ULTIMA V3 PERSONAL ACCIDENT POLICY

NOTICE: For all intents and purposes where there is a conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of

any part of the Contract, It Is hereby agreed that the English version of the Contract shall prevail.

CASH BEFORE COVER

It Is a fundamental and absolute special condition of this contract of Insurance that the premium due must be paid and received by the Company before cover commences. If this condition is not complied with, then this insurance is automatically null and void.

WHEREAS the Insured described in the Schedule hereto being desirous of insuring in the manner hereinafter mentioned wi1 h BERJAYA SOMPO INSURANCE BERHAD (hereinafter called "The Company") has made a proposal and declaration which proposal

and declaration is agreed shall be the basis of the contract for the Insurance hereby to be made and incorporated herein and has paid to the Company the First Premium stated in the Schedule as a consideration for the Insurance for the period stated herein.

NOW THIS POLICY OF INSURANCE WITNESSES that if during the Period of Insurance the life Insured shall suffer Death or Loss or Disablement which is solely and directly occasioned by accidental bodily injury, the Company will subject to the terms provisos

exclusions and conditions of and endorsed on this Policy (which terms provisos exclusions and conditions shall so far as the nature of them respectively will permit be deemed conditions precedent to right to recover under the Policy) pay the Life Insured or in the event of Death to the life lnsured's legal personal representative the sum or sums of money specified in the Table of Benefits.

DUTY OF DISCLOSURE

Where the life Insured has applied ror this Insurance wholly for purposes unrelated to Life tnsured's trade, business or profession, life Insured had a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the question in the Proposal Form (or

when Life Insured applied for this insurance.) Life Insured should have answered the questions fully and accurately. Failure to have taken reasonable care in answering the questions may result in avoidance or Life Jnsured's contract of insurance, refusal or reduction of claim(s}, change of terms or termination of contract of insurance in accordance with the remedies in Schedule 9 of the Financial Services Act 2013. Life Insured was also required to disclose any other matter that the Life Insured knew to be relevant to The Company's decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied.

life Insured also has a duty to tell The Company immediately if at any time after Life lnsured's contract of insurance has been entered into, varied or renewed with The Company any of the information given in the Proposal Form (or when life Insured applied

for this insurance) is inaccurate or has changed.

TABLE OF BENEFITS

Benefit l • coverage describe as below: Percentage of Principle Sum Insured

a) Death occurring within twelve calendar months of bodily injury as aforesaid .•• ···-····················· 100%b} Permanent Disablement occurring within twelve calendar months of bodily injury as aforesaid.

Loss or two limbs. __________ . ____ . __ . __ ._. ________ . ______ .. _____________ . _______ ._. __________ . _____________ 100%Loss of both hands, or of all fingers and both thumbs __ . __________________________________________________ . ___ 100°/4

Total loss of sight of both eyes _______ . ______________________ .. ______________ -----·-. ____________ ------· ___ .--· 100% Total paralysis .. _____ . _______________________ . ____________ . ____________ . __ . _________ . __ . ________ .. __ . __________ 100% Injuries resulting in permanently bedridden _ .• _ ••• _ •••••.• _ ••• ___ ••••••• _ .••• _ •• _ •••• _ ••••••••••• _ ••••• _. _ ••• 100%

Any other injury causing permanent total disablement from gainful employment of any and every kind. __ ._ .. 100°/4 Loss of arm at shOulder ·-____________ . __ . ________________ . _____ . ________ . ____________ . _________ . __ . ____ . __ . __ 100% Loss of arm between shoulder and elbow._._ ••••••••• _ •••••• _ •• _ •••••••• _ ••••••••• _ •• _ ••.•••••••••••• _ •• _ •••• 100°/4

loss of arm at elbow ·-_____ . ____ . __________________ . ____________ . _. ________ . _. __________ . _. _. ________ . _____ -· 100% Loss of arm between elbow and wrist ••••••••••••••••••••• __ •••••••••••••••••••••• ___ •••••••••••••••••••• _._ •• 100% Loss of hand and wrist. ___________________ . __________ ._. __________ . ____________ . ____________ . __________ ._. ___ -· 100°/4 Loss of leg - at hip __________________________ -----·-·--··---·-·----··----____________ . ______ -·-· 100%

between knee and hiP-------···--··---··---··---······----·-·-··---····-···----•. 100°/4 below knee·---···-·-·-·-·-·-·-·-····----···-·-·····-·-·-·-·-·-···---···-···---·-· 100°/4

Eye: Loss of - ,vhole eye··------------·-··--··--------------·-·-·---------·------···-·---------·· 100%

1

(UV3-PA/PW 092016}

POLIS! KEMALANGAN DIRI ULTIMA V3

PEMBERITAHUAN: Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam Bahasa Malaysia tentang

mana-mana bahaglan Kontrak, adalah dlpersetujul bahawa kontrak versl Bahasa lnggerls akan dlgunakan.

TUNAI SEBELUM PERLINDUNGAN lnl adalah asas dan mutlak keadaan kontrak lnsurans lnl bahawa premium mestUah dlbayar dan dlterlma oleh Syarlkat sebelum perlindungan bermula. Jika keadaan ini tidak dipatuhi, maka kontrak insurans ini secara automatiknya terbatal dan tidak sah lagi.

BAHAWASANYA Orang Diinsuranskan yang dihuraikan di dalam Jadual dalam dokumen lni berikutan dengan profesion alau pekerjaan yang dinyatakan di dalam Jadual berhasrat untuk diinsuranskan dalam cara yang disebutkan kemudian dari ini dengan BERJAYA SOMPO INSURANCE BER HAD (dinamakan sebagai "Syarikat" kemudian dari ini) telah membuat cadangan dan akuan yang mana cadangan dan akuan tersebut telah diperselujui, akan menjadi asas kepada kontrak lnsurans tersebut dengan ini bertujuan untuk dibuat atau dimasukkan dalam perjanjian ini dan telah membayar kepada Syarikat Premium Pertama yang dinyatakan di dalam Jadual sebagai balasan kepada insurans tersebut untuk tempoh yang telah dinyatakan dalam perjanjian ini.

MAKA POLIS! INSURANS INI MEMPERSAKSIKAN bahawa jika pada masa Tempoh lnsurans tersebut, Orang Diinsuranskan mengalami Kematian atau Kerugian atau Ketidakupayaan yang secara tunggalnya dan secara langsungnya diakibatkan oleh kecederaan anggota akibat daripada kemalangan, Syarikat akan tertakluk kepada terma, proviso, pengecualian dan syarat padanya dan yand diendorskan pada polisi ini (yang mana terma, provisi, pengecualian dan syarat hendaklah sejauh mana keadaan asal masing-masing dibenarkan untuk dianggap sebagai syarat terdahulu kepada hak untuk mendapatkan semula Polisi ini) membayar jumlah atau jumlah-jumlah wang yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat kepada Orang Diinsuranskan atau kepada wakil peribadi orang diinsuranskan di sisi undang-undang sekiranya berlaku Kematian.

Apabila Orang yang Diinsuranskan telah memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan dengan perdagangan, pemiagaan atau proresion Orang yang Oiinsuranskan, Orang yang Oiinsuranskan mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan yang terdapat dalam borang cadangan (atau semasa permohonan insurans ini). Orang yang Diinsuranskan perlu menjawab soalan yang dengan penuh dan tepat. Kegagalan dalam mengambil langkah munasabah dalam menjawab soalan-soalan boleh rnengaklbatan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubatan terma atau penamatan kontrak insurans Orang yang Diinsuranskan selaras dengan remedi di Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Orang yang Diinsuranskan juga dikehendaki mendedahkan perkara-perkara lain yang Orang yang Diinsuranskan tahu akan mempengaruhi keputusan Syarikat dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan.

Orang yang Diinsuranskan juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu Syarikat dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans Orang yang Diinsuranskan ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan Syarikat, apa-apa maklumat yang diberikan di dalam Borang Cadangan (atau semasa permohonan insurans ini) tidak tepal atau telah berubah.

JADUAL MANFAAT-MANFAAT

MANFAAT 1-perlindungan dihuraikan seperti di bawah: Peratusan Jumlah Diinsuranskan Pokok a) Kematlan yang berlaku dalam masa dua belas bulan kalendar disebabkan oleh kecederaan anggota seperti yang disebutkansebelumnya. ·---·---·----·-·-··----·----·--------·-------------·--·-·----·--·-------------------·--·-·-·--·--·lOCl°/4b) Ketidakupayaan Kekal yang berlaku dalam masa dua belas bulan kalendar disebabkan oleh kecederaan anggota seperti yangdisebutkan sebelumnya .. _________ . _______ . ____ . _________ . __ . ____ . __ . _. _________ . __ . _________ . _________ . _____ . 100%Kehilangan dua anggota. _. ______________________ . ________ . __ . _________ .. _. ________________ . ____________ . _. ___ . 100%Kehilangan dua tangan, a tau kesemua jari a tau kedua-dua ibu jari ·-__________________________________________ 100%Kehilangan penglihatan kedua-dua belah mata ·-. _____ . _. _________________ . __ . __________ . _. _______ . __________ . 100%Kelumpuhan menyeluruh . __________________ . _________________________________ . ________________________________ 100%Kecederaan yang mengakibatkan terlantar di atas katil secara kekal . _________________ . _. __________ . _______ . ___ 100%

11

KEMABUKAN

Polisi dilanjutkan untuk melindungi Kematian atau Kecederaan anggota yang timbul daripada kemabukan oleh arak melainkan

pemandu mabuk seperti yang disyaratkan di bawah undang-undang dan/atau ubat-ubatan yang mesti dipreskripsikan oleh

pengamal perubatan yang bertauliah dan berdaftar.

L.EMAS DI DALAM AIR, PENYEDUTAN GAS, LEMAS AKIBAT ASAP ATAU WASAP BERACUN

Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi Kematian atau Ketidakupayaan yang timbul daripada akibat kemalangan lemas di dalam air,

penyedutan gas, lemas akibat asap atau wasap beracun.

MEMBURU

Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi Kematian atau Ketidakupayaan seperti yang ditakrifkan di dalam polisi semasa Orang

Diinsuranskan melibatkan diri dalam aktiviti memburu. Dengan syarat kegiatan memburu sedemikian dilakukan oleh Orang

Diinsuranskan secara sekali-sekala dan untuk rekreasi dan tempoh yang pendek dan bukan sebagai seorang profesional.

LOMPATAN BUNGEE

Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi Kematian atau Ketidakupayaan yang timbul daripada semasa Orang Diinsuranskan terlibat

dalam lompatan bungee.

AKTIVITI DALAM AIR

Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi Kematian atau Ketidakupayaan yang timbul daripada semasa Orang Diinsuranskan terlibat

dalam air (sehingga kedalaman 50 meter sahaja) yang melibatkan penggunaan peralatan peralatan pernafasan dengan syarat

bahawa aktiviti sedemikian dijalankan sebagai rekreasi dan bukan sebagai seorang profesional oleh Orang Diinsuranskan.lni mestilah

syarat terdahulu ke atas liabiliti bahawa Orang Diinsuranskan mendapatkan sijil penyelam skuba dari badan profesional penyelam

skuba yang diiktiraf dan terlibat dalam aktiviti-aktiviti mengikut kelayakan.

NOTICE TO ALL POLICYHOLDERS/ NOTIS KEPADA SEMUA PEMEGANG POLIS/

If you have any complaints relating to this insurance policy, please contact our local branch manager or our complaints unit officer at:

Jika anda mempunyai aduan si/a berhubung dengan po/isi insurans ini, si/a hubungi pengurus cawangan kami atau pengawal unit aduan di:

Or I Atau

The following bodies who are authorised to oversee public enquiries and complaints on insurance related matters:

Pihak-pihak yang diberi kuasa untuk mengendalikan soa/an-soa/an umum dan pengaduan mengenai perkara-perkara

berkenaan insurans:

1. OMBUDSMAN FOR FINANCIAL SERVICES

OMBUDSMAN PERKHIDMATAN KEWANGAN

Level 14, Main Block Menara Takaful Malaysia,

No.4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur

Tel./ Tel. : 03-2272 2811

Fax/ Foks : 03-2272 1577

Email/ E-mel : enquiry@ofs.org.my

Website/ Loman Web : www.ofs.org.my

2. LAMAN INFORMASI NASIHAT DAN KHIDMAT (LINK)

Pengarah

Jabatan LINK & Pejabat Wilayah

Bank Negara Malaysia

P.O BOX 10922

50929 Kuala Lumpur

Tel./ Tel. : 1-300-88-5465

Fax/ Foks : 03-2174 1515

Email/ E-mel: bnmtelelink@bnm.gov.my

22

COMPLAINTS UNIT CUSTOMER SERVICE CENTRE BERJAYA SOMPO INSURANCE BERHAD Level 36, Menara Bangkok Bank105, Jalan Ampang50450 Kuala Lumpur.

Tel.: 03-2170 7300 Fax: 03-2170 4800Email: info@bsompo.com.my