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Torino, 8 giugno 2011

Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up

Marco GalloSCDU Endocrinologia OncologicaAOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

Marco GalloTorino, 8 giugno 2011 Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994

Tumor recurrence and cancer deaths according to the patient’s age at the time of diagnosis

American American Association of Association of

Clinical Clinical EndocrinologistsEndocrinologists

20012001

BritishBritish

Thyroid Thyroid AssociationAssociation

20022002

20072007

Società Italiana di Società Italiana di EndocrinologiaEndocrinologia

Associazione Associazione Italiana di Italiana di Medicina Medicina NucleareNucleare

Associazione Associazione Italiana di Fisica in Italiana di Fisica in

MedicinaMedicina

20042004

National National Comprehensive Comprehensive Cancer NetworkCancer Network

20112011

EuropeanEuropeanThyroid Thyroid

AssociationAssociation20062006

AmericanAmerican

Thyroid Thyroid AssociationAssociation

20062006

20092009

TIROIDETIROIDE 20062006

European Society European Society for Medical for Medical OncologyOncology

20092009

CNR MIUR

Marco GalloTorino, 8 giugno 2011

Stadiazione

• Indicata stadiazione completa per tutti i pz con ca tiroideo differenziato– Valutazione prognostica– Pianificazione del follow-up


TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma

AJCC/UICC


Scoring systems - prognosi


Stadiazioni a confronto:


Stadiazioni a confronto:

Verburg FA et al., Clin Endocrinol 2010

5-year survival rates

Papillary Cancer Follicular Cancer

Stage 1 100% 100%

Stage 2 100% 100%

Stage 3 95.8% 79.4%

Stage 4 45.3% 47.1%

UICC/AJCC TNM system


Limiti della stadiazione AJCC/UICC

Non tiene conto di:– pregressa irradiazione cervicale– varianti istologiche aggressive– invasione extra-capsulare delle mts linfonodali– risultati del trattamento iniziale

• resezione chirurgica incompleta• esiti trattamento radiometabolico 131I

– microPTC– neoplasie non ablate con 131I (<1-2 cm)– mancata linfadenectomia

Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato

Alto rischio

Basso rischio

T3/4T3/4

M1M1

età età 45 a.45 a.

T1/2T1/2

M0M0

età <45 a.età <45 a.

Alto rischio

Rischio molto basso

T3/4T3/4

N1N1

M1M1

T1/2 oT1/2 o

multifocalemultifocale

N0 M0N0 M0

Rischio basso

T1 unifocaleT1 unifocale

N0N0

M0M0

Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato


Follow-up

• TSH – fT4, Tg e TgAb

• Ecografia cervicale

• (WBS)


Tg e TgAb• Tg: marcatore neoplastico bioumorale ideale

• Prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo (sano o neoplastico)

• Indosabile nel paziente sottoposto a tiroidectomia totale + ablazione completa con 131I.

• Livelli dosabili di Tg con elevati livelli di TSH circolante sono espressione di persistenza di tessuto tiroideo. Tg indosabile con TSH soppresso non esclude recidiva di malattia

• Ripetibile con metodiche di determinazione affidabili (è auspicabile che le determinazioni seriate siano eseguite nello stesso laboratorio).

• La sensibilità del dosaggio della Tg (e dell’esecuzione della WBS) non cambia se effettuata sotto stimolo di TSH endogeno o esogeno

• Interferenza degli anticorpi anti Tg (a che titolo?)


Follow-up

• Nei pz a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ETG cervicale negativa e Tg indosabile “on therapy”:– Misurazione Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con

rhTSH– Con o senza scintigrafia?


• La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo.

• È una tecnica morfologico/funzionale che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi.

Scintigrafia total body (WBS)con 131I


Follow-up: ruolo della WBS?

• Dopo la prima WBS eseguita dopo tp ablativa/adiuvante, i pz a basso rischio con Tg negativa [e TgAb non interferenti] + ecografia cervicale negativa non necessitano di WBS di routine durante il follow-up

• La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la tp ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio

• Considerare se T3-4 o M1, Tg+, TgAb+, dubbi all’ecografia

• Se Tg+, TgAb+ o nei pz ad alto rischio


a. Valutazione residuo postoperatorio

b. Follow up locale (recidiva di T e di N)

c. Agoaspirato ecoguidato recidive di T e di N

Follow-up: ruolo ETG


Follow-up: ruolo ETG

Ecografia cervicale: ruolo centrale

Frasoldati A, et al: Cancer 2003; 97:90–96


Anatomia topografica cervicale

I Livello: I Livello: Triangolo sottomandibolareTriangolo sottomandibolare

II Livello: II Livello: III superiore della V. Giugulare III superiore della V. Giugulare

InternaInterna

III Livello: III Livello: III medio della V. Giugulare Interna III medio della V. Giugulare Interna

IV Livello: IV Livello: III inferiore della V. Giugulare III inferiore della V. Giugulare

InternaInterna

V Livello: V Livello: Triangolo posteriore del colloTriangolo posteriore del collo

VI Livello: VI Livello: Compartimento centraleCompartimento centrale

Neck recurrence rate

• WBS negativa nel 52.6% dei casi

• Tg sierica < 10 ng/ml nel 73% dei casi


Follow-up: durata• Although long-term survival is common, patients are at risk of tumor recurrence for

decades after diagnosis. Therefore, long-term surveillance is necessary. The extent and intensity of this surveillance necessitate sound judgment

• “il follow-up dei pazienti deve durare per tutta la vita.”


• 0.01-0.1 long-term nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio

• all’inizio: <0.1 nei pz ad alto rischio , 0.1-0.4 in quelli a basso rischio

• long-term NED : 0.1-0.5 alto rischio, 0.3-2.0 basso rischio• long-term ED : <0.1 indefinitamente

• < 0.1 all’inizio, in tutti i pazienti• 0.2-0.5 in seguito, se Tg persistentemente negativa e WBS-

Follow-up: aspetti controversiQuale target per il TSH?

Flow-chart SIE-AIMN-AIFM (2004)


Follow-up: aspetti controversi

Quale follow-up nei non ablati con 131I ?– No Tg, no 131I (no linfadenectomia)

“HTG > 10 ng/ml indicate the need for further diagnostic testing”

• Neck US = highly sensitive for the detection of recurrent disease

• WBS = little use in the follow-up of these patients (sensitivity of 0%)

In a PTMC patient at very low risk:1) optimal treatment = surgery alone (postsurgical 131I discouraged); 2) at subsequent follow-up, diagnostic WBS should be avoided; and 3) the initial follow-up can be limited to neck US. • usefulness of a serum Tg level determination after rhTSH stimulation, obtained 2

or 3 yr after thyroidectomy when the risk of false-positive results might be lower?


Tg+ con scintigrafia -• Ecografia del collo (RMN) ed ev. TC torace/addome, scinti ossea (40% FN, molte mts ossee sono litiche)

• Se tali indagini sono negative PET (FDG o DOTATOC?)

• dopo stimolo con rhTSH? (ATA).• maggiore sensibilità “lesion-based”, stessa “patient-based”• scarso impatto sulle decisioni terapeutiche

• Se macrometastasi resecabili chirurgia e/o RT• Se tutte le indagini sono negative e Tg elevata (>10ng/ml) o in incremento considerare terapia

empirica con 131I 100-200mCi


• Esami complementari nel follow-up del ca tiroideo.

• La TC ad alta risoluzione, senza mdc, è utile nella definizione delle metastasi polmonari.

• La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose, vie aree e digestive.

TC e RMN


• captazione FDG presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione.

• in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia.

• considerare sempre ev. falsi positivi della PET.

• possibilità di espressione dei recettori per la somatostatina (111In, 68Ga)

PET (18FDG, 68Ga)


• Captazione cervicale• se macrometastasi resecabili chirurgia e/o

• radioterapia esterna• 131Iodio?

• Captazione extra-cervicale• 131Iodio 100-150 mCi

Tg+ con scintigrafia +

Trattamento delle RECIDIVE e delle METASTASI

1. Exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pz potenzialmente curabili

2. Radioiodio, se modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione– Indicato su mts microscopiche/miliari (terapia di elezione)– Meno efficace su mts macroscopiche (elezione: chirurgia)

3. Radioterapia, se recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente4. Semplice osservazione in pz con malattia stabile e asintomatica5. Arruolamento in trial sperimentali di CT

ordine gerarchico del trattamento delle metastasi:

polmone:- trattamento di scelta: radioiodio- chirurgia nelle lesioni singole

scheletro:- trattamento di scelta: chirurgia se

tecnicamente possibile- bifosfonati in palliazione

encefalo:- trattamento di scelta: chirurgia- RT- 131I se captanti, ma preceduto da RT +

steroidi!

Trattamento delle metastasi a distanza

- SNC: chirurgiaradioiodio

radioterapia- osso: chirurgia

radioiodioradioterapia

bifosfonati- altre sedi extracervicali:

chirurgia se resecabile131I se iodocaptante

chemioterapia

Trattamento delle metastasi a distanza


• Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili

• L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di piccole lesioni nella sede di maggiore incidenza di recidive

• Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo.

• La WBS con 131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva

Conclusioni

Torino, 8 giugno 2011

Neoplasie della tiroideGestione clinica e follow-up

Marco GalloSCDU Endocrinologia OncologicaAOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

Grazie!

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