Tinjauan Kritis Polifarmasi dalam Pengobatan Skizofrenia

Critical review of antipsychotic polypharmacyin the treatment of schizophrenia

Pembimbing: dr.Rina Hastuti Lubis, Sp.KJ

TELAAH JURNALOLEH:Cut ShelfiTia Arianti1AbstrakPolifarmasi antipsikotik masih lazim; mungkin untuk meningkatkan pengobatan skizofrenia di aturan dunia klinis.Walaupun data yang tersedia masih terbatas, dua uji klinis berskala kecil yang mulanya menunjukkan memberikan bukti mengubah polifarmasi antipsikotik monoterapi bisa menjadi pilihan pengobatan yang valid dan wajar. Lebih penting lagi, kurangnya data dengan jelas menekankan perlunya penelitian lebih lanjut tidak saja keuntungan dan kerugian dari polifarmasi antipsikotik, tetapi juga mengenai intervensi yang efektif dalam rejimen polifarmasi yang sudah ditentukan.2PendahuluanPada dasarnya semua pedoman pengobatan skizofrenia yang tersedia merekomendasikan monoterapi antipsikotik dan menyarankan penggunaan dua atau lebih antipsikotik saja sebagai pilihan terakhir.The Texas Medication Algorithm Project merekomendasikan monoterapi antipsikotik untuk tiga tahap pertama [tahap 1, antipsikotik generasi kedua (SGA); Tahap 2, SGA tidak mencoba pada tahap 1 atau 2 generasi pertama antipsikotik (FGA); Tahap 3, clozapine] dan hanya mengusulkan penggunaan polifarmasi antipsikotik pada tahap 4 (clozapine ditambah SGA, FGA atau terapi elektrokonvulsif) dan selanjutnya.PendahuluanThe World Federation of Societies Biological Psychiatry Guidelines menekankan monoterapi antipsikotik kecuali untuk pengobatan kasus resisten yang mengkombinasi antara clozapine dengan risperidone atau sulpiride mungkin mencerminkan pilihan pengobatan terbaik.The Japanese guidelines juga menganjurkan penggunaan obat antipsikotik tunggal untuk pengobatan skizofrenia.PendahuluanMeskipun semua berbagai rekomendasi tersebut, polifarmasi antipsikotik biasa terjadi dalam aturan dunia klinis dengan tingkat prevalensi bervariasi secara luas (4-70%), tergantung pada aturan dan populasi pasien.Tidak ada kesepakatan yang jelas mengenai definisi 'polifarmasi', 'kombinasi pengobatan' atau 'terapi tambahan', disini telah menggolongkan polifarmasi sebagai : 'antipsikotik polifarmasi' (yaitu penggunaan yang secara bersamaan lebih dari satu obat antipsikotik) dan 'polifarmasi psikotropika "(yaitu kombinasi zat dari golongan yang berbeda psikotropika dengan antipsikotik) untuk tujuan peninjauan tersebut.Potensial keuntungan dari polifarmasi antipsikotik

Polifarmasi dengan clozapineWalaupun polifarmasi antipsikotik sering digunakan untuk pengobatan skizofrenia, data terkontrolnya adalah terbatas.Clozapine adalah antipsikotik yang sejauh ini kombinasi yang paling ada.Sebuah tinjauan dari Cochrane menyimpulkan bahwa, meskipun beberapa uji klinis telah menunjukkan efektivitas clozapine ditambah obat antipsikotik lain, hal itu tidak mungkin untuk memperlihatkan cara manapun dalam mengkombinasi zat tertentu apakah lebih unggul daripada lainnya.Polifarmasi dengan clozapineDitemukan keunggulan polifarmasi antipsikotik monoterapi berkaitan dengan semua penghentian penyebabnya (RR 0,65, 95% CI 0,54-0,78, p 2 bulan) polifarmasi antipsikotik yaitu 23%; obat antipsikotik potensi rendah seperti quetiapine dan klorpromazine sangat terkait dengan polifarmasi antipsikotik jangka panjang.Polifarmasi Non-ClozapineKesimpulannya, penelitian yang ada menunjukkan bahwa beberapa manfaat klinis polifarmasi antipsikotik in clinically difficult conditions. Namun, temuan ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati mengingat banyak kekurangan mengontrol data dan potensi efek samping, seperti yang dijelaskan di tabel bawah ini.Polifarmasi non-clozapine

Potensial Kerugian Polifarmasi Antipsikotik

Pertama, polifarmasi antipsikotik melaporkan hubungan dengan jumlah dosis antipsikotik terlalu tinggi, yang pada akhirnya diharapkan dapat meningkatkan hubungan dosis dengan risiko efek samping, termasuk efek samping motorik ekstrapiramidal serta gangguan kognitif.Kedua, bukti akumulasi pada substrat, induser dan inhibitor dalam sistem sitokrom P450 jelas menunjukkan bahwa penggunaan dua atau lebih obat dapat menyebabkan interaksi obat yang relevan. Sebagai contoh, CYP3A4 dan CYP2D6 yang sering digunakan obat antipsikotik terlibat dalam metabolisme.Potensial Kerugian Polifarmasi AntipsikotikKetiga, mengingat biaya pengobatan, polifarmasi antipsikotik, terutama dengan GAs, menjadi perhatian serius dalam hal keefektifan biaya.Keempat, polifarmasi antipsikotik dapat berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, sekalipun temuan tidak sesuai.Potensial Kerugian Polifarmasi AntipsikotikAkhirnya, rumitnya rejimen polifarmasi antipsikotik akan mencegah pasien untuk mengambil obat yang diresepkan. Meskipun hubungan antara kepatuhan dan polifarmasi belum diteliti dalam skizofrenia, laporan sebelumnya pada penyakit kronis lainnya seperti diabetes dan hipertensi telah menunjukkan bahwa penggunaan beberapa obat sering menurunkan kepatuhan pasien terhadap obat, sehingga hasil yang lebih buruk.Potensial Kerugian Polifarmasi AntipsikotikSingkatnya, polifarmasi antipsikotik dapat menyebabkan berbagai masalah dari segi keamanan, kepercayaan, biaya dan hasil. Meskipun sebagian penemuan tidak sesuai, dokter seharusnya mempertimbangkan potensial efek samping polifarmasi.Mengapa Dokter Meresepkan Polifarmasi?Survei ini menunjukkan bahwa psikiater mengklaim memanfaatkan polifarmasi antipsikotik sebagai upaya terakhir, terutama mencoba untuk mengelola sulit untuk mengobati pasien dengan skizofrenia. Memang, penggunaan polifarmasi antipsikotik dilaporkan berhubungan dengan situasi klinis yang sulit, termasuk psikopatologi yang parah, sisa gejala psikotik, wawasan buruk di dalam penyakit dan termasuk involunter.Mengapa Dokter Meresepkan Polifarmasi?

Mengapa Dokter Meresepkan Polifarmasi?Temuan ini meningkatkan kekhawatiran bahwa psikiater dapat mulai polifarmasi tanpa mengeksplorasi seluruh rentang dosis lebih dari satu antipsikotik yang berbeda.Peralihan Dari Polifarmasi Ke Monoterapi - Uji KlinisBukti sementara tentang bagaimana antipsikotik polifarmasi digunakan dalam praktek klinis telah mengumpulkan, data tentang bagaimana menangani pasien dengan skizofrenia yang dirawat dengan beberapa obat antipsikotik yang masih langka.Walaupun data masih terbatas, sesuai sehubungan beralihnya pasien dari polifarmasi ke monoterapi, serta manfaat potensial dengan peralihan yang terkait, tantangan berikutnya akan memprediksi siapa yang harus dipertahankan atas polifarmasi dan yang beralih ke monoterapi .Peralihan Dari Polifarmasi Ke Monoterapi - Uji KlinisMeskipun penelitian lebih lanjut diperlukan secara jelas, bukti yang ada saat ini menunjukkan bahwa mengubah polifarmasi antipsikotik ke monoterapi bisa menjadi pilihan pengobatan yang berguna dan wajar dalam skizofrenia.Walaupun ada risiko klinis tertentu memburuk setelah beralih ke monoterapi, dokter selalu memiliki pilihan untuk mengembalikan polifarmasi.Intervensi Untuk Mengubah Kebiasaan Resep Dokter 'Tentang PolifarmasiIntervensi untuk mengubah kebiasaan resep dokter 'merupakan strategi lain untuk mengurangi polifarmasi antipsikotik.Faktor-faktor yang terlibat menentukan pola yang kompleks.Ketersediaan dan penyebarluasan pedoman pengobatan dan rekomendasi tidak selalu menghasilkan perubahan yang diinginkan dalam penulisan resep dokter.Intervensi Untuk Mengubah Kebiasaan Resep Dokter 'Tentang PolifarmasiIntervensi ditujukan untuk pelayanan kesehatan jiwa dan terdiri dari 1 hari perkuliahan pendidik, enam 3-jam kunjungan edukasi dan elektronik pengingat otomatis selama peresepan obat.Singkatnya, intervensi sementara yang pasif hanya memperhitungkan efek kecil, intervensi yang lebih aktif seperti langsung memberitahu dokter dengan surat atau panggilan telepon dapat mengurangi penggunaan polifarmasi antipsikotik, bahkan jika itu dianggap sebagai membina membangun suasana dan keakraban.Intervensi Untuk Mengubah Kebiasaan Resep Dokter 'Tentang PolifarmasiSebagai hasilnya, penurunan tiga kali lipat dalam tingkat prevalensi polifarmasi diamati setelah 2 tahun dan resep dari tiga antipsikotik secara efektif dihilangkan. Temuan ini menunjukkan bahwa pengawasan aktif dari pola peresepan, hubungannya dengan intervensi sasaran pendidikan, memiliki dampak yang signifikan terhadap peresepan.KesimpulanKarena ketebatasan bukti polifarmasi antipsikotik, khususnya yang berkaitan dengan keberhasilan potensinya, tidak memungkinkan untuk menarik kesimpulan yang tegas dan terapi definitif mode ini .Keuntungan khasiat dari clozapine ditambah antipsikotik lain dan kebalikan dari efek samping metabolik dengan seiring penggunaan aripiprazole mungkin berlaku dalam situasi klinis yang sulit.Efek samping yang berhubungan dengan polifarmasi antipsikotik serta peningkatan biaya pengobatan secara konsisten telah dilaporkan. Uji klinis telah menunjukkan bahwa polifarmasi dapat dikonversi ke monoterapi dalam sebagian besar kasus sekalipun data yang tersedia masih terbatas. Polifarmasi antipsikotik dapat dikurangi melalui perubahan kebiasaan resep dokter dengan intervensi yang tepat.AcknowledgementThe authors thank Dr Takefumi Suzuki for his insightful comments.Statement of InterestDr Fleischhacker has received research grants from Alkermes, Janssen Cilag, Eli Lilly, BMS/Otsuka and Pfizer. He has received honoraria for educational programmes from Janssen, Pfizer and AstraZeneca, speaking fees from AstraZeneca, Pfizer, Janssen Cilag, Roche, Lundbeck, BMS/Otsuka and advisory board honoraria from BMS/Otsuka, Wyeth, Janssen Cilag Neurosearch, Amgen, Lundbeck, Endo, United Biosource, Targacept, MedAvante and AstraZeneca. Dr Uchida has received grants from Pfizer, speakers honoraria from Otsuka Pharmaceutical, Eli Lilly, Novartis Pharma, Shionogi, and Janssen Pharma within the past 2 yr.25THANK YOU FOR ATTENTION