understanding dying process

8/2/2019 Understanding Dying Process

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Understanding t h e

Dying Process

J I MW I L L I A M S ,MD- GORDONMATHESON,MD

SUMMARYT h e s t u d y o f d e a t h a n d d y i n g ha s r e c e n t l y e x p e r i e n c e dan i n c r e a s ei n b o t h p o p u l a r i t ya n d i m p o r t a n c e ,as e v i d e n c e db y t h e g r o w i n gn u m b e ro f r e l e v a n tb o o k sa n d a r t i c l e s .A d v a n c e si n m e d i c a l

t e c h n o l o g yh a v e g i v e np h y s i c i a n st h e a b i l i t yt o

pos tpone d e a t ht e m p o r a r i l y ,t h e r eb y p r o l o n g i ngt h e d y i n g p r o c e s s . Th i s m e d i c a la c h i e v e m e n tha s r e s u l t e di n o b v i o u sb e n e f i t s ,b u t i t ha s a l s oc r e a t e d a n e e d f o rb e t t e ru n d e r s t a n d i n go f a n d r e s p on s e t o t h e d y i n gp r o c e s s . Me d i c a lsucce s s i n t h e f o r m o f ' h e r o i c 'treatment i sno l o n g e r b e i n g v a l u e d a b o v e t h e p a t i e n t ' sp s y c h o l o g i c a ln e e d s .

D r . Tomm i s an a s s o c i a t ep r o f e s s o r o f p s y c h i a t r ya t t h eUn i v e r s i t y o f C a l g a r y .D r .Wi l l i a m si s a f a m i l y p r a c t i c er e s i d e n ta t M c M a s t e rU n i v e r s i t y ,a n d D r .M a t h e s o ni s a f a m i l y p r a c t i c er e s i d e n ta t t h e Un i v e r s i t y o f C a l g a r y .A d d r e s sf o rr e p r i n t s :D i v i s i o no f P s y c h i a t r y ,Un i v e r s i t yo f C a l g a r y , 2 9 2 0 2 4 t h Av e . N .W. ,C a l g a r y ,A l t a .

6 Open c o m m u n i c a t i o ns h o u l dneve r b e r e l e g a t e dt o a p u r e l yi n t e l l e c t u a ll e v e l ,f o rs u c hi n f o r m a t i o ne x c h a n g ew i t h o u t

e m p a t h yc an

b e d e v a s t a t i n g .The

c r u c i a le l e m e n t i s n o t w h a t ,b u t h o w , i n f o r m a t i o ni s con -v e y e d i n t h e r e l a t i o n s h i p .A l ld i s c l o s u r e ,a n d p a r t i c u l a r l yt h a ti n v o l v i n gm u t u a l s h a r i n g ,s h o u l da l l o w a d e q u a t et i m e f o rt h ep a t i e n t t o a b s o r b i t . 1

IN ORDER FOR a p h y s i c i a nt of u n c t i o n s u c c e s s f u l l yw h e n c a l l e d

u p o n t o s u p p o r t a d y i n g p a t i e n t ,h em u s t h a v e a n awa re ne s s o f t h e d y n a m -i c s i n v o l v e di n t h e p s y c h o l o g i c a la s p e c t s o f d e a t h a n d d y i n g .S e v e r a lc o n c e p t u a l m o d e l s o f t h e d y i n g p r o -

c e s s h a v e b e e n p r o p o s e d i n r e c e n ty e a r s . K u b l e r - R o s s ' ha s p r e s e n t e da

m o d e l w h i c h em p h a s i z e s f i v e em o -

t i o n a ls t a g e s( d e n i a l ,a n g e r , b a r g a i n i n g ,d e p r e s s i o na n d a c c e p t a n c e ) e x p e r i -e n c e d b y t h e t e n n i n a l l yi l l p a t i e n t .We i s m a n 2h a s f o c u s e dh i sa t t e n t i o n o n

t h e p a t i e n t ' sc o g n i t i v es t a t e s ,w h i l eG l a s e r a n d S t r a u s s 3h a v e d i r e c t e d t h e i r

e f f o r t st o w a r d s i d e n t i f y i n gp a t t e r n s o fs o c i a li n t e r a c t i o ni n t h e d y i n g s i t u a -t i o n .

T h e s e t h r e em o d e l s p r o v i d ev a l u -a b l ei n s i g h t si n t o t h e n a t u r e o f t h ed y i n g p r o c e s s , b u t t h e y a r e s o m e w h a tl i m i t e di n s c o p e a n d a p p l i c a b i l i t y .Ani n t e g r a t e df r a m e w o r k i n c o r p o r a t i n gc o n s i d e r a t i o n so f e mo t i o na l ,c o g n i t i v e ,a n d i n t e r a c t i o n a lp a t t e r n s i s necessaryf o ra mo r e c o m p l e t eu n d e r s t a n d i n go ft h i sc r i t i c a lp r o c e s s . E q u a l l yi m p o r t a n ti s t h en e e d f o ra m o d e lw h i c h a p p l i e sn o t o n l y t o t h es i t u a t i o no f t h ed y i n gi n d i v i d u a l ,b u t a l s ot o t he s i t u a t i o n so fa l l t h o s e c a l l e du p o n t o d e a lw i t h h i s

d e a t h ( p h y s i c i a n s ,n u r s e s , c o u n s e l o r s ,a n d f a m i l y m e m b e r s ) .M a n a g e m e n to ft h e d y i n g s i t u a t i o nc an b e t e r m e d a

s u c c e s s o n l y i f t h e r ei s c o n t i n u i n gh e a l t h y p s y c h o l o g i c a lf u n c t i o n i n g b yb o t h t h ep a t i e n ta n d t h es u r r o u n d i n gp a r t i c i p a n t s .

Common Prob l emT h e m o d e l s o f K u b l e r - R o s s a n d

We i s m a na r e v a l u a b l e o u t l i n e so f t h e

e m o t i o n a la n d c o g n i t i v es t a t e sp o s s i b l ei n t h ed y i n g s i t u a t i o n ,b u t t h e y s u f f e ra common p r o b l e m .B o t h m o d e l si m -p l y a l i n e a rp r o g r e s s i o no f d i s c r e t es t a g e st h r o u g h w h i c h a p a t i e n tp a s s e s

CAN. FAM . PHYSICIAN 22 :1420 NOVEMBER, 1976

KARLTOMM,MD

62



a s t h e d y i n g p r o c e s su n f o l d s .S u c h as e q u e n t i a lv i ew p r o v e sp r o b l e m a t i cb e -c a u s ea c t u a lo b s e r v a t i o no f d y i n g p a -t i e n t si n d i c a t e st h a tp a t i e n tr e s p o n s e sa r e , i n f a c t ,e x t r e m e l y v a r i a b l eo v e rt i m e a n d d o n o t f o l l o wa c o n s i s t e n tp r o g r e s s i o n .Many p a t i e n t sd i s p l a ya c u t ed e p r e s s i o na t t h e o n s e t ,w h i l eo t h e r ss h o we v i d e n c eo fa c c e p t a n c eb yi mm e d i a t e l ym a k i n g a w i l l .To w a r d st h ee n d t h e s es a m e p a t i e n t smay d i s -p l a y c o n s i d e r a b l ed e n i a l ,s e e m i n g l yc o n t r a d i c t i n gt h ep r o g r e s s i o np r o p o s e di n t h e m o d e l s .Mo r e o v e r , s o m e p a -t i e n t sd o n o t r ev ea l a n g e r ,b a r g a i n i n g ,o r d e n y i n g t e n d e n c i e s .M u s t wea s s u m e t h a tt h e s er e a c t i o n sa r et h e r ee v e n t h o u g hwe d o n o t s e et h e m ?

T o a s s u m et h a ta l i n e a rp r o g r e s s i o na c t u a l l yd o e s o r s ho u l d o c c u rw i t h i n ap a t i e n tmay b e m i s l e a d i n ga n d c a ne v e n n e g a t i v e l ya f f e c t p a t i en tm a n a g e -

m e n t . S o m e p r o f e s s i o n a l sh a v e r e -s p o n d e db y a t t e m p t i n g t o ' s t a g e 't h e i rt e r m i n a l l yi l l p a t i e n t sa n d t o h e l pt h e m ' p r o g r e s s 't o a c c e p t a n c e .Th ei d e ao f c o n s i s t e n te m o t i o n a lo r c o g n i -t i v e l i n e a r i t yi n t h e d y i n gp r o c e s ss h o u l db e t e m p e r e d b y c o n s i d e r a t i o no f a c r u c i a lv a r i a b l e- t h ei m m e d i a t ec o n t e x t o f i n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p ss u r r o u n d i n gt h e p a t i e n t . .G l a s e ra n dS t r a u s s ' ss t u d yo f p a t t e r n so f s o c i a li n t e r a c t i o ni n t h e d y i n g s i t u a t i o ni sh e l p f u li n a s s e s s i n gt h ei m p o r t a n c eo ft h i sv a r i a b l e .

A P r a c t i c a lF r a m e w o r kT h r e e p a r a m e t e r s m u s t b e c o n -

s i d e r e di n u n d e r s t a n d i n gt h e d y i n gp r o c e s s :

1 .T h e c h r o n o l o g i c a ls e q u e n c e o fe v e n t si n t h ed y i n gp r o c e s s .

2 .T h e n a t u r e o f i n t e r p e r s o n a lr e l a -t i o n s h i p s .

3 .T h e r e a c t i o n so f t h ei n d i v i d u a l .G i v e n k n o w l e d g e o f t h e f i r s t t w op a r a m e t e r s ,i t i s p o s s i b l et o m a k eg e n e r a lp r e d i c t i o n sa b o u t t h et h i r d .

Th e C h r o n o l o g i c a lS e q u e n c eo f E v e n t sT h e f i r s tp a r a m e t e r f o c u s e so n t h e

p r o g r e s s i o no f e v e n t sr e l e v an t t ot h ep a t i e n t ' sp h y s i c a lr a t h e rt h a n p s y c h o -l o g i c a ls t a t u s .Two v a r i a b l e so p e r a t ew i t h i nt h i s p a r a m e t e r : t i m ea n d i n -f o r m a t i o na b o u t t h ep a t i e n t ' sp h y s i c a lc o n d i t i o n .T h e p a c e o f p h y s i c a ld e t e r i -o r a t i o nc a n b e p l o t t e da l o n gt h et i m ea x i sa n d r e l a t e dt o e v e n t si n t h eo t h e rtw o p a r a m e t e r s .

Th e p a t i e n t ' sp h y s i c a ls t a t u sc a n b ec l a s s i f i e di n t o t h r e ep r e d e a t hs t a g e s ,a d o p t e df r o mWei s m a n ' s m o d el :

1 .P r i m a r ya w a r e n e s so f i l l n e s s .

2 .E s t a b l i s h e di l l n e s s .3 . F i n a l d e c l i n e .T h e m a r k e r s w h i c h d e l i n e a t et h e

b o u n d a r i e so f t h e s es t a g e sa r ev a r i a b l ei n t h e i rd i s c r e t e n e s sa n d t i m i n g .T h eb e g i n n i n g o f p r i m a r y a w a r e n e s s ,f o re x a m p l e ,i s a t t i m e si m p r e c i s eb e c a u s et h e s i g n so r s y m p t o m sw h i c h a r o u s es u s p i c i o n so f l i f e - t h r e a t e n i n gi l l n e s s

may b e v a g u e o r i n t e r m i t t e n t ,b u tt h e r emay a l s ob e a c l e a r l yi d e n t i f i a b l ep o i n ti n t i m e w h i c hm a r k st h eo n s e to fa w a r e n e s s . S im i l a r l y ,t h ed i a g n o s i sa n dc o n f i r m a t i o no f t h e i l l n e s sa s l i f e -t h r e a t e n i n gmay o c c u r a t a n i d e n t i f i -a b l ep o i n to rmay e v o l v eg r a d u a l l y .Ont h e wh o l e , h o w e v e r , p h y s i c a ld e t e r i -o r a t i o ni s u l t i m a t e l yp r o g r e s s i v ea n dl i n e a r ,d e s p i t ei n t e r m i t t e n tf l u c t u a -t i o n s ,a n d t h e o r d e r i n w h i c h e v e n t so c c u r i s t h es a m ef o rm o s tp a t i e n t s .

I n t e r p e r s o n a lR e l a t i o n s h i p sT h e s e c o n d p a r a m e t e ro f t h ea s s e s s -

m e n t f r a m e w o r k ,t h ei n t e r p e r s o n a lr e -l a t i o n s h i pc o n t e x t ,i s p a r t i c u l a r l yc o n -c e r n e dw i t h how i n f o r m a t i o ni s h a n d -l e dd u r i n gt h es e q u e n c eo f e v e n t s .

Th e r e a r et w o b a s i cv a r i a b l e sw i t h i nt h es e c o n d p a r a m e t e r :t h ea m o u n to fi n f o r m a t i o ne x c h a n g e da n d t h ee m o -t i o n a lr e s p o n s i v e n e s so f t h ei n d i v i d u a l si n v o l v e d .T h e m o d e l o f i n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p sp r e s e n t e dh e r ei s d e s -c r i b e dp r i m a r i l yi n t e r m s o f t h ep h y s i -c i a nw h o i s c a l l e du p o n t o t r e a tat e r m i n a l l yi l l p a t i e n t , s in cet h e d i s -c l o s u r eo f i n f o r m a t i o ni s o f t e nr e -g a r d e d a s h i s r e s p o n s i b i l i t y .H o w e v e r ,i t i s e q u a l l ya p p l i c a b l et o i n t e r a c t i o n sb e t w e e n t h ep a t i e n ta n d h i sf a m i l yo rb e t w e e n a f a m i l ym e m b e ra n d a n u r s e ,e t c .

F o u r t y p e so f r e l a t i o n s h i p ,b a s e do n a c o n t i n u u mo f i n c r e a s i n gc o m -m u n i c a t i v ee x c h a n g e ,c a n b e d i f f e r e n -t i a t e d :n o d i s c l o s u r e ,p a r t i a ld i s c l o s -u r e ,u n i l a t e r a lo p e n c o mm u n i c a t i o n ,a n d m u t u a l s h a r i n go f b o t h i n f o r m a -t i o n a n d a f f e c t .T h e f i r s t t y p e o fr e l a t i o n s h i p( n od i s c l o s u r e )i s f o u n di nt h es i t u a t i o nw h e r e t h ep h y s i c i a nh a sn o t i n f o r m e dt h ep a t i e n to ft h en a t u r ea n d s e v e r i t yo f h i si l l n e s s .S u c h s i t u a -t i o n ss t i l ld o o c c u r ,e s p e c i a l l yw h e nt h ep a t i e n ti s q u i t ey o u n go rv e r yo l d .

P a r t i a ld i s c l o s u r ei s p e r h a p st h em o s t c ommon t y p e o f d o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p .H e r e ,t h ep h y s i c i a nmayr e v e a lt h et e c h n i c a ld i a g n o s i s ,b u t d o e sn o t e l a b o r a t eo n t h e p r o g n o s i s .I nc a s e so f o p e n c o m m u n i c a t i o n ,t h ep h y s i c i a ni n c l u d e sa n e x p l a n a t i o no ft h e e x t e n t o f t h e i l l n e s sa n d i t s e x -p e c t e d c o m p l i c a t i o n s .T h e p a t i e n t ' s

p h y s i c a lc o n d i t i o n a n d h i sf e e l i ng s a r ed i s c u s s e do p e n l y ,h e n c e t h eo p e n c o m -m u n i c a t i o ni s u n i l a t e r a l .

M u t u a l s h a r i n gd i f f e r sf r o m o p e nc o m m u n i c a t i o ni n t h a t t h ep e r s o n a lt h o u g h t s a n d f e e l i n g so f b o t h p a r t i e si n t h e s i t u a t i o na r e m a d e e x p l i c i t .T r a d i t i o n a lr o l e s a n d b a r r i e r sa r ed r o p p e d , l e a v i n gt w o p e r s o n s t o f a c eo n e a n o t h e r a s e q u a l ss h a r i n ga v e r ym e a n i n g f u le x p e r i e n c e .Mu t u a l l yd i s -c l o s i n g r e l a t i on s h ip sa r es o m e w h a tr a r eb e t w e e np h y s i c i a na n d p a t i e n t ,b u t a r ec ommon b e t w e e n f a m i l ym e m b e r sd u r i n gt h ed y i n g p r o c e s s .T h e t e r m i n -a l l yi l lp a t i e n ti s p a r t i c u l a r l yr e c e p t i v et o s u c h i n t e g r a t i v ee x p e r i e n c e sd u r i n gt h e s t a g eo f e s t a b l i s h e di l l n e s s ,a n dt h e y c a n p r o v i d eh i m w i t h a n i n c r e d -i b l ea m o u n to f e m o t i o n a ls t r e n g t hf o rm a k i n ga s u c c e s s f u la d a p t a t i o nt o h i ss i t u a t i o n .

P h y s i c i a n s ,l i k ee v e r y o n ee l s e ,v a r yt r e m e n d o u s l y i n t h e i r c a p a c i t yt os h a r ei n f o r m a t i o na n d f e e l i n g si n t h e i rr e l a t i o n s h i p sw i t h o t h e r s .G e n e r a l l ys p e a k i n g ,t h e r ei s a p o s i t i v ec o r r e l a t i o nb e t w e e n t h e p h y s i c i a n ' se m o t i o n a lr e s p o n s i v e n e s sa n d t h ea m o u n to f i n -f o r m a t i o nh e e x c h a n g e s .T h a t i s , t h em o r es e n s i t i v et h ep h y s i c i a n ,t h em o r eh e i s l i k e l yt o s h a r e .D o c t o r sw h o a r ep r o n e t o w i t h d r a w f r o m e m o t i o n a lt u r m o i lo r w h o r e g a r dd e a t ha s am e d i c a l f a i l u r emay h a v e a p r o b l e m

o v e r c o m i n gt h e i rown a v o i d a n c et e n -d e n c i e se n o u g h t o e m p a t h i z ew i t h ,o re v e n r e c o g n i z e ,t h e p s y c h o l o g i c a ln e e d s o f t h ep a t i e n t .I n a n u n c o n s c i -o u s a t t e m p t t o a v o i dh a v i n gt o c o p ew i t h t h ee m o t i o n a lt u r m o i lt h a tw o u l db e s t i r r e du p , t h e y may a v o i ds h a r i n gi n f o r m a t i o na n d u s e t h e r a t i o n a l i z a -t i o n t h a tt h e y l a c kt h e t i m e a n d / o rs u f f i c i e n tc e r t a i n t yo f a d i a g n o s i s .O t h e r smay i n c o r r e c t l ya s s u m e t h a tt h e i rp a t i e n t sd o n o t w a n t t o k n o wt h et r u t h a b o u t t h e i rc o n d i t i o n s .M o s t

p a t i e n t sd o w i s h t o b e i n f o r m e d ,a l t h o u g ht h e y may b e c o n c e r n e da b o u t t h e i rc a p a c i t yt o d e a lw i t h t h et r u t h .When t h e p a t i e n ti s p r o v i d e dw i t h a n o p p o r t u n i t yt o w o r k t h r o u g hh i s f e a r so f e m o t i o n a l t u r m o i la n di n s t a b i l i t y,he u s u a l l yb e c o m e sq u i t er e c e p t i v et o f u l lc o m m u n i c a t i o n .

T h e o v e r a l ld i r e c t i o no fg o o dm a n -a g e m e n t i s t h a t i n w h i c h t h e r ei sd e v e l o pm e n to f t h ep o t e n t i a lf o r f u l ls h a r i n gi n a l l i n t e r a c t i o n sa m o n gp a r t i c i p a n t si n t h e d y i n g p r o c e s s .A f f e c t i v es u p p o r t o f t h e p a t i e n ti si m p o r t a n t , f o rh e h a sa g r e a tn e e d t oi n t e g r a t eh i st h o u g h t sa n d e x p e r i e n c e s .i n t e r a c t i o n sw h i c h f e a t u r em u t u a l

CAN . FAM . PHYSICIAN 22:1421 NOVEMBER, 1976 63



s h a r i n gs h o u l d b e e n c o u r a g e d ,p a r t i c u -l a r l y b e t w e e n t h e p a t i e n ta n d h i sf a m i l y .T h o s e p a t i e n t swho h a v e n oo p p o r t u n i t y t o s h a r ew i t h f a m i l ym e m b e r so r c l o s ef r i e n d ss h o u l d b ep r o v i d e dw i t h s o m eo t h e rr e s o u r c et oa i d t h e m i n i n t e g r a t i o n .Wh i l e i t i so f t e nn o t p o s s i b l eo r a p p r o p r i a t ef o rt h e d o c t o r / p a t i e n tr e l a t i o n s h i pt o b e

o n e o fm u t u a ls h a r i n g ,o p e n c o m m u n -i c a t i o no n a n a f f e c t i v el e v e ls h o u l d b em a i n t a i n e d i n t h e p h y s i c i an ' sd e a l i n g sw i t h t h et e r m i n a l l yi l lp a t i e n t .

R e l a t i o n s h i p sb a s e d o n m u t u a ls h a r -i n go r o n u n i l a t e r a lo p e n c o m m u n i c a -t i o nr e q u i r ea g r e a td e a lo f t i m e a n d as i g n i f i c a n ta m o u n t o f e m o t i o n a le n e r g y i n o r d e rt o b e s u c c e s s f u l l ym a i n t a i n e d .I t i s n o t s u r p r i s i n gt h a to p e n n e s s i n t h e d o c t o r / p a t i e n tr e l a -t i o n s h i pi s o f t e na l l o w e d t o l a p s ea st h e i l l n e s sp r o g r e s s e sa n d t h ed i s c u s -s i o no f n e w i n f o r m a t i o ni so v e r l o o k e d .S u c h l a p s i n gi s g e n e r a l l yu n f o r t u n a t e ,a l t h o u g hi t may b e a p p r o p r i a t ew h e nt h e p a t i e n t ' sm e n t a l s t a t u sb e c o m e si m p a i r e d .O p e nc o m m u n i c a t i o ns h o u l dn e v e r b e r e l e g a t e dt o a p u r e l yi n t e l l e c -t u a l l e v e l ,f o r s u c h i n f o r m a t i o n e x -c h a n g ew i t h o u t e m p a t h yc a n b e d e v a s -t a t i n g .T h e c r u c i a le l em e n t i s n o twh a t , b u t h o w , i n f o r m a t i o n i s c o n -v e y e d i n t h e r e l a t i o n s h i p .A l l d i s -c l o s u r e ,a n d p a r t i c u l a r l yt h a ti n v o l v i n gm u t u a ls h a r i n g ,s h o u l d a l l o wa d e q u a t et i m e f o r t h e p a t i e n tt o a b s o r bi t .Wa i t i n g u n t i lt h e f i n a ld e c l i n ei s l e a v -i n gi t t o o l a t e .

I n d i v i d u a lR e a c t i o n sWhen b o t h t h e p a t i e n t ' sl o c a t i o n

w i t h i nt h e c h r o n o l o g yo f t h e d y i n gp r o c e s sa n d t h e n a t u r e o f h i s i n t e r -p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p sa r eu n d e r s t o o d ,i t i s p o s s i b l et o a n t i c i p a t es o m eo f t h er e a c t i o n sh e may e x p e r i e n c e .( A g a i n ,i t

s h o u l d b e r e m e m b e r e dt h a ta l t h o u g ht h ef r a m e w o r ki s d e s c r i b e di n t e r m s o fp a t i e n tr e a c t i o n s ,i t n o n e t h e l e s si sm e a n t t o r e p r e s e n tt h e r e a c t i o n so fa n y i n d i v i d u a lf o r c e dt o come t o t e r m sw i t h t h e s i t u a t i o no f a n i m p e n d i n gd e a t h . )An a s s e s s m e n to f t h ep a t i e n t ' so v e r a l lp s y c h o l o g i c a ls t a t e s h o u l di n v o l v ec o n s i d e r a t i o no f h i st h o u g h t s ,f e e l i n g s ,a n d b e h a v i o r .H ow e v e r ,b e -c a u s e a s s e s s m e n t o f b o t h c o g n i t i o na n d a f f e c tr e q u i r e sa h i g hd e g r e eo fi n f e r e n c e ,t h e f o l l o w i n gc l a s s i f i c a t i o no f r e ac t i v e s t a t e si s b a s e d p r i m a r i l yo no b s e r v a b l eb e h a v i o r .

T h e b e h a v i o ro f t h ed y i n gp a t i e n ta t a n y o n e t i m e may r e f l e c to n e o ft h r e er e a c t i v es t a t e s :a v o i d a n c e ,e m o -t i o n a lt u r m o i l ,a n d a d a p t i v ea c t i v i t y.

Th e s e t h r e eb e h a v i o r s t a t e sc a n b e s e e na s a l t e r n a t i v e sa l o n ga d y n a m i cc o n -t i n u u m b e t w e e n t h e t w o o p p o s i t ep o l e so f a v o i d a n c eo r a p p r o a c h . T h es i t u a t i o nb ei ng a v o id edo r a p p r o a c h e di s a n y p a r t i c u l a rt h r e a t e n i n ge v e n to c c u r r i n gi n t h ef i r s tp a r a m e t e r - t h ec h r o n o l o g i c a ls e q u e n c eo f e v e n t s .T h es t a t eo f e m o t i o n a l t u r m o i li s s e e na si n t e r m e d i a t ea n d t r a n s i t i o n a l ,me d i a t -i n g t h em o v e m e n tf r o m o n e e x t r e m eo r i e n t a t i o n t ot h e o t h e r .

I d e a l l y ,m o v e m e n tf r o m o n e t y p eo f b e h a v i o rs t a t et o a n o t h e r s h o u l d b ef r e ea n d f l e x i b l es o t h a tt h e i n d i v id u a lc a n r e s p o n d a p p r o p r i a t e l yi nwh a t e v e rs p ec i f ic s i t u a t io n sh e may f i n dh i m s e l f .O p t i m a lm a n a g e m e n tw o u l d f a c i l i t a t es u c h e a s eo f m o v e m e n tf o rt h e p a t i e n to r o t h e ri n v o l v e di n d i v i d u a l s .An u n -d e r s t a n d i n g o f t h et h r e e g e n e r a lr e a c -t i v es t a t e sa n d s o m e o f t h e i ri m p l i c a -t i o n ss h o u l da i di nm a n a g e m e n t .

Av o i d a n c ei s a g e n e r a lt e r m u s e d t oe n c o m p a s st h o s eo b s e r v a b l eb e h a v i o r sw h i c h r e p r e s e n ta t t e m p t s t o e v a d et h r e a t e n i n gi s s u e s .A l l t e r m i n a l l yi l lp a t i e n t sb e h a v e i n t h i sm a n n e ra t t i m e st o m i n i m i z e t h e i mm e d i a t e p a i n f u lr e a l i z a t i o no f i m p e n d i n gl o s s e sa n d / o rd e a t h .T h i sa v o i d a n c e h e l p sp r o t e c tt h e p a t i e n tf r o m t h e i n t e n s ea n d a tt i m e sd i s o r g a n i z i n ge m o t i o nw h i c h i sg e n e r a t e db y t h em e a n i n gt h e y a t t a c ht o p a r t i c u l a re v e n t s .D e n i a li s a c o m -

mon e x a m p l eo f a v o i d a n c eb e h a v i o r ,b u t o t h e rm o r e s o p h i s t i c a t e dp s y c h o -l o g i c a ld e f e n s em e c h a n i s m s ,s u c h a ss u p p r e s s i o no r i n t e l l e c t u a l i z a t i o n ,a r eo f t e nu s e d t o k e e p o v e r w h e l m i n ga f f e c tw i t h i nb e a r a b l el i m i t s .

A p a r t f r o m a l l o w i n gt h ec o n t r o lo fe m o t i o n s ,a v o i d a n c ei s i n f a c tt h em o s ta p p r o p r i a t er e a c t i v es t a t e f o r t h o s ei n v o l v e di n t h ed y i n g s i t u a t i o nt o b e i nm o s t o f t h e t i m e .Av o i d a n c ea l l o w st h ep a t i e n t ,f o r e x a m p l e , t o c o n t i n u eh i s c u s t o m a r ya c t i v i t i e sa n d t o e n j o y

t h e t i m e t h a t he h a s l e f t w i t h o u ta l w a y sc a r r y i n gt h eme n t a l b u r d e n o ff u l l a w a r e n e s s o f i m p e n d i n g d e a t h .H o w e v e r ,w h e n a v o i d a n c ei s e x c l u s i v eo r o v e r l yp e r s i s t e n t ,i t u s u a l l yb e c o m e si n a p p r o p r i a t ea n d p r o b l e m a t i c .S u c hi n a p p r o p r i a t ea v o id a nc e m i n i m i z esi m -p o r t a n tc o m m u n i c a t i o na m o n gt h o s ei n v o l v e da n d may e v e n i n h i b i tt h ep a t i e n t f r o m t a k i n g a p p r o p r i a t ea c t i o n ,s u c h a s s e ek i n g p o s s i b l et r e a t -m e n t o r s e t t l i n gp e r s o n a la f f a i r s .T h ep h y s i c i a ns h o u l di n t e r v e n ei f t h e r ei st o o m u c h a v o i d a n c e ,t a k i n gi n t oa c c o u n t t h e f a c t t h a t d i f f i c u l t yi nt o l e r a t i n gt h e i n t e r m e d i a t er e a c t i v es t a t e , e m o t i o n a l t u r m o i l ,i s u s u a l l y

w h a t i s b l o c k i n gt h ef r e em o v e m e n tt oa d a p t i v ea c t i v i t y .E x t e n d e d i n f o r m a -t i o n e x c h a n g e a n d m u t u a l s h a r i n gs e s s i o n sc a n a i d i n a m e l i o r a t i n gt h eb l o c k .

E m o t i o n a l t u r m o i l ,t h e s e c o n dg e n e r a lr e a c t i v es t a t e ,i s g e n e r a l l yt r i g -g e r e di n r e s p o n s et o i n f o r m a t i o na b o u tt h e d e t e r i o r a t i n gc o n d i t i o n o r i t s i m -

p l i c a t i o n s .Many t y p e so f e m o t i o nmay b e e x p e r i e n c e da n d / o re x p r e s s e db y t h e p a t i e n t ,a n d t h e y d o n o tn e c e s s a r i l yf o l l o wt h e s e q u e n t i a lp a t -t e r nd e s c r i b e db y K u b l e r - R o s s .D u r i n gt h ec o u r s eo f d y i n g ,t h ep a t i e n tmaym a n i f e s ta n y o r a l l s u c h e m o t i o n sa sf e a r ,a n x i e t y ,a n g e r , s a d n e s s ,s h a m e ,a n d gu i l t .T h e t y p e o f e m o t i o ne x p e r i -e n c e d d e p e n d s o n t h e m e a n i n g t h ei n d i v i d u a la t t r i b u t e st o s p e c i f i ce v e n t so r t o t h e i n f o r m a t i o n s h a r e d .T h i sm e a n i n g - a t t r i b u t i o ni n t u r n d e p e n d s

o n h i s p a r t i c u l a rp a s t e x p e r i e n c e s ,k n o w l e d g e a n d b e l i e f s ,w h i c h a r eh i g h l yp e r s o n a la n d i d i o s y n c r a t i c .S im i l a r l y ,t h em o d eo fe x p r e s s i n ge m o -t i o n i s l a r g e l yd e p e n d e n t o n l o n g -e s t a b l i s h e di n d i v i d u a lr e s p o n s e p a t -t e r n s .S o m ep a t i e n t st e n d t o i n t e r n a l -i z e t h e i r f e e l i ng s ,w h i l eo t h e r sa r ev e r yd em o n s t r a t i v ea n d d e m a n d i n g .

T h e i m p o r t a n c eo f t h es e c o n dp a r a -me t e r , t h e i m m e d i a t e i n t e r p e r s o n a lc o n t e x t ,i n me d i a t i n g t h e p a t i e n t ' se m o t i o n a l r e s p o n s ec a n n o t b e o v e r -e m p h a s i z e d .I f h is f ea r sa n d a n x i e t i e sc a n b e r e c o g n i z e da n d d i s c u s s e d ,t h e yc a n o f t e nb e a l l e v i a t e d .I n o n e c a s e ,f o r e x a m p l e , a p a t i e n t ,h a v i n gr e -f l e c t e do n t h e n e w i n f o r m a t i o nt h a th i sm a l i g n a n c yh a d s p r e a dt o h i sl i v e r ,b e c a m ep r e o c c u p i e dw i t h t h ef e a rt h a th e w o u l d l o s ec o n t r o lo f h i sm i n d .U n k n o w i n g l y ,h e h a d a s s o c i a t e dt h eb i z a r r ev i o l e n to u t b u r s t o f a n u n c l ewho h a d d i e dw i t h b r a i nm e t a s t a s e sw i t h h i sown i l l n e s s .O n c e t h en a t u r ea n d s o u r c e o f t h ep a t i e n t ' se m o t i o n a l

r e s p o n s e h a d b e e n e x p l o r e d ,i t w a sp o s s i b l et o r e l i e v eh i sa n x i e t y t h r o u g hf u r t h e ri n f o r m a t i o ns h a r i n gt o t h ee f f e c tt h a t t h e r ew a s n o e v i d e n c eo fb r a i nm e t a s t a s e si nh i sc a s e .

Q u i t ea p a r tf r o m t h ep r o f o u n df e a ro f l o s s , a g r e a td e a lo f e m o t i o n a lt u r m o i li s a l s ot r i g g e r e db y t h ed i s r u p -t i o n o f s i m p l ec u s t o m a r ya c t i v i t i e s .A dm i s s i o n t o h o s p i t a li n t e r r u p t sal a r g en u m b e ro fp e r s o n a lp a t t e r n sa n df o r c e st h e p a t i e n tt o f a l l i n w i t hu n f a m i l i a rs c h e d u l e sa n d r o u t i n e s .A d d i t i o n a lc h a n g e si n l i f e s t y l er e -q u i r e do f t h ep a t i e n tb y h i si l l n e s smayh a v e e v e n m o r e o f a n e m o t i o n a l i m -p a c tt h a n h o s p i t a l i z a t i o no r t h o u g h t s

CAN. FAM . PHYSICIAN 22 :1422 NOVEMBER, 197664



o f d e a t h .A woman who w a s n o l o n g e ra b l e t o c o o k , f o r e x a m p l e , f o u n dh e r s e l fs t r u g g l i n gw i t h e m o t i o n a l t u r -mo i l e a c h m e a l t i m e .T h i sp a t i e n tf o u n d h e rs e n s eo f d i s p l a c e m e n tf r o mh e ru s u a lr o l ed i f f i c u l tt o c o p e w i t h .S im i l a r l y ,t h ep a t i e n tw h o i s n o l o n g e ra b l et o c a r r yo u t h i sown t o i l e tr o u -t i n e smay r e s p o n d t o t h ec h a n g ew i t h

a g r e a td e a lo fs h a m ea n d gu i l t .I f t h ep a t i e n th a sa d e q u a t ep e r s o n a l

r e s o u r c e sa n d r e c e i v e se m o t i o n a l s u p -p o r t f r o m t h o s ea r o u n d h i m , h e i sm o r e l i k e l yt o w o r k t h r o u g h h i s t u r -m o i l i n a m a nn er w hi c ha l l o w sf o rar e a l i s t i ca d j u s t m e n t t o h i s s i t u a t i o n .T h e p r e s e n c eo f a s e n s i t i v el i s t e n e rw i t h whom t h ei n d i v i d u a lmay d i s c u s sh i s t h o u g h t si s e x t r e m e l yh e l p f u l .R e -f l e c t i v ec l a r i f i c a t i o na n d f e e d b a c kf r o mo t h e r sh e l p st h ep a t i e n td e a lw i t hh i s f e e l i n g si n o r d e rt o r e o r i e n th i m -

s e l f .A b a s i so f t r u s ti n t h er e l a t i o n s h i pi s n e c e s s a r yf o rt h ev u l n e r a b l ep a t i e n tt o b e a b l et o d i s c l o s eh i su n d e r l y i n gt h o u g h t s .

A s n e w i n f o r m a t i o n i s i n t e g r a t e di n t ot h ep a t i e n t ' sv iew o fh i ss i t u a t i o n ,t h e p o s s i b i l i t yo f a d a p t i v ea c t i o nd e -v e l o p s .A d a p t i v e a c t i v i t yi s t h a tb e -h a v i o rw h i c hi s a p p r o p r i a t et o a p a r t i c -u l a r s i t u a t i o n .B e f o r e a p a t i e n tc a nt a k ea d a p t i v ea c t i o n ,h e m u s ta r r i v ea ts o m e a c c e p t a n c eo f r e a l i t y.F u l la n de a r l yi n f o r m a t i o n e x c h a n g e b e t w e e n

t h ep a t i e n ta n d h i sp h y s i c i a nw i l lb e s tf a c i l i t a t et h i s .F u r t h e r o p e n c o m m u n -i c a t i o na n d t i m e l ye m o t i o n a l s u p p o r tc a n t h e n h e l pt h et e r m i n a l l yi l lp a t i e n to r i e n t h i sr em a in i n g en er g yt o w a r d sa c c o m p l i s h i n gi m p o r t a n t w o r k , b o t hem o t i o n a la n d m a t e r i a l ,i np r e p a r a t i o nf o rd e a t h .H e may c o m p l e t eh i sw i l l ,d i s t r i b u t eh i sb e l o n g i n g s ,t a k ea l o n gh o p e d - f o rt r i p , r e - e s t a b l i s hc o n t a c t sw i t h f o r g o t t e nf r i e n d so r r e l a t i v e s ,a n db e g i na p r o c e s so f ' l i f er e v i e w ' .

J u s t a s a p a t i e n tmay b e c o m et r a p p e di n t h es t a t e so f a v o i d a n c ea n de m o t i o n a l t u r m o i l ,s o t o o h e mayo v e r r e a c tw i t h e x c e s s i v ep r e p a r a t o r ya c t i v i t y.H e m a y , f o r e x a m p l e ,s t o pw o r k i n g p r e m a t u r e l y ,p r e c i p i t o u s l yc u t o f fa l l s o c i a lc o n t a c t ,o r a t t e m p ts u i c i d ew h e n h e s t i l lha s c o n s i d e r a b l et i m e a n d p e r s o n a lr e s o u r c e sl e f t .S u c hc i r c u m s t a n c e s a g a i ns u g g e s tt h a t t h ei n d i v i d u a lh a sd i f f i c u l t yc o p i n g w i t he m o t i o n a l t u r m o i l .A t s u c h t i m e sa d -d i t i o n a le m o t i o n a ls u p p o r t i s n e c e s s a r yt o h e l pt h e p a t i e n tr e t u r nt o a v o i d a n c ep a t t e r n s .

Th u s , m e d i a t i n g t h e t r a n s i t i o n a ls t a t eo f e m o t i o n a lt u r m o i li s t h ep r i m -a r y g o a la n d c o n t i n u e d i n t e r p e r s o n a l

r e l a t i o n s h i pi s t h ep r i m a r yc ha nn el o fi n t e r v e n t i o ni n t h i s p r o c e s s .T h ef u r t h e rt h e p h y s i c i a nm o v e s i n t h ed i r e c t i o no f o p e n i n f o r m a t i o n e x -c h a n g e ,t h e m o r e l i k e l yt h e p a t i e n tw i l lt a k ea d a p t i v ep r e p a r a t o r ya c t i o n .T h e m o r e c o m p l e t e t h e e m o t i o n a ls h a r i n g ,t h e g r e a t e rw i l lb e t h e p a -t i e n t ' ss t r e n g t ht o r e a c ta p p r o p r i a t e l y .T h e s k i l l st o m a n a g e t h i sa s p e c to fp a t i e n t c a r ep r o b a b l yd e p e n dm o r eo nt h e p h y s i c i a n ' sown f l e x i b i l i t ya n di n t e g r a t i o no f e m o t i o n a lt u r m o i lt h a no n m e r eu n d e r s t a n d i n go f a f r a m e w o r k .

S u m m a r i z i n g t h i s a p p r o a c h t om a n a g e m e n t o f t h e t e r m i n a l l yi l lp a t i e n t ,t h e f i r s tt a s ki s t o d e t e r m i n ew h a t i s k n o w no f t h ep a t i e n t ' sp h y s i -c a l c o n d i t i o n a n d a p p r o x i m a t e l yw h e r e he f i t s i n t o t h e o v e r a l lt i m ep e r s p e c t i v e .S e c o n d l y , i d e n t i f yt h en a t u r e o f t h e e x i s t i n gi n t e r p e r s o n a lc o n t e x t ,p a r t i c u l a r l yn o t i n gt h ed e g r e ea n d m a n n e r o f i nf o rm a t io ne x c h a n g eb e t w e e n t h ep a t i e n ta n d v a r i o u si n d i -v i d u a l s( m e d i c a ls t a f fa n d f a m i l ymem-b e r s ) .T h e t h i r ds t e pi n v o l v e sa s s e s s i n gt h e p a t i e n t ' sp r e d o m i n a n t r e a c t i o n sa n d h i s f l e x i b i l i t yo f r e s p o n s e .F i x a -t i o ni n a n y o n e o f t h er e a c t i v es t a t e so f a v o i d a n c e ,e m o t i o n a l t u r m o i l ,o ra d a p t i v ea c t i o ns h o u l d b e i d e n t i f i e da sp r o b l e m a t i c .When r e a c t i v ep r o b l e m sa r ee v i d e n t ,d e l i b e r a t ee f f o r t st o a l t e rt h e i n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p so f t h es e c o n d p a r a m e t e rt h r o u g hi n f o r m a t i o ne x c h a n g e a n d e m o t i o n a l s u p p o r t w i l lh e l pt h ep a t i e n ta d a p t .

F i n a l l y ,a l t h o u g ho p e n c o m m u n i c a -t i o na n d m u t u a l s h a r i n gb e t w e e nd o c -t o r a n d p a t i e n ta r e i d e a l ,i t i s n o tn e c e s s a r i l yu p t o t h ep h y s i c i a nt o b et h e m a j o r r e s o u r c e o f p s y c h o l o g i c a ls u p p o r t .S o m ep h y s i c i a n sa r en o t c o m -f o r t a b l ei n s u c h a r o l ea n d / o rd o n o th a v e t h e n e c e s s a r yt i m e a n d e n e r g y .Th e s e p h y s i c i a n ss h o u l d r e c o g n i z et h e i r u n d e r s t a n d a b l e l i m i t a t i o n sa n dd e l i b e r a t e l ye n g a g e o t h e r p r o f e s s i o n a lr e s o u r c e so r p r e f e r a b l yf a m i l yr e -s o u r c e s t o m a i n t a i n i n t e r p e r s o n a ls u p p o r t .T h e g o a lf o ra l lt h o s ea t t e m p -t i n gc o n s t r u c t i v ei n t e r v e n t i o ns h o u l db e s u c c e s s f u lm a i n t e n a n c e o f o p e n ,h o n e s t ,a n d warm r e l a t i o n s h i p sw i t ht h ep a t i e n ta n d a m o n gt h e m s e l v e s .(

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