uchile osteointegración
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Sanz R. A1Hidalgo R2
Martnez B3
Martens PP4
1. Profesor dePeriodoncia eImplantologa OralUniversidad Mayor.2. Instructor dePeriodonciaUniversidad de Chile.3. Profesor dePatologa UniversidadMayor.4. Alumno tesistapregrado UniversidadMayor.
Estudio Histolgico Comparativo de Injertos enRelleno de Seno Maxilar. Reporte Preliminar
Histological Comparative Study of Bone Grafts inMaxillary Sinus Treatment. Preliminary Report
INTRODUCCIN
La instalacin de Implantes Oseointegrados (IO)
en la regin posterior de la maxila puede estar
contraindicada en muchas ocasiones por la insufi-
ciente cantidad de hueso alveolar remanente, lo
que dif iculta la estabilidad primaria de ellos. Esta
condicin de insuficiente volumen seo es conse-cuencia de una reabsorcin sea severa como secuela
de la enfermedad periodontal o atrofia sea alveolar se-
vera debido a extracciones dentarias prematuras y/o por
un aumento en la neumatizacin del seno maxilar.(1-4)
La elevacin del piso del seno maxilar puede au-
mentar la altura sea en el rea antral del maxilar supe-
rior, tcnica propuesta y descrita por Boyne(5) y
Tatum.(6,7)
La revisin de la informacin cientfica indica que
el aumento de volumen seo a nivel del seno maxi-
lar es posible con una variedad de materiales susti-
tutos de tejido seo o hueso autgeno. Diferentes
materiales como hueso autgeno, hueso
desmineralizado, congelado y deshidratado(DFDBA), hueso algeno irradiado, hidroxiapatita
de origen natural o sinttica y combinacin de estos
han sido utilizados para relleno de seno maxilar. Res-
pecto de esto ltimo, el hueso autgeno ha sido re-
conocido como el ms efectivo por sus propieda-
des osteognicas, osteoinductoras y
osteoconductoras, adems de no ser
inmunognico y de poseer una fuente impor-
tante de clulas osteoprogenitoras. Sin embar-
SUMMARY
Oral Implantology has shown that is an effective treatment to replace loose teeth. To reach successin oral implantology is fundamental to have a good bone volume. In the posterior Maxillary area,the maxillary sinus reduce the available bone quantity. Bone grafts has been used to fill the maxillary
sinus and recreate the loose bone. This comunication is a preliminary histological analysis of theresults of three different grafts materials used to treat the maxillary sinus, Autogenous bone fromIliac Crest and two Bone Allografts, DFDBA and Irradiated bone.Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 3-7;2004.KEY WORDS:bone grafts, maxillary sinus, irradiated bone.
RESUMEN
La implantologa oral ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el reemplazo de piezasdentarias. Para lograr un resultado exitoso es fundamental disponer de una cantidad suficien-te de tejido seo tanto en altura como en ancho, es decir un volumen seo adecuado. En laregin posterior de los maxilares la prdida prematura de las piezas dentarias y la
pneumatizacin del seno maxilar reducen la cantidad de tejido seo disponible. La utilizacinde injertos seos para rellenar el seno maxilar y recrear el tejido seo perdido es una alterna-tiva de tratamiento. La presente comunicacin es un informe preliminar de una lnea de inves-tigacin en regeneracin sea a nivel de seno maxilar, la cual presenta el resultado del anlisishistolgico de tres tipos de materiales de injerto: hueso autgeno de cresta Iliaca, hueso algenoDFDBA (hueso congelado, deshidratado y desmineralizado) y hueso algeno irradiado.Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 3-7;2004.
PALABRAS CLAVES:injerto seo, seno maxilar, hueso irradiado.
TRABAJO DE INVESTIGACIN
Sanz R. A, Universidad MayorHidalgo R, Universidad de ChileMartnez B, Universidad MayorMartens PP, Universidad Mayor
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go, existen limitantes importantes para el uso de
este tipo de injerto (cresta iliaca, calvaria, costilla,
mentn)(8-14) como son:
Morbilidad del sitio dador.
Ciruga extra. Necesidad de anestesia general en la mayora
de los casos.
Hospitalizacin.
Dolor en el sitio donante.
Limitada cantidad de material de injerto.(15,16)
La cresta iliaca es la fuente ms comn por
su gran volumen seo. (17-22)
Cuando la cantidad de injerto es menor, se puede
obtener injertos seos a partir de fuentes
intraorales como el rea retromolar, la tuberosidaddel maxilar o snfisis mentoneana.(23-26)
El mayor inconveniente de los injertos
intraorales es su escaso volumen. Para sal-
var estos inconvenientes muchos clnicos han
utilizado injertos de tipo algenos, estos son
derivados de otro individuo de la misma es-
pecie, y pueden ser, hueso congelado, hueso
congelado deshidratado desmineralizado
(DFDBA)(27) o hueso irradiado.
El injerto de piso de seno maxilar fue prime-
ramente descrito por Boyne-James(5) , utili-zando hueso esponjoso y mdula sea pro-
veniente de la cresta iliaca. Posteriormente
la evidencia cientfica destaca numerosos
reportes con resultados variables, en los cua-
les se utilizaron diferentes tipos de materia-
les de injerto desde los autoinjertos, injertos
algenos y los aloplsticos y combinacin de
estos.(8,13,14,28-33)
El propsito de esta comunicacin prelimi-
nar es comparar desde un punto de vista
histolgico los resultados obtenidos con la
utilizacin de hueso autgeno, hueso irradia-
do y DFDBA en el procedimiento de despla-
zamiento y relleno de seno maxilar.
MATERIAL Y MTODOEste reporte preliminar es parte de una lnea
de investigacin clnica e histolgica en re-
generacin sea de los Maxilares.
La informacin se obtiene a partir de los re-
gistros de pacientes atendidos en la prctica
privada y que se les indic el procedimiento
de desplazamiento y relleno del seno maxi-
lar por la neumatizacin de ste con relacin
al rea maxilar donde se requiere la instala-
cin de IO.
Los pacientes tratados recibieron una evalua-
cin de su historia mdica completa, exme-
nes radiogrficos (panormica y Tomografa
Axial Computarizada).
Sanz R. A y cols.
3
1
2
Figura 1. Ciruga de levanta-
miento del piso y relleno delseno maxilar con material de
injerto particulado en la cavidadsinusal.
Figura 2. Imagen radiogrfica 10meses posterior al levantamien-
to del piso y relleno del senomaxilar donde se observa zona
de mayor radioopacidad
correspondiente al material deinjerto.
Figura 3. Corte histolgico de
injerto ilaco.
Tejido seo vital
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La tcnica utilizada fue la descrita por
Tatum(7), abordaje de la pared lateral del seno,
practicando una osteotoma con fresa redon-
da de baja velocidad para posteriormente des-
plazar esta pared hacia adentro del seno y des-
pegando la membrana sinusal, para luego rea-lizar un relleno de la cavidad creada con
(Figs. 1 y 2):
Hueso autgeno obtenido de cresta iliaca.
Injerto algeno DFDBA (American Red Cross)
cortical y esponjoso de tamao de partculas
de 250 _ en proporciones iguales (50:50)
con hidratacin en base a suero fisiolgico.
Injerto algeno irradiado (Irradiated
Cancellous Bone & Marrow Rocky
Mountain Tissue Bank, USA).
La mezcla fue cuidadosamente empaquetada
en la cavidad sinusal creada cuidando de re-
llenar todos los espacios para evitar reas de
menor densidad. Entre 8 y 10 meses se reali-
z una segunda ciruga para la instalacin de
los IO, momento en el cual se tom una mues-
tra con trefina de 2 mm, para su posterior
estudio histolgico. La muestra fue fijada en
formalina al 10% y procesada a travs de un pro-
ceso de desmineralizacin para su posterior tincin
mediante hematoxilina-eosina y observacin por
microscopa ptica.
RESULTADOS DELANLISIS HISTOLGICO
Injerto autgeno obtenido de cresta iliaca
(Figs. 3 y 4).
El estudio histolgico revela tejido seo de
neoformacin, de aspecto laminillar y reas
de tejido seo de neoformacin ms desor-
denado (woven bone ms irregular). En sn-
tes i s , se observa te j ido seo v i ta l de
neoformacin con caractersticas y aspecto de
hueso laminillar.
Relleno con DFDBA (Figs. 5 y 6).
El estudio histolgico muestra un tejido seo
de neoformacin, de aspecto vi ta l con
osteocitos, tejido conectivo fibroso en canti-
dad importante rodeando el tejido seo no
vital, el cual se asocia a restos de DFDBA no
reabsorbido. En sntesis, se observa un teji-
do densamente colgeno con reas de tejido
Estudio Histolgico Comparativo de Injertos en Relleno de Seno Maxilar. Reporte Preliminar
5
A
BC
4
6Figura 4. Trozos de autoinjerto
obtenidos de cresta iliaca parael relleno de la cavidad sinusal.
Figura 5. Corte histolgico dealoinjerto DFDBA. Se observa
tejido seo vital (A) caracteriza-do por la presencia de
osteocitos; tejido seo no vital
(B) sin clulas y tejido conectivofibroso (C).
Figura 6. Injerto seo algeno,
DFDBA.
seo de neoformacin y te j ido seo
desvitalizado (Fig. 3).
Hueso irradiado (Figs. 7 y 8) .
El corte histolgico revela un predominio de
tejido seo vital de neoformacin caracteri-zado por la presencia de osteocitos, tejido
seo desvitalizado de menor absorcin de la
tincin y tejido conectivo fibroso en menor
proporcin. A mayor aumento se puede ob-
servar la tendencia a la formacin de hueso
laminillar.
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DISCUSINConsiderando las limitaciones de un estudio
preliminar, el anlisis histolgico comparati-
vo muestra una respuesta ms favorable con
autoinjerto, en el cual se observa claramente
un hueso de recambio total en vas de organi-
zacin y estructuracin. Este proceso de or-
ganizacin y estructuracin tendr mayor
expresin en la medida que tenga una de-
manda funcional dada por la presencia y
funcionamiento de los IO.
Las ca rac te r s t i cas h i s to lg icas de lautoinjerto descritas en este estudio, estn
de acuerdo con lo observado por otros au-
tores.(26)
Con relacin a la utilizacin de injertos
alognicos, tipo DFDBA, revela que el te-
jido seo logrado es de pobre calidad con reas
de neoformacin sea rodeadas de tejido
conectivo fibroso y tejido seo no vital asociado
a remanencia del injerto. Esta caracterstica de
presentar una cantidad proporcional importante
de tejido conectivo fibroso lo hace aparecerms bien como un tejido reparativo que teji-
do seo regenerado o recambiado como ob-
servamos en la muestra de autoinjerto toma-
do de cresta Iliaca.(34)
El corte histolgico del hueso algeno irra-
diado muestra una predominancia de tejido
seo de neoformacin con una cantidad de
tejido conectivo fibroso de menor proporcin
que en DFDBA, lo que implica una mayor
actividad osteoinductiva de este tipo de in-
jerto, la cual probablemente obedece a su t ipo
de procesamiento solamente a travs de irra-diacin y no de la liofilizacin que reduce
significativamente la cantidad de protenas
morfogenticas de este tipo de material. (35)
Comparativamente con el hueso autgeno de
Cres ta I l i aca , e l hueso i r rad iado
histolgicamente revela una menor cantidad
de formacin de tejido seo vital y persis-
tencia de tejido conectivo fibroso al tiempo
de la toma de la muestra . El aspecto
laminillar de algunas reas de la muestra de
hueso irradiado habla de una mayor organi-
zacin y madurez de este, lo que implica pro-
bablemente que muestras tomadas a mayor
tiempo revelaran un hueso de caractersti-
cas ms prximas a un autoinjerto.
Dentro de las limitaciones de este reporte
preliminar podemos concluir que el material
de injerto ideal es el hueso autgeno ya que
su accin es osteognica, osteoinductiva y
osteoconductiva en las diferentes etapas de
su recambio. El hueso algeno irradiado as
como el liofilizado DFDBA, presentan tambin
una actividad osteoinductiva evidenciada por la
formacin de hueso nuevo a partir de las partcu-
las del material injertado, sin embargo el hueso
irradiado presenta un comportamiento en trmi-
nos de recambio ms prximo al hueso autgeno.
Estudios con toma de biopsias en el largo
plazo, podran revelar la cinemtica de este
tipo de materiales de injerto.
Sanz R. A y cols.
7
B
C
A
A
A
Figura 7. Corte histolgico deinjerto algeno irradiado. Se
observa una predominancia detejido seo vital (A) y una bajaproporcin de hueso no vital (B)
y tejido conectivo fibroso (C).
Figura 8. Corte histolgico deinjerto algeno irradiado amayor aumento: ntese tejido
seo vital con abundantesosteocitos con una tendencia a
la formacin laminillar.
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Estudio Histolgico Comparativo de Injertos en Relleno de Seno Maxilar. Reporte Preliminar
CORRESPONDENCIA AUTOR:
Sanz R. A, Clnica dePeriodoncia e ImplantologaOral A. Sanz y Asoc.Av. Luis Pasteur 6520,Vitacura, Santiago.
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8SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
Recubrimiento de FenestracinTraumtica Post Apicectoma
Re-Covery of a TraumaticFenestration Post Apicectomy
INTRODUCCINEl manejo de tcnicas quirrgicas de ciruga pls-
tica periodontal con injertos de tejido conectivo,
permite solucionar problemas post intervencio-
nes quirrgicas, que de otro modo no tendran un
pronstico favorable para las piezas afectadas.
El epitelio de recubrimiento de la mucosa gingival
no tiene irrigacin propia y se nutre por difusin
proveniente del tejido conectivo subyacente. A
su vez ste tejido es nutrido por la irrigacin que
proviene de tres fuentes: los vasos
supraperisticos, los vasos del ligamento
periodontal y las arteriolas intraseas.
Cuando por diferentes causas se produce la prdi-
da del tejido seo en relacin a una pieza dentaria,
generndose una dehiscencia sea, que deja en con-
tacto la mucosa con la superficie radicular avascular
expuesta, se pierde la nutricin que viene del liga-
mento periodontal, del periostio y del hueso, por lo
tanto la nutricin de la mucosa queda reducida a la
que proviene de los vasos sanguneos gingivales de
las reas vecinas.
Si por alguna razn, ya sea quirrgica o traumtica,
se interrumpe la irrigacin de los tejidos
gingivales, se puede producir una necrosis
de la mucosa que recubre a las piezas den-
tarias, generndose una fenestracin con
exposicin radicular. Esta situacin es de
difcil manejo clnico, ya que para poder
realizar el cierre hay que asegurar una ade-
cuada nutricin de los tejidos.
En este caso clnico se ha dado una solucin a
una fenestracin vestibular en una pieza 1.1.
HISTORIA CLNICAPaciente de sexo masculino de 28 aos de edad,
con antecedentes sistmicos de Diabetes Mellitus
tipo I controlada con terapia de Insulina de 40
U por da, con glicemias que fluctan entre los
80 y 160 mg/100, fumador de 5 cigarrillos dia-
rios desde hace 10 aos, consulta en Septiem-
SUMMARY
Clinical case with the application of a technique of plastic surgery, performed to covera root by a submerge connective tissue graft, to produce the closing of a vestibulartraumatic fenestraction post apicectomy on an anterior tooth.Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 8-11;2004.
KEY WORDS: fenestration, root covering, connective tissue graft.
RESUMEN
Caso clnico con la aplicacin de una tcnica de ciruga plstica periodontal, realiza-da mediante un recubrimiento radicular con injerto de tejido conectivo cubierto, paragenerar el cierre de una fenestracin vestibular traumtica post apicectoma en rela-cin a una pieza dentaria anterior.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 8-11;2004.PALABRAS CLAVES: fenestracin, recubrimiento radicular, injerto de tejido conectivo.
CASO CLNICO
Daniels F1-2-3
Villalobos AM1-2-3
1. Especialista enPeriodoncia.2. Docente AsignaturaPeriodonciaUniversidad Mayor.3. Miembro delInstitute for OralPlastic Surgery.
Daniels F, Universidad MayorVillalobos AM, Universidad Mayor
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bre 2003 en clnica privada por una
fenestracin vestibular en la pieza 1.1.
Relata haber sufrido un traumatismo, a causa de
una cada, a los 15 aos a consecuencia del cual se
produjo la mortificacin pulpar. En esa oportuni-dad se le efectu la endodoncia correspondiente.
Posteriormente se produce una lesin apical que
es tratada quirrgicamente con apicectoma, le-
vantado de un colgajo de espesor total realizado
en la parte media del vestbulo; a consecuencia
de lo cual se genera una fenestracin vestibular,
que se intenta cerrar en dos oportunidades, fra-
casando en el intento.
EXAMEN CLNICOSe aprecia la pieza 1.1 (Fotos 1 y 2) con un cambio
de coloracin coronaria, en posicin palatina den-tro del arco, con movilidad grado I, atricin del
borde incisal, fremitus, participando como pieza
gua nica en los movimientos de excursin
protrusiva.
Al sondaje periodontal se aprecia que el puen-
te gingival cervical est comunicado con la
fenestracin (Foto 3), con ausencia total de teji-
do seo vestibular. La fenestracin es de aproxi-
madamente 5 mm de dimetro, presentando un
sondaje de 2 mm hacia distal, mesial y apical.
TRATAMIENTOSe corrige la oclusin mediante desgaste selectivo,
se confecciona un plano de relajacin y se efecta
el saneamiento bsico de la cavidad bucal. A la vez
se le indica al paciente suspender el consumo
de cigarrillos un mes previo a la ciruga.
Luego de obtenido el pase mdico se premedica
con Optamox 2 gr. ingeridos 1 hora previa a la
ciruga, Ibuprofeno 400 mgr. y colutorios de
Clorhexidina al 0,12% desde el da previo. Es
intervenido bajo anestesia local infiltrativa al 2%. Se levanta un colgajo, con incisiones
intrasulculares y descargas verticales por distal
de las piezas 1.3 y 2.3 siendo de espesor total
hasta la zona de la fenestracin y de espesor par-
cial desde ah hasta el fondo del vestbulo. Se
puede apreciar la superficie radicular vestibular
totalmente denudada con abundante clculo ha-
ciendo prominencia con relacin al tejido seo
vecino (Foto 4). Se realiza el pulido radicular
Recubrimiento de Fenestracin Traumtica Post Apicectoma
3. Sonda periodontal desde la fenestracin a cervical.
4. Colgajo levantado.
2. Radiografa Panormica.
1. Fenestracin vestibular Pieza 1.1.
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10SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
con cureta Gracey 3/4 y se disminuye la con-
vexidad vestibular de la pieza 1.1 con una
piedra de diamante de alta velocidad, se
acondiciona la superficie radicular con una
solucin sobresaturada de tetraciclina. Se
reavivan y se suturan los bordes de la
fenestracin.
Bajo anestesia local infiltrativa al 2% se
tom injerto de tejido conectivo palatino
entre las piezas 2.4 a 2.7 utilizando la tcnica
de Hrzeler (Foto 5). Se trabaja el injerto para
obtener un tamao adecuado. Se fija el injerto
al periostio apical y en cervical de la pieza
1.1, utilizando vicryl 6/0 (Foto 6). Se desplaza
el colgajo hacia coronario, se fija en cervical
con puntos suspensorios y en apical al periostio,
Daniels F y col.
para evitar su movilizacin. Finalmente
se suturan las descargas laterales (Foto 7).Se aplica un apsito de cemento quirr-
gico en la zona dadora palatina.
Se indican los cuidados post operatorios
de rigor (alimentacin blanda, etc.). Se
prescribe Optamos 1 gr. c/12 hrs. por 7
das, Ibuprofeno 400 mgr. c/12 hrs. por
3 das y Clorhexidina al 0,12% en
colutorios por 15 das.
9. Control al mes.
10. Control a los 6 meses.
8. Control a los 14 das.
5. Injerto de tejido conectivo.
6. Injerto en posicin.
7. Sutura de descargas laterales.
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Se hicieron controles peridicos posteriores a la
ciruga a las 48 hrs, 7 das, 14 das (Foto 8), 30
das (Foto 9), 60 das y a los 6 meses (Foto 10).
CONCLUSIN
Si se toman en cuenta todos los parmetrosbiolgicos y se utiliza una tcnica quirrgi-
ca adecuada que considere poner un injerto
de tejido conectivo sumergido de buen gro-
sor, que se extienda ampliamente hacia la
Recubrimiento de Fenestracin Traumtica Post Apicectoma
periferia del defecto, se logra un aporte nu-
tricio suficiente de ste que asegure su su-
pervivencia, logrando el recubrimiento
radicular y el cierre de la fenestracin.
De este modo se logra dar solucin a unproblema esttico y funcional complejo en
un paciente joven, que de otra manera le
podra haber significado la prdida de la
pieza dentaria.
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CORRESPONDENCIA AUTOR:
Alameda 2013, Santiago.
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12SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
Ortodoncia-Periodoncia, Parte I.Revisin Bibliogrfica
Orthodontics-Periodontics, Part I.Review Article
INTRODUCCIN
Reconocidamente la prdida dentaria y la enfer-medad periodontal son los factores ms relevantesen el desencadenamiento en adultos del fenmenode migracin patolgica de las piezas dentariasdeterminante en la formacin de diastemas con osin protrusin dentaria, rotacin y/o inclinacin delos molares con el consecutivo colapso posterior yuna disminucin de la dimensin vertical.(1) De estamanera, y pensando con un enfoque criterioso, sehace indispensable en conjunto con otras especia-lidades odontolgicas la evaluacin integral depacientes periodontalmente comprometidos y que
requieran tratamiento ortodncico (TO) especial-mente hoy en da que ha aumentado la demanda
de pacientes adultos por este tipo de terapia. Di-versos autores postulan que el TO favorece el pro-nstico periodontal de las piezas dentarias al me-
jorar sus condiciones funcionales y tambin el con-trol de placa bacteriana al eliminar o disminuir laszonas retentivas. Otro punto importante es la in-terdependencia paradigmtica entre el xito a cor-to y largo plazo del TO y el estatus periodontal,condicionante que exige un control exhaustivo delpaciente antes, durante y despus de efectuada laterapia ortodncica, especialmente en aquel indi-
viduo altamente susceptible a la enfermedadperiodontal (EP).(15,16)
El objetivo de esta revisin es analizar aspectosgenerales sobre la interrelacin ortodoncia yperiodoncia, la respuesta de los tejidosperiodontales frente a los diferentes tipos de mo-vimientos dentarios y describir las consideracio-nes relevantes del TO en pacientes con periodontodisminuido.
RESPUESTA TISULAR A LOSMOVIMIENTOS DENTARIOS
El movimiento dentario durante la TO es el resul-tado de la aplicacin de fuerzas controladas sobrelas piezas dentarias, las cuales se transmiten me-diante el uso de aparatos especialmente diseadospara este propsito.(10) La magnitud y direccin delmovimiento dentario va a depender de la magni-tud y direccin del sistema de fuerzas aplicado ytambin de la ubicacin del punto de aplicacinde la fuerza en relacin a la pieza dentaria. (6) Lacascada de eventos biolgicos necesarios para quese produzca el movimiento dentario implica en ge-
SUMMARY
The aim of this bibliographic review is to show the most relevant and actualized topics
in interdisciplinary relations of the periodontics and orthodontics, especially in relation
with orthodontic treatment consideration in a reduced periodontium.Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 12-19;2004.
KEY WORDS: adult orthodontics, reduced periodontium, periodontics and orthodontics.
RESUMENEl propsito de esta revisin bibliogrfica es mostrar las temticas actuales msrelevantes y contingentes en la relacin interdisciplinaria de la periodoncia yortodoncia, especialmente en lo que se refiere a las consideraciones del tratamientoortodncico en un periodonto disminuido.Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 12-19;2004.
PALABRAS CLAVES: ortodoncia en adultos, periodonto disminuido, periodoncia y ortodoncia.
REVISIN BIBLIOGRFICA
Lpez Valenzuela C1-2
Casanegra R. A3
Cereceda C. MP 3
Muoz A. S 3
Norero C. H1
1. Cirujano-Dentista,Docente Area dePeriodoncia,Departamento deOdontologaConservadora,Escuela de Pregrado,Facultad deOdontologa,Universidad de Chile.2. Docente dePeriodoncia, Facultadde Odontologa,Universidad FinisTerrae.3. Cirujano-Dentista,prctica privada.
Lpez Valenzuela C, Universidad de ChileCasanegra RA, Prctica Privada. Cereceda C. MP, Prctica Privada.
Muoz AS, Prctica Privada. Norero CH, Universidad de Chile
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neral una remodelacin tisular que se inicia conun estrs mecnico ex profeso dirigido alperiodonto. Histolgicamente, en el proceso deremodelacin tisular generado por la aplicacin deuna fuerza ortodncica se observa una zona de pre-sin y otra de tensin. En la zona de presin se
produce un aumento de la vascularizacin y per-meabilidad capilar. Esto genera una trombosisvascular y una desorganizacin de las clulas yhaces de fibras colgenas de la zona. Si la magni-tud de la fuerza permite la viabilidad de las clulasdel ligamento periodontal (LP) se produce unareabsorcin sea directa donde la aparicin deosteoclastos permite la reabsorcin de la superfi-cie sea del alvolo. Si la fuerza es de mayor mag-nitud se produce la necrosis del LP originndoseuna zona de hialinizacin. En este caso se gatillauna reabsorcin sea indirecta donde lososteoclastos de los espacios medulares del huesoadyacente son los encargados de permitir una aper-
tura hacia el tejido hialinizado de la zona de pre-sin. Esto favorece la proliferacin de clulas delhueso vecino y del LP para reemplazar el tejidohialinizado, permitiendo que se pueda reiniciar elmovimiento dentario.(7) En presencia de inflama-cin periodontal no se produce la regeneracin delLP persistiendo la zona de hialinizacin. En la zonade tensin se produce aposicin de hueso paramantener el ancho normal del LP y debido a lasreacciones tisulares en las zonas de presin y ten-sin el diente aumenta su movilidad. Cuando lapieza se moviliza hacia una posicin en la cual elefecto de la fuerza se anula, se produce la cicatri-zacin de los tejidos periodontales en ambas zo-nas logrando la estabilizacin en su nueva posicin.
Si bien la edad de los pacientes no influye en ladecisin de realizar o no el movimientoortodncico, s se deben considerar ciertas dife-rencias fisiolgicas entre pacientes adolescentes yadultos. Estos ltimos tienen una actividad celulardisminuida y un tejido con mayor cantidad decolgeno, lo cual determina que la respuesta tisulara las fuerzas ortodncicas sea mucho ms lenta.(18,25)
Adems, en adultos a diferencia de nios y adoles-centes, el crecimiento y desarrollo no puede serinfluenciado por el TO.(10)
Cabe sealar que fuerzas ortodncicas controladas
no causan prdida de insercin siempre que los te- jidos periodontales estn sanos, libres de placabacteriana y el diente no se mueva a travs del pro-ceso alveolar. Se puede producir una disminucindel volumen y altura del hueso alveolar como re-sultado de un proceso adaptativo al trauma, peroesta prdida sea es reversible.(14) Un periodontoreducido y sano sometido a fuerzas ortodncicasdirigidas dentro de sus lmites biolgicos no cau-san prdidas adicionales de tejidos periodontales
de soporte. En una investigacin realizada porLindhe J y Svanberg G se observ una prdida deinsercin acelerada en piezas dentarias sometidasa trauma de oclusin y EP.(28) De esta manera sepostula que la combinacin de inflamacinperiodontal por placa bacteriana, fuerzas
ortodncicas y trauma por oclusin producen unadestruccin ms rpida que aquella que se produ-ce en presencia de slo inflamacin. Sin embargo,mediante un tratamiento adecuado, se puede lo-grar un movimiento dentario extenso en adultoscon periodonto reducido y sano sin que se produz-ca una mayor destruccin de soporte periodontal.Es imprescindible, previo y durante la terapiaortodncica, controlar la lesin inducida por pla-ca bacteriana.(14,15) En relacin al movimiento den-tario realizado en pacientes con una prdida de so-porte periodontal generalizada, existen condicio-nes biomecnicas que pueden dificultar el TO. Unrea de soporte periodontal disminuida determina
que la magnitud de las fuerzas y los momentosaplicados a la pieza dentaria deban ser reducidosen forma proporcional para que el estrs resultan-te no supere los niveles fisiolgicos que asegurenla integridad tisular.(11) En las fases activas del TOes relevante la utilizacin de alambres redondea-dos y de baja carga de flexin.
Por lo tanto el factor ms relevante en la inicia-cin, progresin y recurrencia de la EP en unperiodonto reducido es la presencia de placabacteriana. Estudios clnicos demostraron que uncontrol adecuado de PB en un periodonto reducidopermite un movimiento dentario libre de riesgos ysin comprometer su estado periodontal.(13,19, 27, 28)
Respuesta de los Tejidos Periodontales a los Mo-vimientos de ExtrusinLa extrusin o erupcin forzada es el movimien-
to menos riesgoso y ms predecible para solucio-nar defectos seos en dientes individuales productode la EP o fractura dentaria. La extrusin de pie-zas dentarias se indica para reducir defectosintraseos y en el alargamiento de la corona clni-ca de dientes aislados.(24,25) En este tipo de movi-miento se conserva la relacin entre lmiteamelocementario y la cresta sea, es decir el huesoen conjunto con los tejidos blandos de soporte si-
guen al diente en su movimiento extrusivo.(14, 24,25)
Estudios que realizaron una evaluacin mtrica delmovimiento gingival asociado a la extrusinortodncica de los incisivos indicaron que la en-ca libre y la enca adherida se movieron aproxi-madamente en un 80-90% de la distancia totalextruida, incrementndose la corona clnica y elancho total de la enca. Sin embargo, no se modi-fic la posicin de la unin mucogingival.(7, 42)
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Respuesta de los Tejidos Periodontales a losMovimientos de IntrusinLos beneficios de la intrusin para mejorar la con-dicin periodontal son controvertidos. Al igual queen la extrusin ortodncica, con el movimientointrusivo la enca libre y adherida se mueven en
conjunto con la pieza dentaria (aproximadamenteen un 60%), permitiendo mejorar la alineacin delmargen gingival de piezas adyacentes. Melsen ycolaboradores demostraron clnica y experimen-talmente que es posible crear una nueva insercinal realizar movimientos de intrusin en conjuntocon la terapia periodontal.(9)As tambin SteffensenB report buenos resultados al combinar tratamien-to periodontal, movimiento ortodncico intrusivo,contencin permanente y un excelente control deplaca bacteriana.(12) Por otro lado, existen eviden-cias que sugieren que la intrusin es un tipo demovimiento ortodncico riesgoso. La fuerza apli-cada se concentra en el pice de la pieza dentaria,
determinando que la reabsorcin radicular sea eltipo de secuela comnmente ms observado.Ericsson et al. sugirieron que en pacientes con malcontrol de placa bacteriana el movimientointrusivo puede desplazar la placa desde unaposicin supragingival a una posicinsubgingival, determinando destruccin periodontalcaracterizada por defectos seos angulares.(17, 27,39)
Respuesta de los Tejidos Periodontales a losMovimientos de Inclinacin o TippingCuando se aplica una fuerza a la corona dentariael diente puede rotar alrededor de su centro de re-sistencia generndose gran compresin del LP anivel de la cresta y del pice radicular frente a fuer-zas leves. De esta manera, en los movimientosde tipping la fuerza debe ser muy suave yel paciente debe controlar eficazmente la pla-ca bacteriana para prevenir la formacin dedefectos seos angulares.
Se ha descrito que al enderezar molares se dis-minuye la PS, mejora la arquitectura gingivaly se produce un menor acmulo de placabacteriana.(25,26)
Movimientos Dentarios hacia Defectos seosCeraci TF, en 1973, report que la movilizacinde una pieza dentaria hacia defectos infraseos de-termina la eliminacin del defecto seo angular,sin mediar una regeneracin coronal del aparatode insercin.(41) Otros autores evaluaron experi-mentalmente en monos(32), y en perros(40) el efectodel movimiento dentario hacia defectos infraseosy llegaron a las mismas conclusiones. En todosestos estudios se demostr la formacin de unepitelio de unin largo sin una nueva insercinaparente, sin embargo esto no implic una pr-
dida adicional de insercin conectiva duranteel movimiento ortodncico.
Movimientos Dentarios a travs de la CorticalAlveolar
Estudios experimentales en animales demostraronque cuando un diente es desplazado en cuerpo endireccin labial hacia y a travs de la cortical seaalveolar, no tiene lugar formacin sea frontal ala pieza dentaria. Despus de un adelgazamientode la cortical pueden sobrevenir desdefenestraciones hasta dehiscencias.(43) Es muy im-portante considerar este movimiento especialmente:
En expansiones frontales de incisivosmandibulares antero-inferiores.
Por mordidas cruzadas y las subsecuentes ex-pansiones laterales de regiones maxilarespostero-superiores.
En movimientos palatinos asociados a retrac-cin y torques radiculares de incisivos maxila-res en pacientes con grandes overjets.
Enfoque Periodontal de la RecidivaOrtodncicaLa problemtica en ortodoncia de la recidiva dedientes desplazados especialmente los rotados, hasido reconocida por varios aos. Desde un puntode vista ortodncico existen algunos mtodos parareducir su ocurrencia:
Sobrecorreccin de dientes rotados especialmen-te en nios.
Contencin lingual por perodos mayoresde tiempo.
Utilizacin de la tcnica de fibrotomasupracrestal circunferencial (FSC).
Hay dos entidades de tejidos blandos queinfluencian la estabilidad dentaria, las fibras prin-cipales del ligamento periodontal y las fibrassupracrestales. Las primeras a los dos a tres mesesse remodelan completamente desde un punto devista histolgico despus de rotacionesortodncicas, sin embargo el componentesupracrestal posee un lento turn-over y es ms es-
table, probablemente porque est compuesto pri-mariamente por fibras colgenas no elsticas. Elmecanismo exacto por el cual estos tejidos pue-den aplicar una fuerza capaz de mover un dientees desconocido. Reitan K report que la mayora
de las recidivas ortodncicas ocurren despus delas primeras cinco horas de la remocin de apara-tos, por lo tanto se recomienda que la FSC sea rea-lizada unas pocas semanas antes de la remocinfinal de la aparatologa. Posteriormente, estos dien-tes ortodncicamente rotados deben ser manteni-
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dos en su posicin por varios meses dando el tiem-po suficiente para la reorientacin histolgica enespecial de las fibras supracrestales.(44) KozlovskyA, demostr que la utilizacin de la FSC durantela erupcin forzada para alargamientos coronariosprevena el desplazamiento coronario de la enca y
del aparato de insercin reduciendo la necesidadde recontorneos gingivales y seos adicionales des-pus de completar el movimiento ortodncico.(45)
En un estudio prospectivo a 15 aos en dientes bajoTO y que fueron sometidos a FSC se demostr :(46)
Que el procedimiento es ms exitoso en el maxi-lar superior que en la regin mandibular anterior.
Mayor efectividad en dientes rotados que des-plazados en sentido vestbulo-lingual.
Mayor efectividad en reducir la recidiva de casosseveros versus malposiciones moderadas.
No hay signos de dao periodontal como aumen-to de la profundidad del surco gingival o aparicinde recesin gingival.
TRATAMIENTO ORTODNCICO ENPACIENTES ADULTOS CON SOPORTEPERIODONTAL DISMINUIDO
Consideraciones GeneralesLa mayora de los pacientes sometidos a TO co-rresponden a nios y adolescentes, sin embargo enla actualidad ha aumentado la poblacin adulta quese somete a este tipo de terapia.(4,16) Si bien en pa-cientes jvenes la EP de mayor prevalencia es lagingivitis, existe un porcentaje de ellos que pue-
den desarrollar algunos tipos de EP denominadasagresivas que afectan con una rpida progresiny severidad a los tejidos periodontales.(5) Ademsla expresin inflamatoria clnica de estos cua-dros es de bajo perfil pudiendo pasar inadverti-da a la inspeccin clnica. En pacientes adultosexiste una mayor prevalencia de periodontitis,cuya severidad puede empeorar durante el trans-curso de la terapia ortodncica. Debido a estoes muy importante que los ortodoncistas tenganun rol activo en el diagnstico de la EP y porende en la derivacin oportuna antes de iniciarel movimiento dentario. La utilizacin de ex-menes de rutina como el sondaje periodontal y
la radiografa, permiten evaluar las condicionesde los tejidos periodontales y detectar la pre-sencia de patologa periodontal inflamatoria demodo que sea derivada a un periodoncista paraque realice un diagnstico detallado y un trata-miento apropiado.(8)
Existe evidencia que el xito a corto y largo pla-zo del TO en pacientes adultos con periodontoreducido est influenciado por el estatusperiodontal que estos presenten antes, durante
y despus de la terapia ortodncica.(1,2,15,16,32)
Una combinacin sinrgica de inflamacinperiodontal, fuerzas ortodncicas y trauma dela oclusin produce una destruccin ms rpi-da del tejido periodontal de soporte que la queocurre slo en presencia de inflamacin.(14,24) De
esta manera, est totalmente contraindicado ini-ciar el TO en pacientes que presenten sit ios ac-tivos, asociados a destruccin de tejidosperiodontales.
Para prevenir recurrencia o recidiva de la en-fermedad durante la terapia ortodncica en pa-cientes con alta proclividad y/o historia de EP,estos deben someterse a un riguroso monitoreoperiodontal, basado en una terapia periodontalde soporte (TPS) con intervalos no menores ados o tres meses.(1, 2, 8,14) Para este efecto el re-gistro de parmetros clnicos como nivel de in-sercin clnica (NIC), profundidad al sondaje(PS), ndice gingival (IG), ndice de placa (IP)y hemorragia al sondaje (HS) permite evaluarla efectividad de la terapia periodontal antes deiniciar el TO y durante la TPS. Tambin se handesarrollado tcnicas de laboratorio como cul-tivos microbiolgicos, sondas de ADN y PCRcon fines diagnstico y de identificacin de si-tios de alto riesgo de progresin. Asimismo tc-nicas radiogrficas avanzadas y estandarizadasque determinan cambios mnimos en el huesoalveolar.(14,15,17) Sin embargo, el monitoreo cl-nico periodontal continuo sigue siendo una delas herramientas ms tiles y accesibles en elseguimiento de pacientes con antecedentes deEP.
Cada paciente debe ser analizado individual-mente para determinar si los factoresperiodontales existentes determinan que tengaun mayor riesgo de presentar EP durante la te-rapia ortodncica. La identificacin de pacien-tes susceptibles periodontalmente y el desarro-llo de estrategias para prevenir prdida futurade insercin y posibles recesiones gingivales,son objetivos de gran importancia en la evalua-cin y planificacin del tratamientomultidisciplinario actual. De esta manera, lacorrecta planificacin de una terapia periodontaly ortodncica permite lograr un movimiento
dentario extenso en adultos con periodonto re-ducido y sano sin prdida adicional de tejidosde soporte, en la medida que el movimientodentario se realice dentro de los lmites seosgenticamente determinados.(14-16)
Son pocos los estudios controlados en adultoscon antecedentes de periodontitis avanzada y quehan sido sometidos a terapias ortodncicas conaparatologa fija. Boyd et al. realizaron un estudiolongitudinal en 20 pacientes adultos y 40 adoles-
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centes con TO fijo durante el cual se monitore elestatus periodontal. Diez pacientes adultos tenandiagnstico de periodontitis generalizada y fue-ron tratados periodontalmente antes del TO. Sloestos pacientes recibieron terapia periodontal desoporte cada 3 meses durante el tratamiento
ortodncico. Se obtuvieron registros de parmetrosclnicos como IP, IG, HS y PS cada 3 meses. Elnivel de insercin clnica se registr al inicio deltratamiento y a los 3 meses post tratamiento deortodoncia. Como control se evaluaron 10 pacien-tes adultos sin EP y 20 adolescentes tratadosortodncicamente. Los resultados de este estudioindican que durante el curso del TO fijo:
El movimiento dentario en adultos conperiodonto reducido y sano no determin una pr-dida de insercin significativa en relacin a adul-tos con periodonto normal.
En adultos puede existir destruccin periodontal
y prdida dentaria en piezas con compromisoperiodontal severo (PS mayor a 6mm y/o compro-miso de furca avanzada) durante el TO.
Los adultos fueron ms efectivos que los ado-lescentes en remover placa bacteriana. (4)
En el trabajo de Artun y Urybe (1) se evaluaronradiogrficamente los efectos del TO fijo en 24pacientes (entre 20 y 65 aos) que presentabanuna prdida sea marginal avanzada y migra-cin patolgica. Una vez eliminada la inflama-cin despus del tratamiento periodontal, y lo-grado un buen nivel de higiene oral, se instala-ron los aparatos fijos. El TO slo se limit a
realinear los dientes anteriores y tuvo una du-racin promedio de 7 meses. Se efectuaron lasmediciones radiogrficas del nivel seo margi-nal antes y despus del TO mediante radiogra-fas periapicales estandarizadas en las cualesse calcul el porcentaje de mxima altura sea.Los resultados indicaron que:
La mayora de los sitios no mostr una prdi-da sea, y en los que se produjo fue mnima.
No existi una relacin entre la prdida seainicial y la prdida durante el TO.
Re Stefania et al.(18), examinaron 495 pacientes
con periodontitis moderada a avanzada, quefueron consecutivamente sometidos a un trata-miento periodontal y ortodncico. Se evalupara cada uno de ellos y en todos los dientesincluidos en los movimientos ortodncicos elvalor promedio de la PS y HS, antes de inicia-da la terapia periodontal, al final del TO, y2,4,6,10 y 12 aos despus de finalizado el TO.Las comparaciones de valores entre elpretratamiento y el seguimiento en los 12 aosmuestran una disminucin en la PS y la HS que
es estadsticamente significativa. Este trabajopor lo tanto concluye:
Que en piezas dentarias sanas y periodontoreducido, las fuerzas ortodncicas y los movi-mientos dentarios realizados dentro de lmitesbiolgicos, no causan destruccin delperiodonto como fue demostrado en varios tra-bajos experimentales previos.(9,26,35)
Que el TO mejora el pronstico favoreciendolas posibilidades de mantener y rehabilitar lasdenticiones deterioradas.
Brown S en cuatro pacientes analiz la influen-
cia en el periodonto de la realineacin demolares inferiores. Despus de siete meses detratamiento se produjo una mejora considera-ble de las condiciones periodontales, como elIP, una reduccin significativa de los defectosseos residuales, como as tambin un mejora-
miento de la arquitectura gingival.(19)
Kraal JH et al.(20) en un estudio longitudinal a3.5 aos en 22 pacientes sometidos arealineacin de molares mandibulares, repor-taron que los sacos periodontales mesiales eranmucho ms superficiales en molares realineadosque en dientes control.
La utilizacin de fuerzas extrusivas e intrusivasen periodontos sanos ha sido extensamente es-tudiada en animales de experimentacin, conresultados muy favorables en presencia de unestricto control de placa bacteriana. (9,13,26,27) Si
la higiene oral es mantenida y los tejidos estnsanos, la combinacin de intrusin ortodncicay de un tratamiento periodontal adecuado ha de-mostrado mantener e inclusive mejorar las con-diciones del periodonto. Sin embargo, hay que sercautos ya que se han reportado reabsorcionesradiculares que varan desde 1 a 3 mm enintrusiones de pacientes adultos con una marcadareabsorcin sea y un profundo overbite. Por estarazn se recomienda que estas intrusiones se rea-licen con fuerzas reducidas y controladas, no su-perando 5-15 gramos por pieza dentaria.(20)
Los resultados de estudios multicntricos en alre-dedor de 350 a 400 pacientes adultos y tratados
ortodncicamente confirman que: (18,21)
La destruccin previa de los tejidos periodontalesno es una contraindicacin de la terapiaortodncica. La ortodoncia mejora las probabilidades de pre-servacin de la denticin.
En la mayora de los casos el riesgo de unarecurrencia no aumenta durante la aplicacin dela terapia.
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Luego de 3 a 4 meses el periodoncista determina-r, mediante una reevaluacin si el paciente se en-cuentra estable periodontalmente para iniciar el TO.A travs de estudios se ha determinado que la res-puesta al tratamiento periodontal de los tejidos nose obtiene sino hasta 3 a 4 meses de iniciada la
terapia debido a que es el tiempo requerido paralograr la cicatrizacin del tejido periodontal.(36,37)
Por lo tanto, se ha sugerido comenzar el TO unavez transcurrido este intervalo de tiempo y de estamanera el ortodoncista podr realizar el movimien-to dentario en un tejido sano.(16)
Una vez iniciada la terapia ortodncica, especial-mente en pacientes con periodonto disminuido, sedebe planificar la fase de terapia periodontal desoporte a intervalos de tiempo segn lo requiera elcaso. Se sugiere mnimo cada dos a tres meses.Durante esta fase del tratamiento periodontal sebusca reforzar la motivacin en las medidas de hi-
giene oral y realizar destartrajes y/o pulidosradiculares en sitios donde fuese necesario. Esimportante monitorear los parmetros clnicos du-rante todo el TO. Si el paciente no es capaz demantener una buena higiene oral el tratamientodebe ser suspendido.(14,15) Las discrepancias surgenrespecto a realizar la fase quirrgica previo o des-pus al TO. Lo anterior est basado en el criteriode algunos autores que preconizan realizar la fasequirrgica periodontal posterior al TO de acuerdoal aporte del movimiento ortodncico y su corres-pondiente remodelado seo, en la modificacin po-sitiva de la morfologa gingival u sea, que dismi-nuira la indicacin de ciruga periodontal resectivao correctora. Sin embargo, es importante destacarque independiente del timing quirrgico enperiodoncia, lo esencial es obtener un pacienteperiodontalmente estable y sano, si no es as es im-prescindible recurrir inclusive a la etapa quirrgi-
Sin embargo, otros estudios de grandes poblacio-nes indican que los pacientes ortodncicos adultospodran poseer, sin ser significativo, un mayor ries-go que los adolescentes en la destruccin de lostejidos periodontales.(18) Nelson y Artun reportanque un 36% de pacientes ortodncicos adultos de-
sarrollan en una o ms superficies dentarias una pr-dida sea que excede los 2mm.(21)
Planificacin del Tratamiento Ortodncico-PeriodontalLos requisitos a cumplir antes de iniciar el TOson:(22)
1. El remanente de hueso de soporte debe estarde acuerdo a la planificacin del TO. Esto sig-nifica que el concepto tradicional cuantitativode remanente seo debe ser ampliado haciaotras variables biomecnicas implcitas en el
movimiento dentario, tales como magnitud ydireccin del sistema de fuerzas aplicado, pun-to de aplicacin de la fuerza en relacin a lapieza dentaria, tipos y secuencias de arcos apli-cados, tiempo de aplicacin de las fuerzas, etc.
2. Que la EP haya sido controlada antes de ini-ciar el movimiento dentario.
3. Proyectar una terapia ortodncica que per-mita proveer una adecuada y estable oclusinuna vez finalizado el tratamiento.
4. El paciente debe estar motivado y ser coope-rador.
Para realizar el TO de pacientes susceptibles a laEP, el tratamiento periodontal previo es priorita-rio. Esto implica el control de factores sistmicosdel paciente, factores etiolgicos locales como pla-ca bacteriana y depsitos supra y subgingivales.
Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisin Bibliogrfica
FASE PRELIMINAR (exodoncias, urgencias, etc.).
FASE 1 O INICIAL (tratamiento periodontal no quirrgi-
co y tratamiento periodontal complementario).
RE-EVALUACIN DE FASE 1
Es la etapa ms relevante de la terapia periodontal por lasimplicancias que tiene en el pronstico teraputico.
Nos permite evaluar la respuesta clnica de los tejidos al
tratamiento propuesto en la FASE 1.
FASE 2 O QUIRRGICA PERIODONTAL
RE-EVALUACIN DE FASE 2
No se puede pasar a ninguna otra etapa si la fase 1 o fase
2 no est cumplida, vale decir la EP controlada y no acti-
va, especialmente lo que se refiere al tratamiento
odontolgico en otras especialidades o la terapia
periodontal de soporte.
TERAPIA PERIODONTAL DE SOPORTE
TERAPIA ORTODNCICAEn pacientes con antecedentes de EP especialmente agresi-
va y sometidos a una terapia ortodncica activa se debe in-
cluir una terapia periodontal de soporte de alta frecuencia.
RE-EVALUACIN PERIODONTAL
CONTENCIN ORTODNCICA Y ESTABILIZACIN
OCLUSAL
TERAPIA PERIODONTAL DE SOPORTE
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO ORTODNCICO-PERIODONTAL
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18SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
Lpez Valenzuela C y cols.
ca antes de la TO para cumplir este objetivo.(24)
Consideraciones de la AparatologaOrtodncica en Pacientes Susceptibles a EPEn relacin a la aparatologa ortodncica selec-
cionada, cada paciente debe ser analizado en for-ma individual, determinando el mtodo ms apro-piado para lograr el movimiento dentario desea-do. Un correcto diseo de la aparatologa implicaun buen anclaje, no irritar los tejidos periodontalesy una esttica aceptable. En relacin a laaparatologa removible si bien permite la realiza-cin de movimientos menores en la mayora delos casos, se prefieren aparatos fijos para lograr elfin establecido ya que stos permiten una adecua-da estabilizacin y un control en los tres planosdel espacio.(14,16) Para contrarrestar la tendencia delos aparatos ortodncicos de aumentar la acumu-lacin de placa, se deben instalar elementos sim-
ples, evitando los hook o ganchos y ligaduras deelsticos ya que retienen mayor cantidad de placaque las ligaduras de acero.(16) En el TO de adultosse recomienda la utilizacin de anclajes tipo tuboscementados en vez de las bandas que rodean a losmolares. Boyd RL y Baumrind S, en su estudioconcluyeron que al utilizar este tipo de anclajesse retiene menor cantidad de placa bacteriana,existe menos inflamacin gingival y se produceuna menor prdida de insercin interproximal enrelacin al uso de bandas molares.(3,14,16,29)
En relacin a la microbiologa asociada a la utili-zacin de bandas ortodncicas, se ha encontradoun aumento de varios microorganismos conside-rados indicadores de riesgo periodontal. Esto hallevado a la creencia de que el TO tiene el poten-cial de favorecer la prdida de insercin. Sin em-bargo, se ha demostrado que si se logra un exce-lente control de placa bacteriana durante el movi-miento dentario, las piezas dentarias comprometi-das periodontalmente pueden ser exitosamentereposicionadas sin mayor prdida de insercin.(2,18)
Clnicamente, los efectos a corto plazo ms rela-cionados con la utilizacin de bandas ortodncicasson la gingivitis y el agrandamiento gingival. BaerPN y Coccaro PJ observaron que el agrandamien-to gingival se inicia luego de la colocacin de los
aparatos fijos y que esta condicin mejora rpida-mente a las 48 horas de haberlos retirado.(38) Esteagrandamiento gingival no slo se describe enpacientes ortodncicos con mala higiene oral sinotambin se ha asociado a pacientes con buen con-trol de placa bacteriana. Se sugiere que la irrita-cin mecnica producida por las bandas, el cemen-to o la placa bacteriana atrapada bajo las bandaspodran ser factores adicionales que determinaranel agrandamiento gingival y se basara en la inva-
sin de reas subgingivales crticas como el an-cho biolgico.(2,18) En cuanto a los efectos a largoplazo de la utilizacin de bandas ortodncicas hayresultados contradictorios. Sadowsky C, BeGoleEA concluyeron que no existen daos significati-vos o una mayor prevalencia de defectos
mucogingivales. (30) Trossello VK y Gianelly AAdeterminaron que los adultos con TO ymultibandas tenan una mayor prevalencia dereabsorcin radicular no as problemasmucogingivales(31) y Alstad S, Zachrisson BU in-dicaron que existe una prdida de insercin sig-nificativa en un 10% de 38 nios, en 2 aos detratamiento ortodncico.(23) Por ltimo, en unestudio que midi los cambios radiogrficos anivel de la cresta sea durante 10 aos post-tratamiento ortodncico, no se demostraron di-ferencias relevantes con el grupo control. (31)
Contencin OrtodncicaUna vez terminado el TO de piezas dentarias, sedebe utilizar algn tipo de estabilizacin perma-
nente o temporal.(29) Desde un punto de vista de la
reorganizacin de la arquitectura del alvolo sta
demora aproximadamente seis meses una vez que
la pieza dentaria se ha movido y esta es la razn
que en la mayora de los casos post-ortodoncia se
esgrime para apoyar la contencin temporal por
ese perodo. Segn Proffit WR existen tres facto-
res que determinan la posicin final de las piezas
dentarias: las fuerzas ejercidas por la matriz de
tejidos blandos (labio, mejilla y lengua), la activi-
dad metablica del periodonto y el crecimiento delas bases esqueletales.(33) De esta manera en pa-
cientes con periodonto disminuido ste ya no po-
see una funcin estabilizadora eficiente capaz de
contrarrestar las fuerzas musculares. Artun y col.
describen en 7 pacientes de un grupo de 19 con-
trolados recidivas con diastemas en incisivos
anterosuperiores que oscilan entre los 0.1 a 1.8 mm
y fallas en las contenciones de alambres en ms
de un 50% de los pacientes.(1) Destang DL et al.
confirman los beneficios de alargar el perodo de
contencin especialmente en pacientes con
periodonto disminuido.(34) Basndonos en estos
resultados se hace necesario en pacientes con
periodonto reducido y sano recomendar la estabi-
lizacin permanente despus del TO. Segn la li-
teratura, un buen mtodo de retencin permanen-
te es el alambre espiral flexible adherido a la su-
perficie lingual de las piezas dentarias. Esta fija-
cin acta como retenedor ortodncico y como
frula periodontal, permitiendo a cada diente de
la frula una movilidad fisiolgica.(14,16) Artun J et
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisin Bibliogrfica
al. realizaron un seguimiento a largo plazo en pa-
cientes bajo tratamiento periodontal y ortodncico
a los cuales se les coloc un sistema de retencin
realizado con alambre espiral flexible adherido a
los dientes realineados. En relacin al sistema de
retencin utilizado se concluy que este sistemaes simple, efectivo, cosmticamente aceptable y
cmodo para el paciente.(1)
CORRESPONDENCIA AUTOR:
Av. Santa Mara 571.Recoleta, Santiago.
COMENTARIOS FINALES De acuerdo a la evidencia actual la salud de los
tejidos periodontales es primordial en el xito y
predictibilidad del TO.
La relacin entre ambas especialidades debe ser
considerada en todas las etapas del TO. Una evaluacin periodontal previa al TO evita o
disminuye las probabilidades de secuelas
periodontales desencadenadas por los movimien-
tos ortodncicos.
Es importante que el Ortodoncista realice suterapia con criterio periodontal.
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20SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
Se considera respuesta temprana a las observaciones realizadas a los dos das despus de la
instalacin de los implantes de titanio. Los resultados de varios grupos de estudios son simi-
lares, a pesar de la utilizacin de varios modelos animales y diferentes sistemas de implantes
y superficies.
Las observaciones son realizadas mediante microscopa de luz y de barrido. De este modo,
los resultados muestran que despus de dos a tres das, cuando los implantes tipo tornillo
fueron instalados en el tejido seo, una malla de fibrina organizada y densa con eritrocito s y
fragmentos de tejido seo se aposicionan sobre la superficie del implante. La mayora de las
clulas de forma elongada y fusiforme son referidas como clulas mesenquimticas. Tam-
bin se observan macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. No obstante, no es hasta el
da 7 que se aprecia actividad osteoclstica. En este perodo, la matriz amorfa y la malla de
fibrina son reemplazadas por un estroma de tejido conectivo laxo y adems se observan la-
gunas con osteoclastos grandes en la superficie cortical cerca de la cavidad medular. En el
da 14, ocurre un remodelado intracortical del tejido seo antiguo dentro de 1 mm desde la
superficie del implante. Son evidentes los conos de corte y relleno en el tejido seo.
El remodelado seo prosigue durante el da 28 en numerosos sitios, decrece la cantidad de
tejido fibroso y se observa un nmero de clulas gigantes multinucleadas en la superficie del
implante. En modelo animal conejo, la formacin de hueso sucede a partir del da 3 despus
de la instalacin del implante, evidenciado mediante marcacin con tetraciclina. El tejidoseo nuevo es remodelado y reemplazado por hueso laminillar, el cual se completa de las 6
semanas a 3 meses pos insercin. Estudios con diferentes sistemas de implantes oseointegrados
insertados en tibia de conejos reportaron la presencia de clulas gigantes multinucleadas
durante la reparacin sea a intervalos de 2, 4 y 8 semanas. Estas clulas fueron observadas
por 2 semanas en impl antesplasma-sprayed, pero no se observaron en ningn intervalo en implan-
tes sandblastedo implantes tipo tornillo. Generalmente, se entiende que osteoclastos y macrfagos
remodelan el hueso nativo para la deposicin de tejido osteoide por osteoblastos, y por analoga, ha
sido propuesto que clulas gigantes multinucleadas podran tener similar funcin.
A- RESPUESTA TISULAR TEMPRANA A LOS IMPLANTES DE TITANIO
Seccin IADRSeccin IADR
EL ROL DE LOS OSTEOCLASTOS EN LA RESPUESTATISULAR A LOS IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Minkin C, Marinho VC. Role of the Osteoclast at the Bone-Implant Interface. Avd Dent Res 13:49-56, June 1999.
1
Hidalgo R
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EL ROL DE LOS OSTEOCLASTOS EN LA RESPUESTA
Mah T-F, Pitts B, Pellock B, Walter GC, Stewart PS, O`Toole GA. A genetic basis for Pseudomonas aeruginosabiofilm antibiotic resistance.NATURE 2003;426:306-10.
RESISTENCIA BACTERIANA ORGANIZADA EN ELBIOFILM BACTERIANO: MITO O REALIDAD?
2
Observaciones histolgicas se realizaron en superficies de implantes cargados y no cargados y que
fueron recuperados tanto en seres humanos como en animales. El hallazgo comn en ambos es la
presencia de remodelacin sea alrededor de los implantes. En un reporte de caso (Piatelli et al. 1996),
se realiz secciones histolgicas de implantes recuperados de mandbula despus de 6 meses. Uno delos implantes fue cargado por 3 meses y otro sirvi de control. Se observ alrededor del implante no
cargado actividad osteoclstica cerca de la superficie con evidencia de alguna deposicin sea sobre la
superficie reabsorbida. Reabsorcin sea activa con muchos macrfagos y osteoclastos se evidenciaron
alrededor del implante cargado. En otros estudios se observaron similares hallazgos. Las secciones de
implantes que recibieron carga por 6 meses mostraron aposicin predominantemente de tejido seo
inmaduro. Se observ una extensiva cantidad de remodelado seo que se extendi hasta el hueso com-
pacto de la tabla cortical.
En conclusin:Los osteoclastos pueden jugar un rol importante en el periodo inicial pos instalacin de los im-
plantes para preparar la superficie del implante para la formacin sea de los osteoblastos como
ocurre durante el ciclo de remodelacin sea normal. Adems, los implantes que sufren carga
continua en funcin normal promueven una respuesta a estas fuerzas que resultan de la actividad
iniciada por los osteoclastos.
El control de los patgenos periodontales asociados al biofilm bacteriano puede ser de ayuda en refinar
terapias para la disrupcin de la placa bacteriana.
Investigadores de la Universidad Dartmouth y del Instituto de Tecnologa de Massachusetts han identi-
ficado un mecanismo mediante el cual las bacterias organizadas en un biofilm adquieren resistencia a
los antibiticos.
Se sabe que bacterias presentes y organizadas en un biofilm son ms resistentes a los antibiticos por
sobre 100 veces comparadas con bacterias libres.
Los investigadores utilizaron tcnicas de biologa molecular para identificar el gen responsable para la
resistencia bacteriana para la Pseudomonas aeruginosa. Una forma mutante para la P aeruginosa que
forma biofilms fue detectada pero desprovista de su resistencia antibitica. El locus de este gen, deno-
minado nov, es requerido para la sntesis de glucanos periplsmicos.
Los investigadores encontraron que la placa por s misma interacta fsicamente con antibiticos, sugi-riendo que estos polmeros glucanos pueden prevenir que los antibiticos alcancen los sitios de accin
mediante secuestracin antimicrobiana en el periplasma.
El estudio concluye:Que los biofilms bacterianos por s mismos no son una simple barrera a los antibiticos, sino que
adems las bacterias dentro de la comunidad emplean mecanismos distintos para desarrollar resistencia
a la accin de agentes antimicrobianos.
Estos hallazgos podran mostrar cierta luz sobre posibles blancos teraputicos para la disrupcin de
biofilms asociados a la superficie dentaria para erradicar ms efectivamente los patgenos periodontales.
B- RESPUESTA TISULAR TARDA A LOS IMPLANTES DE TITANIO
GEN RESPONSABLE PARA LA RESISTENCIA ANTIBITICA DEL BIOFILM BACTERIANO
Hidalgo R