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Dr. JM Pérez-Castejón
Centre Sociosanitari El Carme Cap de Servei de Geriatría i Cures Pal.liatives
Jornada de dolor en el pacient ancià:
www.bsa.cat
Tractament farmacològic: aplicació clínica
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GENERALIDADES DOLOR
Frecuencia
Valoración
Ventana terapéutica
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HETEROGENEIDAD DE LA
POBLACIÓN ANCIANA
Comorbilidad
Dolor
Fragilidad
Blyth FM, Rochat S, Cumming RG, Creasey H, Handelsman DJ, Le Couteur DG,
Naganathan V,Sambrook PN, Seibel MJ,Waite LM.
Pain, frailty and comorbidity in older men: the CHAMP study. Pain 2008;
140: 224–30
N=1705
> 70
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Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, Hilmer SN, Le Couteur DG, Gibson SJ, Blyth FM. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):351-64. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x. Pain is highly prevalent in frail older people who often have multiple co-morbidities and multiple medicines. Rational prescribing of analgesics in frail older people is complex due to heterogeneity in drug disposition, comorbid medical conditions, polypharmacy and variability in analgesic response in this population. In the absence of rigorously controlled trials in frail older people and those with cognitive impairment a pharmacologically-guided approach can be used to optimize pain management which requires a systematic understanding of the harmacokinetics and pharmacodynamics of analgesics in frail older people with or without changes in cognition.
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Dolor mas de seis meses 20%
Más Cirugía
Más dolor músculoesquelético
< Analgesia
Inadecuadamente tratado 45-85%
Landi F, Cesari M, Gambassi G, Bernabei R. Et al
Pain management in frail,community-living elderly patients.
Arch Intern Med 2001;161: 2721–4.
40% dolor diari 25%Analgesia
N 3046 Frail Elderly
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Dolor y función
• La discapacidad es la gran preocupación. • Les repercusiones funcionales son independientes
de otras causas de incapacidad.
• Abordaje integral y personalizado de valoración y tratamiento
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CONSECUENCIAS DOLOR PERSISTENTE
• Depresión:
– 13% ambas condiciones
• Disminución de la
socialización.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos de la Marcha.
• Rehabilitación mas lenta.
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Valoración Geriátrica (Recomendación evidencia A)
Imágenes propiedad de la SEGG
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Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Ferraz Gonçalves J, Gambassi G, Guarda H, Hamers JP, Lussier D, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Zwakhalen SM, Barneto D; Collectif Doloplus, Wary B. Eur J Pain. 2010. doi: 10.1016/j.ejpain.2009.08.004. Epub 2009 Sep 10. PubMed PMID: 19747865.
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Reliability Study in Five Languages of the Translation of the Pain Observational Scale Algoplus. Pickering G, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Guarda H, Batalha L, Gibson S, Savas S, Odetti P, Gandolfo F, Pastorino E, Carrilho Mugeiro MJ, Dias IP, Kilavuz A, Macian N; Doloplus Team, Pereira B.
Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):252-261. doi: 10.1093/pm/pnw356. PubMed PMID: 28340180.
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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
APLICACION
CLINICA
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Imágenes propiedad de la SEGG
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ESCALA ANALGESICA OMS.
No opioides
+/- coadyuvantes
Opioide fuerte. Morfina
+/- no opioide
+/- coadyuvantes
Opioide debil +
no opioide
+/- coadyuvantes
Si el dolor persiste o aumenta
Si el dolor persiste o
aumenta
1
2
3
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CRITICAS ESCALA ANALGESICA OMS DOLOR POR CANCER
.
No opioides+
+ Op potente a dosis bajas
Si no mejora
Opioide potente a dosis bajas
mejor resultado
que opioides debiles a dosis altas
Son Opioides debiles
Mejor que AINES?
Si el dolor persiste o aumenta
Si el dolor persiste o
aumenta
1
2
3
1.- AINE para dolor leve ?
2.- Opioide > para dolor no
respuesta a AINE
Dolor crónico necesita otra aproximación
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PARACETAMOL
• Paracetamol:
– Mecanismo de acción poco
conocido, seguridad a dosis
terapeuticas en cuestion.
– Efecto techo.
– Precauciones dosis
Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:552-559.
Machado Gustavo C, Maher Chris G, Ferreira Paulo H, Pinheiro Marina B, Lin Chung-Wei Christine, Day Richard O et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials BMJ 2015; 350 :h1225
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AINEs
AINE Inhibidores
COX 1 Inhibidores
COX 2
Toxicidad gástrica,
renal,
SNC,coagulación
Prostaglandinas
mediadoras
inflamación
Mortalidad
EFECTO TECHO
tejidos, mucosa
gástrica y plaquetas
endotelio vascular o
las articulaciones
durante la
inflamación
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Management of pain in elderly patients with cancer. Bernabei et al. JAMA 1998;279:1887-1882.
Opioides y ancianos
4003 pacientes
> 65
24% >o = 85
Dolor diario 26% Morfina
Mayores
Demencia
Minoria étnica
Polifarmácia
Riesgo no analgésia
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Opioides potentes
• Opioides:
• “start low go slow”.
• Morfina.
– Fentanilo, Metadona: No de primera elección
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MORFINA FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA
MECANISMO Agonista puro µ
Agonista mayoritariamente puro µ
Agonista puro con afinidad: receptor µ mayor grado al қ.
Agonista µ
Antagonista
FARMACOCINETICA Glucuronizacion
M3G –M6G
4h
Oxidación
Renal 7h / 20-25h
Alta BD via oral. Metabolismo PP. Eliminación renal.
Primer paso hepático: 95%
Alta Lipofilia
Bajo riesgo interacción
SITUACIONES ESPECIALES
Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH
Uso Cauteloso
+ Impredecible Reducir según juicio clínico
Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH
En IR buena opción
ANCIANO Reducir dosis Reducir dosis TD
Iniciar dosis reduciendo al 50%
Efecto techo
Reducir dosis TD
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TRAMADOL TAPENTADOL
MECANISMO
Efecto Dual, analgésico central & Agonista opioide
débil + IR neuronal 5HT NA
Agonista MOR-NRI Potente
FARMACOCINETICA
Interacciones ISRS,Warfarina, ADT,Mirtazapina
Contraindicado Epilepsia
90% Renal
Glucuronizacion
No Metabolitos Renal ISRS
SITUACIONES ESPECIALES
Dolor Moderado grave
No necesita ajuste IR Leve-Moderada,IH Leve
Dolor crónico intenso adultos que solo se puede tratar adecuadamente con opioides
ANCIANO Titulación cuidadosa Introducción lenta
Titular dosis bajas No necesario ajuste*
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TRATAMIENTO
• Efectos secundarios predominantes en el
anciano:
– Estreñimiento.
– Sindrome Confusional.
– Retención de orina.
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• Rotación de opioides: • Escasa información basada en
la evidencia, la disponible basada en experiencia y en estudios abiertos.
• Rotación implica evaluación integral.
• Mucha precaución con Metadona
• Valoración prudente.
• Nuevas opciones y otras vias
• Causa del problema
Pharmacological management of cancer pain in the
elderly. Mercadante S, Arcuri E.
Drugs Aging. 2007;24(9):761-76. Review. PubMed PMID: 17727305.
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Coanalgésicos
• Bloqueo Canales Na y Ca
• Disminución excitabilidad neuronal
• Precaución Gabapentinoides anciano
• Gabapentina:
• Análogo GABA
• Disminuye liberación glutamato
• Mejor tolerado y mayor seguridad
• Pregabalina:
• Efectos similares
• Vida media más larga
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Coanalgésicos
• Antidepresivos
DOLOR NEUROPATICO
MIOFASCIAL
ARTRITIS
REUMATOIDE
ARTROSIS
GI
FUNCIONAL
CEFALEAS
Magni G. The use of
antidepressants in the
treatment of Chronic pain.
Drugs 1991;42:730-748.
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Dolor i Ferides Cròniques
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Músculo
Hueso
Pérdida total piel con lesión/necrosis de músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular).
A veces trayectos fistulosos
Dolor en cambios de apósito Dolor procedimental: desbridamiento Preanalgesia Analgesia tópica: Lidocaina 2% Gel
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Conducta de dolor
amb el moviment
Conducta suggestiva
de dolor (no
moviment)
Premedicació.
Estratègies.
Confiança
Actitud vigilant
Revisar
necessitats bàsiques
Considerar tractament
anàlgesic empíric
necessitats bàsiques de
confort
cobertes?
Hi ha evidència de
patologia
Tractament causa
NO
N0
NO
NO
SI
SI
SI
SI
JAGS june 2002. Vol 50 nº 6, suplement
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Aine/Paracetamol Nocicepción /Inflamación Periférica.
Opioides eficaces Nociceptivo (Somático/Visceral) Parcialmente Neuropático
Reevaluar tres meses Opioides en DCNO. Antidepresivos /Anticomiciales
De elección en Neuropático
Coanalgesicos* y Coadyuvantes** mejoran control. *Efecto analgésico por mecanismo de acción secundario
** Sin efecto analgésico mejoran síntomas acompañantes
Abordaje tratamiento
DCNO
Corticoides Antidepresivos Anticomiciales
Coanalgésicos
Ansiolíticos Laxantes Hipnóticos Coadyuvantes
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• …..”Cuando se trata de las realidades inevitables del envejecimiento y la muerte, lo que hace la medicina es, a menudo, lo contrario de lo que debería hacer”
• ….”Creemos que la medicina consiste en garantizar la salud y la supervivencia. Pero en realidad, es mucho más que eso. Porque quienes sufren una enfermedad grave tienen otras prioridades, al margen de prolongar su vida”.
Ser Mortal
Atul Gawande