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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E
HISTOTECNOLÓGICO
“FRECUENCIA DE NEFROPATÍA EN PACIENTES
DIABÉTICOS DEL DISPENSARIO CENTRAL IESS”
Trabajo de fin de Carrera previo a la obtención del Título de
Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico.
AUTORA: Medina Villafuerte Doris Paulina
DIRECTOR: Dr. Carlos Wladimir Torres Serrano.
QUITO, ABRIL 2016
ii
DEDICATORIA:
A Dios por haberme dado la vida a través de mi madre, por ser mi fortaleza, mi
guía en todo momento.
A mi Familia por ser mi pilar fundamental en mi vida por ser un apoyo
incondicional en todo momento.
De una manera muy especial a mi madre quien ha sido padre y madre para mí
por sus consejos, por su apoyo incondicional pero sobre todo por ser más que una madre
una amiga.
A mis amigas/os Diego, Dennis, Luis, Mishell, María Elena, Patricia, Yady por
enseñarme a levantarme de las derrotas pero sobre todo por ser más que mis
compañeros de vida son mis hermanos.
DORIS PAULINA MEDINA VILLAFUERTE
iii
AGRADECIMIENTO: Agradezco a Dios por permitirme estar cerca de cumplir una meta más, por ser
mi guía en los momentos más difíciles, a mi familia Gonzalo, Luzmila, Sandra, Diego
por estar en todo momento por ser mi fortaleza y mi guía agradezco de manera muy
especial a mi madre Maricela Medina por su apoyo y ayuda incondicional por ser una
gran compañera de vida que con sus consejos me enseño que una mujer con esfuerzo
logra lo que se propone y nunca se debe desistir de sus sueños.
A mis amigos/as en especial a Diego, Dennis Mishell, María Elena, Yady,
Patricia, Luis, quienes han sido mi apoyo me han motivado a no desistir y a cumplir
cada una de mis metas.
Agradezco a la Universidad Central del Ecuador por formarme profesionalmente
para ser una persona competitiva y capaz de vencer los obstáculos que encuentre en el
camino.
Agradezco a la Dra, Lorena Mora por su apoyo durante el desarrollo de este trajo
de investigación.
DORIS PAULINA MEDINA VILLAFUERTE
iv
AUTORIZACIÓN AUTORIA INTELECTUAL
Yo Doris Paulina Medina Villafuerte en calidad de autora del trabajo de
investigación: “FRECUENCIA DE NEFROPATIA EN
PACIENTES DIABETICOS DEL DISPENSARIO CENTRAL IESS, autorizo a
la Universidad Central del Ecuador hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autores me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
Asimismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Quito, Abril, 2016
Medina Villafuerte Doris Paulina
CI: 1725392003
0987262691
E-mail: [email protected]
v
INFORME DE APROBACION DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Grado presentado por la Srta. Doris
Paulina Medina Villafuerte, previa a la obtención del título de Licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico, cuyo título es: “FRECUENCIA DE
NEFROPATÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL DISPENSARIO CENTRAL
IESS” Considero que dicho trabajo ha concluido y reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
Tribunal Examinador.
Quito, a los 27 días del mes de Enero 2016
Atentamente:
Dr. CARLOS WLADIMIR TORRES SERRANO
CI: 1706581954
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
AUTORIZACIÓN AUTORIA INTELECTUAL
AUTORIZACIÓN DEL TUTOR
ii
iii
iv
v
RESUMEN EJECUTIVO vi
SUMMARY vii
LISTA DE CONTENIDOS
LISTA DE FIGURAS
viii
xi
LISTA DE TABLAS: xi
LISTA DE GRÁFICOS:
LISTA DE ANEXOS
xii
xii
INTRODUCCIÓN: 1
GLOSARIO: 3
1.1.- UBICACIÓN: 5
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 7
1.3.-HIPOTESIS: 7
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA: 7
1.5.- OBJETIVOS: 7
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL: 7
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 8
1.6.- JUSTIFICACIÓN 8
1.7. LIMITACIONES: 9
2.1.- DIABETES 10
2.2.- HISTORIA: 10
2.3.- TIPOS DE DIABETES 13
2.3.1.- DIABETES TIPO 1 13
2.3.2.- DIABETES MELLITUS TIPO II 15
2.3.3.- DIABETES GESTACIONAL: 16
2.3.4.- DIABETES MODY: 17
2.4.- DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES 18
vii
2.4.1.-GLUCOSA EN AYUNAS: 18
2.4.2.-TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 19
2.4.3.-HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 20
2.4.4.-FRUCTOSAMINA: 21
2.4.5.-INSULINA 22
2.4.6.-PÉPTIDO C: 23
2.4.7.-ANTICUERPOS DIABETES 24
2.5.- COMPLICACIONES DE LA DIABETES 26
2.5.1.-NEUROPATÍA: 26
2.5.2.-RETINOPATÍA: 28
2.5.3.-PIE DIABÉTICO 33
2.6.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA: 36
EPIDEMIOLOGÍA: 36
2.6.- NEFROPATÍA DIABÉTICA 39
2.7.- FISIOPATOLOGÍA: 40
2.8.- ESTADIOS: 44
2.9.- DIAGNÓSTICO: 45
2.9.1.- CREATININA: 46
2.9.2.-ACLARAMIENTO O DEPURACIÓN DE CREATININA: 46
2.9.3.-UREA: 46
2.9.4.-PROTEINURIA 47
2.9.5.- RELACIÓN MICROALBUMINURIA/CREATININA: 49
2.9.6.- CISTATINA C: 50
2.10.- ESPECTROFOTOMETRÍA: 51
2.11.-COBAS C 300: 51
2.12.- INMUNOCROMATOGRAFÍA: 52
2.12.-MICROALBUMINURIA: 52
viii
CAPÍTULO III 54
METODOLOGÍA 54
3.1.TIPO DE ESTUDIO 54
3.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN 54
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA 54
3.4.1. POBLACIÓN 54
3.4.2. MUESTRA 55
3.4.3 Criterios de inclusión 55
3.4.4. Criterios de Exclusión 55
3.5. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 55
3.5.1.INMUNOCROMATOGRAFÍA: MICRAL TEST ROCHE 55
3.5.2.CREATININA: CREJ2 (Creatinine Jaffé Gen2) 56
REACTIVOS 56
3.5.3. GLUCOSA: GLUC 3/ Glucose HK 56
3.5.4. HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 57
3.6. TIPOS DE ANÁLISIS 60
3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS 60
3.8. VARIABLES 60
VARIABLE INDEPENDIENTE 60
VARIABLE DEPENDIENTE 60
VARIABLES INTERVENIENTES 61
3.9.- OPERCIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES: 62
CAPÍTULO IV 63
RESULTADOS 63
4.1. DISCUSIÓN: 72
4.2. RECOMENDACIONES 73
BIBLIOGRAFÍA: 81
ix
LISTA DE FIGURAS:
FIGURA 1- CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MODY: 19
FIGURA 2.- FACTORES PRECIPITANTES 38
FIGURA 3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 39
FIGURA 4.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES TIPO 2 40
FIGURA 5.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA
DIABÉTICA INCIPIENTE EN PACIENTES TIPO 1 Y 2 45
FIGURA 6.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA 48
FIGURA 7.- VALORES DE REFERENCIA 49
FIGURA 8.- TIRA REACTIVA PARA MICROALBUMINURIA 52
x
LISTA DE TABLAS:
TABLA Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DIABETICOS
SEGÚN SU NIVEL DE DAÑO RENAL 63
TABLA Nº 2 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES DIABETICOS SEGÚN
SEXO 64
TABLA Nº 3 PACIENTES SEGÚN EDAD 65
TABLA Nº 4.- DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU NIVEL DE
GLICEMIA 66
TABLA Nº 5 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CREATININA 67
TABLA Nº 7 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PADECE
HIPERTENSION ARTERIAL 69
TABLA Nº 8 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU NIVEL DE
PESO 70
TABLA Nº 9 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CONTROL DE SU
DIABETES 71
TABLA Nº 10.-DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DIAGNOSTICO
NEFROPATÍA DIABÉTICA 71
xi
LISTA DE GRÁFICOS:
GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
SU NIVEL DE DAÑO RENAL 63
GRÁFICO Nº 2 PORCENTAJE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN SEXO 64
GRÁFICO Nº 3 PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN EDAD 65
GRÁFICO Nº 4.- PORCENTAJE DE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
NIVEL DE GLICEMIA 66
GRÁFICO Nº 5 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
NIVELES DE CREATININA 67
GRÁFICO Nº 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN
MICROALBUMINURIA 68
GRÁFICO Nº 7 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN
PRESENCIA DE HIPERTENSION 69
GRÁFICO Nº 8 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGÚN SU
NIVEL DE PESO 70
xii
LISTA DE ANEXOS:
1.-COBAS C 311: 74
2.- RETINOPATÍA DIABÉTICA: 75
3.- VISIÓN EN RETINOPATÍA DIABÉTICA: 76
4.-NEUROPATÍA DIABÉTICA: 77
5.-PIE DIABÉTICO: 78
5.- PIE DIABÉTICO: 79
6.-NEFROPATÍA DIABÉTICA: 79
6.- NEFROPATÍA DIABÉTICA: 80
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLINICO E HISTOTECNOLOGICO
FRECUENCIA DE NEFROPATÌA EN PACIENTES DIABETICOS DEL
DISPENSARIO CENTRAL IESS
Autora: Medina Villafuerte Doris Paulina
Tutor: Dr. Carlos Wladimir Torres Serrano
RESUMEN EJECUTIVO
La Diabetes Mellitus es una patología que genera mayor discapacidad y mortalidad en
el mundo, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los
recursos sanitarios en todos los países. Este estudio tuvo como objetivo Estimar la
Frecuencia de Nefropatía Diabética diagnosticado mediante niveles de Creatinina y
Microalbuminuria en pacientes que acuden al laboratorio del Dispensario Central del
IESS. El estudio es observacional, descriptivo de corte transversal, realizado en 125
pacientes que acuden al Dispensario Central del IESS.Para el análisis estadístico se
elaboró una base de datos en Excel y paquete estadístico SPSS 17. Se encontró que en
los pacientes diabéticos la frecuencia de nefropatía fue del 36 %, seguido de la
insuficiencia renal con el 12,8% seguido de los que no presentaron disfunción renal,
51,2 %. Hubo un mayor porcentaje de pacientes masculinos diabéticos con el 52,8 % y
femeninos con el 47,2%. El grupo más frecuente fue el de 61 a 70 años con el 36,8 %
seguido del de 71 a 80 con él 29,6 % con un promedio de 60,7 ± 11,9 años. Los
pacientes con hiperglicemia fueron del 73,6% y con glicemia de límite normal alto fue
del 26,4%, no se encontraron pacientes en límites normales. El 34,4 % de los pacientes
presentaron niveles de creatinina elevado y el 65,6 % niveles normales. El porcentaje de
pacientes que presentaron microalbuminuria fue del 34 % y el 66 % tuvieron valores
PALABRAS CLAVE:
DIABETES MELLITUS/ NEFROPATÍA DIABÉTICA/ CREATININA/
MICROALBUMINURIA/ GLICEMIA, INSUFICIENCIA RENAL.
xiv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLINICO E HISTOTECNOLOGICO
FREQUENCY OF DIABETIC NEPHROPATHY IN DIABETIC PATIENS OF
CENTRAL DISPENSARY IESS
Autora: Medina Villafuerte Doris Paulina
Tutor: Dr. Carlos Wladimir Torres Serrano
ABSTRACT
Diabetes Mellitus is a pathology that generates an important quantity of disabilities and
mortalities in the world, especially in the adult and senior segment. Most countries
assign a great deal of the health resources to the effects and prevention of this
pathology. This research has the objective of Estimating the Frequency of Diabetic
Nephropathy diagnosed through the levels of creatine and microalbuminuria in patients
that use the laboratory services of the Central Medical Dispensary of the IESS. This an
observational, descriptive and cross-sectional research, carried out on 125 patients that
use the services of the Central Medical Dispensary of the IESS. For that purpose, a
statistical analytical database was built using Excel and the statistical software package
SPSS 17. It was discovered, for diabetic patients, that the nephropathy frequency was of
36%, followed by a renal insufficiency of 12.8% followed by patients who did not have
a renal dysfunction, 51.2%. There was an important percentage of male diabetic patients
being the 52.8% of the population while female patients represented a 47.2% of the
population. The most frequent group was the population between 61 and 70 years old
with a 36.8% followed by the segment between 71 and 80 years old with a 29.6% with
an average of 60.7 ± 11,9 years old. Patients with hyperglycemia have an incidence of
73.6% with a glycemia with a normal upper limit of 26.4%, no patients with normal
limits were found. 34.4% of the patients had elevated levels of creatine and 65.6% of
the patients had normal levels of creatine. 34% of the patients had microalbuminuria
and the remaining 66% had microalbuminuria values.
KEYWORDS:
DIABETES MELLITUS/ DIABETIC NEPHROPATHY/ CREAT INE/
MICROALBUMINURIA/ GLYCEMIA/RENAL INSUFFICIENCY
1
INTRODUCCIÓN:
La diabetes es un trastorno metabólico caracterizado por una hiperglucemia
crónica donde hay un trastorno del metabolismo de los carbohidratos, grasas, proteínas
es causado cuando el páncreas no produce la suficiente cantidad de insulina o el cuerpo
no puede usarla adecuadamente (OMS, 2015).
La insulina es una hormona que es producida por el páncreas, permite que la
glucosa que se encuentra en los alimentos ingresen a las células del cuerpo y se
convierta en la energía necesaria para el funcionamiento de músculos y tejidos (FID,
2013).
Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de tener diabetes son sobrepeso,
inactividad física, hipertensión, hipercolesterolemia, hábito de fumar, edad avanzada,
antecedentes familiares (ADESLAS, 2012).
La Diabetes se clasifica en Diabetes tipo 1 la misma que se caracteriza un
proceso autoinmune, en donde las defensas del cuerpo atacan a las células productoras
de insulina del páncreas de esta manera el organismo deja de producir insulina. La
Diabetes tipo 2 se caracteriza por que el organismo tiene una incapacidad para usar
eficazmente la insulina causando la acumulación de glucosa. La Diabetes Gestacional es
aquella que aparece durante el embarazo aparece cuando el organismo no puede
producir ni usar la suficiente cantidad de insulina necesaria para la gestación (FID,
2015).
Las Glucosa Basal en Ayunas es muy usada para diagnosticar Diabetes se da un
diagnóstico cuando la glucosa es mayor a 126 mg/dl , la hemoglobina glicosilada sirve
para determinar los niveles de glucosa durante los 2 a 3 meses, se diagnostica con
valores mayores o iguales a 6.5%, Test de tolerancia oral a la glucosa se usa para
determinar como el organismo procesa la glucosa, se da un diagnóstico cuando los
2
valores son mayores o iguales a 200mg/dl después de 2 horas de haber ingerido 75g de
glucosa (ADA, 2013).
Las personas con diabetes tienen un riesgo mayor de desarrollar problemas
crónicos de salud que provocan discapacidad o la muerte, los altos niveles de glucosa
afectan a los vasos sanguíneos, corazón, ojos, riñones y nervios también son mas
suceptibles a infecciones, la diabetes es la principal causa de enfermedades
cardiovasculares, ceguera, insuficiencia renal y la amputación de miembros inferiores
(FID, 2013).
La Retinopatía puede dañar la visión o provocar ceguera, causados por altos
niveles de glucosa, presión alta, colesterol. Cuando los vasos sanguíneos que irrigan la
retina se bloquean y se dañan en la retinopatía, lo que provoca una pérdida permanente
de la visión. Neuropatía es un daño en el sistema nervioso de todo el cuerpo se produce
cuando los niveles de presión arterial y glucosa son demasiado elevados provocando
problemas de digestión, disfunción eréctil y otras funciones, las zonas más afectadas
son los pies a lo que se le conoce como neuropatía periférica produce dolor y pérdida
de la sensibilidad (FID , 2013).
La nefropatía diabética es el nombre que se da a las alteraciones en el riñón que
se producen en personas con diabetes cuando su control de glucosa en sangre y otros
factores asociados no son adecuados por esta razón las funciones renales se van
deteriorando causando procesos inflamatorios, degenerativos y escleróticos relacionados
a la hiperglucemia crónica (Hospital, 2015).
La nefropatía diabética es responsable de cerca del 30% de los enfermos que
realizan diálisis periódica y la primera causa de trasplante renal en países sub
desarrollados, Para su diagnóstico inicial es necesario un análisis de orina para
determinar la cantidad de albúmina eliminada en 24 horas y análisis de función renal en
sangre. La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropatía y se usa para la
detección precoz de la afectación renal (Navarra, 2013)
3
GLOSARIO:
FID: Federación Internacional de Diabetes.
Diálisis: La diálisis elimina los productos de desecho y líquidos de la sangre que los
riñones no pueden eliminar.
Poliuria: La poliuria es la secreción de orina en cantidades demasiado abundantes.
Hablamos de poliuria cuando el volumen total es de más de 3 litros por día.
Polidipsia: Sed excesiva con ingesta abundante de bebidas.
HLA: Antígeno Leucocitario Humano
Haplotipos: Un haplotipo es un conjunto de variaciones del ADN, o polimorfismos,
que tienden a ser heredados juntos.
Autoinmunidad: La autoinmunidad es el proceso por el cual el sistema inmune del
organismo ejerce una respuesta inmune contra un antígeno propio, desencadenando un
proceso patológico.
ALAD: Asociación Americana de Diabetes
Lipotoxicidad: Lipotoxicidad, es el daño celular generado por moléculas de ácidos
grasos libres con repercusión en la fisiología del ser humano.
Amilina: es una hormona peptídica de 37 residuos secretada por las células
beta pancreáticas al mismo tiempo que la insulina.
Lactógeno: es una hormona producida por la placenta, el órgano que se desarrolla
durante el embarazo para ayudar a alimentar al bebé en crecimiento.
ADA: Asociación Americana de Diabetes
GAD: Ácido Glutámico Descarboxilasa
Síndrome de Stiff-man: es una enfermedad neurológica rara de etiología desconocida
y caracterizada por rigidez progresiva.
Inmunoreactividad: Reacción inmune causada por un antígeno.
Endoneurial: es una capa de delicado tejido conectivo alrededor de la vaina de
mielina de cada mielinizadas fibra nerviosa.
Hipoxia: Disminución de la cantidad de oxígeno suministrado por la sangre a los
órganos.
4
Isquemia: disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente
disminución del aporte de oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de
productos del metabolismo de un tejido biológico.
Pericitos: son células contráctiles que se envuelven alrededor de las células endoteliales
de los capilares y vénulas en todo el cuerpo.
Mácula: es una mancha amarilla localizada en la retina especializada en la visión fina
de los detalles, nos sirve entre otras cosas para poder leer y distinguir las caras de las
personas.
5
CAPÍTULO 1
EL PROBLEMA
1.1.- UBICACIÓN:
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor impacto en la
salud, no sólo por su alta prevalencia, sino también por las devastadoras complicaciones
crónicas que produce y por su elevada tasa de mortalidad. En España se estima que un
6,2% de personas de 30-65 años tienen Diabetes Mellitus, y del 10% para un grupo de
personas de 30-89 años. Los factores de riesgo más importantes son la edad, la
obesidad y la historia familiar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que
aumentará de 51 a 72 millones en países desarrollados, y en países en vías de desarrollo
de 84 a 228 millones (Goday, 2002).
En México, de 1998 al 2012 se ha observado una tendencia hacía el incremento
en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100 mil
habitantes (American Diabetes Association, 2013).
En el año 2012, la Federación Internacional de Diabetes (IFD, por sus siglas en
inglés) estimó que más de 371 millones de personas vivían con dicha enfermedad y que
4.8 millones de personas mueren a causa de la misma. Por otro lado a nivel mundial se
estima que para el año 2030 el número de personas diabéticas se incremente a 439
millones, lo que representa el 7.7% de la población adulta (de 20 a 79 años de edad) del
mundo (FID,2015).
La Asociación Americana de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud
proponen estos criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus síntomas como
Poliuria, Polidipsia, pérdida de preso sin ninguna razón acompañada de una glicemia al
azar de mayor o igual a 200 mg/dl glicemia basal en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
previo a una ausencia de ingesta de calorías de 8 a 12 horas, determinación de glucosa
6
mayor o igual a 200 mg/dl después de 2 hora de haber ingerido 75 g de glucosa es decir
un Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (American Diabetes Association, 2013).
Las complicaciones crónicas según el tipo de Diabetes Mellitus, el tiempo de
evolución, control metabólico, habiendo un apreciado global de neuropatía, un 25%;
retinopatía, un 32%, y nefropatía, un 23%. La Diabetes Mellitus es una de las
principales causas de mortalidad en España, ocupando el tercer lugar en mujeres y el
séptimo en varones (FID,2015).
La Diabetes y sus complicaciones son la primera causa de muerte a nivel
mundial alrededor de 4.6 millones de personas murieron de diabetes en el año 2011 en
este grupo se encuentran personas de 20 a 79 años de edad (FID,2015).
Sin un control adecuado progresa la enfermedad causando complicaciones
vasculares y nerviosas que provocan lesiones oculares, renales y en nervios; una lesión
en los vasos sanguíneos pequeños de los riñones causa nefropatía que es la causante de
insuficiencia renal crónica, esta es la causa mas importante de dialisis y transplante
renales (OMS,2014).
Entre los pacientes portadores de DM1 se observa la aparición de nefropatía
diabética en 25-30% de los pacientes diabéticos (89, 90). Esta proporción ha disminuido
hasta un 14% al comparar la cohorte de la década de 1950 con la de 1980 (91, 92, 93),
lo que confirma la efectividad de las intervenciones preventivas y terapéuticas. En DM1
la nefropatía se manifiesta excepcionalmente antes de cinco años de evolución mientras
que en DM2 se presenta incluso en pacientes recién diagnosticados (Fierro, 2009).
La incidencia más elevada se observa entre los diez y veinte años de diabetes.
Existe una cantidad importante de pacientes diabéticos que nunca tendrán nefropatía a
pesar de tener un mal control de la glicemia (ADA, 2013).
La presencia de ND se caracteriza por la aparición en un paciente diabético de
proteinuria persistente (> 0,5 g/d), en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que
generalmente se acompaña de hipertensión arterial y de otras complicaciones
microvasculares asociadas a la Diabetes Mellitus (DM) (Barber & Barber, 2003)
La nefropatía diabética (ND) constituye la causa más frecuente de insuficiencia
renal crónica permanente (IRCP) en el mundo occidental, condicionando con ello un
7
incremento progresivo no sólo del número de pacientes en diálisis y trasplante, sino un
aumento de la prevalencia de complicaciones asociadas, lo que determina una mayor
morbilidad y mortalidad de estos pacientes (Asociación de Diabéticos de Madrid, 2014)
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la frecuencia de Nefropatía en Pacientes Diabéticos que acuden
dispensario central IESSS diagnosticado mediante el método “AL AZAR”
1.3.-HIPOTESIS:
Existe una relación entre los valores del cociente de albumina/creatinina y el
progreso de la Enfermedad Renal en pacientes Diabéticos que acuden al Dispensario
Central del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
El presente estudio se realizara a 125 pacientes que acuden al Dispensario Central del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en el período de Abril- Diciembre 2015.
1.5.- OBJETIVOS:
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL:
Analizar la Frecuencia de nefropatía diabética diagnosticado mediante niveles de
Creatinina y Microalbuminuria en pacientes que acuden al laboratorio del Dispensario
Central del IESS.
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
8
Demostrar la Frecuencia de Nefropatía Diabética en pacientes que acuden al
Dispensario Central del IESS.
Determinar niveles de microalbuminuria en pacientes que acuden al Dispensario
Central Del IESS.
Determinar niveles de creatinina en pacientes diabéticos que acuden al
Dispensario Central Del IESS.
1.6.- JUSTIFICACIÓN
La diabetes es una enfermedad no contagiosa más frecuentes del mundo que ha
ido en incremento en todo el mundo en el año 2011 se calculo que 366 millones de
personas tenían esta enfermedad y se cree que para el 2030 habrá un incremento de 552
millones de personas. Los países de ingresos medios y bajos tienen un estimado del
80% de personas que vive con diabetes se la considera como la quinta o cuarta causa de
muerte en estos países (FID, 2015).
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de
salud que pueden provocar discapacidad o muerte, los altos niveles de glucosa pueden
provocar afecciones al corazón, ojos, riñones, la enfermedad renal es más común es
personas que tienen diabetes que en las que no la tienen (FID, 2015).
Se estima que el mundo hay 4.903.698,14 personas que han fallecido por
complicaciones relacionadas con la Diabetes la mayoría de ellas pertenecen a países de
ingresos medianos y bajos. En Ecuador tenemos una prevalencia del 6% es decir que 6
de cada 100 personas son diabéticas (OMS, 2015).
En el año 2013 en Ecuador murieron 4696 personas a causa de complicaciones
de la diabetes según datos del Anuario de Nacimientos y Defunciones del Instituto
Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC, 2013).
9
Un diagnóstico adecuado a tiempo puede evitar el desarrollo de Insuficiencia
Renal Crónica, el control de Glucemia, tensión arterial así como también la presencia de
micro albuminuria e incremento de creatinina son importantes para evitar la progresión
de Nefropatía ( Carrie, Phillips; Molitch, Mark, 2003).
La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del
40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden
controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal.
La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave
como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los
Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia
de la diabetes (Mutterzelle, 2010).
1.7. LIMITACIONES:
La dificultad que podría causar una interrupción durante el estudio la falta de reactivo
de microalbuminuria (MICRAL TEST) ya que sin este reactivo no se puede realizar la
investigación, no aprobación del Comité de Bioética ya que sin su autorización no se
puede obtener ningún dato para poder realizar el proyecto.
10
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1.- DIABETES
La diabetes Mellitus (DM) no es una enfermedad es considerada como un
síndrome ya que se la describe como un desorden metabólico de múltiples etiologías,
caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los
carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la
acción de la insulina. (FID, 2013).
La insulina es la que permite que la Glucosa penetre en las células, donde se
transformará en energía, en el organismo de la persona que tiene diabetes hay dificultad
para la utilización y control de la glucosa. (Asociación de Diabéticos de Madrid, 2014).
Cuando la glucosa no puede penetrar en las células esta se acumula en la sangre
e inicia la sintomatología de la diabetes. Niveles de glucosa en la sangre pueden ser
responsables de las llamadas complicaciones crónicas de la diabetes, Con el tiempo esta
enfermedad si no es controlada causa diversos daños como la insuficiencia y disfunción
de distintos órganos (OMS, 2015).
2.2.- HISTORIA:
“En un manuscrito descubierto por Ebers en Egipto en 1862, que corresponde al
siglo XV antes de Cristo, están descritos síntomas que posiblemente sean los de la
diabetes” (Alvarez & Rodriguez, 2005) . En la india en el libro de Ayur Veda Susruta en
donde Veda tiene como significado ciencia hace referencia a una rara enfermedad
características de las personas con dinero y obesas, que comen mucho dulce y arroz,
todos estos tenían una característica en particular orina pegajosa con sabor a miel la que
atraía a las abejas; explicaba dos tipos de diabetes una que daba a jóvenes y era mortal
otra que padecían personas de cierta edad y afectaba a varias personas de una misma
11
familia. Más tarde médicos chinos describen a la enfermedad con las mismas
características. (ONMEDA.ES, 2012).
La palabra Diabetes proviene del griego dia que quiere decir “a través” y Beles
“Pasar” hay varios cuestionamientos sobre a quién se le atribuye el significado de
Diabetes unos afirman que es Apolonio de Menfis s mientras otros aseguran que es
Areteo de Capadocia (ASOCIACIÓN DE DIABETES DE MADRID, 2014).
Celso fue el único que recomendaba ejercicio físico y aseguraba que él se trataba
de un daño renal y el riñón era incapaz de retener la orina. Pablo Aegina asocio la
enfermedad a una debilidad de los riñones por un exceso de micciones que producía
deshidratación lo que explicaba la abundante sed que tenían los enfermos, recomendó
una dieta basada lechuga, trébol, vino tinto y mirto que debía ser tomado al inicio de la
enfermedad (ASOCIACIÓN DE DIABETES DE MADRID, 2014). Avicenas realizo un
experimento evaporo la orina de un diabético y vio que dejaba residuos sabor a miel
todo esto lo escribió en su Canon así como también describió las complicaciones que
producía la Diabetes (Guanabero, 2012).
Thomas Sydenham (1624-1689), dijo que la diabetes era una enfermedad
sistémica de la sangre que aparecía por una digestión defectuosa que hacía que parte del
alimento tuviera que se excretado en la orina (INDIA, 2006)
Siglo XVI
Mathew Dobson médico inglés realizó por primera vez estudios en pacientes,
luego de su estudio asegura que estos pacientes tienen azúcar en la sangre y orina así
como también describió los síntomas de la diabetes, él pensaba azúcar se formaba en la
sangre y se iba a los riñones para ser eliminada por un defecto de la digestión (Sanchez,
2007). Años más tarde John Rollo publicó sobre dos casos diabéticos, describiendo
muchos síntomas de la diabetes y el olor a acetona que lo confundió con el olor a
manzana, indicando una dieta baja en carbohidratos y rica en carne, también
adicionalmente una dieta a base de antimonio, opio y digital, consiguiendo en algunos
casos notablemente y consiguió una mejora de la sintomatología en algunos casos.
Acuñó la palabra diabetes mellitus para diferenciar la enfermedad (Parker, 2013).
12
“Thomas Cawley en 1788 afirmó que la diabetes mellitus tenía su origen en el
páncreas” (Asociación de Diabéticos de Madrid, 2014).
En el siglo XIX Bouchardat un clínico francés recalco la importancia de la
obesidad y del sedentarismo en la diabetes, trabajos anatomopatológicos tuvieron
importancia a fines del siglo pasado, a cargo de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux.
Culminaron con la pancreatectomía en un perro, esto fue realizado en 1889 por Mering
y Minskowski La búsqueda de la hormona producida, por las células del páncreas,
fueron descritas en 1869, por Langerhans. (Sanchez, 2007). Claude en 1868 observo
que el azúcar presente en la orina de diabéticos estaba almacenada en forma de
glucógeno en el hígado, demostró que la que el control de la glucosa está influenciada
por el sistema nervioso central (Sanchez, 2007). Más tarde en 1867, Paul Langerhans
patólogo, alemán, descubre unos islotes dispersos de células, en el páncreas de un
mono, con una estructura distinta y con una función es desconocida estos islotes
fueron bautizados en su honor en Langerhans (ASOCIACIÓN DE DIABETES DE
MADRID, 2014). Joseph Von Mering y Oscar Minkowsky, extirparon el páncreas de un
mono y al ver que atraía a moscas se dieron cuenta que tenía azúcar, hicieron lo mismo
con otros animales llegando a la conclusión que la extirpación de páncreas produce
diabetes grave (Chiquete, Nuño González, & Panduro Cerda, 2001).
En 1921, Frederick G. Banting, Charles H. Best, J.J.R. Macleod científicos
Canadienses, descubrieron la insulina y la extraían de los islotes de páncreas de los
animales para usarla como una pequeña proteína que baja el azúcar en la sangre, dieron
la patente a la Universidad de Toronto desde ese entonces miles de diabéticos de todo el
mundo la usan, por su trabajo fueron acreedores al Premio Nobel en 1923 (Mandal,
2013).
“Leonard Thompson un chico con tan solo 14 años y diabético fue quien recibió
la primera dosis de insulina el 11 de enero de 1922” (ASOCIACIÓN DE DIABETES
DE MADRID, 2014).
Rossend Carrasco en 1922 médico español obtiene la insulina a través de la
extirpación del páncreas de cerdos, así logra tratar a Francisco Pons, de 20 años, quien
fue la primera persona Europea tratada con insulina (ASOCIACIÓN DE DIABETES
DE MADRID, 2014).
13
Lilly le dio el nombre de Insulin, insulina en español, como se la conoce desde
septiembre de 1923, abandonando todo el mundo el primitivo nombre de isletin.
Hagedorn en 1935 obtiene insulina de depósito, Janbon y Loubatieres en 1942
descubren el poder hipoglicemiante de sulfamidas administradas por vía oral, Augusto
Loubatiéres su trabajo proporciona un paso definitivo para que los hipoglucemiantes
orales se conviertan en uno de los pilares fundamentales del tratamiento para la diabetes
(Azucar.info, 2012).
2.3.- TIPOS DE DIABETES
Hay tres tipos principales de Diabetes:
Por ello, para diagnosticar DM se usan criterios basados en la concentración
plasmática basal de glucosa o en los resultados de la realización de pruebas de
sobrecarga oral. Puede ser confirmado mediante marcadores inmunológicos u otras
pruebas.
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros específicos de Diabetes Mellitus
(Iglesias, Barutell, Artola, & Serrano, 2014)
2.3.1.- DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es causada por una reacción autoinmune, el sistema de
defensa de nuestro cuerpo ataca las células beta productoras de insulina en el páncreas.
El cuerpo ya no puede producir la insulina necesaria. Esta enfermedad puede atacar a
personas de cualquier edad, pero hay una mayor presencia en niños y adultos jóvenes,
estas personas necesitan insulina todos los días que les controla sus niveles de glucosa
en sangre, sin insulina una persona que tenga diabetes tipo 1 muere (FID, 2013).
14
En la Diabetes Mellitus Tipo I la tasa de destrucción de las células pancreáticas
es variable, es rápida en algunas personas como lactantes y niños y lenta en adultos,
como primera manifestación de la enfermedad lactantes y niños presentan cetoacidosis,
los adultos suelen tener reservas de células suficientes que evitan la cetoacidosis durante
varios años, estas personas se convierten en insulino dependientes y tienen un riesgo
alto de tener cetoacidosis, Cuando la enfermedad llega a la última etapa los niveles de
insulina son escasos o nulos encontrándose niveles bajos o casi indetectables de Péptido
C en el plasma. La destrucción de las células beta del páncreas está relacionada con una
predisposición genética o factores ambientales que no muy definidos, la obesidad está
relacionada con la diabetes pero también son susceptibles a otras enfermedades
autoinmunes (Ana de Santiago, 2012).
La diabetes producida por inmunidad puede ocurrir en cualquier edad, sus
síntomas son clásicos poliuria, polidipsia y pérdida rápida de peso o cetoacidosis
diabética caracterizado por deshidratación, respiración acidótica (Chile M. d., 2013).
La diabetes Mellitus Tipo 1 se clasifica en:
Idiopática
Inmunomediada
Diabetes Mellitus Idiopática:
Tiene una etiología desconocida de mínima prevalencia; en algunos casos la
insulinopenia es persistente y hay tendencia a la cetoacidosis, sin evidencias de
enfermedad autoinmune. Esta forma de diabetes tiene una importante carga hereditaria y
carece de evidencias inmunológicas para autoinmunidad celular y tampoco está
relacionada con HLA, pocos pacientes entran en esta categoría la mayoría de los que lo
hacen son Africanos o Asiáticos, todos estos pacientes necesitan insulino terapia de
remplazo (Association, 2014).
Diabetes Inmunomediada:
La HLA de la clase II (DQA1, DQB1, DRB1) son los principales factores de
susceptibilidad frente a la enfermedad, los haplotipos que confieren mayor riesgo de
15
tener Diabetes Mellitus Tipo I autoinmune son DQA1, DQB1 son heredados en
conjunto con el alelo DRB1, los portadores de estos haplotipos se denominan
heterocigotos DQ2/DQ8 o DR3/DR4. Otros alelos de HLA de clase I también fueron
diagnosticadas independiente del efecto causado por la HLA de tipo II, como HLA B o
HLA A (susceptibilidad) y HLA-B*5701 o HLA-A*1101(protección) (Salas, Santos, &
Pérez, 2013).
La mayoría de pacientes con DM1 tienen signos de autoinmunidad con la
presencia de anticuerpos anti-islote (ICA), auto anticuerpos frente a insulina
(IAA),descarboxilasa del ácido glutamico (GAD 65), antígeno 2 de insulinoma (IA-2) y
transportador de zinc ZnT8A.Estos auto anticuerpos pueden aparecer tempranamente a
los 6 meses de edad, hay una incidencia en pacientes genéticamente susceptibles a los 2
años de edad por lo que pueden presentarse meses años antes de la aparición de la
sintomatología (Atkinson, Einsenbarth, & Michels, 2013).
2.3.2.- DIABETES MELLITUS TIPO II
Se presenta en personas que tienen grado variable de resistencia a la insulina,
puede haber también una deficiencia de producción de insulina, ambas causas deben
estar presentes para que haya un aumento de la glicemia, el exceso de peso alude la
resistencia a la insulina mientras que la reducción de peso alude una disminución de la
hormona, este tipo de diabetes es más común en personas adultas aunque se presenta
también en niños y adolescentes obesos (ALAD, 2013).
“En la DM2 los genes involucrados están relacionados con la resistencia a la
insulina, disfunción de las células beta, disfunción hepática, disfunción endotelial, vías
relacionadas con la lipotoxicidad y glucotoxicidad, estrés oxidativo” (Ramirez, 2013).
Disfunción de las células Beta: Se describe 4 mecanismos; Defectos en el
procesamiento de la insulina: Incremento de la demanda de las células beta, lo que
produce un aumento de la secreción pero no hay suficiente cantidad de proinsulina.
Disminución de la secreción de insulina: Se produce por una disminución de su masa
causada por aumento de la secreción y acumulación de amilina que lleva a la toxicidad
celular. Defectos mitocondriales: Hay mutaciones en el ADN mitocondrial lo que
16
ocasiona disfunción de las células ya que afectan la producción de ATP. Disfunción
hepatopancreatica: Mutaciones en los genes HNF alfa, HNF1alfa, HNF1beta, IPF1,
NEUROD, provocan alteraciones en hígado y páncreas (Ramirez, 2013).
Resistencia a la Insulina:
“Presentan defectos en la función del receptor y efectos tóxicos en la insulina,
que esta mediada por el receptor y por mutaciones genéticas, la expresión de GLP-1 está
afectada en los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2” (Ramirez, 2013).
2.3.3.- DIABETES GESTACIONAL:
Es una hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el embarazo,
constituye una de las complicaciones habituales del embarazo y es responsable de una
importante morbimortalidad tanto materna como perinatal (Gynecologists, 2013).
La diabetes Gestacional es caracterizada por defectos en la sensibilidad y
secreción de la insulina materna, estos son desenmascarados en respuesta a factores de
estrés metabólico. En un embarazo saludable, un aumento de las hormonas de la
placenta incluyendo prolactina y lactógeno placentario también conocido como
somatomamotropina corionica conducen al aumento de las células beta pancreáticas
seguido de un incremento en la secreción de insulina disminuyendo la sensibilidad
materna a la insulina siendo concurrentes con aumento de hormonas placentarias como
la progesterona, lactógeno y hormona de crecimiento placentario, también leptina y
factor de necrosis tumoral alfa , las mujeres que presentan esta patología reducen sus
niveles de secreción de insulina en relación con la sensibilidad a la insulina
incrementando el nivel de glucosa en sangre (Kim, 2014).
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL:
Antecedentes de diabetes Gestacional en anteriores embarazos
Edad mayor o igual a 30 años
Antecedentes Familiares de Diabetes de 1er grado
17
Sobrepeso y obesidad
Antecedentes de mortalidad perinatal sin explicación
Síndrome de ovarios poliquisticos
Glicemia basal materna mayor a 85 mg/dl
Hipertensión inducida por el embarazo
Malformaciones congénitas
Las mujeres embarazadas que presentan cualquier de estos factores de riesgo
tienen el doble de probabilidad de tener diabetes Gestacional (Márquez, 2007).
Según lo publicado por Márquez en el año 2007 es importante conocer los
factores que predisponen a la Diabetes para evitar el desarrollo de la enfermedad si aun
no se presenta en personas que tienen un riesgo alto de adquirir esta enfermedad.
2.3.4.- DIABETES MODY:
Este tipo de Diabetes no es muy común una de cada 10 personas la tienen, se debe a un
problema genético de herencia dominante es decir se transmite de padres a hijos, una
persona con Diabetes MODY transmitirá a la mitad de sus hijos aproximadamente. Se
diagnóstica en la infancia o juventud y no se necesita de insulina por algunos años
((SED), 2014).
18
FIGURA 1.- CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MODY:
(MINISTERIO DE SANIDAD, GUÍA PRÁCTICA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I, 2012).
FISIOPATOLOGÍA:
Se caracteriza por una hiperglicemia moderada desde los 25 años sin tendencia a la
cetoacidosis, con escasa o nula sintomatología, tienen tendencia a complicaciones
vasculares. Estudios moleculares muestran mutaciones en diferentes factores de
transcripción son proteínas intracelulares que regulan la transcripción del gen ARNm
alterando la función de la célula Beta disminuyendo la producción de insulina causando
insulinopenia (PEDIATRICA, 2012)
2.4.- DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
2.4.1.-GLUCOSA EN AYUNAS:
La sangre venosa es la muestra de elección para el análisis de la glucosa. A
temperatura ambiente, la glucosa se metaboliza a una velocidad de 7mg/dl/h, a 4°C se
metaboliza a 2mg/dl/h. Una muestra de suero es válida para determinar glucosa si es
19
separado de las células en un plazo de 30 min, si van a pasar tiempos superiores se le
debe añadir fluoruro sódico para inhibir la glucolisis (Henry, 2008).
Los criterios para el diagnóstico de Diabetes se establece cuando la
concentración de glucosa en ayunas es mayor o igual a 126mg/dl por lo menos en dos
ocasiones, la prueba debe realizarse tras 8 horas de ayuno, es suficiente para un
diagnóstico de diabetes concentraciones de glucosa ocasionales superiores o iguales a
200mg/dl (Henry, 2008).
Según lo publicado por Henry me parece importante realizar exámenes
continuos de glucosa a pacientes que tienen alto riesgo de adquirir la enfermedad como
aquellos que tienen antecedentes familiares de Diabetes, presentan obesidad o
sobrepeso.
2.4.2.-TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
La prueba de tolerancia a la glucosa consiste en la medición de la glucosa dos horas
después de haber dado una carga oral de glucosa de 75g, las mediciones intermedias
durante la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa. Para la realización de la prueba la
persona debe ingerir 75g de glucosa diluidos en 300 ml de agua en un lapso límite de
5min (ALAD, 2013).
Mide la capacidad que tiene el organismo de metabolizar la glucosa en las
personas que tienen el metabolismo de los carbohidratos alterados, si una persona tiene
más de 126mg/dl de glucosa en ayunas no se debe realizar el Test de Tolerancia a la
Glucosa ya que se corre riesgo de provocar un Shock Hiperglucemico. El test se debe
realizar cada seis meses a fin de valorar de manera cualitativa y cuantitativa el
comportamiento de la glucosa (Gardner & Shoback, 2012).
Los factores que influyen en la prueba son:
Dieta Previa: Una dieta rica en grasas y carbohidratos al menos de 150gr durante
4 días antes para no falsear los resultados.
Actividad Física: Cuando se realiza actividad física la movilización de glucosa
y aumenta el consumo, por esta razón el paciente no debe cambiar su actividad física
días antes de realizarse el examen. Medicamentos: El paciente debe interrumpir el uso
20
de medicamentos que pudieran alterar la prueba como mínimo de 12h antes de
realizarse la prueba; de lo contrario se obtienen resultados falsos. Edad: Una persona
anciana puede tener una curva sospechosa de Diabetes Mellitus sin que tenga Diabetes
Mellitus, en niños se recomienda dar una carga de 1.75g de glucosa por Kg sin exceder
los 75g. Enfermedades: Alteraciones Tiroideas, Hipofisarias, gastrectomías,
hepatopatías, Síndrome de Cushing, Enfermedad de Addison La desnutrición también
modifica la respuesta a la carga de glucosa, así como también el uso de cortico
esteroides y hormonas tiroideas (ADA, 2013).
2.4.3.-HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
La Hemoglobina es una proteína globular, que se fija al oxígeno, se encuentra
en grandes cantidades dentro de los glóbulos rojos una importancia fisiológica, para el
aporte normal de oxigeno a los tejidos. La hemoglobina también puede fijarse a la
glucosa. Un aumento de glucosa provocará una elevación de la hemoglobina fijada al
azúcar, es decir la hemoglobina glicosilada esta circula en la sangre durante 3 meses
(CCM, 2014).
La cantidad de HbA1c formada va a depender fundamentalmente de la cantidad
de glucosa que haya en sangre. En individuos no diabéticos encontramos entre 4 y 6 %
de HbA1c en relación al total de la Hb; la determinación de HbA1c en es importante
para el médico ya que indica los niveles de glicemia en los últimos 3 meses y da una
alerta al médico tratante para que el porcentaje de HbA1c no supere el 6% al superarse
este valor el médico debe modificar el tratamiento al paciente diabético no presente
eleve sus niveles de glucosa por lo que es recomendable realizar este examen de 3 a 4
veces por año. (Paesani, 2014).
Los factores que interfieren con HbA1c
Hemoglobina fetal (HbF) aumentada y derivados como la hemoglobina
carbamilada común en pacientes con insuficiencia renal, puede afectar la precisión de
las mediciones de HbA1c. Condiciones que acortan la supervivencia de los eritrocitos o
21
disminuye la edad media de los eritrocitos como: recuperación por pérdida aguda de
sangre, anemia hemolítica, los resultados de las pruebas de HbA1c serán falsamente
bajos, independientemente del método de ensayo utilizado. Así como también
resultados de HbA1c de pacientes con HbSS, HbCC, HbE y HbSC deben ser
interpretados con precaución debido a procesos patológicos, incluyendo anemia,
aumento del recambio de glóbulos rojos, y necesidad de transfusión sanguínea (NGSP,
2015).
2.4.4.-FRUCTOSAMINA:
La albumina es el principal componente de las proteínas plasmáticas, contiene
aminos libres que produce una reacción no enzimática con la glucosa en plasma, por lo
que se utiliza para un control retrospectivo de la concentración de glucosa en sangre,
esta puede alterarse cuando hay una disfunción hepática y renal (Reinauer& Heuck,
2005).
Este análisis clínico de Prueba de fructosamina en sangre mide la cantidad de
fructosamina en la sangre. Este examen es usado para evaluar la cantidad media de
glucosa en la sangre por el período de 2 a 6 semanas, es usado para supervisar pacientes
con Diabetes Mellitus. (M., R, Restrepo, & Uribe, 2006)
Permite evaluar:
Cambios rápidos en el diagnóstico: Ya que permite evaluar la efectividad de los
cambios en 2-3 semanas debido a que el promedio de semivida de estas proteínas está
entre 2 y tres semanas; Cuando disminución de la vida media de los eritrocitos o
pérdida aguda de sangre en donde los valores de la HbA1c serán falsamente bajos o
cuando hay presencia de variantes de la Hb como Anemia Falciforme; Cuando el
médico desea evaluar efectos del tratamiento, ejercicio, dieta o permite evaluar si el
tratamiento es efectivo y dar un diagnóstico temprano de diabetes (Nuñez, 2014).
La prueba no debe realizarse si el nivel de albumina es suero es menor a
3.0mg/dl, también puede verse afectado el resultado por el incremento de ácido úrico y
bilirrubinas. No es recomendable realizar esta prueba cada mes ya que es similar la
22
HbA1c que es determinada cada 3 meses, solo es recomendable cuando no se puede
obtener un valor real de la HbA1c (Dufour, 2011).
2.4.5.-INSULINA
La insulina es sintetizada en las células beta del páncreas, un conjunto único de
factores de transcripción que se encuentran en el núcleo de las células β, activa la
transcripción del mRNA de pre proinsulina. Enzimas microsómicas fragmentan la pre
proinsulina en proinsulina, la proinsulina se transporta al aparato de Golgi, donde se
lleva a cabo su empaquetamiento en gránulos secretores cubiertos de clatrina. La
maduración del gránulo secretor se asocia con la pérdida del recubrimiento de clatrina y
con la conversión de la proinsulina en insulina y un péptido de conexión más pequeño,
o péptido C, mediante la fragmentación proteolítica en dos sitios a lo largo de la cadena
peptidica. Los gránulos secretores maduros contienen insulina y péptido C y solo
cantidades pequeñas de proinsulina (Gardner & Shoback, 2012).
El páncreas de un adulto humano contiene de 4 a 6 mg de insulina. La glucosa
estimula tanto la síntesis y la secreción de insulina, la exposición crónica de las células
a concentraciones elevadas de ácidos grasos inhibe la síntesis y liberación de insulina,
dando lugar al concepto de citotoxicidad causando disfunción de la célula beta en
individuos con DM2. Se estima que la secreción basal de insulina es de alrededor de 1
UI/h, esta permite mantener cifras de glucosa en ayuno normales, regulando la
producción hepática de glucosa. En condiciones anormales, como en pacientes con
Diabetes Mellitus, la deficiente secreción basal de insulina da lugar a una producción
exagerada de glucosa por el hígado, lo cual provoca hiperglicemia de ayuno (Dorantes,
2012).
Las concentraciones basales de insulina en la sangre periférica de los humanos
en ayuno se encuentran en un promedio de 10 μU/ml (0.4 ng/ml o 61pmol/L). En
pacientes normales, la insulina rara vez sube mas allá de las 100 μU/ml (610 pmol/L)
después de una comida habitual. Después de la ingesta de alimentos, la concentración
23
de insulina periférica aumenta dentro de los ocho a 10 minutos siguientes, alcanza
concentraciones pico entre los 35 a 45 minutos y después declina rápidamente a valores
basales para los 90 a 120 minutos postprandiales. Las concentraciones plasmáticas de
glucosa inferiores a los 80 a 100 mg/dl no estimulan la liberación de insulina y la
mayoría de los otros reguladores fisiológicos de la secreción de insulina solo funcionan
en la presencia de niveles estimuladores de glucosa (Gardner & Shoback, 2012).
2.4.6.-PÉPTIDO C:
“Se forma por una degradación hepática de proinsulina en insulina e muy útil
para ayuda diagnóstico de resistencia a la insulina” (Cruz, Colin, Avel, & Suardíaz,
2004).
Los niveles de péptido C es un índice evaluador, de la secreción de insulina.
Es muy útil en los estados hipoglicémicos para distinguir cuando es producida
por insulinomas, donde tanto el péptido C como la insulina están elevados y en cambio
en la hipoglicemia por otros factores, el péptido está bajo y la insulina exógena alta.
También se usa en la evaluación de los diabéticos insulino-dependientes y ayuda a
diferenciar entre pacientes diabéticos que requieren insulina de los que no la requieren.
Los valores de Péptido C en personas sanas es 0.51–2.72 nanogramos por
mililitro (ng/mL). Aumenta los niveles de péptido C sugieren insulinoma, tumor
recurrente, o metástasis, hiperinsulinismo endógeno (insulinemia), con la ingesta
de hipoglicemiantes orales, falla renal. Transplante de células B del páncreas,
Diabetes Mellitus tipo II aunque pueden existir niveles normales de Péptido C.
(M., R, Restrepo, & Uribe, 2006).
Se encuentran niveles bajos de péptido C y de glucemia en las personas con una
enfermedad hepáticas, infecciones graves, Enfermedad de Addison, o Terapia con
Insulina. Un nivel bajo de péptido C con un nivel alto de glicemia se encuentra en las
personas con Diabetes Mellitus Tipo 1. Una pancreatectomía total causa un nivel de
24
péptido C tan bajo que no se puede medir. El nivel glucosa será alto y la persona
necesitará insulina para poder sobrevivir. (Healthwise, 2014).
2.4.7.-ANTICUERPOS DIABETES
ANTICUERPOS IA2:
Los anticuerpos anti-islote de Langerhans son un grupo de anticuerpos dirigido
contra todos los tipos de células del islote pancreático es de gran ayuda en la
identificación y manejo de individuos con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. La
medida de auto anticuerpos contra la tirosínfosfatasa IA2 (antes llamada ICA-512) es
una proteína transmembrana que se expresa en los gránulos secretorios de las células
beta y en células neuroendocrinas. Estos anticuerpos se denominan ICA 512, la
prevalencia de ICA512 en pacientes con diabetes tipo 1 está influenciada por la edad y
el genotipo de HLA; es mayor en individuos jóvenes y en aquellos con genotipo HLA
DR4 y HLA con haplotipo DQA1*0301-DQB1*0302 su presencia se asocia a una
progresión más rápida hacia el inicio de los síntomas clínicos de la enfermedad es uno
de los últimos anticuerpo en aparecer en la fases pre clínica de la enfermedad
(LAFAGE, 2008).
Hay evidencia de que la positividad IA-2ª es persistente hasta unos pocos años
después del diagnóstico, pero disminuye rápidamente a partir de entonces, a diferencia
de GADA, que también parece aumentar con la edad, pero puede ser utilizado para
identificar la diabetes autoinmune en adultos enmascarados como la diabetes tipo 2, ya
que IA2 no es útil para descartar Diabetes Mellitus Tipo 1 en pacientes ya
diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 (Decochez, 2014).
ANTICUERPOS GAD:
Los anti-GAD son auto anticuerpos específicos contra la glutamato
decarboxilasa. Fueron descriptos en 1982 y por entonces, se los denominó 64 K. En
25
1990 fue identificado este antígeno como GAD (Glutamic Acid Decarboxilase), se
produjo este hallazgo como consecuencia de la alta incidencia de diabetes tipo 1 en
pacientes con síndrome de Stiffman (hombre rígido). Existen dos formas de la enzima,
identificadas por sus pesos moleculares como GAD65 y GAD67. En el ser humano la
GAD65 se localiza principalmente en el sistema nervioso y en las células ß pancreática,
GAD 67 presente en el sistema nervioso exhibe inmunoreactividad cruzada. Los GAD
constituyen el marcador más precoz de la diabetes tipo 1 (se detectan una década antes
de la aparición de los síntomas clínicos de la enfermedad). (INFOBIOQUIMICA,
2013).
Una prueba para la descarboxilasa de ácido glutámico, o GAD, los anticuerpos,
se ha utilizado como un método de diferenciar entre LADA (que se refiere a veces en la
diabetes de tipo 1,5) y la diabetes tipo 2 en personas mayores de 30 años de edad Con
LADA así como el tipo diabetes 1, el sistema inmunológico del cuerpo comienza a
atacar sus propias células beta. Cuando el sistema inmunológico ataca a los patógenos,
su arma es la creación de anticuerpos que se unen a los objetos extraños y marcarlos
como invasores. En el caso de la diabetes autoinmune, el cuerpo comienza a crear
anticuerpos contra partes de proteínas que no son extraños, pero están asociados con sus
propias células beta. GAD es una de las primeras proteínas a ser el blanco de
anticuerpos. A diferencia de otros auto anticuerpos contra los islotes, GADA persistir
durante muchos años después del diagnóstico en una proporción considerable de
pacientes con diabetes tipo 1 (Achenbach, 2014).
ANTICUERPOS ANTI INSULINA:
Los anticuerpos anti-insulina (AAI) son los únicos que reconocen un antígeno
específico de las células beta del páncreas. La tolerancia a la hormona probablemente se
reduce como consecuencia lisis de las células beta que provoca liberación de insulina en
concentraciones locales altas desde los gránulos donde se encuentra almacenada
(DOMECQ Y LAFAGE, Laboratorio Clínico, 2010).
Se encuentran también en pacientes con Síndrome autoinmune a la insulina en
familiares de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 y en otras enfermedades
autoinmunes, estudios demuestran que isotipos y subclases de IAA sugieren que el IAA
26
puede ser útil en el diagnóstico temprano de diabetes. Una vez iniciado el tratamiento
de la insulina, anticuerpos anti-insulina (IA) son habitualmente detectados. Estos
anticuerpos aparecen independientemente de si fue o no el paciente inicialmente
detectado como IAA-positivo. El IAA es el resultado de una reacción autoinmune,
mientras que IA reacciona con una proteína exógena (Bernice, y otros, 2011).
2.5.- COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Los constantes niveles de glucosa elevados en personas con diabetes Mellitus
eleva el riesgo de padecer enfermedades graves que afecten a corazón, vasos
sanguíneos, riñones, nervios y ojos las mismas que pueden provocar discapacidad o la
muerte. (FID, 2013).
2.5.1.-NEUROPATÍA:
Neuropatía es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central periférico.
Se genera por un problema en los nervios que llevan la información desde y hacia el
cerebro y la médula espinal. Esto produce dolor, pérdida de sensibilidad e incapacidad
para controlar los músculos. Suele producirse por dos motivos: Consecuencia de una
falla en los axones (terminaciones de los nervios) o por un daño producido en la mielina
que es la que recubre los nervios (KIOSKEA, CCM.NET SALUD, 2014).
Daño a los nervios debido a un incremento de glucosa en sangre en personas
diabéticas. Puede haber daño a los nervios en todo el cuerpo, las personas con un mal
control glicemico y tienen diabetes desde hace tiempo tienen mayor riesgo de daño
nervioso. Con el tiempo, las personas con diabetes desarrollan daño de los nervios en
todo el cuerpo. Algunas no presentan síntomas, mientras que otras pueden presentar
síntomas como dolor, hormigueo o adormecimiento, pérdida de sensación, en manos,
brazos, piernas y pies. (Inzucchi, Rosenstock, & Umpiérrez, 2012).
27
PATOGÉNESIS:
Metabólico patogénesis: Disminución de la velocidad de conducción nerviosa y
la contracción axonal, la hiperglucemia puede reducir la absorción de mioinositol en el
nervio diabético. La acumulación de sorbitol y fructosa aumenta la distancia entre los
capilares, produciendo hipoxia endoneurial y el estrés oxidativo. Las alteraciones del
metabolismo de los ácidos grasos pueden ser el resultado de la hiperglucemia crónica.
Productos de glicación se pueden acumular en los tejidos que producen la enfermedad
micro vascular por depósito directo sobre las membranas celulares endoteliales o la
generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) que se suma a oxidativo stress.
Patogénesis Vascular: La hipoxia o isquemia está relacionado con la poli neuropatía
diabética Dyck y sus colegas han demostrado que el aumento en el área de la membrana
basal y la degeneración de las células endoteliales se asocia con la gravedad de la poli
neuropatía. En un nivel más macroscópico, el estudio de la distribución de la pérdida de
fibra en los nervios diabéticos también sugiere una patología vascular estos cambios en
los vasos ultra estructurales podrían explicar estas características morfológicas
(OLMOS, y otros, 2012).
TIPOS DE NEUROPATÍA:
La neuropatía periférica: reduce la capacidad para sentir dolor, el tacto, la
temperatura y las vibraciones en ciertas partes del cuerpo. Debido a este problema,
puede contribuir al desarrollo de problemas graves en los pies causa úlceras, infección y
hueso y deformidades de las articulaciones. La neuropatía autónoma: es causada por
el daño a los nervios que controlan movimientos involuntarios o autónomos, funciones
del cuerpo, como los latidos del corazón, la presión arterial, la sudoración, la digestión,
la micción, y algunos aspectos de la función sexual. También es común en personas con
diabetes, pero no es tan común como la neuropatía periférica (NIDDK, 2012).
28
La neuropatía focal: se desarrolla de repente, se la denomina a veces mono-
neuropatía, ya que afecta a un solo nervio o grupo de nervios causando debilidad y
dolor, puede producir parálisis de Bell (ADA, 2013).
FACTORES:
Es probable que la Neuropatía sea producida por una combinación de factores tales
como:
Factores metabólicos, como glucosa elevada en la sangre, diabetes prolongada,
dislipemias y probablemente niveles bajos de insulina
Factores neurovasculares, que dañan los vasos sanguíneos que transportan
oxígeno y nutrientes a los nervios.
Factores auto inmunitarios que causan inflamación de los nervios
Lesiones mecánicas de los nervios, como: síndrome del túnel carpiano
Rasgos hereditarios que aumentan la susceptibilidad a sufrir daño nervioso
Factores del estilo de vida, tales como fumar o consumir alcohol
(Services & HEALTH, 2011)
2.5.2.-RETINOPATÍA:
La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes y una de las causas
principales de ceguera; es la causa más frecuente de casos de ceguera entre adultos de
20 a 75 años de edad. En los primeros 20 años de la enfermedad, casi todos los
pacientes diabéticos con diabetes Mellitus tipo 1 y más del 60% de diabéticos con
diabetes Mellitus tipo 2 desarrollan esta complicación. En los diabéticos tipo 1, el 85%
de los casos de ceguera se debe a la retinopatía diabética. En los diabéticos tipo 2, un
33% de los casos de ceguera es decir tienen cierto nivel de visión pero dificulta para
realizar un trabajo esto se debe a la retinopatía diabética (Pareja & Serrano, Española de
Retina y Vitreo, 2015).
29
La retinopatía Diabética es una microangiopatía a nivel de la retina que está
asociada a la hiperglicemia crónica, caracterizada por una alteración en la permeabilidad
de la micro circulación pudiendo aparecer micro aneurismas aparecen se ven como
pequeños puntos rojos en el examen de fondo de ojo esta pérdida vascular focal puede
conducir a depósitos opacos de plasma, conocidos como exudados duros, las
hemorragias producen dificultad en la visón produciendo obstrucción de la luz por una
acumulación de sangre en el vítreo, también se produce edema de mácula
desarrollándose isquemia por un engrosamiento de la membrana basal del endotelio
(Abcouwer, 2013).
FISIOPATOLOGÍA:
Se puede observar un engrosamiento de la membrana basal, pérdida de
pericitos .La pérdida de pericitos es fundamental para la formación de micro
aneurismas, que tienen una facilidad para sangrar y producir pequeñas hemorragias. La
membrana basal, aunque engrosada, es disfuncional y tiene permeabilidad aumentada.
Esto producirá la extravasación del contenido intravascular al espacio intersticial
ocasionando el engrosamiento de la retina y la presencia de exudados duros. Cuando la
enfermedad está más avanzada, la lesión endotelial se agrava y se producirá una pérdida
de células endoteliales. Además, se producirá, la adhesión irreversible del leucocito al
endotelio o a la membrana basal del capilar originando una grave situación de hipoxia.
En estos estadios con un examen oftalmoscopio se observan exudados blandos o
algodonosos, que reflejan áreas de la retina infartadas y anomalías en la
microcirculación intrarretiniana (IRMA Se produce también una digestión enzimática
de la membrana basal; los propios productos de degradación de la membrana basal,
junto con los factores angiogénicos habituales por la hipoxia (VEGF), serán esenciales
para iniciar la angiogénesis. En esta etapa es común la presencia de neovasos. Estos
neovasos tienen tropismo hacia el cuerpo vítreo, donde se anclan y producen fibrosis,
produciendo un desprendimiento de la retina por tracción (Hernández Pascual, 2013)
30
También, dada su fragilidad, pueden Hemorragias en flama: localizadas en la
capa de fibras nerviosas, son superficiales y siguen la arquitectura. Hemorragias
redondeadas: son más grandes y oscuras, localizadas en las capas medias y representa
infartos hemorrágicos. Hemorragias intrarretiniana: nacen de los capilares, que están
localizados más profundamente tienen la apariencia de “punto y mancha” es decir son
ovaladas e irregulares (Galvez, 2013).
Edema macular diabético: es la alteración secundaria a retinopatía diabética que
genera más sintomatología, es por lo tanto, la primera causa de pérdida visual se
desarrolla sobretodo en quienes tienen diabetes mellitus tipo 2, el signo de presencia de
edema macular es el engrosamiento de la retina (Galvez, 2013).
CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA
RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
Las lesiones proliferativas son signos avanzados de retinopatía diabética y en
general, requieren tratamiento, así como un seguimiento cercano. El objetivo del
tratamiento en este estadio de la enfermedad es para reducir la necesidad de oxígeno, lo
que genera regresión de las lesiones proliferativas y evita la pérdida grave de la visión
es considerada de esta manera cuando hay presencia de neovasos, hemorragia pre retinal
o hemorragia vítrea.
Este tipo de retinopatía la retina intenta formar nuevos vasos para remplazar los
vasos dañados y así evitar la hipoxia y obtener los nutrientes necesarios para su
funcionamiento adecuado, pero al ser estos vasos débiles tienen una mayor posibilidad
de sangrar y derramar fluido, si se produce una hemorragia al cuerpo vítreo la visión es
afectada gravemente (DMedicina.COM, 2015).
La Neo vascularización es considerada de alto riesgo cuando los neovasos
cubren 1/3 del nervio óptico, se observa una proliferación fibrosa fuera del nervio óptico
31
que está estrechamente relacionada con la presencia de neovasos fuera del nervio óptico
(Yoloxochilth & Lima, 2013).
CLASIFICACIÓN:
Los microvasos ocluidos o dañados producen por un engrosamiento de la
membrana basal y del endotelio vascular, formación de aneurismas, hemorragias en
flama.
La retinopatía Diabética Leve se caracteriza por la presencia de un micro
aneurisma; la Retinopatía Diabética Grave es característica por la presencia de retinitis
albuminurica y la formación de anomalías vasculares intraretinianas, hay hemorragias
internas en los 4 cuadrantes, formación de globos venosos en 2 cuadrantes o IRMA en 1
cuadrante (RIORDAN & CUNNINGHAM, 2012).
Retinopatía Diabética Proliferativa:
Afecta al 5 al 10% de la población diabética, tienen un riesgo mayor pacientes
insulinodependientes, teniendo una incidencia del 60% después de 30años de la
enfermedad, este tipo de Retinopatía tiene un riesgo de pérdida de la visión cuando
existe:
Presencia de Neovasos
Localización de los Neovasos dentro de la papila o dentro del mismo
Severidad o extensión de los neovasos
Presencia de hemorragias prerretinales, vítreas o ambas
Retinopatía Diabética no Proliferativa Leve-Moderada: Presencia de nuevos
vasos sanguíneos sobre el disco óptico sin extensión suficiente para ser considerada de
alto riesgo (Vasquez Donayre, 2006).
Para ser determinada como una Retinopatía Diabética Proliferativa de Alto
Riesgo cuando los neovasos se extienden en mas de a/3 del disco óptico con la
presencia de hemorragia vítrea asociada a neovasos, estos vasos proliferan sobre la cara
posterior del humor vítreo se elevan y causa que le humor vítreo se contraiga y se aleje
de la retina, si hay la presencia de hemorragia puede causar una pérdida súbita de la
visión, cuando en los ojos con retinopatía hay una persistencia de proliferación y
32
adhesión vitreoretiniana las frondas neovasculares pueden sufrir fibrosis y causar
tracción vitreoretiniana provocando un desprendimiento de la retina (RIORDAN &
CUNNINGHAM, 2012).
EDEMA MACULAR:
El edema macular diabético es un tipo grave de retinopatía diabética en la zona
de la mácula y exudación que son producidos por niveles de glucosa elevados, siendo la
mácula la zona responsable de la agudeza visual, cuando esta se afecta aparece visión
borrosa que puede llevar al paciente a perder la visión. La pérdida de visión central de
las personas que tienen edema macular ocurre progresivamente pudiendo existir
síntomas de alarma como es la visión borrosa, pérdida de la visión o manchas flotantes
siendo recomendado un diagnóstico temprano para evitar la pérdida de la visión
(Specialists, 2014).
El EMD es una derivación de la retinopatía diabética, ya que ésta daña los vasos
sanguíneos del ojo, y permite que cierta cantidad de líquido se filtre por debajo de la
retina por un aumento de la permeabilidad vascular provocando también acumulación
de depósitos de proteínas en la región macular; provocando que la mácula -la parte del
ojo que provee una visión central clara- se inflame, nublando la visión de manera
gradual. En el Edema macular Diabético el VEGF aumentan la permeabilidad vascular
debilitando las uniones entre células endoteliales en las paredes de los capilares por esta
razón los fluidos intravasculares se filtran en los tejidos de la retina, permitiendo la
formación del edema macular y los depósitos de exudados duros (Coronado & Alba,
2012).
CLASIFICACIÓN:
Maculopatía Focal: Engrosamiento retiniano delimitado con anillos completos e
incompletos de exudados. Maculopatía Difusa: Engrosamiento retiniano difuso que
puede asociarse con cambios cistoides, los límites foveales no están definidos ya que
hay un edema grave. Maculopatía Isquémica: La mácula puede verse normal a pesar de
33
que hay una disminución significativa de la agudeza visual (Kanski, Bowling, Nischal,
& Pearson, 2011).
Según la ETDRS define los criterios de Edema Macular Clínicamente
Significativo cualquiera que tenga las características siguientes:
1. El engrosamiento de la retina en o dentro de 500 micras del centro de la
mácula 2. Los exudados duros en o dentro de 500 micras de la centro de la mácula, si se
asocia con engrosamiento de retina adyacente (excluyendo exudados duros residuales
restante después de la desaparición de engrosamiento de la retina). 3. engrosamiento de
la retina en un área del disco o mayor, en cualquier parte de la cual está dentro de un
diámetro de disco del centro de la mácula (Zhang, Zeng, Bao, Shian, Wang, & Gillies,
2014).
2.5.3.-PIE DIABETICO
Las estadísticas son alarmantes a nivel mundial sobre pie diabético, esta
enfermedad afecta al 15% de personas con Diabetes Mellitus durante su enfermedad,
aumentando los ingresos hospitalarios con un alto riesgo de sufrir una amputación. En
el 85% de las amputaciones primero se manifestó una ulcera de pie, de esta manera
disminuyendo la calidad de vida de los pacientes, un tercio de estos vuelven a caminar
usando prótesis, el 30% de estos fallecen en el primer año y en 5 años el 50% es
sometido a una amputación de su otra extremidad inferior (RODRÍGUEZ &
GONZÁLEZ, 2013).
Se define al pie diabético como una complicación de la Diabetes Mellitus
relacionado con un conjunto de patologías que se presentan en el pie de estos pacientes
caracterizados principalmente por la presencia de una ulcera en la mayoría de los casos,
esta enfermedad es secundaria a varios factores como factores neuropaticos, vasculares
e infecciosos las ulceraciones de los pies van acompañados de celulitis, abscesos,
fascitis, gangrena u osteomielitis. (Bezanilla, 2014).
FISIOPATOLOGÍA:
34
La Diabetes Mellitus origina alteraciones micro y macro vasculares siendo el pie es más
vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurológicas, por esta razón al menor
trauma puede causar úlceras o infecciones, la enfermedad progresa con rapidez
produciendo una fragilidad en los vasos sanguíneos. Estos pacientes tienen un riesgo
mayor de que se produzca una amputación de sus miembros inferiores ya que es
característica por alteraciones neuroisquemicas, infección o deformidad del pie, dos
factores predisponentes importantes son la pérdida de la integridad de la barrera cutánea
que favorece el ingreso de microorganismos y la neuropatía diabética ya que
consecuencia de esta se pierde la sensibilidad y la sensación protectora, otro factor que
es la isquemia que afecta desfavorablemente la progresión de la herida y la infección
(DUBON PENICHE, 2013).
FACTORES PREDISPONENTES:
Neuropatía:
Los pacientes diabéticos que tienen lesiones en el pie tienen como factor
fisiológico predisponente la disminución de la sensibilidad, ya que la hiperglucemia está
relacionada con problemas de conducción nerviosa, la neuropatía sensitiva es la primera
en afectar, altera inicialmente la sensibilidad profunda sentido de posición de los dedos
del pie, reflejos de los mismos y sensibilidad táctil y dolorosa provoca acortamiento
tendinoso de los dedos del pie produciendo diferentes tipos de deformidades los más
comunes son dedos en martillo y garra, cabeza de los metatarsianos prominentes,
desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar produce un factor de riesgo
importante ya que aumenta la presión plantar que son propicias para desarrollar ulceras.
Las fibras de colágeno se engrosan y aumentan su entrecruzamiento haciendo que la
piel se vuelva gruesa y firme produciendo una restricción en la movilidad articular.
Cuando es afectado el sistema nervioso autónomo contribuye a la enfermedad
disminuyendo la sudoración local, produciendo una piel seca que hace que se produzca
con facilidad fisuras con mayor facilidad y el inicio de ulceraciones e infecciones
(Roura, Mompó, Rodríguez, Esquembre, & Olay, 2010).
35
Vasculopatía:
Los términos isquémicos se producen por la alteración de la microcirculación
cutánea y/o por la arterioesclerosis, de las arterias de las extremidades inferiores. En los
pacientes diabéticos, se produce arterioesclerosis en las extremidades inferiores de una
manera diferente a la de los pacientes que no son diabéticos. Se caracteriza por afectar,
sobre todo, a arterias de pequeño calibre y por presentar calcificaciones arteriales, tanto
de forma localizada como de forma difusa. La arterioesclerosis en las extremidades
inferiores puede ocasionar una isquemia que causa la aparición de una lesión, además
puede comportarse como un elemento clave que dificulte la cicatrización de una lesión
de cualquier origen (Viade & Royo, 2006).
Clasificación según la IDSA (Infectious Diseases Society of America)
Grado 1.- Sin signos o síntomas de infección.
Grado 2.- Infección que incluye la piel y del Tejido Celular Subcutáneo acompañada de
dos de los siguientes criterios:
1. Edema o induración
2. Eritema alrededor de la úlcera mayor a 0,5-2cm
3. Dolor
4. Aumento de la temperatura local
5. Secreción purulenta
Grado 3.- Eritema mayor a 2 cm, infección que comprometa estructuras profundas se
extiende más allá de la dermis y del tejido celular subcutáneo, absceso, osteomielitis,
artritis séptica o fascitis, no hay compromiso sistémico.
Grado 4.- Cualquier infección relacionada con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica, se caracteriza por presentar dos o más de los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38°C o > a 36°C
2. Frecuencia cardíaca > 90 pm
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto
36
4. Presión arterial de CO2 < 32mmHg
5. Recuento de glóbulos blancos > 12.000 o < 4.000
(Pérez, 2014).
2.6.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
La activación de la cetogénesis hepática y la reducción de la capacidad de
utilizar los cetoácidos, lleva a una elevación de su concentración en la sangre
y orina y a una acidósis metabólica. Esta desencadena mecanismos
compensatorios como polipnea, e intercambio de iones intracelulares por
hidrogeniones, condicionando en forma especial una elevación de los niveles
intravasculares de potasio y fósforo (INTRAMED, 2001).
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia de cetoacidosis diabética (CAD) se ha estimado en 2a14 por 100.000
habitantes y año, o del 2al 9% de los ingresos en pacientes diabéticos/año. Más del 20%
de los pacientes ingresados por Cetoacidosis no conocían de su enfermedad, mientras
que el 15% de todos los ingresos por Cetoacidosis representan pacientes recurrentes. El
rango de edad predominante se sitúa entre los 40 y los 50 años, disminuyendo el riesgo
de padecerla con la edad. Es más frecuente en las mujeres jóvenes, representa la
principal causa de muerte en menores de 24 años con Diabetes Mellitus (DM) y
globalmente supone un 5% de mortalidad por esta causa, a pesar de los avances en el
tratamiento (García, Antolí, González, & García, 2008).
La deficiencia relativa de insulina es necesaria para el desarrollo de la cetoacidosis.
Incluso en pacientes con DM tipo 2 y “niveles normales” de insulina se puede
desarrollar cetoacidosis Es importante para su desarrollo el aumento de las hormonas
contrarreguladoras en la génesis de la cetoacidosis. Las alteraciones hormonales
37
incrementan la producción hepática y renal de glucosa y disminuyen la utilización
periférica de la misma, dando lugar a la hiperglucemia y a los cambios paralelos en la
osmolaridad del espacio extracelular. Se produce un aumento del flujo de precursores de
la gluconeogénesis hacia el hígado. En el hígado el glucagón y las catecolaminas
inhiben la formación de fructosa 2,6-difosfato, que conlleva una inhibición de la
glucolisis e incrementa la gluconeogénesis a partir de los sustratos mencionados
anteriormente. La utilización de glucosa (glucolisis) en los tejidos periféricos,
fundamentalmente en músculo y tejido adiposo, está mediada por la insulina; sin
insulina el metabolismo de la glucosa se reduce de forma acusada.. La deshidratación se
produce en cetoacidosis ya que se genera una diuresis osmótica (con orina
hipoosmolar) que lleva a la deshidratación. Se calcula que las pérdidas de agua varían
entre 5 y 12 litros, entre 400 y 700 mmol de sodio y de 300 a 1.000 mmol de potasio y
en menor cantidad fosfato y magnesio (García, Antolí, González, & García, 2008).
38
FIGURA 2.- FACTORES PRECIPITANTES:
(García, Antolí, González, & García, 2008).
39
FIGURA 3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
(ASSOCIATION, 2009).
2.6.- NEFROPATÍA DIABETICA
La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más difíciles de la
diabetes tanto el tipo 1 como el 2 juega un importante papel en este problema debido a
los efectos de sus complicaciones siendo la principal causante de insuficiencia renal
terminal. Además del costo de su tratamiento, el impacto psicológico que genera al
paciente diabético y el hecho de que representa una progresión concurrente de
complicaciones micro vasculares. Se reconoce una asociación de la hiperglucemia con
las complicaciones microvasculares de la diabetes después de varios años del inicio de
la enfermedad (Duran Salgado & Rubio Guerra, 2014).
40
FIGURA 4.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES TIPO 2
(Ramos & Juanatey, 2007).
2.7.- FISIOPATOLOGÍA:
El endotelio juega un papel central en la glomerulopatía diabética. La disfunción
endotelial precede una alteración de la permeabilidad vascular y albuminuria. Los
marcadores de disfunción endotelial, tales como moléculas de adhesión intercelular y
solubilidad vascular, Factor de Von Willebrand, alteraciones microvasculares estas
alteraciones pueden ser observadas en pacientes con diabetes antes de cualquier
manifestación clínica de Nefropatía Diabética (Gnudi, 2015).
Hay tres cambios histológicos que se producen en los glomérulos de las
personas con Nefropatía: Primero la expansión mesangial inducida por la hiperglucemia
directamente, posiblemente por aumento de la producción de la matriz o de la glicación
de las proteínas de la matriz. Segundo se produce un engrosamiento de la membrana
basal glomerular (GBM) siendo estas dos las alteraciones morfológicas iniciales de
41
Nefropatía Diabética. Tercero: Esclerosis Glomerular causado por la hipertensión
intraglomerular que es producido por la dilatación de la arteria renal aferente o de una
lesión isquémica inducida por un estrechamiento de los vasos que irrigan el glomérulos.
La gravedad de la glomerulopatía diabética es estimada por el grosor de la membrana
basal periférica, el mesangio y la matriz (Manikowski & Atta, 2015).
INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA VÍA DEL SORBITOL:
En los órganos y tejidos que no necesitan insulina para captar glucosa y en los
que principalmente se observan complicaciones crónicas de la hiperglucemia, su
ruta preferencial de conversión es la vía del sorbitol conocida también como la de los
polioles. En esta vía la glucosa es transformada por dos enzimas la aldolasa reductasa y
sorbitol deshidrogenasa. La primera es la responsable de la reducción irreversible de la
glucosa en sorbitol y necesita el NADPH como coenzima, esta controla la vía y se
activa al haber altos niveles de glucosa, debido a esto aumenta la concentración de
sorbitol y disminuye el NADPH (Diaz, Baiza, Iba Ñez, Pascoe, Guzman, & Jesus, 2004).
La segunda enzima Succinato Deshidrogensa cataliza la transformación del
sorbitol en fructosa con la formación de Nicotinamida Adenina Dinucleótido Reducido
(NADH). Esta reacción es el punto crítico de la vía, produce complicaciones diabéticas,
cuando hay una acumulación de los productos formados (NADH y fructosa Diaz
Baiza Iba Ñez, Pascoe, Guzman, & Jesus, 2004).
CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE NADPH
En presencia de hiperglucemia la aldolasa reductasa reduce el sorbitol, este es
oxidado a fructosa el mismo que usa un cofactor el NADPH esta molécula regenera el
antioxidante glutatión reducido, cuando se consume el NADPH se reduce la generación
del antioxidante y las células se encuentras vulnerables al estrés oxidativo.
ACUMULACIÓN DE LOS PRODUCTOS FINALES DE LA GLICACIÓN:
42
Los AGE (Productos finales de la glicación avanzada) son compuestos
heterogéneos que derivan de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos que son glicados y
oxidados en forma no enzimática. La glucosa tiene un papel primordial en el proceso
debido a su alta concentración en el plasma, aunque otros azúcares reductores también
están implicados (fructosa, galactosa, manosa y xilosa). La reacción se inicia con una
reacción entre el grupo carbonilo de un azúcar reductor y el grupo amino libre de una
proteína, de un lípido o de un ácido nucleico y lleva a la formación de una Base de
Schiff inestable. A través de varias semanas estos originan un producto Amadori más
estable. En un plazo de meses a años una pequeña parte de los compuestos
Amadori sufre reacciones irreversibles como oxidación, deshidratación y degradación
originando los AGEs. Los AGE son producidos normalmente y se acumulan con la
edad. En la diabetes la formación y acumulación de los AGEs se acelera por altos
niveles de glucosa sanguínea (Carvajal, 2015).
La acumulación de AGEs en el riñón puede contribuir a la alteración progresiva
de la arquitectura renal y a la pérdida de la función renal, son involucradas en la
glomeruloesclerosis diabética, además la formación de AGE en las proteínas de la
matriz contribuye a un engrosamiento de la membrana basal y a la expansión mesangial
por la degradación de proteínas por metaloproteinasas de la matriz
Los receptores para los AGEs se encuentran en monocitos, macrófagos, células
endoteliales y mesangiales, pericitos, podocitos, neuronas periféricas y microglia,las
proteínas que se unen inducen eventos que provocan la producción de especies
reactivas de oxígeno (ERO),proliferación de macrófagos, activación de factores de
transcripción; los macrófagos estimula la producción de Interleuquina 1, factor de
crecimiento 1, factor de crecimiento tumoral alfa, factor estimulante de las colonias de
granulocitos (Díaz, Baiza, Ibañez, Pascoe, Guzmán, & Kumate, 2004).
Estos mecanismos antes mencionados producen:
Estrés oxidativo: La elevada actividad metabólica produce la generación de
especies reactivas de oxigeno, como el peróxido de hidrógeno y el anión superóxido
esto está relacionado con fenómenos de per oxidación lipidica, oxidación de proteínas
daño de ácidos nucleicos, hipertrofia y estimulación celular induciendo a la apoptosis.
43
Factor de crecimiento transformante beta: Induce y mantiene la fibrosis intersticial
por su efecto regulador en la proliferación celular, también por su efecto en la
degradación de la matriz extracelular cuando hay un estado de hiperglicemia hay una
sobreexpresión y esto inicia fenómenos que provocan fibrosis intersticial y esclerosis
glomerular (Górriz, Martínez, Mora, & Navarro, 2012).
Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF):
El cambio en la tensión de oxígeno inducido por hipoxia son claves en la
regulación de la transcripción del VEGF, los AGE el Factor de crecimiento
transformante , IL1 y Il6 estimulan la producción de VEGF, este es un potente factor
angiogénico que es afín a la angiogénesis normal y patológica, una disminución de la
producción de VEGF se puede producir glomeruloesclerosis; un daño en las células del
epitelio visceral incrementa la expresión de VEGF de esta manera aumenta la
permeabilidad vascular y produce una alteración de la función endotelial (Carranza, y
otros, 2015).
Factor de Crecimiento del Tejido Conectivo:
Regula procesos de adhesión, migración, mitogénesis, diferenciación y
supervivencia celular, produce un daño glomerular por un incremento de producción de
proteínas de la matriz extracelular y cambios en el cito esqueleto provocando
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial (Górriz, Martínez, Mora, & Navarro, 2012).
Sistema Renina- Angiotensina: La Angiotensina II produce una
vasoconstricción en las arteriolas eferentes y glomerulares, aumenta la presión
intraglomerular y de filtración también favorece crecimiento, proliferación celular,
fibrosis, los efectos se producen por la unión a los receptores 1 y 2, el receptor tipo 1 es
el que media los efectos letales: la vasoconstricción y acciones pro inflamatorias,
proliferativas, finalmente esto con el aumento de la resistencia vascular renal,
establecen la disminución de flujo sanguíneo y filtración glomerular; disminución del
área y aumento del grosor de la barrera de filtración, aumento de reabsorción de Na y
H2O esto ocasiona la disminución de la excreción de Na+, incremento en el volumen
del líquido extracelular, volumen sanguíneo y la presión arterial (Barber & Barber,
2003).
44
2.8.- ESTADIOS:
Estadio I:
Aumento Del tamaño renal y del filtrado glomerular, aumenta en todos los
pacientes con diabetes ya que se detecta histológicamente un incremento del volumen
glomerular y de los capilares glomerulares, La hiperfiltración glomerular está
relacionada con el incremento de la superficie capilar glomerular. El aumento de la
presión intracapilar parece ser un factor esencial en el inicio de la progresión de la
nefropatía, la presión arterial aun es normal en este estadio (Ramseyer, Zabala, Zasone,
& Gómez, 2003)
Estadio II:
Hay un engrosamiento de la membrana basal y una expansión mesangial
aparece en los primeros 5 años de la enfermedad no hay microalbuminuria aunque
puede ser episódica y reversible con un adecuado control glicemico, la presión arterial
se encuentra normal en Diabetes Mellitus tipo 1 e incrementada en Diabetes Mellitus
Tipo 2 (Chile C. d., 2015).
Estadio III:
Se presenta de 6 a 15 años de la enfermedad hay microalbuminuria, hay una
excreción albumina de 30 a 300mg/24horas, disminución del filtrado glomerular de 160
a 130ml/min, aumento de la tensión arterial aumento de la tensión arterial (Chile C. d.,
2015).
Estadio IV:
Se Presenta de 15 a 25 años de la enfermedad hay una proteinuria persistente
disminución del filtrado glomerular hasta 70 ml/min, consecutivamente hasta 10
ml/min, se mantiene la tensión arterial alta, edemas, alteraciones lipidicas (Guzmán,
García, Gómez, & Calles, 2012).
Estadio V:
Insuficiencia Renal se caracteriza por una decaída del filtrado glomerular de 0 a
10ml/min, disminución de la albuminuria, hipertensión y hay un deterioro progresivo de
45
la función renal hasta llegar a la Insuficiencia Renal Terminal, histológicamente hay
glomeruloesclerosis difusa y exudativa que provoca hialinosis y termina con un cierre
glomerular total (Torres & Zacarías, 2002).
2.9.- DIAGNÓSTICO:
Siempre es importante medir el funcionamiento renal con análisis de laboratorio
precisos, las enfermedades renales en su mayoría son asintomáticas por lo que es
necesario realizar un estudio a tiempo.
FIGURA 5.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA
INCIPIENTE EN PACIENTES TIPO 1 Y 2
2.9.1.- CREATININA:
Es un producto de desecho de la creatina muscular, la producción se relaciona
con la masa muscular y la ingesta de creatinina en la carne. Un incremento de una de
estas eleva los niveles plasmáticos de creatinina mientras que su disminución los
disminuye en el plasma. La creatinina esta elevada en las siguientes patologías sepsis,
traumatismo, después de una cirugía mayor, disminuye con una edad avanzada ya que
existe una atrofia muscular, enfermedad hepática, hipertiroidismo, Síndrome de
46
Cushing o el tomar corticoides. Los fármacos que elevan la creatinina sin que exista una
enfermedad renal es la cimetidina, trimetropin, los salicilatos, y la piremetamina
(Dufour, 2011).
2.9.2.-ACLARAMIENTO O DEPURACIÓN DE CREATININA:
La producción de creatinina es proporcional a la masa muscular, la filtración
glomerular se mide por depuración cuando una sustancia se filtra por el glomérulo
libremente y no hay segregación por el túbulo de esta manera la cantidad filtrada por
minuto corresponde a la cantidad depurada del plasma por minuto siendo igual a la
cantidad eliminada por la orina por minuto. Para medir el aclaramiento de creatinina se
usa la siguiente fórmula Dep. Creat. (mL/min/1.73m2) = CrU / CrS x VM x 1, 73 / SC.
Un problema que causa una correcta interpretación del aclaramiento de creatinina es la
recolección de la muestra de orina en tiempo determinado (Santacruz, 2008).
2.9.3.-UREA:
La urea es el principal producto nitrogenado de desecho del
metabolismo de las proteínas y sólo se sintetiza en e l hígado pasa al torrente
sanguíneo y se excreta por el riñón (Sánchez, 2009). Los métodos más usados es la
dosificación de nitrógeno ureico (BUN) cuya valor multiplicado por 2,14 que se obtiene
del peso molecular de la urea y da el valor de la urea. Una lesión renal que perturbe la
función excretora aumenta la urea sanguínea, se produce un incremento cuando hay
deshidratación causando una azoemia extrarrenal que desaparece al hidratar al
organismo, cuando los niveles de urea sobrepasan los 100mg/dl o 46 mg/dl de BUN se
produce depresión mental, somnolencia, desequilibrio electrolítico si persiste se llega al
coma urémico irreversible (Mejía & Ramelli, 2007). La medida del filtrado glomerular
por aclaramiento de la urea es inadecuada ya que varía según el volumen urinario la
concentración plasmática de urea, están entre 20 a 45 mg/dl, y expresado como
nitrógeno ureico y, los valores normales son entre 8 y 20 mg/dl. Se produce elevaciones
47
de urea con poca elevación de la Creatinina en insuficiencia renal, prerrenal,
hipercatabolismo, fiebre, destrucción tisular, hemorragia digestiva (Santacruz, 2008).
2.9.4.-PROTEINURIA
La membrana de filtración glomerular constituye, una barrera eficaz a la
filtración de macromoléculas. La filtración de proteínas en el glomérulo depende de:
tamaño, carga eléctrica y configuración de la molécula proteica, integridad o no de la
membrana de filtración glomerular, factores hemodinámicos (cambios en el flujo
sanguíneo glomerular y/o en la presión hidrostática en los capilares glomerulares). Las
proteínas filtradas que tienen bajo peso molecular son reabsorbidas en gran parte en el
túbulo proximal (Valtueña & Ara, 2010).
Proteinuria-también llamado albuminuria es una condición en la que la orina
contiene una cantidad anormal de proteína. La albúmina es la proteína principal en la
sangre. Las proteínas son constitutivas de músculos, huesos, cabello y uñas. Las
proteínas cumplen funciones importantes en el cuerpo protegen el cuerpo contra la
infección, ayudar formar coágulo y evitar hemorragias. Cuando la sangre pasa a través
de los riñones, se filtran los productos de desecho y dejan sustancias necesarias, como la
albúmina y otras proteínas, las proteínas de la sangre puede filtrarse en la orina cuando
los filtros de los riñones, llamados glomérulos, están dañados. La proteinuria es un
signo de enfermedad renal crónica (ERC), que puede resultar de la diabetes, presión
arterial alta y las enfermedades que causan inflamación en los riñones (Diseases, 2014).
El término microalbuminuria se empezó a utilizar para referirse a concentraciones de
albúmina en orina menor a 300 a 500 mg/día y que no se podían detectarse mediante el
método habitual. Valores entre 30 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y
mayores a 300 mg/día se consideran macroproteinuria o proteinuria clínica. El término
microalbuminuria no refleja la medición de una albúmina de menor tamaño, sino que es
un modo de referirse a un rango determinado de la concentración de albúmina en orina.
La orina de 24 horas es el patrón de oro para la medición de albuminuria, pero se acepta
que para escrutinio, pueden usarse colecciones de menor tiempo o una muestra aislada
de orina. Por la mañana si se va a utilizar una muestra aislada, es mejor relacionar la
48
albuminuria con la creatininuria (albumina mg/mg creatinina) ya que ésta última se
elimina en forma casi constante durante todo el día (Clínica, 2009).
FIGURA 5.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA
FIGURA 6.- VALORES DE REFERENCIA
CREATININA
Mujeres 0.60 a 1.10 mg/dl
Hombres 0.70 a 1.40 mg/dl
CREATININA
ORINA
Mujeres 28.0 a 217 mg/dl
Hombres 39.0 a 259 mg/dl
UREA 10.0 a 50.0 mg/dl
BUN 4.6 a 23.3 mg/dl
Microalbuminuria 0.0 a 20. 0 mg/L
PROTEINURIA hasta 25 mg/dl
49
2.9.5.- RELACIÓN MICROALBUMINURIA/CREATININA:
El análisis de orina de cociente micro albúmina/creatinina mide la cantidad de
una proteína, denominada "albúmina", en la orina. La cantidad de albúmina se compara
con la cantidad de un producto de desecho de la orina que es la creatinina.
Cuando la concentración urinaria de albúmina se corrige a la excreción de
creatinina se obvia el problema de la influencia del volumen urinario, ya que su efecto
es similar sobre el numerador y el denominador. Hay una semejanza de forma
significativa con la excreción urinaria de albúmina en 24 horas. Tiene la ventaja de que
evita la recolección de varias muestras de orina durante 24h y por lo tanto el error al
que pueden estar sometidas la recolección de orina por intervalo prolongado de tiempo.
Si se realiza en la primera orina de la mañana, la correlación con la excreción de
albúmina es mayor (LAB TEST ONLINE, 2014).
Mujeres: presentan menor excreción urinaria de creatinina por presentar menor
masa muscular, con lo que el cociente Alb/Cr es mayor. - Ancianos: presentan menor
excreción urinaria de creatinina ya que mientras van avanzando los años hay una atrofia
muscular disminuyendo la masa muscular, con lo que el cociente Alb/Cr es mayor.-
Amputados: al tener menor masa muscular, presentan menor excreción urinaria de
creatinina, con lo que el cociente Alb/Cr es mayor.- Raza negra o varones con gran
masa muscular: presentan mayor excreción urinaria de creatinina, con lo que el cociente
Alb/Cr es menor. El resultado de este cociente se obtiene de dividir la albúmina
expresada en miligramos por la creatinina expresada en gramos (ó mg de albúmina por
mg de creatinina) y los valores para considerarlo microalbuminuria son de 30 a 300
mg/g (ó mg/mg) (Torneo, 2006).
2.9.6.- CISTATINA C:
La Cistatina C es una proteína no glicosilada que se expresa en todas las células
nucleadas. Dado que un nivel elevado de la Cistatina C indica una tasa de filtración
50
glomerular (TFG) incluso si es alterada ligeramente, la prueba se considera un marcador
excelente para la identificación de anomalías moderadas de la función renal. Por
consiguiente, la detección en fase temprana de la insuficiencia renal por un marcador
sensitivo como la Cistatina C es de creciente importancia para evitar la condición
irreversible de la insuficiencia renal crónica e iniciar estrategias posteriores de
intervención (Diagnostic, 2012).
La valoración de los niveles de cistatina en orina podría ser un marcador de la
disfunción tubular. Parece que los niveles de cistatina son más sensibles y específicos
que el valor de la creatinina para determinar cambios en el filtrado glomerular. Se ha
podido demostrar que la cistatina aumenta cuando el filtrado glomerular desciende a 8 8
ml/min/1,73 m^3, y la creatinina lo hace cuando el filtrado alcanza los 75 ml/min/1,73
m. En trasplantados también se describe una mayor sensibilidad de la cistatina a los
cambios del filtrado glomerular en relación con la creatinina sérica, el empleo o no de
corticoides puede ser responsable de esta discrepancia. Los corticoides suelen producir
un aumento de los valores de cistatina (Valtueña & Ara, 2010).
Los valores de referencia varían según el sexo, en mujeres los valores de
referencia oscila entre 0.52 y 0.90 mg/L, con un valor medio de 0.71 mg/L. En hombres,
los valores de referencia oscilan entre 0.60 y 1.11. Se admiten como valores
reveladores de patologías renales los valores de 1.12 para las mujeres y de 1.27% para
los hombres.
2.10.- ESPECTROFOTOMETRÍA:
Desde hace muchos años se ha usado el color como ayuda para reconocer las sustancias
químicas; remplazando al ojo humano por otros detectores de radiación se puede
estudiar la absorción de sustancias, no solamente en la zona del espectro visible, sino
también en ultravioleta e infrarrojo (Brunatti & Martín, 2010).
Espectrofotometría se denomina a la medición de la cantidad de energía radiante que
absorbe un sistema químico en función de la longitud de onda de la radiación, y a las
51
mediciones a una determinada longitud de onda., permitiendo determinar la
concentración del compuesto en solución mediante la cantidad luz absorbida a una
determinada longitud de onda (Grisales, Jaramillo, Ortega, & Zuleta, 2013).
2.11.-COBAS C 300:
Es un sistema automático controlado por software para el análisis de química
clínica que lleva a cabo ensayos fotométricos y mediciones de electrodos selectivos, la
mezcla ultrasónica muestra-reactivo elimina los carry over. El analizador está equipado
con un fotómetro que mide las absorbancias de las mezclas de reacción de las cubetas
de reacción, la lámpara del fotómetro esta dentro de una camisa de agua a temperatura
constante que le ayuda a mantener una salida de energía constante de lámpara
aumentando su vida útil. Cuando el haz de luz entra por el fotómetro, incide en la red de
difracción. Esta red separa la luz en longitudes de onda de sus componentes y las
refleja en una matriz fija de 12 fotodiodos, estos van variando su posición de forma
permanente para detectar la luz en longitudes der onda distinta, se usa una lámpara
halógena de volframio , un espectrofotómetro de longitud de onda múltiple, las
longitudes de onda van de 340nm a 800nm +/- 2nm (ROCHE, 2008)
2.12.- INMUNOCROMATOGRAFÍA:
Se basa en la migración de una muestra a través de una membrana de
nitrocelulosa. La muestra es añadida en la zona del conjugado, el cual está formado por
un anticuerpo específico contra uno de los epítopos del antígeno. Si la muestra contiene
el antígeno a problema, éste se unirá al conjugado formando un complejo inmune y
migrará a través de la membrana de nitrocelulosa provocando un cambio de color, de lo
contrario migrarán el conjugado y la muestra sin unirse (MÉDICA, 2014).
52
2.12.-MICROALBUMINURIA:
FIGURA 7.- TIRA REACTIVA PARA MICROALBUMINURIA
La prueba se basa en el principio de error proteico del indicador causado por la
presencia de albumina. Usa anticuerpos monoclonales anti albumina humana para su
determinación, el campo de colores corresponden a los valores siguientes: 10, 30,80 y
150 mg/L de albumina urinaria. La albumina normalmente está presente en la orina en
valores menores a 20mg/los valores mayores a 20 mg/dl son indicativos de micro
albuminuria concentraciones más elevadas son indicativos de una albuminuria clínica
(ROCHE, 2015).
53
FIGURA 8.- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD MICRAL TEST
El micral test tiene los siguientes valores de referencia:
Normal
Micral Test (mg/L): < 20
Orina de 24 h (mg/24 h): < 30
Microalbuminuria
Micral Test (mg/L): 20 - 100
Orina de 24 h (mg/24 h): 30 - 2
(DIAGNOSTICS, ROCHE, 2015).
54
CÁPÍTULO III
METODOLGÍA
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El diseño de este estudio es observacional, descriptivo, de corte transversal,
documental y bibliográfico realizado en 125 pacientes que acuden al Dispensario
Central del Instituto de Seguridad Social del Ecuador.
3.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Se obtuvo los datos de Glucosa, Creatinina, hemoglobina Glicosilada,
Microalbuminuria, así como también de Edad, Sexo, presencia de Hipertensión,
Índice de masa corporal.
La técnica de inmunocromatografía y espectrofotometría se realizó aplicando
normas Bioéticas, controles de calidad internos y externos, para determinar
microalbuminuria, creatinina, glucosa y hemoglobina glicosilada respectivamente.
Para el análisis estadístico se elaboró una base de datos en Excel 2010.
3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.4.1. POBLACIÓN
Para la realización de la investigación sobre Frecuencia de nefropatía en pacientes
Diabéticos del Dispensario Central del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
se tomó como universo la población de pacientes atendidos con Diabetes Mellitus
que acudieron al mismo en el período Abril - Diciembre 2015.
55
3.4.2. MUESTRA
La muestra fue de 125 pacientes del Dispensario Central del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social.
3.4.3 Criterios de inclusión
Personas de ambos sexos, diagnosticados con Diabetes Mellitus
3.4.4. Criterios de Exclusión
Personas que no han sido diagnosticadas con Diabetes Mellitus.
3.5. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.5.1.INMUNOCROMATOGRAFÍA: MICRAL TEST ROCHE
1. Usar orina bien homogenizada sin centrifugar que no haya pasado más de 2
horas de su recolección
2. Retirar el número necesario de tirillas y tapar inmediatamente usando la tapa
original.
3. Sumergir la tira reactiva aproximadamente 2 segundos, todas las zonas reactivas
deben ser humedecidas, escurrir el resto de orina en el frasco o en un papel
absorbente
4. Colocar horizontalmente la tira para evitar interferencias en las zonas de
reacción durante la incubación.
5. Comparar las áreas del reactivo sobre la tira con la imagen de los campos de
colores correspondientes en el recipiente 60 segundos después de la inmersión.
6. Las coloraciones que aparecen en las zonas reactivas luego de 2 min tras la
inmersión no tienen importancia, no interpretar estas valoraciones.
56
3.5.2.CREATININA: CREJ2 (Creatinine Jaffé Gen2)
Reacción cinética Jaffé amortiguada sin desproteinización
La creatinina reacciona en una solución alcalina con picrato formando un aducto de
color amarillo rojizo.
La velocidad de la formación del colorante (intensidad del color) es directamente
proporcional a la concentración de creatinina en la muestra y se mide
fotométricamente.
Las muestras de suero y plasma contienen proteínas que reaccionan inespecíficamente
en el método Jaffé. Corregir en -26 μmol/L -0,3 mg/dL) los resultados de suero y
plasma para obtener valores exactos.
REACTIVOS
• Reactivo 1: Hidróxido de potasio 900 mmol/L; FOSFATO: 135 mmol/L, ph mayor o
igual a 13,5; estabilizador; conservante.
• Reactivo 2/3: Ácido pícrico: 38 mmol/L; ph 6,5; tampón no reactivo
3.5.3. GLUCOSA: GLUC 3/ Glucose HK
Test por radiación ultravioleta
Método enzimático de referencia empleando hexoquinasa.
La hexoquinasa cataliza la fosforilación de la glucosa a glucosa 6 fosfato por ATP.
En presencia de NADP, la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa oxida el glucosa 6 fosfato a
gluconato 6 fosfato. No se oxidan otros hidratos de carbono. La velocidad de formación
de NADPH durante la reacción es directamente proporcional a la concentración de
glucosa y se determina fotométricamente.
57
REACTIVOS
R1 Tampón MES: 5.0 mmol/L, ph 6.0; Mg2+
: 24mmol/L; ATP: >/= 4.5 mmol/L;
conservante.
R2 Tampón HEPES: 200mmol/L, ph8,0; Mg2+
: 4mmol/L; HK(levadura): ukat/L; G-6
PDH (E. Coli): >/= 300 ukat/L; conservante.
Estabilidad: Sin abrir de 2 a 8 °C; 12 semanas.
En uso y refrigerado en el analizador: 8 semanas.
3.5.4. HEMOGLOBINA GLICOSILADA: Tina-quant Hemoglobin A1c Gen.3 -
Hemolysate and Whole Blood Application
R1 Reactivo de anticuerpo
Tampón MES: 0.025 mol/L; tampón TRIS: 0.015 mol/L, pH 6.2; anticuerpo anti-
HbA1c suero ovino): ≥ 0.5 mg/mL; detergente; estabilizadores; conservantes
R3 Reactivo de polihapteno
Tampón MES: 0.025 mol/L; tampón TRIS: 0.015 mol/L pH 6.2; polihapteno HbA1c: ≥
8 μg/mL; detergente; estabilizadores; conservantes.
R1 está en la posición A y R3 está en la posición C. Por razones técnicas, la posición B
contiene H2O.
Hemoglobina A1c
La determinación de HbA1c se basa en el inmunoensayo turbidimétrico de inhibición
(TINIA) para sangre total hemolizada.
58
▪ Muestra y adición de R1 (tampón/anticuerpo) La glucohemoglobina (HbA1c) en la
muestra reacciona con el anticuerpo anti-HbA1c para formar complejos solubles
antígeno-anticuerpo.
Debido a que existe un único punto específico de fijación para el anticuerpo anti-HbA1c
en la molécula de HbA1c, no pueden formarse complejos insolubles.
▪ Adición de R2 (tampón/polihapteno) e inicio de la reacción:
Los polihaptenos reaccionan con los anticuerpos anti-HbA1c excesivos y forman un
complejo anticuerpo-polihapteno insoluble que puede ser determinado
turbidimétricamente.
Hemoglobina
La hemoglobina liberada de la muestra hemolizada es transformada a un derivado con
un espectro de absorción característico y se mide bicromáticamente durante la fase de
pre incubación (muestra + R1) de la reacción inmunológica descrita. Por consiguiente
no se requiere un reactivo Hb por separado.
El resultado final se expresa como HbA1 en mmol/mol o HbA1c en % y se calcula a
partir del cociente HbA1c/Hb de la manera siguiente:
Protocolo 1 (HbA1c en mmol/mol según la IFCC):
HbA1c (mmol/mol) = (HbA1c/Hb) × 1000
ESPECTROFOTOMETRÍA:
Ingresar la petición de exámenes al sistema RISE
Verificar los datos del paciente que sean los mimos que constan en su cédula,
carnet de afiliación y código de barras.
Entregar al paciente los códigos de barra con su respectiva identificación
Antes de proceder a realizar punción venosa realizar lo siguiente:
Lavarse las manos.
Desinfectarse con gel antiséptico
Colocarse los guantes
59
Después de haber realizado todo lo detallado anteriormente proceder a realizar
lo siguiente:
Colocar el torniquete 5 cm arriba del pliegue del codo
Seleccionar la zona de punción:
Limpiar el sitio de punción con alcohol antiséptico en una sola dirección.
Proceder a realizar la punción venosa.
Extraer en el siguiente orden los tubos: celeste, rojo, lila.
Retirar el torniquete
Retirar la aguja
Colocar algodón en sitio de punción
Colocar una bandita en el sitio de punción
QUÍMICA SANGUÍNEA:
Esperar de 5 a 10 min que se coagule la muestra de sangre por completo
Centrifugar la muestra de sangre a 4000 revoluciones por 10 minutos.
Una vez centrifuga las muestras ordenarlas de acuerdo a los tres últimos
números del código de barras.
Verificar que no exista fibrina, ni hemólisis en las muestras para evitar
interferencias en el test y resultados.
Revisar conexiones eléctricas, recipiente de agua y desechos.
Usar controles de calidad interno y calibradores si lo requieren, si los valores se
encuentran fuera de rango de tolerancia revisar reactivo y los controles.
Si los controles se encuentran dentro de rango de tolerancia proceder a realizar
el análisis de las muestras.
Colocar las muestras en el rotor colocando el blanco de reactivo.
Validar resultados, si los resultados se encuentran en valores de pánico proceder
a repetir el test.
3.6. TIPOS DE ANÁLISIS
60
Para esta investigación se realizara un análisis cuantitativo, usando estadísticas
descripticas, gráficos, tablas.
3.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se obtuvo la aprobación del comité de Bioética del Dispensario Central IESS para
realizar el estudio en esta casa de Salud, así como también la autorización de la
Doctora líder del Laboratorio.
3.8. VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Diabetes Mellitus
VARIABLE DEPENDIENTE
Nefropatía
61
VARIABLES INTERVENIENTES
Edad
Sexo
Creatinina
Hemoglobina glicosilada
Microalbuminuria
Glucosa
Índice de Masa corporal
- 62 -
3.9.- OPERCIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:
VARIABLE
S
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIÓN CONCEPTUAL DIMENSIÓN
OPERACIONAL
INDICADORES INSTRUMENTO
Diabetes
Mellitus
Interviniente Conjunto de trastornos metabólicos,
que comparten la característica común
de presentar concentraciones elevadas
de glucosa en la sangre
(hiperglicemia) de manera persistente
o crónica
Glucosa en ayunas es mayor o
igual a 126mg/dl,
concentraciones de glucosa
ocasionales superiores o
iguales a 200mg/dl
Espectrofotometr
ía: GLUCOSA:
GLUC 3/
Glucose HK
COBAS C 311/AS400
Nefropatía Dependiente Cuando la glucosa se queda en la
sangre en lugar de metabolizarse,
puede provocar toxicidad. El daño que
el exceso de glucosa en sangre causa a
las nefronas se llama nefropatía
diabética.
Valores del cociente
microalbuminuria/creatinina
de 30 a 300mg/g
Espectrofotometr
ía:CREATININA
: CREJ2
(Creatinine Jaffé
Gen2)
COBAS C 311/AS400
Glucosa Interviniente La glucosa está relacionada con la
cantidad de azúcar que el organismo
es capaz de absorber a partir de los
alimentos y transformar en energía
para realizar diferentes funciones.
Valores Normales de
80 a 100mg/dl
Espctrofotometrí
a
COBAS C 311/AS400
Creatinina Interviniente
La creatinina es un producto de
desecho proveniente de la
descomposición natural de los
músculos durante la actividad física.
Los riñones saludables filtran la
creatinina de la sangre y la desechan
en la orina. Si no funcionan bien, la
creatinina se acumula en la sangre.
Mujeres 0.60 a 1.10 mg/dl
Hombres 0.70 a 1.40 mg/dl
Espectrofotometr
ía
COBAS C 311/AS400
Microalbum
inuria
Interviniente Marcador de disfunción vascular
generalizada y predictor independiente
de riesgo aumentado de
morbimortalidad cardiovascular en
pacientes con diabetes e hipertensión
VN: 0.0 a 20mg/L Inmunocromatog
rafía
MICRAL TEST
- 63 -
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
TABLA Nº 1 DISTRBUCIÓN DE LOS PACIENTES DIABETICOS SEGÚN SU
NIVEL DE DAÑO RENAL
DAÑO
RENAL
FRECUENCIA PORCENTAJE
IRC 16 12,8
NEFROPATIA 45 36
NORMALES 64 51,2
Total 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
SU NIVEL DE DAÑO RENAL
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
Se encontró que en pacientes diabéticos la frecuencia de Nefropatía fue del 36 %,
seguido de Insuficiencia Renal con el 12,8% y un 51, 2% de pacientes Diabéticos que
no presentan ninguna alteración
12,8
36
51,2
IRC
NEFROPATIA
NORMALES
DISTRBUCIÓN DE LOS PACIENTES DIABETICOS SEGÚN SU NIVEL DE
DAÑO RENAL
IRC NEFROPATIA NORMALES
- 64 -
TABLA Nº 2 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES DIABETICOS SEGÚN SEXO
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
FEMENINO 59 47,2
MASCULINO 66 52,8
Total 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 2 PORCENTAJE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN SEXO
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
Se observó un mayor porcentaje de pacientes diabéticos masculinos con el 52,8 % y
femeninos con el 47,2% del estudio
47,2
52,8
44 46 48 50 52 54
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO MASCULINO
Series1 47,2 52,8
PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN SEXO
FEMENINO
MASCULINO
- 65 -
TABLA Nº 3 PACIENTES SEGÚN EDAD
AÑOS FRECUENCIA PORCENTAJE
24-30 2 1,6
31-40 4 3,2
41-50 10 8
51-60 21 16,8
61-70 46 36,8
71-80 37 29,6
>80 4 3,2
Total 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 3 PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN EDAD
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
PROMEDIO DE EDAD DE 64,53 ± 11,9 AÑOS
ANÁLISIS PARCIAL:
El grupo más frecuente fue el de 61 a 70 años con el 36,8 % seguido del de 71 a 80
con él 29,6 % con un promedio de 60,7 ± 11,9 años y por último el grupo mayor a 80
años.
1,6 3,2
8
16,8
36,8
29,6
3,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
24-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
PACIENTES DIABETICOS SEGUN EDAD
24-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80
- 66 -
TABLA Nº 4.- DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU NIVEL DE
GLICEMIA
GLICEMIA FRECUENCIA PORCENTAJE
Hiperglicemia 92 73,6
Normal limite
alto
33 26,4
Total 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 4.- PORCENTAJE DE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
NIVEL DE GLICEMIA
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
Los pacientes que presentaron hiperglicemia fue del 73,6% y con glicemia de límite
normal alto fue del 26,4%, no se encontraron pacientes en límites normales.
73,6
26,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
hiperglicemia
normal limite alto
PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGÚN NIVEL DE
GLICEMIA
hiperglicemia normal limite alto
- 67 -
TABLA Nº 5 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CREATININA
Creatinina FRECUENCIA PORCENTAJE
Elevado 43 34,4
Normal 82 65,6
Total general 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 5 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN
NIVELES DE CREATININA
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
El 34,4 % de los pacientes diabéticos presentaron niveles de creatinina elevado y el 65,6
% niveles normales.
34,4
65,6
0 10 20 30 40 50 60 70
Elevado
Normal
PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN NIVEL DE
CREATININA
Elevado
Normal
- 68 -
TABLA Nº 6 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN
MICROALBUMINURIA
Microalbuminuria FRECUENCIA PORCENTAJE
Microalbuminuria 43 34,4
Normal 82 65,6
Total general 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN
MICROALBUMINURIA
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL
El porcentaje de pacientes que presentaron microalbuminuria fue del 34 % y el 66 %
tuvieron valores normales
34%
66%
microalbuminuria
Normal
- 69 -
TABLA Nº 7 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PADECE
HIPERTENSION ARTERIAL
PADECE
HIPERTENSION
FRECUENCIA PORCENTAJE
No 21 16,8
Si 104 83,2
Total general 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 7 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN
PRESENCIA DE HIPERTENSION
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL
El 83% de los pacientes la mayoría reporta tener hipertensión arterial y 17 % dicen no
haber padecido esta complicación de la diabetes.
17%
83%
PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN PRESENCIA DE
HIPERTENSION
NO
SI
- 70 -
TABLA Nº 8 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU NIVEL DE PESO
INDICE DE MASA
CORPORAL
FRECUENCIA PORCENTAJE
NORMAL 84 67,2
SOBREPESO 15 12
OBESIDAD 26 20,8
Total general 125 100
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
GRÁFICO Nº 8 PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGÚN SU
NIVEL DE PESO
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
En este estudio se aprecia que los pacientes con índice de masa corporal normal fueron
del 67,2 % con obesidad el 20,8% y con sobrepeso con el 12 %
NORMAL SOBREPESO OBESIDAD
Títu
lo d
el e
je
Título del eje
PORCENTAJE DE PACIENTES DIABETICOS SEGUN SUNIVEL DE PESO
NORMAL
SOBREPESO
OBESIDAD
- 71 -
TABLA Nº 9 DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CONTROL DE SU
DIABETES
Hemoglobina Glicosilada Nefropatía Total general IRC NEFROPATIA NORMALES
Diabetes controlada 3 8 8 19
Diabetes descompensada 4 27 29 60
Normal 8 15 23 46
Total general 15 50 60 125
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL
Hay una relación entre pacientes que no tienen controlada su glucosa con la progresión
de la enfermedad renal.
TABLA Nº 10
DISTRBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DIAGNOSTICADO NEFROPATÍA
DIABÉTICA
ELABORADO POR: MEDINA VILLAFUERTE DORIS PAULINA
ANÁLISIS PARCIAL:
Se encontró que la nefropatía tiene una estrecha relación con la hipertensión arterial.
Siendo más frecuente que la insuficiencia renal crónica
DAÑO RENAL HIPERTENSIÓN TOTAL
SI NO
IRC 1 15 16
NEFROPATÍA 5 40 45
SIN DAÑO RENAL
8 56 64
TOTAL 14 103 125
- 72 -
4.1. DISCUSIÓN:
El estudio es descriptivo, observacional de corte transversal, realizado en 125 pacientes
que acuden al Dispensario Central del IESS.
Se encontró que en los pacientes diabéticos la frecuencia de nefropatía fue del 36 %,
seguido de la insuficiencia renal con el 12,8% de los que presentaron daño renal, con un
total de pacientes con disfunción renal 61 (48,8 %) con respecto a los que no
presentaron disfunción renal, 64 (51,2 %). Se observó un mayor porcentaje de pacientes
masculinos diabéticos con el 52,8 % y femeninos con el 47,2% del estudio.
El grupo más frecuente fue el de 61 a 70 años con el 36,8 % seguido del de 71 a 80
con él 29,6 % con un promedio de 60,7 ± 11,9 años.
Los pacientes que presentaron hiperglicemia fueron del 73,6% y con glicemia de límite
normal alto fue del 26,4%, no se encontraron pacientes en límites normales. El
descontrol metabólico, presente en ambos grupos de estudio, adquiere valor predictivo
para el desarrollo de ND y constituye la primera causa de progresión de Enfermedad
Renal. Está bien documentado que la hiperglucemia persistente contribuye al
incremento de la glucosilación no enzimática, al daño endotelial directo, alteración de la
vía del sorbitol, así como a la acumulación de mioinositol y otros productos terminales,
lo que provoca una disrupción de la barrera mecánica y electrostática de la membrana
basal glomerular con el consecuente escape de proteínas a través del glomérulo renal,
mayormente apreciable en el grupo con Nefropatía diabética. Chuahriun T.
El 34,4 % de los pacientes presentaron niveles de creatinina elevado y el 65,6 % niveles
normales.
El porcentaje de pacientes que presentaron microalbuminuria fue del 34,4 % y el 65,6 %
tuvieron valores normales El 83,2% de los pacientes reporta tener hipertensión arterial
y 16,8 % dicen no haber padecido esta complicación de la diabetes. Varios autores
confirman la existencia de asociación entre DM y la hipertensión arterial (HTA) como
otras enfermedades cardiovasculares lo cual concuerda con los resultados de esta
investigación. La hipertensión arterial adquiere mayor relevancia en los pacientes
diabéticos y su prevalencia duplica la del resto de la población. Está implicada en el 35
a 37 % de las complicaciones vasculares que presenta el diabético, especialmente la
- 73 -
progresión de la insuficiencia renal crónica. Aproximadamente, afecta al 20 al 60% de
los pacientes con DM, la hipertensión acaece en el momento del diagnóstico y es más
frecuente. Max Acaya 2004 En este estudio se aprecia que los pacientes con índice de
masa corporal normal fue del 67,2 % con obesidad el 20,8% y con sobrepeso con el 12
% El 89 % de los pacientes tienen su diabetes controlada y el 11% no lo tienen.
Se encontró que la nefropatía está relacionada con la hipertensión arterial. Siendo la más
frecuente que en la insuficiencia renal crónica
CONCLUSIONES
Se analizó la Frecuencia de Nefropatía Diabética encontrando niveles elevados de
microalbuminuria y creatinina sugestivas de daño renal.
Se demostró usando el cociente albúmina/creatinina que el 36 % de los pacientes en
estudio tienen Nefropatía Diabética con un 51,2% que no la tienen y un 12,8% ya tienen
Insuficiencia Renal Crónica.
Se determino que el 2.2% de los pacientes presentaron elevación de los niveles de
creatinina lo que indica que pocos pacientes tienen Daño Renal.
Se determino que el 34% de los pacientes tienen niveles de albuminuria menores a
20mg/dl, el 65.6% presentan niveles elevados de microalbuminuria.
4.2. RECOMENDACIÓNES
Realizarse chequeos periódicos de creatinina y microalbumuria para evitar desarrollar
Nefropatía Diabética asi como también exámenes de Glucosa y Hemoglobina
Glicosilada para asegurar un buen control metabólico.
Tener una dieta y hábitos saludables que ayuden a mejorar su calidad de vida y evitar
complicaciones de la Diabetes.
- 74 -
ANEXOS:
1.-COBAS C 311:
(ROCHE, 2008)
(ROCHE, 2008)
- 75 -
2.- RETINOPATÍA DIABÉTICA:
(Pareja, ALICIA PAREJA OFTALMOLOGÍA, 2014).
- 76 -
(NAVARRA,2010)
3.- VISIÓN EN RETINOPATÍA DIABÉTICA:
(VALENCIA,2015).
- 77 -
4.-NEUROPATÍA DIABÉTICA:
(Llop,2014).
TIPOS DE NEUROPATÍA DIABÉTICA:
(Pain, 2013).
- 78 -
NEUROPATÍA PERIFÉRICA:
(Pain, 2013).
ALTERACIONES DE LAS CÉLULAS DE SCHWANN
5.-PIE DIABETICO:
(CINTRON;2006)
- 79 -
5.- PIE DIABÉTICO:
6.-NEFROPATÍA DIABÉTICA:
(RODRÍGUES& GONZÁLEZ, 2013).
- 80 -
6.- NEFROPATÍA DIABÉTICA:
(Duran,Salgado&Guerra, 2014).
- 81 -
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