertos de
más de 20 semanas de
gestación.
Nulípara
Multípara
SI - NO
SI - NO
Etnia
Es un conjunto de
personas que comparten
rasgos culturales, lengua,
religión, celebración de
ciertas festividades,
música, vestimenta, tipo
de alimentación, etc. y,
muchas veces, un
territorio.
Afroecuatriana
Mestizo
Indígena
SI - NO
SI - NO
SI - NO
31
VARIABLE
CONCEPTUALIZACIÓN INDICADOR ESCALA
Edad
Es el tiempo transcurrido a
partir del nacimiento de un
individuo.
30 - 40
41 - 49
SI - NO
SI - NO
Histerectomía
Es la extracción del útero o
matriz.
30 - 40
41 - 49
SI - NO
SI - NO
Miomectomía
Es un procedimiento
quirúrgico, mediante el cual
se extirpan los fibromas para
dejar limpio el útero y abrir la
posibilidad de un embarazo.
30 - 40
41 - 49
SI - NO
SI - NO
Tratamiento
clínico
Es el conjunto de medios de
cualquier clase cuya finalidad
es la curación o el alivio de
las enfermedades o síntomas
.
30 - 40
41 - 49
SI - NO
SI - NO
Valor de
hemoglobina
Es una proteína en los
glóbulos rojos que transporta
oxígeno.
De 8 a 12g/dl
Mayor de
12g/dl
SI - NO
SI - NO
32
LISTADO DE TERMINOS BÁSICOS
Anemia: Según el diccionario médico (2009): Es una concentración baja
de hemoglobina en la sangre.
Ecografía: Según el diccionario médico (2009): Es una técnica de
imágenes que usa ondas sonoras para producir una imagen de los
órganos abdominales en un monitor, como del útero, el hígado y los
riñones.
Edad fértil: Según el diccionario médico (2009): Rango de edades en el
que las personas son capaces de convertirse en padres.
Endometrio: Según el diccionario médico (2009): Revestimiento de
membrana mucosa de la superficie interna del útero que crece durante el
ciclo menstrual y se elimina en la sangre menstrual.
Escleroma Fibriode: Según el diccionario médico (2009): Es un tumor
benigno del útero.
Etnia: Según el diccionario médico (2009): Es un conjunto de personas
que comparten rasgos culturales, lengua, religión, celebración de ciertas
festividades, música, vestimenta, tipo de alimentación, muchas veces, un
territorio.
Factor de riesgo: Según el diccionario médico (2009): Actividad o factor
que puede aumentar las probabilidades de desarrollar una enfermedad.
Fibroma: Según el diccionario médico (2009): Es el crecimiento no
canceroso en o sobre las paredes del útero.
Hemorragia: Según el diccionario médico (2009): Es la salida de sangre
fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular.
33
Histerectomía: Según el diccionario médico (2009): Es la cirugía para
remover el útero.
Histeroscopía: Según el diccionario médico (2009): Examen visual del
canal del cérvix y del interior del útero utilizando un visor (histeroscopio)
que se inserta por la vagina.
Infertilidad: Según el diccionario médico (2009): Es la imposibilidad de
concebir hijos.
Leiomioma: Según el diccionario médico (2009): Es una neoplasia
benigna del músculo liso uterino.
Menopausia: Según el diccionario médico (2009): Es el fin de la
menstruación; término utilizado para referirse al período que pone fin a la
fase reproductiva de la mujer.
Metrorragia: Según el diccionario médico (2009): Cualquier sangrado no
menstrual, irregular y acíclico del útero; sangrado entre períodos
menstruales.
Miofibroma: Según el diccionario médico (2009): Es un mioma
combinado con fibroma.
Mioma: Según el diccionario médico (2009): Es un tumor benigno y no
canceroso que crece en el tejido muscular del útero o miometrio.
Miomectomía: Según el diccionario médico (2009): Procedimiento
quirúrgico efectuado para extirpar fibromas del útero sin afectar al útero.
Multípara: Según el diccionario médico (2009): Es la mujer que ha tenido
varios partos.
34
Nódulos: Según el diccionario medico (2009): Es una pequeña
agrupación de células, que pueden formarse en tendones y en músculos
en respuesta a una lesión.
Nulípara: Según el diccionario médico (2009): Es la mujer que no ha
tenido partos.
Paridad: Según el diccionario médico (2009): Se designa al número total
de embarazos.
Polimenorrea: Según el diccionario médico (2009): Menstruación
demasiado frecuente.
Pubertad: Según el diccionario médico (2009): Es el proceso de cambios
físicos en el cual el cuerpo de un niño se convierte en adolescente, capaz
de la reproducción.
Progestina: Según el diccionario médico (2009): Forma sintética de la
hormona sexual femenina progesterona.
Resonancia magnética: Según el diccionario médico (2009):
Procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un
órgano o estructura interna.
Tumor: Según el diccionario médico (2009): Una masa anormal de tejido
que resulta de un exceso en la división celular; puede ser benigna (no
cancerosa) o maligna (cancerosa).
35
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. Niveles de la Investigación
Esta investigación es documental, retrospectiva y descriptiva se realizó en
el Hospital Luis Gabriel Dávila, de la ciudad de Tulcán con el fin de
conocer los factores de riesgo que conllevan a la aparición de fibro
miomatosis uterina en mujeres de edad fértil de 30 a 49 años de edad.
3.2. Diseño de la Investigación
Para lo cual se realizó la revisión de historias clínicas que se encuentran
en el servicio de estadística del periodo junio del 2012 a Diciembre del
2012 con la finalidad de obtener datos los factores de riesgo, edad,
paridad, peso, talla, síntomas, valor de hemoglobina y hematocrito con
relación a nuestro trabajo de investigación.
3.3.- Población y Muestra
La población fue de 780 corresponde al 100% de mujeres atendidas en el
servicio de ginecología del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de
Tulcán, en el periodo de Junio a Diciembre del 2012, de los cuales 60
pacientes (8%) corresponden a la investigación.
3.4.- Criterios de Inclusión
Mujeres en edad fértil de 30 a 49 años con diagnóstico de
miomatosis uterina que acuden al hospital Luis Gabriel Dávila de la
cuidad de Tulcán en el periodo de junio a Septiembre del 2012.
36
3.5.- Criterios de Exclusión
Mujeres menores de 30 años y mayores de 49 años que no tengan
diagnóstico de miomatosis uterina.
Mujeres embarazadas y que presenten Miomatosis uterina
3.5- Técnicas e Instrumentos para la Recolección de Datos
La recolección de datos se realizó por medio de la revisión de las
Historias clínicas, búsqueda de datos e interrogantes que nos planteamos
para la identificación de los factores de riesgo que influyen en la
incidencia de fibromiomatosis uterina en mujeres en edad fértil que son
atendidas en el Hospital Luis Gabriel Dávila de la Ciudad de Tulcán, que
cumplan con los criterios de inclusión, que constituirán la fuente de
información y recolección de datos que conllevara a la obtención de las
variables necesarias para la realización de dichas actividades, se
realizara previa autorización del gerente del Hospital, colaboración y
coordinación con el departamento de estadística.
37
CAPÍTULO IV
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
TABLA N° 1.- POBLACIÓN
POBLACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
CASOS DE EXCLUSIÓN 720 92%
CASOS DE INCLUSIÓN 60 8%
TOTAL 780 100%
GRÁFICO N° 1.- POBLACIÓN
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán.
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: En la investigación realizada en el Hospital Luis Gabriel Dávila
de la ciudad de Tulcán, hubo 780 pacientes que presentaron diversas
patologías tanto ginecológicas como obstétricas, y fueron atendidas en
consulta externa, que corresponde al 100% de los cuales 60 casos (8%)
presentan Miomatosis uterina.
porcentaje; casos de exclusión ; 92,40%; 92%
porcentaje; casos de inclusión; 7,60%; 8%
Población casos de exclusión casos de inclusión
38
TABLA N° 2.- EDAD
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
41- 49 41 68%
30- 40 19 32%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N° 2.- EDAD
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: La edad que se presenta con mayor frecuencia la Miomatosis
uterina, es la de 41 a 49 años con 41 casos que corresponden al 68%, y
se presenta con menor frecuencia la de 30 a 40 años con 19 casos que
corresponde al 32%.
EDAD; 30-40; 32%; 32%
EDAD; 41-49; 68%; 68%
EDAD
30-40
41-49
39
TABLA N° 3.- ÍNDICE DE MASA CORPORAL
PESO FRECUENCIA PORCENTAJE
NORMAL 37 62%
SOBREPESO 21 35%
OBESIDAD 2 3%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N° 3.- ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: Calculamos por medio del peso y la talla el índice de masa
corporal (IMC) de las usuarias que acuden al Hospital Luis Gabriel Dávila,
se presentó con mayor frecuencia el peso normal con 37 casos que
corresponde al 62%, con sobrepeso se presentaron 21 casos que
corresponden al 35%, y con obesidad se presentaron 2 casos que
corresponde al 3%.
PO
RC
ENTA
JE
RANGO
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
40
TABLA N° 4.- PARIDAD
PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
NULÍPARA 4 7%
MULTÍPARA 56 93%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N° 4.- PARIDAD
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: En las usuarias que acuden al Hospital Luis Gabriel Dávila, la
mayoría que presentan Miomatosis uterina son las multíparas con un
número de casos de 56 que corresponde al 93%, y las nulíparas se
presentaron 4 casos que corresponde al 7%.
PARIDAD
NULÍPARA
MULTÍPARA
41
TABLA N° 5.- ETNIA
ETNIA FRECUENCIA PORCENTAJE
MESTIZA 48 80%
AFROECUATORIANA 7 11,6%
INDÍGENA 5 8,3%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N ° 5.- ETNIA
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: En la etnia se llegó a la conclusión que las usuarias que
presentaron con mayor frecuencia Miomatosis uterina fue en la etnia
mestiza con 48 casos que corresponde al 80%; siguiéndole la etnia afro
ecuatoriana con 7 casos que corresponde al 11,6%; y la etnia indígena
con 5 casos que corresponde al 8,3%.
PO
RC
ENTA
JE
RANGO
ETNIA
42
TABLA N° 6.- SÍNTOMAS
SÍNTOMAS FRECUENCIA PORCENTAJE
SANGRADO 55 92%
DOLOR 5 8%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N° 6.- SÍNTOMAS
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: El signo que se presentó con mayor frecuencia en las usuarias
con miomatosis uterina, es el sangrado con 55 casos que corresponden al
92%; y con dolor se presentó 5 casos que corresponde al 8%.
PORCENTAJES; sangrado;
92,00%; 92%
PORCENTAJES; dolor; 8,00%; 8%
SÍNTOMAS sangrado dolor
43
TABLA N°7.- HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA FRECUENCIA PORCENTAJE
8 a 12 g/dl 28 47%
MAYOR A g/dl 32 53%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N° 7.- HEMOGLOBINA
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: La hemoglobina en las usuarias que presentaron Miomatosis
uterina con signo de sangrado y síntoma de dolor, en la hemoglobina de
8 a 12 gramos por decilitros, se presentó 28 casos que corresponde al
47%, y de mayor a 12 gramos por decilitro se obtuvo 32 casos que
corresponde al 53%.
PORCENTAJE; 8 a 12 gramos; 47%;
47%
PORCENTAJE; mayor a 12
gramos; 53%; 53%
HEMOGLOBINA
8 a 12 gramos mayor a 12 gramos
44
TABLA N° 8.- TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE
HISTERECTOMÍA 51 87%
MIOMECTOMÍA 6 10%
CLÍNICO 3 3%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N°8.- TRATAMIENTO
Fuente: Revisión de historias clínicas del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán
Autoras: Espinoza Alexandra, Guishca Elvia
Análisis: Con respecto a los tratamientos que se realizan en el Hospital
Luis Gabriel Dávila a las mujeres que presentan Miomatosis uterina
tomando en consideración la paridad, y sangrado; la histerectomía se
encuentra en primer lugar con 51 casos que corresponden al 87%, en
segundo lugar se encuentra la miomectomía con 6 casos que
corresponde al 10%, y el tratamiento clínico con 3 casos que corresponde
al 3,3%.
TRATAMIENTO
HISTERECTOMÍA
MIOMECTOMÍA
CLÍNICO
45
CAPÍTULO V
RECURSOS
5.1.- Humano:
Investigadores
Espinoza Alexandra
Guishca Veronica
Gerente del Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán.
Personal del Servicio de Estadística
Tutora de Tesis: Obst. Msc. Elena Mena
5.2.- Materiales:
Historia Clínica de pacientes atendidas en la consulta externa del
Hospital Luis Gabriel Dávila.
Computadoras e Internet.
Hojas.
Esferos.
Impresora.
Libros.
Transporte.
46
5.3.- Técnicos y Financieros
Hojas de papel bond A4 30
Impresiones 60
Materiales de computación 40
Internet 25
Empastados 30
Extras 50
47
5.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 2012 AÑO 2013
ACTIVIDADES JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY
Preparación del anteproyecto de tesis X X X X X X X X X X
Revisión del anteproyecto de tesis X X X X X X X X X X X
Aprobación del anteproyecto de tesis X
Elevación a proyecto de tesis X
Recolección de datos X
Tabulación de datos X X
Análisis de datos X
Elaboración del informe final X X
Corrección del informe final X
48
CONCLUSIONES
En el período junio del 2012 a diciembre del 2012, en la cual se
realizó esta investigación se encontró que los factores de riesgo
que influyen en la aparición de la miomatosis uterina son edad de
41 a 49 en un 68%, con respecto a la paridad, se presentó con
mayor frecuencia en las multíparas en el 93%; índice de masa
corporal con peso normal se presentó en un 62%; en la etnia,
presentó en la mestiza en un 80% ya que la mayor parte de la
población de Tulcán son mestizos.
Nuestra población fue de 780 que corresponden al 100% de
pacientes atendidas en la consulta externa de ginecología con
diversas patologías, de las cuales 60 (8%) pacientes corresponde a
nuestra investigación con diagnóstico de Miomatosis uterina.
Los método diagnostico que se utiliza son examen clínico, la
ecografía en todos los casos y los exámenes de laboratorio
determinando así la existencia de anemia, que se presentó en un
47% de los casos.
El tratamiento que se realiza es histerectomía (87%), miomectomía
(10%), tratamiento clínico (3,3%).
49
RECOMENDACIONES
Dar charlas a las usuarias sobre los factores que influyen en
la aparición de la Miomatosis uterina.
Dar talleres de cómo alimentarse y de realizar ejercicio para
mantener un buen estado de salud.
Promover a los controles ginecológicos periódicos para una
detección oportuna.
Socializar este estudió al personal que labora en el Hospital
Luis Gabriel Dávila, y a nuestros futuros colegas de la
Carrera de obstetricia.
50
BIBLIOGRAFÍA
TANGIBLE:
1. A. Pérez Sánchez. (2003) Mioma uterino. Obstetricia
Ginecología.
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8. Gori, Jorge y Lorusso, Antonio. (2003). Ginecología de Gori-
Editorial Atlántida 2ª edición
9. Matorras, R. (2012). Casos Clínicos de Ginecología y
Obstetricia .España: Editorial Panamericana S.A (pg. 466-468).
10. Ostrzensky A. (1997). Uterine leiomyomas particle growing in an
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11. Rackow B, Taylor H. (2008). Submucosal uterine leiomyomas
have a global effect on molecular determinants of endometrial
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51
12. Schorge, J .Williams Ginecología. China: Editorial McGraw-Hill
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13. S.G.Gabbe, J.R.Niebyl, J.L.Simpson. (2004) Tumores uterinos –
miomatosis y embarazo. Tratado de Obstetricia. Mrban.
14. Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. (1997) Comparison of 49
laparoscopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am
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17. http://www.monografias.com/trabajos74/miomatosis-
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18. http://repositorio.puce.edu.ec/displaystats?handle=22000%2F41
63&submit_simple=Estadistica+. (23/03/2013)
19. http://www.ginecoactual.com.mx/index.php/informacion-
paciente/ginecologia/80-miomatosis-uterina?format=pdf.
(12/03/2013)
20. http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/352/1/80342.pdf.
(12/03/2013)
21. http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-
1-007.pdf. (12/03/2013)
22. http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2011/NOVIE
MBRE2011/Femego%2011.9%205%20DIAGNOSTICO.pdf.
(12/03/2013)
23. http://saludmujer.idoneos.com/index.php/Enfermeddades_Ginec
ol%C3%B3gicas/Miomatosis_Uterina. (12/03/2013)
24. http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REV_43.pdf.
52
ANEXOS
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN PARA RECOGER DATOS DE
LAS HISTORIAS CLÍNICAS RELACIONADOS CON LA
FIBROMIOMATOSIS UTERINA A LAS USUARIAS QUE ACUDEN A LA
CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA DE
LA CIUDAD DE TULCÁN.
1. ¿Cuáles son los factores de riesgos que influyen en la aparición
de la miomatosis uterina?
Peso: peso normal sobrepeso obesidad
………….. …………. …………..
Talla: 145 a 150 cm 151 a 155cm 156 a 160 cm
……………. ………….. ………...
2. ¿En qué edades se presenta con mayor frecuencia esta patología
en mujeres de edad fértil de 30 a 40 y de 41 a 49 años?
Edad: 30 a 40 años 41 a 49 años
…………… ……………
3. ¿Qué métodos diagnósticos se utilizan para confirmar esta
patología?
Clínica Ecografía
…………… ……………
4. ¿En qué grupo étnico se presenta con mayor frecuencia la
Miomatosis uterina?
Afroecuatriana Mestiza Indígena Otros
………… ........... .......... ……….
53
5. ¿Cuál es el tratamiento que se realiza en el hospital a las
pacientes con Miomatosis uterina?
Histerectomía Tratamiento Clínico Miomectomía
…………… …………… ……………
6. ¿Con que frecuencia se presenta anemia en las mujeres con
fibromiomatosis uterina?
Valor de Hemoglobina 8 a 12 mg/dl mayor a12 mg/dl
……………………….. ……………….. ……………………