Dr. Daniel Pérez-ChadaJefe Servicio de Neumonología

Prof Adjunto de Medicina

Tratamiento de la Apnea de Sueño Obstructiva y Central

Apneas Obstructivas

Five patients with severe obstructive sleep apnoea weretreated with continuous positive airway pressure (CPAP) applied via a comfortable nose mask through the nares.Low levels of pressure (range 4.5-10 cm H2O) completelyprevented upper airway occlusion during sleep in eachpatient and allowed an entire night of uninterrupted sleep. Continuous positive airway pressure applied in this mannerprovides a pneumatic splint for the nasopharyngeal airway and is a safe, simple treatment for the obstructive sleep apnoeasyndrome.

Reversal of obstructive sleep apnoea

by continuous positive airway

pressure applied through the nares.

Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.

Lancet. 1981 Apr 18;1(8225)

Tratamiento con CPAPEfectos de la presión positiva sobre la VAS

CPAP

Manual de Procedimientos SEPAR, 2014

CPAP - 0 cm H20 CPAP - 15 cm H20

(Schwab et al, AJRCCM 154:1106-1116, 1996)

Primeros CPAP – VORTEX (1983)

Apnea Obstructiva de SueñoTratamientos con PPC

•CPAP

•BPAP

•Auto PAP

•Servoventilación

Elección de la modalidad de PAP I

•CPAP• AOS moderada a severa (≥15 eventos por hora de

sueño) asociada o no a síntomas o comorbilidad• AOS leve (≥5 to ≤14 eventos por hora de sueño)

asociada a síntomas o comorbilidad

-Síntomas:• ESS, alteraciones cognitivas, alteraciones del

humor, insomnio

-Comorbilidades:• HTA, EC, antecedentes de ACV

•APAP• AOS no complicada moderada a severa

• APAP no debe ser usada en AOS complicada✓ICC✓EPOC✓SOH

• APAP: Puede ser utilizada para titular CPAP, realizar tratamiento o bien para establecer un perfil de presión para luego indicar CPAP fija

Elección de la modalidad de PAP II

•PAP Binivelada (EPAP-IPAP)• Puede ser utilizada en todos los niveles de

severidad de AOS, pero en general se reserva para los pacientes que requieren altas presiones de CPAP

•PAP Auto-BiniveladaAjusta automáticamente los valores de EPAP e IPAPSu utilidad aun es controversial

Elección de la modalidad de PAP III

MODALIDADES DE PRESION POSITIVA

• CPAPSe fija una presión que se mantiene a lo largo de toda la noche.

• CPAP con alivio de la presión durante la espiraciónModo A-Flex (Pressure Relief Technology) o Modo EPR (Expiratory Pressure Relief)

• Bi-nivelada (BPAP)En caso de no tolerar CPAP > 15 cmH2O o hipoventilación nocturna asociada

• Ventilación servo adaptativa (SAV)Es una forma de ventilación con una presión programada, ciclada por flujo o volumen y con frecuencia de back-up

ALIVIO DE PRESION ESPIRATORIA(EPR A-FLEX)

Auto CPAP

• Responde de acuerdo con las necesidades del paciente“anticipando” los eventos• Establece la presión de trabajo

dentro de un rango (Presión max y min)

•Mejora el confort y la tolerancia; bajapresión media de las vías aéreas

• Indicaciones de uso➢Dificultad de titular el CPAP➢No tolerancia para altas

presiones➢Necesidad de presiones

variables

Flow Flow

Pressure Pressure

Detección Avanzada de EventosIdentificación de diferentes condiciones que pueden indicar

la necesidad de cambiar la terapia

©ResMed 2014 I

Detección de Apneas

Respiratory Flow 6 sec

10 sec

4 sec

Pausa(Pausa espiratoria)

Empieza el detector de CSA

Detecta el tipo de Apnea – central u obstructiva

©ResMed 2014 I

Apnea Obstructiva

Mask pressure cm H2O

Minimal flow response

Pressure

FOT signalFlow L/s

Company Confidential – DO NOT Distribute

©ResMed 2014 I

Apnea Central

Mask pressure cm H2O

Flow L/s

Abdomen

No pressure change

No breathing effort

FOT signal

Cardiogenic flow

Company Confidential – DO NOT Distribute

BPAP

Tiempo

Pre

sió

n

EPAP

IPAP

CPAP vs BPAP

http://www.cpap.com/productpage/puritan-bennett-goodknight-420g-cpap.html

Factores determinantes de la adherencia al tratamiento

•Efectos adversos del CPAP

•Severidad del SAOS

• Factores Sociales

•Educación y Apoyo

• Factores Psicológicos

• Tratamiento Conductual

• Intervenciones Psicológicas

•Causas de escasa adherencia:

• Efectos adversos

•Pobre percepción de la severidad

•Moderada percepción del benefico

Adherencia al Tratamiento con CPAP

Englemen HM, Wild MR (2003). Improving CPAP use by patients with the sleep

apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Medicine Reviews, 7, 81-99

Proceedings of the American Thoracic Society 5:173-178 (2008)

MSLT

FOSQ

ESE

Apneas Centrales

APNEAS CENTRALES DURANTE EL SUEÑO

La ICSD distingue 5 subtipos de SASC en adultos

1) Apneas centrales primarias durante el sueño

2) Apneas centrales en relación a respiración periódica de CS

3) Apneas centrales en relación a otra condición clínica no CS

4) Apneas centrales consecuencia de respiración periódica en altura

5) Apneas centrales del sueño secundarias a depresores SNC

PGR 1/6/2013

VENTILACION SERVO ADAPTATIVA

Indicaciones de ASV

• Síndrome de apneas centrales

• RCS asociada a insuficiencia cardíaca (?)

• Síndrome de apneas complejas

• Apneas centrales asociadas al consumo de opiáceos

• Apneas centrales de etiología desconocida que no mejoran con CPAP

Manual de Procedimientos SEPAR, 2014

VENTILACION ASEGURADA POR VOLUMEN

Monitoreo de la VNI

• El sueño induce cambios profundos en el control de la ventilación, especialmente en los pacientes con insuficiencia respiratoria.

• Estos cambios ventilatorios ocasionalmente son exacerbados por una inadecuada interacción paciente-ventilador.

• El monitoreo de estos pacientes muestra una amplia gama de posibilidades, desde medición de gases en sangre hasta monitoreo de la ventilación durante el sueño mediante PSG.

MODALIDADES DE VNI (1)

•Ventilación controlada por volumen: El equipo generará un volumen predeterminado, durante un tiempo definido, independientemente de la presión que se necesaria para generar dicho volumen• La presión en la vía aérea no es constante,

depende de la interacción entre:

✓ Ajustes del respirador✓ Distensibilidad pulmonar✓ Resistencia de la vía aérea✓ Esfuerzo respiratorio del paciente

Presión en la vía aéra y flujo durante la respiración esontanea

Presión en la vía aéra y flujo durante VNI ajustada por volumen

•Ventilación controlada por presión: El equipo generará una presión predeterminada, durante un tiempo definido, independientemente de la presión que se necesaria para generar dicho volumen

• El flujo en la vía aérea es ajustado para mantener una determinada presión.

• El volumen entregado al paciente dependerá de:

✓ La presión prefijada

✓ El esfuerzo inspiratorio del paciente

✓ La distensibilidad pulmonar y la Raw

✓ Duración del tiempo inspiratorio

MODALIDADES DE VNI (2)

Presión en la vía aéra y flujo durante VNI ajustada por presión

CONCLUSIONES

• El tratamiento con CPAP ha demostrado ser eficaz para mejorar los parámetros clínicos en los pacientes con SAHOS

• Mejora la arquitectura y aumenta el sueño N3 y REM

• Reduce las complicaciones cardiovasculares y los accidentes viales

• Ha demostrado ser más eficaz que otros tratamientos, tales como los DAM y los procedimientos quirúrgicos en pacientes con SAHOS grave

Muchas Gracias!