SPINAL CORD INJURYSPINAL CORD INJURY

IN NEUROLOGICAL AND IN NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL INTENSIVE NEUROSURGICAL INTENSIVE

CARECAREFOURTH EDITIONFOURTH EDITION

Allan H.Ropper et al, 2004Allan H.Ropper et al, 2004

PATOFISIOLOGI KOMPRESI MEDULLA SPINALIS

Pada menit awal: hiperemia ⇨ hemoragik kecil pd sentral gray matter medulla ⇨ penggabungan hemoragik perikapiler ⇨

dlm 1 jam terlihat area hemoragik pd central gray matter ⇨ saturasi O2 jaringan menurun.

Patofisiologi…cont

akumulasi amin- vasoaktif pada segmen medula yang terluka ⇨ substansia vaso konstriktif menyebabkan vaso spasme ⇨ aliran darah menurun (potensial kerusakan lebih besar).

4 jam setelah trauma, gray matter infark ⇨ ⇨ udem luas white matter ⇨

8 jam progress menjadi infark pd white matter.

Methylprednisolon

loading dose Methylprednisolon 30mg/kg BB, selama 15 mnt dilanjutkan 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam.

EVALUASI AWAL DAN TREATMENT

Penanganan cedera MS ⇨ sesaat setelah trauma. 10% psn keterlambatan waktu tiba di RS. Sebagian besar tdk mengalami penurunan

kesadaran ⇨ dpt menjawab ada/tdk paralisis, ggn otonom, ggn sensorik, nyeri hebat leher/punggung.

Simtom (+)/pasien tdk responsif ⇨ fiksasi untuk mencegah dislokasi segmen spinal lebih luas.

Penanganan Awal RKP ⇨ kontrol bleeding ⇨immobilisasi fr ⇨ methylprednisolon iv Airway Adekuat: hipoventilasi, hipersekresi atau koma ⇨

intubasi trakheal/ nasotrakheal/ langsung dgn laringoskopi. Laringoskop fiberoptik⇨intubasi mudah, manipulasi minimal.

Ftr thorak atas & servikal ⇨ hipotensi & bradikardi(kegagalan simpatik & vasodilatasi perifer + spinal syok. Respon (+) dgn inf cepat kristaloid/plasma ekspander. Bbrp kasus ⇨ vasopressor utk meningkatkan TD. Hipotensi + takikardi ⇨ atropin

Tanda syok hipovolemik (ec viseral bleeding) kadang tdk muncul krn simpatetik terganggu.

Kekeliruan umum

Hipotensi ⇨ dianggap spinal syok, pdhl perdarahan msh (+). Spinal syok tdk menyebabkan hipotensi lama (t.u bila diinfus)

Trauma abdomen akut dgn perdarahan masif GI ⇨ dianggap tanda iritasi peritoneal pd trauma MS komplit. Foto polos/CT abd perlu utk deteksi free air & cairan dlm kavum abdomen.

Trauma kepala sering menyertai trauma MS. Fase gangguan kesadaran e.c hipoperfusi serebral ⇨ dianggap spinal syok.

Susp trauma MS pd psn trauma kepala dgn komatosa terlebih bila refleks terkesan flaksid

Penanganan awal….cont Fr tulang panjang ⇨ immobilisasi, cegah emboli. Fase akut trauma MS ⇨ Bladder & GI atonik ⇨

kateter. Atonia gastrik ⇨ dilatasi gastrik ⇨ dpt gagal respirasi

e.c penekanan diafragma/peningkatan risiko aspirasi e.c regulasi penelanan udara yg berlebih.

Krn tdk dirasa nyeri, dilatasi gastrik dpt berkembang cepat ⇨ ruptur gastrik ⇨ penyebab kematian awal. Dapat dicegah dgn pemasangan NGT dini.

ASSESMEN NEUROLOGI DAN SINDROM MEDULA SPINALIS

Trauma MS diatas C5 ⇨ n.phrenikus rusak. Trauma komplit T1 ⇨ paraplegi & ggn intrinsik fs lengan. C7 hingga T1 ⇨ ggn fleksor jari & pergelangan tangan. C6-C7 ⇨ trisep, ekstensor pergelangan, pronator lengan bwh jg

hilang. Level C5-C6, selain diatas, biseps & supinator lengan bwh jg lemah, C4-C5 ⇨ deltoid, supraspinatus & infraspinatus

Thorakal bwh & thorakolumbal: sindrom neurologi komplek ⇨ mixed UMN & LMN (konus) & defisit saraf tepi (kauda equina).

Tr lumbal ⇨tanda defisit kauda equina inkomplit, reversibel

Px sensorik : menentukan level, tipe dan tingkat keparahan

Px sensorik: ekstremitas atas (C5 -T1) & daerah aksilla (T1&T2) ⇨korelasi fungsi motorik & sensorik ⇨ identifikasi kehilangan fx motorik komplet & sensasi nyeri terbatas pd propioseptik (kolumna posterior).

Tr thorakolumbal ⇨ reflek anal/bulbokavernosus (+) pd kelemahan motorik & sensorik ⇨ indikasi spinal syok sdh menghilang ⇨ lesi UMN yg berlawanan dgn lesi kauda equina. Prognosis lesi UMN lebih baik.

Trauma MS parsial Brown-sequard syndrome: hemiparesis,ggn

propioseptif ipsilateral, ggn persepsi nyeri kontralateral. Trauma penetrasi murni (luka bacok/ tikam). Prognosis baik, 90 % dpt pulih.

Central cord syndrome of Schneider: kelemahan ekstremitas atas - ekstremitas bawah. Defisit sensorik, ggn fungsi bladder & pola BAB. Prognosis baik, 60% dpt pulih dgn gangguan fungsi tangan. Fungsi tungkai pulih pertama, lalu bladder, terakhir ekstremitas atas.

The Anterior cord syndrome

Hilangnya fungsi motorik & sensibilitas nyeri dibawah level lesi, fungsi kolumna posterior masih utuh. Prognosis jelek tapi pasien dpt mengalami perbaikan ⇒ dekompresi (removing diskus ant/fragmen tulang).

Lesi konus medularis ⇨ prognosis jelek fungsi bladder & rektal, tetapi prognosis baik bila defisit tjd karena disfungsi radiks (sulit dibedakan dgn lesi konus) pada kasus fr thorakolumbal.

Spinal mal-alignment dengan kecurigaan kompresi medula

Fr servikal dislokasi ⇨ traksi skeletal dgn halo ring. Dislokasi servikal atas ⇨beban 10-15 pound. Dislokasi servikal bawah mulai 20 pound (kontrol

ro: image-intensifying flouroskopic unit ⇨ deteksi distraksi). Naik 5-10 pound tiap bbrp menit hingga dislokasi terkoreksi. Total 70-80 pound.

Fr Thorakal : stabil, reduksi jarang kecuali kiphosis. Fr Thorakolumbal: reduksi segera ⇨ dekompresi

konus & kestabilan (bila hemodinamik N).

Lateral radiograph of thoracolumbal burst fracture

Anteroposterior radiograph of thoracolumbal burst fracture

PROGNOSIS

Trauma MS dgn defisit neurologi total tidak dapat membaik sempurna & tidak ada penyembuhan terjadi 24 jam pertama.

Jika tanda transmisi neural level medula yg cedera(+) (gerak volunter ringan, fungsi sensorik masih baik) ⇨ medula tidak rusak total ⇨ potensial membaik sempurna.

types of spinal cord injuries

Complete: no function below the point of injury. no sensation or voluntary movement and that both sides of the body, for example have both arms, will usually be equally affected. A complete injury can result in the paralysis of all four limbs (quadriplegia) or the lower half of the body (paraplegia).

Partial injuries: be able to move one limb more than the other or be able to feel more with one side than the other. The level of incomplete injuries may vary from patient to patient, and can affect the body in different ways. For example, a C-6 injury may result in having no hand control but having wrist control. A C-5 injury may deprive a patient of wrist and hand control, but not arm and shoulder control.

ASIA (American Spinal Injury Association) Impairment Scale

Classification   Description

A : Complete : Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai segmen S4-S5

B : Incomplete: fungsi sensorik normal tapi fungsi motorik terganggu sampai segmen S4-S5

C : Incomplete: fungsi motorik di bawah level terganggu, tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D : Incomplete: fungsi motorik di bawah level terganggu, tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan > 3

E : Normal : fungsi motorik dan sensorik normal

SPINAL SHOCK

Spinal shock refers to the temporary loss of spinal reflex activity that occurs below a total or near-total spinal cord injury. It initially results in hyporeflexia and flaccid paralysis.