triage - ckb askep
TRANSCRIPT
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 1/24
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN TN.”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG TRIAGE BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 21 NOVEMBER 2014
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas
1. Biodata Klien
a. Tanggal masuk : 21 November 2014
b. Jam masuk : 10.00 wita
. Ruma sakit : R!"# !angla $en%asar
!. No. R& : 140'((4'
". Tanggal %engka)ian : 21 November 2014
#. Nama #asien : Tn. *!*
$. "mur : 41 tn
%. Jenis Kelamin : +aki , laki
&. -gama : indu '. #eker)aan : #N!
(. #endidikan : !1
). !tatus %erkawinan : Kawin
*. -lamat : B$ !umberbatok/ erokgok !ingara)a
2. Biodata #enanggung )awab
a. Nama : N. &*
b. "mur : 3( taun
. Jenis Kelamin : #erem%uan
d. #endidikan : !&-
e. #eker)aan : 5iraswasta
6. ubungan dengan klien : Istri
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 2/24
3. Riwaat Keseatan
a. Keluan "tama :
Klien datang dalam keadaan tidak sadar setela mengalami keelakaan lalu
lintas 3 )am sebelum masuk ruma sakit
b. Riwaat #er)alanan #enakit :
Keluarga klien mengatakan klien mengalami keelakaan lalu lintas di de%an
kantorna di !ingara)a sekitar %ukul 0(.00 %agi . Klien di tabrak ole Bus dari
belakang saat klien akan menebrang dengan se%eda motorna. Klien tidak
sadarkan diri. Kemudian klien langsung dibawa ole teman,temanna ke
Ruma !akit Negara. !etela menda%atkan %enanganan di I$ Ruma !akit Negara klien di ru)uk ke Ruma !akit "mum #usat !angla dan tiba di ruang
Triage Beda %ukul 10.00 #agi. Klien datang dalam keadaan tidak sadar.
Klien di diagnosa mengalami 7edera Ke%ala Berat dengan edema erebri dan
kontusio emoragi tem%oral.
. Riwaat %enakit $aulu:
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami riwaat %enakit se%erti
diabetes/i%ertensi/%enakit gin)al atau%un %enakit )antung. Keluarga klien
mengatakan klien belum %erna dirawat di Ruma !akit sebelumna.
d. Riwaat -lergi:
Klien mengatakan tidak mengalami alergi terada% makanan dan obat.
B. #engka)ian #rimer
1. -irwa:
Terda%at sumbatan )alan na%as/ ter%asang 8T dengan %emberian baging
2. Breating:
Klien mengalami sesak na6as dengan 6rekuensi na%as 2' 9menit. Klien diberikan
;2 < litermenit/ %engembangan dinding dada simetris.
3. 7irulation:
a. Nadi : Nadi %asien teraba kuat =( 9menit
b. Tekanan dara : 1'0100 mmg
. 7RT : > 2 detik
d. 5arna kulit : Kulit %asien tam%ak %uat
e. #erdaraan : ,
6. Turgor kulit : Turgor %asien baik
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 3/24
4. $isabilitNeurologial
a. Res%on : #asien tidak sadar
b. #u%il : #u%il isokor ?sama besar@
. Re6lek : tidak ada re6le9
d. 7! : 81A1&2
=. 8ks%osure: ,
'. ive Intervensi
a. $7 : Ter%asang
b. NT : Tidak ter%asang
. !aturasi ;2 : Ter%asang
d. 8K : Tidak ter%asange. +ab :
Tanggal %emeriksaan : 21 november 2014
#emeriksaan asil !atuan Nilai Ru)ukan
5B7 C/' 10D3 u+ 4/0 E 10/0
+F& 4/0 10D3 u+ 1/0 E =/0
&;N 0/= 10D3 u+ 0/1 E 1/0
R- 4/1 10D3 u+ 2/0 E C/0
+F& G 4'/= G 2=/0 E =0/0
&;NG =/' G 2/0 E 10/0
R-G 4(/( G =0/0 E C0/0RB7 =/4= 10D' u+ 4/00 E '/20
B 1=/3 gdl 11/0 E 1(/0
7T 42/' G 3=/0 E ==/0
&7A (C/2 "m D3 C0/0 E 100/0
&7 2C/1 %g 2'/0 E 34/0
&77 3=/< gdl 31/0 E 3=/=
R$5 12/2 G 10/0 E 1'/0
#+T 221 10D3 u+ 1=0 E 400
&#A (/4 "m D3 (/0 E 11/0
#7T 0/1'4 G 0/200 E 0/=00R$5 13/= G 10/0 E 1C/0
(. Aital !ign
a. T$ : 1'0100 mmg
b. N : C4 9menit
. RR : 2' 9 menit
d. T : 3'/= 07
C. ead to toesa. Ke%ala : Tidak ada lesi/ tidak ada ben)olan/ tidak ada neri tekan/
tidak ada %erdaraan luar
b. 5a)a : 5a)a simetris/ warna kulit %uat/ tidak ada neri tekan/
. idung : Bentuk simetris/ tam%ak %erna%asan u%ing idung/
tidak ada %oli%/ tidak ada lesi
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 4/24
d. &ata : Tam%ak simetris/ kon)ungtiva anemis/ slera %uti/ %u%il
Isokor/ kelo%ak mata kiri tam%ak lebam dan berwarna
biru keitaman
e. &ulut : Bentuk mulut simetris/membran mukosa kering/ gigi
lengka%/ tidak ada %endaraan gusi/ tidak ada stomatitis/
bibir tam%ak %uat/ ter%asang 8T dengan bagging ang
tersambung dengan ;2 < l%m.
6. +eer : Bentuk leer normal/ tidak ada distensi vena )ugularis/
tidak ada %embesaran kelen)ar tiroid/ tam%ak %enggunaan
otot bantu %erna%asan ? otot sternokleidomastoideus@/ tidak
ada neri tekan/ tidak ada lesi.g. Toraks :
In%eksi : #engembangan dada simetris/ adana tarikan
dinding dada/ tidak ada lesi.
#al%asi : Tidak teraba masa/ tidak ada neri tekan
#erkusi : +etak )antung/ %aru,%aru dan organ lain di dada
normal/ tidak ada %embesaran organ. #erkusi sonor di
daera %aru
-uskultasi : Terdengar suara vesikuler
. -bdomen
Ins%eksi : Bentuk normal dan simetris/ tidak terda%at lesi/
Tidak tam%ak distensi
#al%asi : Tidak ter)adi e%atomegali/tidak ada neri tekan
#erkusi : Terdengar suara tm%ani
-uskultasi : Terdengar bising usus sebanak 12 9menit
i. 8kstremitas
1@ -tas
Tidak ada edema/ tangan simetris/ ter%asang in6us R+ 20 t%m di tangan
kanan/)ari,)ari lengka%/ terda%at luka %ada tangan kiri.
2@ Bawa
Tidak ada edema/ kaki simetris/terda%at lesi %ada lutut kanan/ )ari kaki
lengka%
). enitalia : ter%asang $7
k. Kulit dan kuku : warna kulit %uat/ turgor kulit baik/ 7RT > 2dtk
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 5/24
<. stori
a. -lergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwaat
alergi terada% makanan dan obat,obatan
b. &ediine : Keluarga klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
a%a%un sebelum klien di bawa ke Ruma !akit
. #ost o6 illness : Klien tidak memiliki riwaat %enakit berat a%a%un
sebelumna
d. +ast o6 meal : Keluarga klien mengatakan klien terakir makan %agi %ukul 0'.30 %agi sebelum berangkatke kantor
e. 8nvironment : Klien beker)a di kantor !amsat !ingara)a ang berada
di%inggir )alan raa ang ramai.
7. #engka)ian !ekunder
1. #emeriksaan !tatus eneralis
a. Kesadaran : Koma
b. Tanda,Tanda Aital :
1@ T$ : 1'0100 mmg
2@ N : =( 9menit
3@ RR : 2' 9menit
4@ T : 3'/= 07
. $iagnosa &edis : 7edera Ke%ala Berat/ 8dema erebri/ Kontusio
emoragi Tem%oral
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
-. -nalisa $ata
No
.$ata 8tiologi #roblem
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 6/24
1. $! : ,
$; :
, -irwa :
Terda%at sumbatan )alan na%as/
ter%asang 8T dengan %emberian
baging
, Breating:
Klien mengalami sesak na6as
dengan 6rekuensi na%as 2'
9menit., Klien diberikan ;2 < litermenit/
%engembangan dinding dada
simetris.
, Buni na6as vesikuler
, #erkusi sonor %ada area %aru
, #asien tam%ak lema tidak
sadarkan diri.
T$ : 1'0100 mmg.
N : =( 9 menit.
! : 3'/= 07.
RR : 2' 9 menit.
7!: 81A1&2
Trauma Ke%ala
Intrakranial
Jaringan otak rusak
?kontusio laserasi@
8dema serebral
Ke)ang
Bersian )alan na6as
tidak e6ekti6
Bersian
)alan na6as
tidak e6ekti6
2. $! : ,
$; :
, Nadi %asien teraba kuat =(
9menit
, Tekanan dara 1'0100 mmg
, 7RT > 2 detik
, Kulit %asien tam%ak %uat
, #asien tidak sadar
, #u%il isokor ?sama besar@
, 7! : 81A1&2
, asil 7T san : 7edera Ke%ala
Berat ?7KB@/ edema serebri/
kontusio emoragi tem%oral
sinistra/ !$ tem%oral sinistra/
6raktur linear oksi%ital dekstra.
Trauma Ke%ala
ematoma
angguan su%lai dara
Iskemia
i%oksia
#er6usi )aringan serebral
tidak e6ekti6
#erubaan
%er6usi
)aringan
serebral
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 7/24
3. $! : ,
$; :, Klien mengalami sesak na6as
dengan 6rekuensi na%as 2'
9menit.
, Klien diberikan ;2 < litermenit/
, Tam%ak %enggunaan otot bantu
%erna%asan ?otot
sternokleidomastoideus@
, #engembangan dada simetris
, Tam%ak adana tarikan dinding
dada
, !uara na6as vesikuler
, T$ : 1'0100 mmg
, N : C4 9menit
, T : 3'/= 07
Trauma Ke%ala
Intrakranial
Jaringan otak rusak
?kontusio laserasi@
8dema serebral
Ke)ang
#ola na6as tidak e6ekti6
#ola na6as
tidak e6ekti6
4. $! :
, Keluarga klien mengatakan
sangat emas dengan kondisi
klien saat ini
, Keluarga klien mengatakan takut
keilangan klien
$; :
, 5a)a keluarga klien tam%ak
emas
, Keluarga klien tam%ak gelisa
dan terus menangis
Trauma ke%ala
#erdaraan otak
Iskemia
#enurunan kesadaran
Keemasan
Keemasan
keluarga
B. Rumusan $iagnosa
1. Tidak e6ekti6na bersian )alan na6as adana sekresi dan %enum%ukan s%utum
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 8/24
2. #erubaan %er6usi )aringan serebral berubungan dengan edema serebral/
%engentian aliran dara ?emoragi/ ematoma@ dan %eningkatan tekanan
intrakranial.
3. Tidak e6ekti6na %ola na6as berubungan dengan de%resi %ada %usat na6as di otak.4. Keemasan keluarga berubungan dengan kondisi %enakit akibat trauma ke%ala.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. #rioritas &asala :
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 9/24
1. Tidak e6ekti6na bersian )alan na6as berubungan dengan adana sekresi dan
%enum%ukan s%utum
2. #erubaan %er6usi )aringan serebral berubungan dengan edema serebral/
%engentian aliran dara ?emoragi/ ematoma@ dan %eningkatan tekanan
intrakranial.
3. Tidak e6ekti6na %ola na6as berubungan dengan de%resi %ada %usat na6as di
otak.
4. Keemasan keluarga berubungan dengan kondisi %enakit akibat trauma ke%ala.
B. Renana Ke%erawatan
H+,
T$) D
-
T'a/ I/"+"/s& Ras&/a)
Jumat
22
novem
ber
2014
1
!etela
dilakukan
tindakan
ke%erawatan
selama 4 )am
diara%kan
Klien mam%u
menun)ukkan
%erbaikan
oksigenasi
Kriteria asil :
, Bersian
)alan na6ase6ekti6
bebas dari
sumbatan
, Tidak ada
roni
, #erkusi
!onor , Tanda,tanda
vital dalam
batas normal
1. Ka)i dengan ketat
?tia% 1= menit@
kelanaran )alan
na6as.
2. 8valuasi
%ergerakan dada
dan auskultasi
dada setia% satu
)am.
3. +akukan
%engisa%an lendir
dengan waktu
kurang dari 1=
detik bila s%utum
banak.
4. Bila tidak ada
6raktur servikal
1. ;bstruksi da%at
disebabkan
%enum%ukan sekret
s%utum/ %erdaraan/
bronkos%asme/ atau
masala terada%
tube.
2. #ergerakan ang
simetris dan suara
na6as ang bersi
indikasi %emasangan
tube ang te%at dan
tidak adana %eningkatan s%utum.
3. &emberi kelanaran
)alan na6as dan
%engisa%an lendir
tidak dilakukan terlalu
rutin dan waktu arus
dibatasi untuk
menega i%oksia.
4. #osisi sedikit ekstensi
dan ketinggian 1= E
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 10/24
berikan %osisi
ke%ala sedikit
ekstensi dan
tinggikan 1= E 30
dera)at.
30 dera)at da%at
menega ter)adina
%enutu%an )alan na6as
seara %arsial atau
total.
Jumat /
22
novem
ber
2014
2 !etela
dilakukan
tindakan
ke%erawatan
selama 4 )am
diara%kan/
Klien mam%u
menun)ukkan
%erbaikan
%er6usi serebral
Kriteria asil :
, Tingkat
kesadaran
menun)ukka
n %erbaikan/
kognisi/ dan
6ungsi
motorik
sensori, Tanda,tanda
vital stabil
, Tak ada
tanda,tanda
%eningkatan
TIK.
1. Tentukan 6aktor,
6aktor ang
menebabkan
koma %enurunan
%er6usi )aringan
obat dan %otensial
%eningkatan TIK
2. #antau status
neurologis seara
teratur dan
bandingkan
dengan nilai
standar ?misal
7!@.
3. #antau T$/ atat
adana i%ertensi/
6rekuensi )antung/
bradikardia/
takrikardia/
disritmia
4. #antau %erna6asan
meli%uti %ola dan
iramana
=. 8valuasi keadaan
%u%il/ atat
ukuran/keta)aman/
kesamaan/ dan
reaksi terada%
aaa.
1. &enentukan %ilian
intervensi. #asien
mungkin %erlu
di%indakan ke
%erawatan intensi6
untuk memantau
tekanan TIK.
2. &engka)i adana
keenderungan %ada
tingkat kesadaran
dan %otensial
%eningkatan TIK
dan berman6aat
dalam menentukan
lokasi/ %erluasan dan
%erkembangan
kerusakkan !!#
3. #eningkatan T$
sistemik diikuti T$
diastolik meru%akan
tanda %eningkatan
TIK ?)ika diikuti
%enurunan tingkat
kesadaran@.
4. i%ertensi
mengakibatkan
kerusakkan iskemia
serebral.
=. Na%as tidak teratur
menun)ukkan lokasi
gangguan serebral %eningkatan TIK
dan %erlu intervensi
lan)ut.
'. &enentukan batang
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 11/24
'. Ka)i %erubaan
%ada %engliatan
?kabur/ ganda/
la%ang %andang
menem%it/
kedalaman
%erse%si@.
(. Ka)i letak gerakan
mata ?tentang
deviasi@
C. Ka)i adana
re6leks tertenru
?menelan/ batuk/
babinski/ dll@
<. #antau suu dan
atur suu
lingkungan sesuai
indikasi.
10. #ertaankan
ke%ala atau leer
%ada %osisi tenga
atau netral.
11. Turunkan
stimulasi eksternal
dan berikan
kenamanan
?masase %unggung@
12. Bantu %asien
untuk mengindari
batuk/ munta/
menge)an.
otak masi baik
?reaksi %u%il diatur
sara6 kranial %ada
batang otak@.
(. angguan
%engliatan
mem%unai
konsekuensi
terada% keamanan
dan mem%engarui
%ilian intervensi
C. #osisi dan gerakan
mata membantu
menemukan lokasi
area otak ang
terlibat.
<. #enurunan re6leks
menandakan adana
kerusakkan %ada
tingkat otak
tenandan batang
otak/ ang
ber%engaru %ada
keamanan %asien
10. $emam
menerminkan
kerusakkan %ada
i%otalamus.
11. Ke%ala miring %ada
satu sisi/ menekan
vena )ugularis/
mengambat aliran
dara dan akirna
meningkatkantekananTIK.
12. &emberikan e6ek
ketenangan/
menurunkan reaksi
6isiologis/
meningkatkan
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 12/24
13. #astikan adana
gelisa ang
meningkat.
istiraat.-ktivitas ini
akan menginkatkan
tekanan intratorak
dan abdomen/ ang
menebabkan
%eningakatan TIK
13. elisa
mengindikasikan
%eningkatan TIK
dan neri ang tidak
terungka%.
Jumat
22
novem
ber
2014
3 !etela
dilakukan
tindakan
ke%erawatan
selama 4 )am
diara%kan
masala
ke%erawatanda%at teratasi
dengan kriteria
asil :
, #ola
%erna6asan
normal
e6ekti6 , Bebas
sianosis, $- dalam
batas normal
, Tanda,tanda
i%oksia
tidak ada, #enggunaan
otot bantu
na6as tidak
ada.
1. #antau 6rekuensi/irama/ kedalaman
%erna6asan.
2. 7atat kom%etensi
re6leks
gagmenelan dan
kemam%uan
%asien untuk
melindungi )alan
na%as sendiri
3. -ngkat ke%ala
tem%at tidur sesuai
aturanna/ %osisi
miring sesuai
indikasi.
4. -n)urkan klien
untuk melakukan
na%as dalam ang
e6ekti6 )ika %asien
sadar.
=. +akukan
1. #erubaan da%atmenandakan
awitan kom%likasi
%ulmonal atau
menandakan
lokasi luasna
keterlibatan otak.
#erna6asan
lambat/ %eriode
a%nea da%at
menandakan
%erluna ventilasi
mekanis.
2. Kemam%uan
memobilisasi atau
membersikan
sekresi %enting
untuk
%emeliaraan )alan na%as.
3. "ntuk
memudakan
eks%ansi %aru
ventilasi %aru.
4. &enega
menurunkan
atelektasis.
=. #engisa%an
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 13/24
%engisa%an
dengan ekstra ati,
ati /)angan labi
dari 10,1= detik.
7atat karakter/
warna dan
kekeruan dari
sekret.
'. -uskultasi suara
na%as/ %eratikan
daera
i%oventilasi dan
suara tambaan.
(. #antau
%enggunaan dari
obat,obat de%resan
%erna6asan/ se%erti
sedati6.
dibutukan
biasana )ika
%asien koma atau
dalam keadaaan
imobilisasi. In
arus ati,ati
karena da%at
menebabkan
i%oksia ang
menebabkan
vasokonstriksi
dan ber%engaru
%ada %er6usi
serebral.
'. "ntuk
mengidenti6ikasi
adana masala
%aru?atelektasis/
obstruksi )alan
na%as@ ang
membaaakan
oksigenasi
serebral.
(. $a%at
meningkatkan
gangguan
kom%likasi
%erna6asan.
Jumat
22
novem
ber
2014
4 !etela
dilakukan
tindakan
ke%erawatan
selama 1 9 4
)am diara%kan
masala
ke%erawatan
da%at teratasi
dengan kriteria
asil :
, Tidak gelisa
, 8ks%resi
1. 7atat bagian,
bagian dari unit
keluarga/
keberadaanketerli
batan sisem
%endukung.
1. &enentukan adana
sumber keluarga dan
mengidenti6ikasikan
al,al ang
di%erlukan.
2. #engungka%an
tentang rasa takut
seara terbuka da%at
menurunkan ansietas
dan meningkatkan
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 14/24
wa)a tidak
menun)ang
adana
keemasan, Keluarga
da%at
mengeks%res
ikan
%erasaan
tentang
kondisi dan
akti6 dalam
%erawatan
%asien.
2. -n)urkan keluarga
untuk
mengemukakan
al,al ang
men)adi
%eratiannatentang keseriusan
kondoso/
kemungkinan
untuk meninggal
atau keaatan.
3. $engarkan %asien
dengan %enu
%eratian.
4. -n)urkan g%asien
untuk mengakui
%erasaanna.
=. Berikan %enguatan
awal terada%
%en)elasan tentang
luasna trauma/
renana
%engobatan dan
%rognosina.
'. Tekankan
%entingna untuk
selalu men)aga
sesuatu dialog
ko%ing terada%
realitas.
3. Berlarutna %erasaan
da%at menimbulkan
de%resi.
4. &embantu %asien
untuk menatakan
%erasaaana tentang
a%a ang sedang
ter)adi sebagai akibat
dari %emberian
keakinan ang
kurang te%atsala.
=. $a%at membantu
menurunkan
konse%si ang
keliru/ takut tentang
sesuatu ang tidak
diketaui%erkiraan
dimasa datang.
'. &emberikan
kesem%atan untuk
mengungka%kan
%erasaan dalam
suasana terbuka.
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 15/24
terbuka terus
menerus antar
anggota keluarga.
(. -ntisi%asiterimaadana %erubaan.
C. Ka)i kekuatan
ang dimiliki/
se%erti a%aka
usaa %engambilan
ke%utusan
berman6aat ataumala tidak ada
gunana.
<. -n)urkan untuk
mengunakan ara,
ara ko%ing
tingka laku ang
uku% berasil
ang sebelumna
dilakukan.
10. $emonstrasikan
%enggunaan
keteram%ilan
%enanganan stress
se%erti teknik
relaksasi.
11. Beri dukungan
terada% keluarga.
(. Tanggung )awab
%eran mungkin
arus sebagian ataukeseluruan
dibebankan %ada
anggota keluarga
ang lain/ ang
selan)utna da%at
menimbulkan
kerumitan
terada%ko%ing
keluarga.
C. "ntuk mem6okuskan
kekuatan agar
men)adi
e6ekti6meningkatka
n ko%ing.
<. Ber6okus %ada
kekuatan dan
%enguatan
kemam%uan kusus
untuk mengada%i
krisis saat sekarang
ini.
10. &embantu
mengarakan
%eratian terada%
vitalitas sendiri
untuk meningkatkan
kemam%uan ko%ing
seseorang.
11. &embantu keluargamenerimamengada
%i keadaan.
1. &em6asilitasi
komunikasi/
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 16/24
Kolaborasi
1. +ibatkan keluarga
dalam %ertemuan
tim reabilitasi dan %erenanaan
%erawatan%engam
bilan ke%utsan.
2. Identi6ikasi
sumber,sumber
komunias angada.
3. Ru)uk %ada tera%i
keluarga atau
kelom%ok,
kelom%ok
%enokong
lainna.
memungkinkan
keluarga untuk
men)adi bagian
integral dari
reabilitasi dan
memberikan rasa
ontrol.
2. &emberikan bantuan
dengan masala ang
mungkin meningkat
sebagai akibat dari
gangguan 6ungsi
%eran
3. &embantu keluarga
mengada%i
%erasaansituasi dan
memberikan
dukungan untuk
ke%utusan ang
dibuat.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Na*a as&"/ 5 T/. ”S”
U*+ 5 41 a%/
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 17/24
H+6T$),
Ja*D- I*)"*"/as& R"s/ Has&) Pa+a#
22,11,2014
P()
10.00
WITA
1 1. &engka)i dengan ketatkelanaran )alan na6as.
2. &enatat kom%etensi
re6leks menelan dan
kemam%uan %asien
untuk melindungi )alan
na%as sendiri
3. &engevaluasi
%ergerakan dada dan
auskultasi dada setia%
satu )am.
4. &elakukan %engisa%an
lendir dengan waktu
kurang dari 1= detik
bila s%utum banak.
1. #ada saat baru datang/ )alan na6as klien masi
tersumbat
2. Klien dalam keadaan
tidak sadar/ tidak
mam%u melakukan
batuk e6ekti6 untuk
melindungi )alan na6as
3. #ergerakan dada
simetris/ terdengar
suara vesikular
4. !ution dilakukan
setela di%asangkan 8T/
lendir ang terisa%
banak/ kental/
berwarna %uti
kekuningan
22,11,2014
P()
10.10
WITA
2 1. &enentukan 6aktor,
6aktor ang
menebabkan koma
%enurunan %er6usi
)aringan obat dan
%otensial %eningkatan
TIK
2. &emantau status
neurologis seara
teratur dan bandingkan
dengan nilai standar
?misal 7!@.
1. Klien mengalami
keelakaan ang
menebabkan idera
ke%ala berat seingga
klien mengalami
%enuunan kesadaran
2. Nilai 7! klien
adala 81A1&2. Total
7! 4
3. T$ 1'0100 mmgH
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 18/24
3. &emantau T$/ atat
adana i%ertensi/
6rekuensi )antung/ bradikardia/
takrikardia/ disritmia
4. &emantau %erna6asan
meli%uti %ola dan
iramana
=. &engevaluasi keadaan
%u%il/ atat ukuran/
keta)aman/ kesamaan/
dan reaksi terada%
aaa
'. &engka)i adana
re6leks tertenru
?menelan/ batuk/
babinski/ dll@
(. &emantau suu dan
atur suu lingkungan
sesuai indikasi.
C. &em%ertaankan
ke%ala atau leer %ada
%osisi tenga atau
netral.
<. &emastikan adanagelisa ang
meningkat.
Kolaborasi :
10. &emberikan oksigen
nadi =(9menitH suu
3'/=07/ RR 2'9menit
4. Klien mengalami sesak
na6as dengan 6rekuensi
na6as 2'9menit/
tam%ak %enggunaan
otot bantu %erna6asan
=. Re6leks %u%il ==/ %u%ilisokor/ reaksi terada%
aaa ?@
'. Re6leks batuk tidak ada
?klien tidak sadar@/
re6leks babinski ?,@
(. !uu klien 3'/=07
C. Ke%ala klien
di%ertaankan dalam
%osisi tenga dan
menggunakan nek
koler <. Klien dalam keadaan
tidak sadar
10. Klien diberikan
oksigen < l%m
11. Klien diberikan
#entoin 3 9 100
mg ?IA@
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 19/24
sesuai dengan kondisi
%asien
11. &emberikan obat E
obatan ang
diindikasikan dengan
te%at dan benar.
J*a 22
/"*b"+
2014
P()
10.10
W&a
3 1. &emantau 6rekuensi/
irama/ kedalaman
%erna6asan.
2. &engangkat ke%ala
tem%at tidur sesuai
aturanna/ %osisi miring
sesuai indikasi.
3. &elakukan %engisa%an
dengan ekstra ati,ati
/)angan labi dari 10,1=
detik. 7atat karakter/
warna dan kekeruan dari
sekret.
4. &engauskultasi suara
na%as/ %eratikan daera
i%oventilasi dan suara
tambaan.
1. Klien mengalami
sesak na6as dengan
6rekuensi na6as
2'9menit/ tam%ak
%enggunaan otot
bantu %erna6asan
2. Ke%ala tem%at tidur
diangkat karena
klien mengalami
6raktur linear
osi%ital
3. !ution dilakuka
selama kurang lebi
1= detik dan
dida%atkan lendir
kental berwarna
%uti kekuningan/
keru.
4. !uara na6as
vesikuler
J*a 22
/"*b"+
2014
()
10.30
W&a
1. &enatat bagian,bagian
dari unit keluarga/keberadaanketerlibatan
sisem %endukung.
2. &engn)urkan keluarga
untuk mengemukakan al,
al ang men)adi
%eratianna tentang
1. Fang mendam%ingi
klien saat %engka)ian
adala istrina
2. Istri klien
mengatakan emas
dengan keadaan
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 20/24
keseriusan kondisi/
kemungkinan untuk
meninggal atau keaatan.
3. &engan)urkan %asien
untuk mengakui
%erasaanna.
4. &engan)urkan untuk
mengunakan ara,ara
ko%ing tingka laku ang
uku% berasil ang
sebelumna dilakukan.
=. &endemonstrasikan
%enggunaan keteram%ilan
%enanganan stress se%erti
teknik relaksasi
'. &emberi dukungan
terada% keluarga.
Kolaborasi
(. &elibatkan keluarga
dalam %ertemuan tim
reabilitasi dan
klien dan takut
mengalami al
terburuk dari kondisi
klien
3. Istri klien
mengatakan sangat
emas dengan
kondisi klien/ ia
sangat menaangi
klien dan takutkeilangan klien
4. Keluarga klien
dimoon untuk
bersabar dalam
mengada%i kondisi
klien/ istri klien
tam%ak menangis
dan terus memegang
tangan klien
=. Keluarga klien suda
dia)arkan untuk
melakukan relaksasi
na6as dalam
'. Keluarga dian)urkan
untuk teta% taba
dan bersabar serta
terus berdoa untuk
kesembuan klien
(. Istri klien tela
dilibatkan dalam
in6orm onent
untuk tindakan
selan)utna ang
akan dilakukan %ada
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 21/24
%erenanaan
%erawatan%engambilan
ke%utsan.
klien. Klien )uga
suda
diin6ormasikan
mengenai %erawatan
klien
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 22/24
1. EVALUASI KEPERAWATAN
Na*a as&"/ 5 T/.”S”
U*+ 5 41 a%/
Ha+&,a/$$a
)
D- Ja* Caaa/ P"+("*ba/$a/ Pa+a#, Na*a
T"+a/$
Jumat/22
November
2014
I 1<.00 !: ,
;:
- #asien lema/ tidak sadarkan diri
- #ada saat baru datang/ )alan na6as
klien masi tersumbat
- #ergerakan dada simetris
- Terdengar suara vesikular
- +endir ang terisa% banak/ kental/
berwarna %uti kekuningan
- T$: 1'0100 mmg
- N : 'C9menit
- RR: 24menit
-!#;2 : <<G
-: &asala teratasi sebagian
#: Intervensi dientikan
klien di%indakan ke ruang I7"
Jumat 22
november
2014
2 1<.10
5ita
! : ,
; :
- Klien mengalami edera ke%ala berat
- Nilai 7! klien adala 81A1&2.
- Klien mengalami sesak na6as dengan
6rekuensi na6as 2'9menit/ tam%ak
%enggunaan otot bantu %erna6asan
- T$ 1'0100 mmg
- Nadi =(9menit
-
!uu 3'/=
0
7- Re6leks %u%il ==/ %u%il isokor/
reaksi terada% aaa ?@
- Re6leks batuk tidak ada ?klien tidak
sadar@/ re6leks babinski ?,@
- Ke%ala klien di%ertaankan dalam
%osisi tenga dan menggunakan
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 23/24
nek koler
- Klien diberikan oksigen < l%m
- Klien diberikan #entoin 3 9 100
mg ?IA@
- : &asala teratasi sebagian
# : Intervensi dientikan
Klien di %indakan ke ruang I7"
Jumat 22
november
2014
3 1<.1=
5IT-
! : ,
; :
- Klien mengalami sesak na6as
dengan 6rekuensi na6as 2'9menit/
tam%ak %enggunaan otot bantu
%erna6asan
- $ida%atkan lendir kental berwarna
%uti kekuningan/ keru
- !uara na6as vesikuler
- Ter%asang oksigen <l%m
- : &asala teratasi sebagian
# : Intervensi dientikan
Klien di%indakan ke ruang I7"
8/9/2019 Triage - CKB Askep
http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 24/24
Jumat 22
nvember
2014
4 1<.20
5ita
! : Istri klien mengatakan emas dengan
keadaan klien dan takut mengalami al
terburuk dari kondisi klien/ ia sangat
menaangi klien dan takut keilangan
klien
; :
- Istri klien tam%ak menangis dan
terus memegang tangan klien
- Keluarga melakukan relaksasi na6as
dalam
-Keluarga klien tam%ak emas/
gelisa dan terus menagis
- : &asala teratasi sebagian
# : Intervensi dietikan
Klien di%indakan ke ruang I7"