universidad central del ecuador facultad de ciencias … · 2019. 7. 29. · médicos, por...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSEJO DE POSTGRADO

POSTGRADO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR

Conocimientos, actitudes y prácticas de las medidas de tromboprofilaxis por

parte del personal de salud que trabaja en el Hospital de Especialidades

“Eugenio Espejo” durante el año 2017

Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Especialista en

Angiología y Cirugía Vascular

Autor: Andrea Paola Luzuriaga Larriva

Director Científico: Dr. Jaime Raúl Iturralde Panchi

Tutor Metodológico: Msc. Lcdo.Jose Ondi Madero Guerrón

Quito, septiembre 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Andrea Paola Luzuriaga Larriva en calidad de autor y titular de los derechos

morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Conocimientos, actitudes y

prácticas de las medidas de tromboprofilaxis por parte del personal de salud

que trabaja en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el año

2017, modalidad Proyecto de investigación, de conformidad con el Art. 114 del

CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del

Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor

todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual,

de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior. El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es

original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,

asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera

presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

Andrea Paola Luzuriaga Larriva

C.C.: 0104044417

[email protected]

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por : ANDREA

PAOLA LUZURIAGA LARRIVA, para optar por el grado de Especialista en

Angiología y Cirugía Vascular; cuyo título es: CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y

PRÁCTICAS DE LAS MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS POR PARTE DEL

PERSONAL DE SALUD QUE TRABAJA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

“EUGENIO ESPEJO” DURANTE EL AÑO 2017, considero que dicho trabajo reúne

los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe

.

Dado en la ciudad de Quito a los 27 días del mes de Septiembre del 2017.

Dr. Jaime Raúl Iturralde Panchi

DOCENTE - TUTOR

C.C. 1709436024

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi padre José Luzuriaga por su apoyo

incondicional, y por ser quien sembró en mí todos los ejemplos y valores

que permitieron que cada sacrificio y meta sean alcanzables.

A mi hijo Juan Carlos por quien cada día es un motivo para luchar

incansablemente.

A mi esposo por estar siempre a mi lado, por alentarme y ayudarme en

las adversidades de la vida.

Andrea Luzuriaga L.

v

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios por brindarme la fortaleza y ser mi pilar para culminar

con éxito mi formación de postgrado.

A toda mi familia por creer en mí.

Al Dr. Jaime Iturralde y al Lcdo. José Madero quienes hicieron posible la

culminación de este trabajo.

A las autoridades e instituciones que hicieron posible la realización y

ejecución de este postgrado.

Andrea Luzuriaga L.

vi

ÍNDICEDE CONTENIDOS

DEDICATORIA ........................................................................................ IV

RECONOCIMIENTOS .............................................................................. V

© DERECHOS DE AUTOR .......... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

APROBACIÓN DEL TUTORDEL TRABAJO DE TITULACIÓN .... ¡ERROR!

MARCADOR NO DEFINIDO.

RESUMEN............................................................................................. XIV

ABSTRACT ............................................................................................ XV

CAPÍTULO I ...............................................................................................1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................1

1.1 Introducción ........................................................................................1

1.2 Descripción .........................................................................................2

1.3 Definición ............................................................................................3

1.4 Interrogante.....................................................................................3

CAPITULO II ..............................................................................................4

2. MARCO TEÓRICO .............................................................................4

2.1. Tromboembolismo venoso, definiciones generales .........................4

2.2. Datos de morbilidad y epidemiológicos ...........................................8

vii

2.3. Fisiopatología ..................................................................................9

2.4. Factores de riesgo ........................................................................11

2.4.1. Identificación de riesgo ..............................................................12

2.5. Pronóstico .....................................................................................13

2.6. Diagnóstico ...................................................................................14

2.6.1. Imágenes ...................................................................................14

2.6.2. Laboratorio ................................................................................17

2.7. Manejo ..........................................................................................18

2.8. Tromboprofilaxis (Prevención).......................................................19

2.8.1. Medicamentos utilizados en tromboprofilaxis .............................20

CAPITULO III ...........................................................................................21

3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ......................................................21

3.1. Justificación ..................................................................................21

3.2. Hipótesis .......................................................................................21

3.3. Objetivo general ............................................................................22

3.4. Objetivos específicos ....................................................................22

3.5. Definición de Variables .................................................................22

3.5.1. Matriz de variables ....................................................................22

3.6. Operacionalización de las variables e indicadores ........................23

CAPITULO IV ..........................................................................................24

4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................24

4.1. Diseño ...........................................................................................24

viii

4.2. Poblacióny muestra ......................................................................24

4.3. Criterios de inclusión y exclusión ..................................................25

4.4. Descripción general de los instrumentos a utilizar .........................26

4.5. Consideraciones bioéticas ............................................................26

4.6. Procedimiento para el análisis de los datos ..................................26

CAPITULO V ...........................................................................................28

5. RESULTADOS .................................................................................28

5.1. Análisis general de la población ....................................................28

5.2. Caracterización de los profesionales sobre los conocimientos,

actitudes y prácticas ................................................................................31

5.2.1. Evaluación de preguntas de conocimientos ...............................31

5.2.2. Análisisde conocimientos por edad del médico .........................40

5.2.3. Análisis de conocimientos por especialidad del médico .............41

5.2.4. Evaluación general de conocimientos en base de los aciertos ..44

5.2.5. Conocimientos según tipo de profesional y características

propias .................................................................................................45

5.2.6. Análisis de actitudes ..................................................................46

5.2.7. Análisis de las prácticas ............................................................47

5.3. Experiencia de los profesionales con eventos tromboembólicos y

sus complicaciones ..................................................................................48

5.4. Percepciones sobre el ambiente hospitalario que podrían incidir en

adecuadas prácticas de manejo tromboembólico ....................................50

CAPITULO VI ..........................................................................................55

6. DISCUSIÓN......................................................................................55

ix

6.1. Sobre el análisis general de la población ......................................55

CAPITULO VII .........................................................................................59

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................59

7.1. CONCLUSIONES .........................................................................59

7.2. RECOMENDACIONES. ................................................................60

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................61

ANEXOS .................................................................................................77

Anexo 1: Preguntas a ser utilizadas en el estudio ....................................77

x

Lista de tablas

Tabla 1: Variables descriptoras de la población .......................................23

Tabla 2: Variables descriptoras CAP .......................................................23

Tabla 3: Cálculo muestral ........................................................................24

Tabla 4: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en

médicos, por Género y Grupo de edad, Hospital Eugenio Espejo,

2017. ................................................................................................28


médicos, por Cargo Administrativo, Hospital Eugenio Espejo, 2017. 30


médicos, por respuestas incorrectas en conocimientos, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................31


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio

Espejo, 2017.....................................................................................33


médicos, por riesgo de tromboembolia, Hospital Eugenio Espejo,

2017. ................................................................................................33


médicos, por contraindicaciones de Tromboprofilaxis, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................34


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes obesos,

Hospital Eugenio Espejo, 2017. ........................................................34


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes críticos,

Hospital Eugenio Espejo, 2017. ........................................................35


médicos, por duración de la Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio

Espejo, 2017.....................................................................................36

xi


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en cirugía

traumatológica, Hospital Eugenio Espejo, 2017. ...............................36


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes no

quirúrgicos, Hospital Eugenio Espejo, 2017. .....................................37


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis según Caprini, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................37


médicos, por dosis según riesgo en Tromboprofilaxis, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................38


médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis con HBPM, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................38


médicos, cruce de preguntas de conocimientos por género, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................39


médicos, cruce de preguntas de conocimientos por edad, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................40


médicos, cruce de preguntas de conocimientos por especialidad del

médico, Hospital Eugenio Espejo, 2017............................................41


médicos, por especialidad y respuestas correctas, Hospital Eugenio

Espejo, 2017.....................................................................................42


enoxaparina, por especialidad y preguntas correctas, Hospital

Eugenio Espejo, 2017. ......................................................................43

Tabla 23: Análisis de aciertos en preguntas de conocimientos y prácticas

.........................................................................................................44

xii

Tabla 24: Conocimientos según tipo de puesto de trabajo .......................45


médicos, por puesto de trabajo con manejo de complicaciones

tromboembólicas, Hospital Eugenio Espejo, 2017. ...........................49

Tabla 26: Preguntas ................................................................................77

Tabla 27: Formulario de recolección de datos .........................................80

xiii

Lista de gráficos

Gráfico 1: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en

médicos, por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017. .....29


médicos, por años de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017. ........30

Gráfico 3: Análisis de conocimientos sobre la tromboprofilaxis ................31

Gráfico 4: Actitudes .................................................................................46

Gráfico 5: Análisis de práctica en relación contromboprofilaxis ................47


médicos, por experiencia en el manejo de complicaciones

tromboembólicas y puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

.........................................................................................................48


médicos, por porcentaje de complicaciones tromboembólicaspor

puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017. ...........................50

Gráfico 8:Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en

médicos, por percepción de suficiencia de reuniones científicas en el

hospital por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017 ........51


médicos, por percepción de suficiencia de tecnología terapéutica en

el hospital por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017 .....52

Gráfico 10: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis

en médicos, por por necesidad de contar con arsenal terapéutico por

puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017 ............................53

Gráfico 11: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis

en médicos,relación cuando el hospital tiene una estrategia activa y

difundida a todos los servicios sobre tromboprofilaxisy puesto de

trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017 ............................................54

xiv

Conocimientos, actitudes y prácticas de las medidas de tromboprofilaxis por parte del personal de salud que trabaja en el Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo” durante el año 2017.


Tutor Científico: Dr. Jaime Raúl Iturralde Panchi


RESUMEN

Tipo de estudio: se realizó un estudio CAP basado en un diseño transversal, para determinar el nivel de conocimientos, las actitudes y característica de las prácticas de las medidas de tromboprofilaxis por parte del personal de salud que trabaja en el hospital de especialidades ―Eugenio Espejo‖ durante el año 2017. Muestra: se calcula una muestra de 115 médicos, basados en una prevalencia de 42% y en un nivel de confianza del 95%. Variables: se incluyeron variables generales, descriptoras de la población estudiada, además de variables de conocimientos (relacionadas a la evidencia actual de tromboprofilaxis), actitudinales y de práctica profesional.Resultados: Se trabajo con una población de médicos especialistas, residentes de posgrado y asistenciales e internos, el nivel de conocimientos fue alto, especialmente por el médico tratante y residentes. La percepción de vacíos de educación continua, acceso a medicación y tecnología se dio en la mayoría de los profesionales.Conclusiones: Es importante que exista una coherencia entre la adquisición y perfeccionamiento de conocimientos con el desarrollo, acceso y disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos.

Palabras claves: CONOCIMIENTOS, ACTITUDES, PRÁCTICAS,

TROMBOPROFILAXIS.

xv

Knowledge, attitudes and practices in thromboprophylaxis measures among the healthcare personnel at Eugenio Espejo Specialties

Hospital, throughout the year 2017.


Tutor Científico: Dr. Jaime Raúl Iturralde Panchi


ABSTRACT

Type of study: This was a CAP study carried out based on a cross-sectional design in order to determine the level of knowledge, attitudes and characteristics of the practices in thromboprophylaxis measures among healthcare personnel working at Eugenio Espejo Specialties Hospital throughout the year 2017. Sample: The sample consisted of 115 physicians, based on a prevalence of 42% and a confidence level of 95%. Variables: This work included general variables describing the studied population, as well as knowledge (related to current evidence of thromboprophylaxis), attitudinal and professional practice variables. Results: The work was conducted on a population of medical specialists, postgraduate residents, caregivers and interns. The level of knowledge was high, especially among the attending physician and residents. The majority of professionals expressed a perception of gaps in continuing education and poor access to medication and technology. Conclusions: It is important that there be coherence between the acquisition and perfecting of knowledge, and the development, accessibility and availability of diagnostic and therapeutic resources.

KEYWORDS: KNOWLEDGE / ATTITUDES / PRACTICES /

THROMBOPROPHYLAXIS.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

1

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) es muy frecuente en

pacientes internados en establecimientos hospitalarios, inicialmente La

tromboprofilaxis preventiva se utiliza exclusivamente en pacientes

quirúrgicos, sin embargo, algunos estudios plantean que el paciente

clínico podría tener riesgos parecidos, por lo tanto el criterio para la

selección de pacientes para tromboprofilaxis no debe ser afectado de la

variabilidad clínica; La educación de los profesionales de la salud para

evitar la variabilidad clínica es importante y se evidencia en varias

investigaciones (1,2). Los errores en la indicación de tromboprofilaxis

pueden ser en exceso (indicar tromboprofilaxis en quien no lo necesita) y

como subprestación (no indicar tromboprofilaxis en quien lo necesita),

Moreno identifico la segunda y demostró que la intervención en

conocimientos, actitudes y prácticas incide directamente en la seguridad

del paciente (3).

La TEV es un problema sanitario y socioeconómico importante debido a

su elevada morbimortalidad. El uso de profilaxis de TEV en UCI ha

demostrado ser eficaz, reduciendo su incidencia. La variabilidad clínica es

un factor que afecta la calidad de la tromboprofilaxis, en varios estudios se

ha observado una mala implementación de profilaxis de TEV en el

hospital, se han reportado hasta un 41% de profilaxis inapropiada (4,5).

2

1.2 Descripción

Se han establecido porcentajes de riesgo de tromboembolismo en

pacientes clínicos de hasta un 30% (2), y de una incidencia de TEP, que

es la causa más frecuente de muerte en pacientes con TEV (6,7) que no

cambia en décadas (8,9); también se plantea globalmente que las tasas

de tromboembolismo, en ausencia de profilaxis, son muy variables (10 a

80%), pero podrían estar sobreestimadas (10,11).

Utilizando la muestra nacional de hospitalización de 2003 del Proyecto de

Costos y Utilización de Cuidado de la Salud en los Estados Unidos, hubo

más de 38 millones de vertidos en 2003 (12). El 20 por ciento de los

pacientes eran pacientes quirúrgicos hospitalizados y, utilizando las

Directrices ACCP (American College of Chest Physicians). para la

estratificación del riesgo, se estimó que el 15 por ciento, 24 por ciento y

17 por ciento estaban en riesgo moderado, alto o muy alto de

tromboembolismo venoso (TEV, trombosis y embolia pulmonar).A pesar

de los avances significativos en la prevención y el tratamiento de la TEV,

la embolia pulmonar sigue siendo la causa prevenible más común de la

muerte en el hospital (8,13), responsable de aproximadamente 150.000 a

200.000 muertes por año en los Estados Unidos (14,15). Por lo tanto, es

vital que se sigan haciendo esfuerzos para encontrar los medios más

seguros y eficaces de prevenir y manejar la TEV.

En ausencia de una profilaxis adecuada, la incidencia de TVP (trombosis

venosa profunda) asintomática detectada mediante pruebas diagnósticas

objetivas de diagnóstico ha variado entre 10 y 80 por ciento en varios

grupos médicos y quirúrgicos hospitalizados. De estudios anteriores, se

estimó que la incidencia de embolismo pulmonar mortal en ausencia de

profilaxis era del 0,1 al 0,8 por ciento en los pacientes sometidos a cirugía

general electiva, del 2 al 3 por ciento en pacientes con reemplazo total

electivo de cadera y del 4 al 7 por ciento de los pacientes sometidos a

cirugía general electiva cirugía para una fractura de cadera (16).

3

Es probable que estas estimaciones disminuyan hoy en día debido al

creciente uso de la deambulación temprana ya la reducción de la duración

de la hospitalización. Sin embargo, los datos de las auditorías y los

registros demuestran que la incidencia de TEV, y en particular la embolia

pulmonar fatal, permanece excesivamente alta, incluso después del alta

hospitalaria.

Está claro a nivel global que la tromboprofilaxis es necesaria, pero

también está claro que, si se la realiza inadecuadamente, podría afectar la

seguridad del paciente. En nuestro país no existe investigación

relacionada con la calidad de la prescripción de tromboprofilaxis en

pacientes hospitalizados, por lo tanto, necesitamos tener información

sobre ese tema a través de nuestra investigación.

1.3 Definición

Se define como la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) esta

evidenciado que la tromboprofilaxis reduce la incidencia de TVP y EP con

desenlace fatal (17,18). La profilaxis se puede lograr con medicación o

con dispositivos mecánicos. La profilaxis médica debe comenzar 12 horas

antes de la cirugía o inmediatamente después de la cirugía y debe

continuar durante 7-10 días, y puede ser primaria o secundaria. Es

indiscutible que la tromboprofilaxis primaria es la mejor, ya que su eficacia

está bien establecida y es más costo efectivo que el tratamiento de las

complicaciones (secundaria) (19,20).

1.4 Interrogante

¿Cuál es el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas de las medidas

de tromboprofilaxis por parte del personal de salud que trabaja en el

hospital de especialidades ―Eugenio Espejo‖ durante el año 2017?

4

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Tromboembolismo venoso, definiciones generales

Carrillo Esper R. (21), su definición sobre Enfermedad tromboembólica

indica que:

La enfermedad tromboembólica venosa es un grave problema de salud pública. Por lo anterior, se han implementado a nivel internacional y nacional procesos intrahospitalarios que tienen como objetivo disminuir tanto su incidencia como su prevalencia, sus complicaciones y su mortalidad.

Es necesario especificar que la presentación clínica está constituida por

dos entidades, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo

pulmonar (EP) y la definición clínica de ambas es la que denota un evento

tromboembólico.

EP y TVP pueden ocurrir después de hospitalización por enfermedad

grave, o después de cirugía mayor. En 1856, se demostró que el 90% de

todas las PE clínicamente importantes resultan de la TVP que ocurre en

las venas profundas de las extremidades inferiores, proximal e incluyendo

las venas poplíteas. Sin embargo, los émbolos también pueden originarse

a partir de las venas pélvicas, la vena cava inferior y las extremidades

superiores (22,23).

Entre las causas más comunes reportadas, tenemos (24,25):

Factores de riesgo (causas) para el desarrollo de la trombosis

venosa

o Trombofilia heredada.

5

o Mutación del factor V de Leiden.

o Mutación de Protrombina G20210A.

o Deficiencia de proteína S.

o Deficiencia de proteína C.

o Deficiencia de antitrombina (AT).

Otros trastornos y factores de riesgo

o Malignidad.

o Presencia de un catéter venoso central.

o Cirugía, especialmente ortopédica.

o Trauma.

o El embarazo.

o Anticonceptivos orales.

o Terapia de reemplazamiento de hormonas.

o Ciertas terapias contra el cáncer (por ejemplo, tamoxifeno,

talidomida, lenalidomida).

o Inmovilización.

o Insuficiencia Cardiaca.

o Cardiopatía congénita.

o Síndrome antifosfolípido.

o Neoplasias mieloproliferativas

Policitemia vera.

Trombocitemia esencial.

o Hemoglobinuria paroxística nocturna.

o Enfermedad inflamatoria intestinal.

o Síndrome nefrótico.

La presentación clínica puede ser diversa, pero en general encontramos

lo siguiente:

Disnea aguda.

Dolor Pleurítico, dolor de pecho, tos / hemoptisis.

Síncope.

Sentido de muerte inminente, con aprehensión y ansiedad.

6

Quejas relacionadas con signos de TVP, hinchazón de

extremidades inferiores, y calor al tacto o sensibilidad

incrementada.

Taquipnea (frecuencia respiratoria> 18 respiraciones / min).

Taquicardia.

R2 acentuado.

Fiebre.

Examen físico pulmonar puede ser normal.

Cianosis.

Dentro de las pruebas diagnósticas actualmente disponibles, tenemos

varias que deberán ser utilizadas acorde al tipo de paciente:

Angiografía pulmonar.

Exploración de ventilación-perfusión.

Venografía.

Gasometría arterial.

Estado acido-base: Alcalosis respiratoria.

Ensayo inmunoenzimático (ELISA) para dímero – D.

Electrocardiografía, especialmente para descartar el infarto de

miocardio.

Radiografía de tórax.

Tomografía computarizada helicoidal.

Doppler ultrasonografía del sistema venoso.

Ecocardiografía.

Pletismografía de impedancia.

El manejo de tromboembolismo depende del tipo de enfermedad, causas

subyacentes y estado el paciente, sin embargo, en líneas generales

tenemos el siguiente campo de acción:

Medicamentos

o La heparina o una heparina de bajo peso molecular (HBPM).

7

o La administración subsiguiente de un derivado de cumarina

oral (normalmente, warfarina sódica)

o Los inhibidores orales del factor Xa (por ejemplo,

rivaroxaban)

o Las opciones trombolíticas (para el tratamiento inicial de

pacientes con EP aguda y masiva causante de inestabilidad

hemodinámica) incluyen las siguientes:

o El activador de plasminógeno tisular (t-PA, agente

trombolítico de primera elección), incluyendo los agentes

recombinantes alteplasa, reteplasa y tenecteplasa

o Estreptoquinasa (riesgo de desarrollo de anticuerpos)

o Uroquinasa (de disponibilidad limitada)

Procedimientos quirúrgicos

o Trombectomía

o Embolectomía (limitada a PE masiva cuando la trombolisis

está contraindicada u otros tratamientos han fallado)

o Interrupción venosa (actualmente rara)

Acciones preventivas

o La tromboprofilaxis reduce la incidencia de TVP y PE mortal

y puede lograrse por medios farmacológicos o mecánicos.

o Medicación

Heparina no fraccionada

LMWH

Danaparoid

Warfarina

Aspirina

o No farmacológicos

Compresión externa

Temprano en la deambulación

8

2.2. Datos de morbilidad y epidemiológicos

El tromboembolismo abarca dos afecciones interrelacionadas que forman

parte del mismo espectro, la trombosis venosa profunda (TVP) y la

embolia pulmonar (PE). Ambas pueden ocurrir en diversas enfermedades,

después de hospitalización clínica, o después de una cirugía mayor (26).

La enfermedad tromboembólica es la tercera enfermedad cardiovascular

más frecuente, después de los síndromes isquémicos cardíacos y los

accidentes cerebrovasculares. En Estados Unidos el CDC estimó que

durante el 2007 al 2009, existieron en promedio 547.596 hospitalizaciones

anuales en las que se diagnosticó tromboembolismo venoso, en pacientes

adultos de los cuales el 14% resultó en TVP o PE (27,28); en la Unión

Europea se encontró que por año existieron 465.000 casos de TVP y más

de 295.000 casos de EP. Adicionalmente estimaron que existieron más de

370.000 muertes relacionadas con TEV, el 7% diagnosticada premortem y

el 34% por muerte súbita (29).

La importancia del tromboembolismo ha hecho que Estados Unidos,

Canadá, Reino Unido y Europa inicien serie de estrategias

comunicacionales para que se conozca sobre la prevalencia de la TEV y

que se incremente y mejore la calidad en el uso de la tromboprofilaxis

(30,31).

Respecto a los costos, Grosse realizó un cálculo basado en el sistema de

salud de Estados Unidos y encontró que el tratamiento de una TEV aguda

en promedio puede costar en promedio $ 12,000 a $ 15,000, medido solo

en supervivientes con identificación de factores de riesgo, sin embargo,

las complicaciones aumentan los costos acumulados a $ 18,000-23,000

por caso. Esto significaría $ 7-10 mil millones cada año por 375,000 a

425,000 casos de TEV reportados, el impacto presupuestal es grande, de

ahí la importancia de la prevención (32).

En Ecuador la investigación sobre datos epidemiológicos es escasa, los

Egresos Hospitalarios en la agrupación de flebitis, tromboflebitis, embolia

9

y trombosis venosa, reporta 1078 egresos hospitalarios (33), además, se

cuentan con varios estudios locales que nos dan indicios de la situación

de los eventos tromboembólicos y tromboprofilaxis. Un estudio en la

ciudad de Quito concluye que la morbilidad causada por trombosis venosa

profunda aguda después de tromboprofilaxis es baja (0,9%) (34), En otra

investigación con un enfoque de análisis de calidad de tromboprofilaxis,

menciona que la disponibilidad de informacion y evidencia es alta, pero no

se aplican en la práctica clínica, aun se tienen pacientes con factores de

riesgo importantes que no reciben medicación de tromboprofilaxis (35).

El perfil de riesgo en Ecuador se ha estudiado en varias investigaciones,

Merchán reporta que la prevalencia de factores de riesgo para TEV es

elevada y llega hasta 76% en pacientes ingresado en en hospitalización,

pero más interesante es el reporte de que solo la mitad recibiómedidas

profilácticas (36). Sofia Flores demostró que no existe relación con

factores como: sexo, causa de hospitalización y estancia hospitalaria,

pero si encuentra relación con la falta de movilización y la comorbilidad

crónica (37).

2.3. Fisiopatología

La tríada de Virchow (inflamación, hipercoagulabilidad y lesión endotelial)

genera el reclutamiento de plaquetas activadas, que liberan

micropartículas con mediadores proinflamatorios que unen a los

neutrófilos, estimulándolos para construir redes protrombóticas con

histonas que estimulan la agregación plaquetaria y promueven la

generación de trombina. Los trombos venosos requieren un ambiente

óptimo para formarse, y generalmente lo hacen en situaciones de estasis,

baja tensión de oxígeno y regulación positiva de los genes

proinflamatorios. A medida que el coágulo se propaga, se produce la

extensión proximal, que puede desalojar o fragmentar y embolizar a las

arterias pulmonares. Esto causa obstrucción de la arteria pulmonar, y la

10

liberación de agentes vasoactivos (serotonina) por las plaquetas y

aumenta la resistencia vascular pulmonar. La obstrucción arterial aumenta

el espacio muerto alveolar y conduce a la redistribución del flujo

sanguíneo, lo que perjudica el intercambio de gases debido a la creación

de áreas de baja ventilación-perfusión dentro del pulmón (38,39).

Un trombo es una masa sólida compuesta de plaquetas y fibrina con unos

cuantos glóbulos rojos y blancos atrapados que se forman dentro de un

vaso sanguíneo. La hipercoagulabilidad u obstrucción conduce a la

formación de un trombo en las venas profundas de las piernas, la pelvis o

los miembros superiores, a medida que el coágulo se propaga, se

produce la movilización o fragmentación y asíembolizar a las arterias

pulmonares. Esto causa obstrucción de la arteria pulmonar, y la liberación

de agentes vasoactivos como la serotonina por las plaquetas y esto

conlleva a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. La

obstrucción arterial aumenta el espacio muerto alveolar y conduce a la

redistribución del flujo sanguíneo, lo que perjudica el intercambio de

gases debido a la creación de áreas de baja ventilación-perfusión dentro

del pulmón (38,39).

La estimulación de los receptores irritantes causa hiperventilación

alveolar, broncoconstricción refleja y aumenta la resistencia de las vías

respiratorias. El edema pulmonar disminuye la capacidad funcional

pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar provoca un

aumento de la poscarga ventricular derecha, y la tensión aumenta en la

pared ventricular derecha, lo que puede conducir a dilatación, disfunción e

isquemia del ventrículo derecho. La insuficiencia cardíaca derecha puede

ocurrir y conducir a shock cardiogénico e incluso la muerte. En presencia

de un foramen oval permeable o un defecto del septo auricular, puede

ocurrir una embolia paradójica, así como una derivación derecha-

izquierda de la sangre con hipoxemia severa (38,39).

11

2.4. Factores de riesgo

La incidencia de tromboembolismo es mayor en los afroamericanos que

en los blancos, mientras que los asiáticos tienen una incidencia menor

que los afroamericanos y los blancos. la embolia pulmonar ocurre más

frecuentemente en hombres que en mujeres, la edad es un factor de

riesgo para la enfermedad tromboembólica, siendo mayor en los

pacientes mayores que en los más jóvenes. El riesgo se duplica con cada

década en personas mayores de 40 años. En un estudio de pacientes

después de cirugía pélvica, 40-80% tenían trombosis venosa profunda de

la pantorrilla, y 10-20% tenían trombosis de la vena del muslo. Embolia

pulmonar con desenlace fatal fue observada en el 1-5% de los pacientes.

Se ha demostrado que el riesgo de enfermedad tromboembólica aumenta

con el bypass de la arteria coronaria, la cirugía urológica y la neurocirugía

(40).

Los factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica se pueden

dividir en:

Factores relacionados con el paciente tales como: edad de más de

40 años, la obesidad, enfermedad varicosa, estrógenos e

inmovilidad (41,42).

Estados de enfermedad, cáncer, IAM, ICC, síndrome nefrótico,

lesiones medulares con parálisis, fracturas, entre otras (41,42).

Factores quirúrgicos: cirugía de cadera, rodilla, etc (41,42).

Trastornos hematológicos como: La resistencia a la proteína C

activada (factor V Leiden), Deficiencia de proteína C o proteína S,

Deficiencia de antitrombina III, Lupus anticoagulante, Policitemia

vera, Hemoglobinuria paroxística nocturna, Disfibrinogenemia,

Mutación de protrombina (43).

Los factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica pueden

dividirse en varias categorías, incluyendo factores relacionados con el

paciente, estados de enfermedad, factores quirúrgicos y trastornos

12

hematológicos, el riesgo siempre es aditivo, es decir, que, si un paciente

presenta más de un factor de riesgo, la probabilidad se incrementa. Los

factores relacionados con el paciente incluyen la edad de más de 40

años, la obesidad, las venas varicosas, el uso de estrógeno en dosis

farmacológicas (es decir, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo

hormonal) y la inmovilidad. Los estados patológicos tales como

malignidad, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, infarto

de miocardio reciente, enfermedad inflamatoria intestinal, lesión medular

con parálisis y fractura de pelvis, cadera o hueso largo confieren un mayor

riesgo de enfermedad tromboembólica. Los factores quirúrgicos están

relacionados con el tipo de procedimiento y la duración del procedimiento.

El 50% de los pacientes sometidos a cirugía de cadera tienen una TVP

proximal en el mismo lado que la cirugía de cadera. Se cree que esto se

debe a una torcedura de la vena femoral durante el reemplazo total de

cadera. La incidencia de TVP es mayor en pacientes que han sido

sometidos a cirugía de rodilla (44).

2.4.1. Identificación de riesgo

Para sistematizar, Woller propone cuatro factores de riesgo que serían

altamente predictivos en pacientes hospitalizados: antecedente personal

de Tromboembolismo, reposo en cama previo, Línea de cateterismo

venoso central insertada periféricamente y diagnóstico del cáncer (45).

Adicionalmente, Hippisley-Cox, a través de una cohorte, desarrolló el Q

Thrombosis, que es un nuevo algoritmo de predicción de riesgo clínico,

este estudio encontró que los predictores independientes a los 1 y 5 años

incluyeron (46):

Años.

Índice de masa corporal.

Estado de fumar.

Estancia hospitalaria en los últimos 6 meses.

Antecedente personal de Varices.

13

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Enfermedad renal crónica.

Cáncer.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Uso de fármacos antipsicóticos.

Es importante resaltar que le da un especial lugar al uso de

anticonceptivos orales, tamoxifeno y terapia de reemplazo hormonal que

son predictores independientes en mujeres. Aizman A, Abbott E,

Rojasmanifiestan que: ―La implementación de estrategias locales que

faciliten el uso sistemático de tromboprofilaxis en pacientes médicos,

contribuirá a disminuir en forma significativa la cantidad de eventos

tromboembólicos asociados a hospitalización‖(47).

2.5. Pronóstico

La enfermedad tromboembólica es un factor importante de hospitalización

alrededor del mundo y generalmente causan aproximadamente del 5-10%

de todas las muertes, un tercio de los casos de EP son fatales y de éstos,

67% no son diagnosticados ante mortem, y 34% tienen una evolución

rápida. Una alta tasa de TVP y PE clínicamente insospechadas conduce a

retrasos diagnósticos y terapéuticos significativos, lo que explica la

morbilidad y mortalidad. Los estudios demuestran una reducción del

riesgo del 95% con el tratamiento de la enfermedad tromboembólica.

Existe, sin embargo, un riesgo de recurrencia después de la interrupción

del tratamiento que está relacionada con el tipo y número de factores de

riesgo que tiene el paciente y si persisten después de completar el

tratamiento. De cinco a siete por ciento de todas las recurrencias son

fatales (48,49).

14

2.6. Diagnóstico

2.6.1. Imágenes

Dentro de los métodos diagnósticos de imagen se pueden detallar:

2.6.1.1. Radiografía de tórax

Los hallazgos radiográficos del tórax suelen ser normales. Sin embargo,

las radiografías pueden revelar una arteria pulmonar descendente

derecha aumentada, una vascularidad pulmonar disminuida (signo de

Westermark), un infiltrado en forma de cuña o una elevación del

hemidiafragma (Hampton hump). Si ocurre infarto, puede haber un

derrame pleural (50).

2.6.1.2. Tomografía computarizada helicoidal (espiral)

La tomografía computarizada helicoidal (espiral) permite la formación de

imágenes de vasos pulmonares por medio de material de contraste

intravenoso a medida que el paciente se mueve a través de un pórtico a

una velocidad constante y la fuente de radiografía gira. El PE se

diagnostica mediante defectos de llenado, que son centrales o adherentes

a la pared. La tomografía computarizada a continuación muestra un

defecto de llenado.

La ventaja de la TC helicoidal es que es mínimamente invasiva y permite

la visualización simultánea del parénquima, la pleura y el mediastino.

Cuando se observan las venas principales, lobares y segmentarias, la

sensibilidad de la exploración helicoidal es del 93%. Su valor predictivo

positivo es aproximadamente el 95%.

Las limitaciones de la TC helicoidal incluyen la necesidad de contraste y

una dosis más alta de radiación que la requerida por otras modalidades

diagnósticas. Los vasos de orientación oblicua u horizontal, como los de

las ramas segmentarias del lóbulo medio derecho y la língula, están mal

15

visualizados. La exploración es técnicamente inadecuada o no

concluyente en aproximadamente 1-10% de los casos (51).

2.6.1.3. Ultrasonografía Doppler

Los resultados de la ecografía Doppler pueden indicar la presencia de

trombo dentro de una vena. Una vena normal está libre de ecos internos y

puede ser comprimida. En la TVP aguda, sin embargo, hay ecos internos

y el vaso no es compresible.

La exploración dúplex del sistema venoso utiliza la evaluación del flujo

Doppler combinada con la ultrasonografía en modo B. La ventaja de la

ultrasonografía Doppler de flujo de color es la capacidad de determinar el

movimiento y la dirección del flujo (52).

2.6.1.4. Ecocardiografía

La ecocardiografía puede demostrar signos de tensión cardiaca derecha.

Puede haber dilatación ventricular derecha, hipocinesia ventricular

derecha o regurgitación tricuspídea. El septo interventricular abombado

en el ventrículo izquierdo puede estar presente, y el tamaño del ventrículo

izquierdo puede ser reducido. La ecocardiografía también se puede

utilizar para identificar signos de insuficiencia cardíaca inminente (53).

2.6.1.5. Angiografía pulmonar

La angiografía pulmonar ha sido durante mucho tiempo el criterio de

diagnóstico estándar. La angiografía permite la visualización de la

vasculatura pulmonar utilizando material de contraste, y en el caso de PE,

evidencia el corte de una vena y la falta de flujo al área afectada.

Es un procedimiento invasivo que requiere la administración de material

de contraste intravenoso, y es más costoso que otros procedimientos.

La angiografía pulmonar conduce a un aumento de la morbilidad en

aproximadamente 2-5% de los pacientes; esto está relacionado con el

sangrado y con las complicaciones del uso de material de contraste

16

intravenoso. La mortalidad ocurre en menos del 1% de los pacientes en

los que se realiza este procedimiento.(53)

2.6.1.6. Venografía

La venografía de contraste es una técnica invasiva que puede

proporcionar una prueba directa del trombo mediante la demostración de

un defecto de llenado con la ayuda de medio de contraste a través del

sistema venoso profundo. Sin embargo, puede causar trombosis venosa

iatrogénica, desprendimiento de tejido por extravasación de contraste y

una reacción alérgica de contraste (54).

2.6.1.7. Medicina nuclear: ventilación y perfusión

La gammagrafía ventilación-perfusión es una técnica de detección común.

Esta modalidad proporciona una estimación de la probabilidad de PE

mediante la evaluación del tamaño y el número de defectos en la

perfusión del pulmón en comparación con las áreas de ventilación.

El diagnóstico de PE se hace fácilmente con esta modalidad cuando la

estimación de probabilidad es alta para PE. Con un hallazgo de

exploración normal, la posibilidad de PE se excluye. Sin embargo, los

resultados de las pruebas no son diagnósticos en aproximadamente el

66% de los casos. La imagen de abajo compara los hallazgos de

ventilación normal con un defecto de perfusión (55).

2.6.1.8. Pletismografía

La pletismografía de impedancia puede detectar un vaciamiento venoso

deteriorado de la pierna evaluando la respuesta de volumen a la oclusión

temporal del sistema venoso. El vaciado se evalúa por la rapidez de la

disminución del volumen. El vaciado lento indica obstrucción.

La pletismografía por impedancia es un método no invasivo de

evaluación. Se ha informado que la sensibilidad y la especificidad están

entre 92% y 95%. Sin embargo, es de valor limitado cuando la TVP es

asintomática o distal o cuando los hallazgos son no oclusivos.

17

Las condiciones que conducen a un pobre flujo sanguíneo hacia delante,

hipotensión o compresión de venas pueden ser responsables de

resultados falsos positivos (56).

2.6.1.9. Electrocardiografía

La electrocardiografía es de mayor valor para descartar el infarto de

miocardio. La taquicardia sinusal suele estar presente, y la desviación del

eje derecho, bloqueo de la rama derecha y ondas T profundamente

invertidas en V1-V3. Puede observarse un patrón S1Q3T3 (57).

2.6.2. Laboratorio

La gasometría arterial en el aire ambiente muestra hipoxemia (PaO2<80

mm Hg) y un gradiente de oxígeno alveolar-arterial elevado. El estado

ácido-base puede demostrar una alcalosis respiratoria (58).

El inmuno ensayo ligado a enzima (ELISA) puede usarse para cuantificar

la presencia de D-dímero, que es un producto de degradación específico

de la fibrina reticulada. [19] Este es un importante marcador de la

activación de la fibrinólisis. Se puede elevar en neumonía, cáncer, sepsis

y cirugía.

Se ha demostrado que un nivel de D-dímero de plasma superior a 500 ng

/ mL tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 45%. El valor

de D-dímero está en su valor predictivo negativo. Un nivel de D-dímero de

plasma de menos de 500 ng / ml esencialmente excluye PE (59).

Las troponinas elevadas se asocian con un pronóstico adverso en la PE

aguda. Se ha demostrado que los péptidos natriuréticos elevados, el

péptido natriurético cerebral (BNP) y el N-terminal pro-BNP son

predictivos de los resultados adversos a corto plazo en la EP aguda y

pueden ser predictivos de la mortalidad. La medición tanto de la troponina

18

como del BNP es importante para la estratificación del riesgo en pacientes

con EP (60).

2.7. Manejo

Existen opciones de tratamiento anticoagulante y trombolítico. La terapia

anticoagulante previene la deposición de coágulos y permite que los

mecanismos fibrinolíticos naturales del paciente lisen el coágulo existente.

Los medicamentos anticoagulantes para pacientes hospitalizados deben

incluir heparina o una heparina de bajo peso molecular (HBPM), seguida

de la iniciación de un derivado oral de cumarina. El derivado de cumarina

predominante en el uso clínico en América del Norte es la warfarina

sódica.

Las propiedades anticoagulantes de la heparina no fraccionada (UFH),

LMWH y warfarina sódica derivan de sus efectos sobre los factores y

cofactores de la cascada de la coagulación.

Los pacientes con embolismo pulmonar agudo, masivo (PE), causando

inestabilidad hemodinámica, pueden ser tratados inicialmente con un

agente trombolítico (es decir, estreptoquinasa o activador del

plasminógeno tisular). El activador del plasminógeno tisular se ha utilizado

cada vez más como el agente trombolítico de primera elección. Pueden

desarrollarse anticuerpos contra la estreptoquinasa, limitando su uso.

Las intervenciones quirúrgicas para los trastornos tromboembólicos

venosos incluyen trombectomía e interrupción venosa.

En el embarazo, establecer una directriz clara para el tratamiento de la

enfermedad tromboembólica es difícil desde una perspectiva basada en la

evidencia. La heparina es el anticoagulante de elección dada su relativa

seguridad para el feto.

Ante todo análisis, Aizman A., manifiesta que: ―La decisión de ofrecer o no

tratamiento trombolítico a pacientes con TEP submasivo debe basarse no

19

sólo en el análisis de los potenciales beneficios, sino también en el de las

complicaciones hemorrágicas‖ (61).

2.8. Tromboprofilaxis (Prevención)

Se define como la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) esta

evidenciado que la tromboprofilaxis reduce la incidencia de TVP y EP con

desenlace fatal. La profilaxis se puede lograr con medicación o con

dispositivos mecánicos. La profilaxis médica debe comenzar 12 horas

antes de la cirugía o inmediatamente después de la cirugía y debe

continuar durante 7-10 días. y puede ser primaria o secundaria. Es

indiscutible que la tromboprofilaxis primaria es la mejor, ya que su eficacia

está bien establecida y es más costo efectivo que el tratamiento de las

complicaciones (secundaria) (62).

La profilaxis primaria, se lleva a cabo utilizando fármacos (por ejemplo,

heparina) o métodos mecánicos (por ejemplo, botas de compresión

neumática intermitente) que son eficaces para prevenir la trombosis

venosa profunda (TVP). Las características de un método profiláctico

primario ideal incluyen la facilidad de administración, la efectividad, la

seguridad (particularmente con respecto a la hemorragia) y el costo (63).

Se ha demostrado que los pacientes clínicos hospitalizados con factores

de riesgo, se ven beneficiados por la tromboprofilaxis (64), por lo tanto no

solo los pacientes quirúrgicos deben ser evaluados, Según el Proyecto de

Costos y Utilización de Cuidado de la Salud en los Estados Unidos

realizado en el 2003, hubo más de 38 millones de egresos hospitalarios ,

El 20 por ciento de los pacientes eran quirúrgicos y se calcula que según

las directrices ACCP para la estratificación de riesgo, el 15% tenían riesgo

moderado, 24% alto y el 17 muy alto de presentar tromboembolismo

venoso (14,65). la efectividad de las diferentes medidas de

tromboprofilaxis está demostrada sin embargo, también se ha demostrado

que la tromboprofilaxis adecuada no es una práctica generalizada,

20

encontrándose errores (66,67), por lo tanto la intervención en

conocimientos y alertas para los profesionales son necesarias (68,69).

2.8.1. Medicamentos utilizados en tromboprofilaxis

La heparina no fraccionada, administrada por vía subcutánea, puede

reducir la incidencia de tromboembolismo. Se debe administrar dos o tres

veces al día, y el sangrado es una posible complicación. Las HBPM tienen

una vida media más larga y una mayor biodisponibilidad que la heparina

no fraccionada. Los datos de un estudio internacional, multicéntrico,

aleatorizado y controlado encontraron que un curso a corto plazo de

tromboprofilaxis con el anticoagulante enoxaparina fue más eficaz que un

curso prolongado de otro anticoagulante, el apixaban, con

significativamente menos eventos hemorrágicos importantes, Apixaban

fue aprobado por la Food and Drug Administrations (FDA) en diciembre de

2012 para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia

sistémica asociada con la fibrilación auricular no valvular (70).

La warfarina es eficaz para la tromboprofilaxis; causa el agotamiento de

los factores dependientes de la vitamina K en la cascada de la

coagulación. La warfarina requiere una estrecha vigilancia, y el sangrado

puede ser una complicación. El tratamiento ajustado por dosis debe ser

monitoreado, manteniendo el INR en el rango de 2,0-3,0 (71,72).

Varios estudios controlados y aleatorizados que comparan la dalteparina

con la aspirina para la profilaxis de TEV en pacientes con artroplastia total

de cadera encontraron que la aspirina era tan eficaz y segura como la

dalteparina (73,74).

En noviembre de 2015, la FDA aprobó dabigatrán para la profilaxis de

TVP y EP después de la cirugía de reemplazo de cadera (75,76).

21

CAPITULO III

3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

3.1. Justificación

La profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) es una práctica

importante en la seguridad del paciente en pacientes hospitalizados. Sin

embargo, existen problemas en la indicación, en la no administración de

medicamentos, entre otras, las actitudes y comportamientos de los

pacientes y de los profesionales de la salud pueden influir en el inicio y

calidad de la tromboprofilaxis. Se ha demostrado que la tromboprofilaxis

reduce el riesgo de TEV en pacientes hospitalizados médicos y

quirúrgicos. Aunque la tromboprofilaxis se ha informado de reducir el

riesgo de muerte en pacientes quirúrgicos (77,78).

Por lo tanto, al conocer que existe un factor humano que incide en la

calidad de la tromboprofilaxis, y que ésta es efectiva en la prevención del

tromboembolismo, es necesario realizar un estudio para conocer el nivel

de conocimientos, las actitudes y la calidad de la práctica asistencial

sobre tromboprofilaxis.

3.2. Hipótesis

El nivel de conocimientos, las actitudes y característica de las prácticas de

las medidas de tromboprofilaxis por parte del personal de salud que

trabaja en el hospital de especialidades ―Eugenio Espejo‖ es variable y

depende de diversos factores.

22

3.3. Objetivo general

Establecer el nivel de conocimientos, las actitudes y característica de las

prácticas de las medidas de tromboprofilaxis por parte del personal de

salud que trabaja en el hospital de especialidades ―Eugenio Espejo‖

durante el año 2017.

3.4. Objetivos específicos

1. Identificar las variables que caracterizan a los profesionales y su

relación con conocimientos, actitudes y prácticas.

2. Analizar la experiencia de los profesionales con eventos

tromboembólicos y sus complicaciones.

3. Identificar las percepciones sobre el ambiente hospitalario que

podrían incidir en adecuadas prácticas de manejo tromboembólico.

3.5. Definición de Variables

3.5.1. Matriz de variables

23

3.6. Operacionalización de las variables e indicadores

Tabla 1: Variables descriptoras de la población

VARIABLES CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad

Años Promedio Numérica

Género Fenotipo Masculino Femenino

Proporción Categórica

Puesto de trabajo

Tipo de trabajo que realiza en el hospital

Médico tratante Residente de posgrado Interno rotativo


Años de trabajo

Años de trabajo en la institución

Años de trabajo

Media Numérica

Especialidad Tipo de especialización del profesional. Título de cuarto nivel según la reglamentación ecuatoriana.

Listado de especialidades.


Cargo administrativo

Ejercicio de cargos administrativos adicionales a los asistenciales

Sí No


Tabla 2: Variables descriptoras CAP

Conocimientos Preguntas relacionadas al conocimiento y basadas en evidencia científica

Preguntas dicotómicas

Se medirán en porcentaje de aciertos

Actitudes Preguntas relacionadas a las actitudes

Preguntas dicotómicas y de opinión

Se analizan individualmente

Prácticas Preguntas relacionadas a las actitudes

Preguntas dicotómicas y de opinión

Se analizan individualmente

24

CAPITULO IV

4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

4.1. Diseño

De acuerdo con los objetivos específicos y la hipótesis el estudio tiene un

diseño de carácter observacional por cuando obtiene la información a

través de la aplicación de encuestas por entrevista directa; transversal por

cuanto la información se obtiene en un determinado periodo de tiempo,

exploratorio por cuanto se pretende indicar las bases para estudios a

profundidad de carácter relacional.

4.2. Poblacióny muestra

Se calcula la muestra basados en los siguientes parámetros:

Tabla 3: Cálculo muestral

Fórmula n= z2 ∙ { [p (1-p)] / e2}

z= intervalo de confianza del 95% 1,96

p= prevalencia 42% *

e= precisión 0,09

*Basado en el porcentaje de resultados de conocimiento del estudio de

Majluf-Cruz (79)

25

n= z2 ((p (1-p)) /e2)

n= 3,84 0,42 0,58 0,0081

n= 3,84 0,2436 0,0081

n= 3,84 30,07407407

n= 115

4.3. Criterios de inclusión y exclusión

Inclusión

Profesionales de la salud que acepten participar en el estudio.

Residentes de posgrado que acepten participar en el estudio.

Estudiantes (internos) que acepten participar en el estudio.

Exclusión

Profesionales o estudiantes que no acepten participar en el

estudio.

Eliminación

Profesionales que hayan dado respuestas incompletas o falsas.

26

4.4. Descripción general de los instrumentos a utilizar

Se diseñó un instrumento de recolección de información, basado en los 3

componentes: conocimientos, actitudes y prácticas. Las preguntas de

conocimientos serán evaluadas en función de la respuesta correcta e

incorrecta, todas las preguntas se realizaron en función de la evidencia

medica disponible.

4.5. Consideraciones bioéticas

En este proyecto no se realizará ninguna intervención o modificaciones

intencionadas en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los

individuos que participaran en el estudio; se realizaran preguntas y no se

identificará el sujeto y se mantendrá la confidencialidad de la información,

se trata de un estudio observacional, no experimental.

Durante el desarrollo de la investigación se actuará en base a los

principios que manda la bioética; la información obtenida en este estudio,

utilizada para la identificación de cada paciente será mantenida en estricta

confidencialidad por el investigador, adicionalmente la ficha de

recolección de datos no incluye el nombre de los pacientes.

Los participantes en el estudio no serán sometidos a ningún riesgo

conocido debido a la naturaleza del presente estudio.

Los resultados, conclusiones y recomendaciones serán socializados a las

partes interesadas

4.6. Procedimiento para el análisis de los datos

Se tabularán los datos en Microsoft Excel, se realizará una depuración de

datos y luego se exportará el archivo depurado a los paquetes

estadísticos Epi 7 y SPSS. Para el análisis, inicialmente se realizará una

27

descripción de las variables (análisis univarial), para las variables

cualitativas se recurrirán a tablas estadísticas para determinar las

frecuencias y posteriormente se realizará un análisis con cruces de

variables (análisis multivarial) para determinar prevalencias específicas,

en donde en los cruces de variables cuali-cuali, se utilizarán tablas de

contingencia 2x2 y 2xn y para la relación se recurrirá al OR y para la

significancia al Chi cuadrado y los intervalos de confianza.

Se espera encontrar que el conocimiento sobre tromboprofilaxis se

relacione con la formación del profesional y con su especialidad, dejando

vacíos en internos y residentes, lo cual generaría un problema de calidad

en este tema, adicionalmente, que las actitudes y destrezas además de

tener un comportamiento similar al conocimiento, evidencie un grado

crítico al sistema sanitario.

28

CAPITULO V

5. RESULTADOS

El estudio realizado a 115 profesionales que trabajan en el Hospital

Eugenio Espejo en el año 2017 sobre conocimientos actitudes y práctica

de Tromboprofilaxis, obtenidos con una encuesta por entrevista directa,

los resultados son los siguientes:

5.1. Análisis general de la población

Entre las principales características de la población, se encontró que el

60,9% (70) corresponde al género masculino; en relación con los grupos

de edad la mayoría de los médicos el 52.2% corresponde a los

profesionales que tuvieron de 20 a 29 años, ver tabla 4.

Tabla 4: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Género y Grupo de edad, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Características de la población

Número Porcentaje

Género

Femenino 45 39,1

Masculino 70 60,9

Grupos de edad

20-29 años 60 52,2

30-39 años 48 41,7

40-49 años 4 3,5

50-59 años 3 2,6

Total 115 100,0

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal médico

Elaboración: MD. Andrea Luzuriaga

29

Al clasificar por puesto de trabajo de los profesionales, se encontró que el

63.5% corresponde alos médicos residentes / residencia de posgrado, ver

gráfico 1.

Gráfico 1: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal profesional médico


Con respecto a los años de trabajo que tiene los profesionales del estudio

sobre los conocimientos actitudes y prácticas el 33% corresponde a un

año de trabajo, ver gráfico 2.

23,5

63,5

13,0 Interno Rotativo

Médico Residente dePostgrado

MédicoTratante

30

Gráfico 2: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por años de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal profesional

médico


Adicionalmente se evalúan si los profesionales además de tener

actividades clínicasasistenciales contaban con responsabilidades

administrativas, encontramos que un bajo porcentaje lo tenía (0.9%), ver

tabla 5.

Tabla 5: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Cargo Administrativo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Cargo administrativo Número Porcentaje

NO 114 99,1

SI 1 0,9

Total 115 100,0



20,0

33,0

10,4 9,6 9,6

4,3 2,6 2,6 0,9 0,9 0,9 1,7 0,9 0,9 0,9 0,9 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

0 1 2 3 4 5 6 8 9 12 14 15 17 20 25 30

Porcentaje

31

5.2. Caracterización de los profesionales sobre los conocimientos,

actitudes y prácticas

5.2.1. Evaluación de preguntas de conocimientos

Se realizaron 11 preguntas sobre conocimientos en tromboprofilaxis, la

mayoría de estassuperaron el 70% de respuestas correctas, sin embargo,

observamos que en 2 de ellas los aciertos fueron bajos (27% y 7%) y son

relacionadas a la duración de la tromboprofilaxis y a las dosis del

medicamento, ver gráfico 3.

Gráfico 3: Análisis de conocimientos sobre la tromboprofilaxis



Tabla 6: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por respuestas incorrectas en conocimientos, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Pregunta %

90 105

81 81

108

31

99 91

82 79

8

25 10

34 34

7

84

16 24

33 36

107

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Correcto Incorrecto

32

error

1 La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada, las estrategias en grupos no han demostrado efectividad 21,74

2 El Riesgo de tromboembolia en el posquirúrgico, depende únicamente de las características del procedimiento quirúrgico 8,70

3 En pacientes con contraindicaciones de tromboprofilaxis, la única estrategia es la observación del caso y tratamiento de complicaciones 29,57

4

Para los pacientes obesos, incluyendo aquellos sometidos a cirugía bariátrica en pacientes hospitalizados, se prefiere la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada de dosis baja. 29,57

5

Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, no es necesario hacer una evaluación especifica de riesgos de tromboembolia 6,09

6

Para los pacientes de riesgo moderado sometidos a procedimientos quirúrgicos generales y abdominales-pélvicos importantes, recomendamos que la tromboprofilaxis continúe varios días después del alta hospitalaria 73,04

7

Los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o de rodilla, deben recibir tromboprofilaxis de 10 hasta 35 días después del procedimiento. 13,91

8

Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos 20,87

9 Según la escala de Caprini, únicamente el riesgo alto o muy alto son candidatos a manejo farmacológico trombo profiláctico 28,70

10 La dosis indicada de tromboprofilaxis farmacológica varía según el riesgo 31,30

11 La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo moderado 93,04

Al analizar la pregunta número 1 (indicación de TP),

encontramos que el 78% de los médicos contestaron

correctamente, ver tabla 7.

33

Tabla 7: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada, las estrategias en grupo no han demostrado efectividad

Número Porcentaje

Respuestascorrectas 90 78,3

Respuestasincorrectas 25 21,7

Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 2 (riesgo de TE),



Tabla 8: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por riesgo de tromboembolia, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

El riesgo de tromboembolia en el posquirúrgico depende únicamente de las características del procedimiento quirúrgico

Número Porcentaje

Respuestas correctas 105 91,3

Respuestas incorrectas 10 8,7

Total 115 100,0



34

Al analizar la pregunta numero 3 (contraindicaciones de TP),



Tabla 9: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por contraindicaciones de Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

En pacientes con contraindicaciones de tromboprofilaxis, la única estrategia es la observación del caso y tratamiento de complicaciones

Número Porcentaje



Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 4 (indicación de TP en

obesos), encontramos que el 70% de los médicos contestaron


Tabla 10: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes obesos, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Para los pacientes obesos, incluyendo aquellos sometidos a cirugía bariátrica en pacientes hospitalizados, se prefiere la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada de dosis baja

Número Porcentaje



Total 115 100,0



35


pacientes críticos), encontramos que el 93% de los médicos

contestaron correctamente, ver tabla 11.

Tabla 11: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes críticos, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factor de riesgo adicionales, lesión aguda de la medula espinal o aquellos con traumatismo mayor, no es necesario hacer una evaluación especifica de riesgos de tromboembolia

Número Porcentaje



Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 6 (duración de TP),



36

Tabla 12: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por duración de la Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Para los pacientes de riesgo moderado sometidos a procedimientos quirúrgicos generales y abdominales-pélvicos importantes, recomendamos que la tromboprofilaxis continúe varios días después del alta hospitalaria

Número Porcentaje



Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 7 (indicación de TP en cirugía

traumatológica), encontramos que el 86% de los médicos

contestaron correctamente, ver tabla 13.

Tabla 13: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en cirugía traumatológica, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o de rodilla, deben recibir tromboprofilaxis de 10 hasta 35 días después del procedimiento.

Número Porcentaje



Total 115 100,0

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal médico Elaboración: MD. Andrea Luzuriaga

37


pacientes no quirúrgicos), encontramos que el 79% de los

médicos contestaron correctamente, ver tabla 14.

Tabla 14: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos

Número Porcentaje



Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 9 (TP según Caprini),



Tabla 15: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis según Caprini, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Según la Escala de Caprini, únicamente el riesgo alto o muy alto son candidatos a manejo farmacológico trombo profiláctico

Número Porcentaje



Total 115 100,0



38

Al analizar la pregunta numero 10 (dosis según riesgo en TP),



Tabla 16: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por dosis según riesgo en Tromboprofilaxis, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

La dosis indicada de tromboprofilaxisfarmacológica varía según el riesgo

Número Porcentaje



Total 115 100,0



Al analizar la pregunta numero 8 (TP con HBPM),



Tabla 17: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por Indicación de Tromboprofilaxis con HBPM, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo moderado

Número Porcentaje



Total 115 100,0



39

Análisisde conocimientos por género del médico

Se realiza un análisis delas preguntas de conocimientos según el género

del médico, no encontramos ninguna relación significativa, ver tabla 18.

Tabla 18: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, cruce de preguntas de conocimientos por género, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Pregunta

p

1

La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada, las estrategias en grupos no han demostrado efectividad

0.051

2 El Riesgo de tromboembolia en el posquirúrgico, depende únicamente de las características del procedimiento quirúrgico

0,195

3 En pacientes con contraindicaciones de tromboprofilaxis, la única estrategia es la observación del caso y tratamiento de complicaciones

0,122

4


5


6


7


8 Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos 0,513

9 Según la escala de Caprini, únicamente el riesgo alto o muy alto son candidatos a manejo farmacológico trombo profiláctico

0,646

10

La dosis indicada de tromboprofilaxis farmacológica varía según el riesgo

0,390

11 La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo moderado

0,922



40

5.2.2. Análisisde conocimientos por edad del médico

Se realiza un análisis delas preguntas de conocimientos según la edad

del médico, no encontramos ninguna relación significativa, ver tabla 19.

Tabla 19: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, cruce de preguntas de conocimientos por edad, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Pregunta

p

1


0,578


0,836


0,174

4


5


6


7


8 Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos 0,580


0,670

10


0,872


0,259



41

5.2.3. Análisis de conocimientos por especialidad del médico

Se realiza un análisis delas preguntas de conocimientos según la

especialidad del médico, encontramos relación significativa en 2

preguntas, ver tabla 20.

Tabla 20: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, cruce de preguntas de conocimientos por especialidad del médico, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Pregunta

p

1

La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada, las estrategias en grupos no han demostrado efectividad 0,013


0,877


0,220

4

Para los pacientes obesos, incluyendo aquellos sometidos a cirugía bariátrica en pacientes hospitalizados, se prefiere la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada de dosis baja.

0,179

5

Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, no es necesario hacer una evaluación especifica de riesgos de tromboembolia

0,782

6


0,111

7


0,369

8 Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos

0,902


0,568

10


0,081


0,007

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal profesional


42

En la pregunta ―La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada,

las estrategias en grupos no han demostrado efectividad‖ a la prueba con

el chi cuadrado Pearson, se encontró que no existió una relación

significativa (<0,05%) entre las especialidades que más respuestas

correctas tuvieron: Emergencia, Medicina Interna y los médicos sin

especialidad, ver tabla 21.

Tabla 21: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por especialidad y respuestas correctas, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Especialidades Correcto Incorrecto Total

ANGIOLOGÍA 1 0 1

CARDIOLOGÍA 1 0 1

CIRUGÍA GENERAL 5 1 6

CIRUGÍA PLÁSTICA 8 1 9

CIRUGÍA VASCULAR 4 0 4

COLOPROCTOLOGÍA 1 0 1

EMERGENCIA Y DESASTRES

14 1 15

GASTROENTEROLOGÍA 1 0 1

GERIATRÍA 2 1 3

MEDICINA GENERAL 8 0 8

MEDICINA INTERNA 12 0 12

NEFROLOGÍA 4 1 5

NEUROLOGÍA 6 2 8

NINGUNA 24 3 27

ORL 2 0 2

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

1 0 1

TERAPIA INTENSIVA 7 0 7

UROLOGÍA 4 0 4

105 10 115



43

En la pregunta ―La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo

moderado‖, a la prueba de relación del chi cuadradoexistió una relación

significativa con un chi de 34,4 y una p= 0,007, <0,05% en general no

existieron respuestas correctas en mayor proporción en ninguna

especialidad, ver tabla 22.

Tabla 22: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en enoxaparina, por especialidad y preguntas correctas, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

Especialidades Correcto Incorrecto Total

ANGIOLOGÍA 0 1 1

CARDIOLOGÍA 0 1 1

CIRUGÍA GENERAL 0 6 6

CIRUGÍAPLÁSTICA 1 8 9

CIRUGÍA VASCULAR 0 4 4

COLOPROCTOLOGÍA 1 0 1

EMERGENCIA Y DESASTRES

1 14 15

GASTROENTEROLOGÍA 0 1 1

GERIATRÍA 1 2 3

MEDICINA GENERAL 0 8 8

MEDICINA INTERNA 0 12 12

NEFROLOGÍA 0 5 5

NEUROLOGÍA 1 7 8

NINGUNA 2 25 27

ORL 0 2 2

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

1 0 1

TERAPIA INTENSIVA 0 7 7

UROLOGÍA 0 4 4

8 107 115



44

5.2.4. Evaluación general de conocimientos en base de los aciertos

Para contar con un indicador más efectivo en conocimientos, se evaluaron

11 preguntas, cada una de ellas se valoró como respuesta correcta o

respuesta incorrecta, a las respuestas correctas se les asigno un valor de

un punto por pregunta y a las incorrectas 0.

En base de esta evaluación, se pudieron tener 2 indicadores, el número

de aciertos (la suma de preguntas correctas) y el porcentaje de aciertos

(el número de aciertos / el total de preguntas)

De la suma de todos los aciertos, se realizó un análisis cuantitativo

(tendencia central y desviación) los resultados al analizar el número

absoluto de aciertos fueron: 7 aciertos en promedio, con un mínimo de 3

aciertos y un máximo de 11.

Al analizar el porcentaje de aciertos que como se explicó anteriormente,

consiste en la proporción de preguntas acertadas respecto del toral de

preguntas realizadas, tenemos los siguientes resultados: el promedio del

porcentaje de aciertos fue de 67,5, con un valor mínimo de 27% y un valor

máximo de 100%, ver tabla 23.

Tabla 23: Análisis de aciertos en preguntas de conocimientos y prácticas

Acierto Porcentaje

de aciertos

Media 7,435 67,589

N 115 115

Desviación

estándar 1,4335 13,0318

Mínimo 3,0 27,3

Máximo 11,0 100,0

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal profesional médico


45

5.2.5. Conocimientos según tipo de profesional y características

propias

Encontramos que los médicos tratantes tienen más porcentaje de aciertos

en preguntas de conocimientos y son los únicos que tienen casos de

respuestas perfectas, esta relación es significativa a una p de 0,38 < a

0,05. Llama la atención que los conocimientos entre residentes e internos

rotativos son similares.

Tabla 24: Conocimientos según tipo de puesto de trabajo

Mean DE Mini

p 0,25

Mediana

p0,75

Maxi Mod

a

INTERNO ROTATIVO

66,33 13,06 27,27 63,64 72,73 77,27 81,82 72,73

MEDICO RESIDENTE/RESIDENTE DE POSTGRADO

66,63 13,04 27,27 68,18 63,64 77,27 90,91 63,64

MEDICO TRATANTE

75,97 10,46 63,64 68,18 77,27 81,82 100,0 81,82

p = 0,03853



Al realizar el análisis de conocimientos con el género del profesional,

encontramos que no existen diferencias entre los hombres y las mujeres.

Mean DE Mínimum p 0,25 Mediana p0,75 Máximum Moda

Femenino 67,27 12,47 36,36 63,64 63,64 77,27 100,00 63,64

Masculino 67,59 13,46 27,27 63,64 72,73 77,27 90,91 72,73

p = 0,0000

Fuente: Encuestas por entrevistas al personal médico Elaboración: MD. Andrea Luzuriaga

46

5.2.6. Análisis de actitudes

En relación a las actitudes de los profesionales manifiestan que Llama la

atención que un porcentaje importante de profesionales menciona que no

existen reuniones científicas para discutir temas en relación con la

tromboprofilaxis, también que la percepción de contar con todos los

insumos y medicamentos para el manejo es dividida, el 98% de los

médicos cree que es necesario implementar nuevas tecnologías no

farmacológicas en TP; el 25% menciona que cuenta con un arsenal

terapéutico suficiente y el 14% evidencia que si se han realizado

reuniones científicas sobre TP. Ver gráfico 4.

Gráfico 4: Actitudes



2%

75%

86%

98%

25%

14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Es necesario implementar nuevastecnologias no

farmacologicastromboprofilacticasen el hospital

cuenta usted con todo el arsenalterapeutico necesario para la

tromboprofilaxis

Han realizado reuniones cientificasen el hospital para presentaravances en tromboprofilaxis

NO SI

47

5.2.7. Análisis de las prácticas

En la práctica, preocupa que la mayoría este de acuerdo en que el

hospital no tenga una estrategia clara y estandarizada sobre

tromboprofilaxis, a pesar de quemás de la mitad de los profesionales que

respondieron la encuesta tuvieron pacientes con complicaciones

tromboembólicas, el 26% de todos los médicos mencionan que han

manejado complicaciones tromboembólicas, el 59% es elporcentaje

percibido de complicaciones y un 42% menciona conocer en profundidad

los efectos adversos de los fármacos para tromboprofilaxis. Ver gráfico 5.

Gráfico 5: Análisis de práctica en relación contromboprofilaxis



74%

41%

58%

26%

59%

42%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ha manejado usted pacientescon complicacionestromboembolicas?

Que porcentaje (percibido porusted) de pacientes han sufrido

complicacionestromboembolicas

conoce en profundidad losefectos adversos e indicaciones

de los farmacos paratromboprofilaxis

NO SI

48

5.3. Experiencia de los profesionales con eventos tromboembólicos

y sus complicaciones

En general, el médico Posgradista o residente son quienes tienen mayor

contacto con complicaciones tromboembólicas

Los médicos tratantes tuvieron el 67% de pacientes con complicaciones

tromboembólicas, los residentes de postgrado tuvieron un 68% y los

Internos rotativos 22%. Existió diferencia significativa entre estas dos

variables, a un chi cuadrado de 17,8 y una p= 0,000; < 0,05, ver gráfico 6.

Gráfico 6: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por experiencia en el manejo de complicaciones tromboembólicas y puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.



78%

32% 33%

22%

68% 67%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

INTERNO ROTATIVO MEDICO RESIDENTE/RESIDENTE DEPOSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

49

Tabla 25: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por puesto de trabajo con manejo de complicaciones tromboembólicas, Hospital Eugenio Espejo, 2017.

PUESTO DE TRABAJO

¿HA MANEJADO USTED PACIENTES CON COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS?

Total

NO SI

INTERNO ROTATIVO

MED.

RESIDENTE/RESIDENTE

DEPG

MEDICO TRATANTE

21 6 27

23 50 73

5 10 15

TOTAL 49 66 115



Al analizar la percepción de la posibilidad de complicación TE,

observamos que las proporciones son similares en todos los grupos, los

residentes mencionan que aproximadamente han observado un 63% de

complicaciones, los médicos tratantes un 47% y los internos rotativos un

37%, ver gráfico 7.

50

Gráfico 7: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por porcentaje de complicaciones tromboembólicaspor puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017.



5.4. Percepciones sobre el ambiente hospitalario que podrían incidir

en adecuadas prácticas de manejo tromboembólico

La educación médica continuada es clave en la actualización de los

profesionales, encontramos que en el hospital los internos son los que

menos perciben que ser realice reuniones de actualización en

comparación con residentes y tratantes, la percepción general de que no

existen reuniones de actualización es alta,el 63% de los médicos

residentes refieren que las reuniones científicas son suficientes, los

tratantes en un 46,7% y los internos rotativos en un 37 vergráfico 8.

63%

37% 53%

37%

63% 47%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

INTERNO ROTATIVO MEDICORESIDENTE/RESIDENTE DE

POSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

51

Gráfico 8:Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por percepción de suficiencia de reuniones científicas en el hospital por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017



El contar con mayor tecnología en el hospital es un tema que se percibe

como indispensable por todos los profesionales, y es un factor que incide

directamente en el manejo adecuado de la TP, los médicos tratantes e

internos responden que es necesaria mayor tecnología en un 100% y los

residentes en un 97,3%. Al relacionar las variables, no se encuentran

relaciones significativas. Ver gráfico 9.

63,0%

37,0%

53,3%

37,0%

63,0%

46,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


POSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

52

Gráfico 9: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por percepción de suficiencia de tecnología terapéutica en el hospital por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017



La disponibilidad de medicamentos y demás agentes terapéuticos en

general es percibida como baja, los médicos tratantes mencionan en un

20% que cuentan con un arsenal terapéutico suficiente, los residentes en

un 21,9% y los internos en un 33,3%.Al relacionar las variables, no se

encuentran relaciones significativas. ver gráfico 10.

0,0% 2,7% 0,0%

100,0% 97,3% 100,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


POSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

53

Gráfico 10: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre Tromboprofilaxis en médicos, por por necesidad de contar con arsenal terapéutico por puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017



66,7% 78,1% 80,0%

33,3% 21,9% 20,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


POSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

54

Por último, analizamos el factor comunicacional, en donde la mayoría

percibe que no es suficiente, al analizar entre los tipos de médicos,

observamos que es bastante homogéneo, los médicos tratantes creen

que en el 26,7% de los casos el hospital tiene una estrategia activa de

comunicación sobre TP, los residentes un 23,3% y los internos rotativos

un 33,3%. Al relacionar las variables, no se encuentran relaciones

significativas. Ver gráfico 11.

Gráfico 11: Conocimientos Actitudes y Prácticas sobre

Tromboprofilaxis en médicos,relación cuando el hospital tiene una

estrategia activa y difundida a todos los servicios sobre

tromboprofilaxisy puesto de trabajo, Hospital Eugenio Espejo, 2017



66,7% 76,7% 73,3%

33,3% 23,3% 26,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


POSTGRADO

MEDICO TRATANTE

NO SI

55

CAPITULO VI

6. DISCUSIÓN

6.1. Sobre el análisis general de la población

En este estudio podemos establecer la estructura de la población

estudiada, encontramos que el 60% de profesionales estudiados son

hombres, respecto de la edad, la mayoría está en el rango de adulto

joven. En este estudio no se encontró ninguna relación entre la edad o el

sexo del médico con los conocimientos. No existe bibliografía publicada

que explore el nivel de conocimientos específicos en tromboprofilaxis y

que analice el enfoque de género o características demográficas de los

médicos.

Respecto de la especialidad, no se encontró una relación significativa con

los aciertos en las preguntas de conocimientos, sin embargo, Emergencia,

Medicina Interna y los médicos sin especialidad tuvieron más aciertos que

el resto de especialidades y los médicos tratantes tienen más porcentaje

de aciertos en preguntas de conocimientos, Majluf en un estudio realizado

en Mexico, En el cual solo compara los especialistas de medicina interna

versus residentes y no encuentra diferencias, pero remarca el bajo

conocimiento sobre el tema en general (79). Los vacíos en los temas de

tromboprofilaxis son demostrados indirectamente en el estudio de

Delgado en Perú, en el que demuestra que los residentes sin estrategias

de información continua suelen cometer más errores (80), así como Pérez

en México que concluye lo mismo (81).

Al analizar el conocimiento general sobre tromboprofilaxis, el promedio del

porcentaje de aciertos fue de 67,5, con un valor mínimo de 27% y un valor

máximo de 100%. En el estudio de Molero, analizan directamente la

56

calidad de la tromboprofilaxis, encontrando insatisfacción en el 63% de los

casos (82) y Ortega en un estudio de Ecuador plantea un resultado

similar, solo el 60% de pacientes con indicaciones recibieron profilaxis, a

pesar de demostrar que el riesgo de evento tromboembólico se duplico en

losque no recibieron (83) y Navarro obtiene una cifra de 40% de error en

tromboprofilaxis, principalmente por sobre indicación (84). Nuestro estudio

aporta una mayoría que acierta teóricamente, pero Molero solo estudia a

traumatólogos en cirugía de cadera, Ortega y Navarro proponencifras de

la calidad de la indicación en pacientes en general. En el análisis de la

pertinencia del inicio y mantenimiento de tromboprofilaxis, tenemos que,

en un estudio enmarcado en urgencias, se demuestra que se cometen

errores en la administración de tromboprofilaxis y encuentran que más del

70% de pacientes con indicación no la recibieron, este estudio no

diferencia la causa de la no administración (85) Arias explora la

tromboprofilaxis en un hospital colombiano y demuestra que sus

resultados son satisfactorios, el estudio denota que el hospital cuenta con

estándares e investigación continua en estos temas (77) a diferencia de

nuestros hallazgos en los que la falta de información y estandarización es

percibida por los profesionales.

La tromboprofilaxis es una estrategia que se enmarca en la seguridad del

paciente, debido a que ha demostrado efectividad, sin embargo, como en

todo procedimiento médico, debe realizarse con criterio ya que tiene

efectos adversos que podrían ser fatales (86,87,88).El presente estudio

observacional tuvo como objetivo la evaluación de puntos clave en el

conocimiento de la tromboprofilaxis.

Es importanteanalizar el costo de la tromboprofilaxis, ya que en nuestro

estudio demostramos que para los médicos aún existen problemas en la

disponibilidad de medicamentos específicos y tecnología, Cardona en su

artículo realizado en el medio colombiano, concluye que los factores de

riesgo son muy elevados y las complicaciones tromboembólicasson una

realidad, por lo tanto existe la necesidad de aplicar estrategias para que

57

los médicos comprendan la importancia de la tromboprofilaxis y la

apliquen de acuerdo con las guías mundialmente aceptadas (89), la

percepción del costo no se debe realizar en función del precio de la dosis

unitarias, por ejemplo Ordoñez en su evaluación fármaco económica de

Apixaban en Bogotá con un enfoque del sistema nacional de salud

colombiano, concluye que dicha medicación una estrategia trombo

profiláctica ahorradora a pesar del costo del medicamento en sí, la razón

es que evita más episodios de TEV, sangrado y muerte por todas las

causas (90). O también el ejemplo del estudio de Arreola, quien analiza

dalteparina únicamente en TEP incidente, TVP y TEP recurrentes y

resultó costo efectivo (91).

Un estudio realizado por Melero en Buenos Aires, recalca la importancia

de no poder evidenciar sus resultados a un nivel ideal por la ausencia de

tecnología y medidas de tratamiento (5).

Respecto de la comunicación de estrategias de educación, docencia y

demás relacionadas con la tromboprofilaxis y que encontramos que eran

percibidas como insuficientes, existen muchos autores que hablan sobre

estos temas, por ejemplo Grimshaw, que realiza una revisión sistemática

sobre los efectos de las guías clínicas en profesionales y concluye que las

guías explícitas mejoran la práctica clínica, cuando se introducen en el

contexto de evaluaciones rigurosas (4). Oxman amplía su investigación a

todas las estrategias para mejorar la calidad médica, concluye que no hay

recetas mágicas para mejorar la calidad de la atención de la salud, pero

hay una amplia gama de intervenciones disponibles que, si se usan

adecuadamente, podrían conducir a importantes mejoras en la práctica

profesional y los resultados de los pacientes (92). Davis analiza la

educación médica continuada, que es un proceso en el que se

enmarcaría el recorderis a los médicos en temas específicos, concluye

que Los métodos de entrega de la educación médica continuada

ampliamente utilizados, como las conferencias, tienen poco impacto

directo en la mejora de la práctica profesional. Métodos más eficaces tales

58

como las intervenciones sistemáticas basadas en la práctica y las visitas

de divulgación rara vez son utilizados (49). En general las intervenciones

sobre educación médica son importantes, el tenerlas funcionando no es

suficiente, deben ser sistematizadas y muy rigurosas.

Este estudio intenta generar un panorama de la situación de la

tromboprofilaxis desde la visión de los profesionales de la salud, quienes

tienen vacíos en conocimientos que están tamizados por percepciones de

deficiencias estructurales de la institución, ambos problemas pueden

hacer sinergia para empeorar el problema de inicio y complicación de

alteraciones tromboembólicas, en un contexto de alta especialidad como

es el Hospital Eugenio Espejo.

59

CAPITULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. CONCLUSIONES

El nivel de conocimientos de los profesionales a pesar de ser

heterogéneo fue elevado. Los médicos con mayor responsabilidad

y experiencia tuvieron mayores aciertos en el nivel de

conocimientos medido en esta investigación, los conocimientos

sobre tromboprofilaxis denotan variabilidad clínica, los médicos

tratantes fueron los más versados en el tema, sin embargo, el

riesgo es alto ya que son los residentes quienes son responsables

en muchas ocasiones de las decisiones clínicas.

En el análisis de actitudes y prácticas, se evidencia una

generalizada percepción de deficiencias en el acceso a

tecnologías, medicamentos y difusión científica para lograr un

adecuado manejo de la tromboprofilaxis. La percepción de

ausencia de estandarizaciones es alta, además de la ausencia de

discusión sobretromboprofilaxis, lo que podría afectar la calidad de

su implementación.

Los conocimientos al analizarse en detalle no tuvieron diferencias

significativas por sexo, por edades ni por especialidades, aunque

existen más preguntas contestadas acertadamente por

especialidades clínicas.

La experiencia en eventos tromboembólicos es más alta en

residentes y en médicos tratantes, aunque se observa que los

60

médicos internos también tienen proximidad con estos casos, por lo

tanto, ellos también son importantes en el desarrollo de estrategias

de difusión científica.

7.2. RECOMENDACIONES.

Se recomienda en base a estos resultados y a otros de un estudio

en la misma institución, que se inicie el proceso para la elaboración

de un protocolo de manejo de tromboprofilaxis, que tiene por

objetivo disminuir la variabilidad clínica, además se necesita

mantener investigación en estos temas que son transversales a las

especialidades.

Además,que, si se inician programas de difusión científica, de

educación continua o de actualización, se opte por una alta

rigurosidad en supervisión y evaluación de los participantes.

Es meritorio que todo paciente que sea hospitalizado sea

categorizado determinando los factores de riesgo y según estos

iniciar la tromboprofilaxis correspondiente.

Se recomienda que se determine un tiempo adecuado para la

evaluación, eficacia y actualización de medidas de tromboprofilaxis

en el hospital, de manera que se apliquen sin excepción alguna.

61

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77

ANEXOS

Anexo 1: Preguntas a ser utilizadas en el estudio

Tabla 26: Preguntas

Tipo Pregunta Respuesta correcta

observaciones

C La indicación de tromboprofilaxis debe ser individualizada, las estrategias en grupos no han demostrado efectividad

VERDADERO

P El hospital tiene una estrategia activa y difundida a todos los servicios sobre tromboprofilaxis

Variable El riesgo de TEV postoperatoria depende del procedimiento quirúrgico (por ejemplo, grado de invasividad, tipo y duración de la anestesia, requisito de inmovilización), así como variables relacionadas con el paciente (por ejemplo, aumento de la edad, TEV previo, presencia de malignidad u obesidad, Presencia de un estado hipercoagulable heredado o adquirido). Los pacientes se han dividido en categorías muy bajas, bajas, moderadas y de alto riesgo

C El Riesgo de tromboembolia en el posquirúrgico, depende únicamente de las características del procedimiento quirúrgico

FALSO

c En pacientes con contraindicaciones de tromboprofilaxis, la única estrategia es la observación del caso y tratamiento de

FALSO Para los pacientes quirúrgicos con factores de riesgo de TEV con contraindicación a la tromboprofilaxis anticoagulante, se

78

complicaciones recomienda el uso óptimo de métodos mecánicos de tromboprofilaxis

c Para los pacientes obesos, incluyendo aquellos sometidos a cirugía bariátrica en pacientes hospitalizados, se prefiere la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada de dosis baja.

VERDADERO

c Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, no es necesario hacer una evaluación especifica de riesgos de tromboembolia

FALSO Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, recomendamos una evaluación de rutina para el riesgo de TEV y la tromboprofilaxis de rutina en la mayoría

c Para los pacientes de riesgo moderado sometidos a procedimientos quirúrgicos generales y abdominales-pélvicos importantes, recomendamos que la tromboprofilaxis continúe varios días después del alta hospitalaria

FALSO Para los pacientes de riesgo moderado sometidos a procedimientos quirúrgicos generales y abdominales-pélvicos importantes, recomendamos que la tromboprofilaxis continúe hasta el alta hospitalaria, en lugar de durante un período más corto o más largo

79

c Los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o de rodilla, deben recibir tromboprofilaxis de 10 hasta 35 días después del procedimiento.

VERDADERO Para pacientes sometidos a cirugía total de reemplazo de cadera o fractura de cadera, recomendamos que la tromboprofilaxis se extienda más allá de 10 días y hasta 35 días después de la cirugía (Grado 1A). Para los pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla, sugerimos que la tromboprofilaxis se extienda más allá de 10 días y hasta 35 días después de la cirugía (Grado 2B).

c Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos

FALSO Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, debe realizarse una historia completa y un examen para evaluar tanto el riesgo de TEV como el sangrado. Sin embargo, los modelos validados para evaluar este riesgo en pacientes hospitalizados médicos son escasos

c Según la escala de Caprini, únicamente el riesgo alto o muy alto son candidatos a manejo farmacológico trombo profiláctico

FALSO Desde el riesgo moderado se indica como opción el manejo farmacológico.

c La dosis indicada de tromboprofilaxis farmacológica varía según el riesgo

VERDADERO El riesgo alto utiliza dosis más altas.

c La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo moderado

20 mg c/24 h 40 mg c/24 h 20 mg c/12 h

20 mg c/24 h Respuesta correcta

a Es necesario implementar nuevas tecnologías no farmacológicas trombo profilácticas en el hospital

Variable

80

a cuenta usted con todo el arsenal terapéutico necesario para la tromboprofilaxis

Variable

a Han realizado reuniones científicas en el hospital para presentar avances en tromboprofilaxis

p ¿Ha manejado usted pacientes con complicaciones tromboembólicas?

Variable

p Qué porcentaje (percibido por usted) de pacientes han sufrido complicaciones tromboembólicas

Variable

p Conoce en profundidad los efectos adversos e indicaciones de los fármacos para tromboprofilaxis

Variable

Tabla 27: Formulario de recolección de datos

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS DE LAS MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD QUE TRABAJA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ―EUGENIO ESPEJO‖ DURANTE EL AÑO 2017

Fecha: ______________________

Numero de encuesta: ___________

Edad en años cumplidos

Sexo Masculino Femenino

Puesto de trabajo Médico Tratante Residente de posgrado Interno rotativo

Años de trabajo

81

Especialidad

¿Posee un cargo administrativo?

Si No

A continuación, preguntas para valorar sus conocimientos, actitudes y

practicasen relación a la tromboprofilaxis


VERDADERO FALSO

El hospital tiene una estrategia activa y difundida a todos los servicios sobre tromboprofilaxis

Si No

El Riesgo de tromboembolia en el posquirúrgico, depende únicamente de las características del procedimiento quirúrgico

VERDADERO FALSO

En pacientes con contraindicaciones de tromboprofilaxis, la única estrategia es la observación del caso y tratamiento de complicaciones

VERDADERO FALSO

Para los pacientes obesos, incluyendo aquellos sometidos a cirugía bariátrica en pacientes hospitalizados, se prefiere la profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada de dosis baja.

VERDADERO FALSO

Para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos, pacientes quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, no es necesario hacer una evaluación especifica de riesgos de tromboembolia

VERDADERO FALSO


VERDADERO FALSO


VERDADERO FALSO

Para los pacientes ingresados en un hospital con una enfermedad médica aguda, no es necesario realizar evaluaciones específicas, ya que el principal riesgo está en pacientes quirúrgicos

VERDADERO FALSO

Según la escala de Caprini, únicamente el riesgo alto o muy alto son candidatos a manejo farmacológico trombo profiláctico

VERDADERO FALSO

82


VERDADERO FALSO

La enoxaparina se utiliza en la siguiente dosis en riesgo moderado

20 mg c/24 h 40 mg c/24 h 20 mg c/12 h

Es necesario implementar nuevas tecnologías no farmacológicas trombo profilácticas en el hospital

Si No

cuenta usted con todo el arsenal terapéutico necesario para la tromboprofilaxis

Si No

Han realizado reuniones científicas en el hospital para presentar avances en tromboprofilaxis

Si No

¿Ha manejado usted pacientes con complicaciones tromboembólicas?

Si No

Qué porcentaje (percibido por usted) de pacientes han sufrido complicaciones tromboembólicas

Si No

conoce en profundidad los efectos adversos e indicaciones de los fármacos para tromboprofilaxis

Si No

Muchas gracias por su colaboración

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