trastorno obsesivo-compulsivo: farmacoterapia
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Trastorno obsesivo-compulsivo: farmacoterapia
Dr. Flavio Guzmán
Revisión: Dr. Agustín Agasso
Generalidades
Conceptos generales
Uso de ISRS y clomipramina para el TOC
Consideraciónes prácticas
Resistencia al tratamiento /Potenciación
Uso de escalas para clasificar la gravedad del TOC
– Y-BOCS
– Y-BOCS II
– Inventario Obsesivo Compulsivo de Florida (FOCI)
American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press
Definición de la respuesta al tratamiento en ensayos de TOC
American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press
Puntuación de Y-BOCS:Disminución de 25-35% o más
Puntuación de la Escala de Impresión Clínica Global de Mejoría (CGI-I) de:
1 (mucho mejor)2 (mejor)
Conceptos generales
¿Qué porcentaje de pacientes mejora?
• 40-60%
¿Cuánto mejoran?
• Reducción sintomática del 20-40 %
Pigott, T. A., & Seay, S. M. (1999). A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry.
Jefferson, J. W., Kobak, K. A., Katzelnick, D. J., & Serlin, R. C. (1995). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Archives of General psychiatry, 52(1), 53-60.
Fármacos utilizados para tratamiento del TOC
IRS
ISRS
Clomipramina
Prueba de eficacia: 10-12 semanas
ISRS para el TOC
• Generalmente se los considera igualmente efectivos
• Con frecuencia se utilizan dosis altas
Aprobados por la FDA para el TOC:
• Fluvoxamina
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
No aprobados pero eficaces:
• Citalopram
• Escitalopram
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Fluvoxamina
American Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press
• 250 - 300 mg/día
Dosis promedio:
• Inicio precoz
• Permite un ajuste de dosis más rápido
Fórmula de LC aprobada en 2008:
Fluvoxamina
• Inhibidor de CYP1A2
• Inhibidor de CYP3A4
Mayor potencial de interacción farmacológica
Luvox CR (Fluvoxamine CR) [Prescribing Information]. Palo Alto, CA: Jazz Pharmaceuticals, Inc.
Fluoxetina
Mayor beneficio en TOC:40-60 mg/día
Fluoxetina: 2 a 4 días
Norfluoxetina: 7 a 15 días
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Paroxetina
Ventaja
• Estudiada por su eficacia a largo plazo
Desventajas
• Interaccionescon CYP2D6
• DSIA
Hollander, E., et al (2003). Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with paroxetine. The Journal of clinical psychiatry, 64(9), 1113-1121.
Mayor beneficio en TOC:40-60 mg/día
Sertralina
Ninan, P. T., et al (2006). High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. Journal of Clinical Psychiatry.
Eficacia significativa con dosis cercanas a 200 mg
Dosis de 250-400 mg/día: beneficio adicional
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Citalopram - Escitalopram
– No aprobados por la FDA
– Evidencia de varios estudios abiertos
– Un ECA demostró la eficacia del citalopram en todas las dosis (20,40, 60 mg), con tendencia a una mayor eficacia en dosis de 60 mg
Montgomery, S. A., et al. "Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all effective and well tolerated
compared with placebo in obsessive-compulsive disorder."International clinical
psychopharmacology 16.2 (2001): 75-86.
Citalopram
Ventaja:
• Menor potencial de interacción farmacológica
Desventaja:
• La FDA recomienda una dosis máxima de citalopram de 40 mg/día
• En adultos mayores el máximo debe ser de 20 mg/día
FDA safety information Citalopram – Acceso en línea: http://1.usa.gov/1kC0jOg
Clomipramina
– Tolerabilidad: bloqueo de H1, M1, receptores alfa 1 y canales de Na
– Metabolizada a un metabolito activo por desmetilación a través del CYP1A2
– La fluvoxamina inhibe el CYP1A2
Clomipramina para el TOC
Dosis de clomipramina: 200-250 mg/día
¿Es más efectiva que los ISRS?
• Meta-análisis:
• Mayor efecto de la clomipramina que los ISRS (comparado con placebo)
• No se basa en ensayos clínicos comparativos
• Ensayos clínicos comparativos:
• Resultados mixtos
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Consideraciones prácticas
Recomendaciones para la fase aguda
TCC (EPR) sola:
• Sin depresión grave, o está gravemente enfermo para cooperar
IRS solo:
• Ha respondido previamente
• Incapaz de cooperar con las demandas de la TCC
TCC (ERP) + IRS
• Más efectivo que la monoterapia
• No es necesaria para todos los pacientes
American Psychiatric Association (2007). Practice Guidelines for the treatment of Patients with Obsessive Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric PressAmerican Psychiatric Association (2013).Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC. American Psychiatric Press
Cómo elegir un fármaco
– Elección no basada en la eficacia (los ISRS y la clomipramina se consideran igualmente eficaces)
– Basado en:
• Perfil de efectos secundarios
• Comorbilidades
• Antecedentes familiares de respuesta
• Potencial de interacción farmacológica
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Cómo administrar
– Dosis de comienzo:
• Por lo general la misma que para otras indicaciones
• Comenzar con una dosis baja en caso de TP o TAG comórbidos
– Ajustar a la dosis máxima tolerada
• Generalmente ajuste semanal
– Ensayo de eficacia adecuado
• 10-12 semanas con la dosis máxima tolerada
Hudak, R. & Dougherty, D. (2011). Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. Cambridge New York: Cambridge University Press.
Resistencia al tratamiento / Potenciación
Resistencia al tratamiento
¿Qué porcentaje no muestra respuesta adecuada?
40-60%
No existe una definición estándar de resistencia al tratamiento
Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.
Resistencia al tratamiento, de acuerdo con la mayoría de los estudios:
Puntuación de Y-BOCS:Reducción menor al 25-35%
Carecer de puntuación (CGI-I):1 (mucho mejor)2 (mejor)
Ausencia de respuesta en ensayo de 12 semanas
Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.
Estrategias para pacientes que no responden
• Si no hay respuesta a un intento inicial con ISRSRotar a otro ISRS
• Si no hay respuesta a dos ISRSRotar a clomipramina
• Respuesta parcial al tratamiento con un ISRS
• Respuesta insuficiente a múltiples ISRSPotenciación
Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.
Opciones de potenciación
Potenciación
Tratamientos farmacológicos
Psicoterapia
Otros tratamientos
somáticos
Potenciación con antipsicóticos
Primera opción • Risperidona
Opciones siguientes
•Aripiprazol
•Haloperidol
Uso de dosis moderadas
• Risperidona 2 mg/día
Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.
Otras opciones
Se requiere de más evidencia:
• Antagonistas 5HT3
• Drogas glutamatérgicas
• Topiramato
No son efectivos
• Buspirona
• Litio
• Clonazepam
Arumugham, S. S., & Reddy, J. Y. (2013). Augmentation strategies in obsessive compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(2), 187-203.
Fin de la presentación