toracoscopia diagnostica y terapeutica

7/26/2019 Toracoscopia Diagnostica y Terapeutica

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Empleo de la toracoscopia

diagnóstica y terapéutica Prof. Dr. Eduardo N. Saad

Profesor Titular. Facultad de Medicin a. UBA.Profesor Titular. Facu ltad d e Medicina . Univ ersidad del Sa lvador. Jefe del Serv icio de Ciru gía General y Torácica. Hospital Francés.

Prof. Valeria Bardi

Diseño didáct ico

Introducción

El toracoscopioes un endoscopio introducido por Jacobaeus en 1910como elementopara realizar diagnósticos en la cavidad torácica. Su uti-lización fue olvidada por los cirujanos torácicos al abandonarse la tera-péutica del neumotórax provocado en el tratamiento de la tuberculosis.

En la actualidad, la toracoscopia diagnóstica o videocirugía comoprocedimiento diagnóstico y terapéutico en cirugía torácica comien-za a desarrollarse en 1991. Es un procedimiento más de la cirugíatorácica, con tantas posibilidades diagnósticas y terapéuticas quedesplaza a algunas de las clásicas técnicas de la cirugía convencionalabierta.

Esta nueva técnica quirúrgica nace en Estrasburgo, en el Centrode Cirugía Endoscópica. En este Centro se utilizan procedimientosdiagnósticos y/o terapéuticos provenientes de las técnicas de la tele-comunicación.

Los norteamericanos impusieron el acrónimo VATS (Video Asis-ted Thoracic Surgery) que corresponde, en su traducción al espa-ñol, a CTVA (Cirugía Torácica Video Asistida) y es el utilizado enesta Unidad.

Este procedimiento se desarrolla exclusivamente en cuatro patologías:

1. Neumotórax espontáneo.

2. Tumor del mediastino posterior y quistes del mediastino.

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3. Empiema pleural.

4. Nódulos pulmonares solitarios.

En esta Unidad didáctica detallaremos los protocolos y los linea-mientos para aplicar este procedimiento en las cuatro enfermedadesmencionadas. Luego describiremos algunos otros alcances, tanto deldiagnóstico como de la terapéutica.

Objetivos

✎ Identificar las patologías pasibles de utilizar la toracos-

copia como procedimiento diagnóstico.

✎ Evaluar los casos en los que la cirugía toracoscópica puede ser utilizada como terapéutica.

✎ Analizar las ventajas y las desventajas de la toracoscopia y de la cirugía convencional.

Red conceptual

Toracoscopia

Protocolos para aplicar la CTVA

✔ neumotórax espontáneo

✔ quistes del mediastino y tumores del mediastinoposterior

✔ empiema pleural

✔ nódulo pulmonarLineamientos para aplicar la CTVA

✔ neumotórax espontáneo

✔ tumores del mediastino

✔ empiema

✔ nódulo pulmonar

Técnicas

✔ localización preoperatoria

✔ técnica del arpón

✔ técnica del azul de metileno

✔ técnica combinada del arpón y del azul de metileno

Otros avances de la cirugía torácica videoasistida

226 PROACI / Actualización de la información científica








Antes de comenzar...

Antes de iniciar el desarrollo de este tema, le sugerimos responder

unas preguntas a partir de sus conocimientos previos, experiencias ysupuestos.

¿Qu é es la toracoscopia torácica?, ¿cu ál es su origen?

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¿Qué alcances tiene este procedimiento en las patologías del

tórax?

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¿Cuáles son las técn icas para la realización de la cirugía toráci-

ca v ideoasistida? Descríbalas.

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¿Cuáles son las ven tajas y las desventajas de la utilización de es-

te procedim iento frente a la cirugía del tórax conv encional?

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En lo que sigue se desarrollarán los conceptos implicados en las pre-

guntas que le formuláramos. Compare sus respuestas con lo que se ex-

pone a continuación.

227 Empleo de la toracoscopia diagnóstica y terapéutica








Protocolos para aplicar la CTVA

En este punto nos detendremos en la presentación de cuatro proto-colos para la aplicación de la CTVA en las siguientes enfermedades:



3. Empiema pleural.


Protocolo para aplicar la CTVA en el neumotórax espontáneo

Los neumotórax en los que clásicamente se indicaba una toracoto-

mía en la actualidad se resuelven con la CTVA. Se utiliza la sistemá-tica clásica con pequeñas variantes.

1. Como tratamiento inicial del primer episodio:

• Paciente compensado.

• Hemoneumotórax grave con paciente hemodinámicamen-te descompensado. Avenamiento pleural. Si el paciente secompensa se realiza la CTVA. Si sigue descompensado, secontinúa con la toracotomía clásica.

• Neumotórax contralateral (bilateral simultáneo o sucesi-vo). En el simultáneo, previo avenamiento pleural contra-lateral.

• Neumotórax sintomático de patología con indicación qui-rúrgica.

2. Ante situaciones evidenciadas luego de la expansión:

• Evidencia de bullas manifiestas de enfisema localizadas

(confirmadas por TAC).• Evidencia de quistes aéreos (confirmados por TAC).

• Neumotórax sintomático de patología con indicación qui-rúrgica (depende de la patología asociada).

3. Ante el fracaso del tratamiento inicial con avenamiento:

• Por fístula broncopleural persistente.

• Por inexpansibilidad pulmonar. (Neumotórax crónico. Sin

“peel”).

4. Neumotórax recidivado.









La CTVA reemplaza en la actualidad a la toracotomía cuando elpaciente está compensado.

A este procedimiento se incorpora la TAC que valora la magnitudy el sitio de las bullas y es útil durante la CTVA para detectar ade-más la posible patología asociada.

Protocolo para aplicar la CTVA en los quistes del mediastinoy en los tumores del mediastino posterior

En los tumores del mediastino posterior habitualmente neurogéni-cos y en los quistes del mediastino como los enterógenos, broncóge-nos y pericardiocelómicos, la cirugía torácica videoasistida encuentraun lugar de gran importancia, a punto tal de considerarla electiva.

Se la aplica como terapéutica en los tumores benignos, capsuladosy sin invasión de estructuras vecinas.

Protocolo para aplicar la CTVA en el empiema pleural

Sintéticamente, el protocolo de ingreso para resolver un empiemapor CTVA es similar al de la llamada toracotomía temprana: todoempiema agudo o subagudo en el cual la radiografía posavenamientopleural muestre una pleura “sucia” o multiloculada. El estado del pa-ciente no debe ser grave y debe ser capaz de tolerar una anestesiageneral con intubación de doble luz.

También se utiliza la CTVA si la radiografía posavenamiento mues-tra expansión pulmonar y se presenta “limpia” pero el débito por elavenamiento persiste mas allá del quinto al séptimo días y sin pers-pectiva de disminuir.

Si es posible, antes de la CTVA se realiza la TAC que valora mejor

las adherencias, su espesor y el sitio de ingreso de los trocares. Esteprotocolo pretende aceptar o comparar con la toracotomía tempranapropuesta por Bracco para los empiemas pleurales como se detallamás adelante.

Protocolo para abordar un nódulo pulmonar por CTVA

Toda opacidad menor de 3 cm, sin diagnóstico, luego de estudiosconvencionales y de localización preferencial en el tercio externodel parénquima y sin extensión endobronquial es pasible de ser tra-

tada por medio de la CTVA. De menor trascendencia, pero igualmen-te útil para entrar en el protocolo, es que el nódulo esté rodeado deparénquima normal, sin linfadenopatías, atelectasia, neumonitis pe-riférica, ni calcificación y que dicho nódulo pueda ser cavitado o no.

229Empleo de la toracoscopia diagnóstica y terapéutica








Un nódulo que está diagnosticado y que cumple los requisitos ex-puestos también ingresa en el protocolo de la CTVA, pero la tácticaterapéutica se adecua según el diagnóstico anatomopatológico de la

biopsia por congelación.

Los nódulos malignos ingresan en el protocolo del cáncer, pero eldesarrollo de este tema excede los alcances de esta Unidad.

En la actualidad se acepta el tratamiento por CTVA, pero se discu-te a nivel internacional la consideración de la cirugía abierta comola indicación correcta por tener criterio oncológico curativo.

Lineamientos para aplicar la CTVAA continuación desarrollamos los lineamientos para cada una de

las siguientes patologías.



3. Empiema pleural.


Lineamientos para aplicar la CTVA en el neumotóraxespontáneo

Como ya se dijo, en el caso del neumotórax la CTVA reemplaza enla actualidad a la toracotomía en las indicaciones, siempre y cuandoel paciente esté compensado.

Para la toracotomía convencional indicada en los neumotórax, latáctica operatoria consistía en la resección de ampollas, bullas y/oquistes con el agregado de un procedimiento de sínfisis pleural que

podía ser la abrasión o raspado pleural, la escarificación con electro-bisturí, pleurectomías parciales o totales, sellado pleural con agentesquímicos o físicos, con la finalidad de conseguir que el pulmón seadhiera a la pared.

La CTVA permite realizar exactamente lo mismo que lo efectua-do por la vía convencional. Por este motivo, por lo mínimamenteinvasivo y por los beneficios ya conocidos por todos, en la actuali-dad no se presta a discusión en el neumotórax como terapéutica

definitiva.

La valoración por CTVA intraoperatoria debe ser prolija, minucio-sa y completa para no dejar bullas sin extirpar.









El único punto que puede ser controversial es si frente al primerepisodio de neumotórax, en lugar de un avenamiento o con un avena-miento previo, se propone a las 24 horas con el paciente estable, rea-

lizar una CTVA. Se piensa que el drenaje debe ser el primer gestoquirúrgico. En caso de no reexpandirse el pulmón se indica la CTVA.

Lineamientos para aplicar la CTVA en los tumoresdel mediastino

La CTVA encuentra en los tumores benignos del mediastino un lu-gar apropiado como procedimiento terapéutico. Empleada comodiagnóstica, reemplaza, compite o se inserta en alguna sistemáticade estudio con la punción transparietal con aguja fina, incisiones pa-raesternales tipo Chamberlain y otras toracotomías con fines diag-nósticos cuya descripción no abordaremos aquí. Todas ellas se agru-pan dentro de las estrategias diagnósticas y terapéuticas de los tu-mores del mediastino.

En el caso de los quistes pericardiocelómicos se discute si debenoperarse o no. Actualmente, al contar con la posibilidad de un pro-cedimiento mínimamente invasivo, se indica su extirpación.

Según los tumores se ubiquen en el mediastino anterior, medio

o posterior, la posición operatoria varía ligeramente dando una in-clinación anterior o posterior de 5 a 10 grados para ayudar a queel pulmón caiga hacia atrás o adelante, lo cual facilita el campoquirúrgico.

Algunos casos requieren una minitoracotomía para la extirpaciónde la pieza de los tumores quísticos y fundamentalmente el quistepericardiocelómico, puede realizarse por CTVA pura. El resto secombina con una minitoracotomía oligotraumática que es necesariapara la extirpación de la pieza, la cual debe hacerse con bolsa. Laminitoracotomía se realiza cercana al tumor y puede efectuarse des-de el inicio para evitar los orificios de los trocares o sobre el final. Sise realiza al principio es valiosa también frente a un posible acciden-te hemorrágico, ya que facilita y resuelve más rápidamente la com-plicación y permite manipular el instrumental convencional aunquela cirugía siga realizándose por el monitor.

Lineamientos para aplicar la CTVA en el empiema

Se trata exclusivamente la táctica terapéutica, sobre todo, en elempiema agudo y subagudo.

Una vez realizada la punción diagnóstica se procede al avena-miento pleural. Hay tres premisas fundamentales para un avena-









miento pleural: el tipo de tubo, la forma de colocación y su controlposterior.

De una u otra forma, un avenamiento en un empiema puede mos-trar en la radiografía posdrenaje de las primeras 24 a 48 horas unapleura sucia, multiloculada.

La opción terapéutica convencional era y sigue siendo para algu-nos lo que se conoce como toracotomía temprana de Bracco. Es unatoracotomía pequeña de 10 a 15 cm con la intención de una mejorlimpieza o “toilette” de la cavidad pleural, destruyendo los tabiqueso loculaciones, con lo cual se unifica la cavidad y se la drena ade-cuadamente mediante la colocación de dos tubos de avenamiento en

lugar declive por contraabertura.

La CTVA tiene como ventaja que la exploración es exhaustiva y li-bera las adherencias. Esto unifica la cavidad y permite un lavado y“toilette” más minuciosos y completos. Se logra así una convalecen-cia más rápida, con una recuperación rápida y sin secuelas. Es acon-sejable por su mínima agresión y cuando la valoración prequirúrgicaautorice la ventilación unipulmonar. En los empiemas subagudos lapropuesta es similar.

Ante un “peel” conformado en un empiema crónico está contrain-dicada la decorticación por CTVA.

Lineamientos para aplicar la CTVA en el nódulo pulmonar

El nódulo pulmonar, llamado así en 1948 por Effer y denominadoen el mismo año como lesión en moneda por O’Brien, fue definidopor estos autores como una imagen de hasta 5 cm de diámetro ro-deada de pulmón sano, sin linfadenopatías, no cavitada, redondeaday de límites precisos.

En 1956 Davis y más tarde diversos autores, le impusieron algunascaracterísticas: podían no tener calcificaciones, ser cavitados, ovoi-des o lobulados. Mediante estos elementos trataron de imponerlesun rótulo de benignidad o malignidad.

La definición clásica de nódulo pulmonar cambia con el adveni-miento de la CTVA y se adapta a esta nueva modalidad terapéuticasólo para protocolizar qué nódulo es ideal para ser operado por este

procedimiento.

Clásicamente se acepta que entre un 20 al 70%tienen posibilidadesde ser malignos. Este rango tan amplio se debe a condiciones geográ-ficas, sexo, hábitos, pero fundamentalmente a la edad. Por debajo de









los 30 años menos del 2%son malignos, entre los 45 y 50 años lo sonel 25%y por arriba de los 60 años el 50%tienen esa característica.

Las opcionesson:• La certificación diagnóstica, que puede ser tanto de benignidad

como de malignidad. En este último caso se determina la estirpehistológica.

• También puede presentarse como un nódulo sin diagnóstico.

Los nódulos ideales para ser operados por CTVA son los ubicadosen el tercio externo del parénquima pulmonar, más aún si se exte-riorizan en la superficie pleural. Otros nódulos más pequeños y pro-

fundos también pueden operarse. Para esto se idearon métodos deidentificación que se realizan en forma preoperatoria y aseguran suubicación intraoperatoria.

Los progresos recientes de la cirugía endoscópica han aumentadoel número de indicaciones de la toracoscopia en cuanto a su uso pa-ra la resección de nódulos pulmonares. Esta resección se efectúa so-bre un pulmón excluido y colapsado y se ve facilitada cuando el nó-dulo está situado inmediatamente por debajo de la pleura, sobre to-do cuando existe una umbilicalización pleural. Cuando el nódulo es

más profundo, la ausencia de palpación manual vuelve la localiza-ción y la resección mucho más complicadas.

Actividad

Le pedimos que revise los conceptos trabajados hasta aquí y ela-bore un cuadro que sintetice los protocolos y los lineamientos delas cuatro patologías torácicas analizadas sobre las que se puede

aplicar la CTVA...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Puntos comunes de las técnicas delocalización preoperatorias

La CTVA debe efectuarse con una buena colaboración radioquirúrgi-ca. El blanco y la vía de abordaje deben ser consensuados. La punción









se realiza con la guía de tomografía computarizada como si se efectua-ra una biopsia. El trayecto debe ser lo más corto posible, evitando lascisuras. Luego de la anestesia local, la punción del nódulo se efectúa

con una aguja de 19 o 20G con mandril. El objetivo es ubicar con laguía de la TAC el extremo de la aguja en el nódulo o más allá. La dura-ción total del procedimiento es de 20 a 30 minutos. Luego se trasladaal paciente lo más rápidamente posible a cirugía para realizar la co-rrespondiente anestesia general y la intubación selectiva.

Técnica del arpón

Fue la primera técnica utilizada para reparar los nódulos pulmo-nares. Se usa un arpón de los que se emplean para el reparo mamo-gráfico; una vez que la aguja está ubicada en su lugar, se retira elmandril y se introduce el arpón. El largo del arpón debe ser por lomenos el doble del de la aguja. Haciendo punto fijo sobre el arpón seretira la aguja. Un corte de TAC verifica que la posición sea correcta.El hilo del arpón se pliega con cuidado pero no debe fijarse a la piel;debe poder deslizarse libremente en la pared para evitar un arranca-miento del arpón cuando el pulmón se retrae sobre el hilio.

Uno de los riesgoses el desplazamiento secundario del arpón. El

cirujano lo repara durante la intervención y le puede servir even-tualmente para movilizar el nódulo a fin de facilitar la resección.

Técnica del azul de metileno

Se propone en razón del riesgo de desplazamiento del arpón. Unavez ubicada la aguja en el lugar, se retira el mandril y se inyecta co-mo máximo 1 mL de azul de metileno a nivel del nódulo, pero igual-mente al retirar la aguja tatúa el recorrido hasta la pleura visceral.

Un corte de tomodensitometría verifica la marca, que provoca unaspecto de vidrio esmerilado. Durante la intervención, la superficiecoloreada del parénquima le permite al cirujano reparar el nódulocon más facilidad.

Técnica combinada del arpón y del azul de metileno

Posibilita resolver los problemas planteados por las técnicas ante-riores.

Una vez ubicada la aguja en su lugar, se retira el mandril, se inyec-ta 1 mL de azul de metileno sin mover la aguja y luego se coloca elarpón. Un corte tomográfico verifica la marca del parénquima y la









posición del arpón. En la práctica, aunque el azul se inyecta sólo anivel del nódulo, a menudo el parénquima marca hasta la superficiedel pulmón. Con ambos elementos, el cirujano ve facilitada la resec-

ción del nódulo.

Las técnicas de reparo preoperatorio de los nódulos pulmonares yahan demostrado su eficacia. El riesgo de fracaso en la resección deun nódulo reparado es menor del 5%.

Sin duda, la utilización conjunta del arpón y del azul de metileno cons-

tituye la mejor técnica, pues ofrece doble seguridad.

La proyección del nódulo con respecto a la pared se realiza en lasala de rayos con una simple radiografía del tórax de frente y perfilmarcada en el sitio opuesto con material metálico. De esta forma se-gún la demarcación con la primera radiografía, se moviliza el mate-rial radiopaco hasta ubicarlo en el lugar del nódulo y se marca lapiel en ese sitio. Es el método más sencillo, seguro y de bajo costo.

Los elementos de corte y suturahan posibilitado gran parte de es-ta cirugía:

• Suturas mecánicas convencionalesintroducidas por minitoraco-tomías utilitarias.

• Suturas mecánicas endoscópicascuando se realiza el procedi-miento por CTVA pura.

No es aconsejable utilizar los lazos preanudados, aunque en algúncaso en particular, un nódulo pequeño y exteriorizado en la pleuravisceral puede ser útil y de menor costo.

Los clips, salvo para algún pedículo fino, no se utilizan en el pa-rénquima.

Otros avances de la cirugía torácicavideoasistida

Estos procedimientos son aceptados actualmente y existen otraspatologías al alcance de la cirugía torácica videoasistida aceptadas y

discutidas; ellas son:1. Simpaticectomía toracoscópica.

2. Cirugía esofágica, miotomía y resecciones esofágicas.

3. Biopsia del pulmón en las enfermedades difusas.









El alcance de la videocirugía torácica va en permanente aumentocon el desarrollo tecnológico.

Actualmente se ha desarrollado:1. La estadificación del cáncer del pulmón.

2. Tratamiento de las metástasis pulmonares.

3. Reducción del volumen, reducción en el enfisema bulloso.

4. Traumatismo torácico.

Este procedimiento es aceptado por las diferentes escuelas de cirugía

del mundo pero se encuentra en permanente revisión por ser una téc-

nica nueva.

Lecturas sugeridas

Allen M, Trastek V, Deschamps C, Pairolero P. Equipment for thoracoscopy.Ann Thorac Surg 1993; 56 (3):620-623.

Angelillo Mackinlay T, Chimondeguy D, Lyons G. Videotoracoscopia, expe-

riencia inicial. Rev Arg Cirug 1992; 63:24.Daniel T, Kern J , Tribble C et al. Thoracoscopic surgery of the diseases of the lung and pleura effectiveness, changing indications and limitations. AnnSurg 1993; 217 (5):566-574.

Esteva H, Cervio R, Cejas C y col. Biopsia pulmonar toracoscópica. Alterna-tivas. Rev Arg Cirug 1992; 63:24.

Grinspan R, Abed G, Ciaponi G, Hierro J , Moreno M. Toracoscopia diagnós-tico-terapéutica. Endocirugía controlada por video. Empiema multioculado.Rev Arg Cirug 1992; 63:27-31.

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Hurtado Hoyo E, Gonzalez F, Desiderio W y col. Tumores torácicos localiza-dos no pulmonares. Rev Arg Cirug 1994; 66:119.

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vos alcances en cirugía torácica. Rev Arg Cirg 1993; 65:181-187.


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