askep bronco
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 Askep Bronco
1/37
-
7/28/2019 Askep Bronco
2/37
B. Tujuan Umum
Tujuan umum karya ilmiah ini adalah untuk menerapkan Asuhan
Keperawatan dalam praktik yang nyata di lapangan pada klien
Bronkopneumonia yang meliputi pengkajian sampai pendokumentasian
di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin.
C. Tujuan Khusus
Ada beberapa tujuan khusus yang hendak dicapai yaitu :
1. Mengkaji status kesehatan klien dengan Bronkopneumonia yang meliputi
aspek biologi, psikologi, sosial dan spiritual di Ruang Sedap Malam
RSUD Ulin Banjarmasin.
2. Menentukan diagnosa keperawatan yang terjadi pada klien dengan
Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Menentukan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada klien
dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin
Banjarmasin.
4. Memberikan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
disusun pada klien dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam
RSUD Ulin Banjarmasin.
5. Mengevaluasi hasil Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien
dengan Bronkopneumonia di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin
Banjarmasin.
6. Mendokumentasikan hasil Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada
klien dengan bronkopneumonia dengan di ruang sedap malam RSUD Ulin
Banjarmasin.
D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan studi kasus ini adalah terdiri atas 4 (empat)
Bab : yaitu : Bab I, menguraikan tentang latar belakang, tujuan umum, tujuan
khusus, dan sistematika penulisan. Bab II, menguraikan tentang tinjauan
teoritik Bronkopneumonia, yaitu pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan
-
7/28/2019 Askep Bronco
3/37
gejala, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis dan tinjauan teoritis
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan
dan evaluasi, Bab III, menguraikan tentang gambaran kasus, analisa data,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi, Bab
IV, terdiri atas kesimpulan dan saran.
-
7/28/2019 Askep Bronco
4/37
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Tinjauan Teoritis Bronkopmeumonia
1. Pengertian
Bronkopneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru-
paru yang berdampingan dengan Bronki (Rosa M. Sacharin, 1996 : 358-
359)
Bronkopneumonia terdiri dari kata Bronko yaitu Bronkhus dan
Pneumonia yaitu proses infeksi akut yang mengenai paru-paru (alveoli).
Jadi Bronkhopneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai paru-
paru (alveoli) serta mengenai Bronkus. (http : // www. Indosiar. Com /
V2003 / pk / pk read. htm ? id : 51).
Pada anak-anak, pneumonia seringkali disertai dengan infeksi
saluran pernapasan yang mengenai jaringan paru (alveoli) hingga Bronkos
dan bersifat akut (mendadak) sehingga disebut Bronkhopneumonia. (http :
www. aplcare. com / news / aplnews / detail.asp ? num : 169).
Bronkhopneumonia merupakan jenis penyakit yang menyerang
pernapasan bayi, terserang atau tidaknya penyakit hyaline membran atau
pernapasan, bayi membutuhkan supplyment atau tambahan oksigen untuk
pencegahan. Bronkopnemunia disebut juga penyakit paru-paru, gejala ini
ditandai dengan mucosal dysplasia, fibrosa dan brondiovascular musde
hypertrophy, rongga dasar, dan kesulitan bernapas menimbulkan
kekurangan disfusi oksigen dari alvedi menuju capillaries (Marie, S dan
Daffe, 1993 : 145).
Pada literatur lain juga dijelaskan mengenai bronkopneumonia yaitu
radang pada brounchial sampai ke ujung-ujung dan gelembung-
gelembung alveoli. Penyakit ini biasanya mengancam mereka yang lemah,
bayi, anak-anak dan orang tua. Mereka yang menderita penyakit kronis
-
7/28/2019 Askep Bronco
5/37
yang melemahkan keadaan umum atau mengalami imunasupresi (Robbin
dan Kumar, 1995 : 155).
2. Etiologi
Menurut Junadi (2000 : 466) etiologi Bronkopneumonia terbagi
atas :
a. Bakteri : Pneumocuccus, streptococcus, stafilococcus
b. Virus : Virus influenza, virus respiratory syncitas
c. Aspirasi : makanan, benda-benda asing, cairan amnion
d. Jamur : Aspergilus, histoplasma
e. Sindrom : reaksi terhadap alergi
Faktor resiko Bronkopneumonia
Berikut ini adalah faktor-faktor yang meningkatkan resiko penyakit
Bronkopneumonia
1. Umur di bawah 2 bulan
2. Gizi kurang
3. Berat badan rendah
4. Tidak mendapat ASI memadai
5. Polusi udara
6. Kepadatan tempat tinggal
7. Imunisasi yang tidak memadai
8. Sumber : http : / www. indosiar. com / V 2003 / pk / pk read. htm ?
id : 51)
3. Patofisiologi
Patofisiologi Bronchopneumonia menurut Wilson Proce, 1995 (710-
711) adalah merupakan respon yang ditimbulkan tergantung kepada agen
penyebabnya. Streptococcus pneumomae adalah sebab yang paling sering,
baik yang didapat dari masyarakat maupun dari rumah sakit. Patogenesis
Bronkopneumonia merupakan yang paling banyak diselidiki
-
7/28/2019 Askep Bronco
6/37
Streptococcus Pneumonia
Respon Peradangan
Edema alveolar Pembentukan eksudate
Alveoli dan Bronkiolus terisi cairan eksudat, sel darah, fibrin bakteri
Sumber : Dari Prescilla Lemon dan Karen M. Burke (1996). Medical
and Surgical Nursing, California : Addison Wesley
Sesudah agen-agen mikrobial masuk ke paru, mereka semakin
banyak dan cepat mengakibatkan peradangan paru-paru. Ruang udara di
alveoli terisi cairan eksudat dan yang mengakibatkan radang menyerang
septa alveoli. Eksudat alveoli akhirnya berkonsolidasi dan diludahkan atau
dikeluarkan. (Jacquelyn, 2000 : 580-581).
Pneumokok mencapai alveoli lewat perakan mukus atau saliva.
Lobus bagian bawah paru-paru paling sering terkena karena afek gravitasi.
Setelah mencapai alveoli, pneumokok menimbulkan respon yang khas
terdiri dari empat tahap yang berurutan :
a. Kongesti (4 sampai 12 jam pertama) : eksudat serosa masuk ke dalam
alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.
b. Hepatisasi merah (40 jam berikutnya) : paru-paru tampak merah dan
bergranula (hepatisasi : seperti hepar) karena sel-sel darah merah,
fibrin, dan leukosit polimorfonuklaer mengisi alveoli.
c. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) : paru-paru tampak kelabu karena
leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang
terserang.
d. Pesolusi (7 sampai 11 hari) : eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.
-
7/28/2019 Askep Bronco
7/37
Secara makroskopik, paru menunjukkan fokus konsolidasi dan
supurasi yang tersebar dan menimbul. Gambaran instologik terdiri atas
eksudat akut (neutrofilik) supuratif mengisi ruang dan saluran udara,
biasanya sekitar bronkus dan bronkolus. Resolusi eksudat mengendalikan
struktur paru normal, tetapi organisasi dapat terjadi berakibat
pembentukan jaringan parut fibrotik atau penyakit yang agresif mungkin
menimbulkan abses (menurut Robbin dan Kumar, 1996 : 442).
4. Manifestasi Klinik
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktus
respiratorius bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh naik mendadak
sampai 39-400 C dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi,
gelisah, dispnea, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping
hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang-kadang disertai
muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan
penyakit, tetapi setelah beberapa hari, mula-mula kering kemudian
menjadi produktif. (Ngastiyah, 1997 : 40-44).
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada klien dengan Bronkopneumonia jenis pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan menurut Ngastiyah (1997 : 40-44) meliputi :
a. Pemeriksaan Diagnostik
1). Foto thoraks : pada foto thoraks Bronkopneumoniaterdapat bercak-bercak infiltrat pada
satu atau beberapa lobus.
2). Pemeriksaan FX paru : volume mungkin turun, tekanan jalan
nafas mungkin meningkat
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Gambaran darah tepi menunjukkan leukositosis : 15.000-40.000 /
mm3 dengan pergeseran ke kiri.
-
7/28/2019 Askep Bronco
8/37
2) Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan
mungkin juga dari darah.
3) Urin berwarna lebih tua
4) Albumin ringan karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin
5) AGD arteri menunjukkan asidoris metabolik dengan atau tanpa
retensi CO2.
6. Penatalaksanaan
Pengobatan berdasarkan etiologi dan uji resistensi (menurut Ngastiyah
40-44) :
a. Penisillin 50.000 U / kg BB / hari ditambah kloramfenisol 50-70 mg /
Kg BB / hari atau antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti
ampisillin. Pengobatan sampai bebas demam 4-5 hari.
b. Pemberian oksigen dan cairan IV : campuran Glukose 5 % dan NaCl
0,9 % perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCl 10 Meg / 500 ml /
botol infus.
c. Asidosis metabolik koreksi dengan hasil AGD arteri
d. Istirahat di tempat tidur
e. Posisi semi fowler bila sesak napas.
B. Tinjauan Teoritis Keperawatan Bronkopneumonia
1. Pengkajian
Pengkajian dengan Bronkopneumonia menurut (Doengoes, 2004 : 164-
165), meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Cetardi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya GGK / GJK kronis
Tanda : Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat
c. Makanan / cairan
-
7/28/2019 Askep Bronco
9/37
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, distensi
abdomen.
Tanda : Distensi abdomen, hiperpenstaltik usus, kulit kering
Dengan turgor buruk, malnutrisi.
d. Pernafasan
Gejala : riwayat adanya infeksi saluran kemih kronis, penyakit
paru obstraksi menahun, takipaea, dispuca progresif,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesoris,
pelebaran nasal.
Tanda : Sputum merah muda, berkarat atau puralen, perkusi
pekak di atas area yang konsolidasi, fremitus taktil dan
vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi, bunyi
nafas menurun dan tidak ada di atas area yang terikat
atau nafas bronchial, warna pucat atau sianosis bibir atau
kuku.
e. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perubahan mental (bingung, somnolen)
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk,
nyeri dada substernal (influenza), mialgia, artralgia.
g. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, misal SLE, AIDS,
penggunaan streoid atau kemoterapi, demam (misal
38,50 C 39,50 C).
Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar.
2. Diagnosis Keperawatan
-
7/28/2019 Askep Bronco
10/37
Daignosis keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan
Bronkopneumonia menurut Doengoes (2000 : 164-174) meliputi :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakeal brondial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar kapiler (afek inflamasi), gangguan kapasitas pembawa
oksigen darah (demam, perpindahan kurva oksi hemoglobin).
c. Resiko tinggi terhadap (penyebaran infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia,
perlengketan sekret pernapasan), ketidakadekuatan pertahanan
sekunder (adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis, mal
nutrisi.
d. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pardikim paru, reaksi
seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap.
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi,
anoreksia, disfensi abdomen
3. Perencanaan
Rencana tindakan yang dapat dilakukan pada klien dengan
Bronkopneumonia sesuai dengan diagnosis keperawatan di atas, menurut
Doengeos (2000 : 164-174) adalah sebagai berikut :
a. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan dengan bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakea brodikal,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
1) Mandiri
a) Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tidak ada
aliran udara dan bunyi nafas adventesius, misal : krekles,
mengi.
Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi
dengan cairan. Krekles, ronki dan mengi terdengar inspirasi
-
7/28/2019 Askep Bronco
11/37
atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan,
sekret kental dan spasme jalan napas atau obstruksi.
b) Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan dan bantu pasien
mempelajari melakukan batuk, misal : menekan dada dan
batuk.
Rasional : nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum
paru-paru atau jalan nafas lebih kecil, penekanan menurunkan
ketidaknyamanan duduk meningkatkan upaya napas lebih
dalam dan kuat.
c) Pengisapan sesuai indikasi
Rasional : merangsang batuk atau pemberian jalan napas
secara mekanik pada pasien yang tidak efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.
d) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml perhari (kecuali kontra
indikasi) tawarkan air hangat dari pada air dingin.
2) Kolaborasi
a) Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesik.
Rasional : alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan
neobolisasi sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki
batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya
batuk atau menekan nafas.
b) Berikan cairan tambahan, misal : IV, oksigen humidifikasi dan
ruang humidifikasi
Rasional : cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan
(termasuk yang tampak) dan memobilisasikan sekret.
b. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan dengan kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar
-
7/28/2019 Askep Bronco
12/37
kapiler (afek inflamasi), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah
(demam, perpindahan kurva oksihemoglobin).
1) Mandiri
a) Kaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernapas
Rasional : manifestasi distress pernapasan tergantung pada
atau indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan
umum.
b) Kaji warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).
Rasional : sianosis kuku menunjukkan vaso konstrilasi atau
respons tubuh terhadap demam atau menggigil. Namun
sianosis daun telinga membran mukosa dan kulit sekitar mulut
(membran hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik
c) Kaji status mental
Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung dan sannoler
dapat menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigen
srebral.
d) Awasi frekuensi mental
Rasional : Takikordia biasanya ada sebagai akibat demam atau
dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia.
2) Kolaborasi
a) Berikan terapi oksigen dengan benar, misal L dengan nasal
prong, masker, masker venturi.
Rasional : tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2
di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang
diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat
dalam toleransi pasien.
b) Awasi analisa gas darah, nadi aksometri
Rasional : mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan
terapi paru.
-
7/28/2019 Askep Bronco
13/37
c. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan resiko tinggi terhadap
penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan),
ketidakadekuatan pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan
imun) penyakit kronis, mal nutrisi.
1) Mandiri
a) Pantau tanda-tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal
therapi
Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal
(hipotensi atau syok).
b) Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret (misal :
meningkatkan pengeluaran dari pada menelannya) dan
melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret.
Rasional : meskipun klien dapat menemukan pengeluaran dan
upaya membatasi atau menghindarinya penting bahwa sputum
harus dikeluarkan dengan cara aman. Perubahan karakteristik
sputum menunjukkan perbaikan bronkopneumonia atau
terjadinya infeksi sekunder.
c) Tunjukkan atau dorong tehnik mencuci tangan yang baik.
Rasional : meningkatkan berarti menurunkan penyebaran atau
tambahan infeksi
d) Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang
baik.
Rasional : meningkatkan pengeluaran pembersihan infeksi.
e) Batasi pengunjung sesuai indikasi
Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi
lain.
2) Kolaborasi
a) Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur
sputum atau darah, misal : penicillin, entromisin, tetrasiklin,
amikalin, sefaloporin, amantadin.
-
7/28/2019 Askep Bronco
14/37
Rasional : obat ini digunakan untuk membunuh kebanyakan
bronkopneumonia mikrubial kombinasi antiviral dan anti
jamur mungkin digunakan bila bronkopneumonia diakibatkan
oleh organisme campuran.
d. Rencana atau Intervensi Diagnosa Keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap
sirkulasi toksin, batuk menetap
1) Mandiri
a) Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, konstan, ditusuk,
selidiki perubahan karakter atau lokasi atau intensitas nyeri.
Rasional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat
pada bronkopneumonia, juga dapat timbul komplikasi
pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis
b) Pantau tanda vital
Rasional : perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah
menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila
alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
c) Berikan tindakan nyaman, misalnya : pijatan punggung,
perubahan posisi, musik tenang atau perbincangan, rileksasi
atau latihan napas.
Rasional : tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan
lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan
memperbesar efek terapi analgesik.
d) Anjurkan untuk membersihkan mulut lebih sering
Rasional : pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat
mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa, potensial
ketidaknyamanan umum.
e) Anjurkan dan bantu pasien dalam tehnik menekan dada selama
episode batuk.
-
7/28/2019 Askep Bronco
15/37
Rasional : alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada
sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.
2) Kolaborasi
Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi : obat ini dapat
digunakan untuk menekan batuk non produktif atau piroksimal
atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan
atau istirahat umum.
e. Rencana atau Intervensi Diagnosa Keperawatan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia dan
distensi abdomen.
1) Mandiri
a) Identifikasi faktor yang menimbulkan mual dan muntah,
misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat,
nyeri.
Rasional : pilihan, intervensi, tergantung pada penyebab
masalah.
b) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering
mungkin. Berikan atau bantu kebersihan mulut setelah
muntah, setelah tindakan, aerosol dan pastural drainase dan
sebelum makan.
Rasional : menghilangkan tanda bahaya, rasa bau dari
lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
c) Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam
sebelum makan
Rasional : menurunkan efek mual yang berhubungan dengan
pengobatan ini
d) Auskultasi bunyi usus, observasi atau pulpasi distensi
abdomen
-
7/28/2019 Askep Bronco
16/37
Rasional : bunyi usus mungkin menurun atau tak ada bila
proses infeksi berat atau menunjang. Distensi abdomen terjadi
sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh
toksin bakteri pada saluran bastroentritis
e) Berikan makan porsi kecil dan sering
Rasional : tindakan ini dapat meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
2) Kolaborasi
Berikan antiemetik, antipretik atau analgesik
4. Evaluasi
Evaluasi yang dapat dilakukan pada klien dengan Bronkopneumonia
menurut Doengoes (2000 : 164-174) meliputi :
a) Mengidentifikasi atau menunjukkan perilaku mencapai kebersihan
jalan nafas dan bunyi nafas bersih.
b) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dan tidak
gejala distress pernapasan.
c) Mencapai waktu perbaikan injeksi toleransi komplikasi
d) Menyatakan nyeri hilang
e) Menunjukkan peningkatan nafsu makan.
BAB III
HASIL ASUHAN
-
7/28/2019 Askep Bronco
17/37
A. Gambaran Kasus
Anak S, umur 2,5 bulan, jenis kelamin laki-laki anak ke 2 dari 3
bersaudara, masuk rumah sakit hari rabu tanggal 14 Juli 2004 diantar oleh
orang tuanya dengan keluhan sesak nafas. Dengan identitas penanggung
jawab yaitu Tn Z umur 45 tahun, pekerjaan : staf galangan kapal Puskopelra
dan alamat Jln Bahagia RT 6A RW 03 Banjarmasin Barat, Mantuil.
Klien pernah masuk Rumah Sakit dengan riwayat penyakit yang sama
saat klien berumur 40 hari. Ibu klien mengatakan selama hamil pernah
diperiksa 3 x dan mendapat imunisasi TT 2 x, tidak ada penyakit selama
kehamilan. Klien dilahirkan secara spontan normal di RSUD Ulin
Banjarmasin, Berat badan 2800 gram, panjang badan 50 cm. Klien langsung
menangis.
Riwayat tumbuh kembang, klien tersenyum spontan, mengamati
tangannya, berteriak, tertawa, bersuara, kepala terangkat 900, gerakan
seimbang. Klien baru mendapat imunisasi BCG 1 x.
Ibu klien mengatakan kalau keluarga klien , ayah klien menderita Asma,
tidak ada penyakit lain seperti DM, hipertensi, asma dan penyakit jantung.
Saat dilakukan pengkajian hari rabu tanggal 14 Juli 2004 didapatkan
data pemeriksaan fisik sebagai berikut : temperatur : 37,10 C, R = 72 x/menit,
N = 120 x/menit, BB = 3200 gram. BBI = ? 5 gram, panjang badan = 61 cm,
lingkar lengan atas = 9 cm. Klien tampak hanya berbaring dan kelihatan
lemah. Kesadaran Compos Mentis, kulit berwarna sawo matang, turgor kulit
baik dicubit kembali kurang dari 2 detik, tidak ada lesi atau massa, kulit
terlihat bersih, mukosa bibir tampak kering dan sianosis, kulit teraba hangat
37,10 C, CRT buruk kembali lebih dari 3 detik. Ibu klien mengatakan anaknya
sesak nafas sejak 6 jam SMRS.
Kepala terlihat bersih, struktur simetris, warna rambut hitam lurus, tidak
ada kelainan bentuk, pergerakan kepala tampak terbatas sehubungan dengan
terpasangnya oksigen 1 liter. Ibu klien mengatakan anaknya sulit menyusu,
karena batuk dan banyak dahaknya. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tyroid, muka tampak sianosis.
-
7/28/2019 Askep Bronco
18/37
Bentuk mata simetris, mata terlihat bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pendarahan dan peradangan, tidak anemis sutera tidak akterik, pergerakan
bola mata baik, dapat melihat ke segala arah (saat perawat memainkan kain
berwarna dengan jarak meter dari klien.
Mulut tampak kotor oleh air liur, klien belum punya gigi. Mukosa bibir
tampak pucat/sianosis. Sputum tampak berwarna putih saat klien di suchon.
Hidung bentuknya simetris, klien tampak sedang filek. Telinga tampak
bersih, tidak terdapat sekret, bentuk simetris, tidak ada pendarahan dan
peradangan. Tampak pernafasan cuping hidung, tampak terpasang O2 1 liter.
Bentuk dada simetris, ibu klien mengatakan anaknya gelisah dan rewel,
klien tampak sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung bunyi nafas
bronkovesikuler, respirasi 72 x/menit. Klien tampak batuk berdahak. Saat di
auskultasi terdengar bunyi rochi pada paru kanan dan kiri. Tampak retraksi
pada regio epigastrum. Pernafasan cepat dan dangkal. Tidak ada bunyi jantung
tambahan S1S2 tunggal. Saat dilakukan perkusi dada terdengar bunyi redup
daerah paru dan suara nafas.
Bentuk abdomen simetris, bising usus meningkat lebih dari 35 x/menit.
Saat diperkusi terdengar bunyi tumpani, tidak ada nyeri tekan pada saat
dipalpasi, abdomen tampak bersih, pusat tampak bersih dan keadaannya tidak
menonjol atau keluar. Abdomen tampak kembung. Pada genitalia tidak
terdapat pendarahan dan peradangan, tidak terpasang kateter.
Pada ekstremitas atas yaitu tangan kanan terpasang infus Ds NS 12
Hs/menit, tidak ada kelamin bentuk sendi, ekstrimitas akral teraba hangat
dengan suhu 37,10 C. Kuku tampak sianosis, ibu klien mengatakan anaknya
tidak terlalu banyak bergerak hanya diam berbaring.
Di rumah waktu istirahat klien cukup banyak, subuh jam 5.30 klien
terbangun kemudian diberi ASI tidur lagi, klien hanya menangis bila lapar
atau ada yang sakit pada diri klien misalnya sakit perut atau BAK dan BAB
kata ibu klien. Di rumah sakit klien sulit tidur karena sesak nafas dan sering
batuk ibu klien mengatakan batuknya batuk berdahak tapi dahaknya sulit
dikeluarkan.
-
7/28/2019 Askep Bronco
19/37
-
7/28/2019 Askep Bronco
20/37
Pengobatan
* Infus DS NS 12 HS / menit
* Ampicillin 3 x 100 mg IV
* Gentamicin 2 x10 mg IV
* O2 1 liter /menit
Laboratorium
* Leukosit : 20.000 / m3
Analisa dan Diagnosa Keperawatan
No Data Penunjang Masalah Etiologi
1 DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya
sesak nafas sejak 6 jam
SMRS
- Ibu klien mengatakan anaknya
batuk berdahak tapi dahaknya
sulit dikeluarkan
DO :- Mukosa bibir tampak kering
dan sianosis
- Kuku klien tampak sianosis
- Klien tampak sesak nafas
disertai pernafasan
Cuping hidung R = 72 x/m
- Klien tampak batuk berdahak
Bersihkan jalan
nafas tidak efektif
Peningkatan
produksi sputum
-
7/28/2019 Askep Bronco
21/37
2
3
- Tampak retraksi vegio
epigastrium
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Saat di auskultasi terdengar
bunyi ronchi pada paru kanan
dan kiri
- Bunyi napas Bronkovesikuler
- Sputum tampak berwarna putih
saat disuction
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya
sesak nafas sejak 6 jam
SMRS
- Ibu klien mengatakan anaknya
gelisah dan rewel
DO :
- Kuku klien tampak sianosis
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Leukosit : 20.000 / m3
- Mukosa bibir tampak kering
dan sianosis
- Suhu = 37,10 C
- R = 72 x / m
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya
sulit menyusu, karena batuk
dan banyak dahaknya
DO :
- BB = 3200 gram BBI =
- LLA = 9 cm2, Panjang Badan =
61 cm
Kerusakan
pertukaran gas
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Perubahan
membran alveoler
kapiler (efek
inflamasi)
Anoreksin
-
7/28/2019 Askep Bronco
22/37
4
5
- Klien tampak hanya berbaring
dan lemah
- Klien tampak batuk berdahak
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya
tidak terlalu banyak bergerak
hanya diam berbaring
DO :
- Klien tampak hanya berbaring
lemah
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Kuku klien tampak sianosis
DS :
- Ibu klien menanyakan tentang
penyakit anaknya
- Ibu klien mengatakan anaknya
pernah MRS waktu berumur 40
hari
- Ibu klein tampak bingung dan
cemas
- Ibu klien tampak sering
bertanya mengenai keadaan
anaknya
Intoleransi
aktivitas
Kurang
pengetahuan
Ketidakseimbangan
suplay dan
kebutuhan oksigen
Kurang informasi
mengenai proses
penyakit
-
7/28/2019 Askep Bronco
23/37
B Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional1 I Klien akan
mempertahankan
jalan nafas paten
dengan bunyi
nafas bersih :
Setelah 6 hari
Perawatan ke :
- Jalan nafas
bersih
- Tidak ada
sekret- Pernapasan
melalui mulut
atau hidung
- Bunyi nafas
normal
- Kuku dan
bibir tampak
kemerahan
1. Auskultasi
area paru,
catat adanya
bunyi nafas,
penurunan
atau tidak
ada aliran
udara
2. Penghisapansesuai
indikasi
3. Berikan
cairan
sedikitnya
500 ml/hari
1 Penurunan aliran udara
pada area konsolidasi
krektes, ronki atau
mengi terdengar
inspirasi atau ekspirasi
respon terhadap
pengumpulan cairan,
sekret kental spasme
dalam nafas
2. Merangsang batuk
atau pembersihanjalan nafas
3. Memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
-
7/28/2019 Askep Bronco
24/37
2
3
II
III
Klienmenunjukkan
perbaikan
ventilasi dan
oksigenasi
jaringan setelah
6 hari perawatan
- Leukosit
normal
- suhu normal
- kuku tampak
kemerahan
Klien
menunjukkan
toleransi
terhadap
aktivitas seletah
6 hari perawatan
kriteria
(kecuali ada
kontroindi
kasi)
Kolaborasi :
4. Berikan obat
sesuai
indikasi ;
mukolitik
ekspektoran,
bronkodilato
r analgesik
5. Berikancairan
tambahan :
IV, oksigen
humidifikasi
1. Kaji
frekuensi,
kedalaman
dan
kemudahan
bernafas
2. Kaji warna
kulit,
membran
mukosa catat
adanya
sianosis
sentral
3. Kaji ulang
status mental
4. Awasifrekuensi
atau irama
jantung
Kolaborasi :
5. Berikan
therapi O2
dengan
benar
Kolaborasi :
4. Menurunkan spasmebronkus dan
memobilisasi sekret,
memperbaiki batuk
dengan
ketidaknyamanan
5. Mengganti kehilangan
dan memobilisasi
sekret
1. Indikasi derajatketerlibatan paru dan
status kesehatan
umum
2. Sianosis menunjukkan
vaso konstrilasi atau
respons tubuh
terhadap demam atau
menggigil
3. Menunjukkan
hipoksemia
4. Takikordia sebagai
akibat demam
dehidrasi atau respon
terhadap hipoksemia
5. Mempertahankan
PaO2 di atas 60
mmHg
1. Potensial komplikasi
fatal
2. Perubahan
karakteristik sputum
menunjukkan
perbaikan
bronkopneumonia
-
7/28/2019 Askep Bronco
25/37
IV
evaluasi :
- tidak ada
dispnea- tidak ada
kelemahan
- tanda vital
dalam rentang
normal
Klien
menunjukkan
peningkatan
nafsu makan
- BBI
- nafsu makan
baik
- tidak ada
sputum
1. Ukur tanda
vital
2. Anjurkan ibuklien
memperhati
kan
pengeluaran
sekret dan
melaporkan
perubahan
warna,
jumlah dan
bau sekret
3. Evaluasirespon klien
terhadap
aktivitas
4. Berikan
lingkungan
tenang
5. Membantu
ibu klien
memilih
posisi
nyaman
untuk
istirahat atau
tidur
Kolaborasi
6. Berikan
antimikrobia
l sesuai
indikasi
1. Kaji nafsu
makan klien
2. Anjurkan ibu
klien
memberikan
ASI sedikit-
sedikit tapi
sering
3. Anjurkan ibu
klien
membersih
atau terjadi infeksi
sekunder
3. Menetapkan
kemampuan klien
4. Meningkatkan
istirahat
5. Klien mungkin
nyaman dengan
kepala tinggi ataudigendong ibu klien
6. Membunuh mikrobial
bronkopneumonia
1. Mengetahui
perkembangan klien
untuk intervensi
selanjutnya
2. Menghindari mual
dan muntah
3. Meningkatkan
pertahanan tubuh
terhadap infeksi
kuman
4. Mengurangi
kecemasan klien
memenuhi kebutuhan
klien
-
7/28/2019 Askep Bronco
26/37
V Ibu klien paham
kondisi, proses
penyakit dan
pengobatan
setelah 6 hari
perawatan :
- melakukan
perubahan
pola hidup
- berpartisipasi
dalamprogram
pengobatan
- ibu klien
tampak
tenang
kan putting
susu dengan
air hangatsebelum
menyusui
klien
4. Anjurkan ibu
klien
menyusui
sebelum
klien
meminta
(menangis)
Kolaborasi5. Berikan anti
piretik
1. Diskusikan
aspek
ketidakmam
puan dari
penyakit,
lamanya
penyembu
han dan
harapan
kesembuhan
2. Berikan
informasi
dalam
bentuk
tertulis dan
verbal
3. Tekankanpentingnya
melanjutkan
batuk
efektif/latiha
n pernapasan
4. Tekankan
perlunya
melanjutkan
terapi
antibiotik
selama
5. Menurunkan demam
1. Informasi
meningkatkan koping
dan membantu
menurunkan ansietas
dan masalah
berlebihan.
2. Kelemahan, depresidapat mempengaruhi
kemampuan
mengikuti program
medik
3. Setelah awal 6-8
minggu setelah
pulang, klien beresiko
besar untuk kambuh
dari pneumonia
4. Penghentian antibiotik
mengakibatkan iritasi
mukosa bronkus dan
menghambat
makrofag alveolar,
mempengaruhi
pertahanan tubuh
melawan infeksi
5. Upaya evaluasi dan
intervensi tepat waktudapat
mencegah/meminimal
kan komplikasi
-
7/28/2019 Askep Bronco
27/37
periode yang
dianjurkan
5. Identifikasitanda/gejala
yang
memerlukan
pelaporan
pemberian
perawatan
kesehatan.
C. Implementasi
No Hari/Tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Tindakan
1 Rabu
14 Juli 2004
18.0
0
21.0
0
18.1
5
18.2
5
I
II
1. Mengauskultasi paru
terdengar bunyi ronchi
di kedua paru klien
2. Kolaborasi :
- Injeksi ampicillin
3 x 100 mg IV
- Mucous drop 3 dd
0,5 cc
1. Mengkaji frekuensi
dan kedalaman
pernafasan, R = 64
kali/menit, nafas cepat
dan dangkal
2. Mengkaji warna kulit,
membran mukosa
kuku sianosis, bibir
tampak pucat
B. Kolaborasi
Terpasang O2 1 liter /
menit
1. Saat dikaji klien
terlihat batuk
2. Klien menangis
saat disuntik klien
menangis saat
ditetesi obat ke
dalam mulutnya
1. Saat dikaji klien
tampak gelisah
tampak retraksi
epigastrium
2. Klien tampak
menangis saat
dilakukan
pengkajian
3. Klien tampak
gelisah
-
7/28/2019 Askep Bronco
28/37
2 Kamis
15 Juli 2004
18.3
0
18.4
0
21.0
5
18.5
0
18.5
5
III
IV
V
1. Menganjurkan ibu
klien memperhatikan
pengeluaran sekret
dan melaporkan
perubahan warna,
jumlah dan bau sekret,
sekret tidak berbau
dam berwarna putih
jumlahnya sedikit
gelas suction
2. Kolaborasi :
- nipc 3 dd 0,3 cc
1. Mengkaji nafsu makan
klien, menyusu 4 x
dalam sehari, jumlah
sedikit
2. Mengauskultasi bising
usus 36 x / menit
1. Mendiskusikan
lamanya
penyembuhan dan
harapan kesembuhan
1. Ibu klien tampak
tenang dan
menyatakan
mengerti apa
yang disuruh
perawat
2. Klien tampak
menangis saat
ditetesi obat ke
dalam mulutnya
1. Ibu klien
mengatakan
anaknya jarang
menyusu
2. Klien tampak
menangis saat
diauskultasi
bising usus
1. Ibu klien tampak
mengerti dan
mampu
mengulang
informasi yang
diberikan
-
7/28/2019 Askep Bronco
29/37
19.1
5
18.0
0
21.0
0
18.1
5
18.2
5
I
II
III
IV
1. Mengauskultasi paru
terdengar bunyi ronchi
dikedua paru klien
2. Kolaborasi :
- Injeksi ampicillin
3 x 100 mg IV
- Mucous drop 3 dd
0,5 cc
1. Mengkaji frekuensi
dan kedalaman
pernafasan, R = 64
kali / menit, nafas
cepat dan dangkal
2. Mengkaji warna kulit,
membran mukosa
kuku tampak sianosis,
bibir tampak pucat
3. Kolaborasi :
- terpasang O2 1 liter /
menit
1. Mengukur TTV klien
suhu = 370 C
2. Mengubah posisi klien
3. Kolaborasi :
- nipc 3 dd 0,3 cc
1. Mengkaji nafsu makan
1. Klien tampak
menangis saat
dikaji
2. Klien menangis
saat disuntik dan
klien juga
menangis saat
ditetesi obat ke
dalam mulutnya
1. Saat dikaji klien
tampak menangis,
tampak retraksi
epigastrum
2. Klien tampak
gelisah
3. Klien tampak
gelisah
1. Klien tampak
menangis saat
diukur suhunya
2. Klien tampak
mulai tenang
3. Klien tampak
merasakan
obatnya
1. Ibu klien tampak
-
7/28/2019 Askep Bronco
30/37
3 Jumat
16 Juli 2004
18.3
5
18.5
0
18.5
5
19.2
0
V
I
II
klien, klien menyusu 5
kali dalam sehari
2. Menganjurkan ibu
klien membersihkan
puting susu dengan air
hangat sebelum
menyusui
1. Memberikan
informasi mengenai
proses penyakit secara
verbal
1. Mengauskultasi paru
terdengar bunyi ronchi
halus
2. Menganjurkan ibu
klien untuk memberi
minum air hangat
3. Kolaborasi :
- Injeksi ampicillin
3 x 100 mg IV
- Mucous drop 3 dd
0,5 cc
1. Mengkaji frekuensi
dan kedalaman
pernafasan, R= 60 x /
menit, nafas cepat dan
kooperatif
2. Ibu klien
mengatakan akan
mencoba cara
yang dianjurkan
perawat
1. Ibu klien tampak
mengerti dan
dapat mengulang
informasi yang
diberikan
1. Klien tampak
batuk
2. Ibu klien tampak
memberi klien
minuman air
hangat
3. Klien tampak
menangis saat
disuntik klien
tampak menangis
1. Klien tampak
tenang tampak
retraksi
epigastrum
-
7/28/2019 Askep Bronco
31/37
17.3
0
17.4
5
21.0
0
18.0
0
18.1
5
III
IV
V
dangkal
2. Mengkaji warna kulit,
membran mukosa
kuku tampak
kemerahan, mukosa
bibir tampak
kemerahan
3. Kolaborasi
- Terpasang O2 1 liter /
menit
1. Mengukur TTV klien
suhu = 370 C
2. Membatasi
pengunjung sesuai
indikasi
1. Mengkaji nafsu makan
klien, klien kuat
menyusu 7 x dalam
sehari dan mulai
banyak
2. Menganjurkan ibu
klien untuk
memberikan ASI
sedikit-sedikit tapi
sering
1. Menekankan perlunya
melanjutkan terapi
antibiotik selama
2. Klien tampak
tenang
3. Klien tampak
tenang warna
kulit tampak
kemerahan
1. Klien tampak
lemah
2. Pengunjung
tampak teratur
1. Klien tampak
menyusu dengan
ibunya
2. Ibu klien tampak
sedang
memberikan ASI
pada klien
1. Ibu klien tampak
kooperatif
-
7/28/2019 Askep Bronco
32/37
4 Sabtu
17 Juli 2004
18.3
0
18.4
5
18.5
5
19.1
0
19.5
5
I
II
III
periode yang
dianjurkan
2. Menganjurkan ibu
klien jika
teridentifikasi tanda
dan gejala penyakit
segera diobati atau
ditangani lebih lanjut
1. Mengauskultasi paru
tidak terdengar bunyi
ronchi
2. Kolaborasi
- Injeksi ampicillin
3 x 100 mg IV
- Mucous drop 3 dd
0,5 cc
1. Mengkaji frekuensi
dan kedalaman
pernapasan, R= 54
kali / menit
2. Mengkaji warna kulit,
membran mukosa;
kuku tampak
kemerahan, mukosa
bibir tampak
kemerahan
1. Mengukur suhu tubuh
klien suhu = 36,80 C
2. Ibu klien tampak
mengerti
1. Klien tampak
tidak batuk hanya
kadang-kadang
2. Klien tampak
tenang
1. Klien tampak
tenang tidak
terlalu sesak
2. Warna kulit
tampak
kemerahan
1. Klien tampak
tersenyum
-
7/28/2019 Askep Bronco
33/37
5 Minggu
18 Juli 2004
17.3
0
21.0
0
17.4
5
18.0
0
18.1
IV
I
II
2. Mengubah posisi klien
1. Mengkaji nafsu makan
klien, klien menyusu
kuat 10 kali sehari
2. Mengauskultasi bising
usus 25 x / menit
3. Menimbang berat
badn klien, BB = 3200
gram
1. Mengauskultasi paru
tidak terdengar ronchi
2. Kolaborasi :
- Injeksi ampicillin
3 x 100 mg IV
- Mucous drop 3 dd
0,5 cc
1. Mengkaji frekuensi
dan kedalaman
pernapasan, R = 40
kali / menit
2. Mengobservasi warna
kulit dan membran
1. Klien mampu
memegang jari
perawat saat
digendong
1. Klien tampak
menyusu
2. Klien tampak
tenang saat dikaji
3. Klien tersenyum
saat ditimbang
1. Klien tampak
batuk lagi tapi
tidak sering
1. Klien menatap
perawat saat
disuntik
1. Klien tampak
tenang
2. Warna kulit dan
mukosa bibir
-
7/28/2019 Askep Bronco
34/37
5
18.3
0
18.0
0
21.0
0
18.1
III
IV
mukosa, kulit dan
kuku tampak
kemerahan, bibir
tampak kemerahan
1. Mengukur TTV klien
suhu tubuh 370 C
2. Mengubah posisi
klien, klien mampu
mengubah posisinya
sendiri sesuai
tumbangnya.
1. Mengkaji nafsu makan
klien, klien kuat
menyusu 10 x / hari
2. Mengauskultasi bising
usus. Bising usus 20
x / menit
klien tampak
kemerahan
1. Klien tampak
bermain dan
tersenyum dengan
perawat dan
ibunya
2. Klien tampak
mengangkat kaki
dan memasukkan
ibu jarinya ke
mulut sambil
tersenyum dan
berteriak kecil
1. Klien tampak
kuat dan
semangat
menyusu
2. Bising usus
terdengar normal
< 35 x / menit
-
7/28/2019 Askep Bronco
35/37
-
7/28/2019 Askep Bronco
36/37
19.2
0
09.4
0
09.5
5
II
III
IV
tidak sesak lagi
O = - R = 40 kali / menit
- tidak tampak terpasang O2
- tidak tampak retraksi epigastrium
A = masalah pertukaran gas teratasi
P = Klien diizinkan pulang oleh dokter
S = - ibu klien mengatakan anaknya sudah mau
tersenyum dan sudah mulai kuat
memegang sesuatu
O = - Klien tampak tenang
- Klien tampak tersenyum
- Klien tampak memegang atau memainkan
jilbab perawat saat digendong
A = masalah intoleransi aktivitas teratasi
P = Klien diizinkan pulang oleh dokter
S = - Ibu klien mengatakan anaknya kuat
menyusu, sering dan lama
O = -Klien tampak kuat menyusu 10 menit
- Klien sebentar-sebentar ingin menyusu
- Klien tampak sering lapar dan haus
A = Masalah pemenuhan nutrisi klien terpenuhi
sesuai kebutuhan klien
P = Klien diizinkan pulang oleh dokter
S = - Ibu klien tampak mengerti mengenai proses
penyakit anaknya
-
7/28/2019 Askep Bronco
37/37
10.0
0
V
O = - Ibu klien terlalu banyak bertanya lagi pada
perawat mengenai penyakit anaknya
- Ibu klien bisa menjawab pertanyaan
perawat
- Ibu klien tampak tenang
A = masalah kurang pengetahuan teratasi
P = Klien diizinkan pulang oleh dokter