trauma-induzierte gerinnungsstörung · faktoren versus allogene blutprodukte • schnelle und...
TRANSCRIPT
Ihr Logo
Trauma-induzierte Gerinnungsstörung
61. Kasseler Symposium
Matthias Klages
Trauma-induzierte Koagulopathie
Prävalenz 25-30% aller Trauma Patienten
J Trauma. 2003 Jun;54(6) Injury. 2007 Mar;38(3)
TIC sofort ab Trauma Injury. 2012 Jan;43(1)
TIC bei Aufnahme Cave: 4fach erhöhte Letalität
Ann Surg. 2007 May;245(5) J Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9)
TIC – aktuelles Verständnis der Pathophysiologie
Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Apr;30(2)
„A cellular-based model of hemostasis“
Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Kapitel 35, Hämostase
Thrombingeneration – Hypothermie und Azidose
Marx et al. (Hrsg.) Die Intensivmedizin, Springer-Verlag 2015, Klages&Lindhoff-Last, Hämostase
modifiziert nach Martini et al. 2009
Thrombingeneration
• Gesamtmenge und Geschwindigkeit sind abhängig von der im System zur Verfügung stehenden Menge an Prothrombin (II)
• Bei Prothrombinkonzentrationen (II) < 10% weist der Clot strukturelle
Defizite auf und wird instabil • Muster und Geschwindigkeit der Thrombingeneration determinieren
Struktur und Stabilität des gebildeten Clots
• Plasmakonzentrationen der Faktoren VIII, IX und XI beinflussen Geschwindigkeit und Gesamtmenge des entstehenden Thrombins (IIa), wobei die Thrombingeneration bei ① Plasmakonzentrationen < 50% zunächst moderat absinkt ② Plasmakonzentrationen < 10-20% nachhaltig beeiträchtigt ist
Allen et al. 2004
Hoffmann und Monroe 2001 Hoffmann 2004
Wolberg et al. 2003
Wolberg et al. 2003
Hyperfibrinolyse
Schöchl H et al. J Trauma 2009; 67:125
Trauma assoziierte Lyse • Abhängig vom Ausmaß des Schocks und
Gewebstraumas
• Führt zu Fibrinspaltung und Hypofibrinogenämie
• Unabhängiger Prädiktor der Letalität
• Mit hoher Letaliät vergesellschaftet (90%)
Fibrinogen
• Geringe Fibrinogenkonzentrationen beeinträchtigen die
Thrombingeneration
• Durch erneutes Anheben der Fibrinogenkonzentration in den
Normalbereich kann dieser Effekt reversiert werden
Thromb Haemost 2014; 112: 486-494
Fibrinogen
• Prospektive Studie mit 1133 Patienten • Aufnahme im Schockraum < 180 min nach Trauma • Fibrinogenkonzentration ≤ 1,5 g/L in 8,2% und ≤ 2g/L in 19,2%
• Cave: Bei Fibrinogenkonzentrationen < 2,29 g/L sprunghafter Anstieg der Letalität
Crit Care 2014; 18: R52
Labortest - diagnostische Kriterien TIC
• PT und aPTT
gemessen nach Zentrifugation im Plasma
(platelet poor plasma)erfassen lediglich die
Initiationphase der Gerinnung
• INR > 1.2
• ROTEM
Clotfestigkeit nach 5 Minuten < 35 mm
Bei gleichzeitig geringen Veränderungen bei PT und aPTT
Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 212-219 Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 245-249
Endogenes Thrombinbildungspotential (ETP)
• 406 Patienten im Alter zwischen 28 und 52 Jahren • ISS median 17 • Thrombingeneration der Traumapatienten mit 316.2 nM deutlich höher als in der
Kontrollgruppe 124.6 nM • bei Patienten mit Werten < 250 nM ① war die Verletzungsschwere größer, ISS 25 ② wurden mehr Blutprodukte verabreicht (EK, FFP und Thrombozyten) ③ stieg die Letalität deutlich (10% vs 3% bzw. 29% vs 11%)
Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014; 77(6), 839-845
Damage control resuscitation
① Permissive Hypotension
② (Wieder-)Erwärmung
③ Azidoseausgleich
④ Gerinnungstherapie
J Trauma. 2007 Feb;62(2))
Flüssigkeits- und Volumentherapie
Br J Anaesth 2005; 95:172 Schöchl Periop Hemostasis Spr 2014
Kristalloide: • Reine Dilution Kolloide: (egal, ob HAES, Gelatine oder Albumin)
• Fibrinpolymerisationsstörungen • Erworbenes vWF • GP IIb/IIIa Rezeptor vermindert • Erhöhte fibrinolytische Neigung 60% Dilution HAES
Einfluß der Temperatur auf die Gerinnung
Valeri R et al., Ann Surg 1987; 205:175 Wolberg A et al J Tauma 2004; 56:1221
Thrombozyten • Thrombozytopenie • Thrombozytopathie Plasmatische Gerinnung • Enzymatische Aktivität ↓↓ • Fibrinolytische Aktivität ↑↑
Tranexamsäure
Manucci PM et al. NEJM 2007; 356:2301
TXA • Synthetisches Lysin-Analogon
• Blockiert Lysin-Bindungsstelle von Plasminogen
• Hemmt Lyse
• Anti-inflammatorisch
• 1g als Kurzinfusion • 1g über 8h
Faktoren versus allogene Blutprodukte
• Schnelle und adäquate Therapie der Koagulopathie ist für das Überleben schwer traumatisierter Patienten essentiell
• PT und aPTT sind nicht hilfreich für Diagnose und Therapie der TIC, viskoelastische Test können diese Lücke eventuell schließen
• Studien zur faktoren-basierten Therapie zeigen ermutigende Resultate • Der besten Evidenz folgend, sollten Patienten mit schweren,
traumatischen Blutungen EK, FFP und Thrombozyten im Verhältnis 1:1:1 erhalten
Curr Opin Anesthesiol 2016; 29: 245-249
Individuelle Unterschiede erschweren die Behandlung
Zusammenfassung
Koagulopathie ist häufig bei schwerem Trauma
Tranexamsäure
Fibrinogen
Chirurgische Blutungskontrolle
Rahmenbedingungen der Hämostase beachten
(ph, Ca++, Temperatur, Hb)
Rationale Volumen- und Gerinnungstherapie - POC
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit